PROLOTERAPİ. Dr.İlker Solmaz`ın sunumlarıdnan özetlenmiştir.

Transkript

1 PROLOTERAPİ Dr.İlker Solmaz`ın sunumlarıdnan özetlenmiştir.

2 GİRİŞ Proloterapi latince proliferasyon ve terapi kelimelerinden türemiştir. Ligament ve tendonların rejenerasyonunu tetikleyen bir enjeksiyon yöntemidir. 2

3 GİRİŞ Hasarlanmış ligaman, tendon ve eklemlere solüsyon enjeksiyonu ile yara iyileşme mekanizmalarının iatrojenik olarak stimülasyonudur. 3

4 TARİHÇE Proloterapinin kökeni 2000 yıl öncesi, Hipokrat dönemine dayanır. Hipokrat yaralı bir askeri tedavi etmek için omzuna enjeksiyon yerine, kızgın demir batırma yöntemini kullanmıştır. 4

5 TARİHÇE 2.Dünya Savaşı ndan önce Amerika da Earl Gedney in yeni ligament doku gelişimini uyaran bir teknik bulmasıyla ortaya çıkmıştır. ( Gedney 1937) 5

6 TARİHÇE George Hackett, Dr. Gedney in metodlarının üzerine koyarak tekniği proloterapi ismiyle türetmiştir. (Hackett 1958) 1930 lu yıllarda ABD de uygulanmaya başlansa da Prolotherapy kelimesi ilk olarak proloterapinin babası olarak bilinen Dr. George Hackett tarafından 1950 yılında kullanılmıştır. 6

7 TARİHÇE George Stuart Hackett ın Proloterapi ile ilgili kitabı Eklem yalnızca en zayıf ligament kadar güçlüdür. 7

8 TARİHÇE Dr. Gustav Hemwall (Dr. Hackett in ilk öğrencisi) Proloterapiyi öğrenmek için Dr. Hackett ile birlikte çalışmıştır. Dr. Hemwall 1989 yılında ölünceye kadar dünyaya proloterapiyi öğreten kişi olmuştur. 8

9 Dr. Hemwall çalışmalarında hastaların %82 sinde ağrı remisyonu sağladığını belirtmiştir lı yıllara gelindiğinde Dr. Hemwall, Hackett Vakfı nın kurulmasına öncülük etmiştir, daha sonra bu vakfın adı Hackett-Hemwall Vakfı olarak değiştirilmiş ve günümüzde hala bu isimle tedavi hizmeti alamayan insanlara ulaşmayı amaçlayan bir yapıda çalışmaktadır. 9

10 Dr. Hemwall, bugün proloterapiyi uygulamakta olan Jeffrey Patterson, ve Ross A. Hauser gibi proloterapistleri yetiştirmiştir. 10

11 TARİHÇE 1950 li yıllarda proloterapi sırasında fenol enjeksiyonuna bağlı alerjik reaksiyon nedeniyle iki ölüm vakası bildirilmiştir. ( Schneider, Williams 1959; Keplinger, Bucy 1960) Yaşanan bu olumsuzluğun ardından, bu yöntem bir dönem tarihin tozlu raflarına kaldırılmıştır 11

12 TARİHÇE Fenol ile yapılan proloterapi yerine günümüzde hipertonik dekstroz solüsyonu ile güvenli bir şekilde yapılabildiği için yan etki ve komplikasyon riski oldukça azdır. Bu risk tecrübeli ellerle oldukça azalmaktadır. 12

13 TARİHÇE Kas-iskelet cerrahisi ve komplikasyonlarından dolayı binlerce ölüm rapor edilmesine karşın proloterapideki oranın bu kadar düşük olması proloterapinin popüleritesinin artmasına sebep olmuştur. (Bloom 1988; Fries ve ark. 1989; Blower ve ark. 1997) 13

14 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 1987 den beri yapılan retrospektif ve çift körleme çalışmalar proloterapi kullanımını bilimsel olarak desteklemiştir. Pubmed e prolotherapy yazıldığında yaklaşık 149 çalışma 14

15 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR Proloterapinin büyümesi ve gelişmesi dünyada olduğu gibi ülkemizde de kısıtlı kalmıştır. Az miktarda yazılı arşiv, sıfır kurumsal ve anonim destek, kısıtlı öğrenme fırsatları bu kısıtlılığın bazı sebepleridir. 15

16 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR Günümüzde Hackett in proloterapisi güncel bilgiler ışığında daha iyi anlaşılmakta, klinik işlem ve prosedür terimleri daha iyi kavranmakta ve klinik bir sanat olarak kabul görmektedir. 16

17 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR Günümüzde proloterapinin başarı oranı yüksek ve cerrahiye göre daha makul bir yöntem olması yönelimin başlıca sebepleridir. 17

18 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 1980 lerin sonunda yara iyileşmesi ve doku onarımıyla ilgili akademik araştırmalar proloterapinin terapötik iyileşmeyi sağlamasının altında yatan hücresel düzeydeki etki mekanizmasına yönelmiştir. 18

19 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR Bu araştırmalardan bir tanesi karmaşık olan inflamasyon sürecini, doku onarımını ve yara iyileşmesini muazzam bir şekilde açıklığa kavuşturmuştur. (Clark 1996) 19

20 Yara İyileşmesi ve Doku Tamiri Proloterapi, hasarlı dokuların onarımı ve yara iyileşmesi için vücut tamir mekanizmasının stimülasyonunu amaçlar. Ligamentöz laksitelerin, kronik entesopatilerin akut inflamatuar yanıtı müteakip oluşan tendinosislerin iyileşmesini uyarıcı etkiye sahiptir. 20

21 Yara İyileşmesi ve Doku Tamiri Yara iyileşmesi ve doku onarımı süreci tüm büyük memelilerde aynıdır ve 60 milyon yıldan fazladır değişmeden kalmıştır. Son 20 yıldan fazla bir süredir klinik araştırmalar bu muhteşem rejeneratif sürecin binlerce yıllık sırlarını ortaya koymuştur. 21

22 Yara İyileşmesi ve Doku Tamiri Proloterapi uygulayacak hekimlerin bu süreci anlaması önemlidir. 22

23 Yara İyileşmesi ve Doku Tamiri George Hackett in gözlemleriyle başlayan hekimlerin uyguladığı proloterapi iğnenin kemikle temas ettiği enjeksiyonlar sadece en güvenli değil aynı zamanda en etkili enjeksiyon tekniği olarak tanımlanmıştır. Direkt enjeksiyonda kemiğe tutunan tendon ya da ligamentin bulunduğu yere proliferant madde verilir. 23

24 İNSTABİLİTE AĞRI İLİŞKİSİ Vücut, eklemi stabilize etmek ister ve ligamentler gergin olduğu için onları kullanamazlar. Bu nedenle ağrı, kasları eklemleri sıkılaştırmak için eklemlerin yukarı ve aşağısına toplar. Ancak kaslar sürekli eklemleri stabilize etmek için değil hareket için tasarlanmıştır Bu durum kas spazmları ve kronik ağrı ile sonuçlanır. Bel, omuz arka yukarısı, dizler için uyluk kısmı. 24

25 YARA İYİLEŞMESİ Akut Hasarlanma Akut ligament ve tendon hasarları ideal koşullar altında inflamasyonla iyileşen tendon ve ligamentin orjinaline restore olan bir doku destrüksiyonu ile sonuçlanır. Proloterapi akut lokalize doku hasarı bölgesinde doğal inflamasyona neden olarak onarım sürecini başlatır. 25

26 YARA İYİLEŞMESİ Ligament gerilme gücü 6 ayda %50 normale döner Ligament gerilme gücü 1-3 yıl da %100 normale döner. 26

27 Proloterapinin Temel Prensipleri Her proloterapi hekimi bir anatomi öğrencisi olmalıdır ve bunun önemini kavramalıdır. Anatomik varyasyonlar yaygın görülmektedir. Bu yüzden enjeksiyon yaparken dikkatlice palpasyon yapılmalı ve muayeneye gereken önem verilmelidir. 27

28 Proloterapinin Temel Prensipleri İskelet-kas sistemi hastalıklarında her bir hasta için standart bir protokol izlenmelidir. Örneğin; PQRST basit bir protokoldür. P semptomları arttıran ya da azaltan aktiviteler (Palliative and Provocative) Q ağrının özelliği (yanıcı, keskin, sızlayıcı, karıncalanma vb..) (Quality) 28

29 Proloterapinin Temel Prensipleri S ağrının ciddiyeti. Tipik olarak vizüel analog bir skala kullanılır. (Severity) T Ağrının zamanla ilişkisi. (sabahları ya da akşamları kötüleşen) (Temporal relationship) 29

30 Proloterapinin Temel Prensipleri Günlük yaşamsal aktiviteler ve fonksiyonel kapasiteler de sorgulanmalıdır. Ağrı skorlaması ( Ör; vısual analog skala VAS ) 30

31 Proloterapinin Temel Prensipleri Yansıyan ağrının konsepti kas-iskelet sistemi problemlerinin teşhisi ve tedavisinde oldukça önemlidir. 31

32 Proloterapinin Temel Prensipleri Ağrı korteks tarafından yanlış lokalize edilebilir. Hekim bu yanıltıcı fenomeni büyük bir diagnostik avantaja çevirebilir. 32

33 Proloterapinin Temel Prensipleri Somatik disfonksiyon karakteristikleri TART protokolü kullanılarak tanımlanmıştır: 33

34 Proloterapinin Temel Prensipleri TART protokolü T Ödem gibi doku kalitesindeki değişiklikler (Tissue Texture) A Asimetri R Eklemlerdeki hareket kısıtlılığı oranı (Range) T Palpasyonla hassasiyet (Tenderness) 34

35 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri Anatomik belirteçler enjeksiyon alanının tanımlanmasında kullanılır. Cerrahi bir kalem bu belirteçlerin ve enjeksiyon alanlarının işaretlenmesinde kullanılabilir. Kalıcı bir dövme gibi kalabileceğinden dolayı bu işaretlerin içine doğru enjeksiyon yapmayınız. 35

36 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri Enjeksiyon alanını temizlemek için Betadin ya da alkol kullanılabilir. Enjeksiyondan önce alanı kurumaya bırakmayı unutmayınız. 36

37 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri Tendon ve ligament enjeksiyonundan önce lokal anestezikle bir kabarcık oluşturun. Bu konuda biz %0.5 lidokain önermekteyiz. Alerjik reaksiyon gelişme riski düşüktür. 37

38 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri Kliniğimizde kullandığımız proliferant solüsyon Dekstroz ( %15- %20 - %25 - %30 ) 38

39 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri Oktesol ( Antiseptik ) Steril ve non-steril eldiven İğne uçları ( Enjeksiyona özel ) 39

40 Basit Proloterapi Enjeksiyon Prosedürleri İğne tekniği için biraz zaman ve pratik gerekmektedir. Önce şırıngayı bir kalem gibi tutun. Küçük uçlu bir iğne en iyi küçük bir şırıngayla iş görür. (Örn; 30G bir iğne 3 ml lik şırınga ile, 22G bir iğne 10 ml lik bir şırıngayla) 40

41 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Hasta en az 2-3 gün enjeksiyon alanında postterapatik rahatsızlık hissedebilir. Tavsiye edilen analjezik NSAİİ olmamalıdır. 41

42 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Eğer hastanın kullandığı bir NSAİİ varsa proloterapiden 4 gün önce kesilmelidir ve enjeksiyondan 4 gün sonraya kadar tekrar başlanmamalıdır. 42

43 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Enjeksiyondan sonra enjeksiyon alanında 3-4 gün içinde artmış şişme, kızarıklık, drenaj ya da sıcaklık artışı Nefes daralması, ürtiker ya da kaşıntı 43

44 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Güçsüzlük ya da parestezi Spinal enjeksiyonları takiben baş ağrısı Beklenenden uzun süre artan ağrı ve rahatsızlık. 44

45 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Bilgilendirilmiş Onam Enjeksiyon prosedüründen önce hastaya tedavinin fayda ve risklerinin ana hatlarını bildiren bir bilgilendirilmiş onam dökümanı sağlayınız. Bu formu hastayla birlikte inceleyip hastaya olası komplikasyonları ve alternatif tedavileri dikkatlice anlatınız. 45

46 Hasta Eğitimi ve Yönetimi Komplikasyonlar anlatılırken olası durumda nasıl idame edildiklerine de değinilmelidir. İmzalanan ve şahit olunan bu belge hastanın dosyasına eklenmelidir. 46

47 Komplikasyonların İdamesi Allerjik reaksiyon/anafilaksi potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durumdur. Progresif rash, dil ve orofarinksin şişmesi ve/veya göğüs darlığı veya dispne ile ortaya çıkar. Havayolu idamesi, medikal tedavisi ve CPR uygulanmasına hazırlıklı olunmalıdır. 47

48 Komplikasyonların İdamesi Alt servikal vertebralar, torasik vertebralar ve kot alanına enjeksiyon yaparken pnömotoraks gelişme riski vardır. Bu durum enjeksiyon sonrasında saatler içinde görülebilen derin göğüs ağrısı ve nefes almada zorluk olarak ortaya çıkar. Hastalar bu durumda 112 yi aramalı veya en yakın acil servise başvurmalıdır. 48

49 Komplikasyonların İdamesi Sinir hasarı; yanıcı ağrı, güçsüzlük veya parestezi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durum inflamatuar etkiyi durdurmak amacıyla en iyi gittikçe azalan bir şekilde oral kortikosteroidle tedavi edilir. Bu durumda proloterapiyi yinelemek için en az 3 hafta beklenir. 49

50 Komplikasyonların İdamesi Enfeksiyon; enjeksiyondan sonra birkaç gün içinde başlar ve gittikçe ciddileşebilir. Enjeksiyon bölgesinde şişme, kızarıklık, akıntı veya ısı artışı ile kendini gösterir. Enfeksiyon varlığında akıntıdan kültür alınır ve uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. 50

51 Komplikasyonların İdamesi Hematomlar daha büyük tendonların enjeksiyonundan sonra ortaya çıkabilir. Myositis ossificans ile sonuçlanabilir. Eğer bir enjeksiyon alanı, enjeksiyondan sonra iki hafta boyunca hassas kalırsa hematomun ekarte edilmesi için ileri görüntülemeyle değerlendirilmesi gerekir. 51

52 Komplikasyonların İdamesi Proloterapi Kaynaklı Servikal Omurga Yaralanması Vaka Raporu Hasta 49 yaşında, erkek. Boyun ağrıları nedeniyle yerel bir klinikte üst servikal bölgeye Proloterapi uygulanmış. Prosedürden hemen sonra sağ tarafındaki elinde ve ayağında elektrik çarpması benzeri bir şeyler hissetmiş. Ardından da vücudunun sağ tarafında uyuşma ve rahatsızlık şikayetleri ortaya çıkmış. Bir hafta sonra yapılan kontrolde anormal bir fizik muayene bulgusuna rastlanmamış. 52

53 Komplikasyonların İdamesi Proloterapi Kaynaklı Servikal Omurga Yaralanması Vaka Raporu Çekilen kontrol MR da, servikal omurganın sağ tarafında C4-C5 disk seviyelerinde 0.7 cm büyüklüğünde parlak yuvarlak bir nokta görülmüştür ki bu da medulla spinalis yaralanmasına işaret etmektedir. 53

54 Komplikasyonların İdamesi Servikal proloterapi uygulamasında nadir de olsa medulla spinalis yaralanması gerçekleşebilmektedir. Proloterapi uygulamalarının eğitimli ellerde uygulanması gerektiğidir. 54

55 Proloterapi Sonrası Yapılacaklar Terapi seanslarından sonra hastaları hafif aktiviteler ve egzersizler konusunda cesaretlendirin. Bu, ağrının ve kas spazmlarının azaltılmasına yardımcı olacaktır. 55

56 Proloterapi Sonrası Yapılacaklar Egzersiz programı hafif germeler, hareket çalışmaları ve son olarak güçlendirme şeklinde olmalıdır. (Yelland, Del Mar ve ark. 2004) Hareketsizlik daha fazla ağrı ve kas spazmlarıyla birlikte suboptimal iyileşme sonuçlarına neden olacaktır. 56

57 Tedavilerin Sıralanması İlk tedavi fizik muayenede en unstabil eklem veya spinal bölgeye uygulanmalıdır. Tedaviyi instabiliteye odaklayın hastanın yakındığı yere değil. Yara iyileşmesi fizyolojisinden dolayı tedavi 3-4 hafta aralıklarla planlanmalıdır. 57

58 Tedavilerin Sıralanması 2 ya da 3 tedavi ve uygun egzersizlerden sonra fonksiyonda kayda değer bir gelişme ya da objektif bulgular yoksa tanınızı gözden geçiriniz. Tutarlı bir gelişme söz konusu ise tedaviye aralıklar uzatılarak da devam edilebilir. En büyük fonksiyon bozukluğunda düzelme gerçekleştiğinde hastayı yeniden değerlendirin ve bir sonraki en büyük instabiliteyi lokalize edin. 58

59 Teşekkür ederim GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIP EĞİTİMLERİ İLE İLGİLİ BİLGİ VE KAYIT İÇİN