İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE TARİHİN TOZLU RAFLARINDA BEKLEYEN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ: PROLOTERAPİ

Transkript

1 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Ġlker Solmaz 1, Sedat Yıldız 2, Önder Taylan Çifçi 3, GülĢah YaĢa Öztürk 4 1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Ġstanbul 2 Eğirdir Kemik Eklem Hastalıkları Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Isparta 3 Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Ġstanbul 4 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Uzunköprü Devlet Hastanesi, Edirne TARİHİN TOZLU RAFLARINDA BEKLEYEN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ: PROLOTERAPİ (A METHOD OF TREATMENT WAITING IN THE DUSTY SHELVES OF HISTORY: PROLOTHERAPY) Tarihin tozlu raflarında bekleyen bir tedavi yöntemi: Proloterapi. Integr Tıp Derg. 2013;1(2): Yazışma Adresi: Eğirdir Kemik Eklem Hastalıkları Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Isparta Türkiye E posta: dr_sedatyildiz@yahoo.com Kabul/Yayın Tarihi: 28 Haziran 2013 Aradığın şey senin içinde gizli! Tıbbın her alanında her geçen gün yeni gelişmeler yaşanmakta, hastalıkların önlenmesi, tanılarının erken konması ve kür diyebileceğimiz kesin tedavi yöntemleri geliştirmek bir hedef haline gelmiştir. İnsanlarda yaşam süresinin uzamasıyla birlikte dejeneratif eklem hastalıklarının görülme sıklığı artmıştır. Ne yazık ki, bu hastalıklarda patogeneze etki ederek ilerlemeyi durduracak veya tersine çevirecek bir tedavi yöntemi halen geliştirilememiştir. Bu yazının konusu olan Proloterapi, şifanın kaynağının bizde saklı olduğunu gösteren, kendi vücudumuza olan farkındalığımızı artıran, bilim insanlarının tedavi arayışlarına ışık tutacak unutulmuş bir tedavi yöntemi gibi durmaktadır. Proloterapi latince proliferasyon ve terapi kelimelerinden türemiģtir. Ligament (bağ) ve tendonların rejenerasyonunu tetikleyen bir enjeksiyon yöntemidir. Proloterapinin kökeni 2000 yıl öncesi, Hipokrat dönemine dayanır. Hipokrat yaralı bir askeri tedavi etmek için omzuna enjeksiyon yerine, kızgın demir batırma yöntemini kullanmıģtır lu yıllarda ABD de uygulanmaya baģlansa da Prolotherapy kelimesi ilk olarak proloterapinin babası olarak bilinen Dr. George Hackett tarafından 1950 yılında kullanılmıģtır. Bu yıllarda Dr. Gustav Hemwall (Dr. Hackett in ilk öğrencisi) proloterapiyi öğrenmek için Dr. Hackett ile birlikte çalıģmıģtır. Dr. Hemwall 1989 yılında ölünceye kadar dünyaya proloterapiyi öğreten kiģi

2 olmuģtur. Dr. Hemwall çalıģmalarında hastaların %82 sinde ağrı remisyonu sağladığını belirtmiģtir lı yıllara gelindiğinde Dr. Hemwall, Hackett Vakfı nın kurulmasına öncülük etmiģtir, daha sonra bu vakfın adı Hackett-Hemwall Vakfı olarak değiģtirilmiģ ve günümüzde hala bu isimle tedavi hizmeti alamayan insanlara ulaģmayı amaçlayan bir yapıda çalıģmaktadır (ġekil 1). Dr. Hemwall, bugün proloterapiyi uygulamakta olan Jeffrey Patterson, Rodney Van Pelt, K. Dean Reeves ve Ross A. Hauser gibi proloterapistleri yetiģtirmiģtir li yıllarda proloterapi sırasında fenol enjeksiyonuna bağlı alerjik reaksiyon nedeniyle iki ölüm vakası bildirilmiģtir. YaĢanan bu olumsuzluk ardından bu yöntem bir dönem tarihin tozlu raflarına kaldırılmıģtır. Fenol ile yapılan proloterapi, günümüzde hipertonik dekstroz solüsyonu ile güvenli bir Ģekilde yapılabildiği için yan etki ve komplikasyon riski oldukça azdır. Bu risk tecrübeli ellerle oldukça azalmaktadır. Proloterapi, irritan ve proliferatif maddelerin ekleme, tendonlara, ligamentlere, entezis bölgelerine enjekte edilmesi ve orada oluģturduğu fizyolojik inflamasyon ile iyileģme esasına dayananan tedavi yöntemidir. Proloterapinin merkezinde bağlar yer alır. Çünkü zayıflamıģ, hasarlanmıģ, dejenere olmuģ bağlar ağrı kaynağıdır. Proloterapide amaç; sınırlı ve fizyolojik bir inflamasyon oluģturarak normal iyileģme mekanizmasını taklit etmek, iyileģme kaskadını tetiklemek, fibroblastik aktivite ve kollajen depolamasını artırmak, böylece ligament ve entezis bölgelerini güçlendirmek ve ağrıyı azaltmaktır. Çoğu proloterapist dekstroz gibi proliferatif hiperirritan solüsyonlar kullanır. Dekstroz ucuz, kolay ulaģılabilir ve güvenli olduğundan en çok tercih edilen maddedir. Bazı uygulayıcılar ise; sarapin, sodium morrhuate, çeģitli mineral ve vitaminler, bazen glukozamin ve büyüme hormonu kullanmaktadırlar. Doku iyileģmesi için, insanın kendine ait büyüme faktörlerinin hasarlı bölgeye enjeksiyonu günümüzde kullanılmaktadır. Bu yöntem Platelet Rich Plasma (PRP) adıyla bilinmektedir ve etki mekanizması proloterapinin prensipleriyle aynı olduğu için bu yönteme PRP proloterapisi dememiz çok da yanlıģ olmaz. Hipertonik solüsyon enjeksiyonuyla uygulama alanında lokal inflamatuar yanıt oluģturulur. Bu yanıt vücudun iyileģme mekanizmasının ta kendisidir. Ġnflamatuar yanıtla birlikte bölgede, kan akımında artıģ, ĢiĢlik ve ağrı geliģir. Ġnflamasyon yanıtı, vücutta baģka bir yaralanma olduğunu düģündürerek immün sistemi kandırır. Böylece vücut hiperiiritan solüsyonların enjekte edildiği bölgeye makrofajları gönderir. Makrofajlar, dokularda bulunan patojenleri, ölü hücreleri ve kalıntılarını, vücuttaki yabancı maddeleri yutarak bölgeyi temizler. Daha sonra fibröz dokularının oluģmasına yardımcı olan fibroblastlar bölgeye gelir. Fibroblastlar, bağların daha güçlü ve sıkı olmasını sağlayan kollajeni salgılar. Güçlü bağlar eklemlere daha çok destek sağlayarak ağrıyı hafifletir. Bu iltihabi yanıt, mikroorganizmaların neden olduğu inflamasyon ile karıģtırılmamalıdır. Mikroorganizmalarla meydana gelen inflamasyonlar, enfeksiyon ile sonuçlanır ve antibiyoterapi ile tedavisi gerekir. Proloterapi ile oluģturulan inflamasyon ise sterildir, lokaldir ve kendini sınırlar. 66

3 Hasarlı bölgeye yapılan proloterapi enjeksiyonları ağrılıdır, bunu azaltmak için anestezikler kullanılır. En çok kullanılanı lidokaindir. Bazı hastalar için proloterapi öncesi sedatif ilaçlar kullanmak gerekebilir. Proloterapiden fayda görenlerin oranı %90 ların üzerinde olmasına rağmen yöntemin yeterince denenmemiģ olması genel bir kanı oluģmasını engellemiģtir. Proloterapinin baģarısının sırrı yapan el kavramında gizlidir. Parmaklarını, palpe ettiği dokularda üçüncü göz gibi kullanabilen ve enjeksiyonları doğru noktalara yapabilen proloterapistler tedavinin baģarısında en önemli paya sahiptirler (ġekil 2). AraĢtırmacılara göre tamamlayıcı ve alternatif bir tıp yöntemi olarak kabul gören proloterapi, ağrıyı geçirmesi yanında patogenez üzerine etki etmesi nedeniyle baģlı baģına bir tedavi yöntemi gibi durmaktadır li yıllarda yaklaģık 400 civarında ABD li doktor bu yöntemi uygulamaktaydı. Bu yöntem ülkemizde 2000 li yıllardan sonra gündeme gelmeye baģlamıģtır. Bunun sebepleri arasında; dejenere eklemi için ameliyat olmak istemeyen hastaların artması ve mevcut tedavilerin patogenezi düzeltmemesi, kronik ağrılara medikal tedavilerin yetersizliği ve kronik ağrıya depresyonun eģlik etmesi, akut spor yaralanmalarında sporcunun bir an önce eski aktivite düzeyine ulaģma ve kesin olarak iyileģme isteği, hekimleri yeni tedavi arayıģlarına yöneltmiģtir. Asıl ilginç olanı proloterapinin kullanıma girmesi ile akut kas-iskelet travmasında tedavinin ABC si olan ve halen kabul gören RICE (Rest-Ice-Compresyon-Elevasyon) (Ġstirahat- Soğuk uygulama-kompresyon-elevasyon) prensibinin geçerliliğini tartıģacak olmamızdır. RICE prensibi, inflamasyonu baskılayarak etkisini gösteren bir tedavidir. Oysa, bizim ihtiyacımız olan içinde inflamasyon sürecinin bulunduğu gerçek bir iyileģmedir. Proloterapi mantığında, vücudun doğal iyileģme yanıtı olan inflamasyonu stimüle etmek esastır. Örneğin, koģarken ayak bileği burkulan bir kiģide, gerekli tetkik yöntemleriyle kırık ekarte edildikten sonra, tedavi yaklaģımının ilk basamağı; ödem, ısı artıģı ve ağrıyı engellemek için eklemi istirahat ettirmek, bacağa elevasyon yaptırmak, ayak bileğine kompresyon ve buz uygulaması yapmaktır. Bu uygulamanın gerekliliği hiç kimse için tartıģma götürmez bir gerçektir. Peki ya, ayak bileği burkulması örneğinde yaptığımız gibi RICE prensibi ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAII) uygulamaları gerçekten doğru bir yaklaģım mıdır? Osteoartrite bağlı kronik diz ağrısı olan bir hasta, hayatının bir döneminde mutlaka birkaç çeģit NSAII yı uzun süre kullanmıģtır (ġekil 3). ġikayetleri o zaman diliminde geçmiģse eğer, neden Ģimdi aynı Ģikayetler baģlamıģ, hatta önceleri istirahatte olan diz ağrıları artık geceleri de olmaya baģlamıģtır ve dizindeki dejenerasyon ilerlemiģtir. Buradan anlıyoruz ki, NSAII ler ağrıyı bir süreliğine geçiriyorlar ama dizdeki dejenerasyon hala ilerliyor. Proloterapinin prensipleri der ki; ayak bileği burkulduğunda istirahat ettirme, ağrı sınırında da olsa fazla zorlamadan yük vererek yürü. Çok ağrı varsa ve hasta dayanamıyorsa, inflamasyonu baskılamayan parasetamol ve/veya opioid benzeri medikal tedavileri kullan; ama asla NSAID ve steroidi kullanma. Bu ilaçlar iyileģme sürecinde anahtar rol oynayan inflamasyonu baskılarlar. Buz koyma ve soğuk uygulaması yapmak da inflamasyonu baskılar. Bunu önlemek için ılık/sıcak 67

4 su ile masaj yapmak daha doğrudur. Ayak bileğine bandaj uygulamak hem ödemi azaltır hem de ekleme dıģ destek sağladığı için doğal yapıyı zayıflatır. Bırakalım ödem oluģsun ve inflamasyon baģlasın. Zaten kendini sınırlayan doğal bir inflamasyondan bahsediyoruz. RICE prensibi ile iyileģmeyi kendimiz bloke ediyoruz. Kısa vadede ağrı geçiyor belki; ama uzun vadede tekrar burkulmaya eğilimli, stabil olmayan sarsak bir ayak bileği kalıyor ve tekrarlayan ayak bilek burkulmaları, yaģam kalitesinde düģme, iģ performansında azalma ile sorun devam ediyor. Aynı Ģekilde diz osteoartriti için verdiğimiz NSAII ağrı kesiciler patogenezi düzeltmediği gibi, kıkırdak sentezi için gerekli prostoglandinlerin sentezini baskılayarak kondrogenezi inhibe ediyorlar ve dejenerasyona gidiģi hızlandırıyorlar (ġekil 4). Uluslararası kılavuzların büyük eklemlere yılda 3 kez yapılmasına izin verdiği steroidler gerçekten masum mu? Steroidler ile kısa bir süreliğine ağrısız hale gelen eklemler sonradan proteze aday dizler haline geliyor. Proloterapiyi ön plana çıkaran, onu popüler yapan, bizlere vermiģ olduğu Ģu mesajdadır; dejeneratif eklemlerde kıkırdak rejenerasyonunu tetiklemesi, ligament ve tendonların kalınlığını artırması ve güçlendirmesi. Nasıl mı? Hiperirritan solüsyonlar (dekstroz, salarin vb.) ile ligamentlere, entesiz bölgelerine, kıkırdaklara, fasyalara ve eklem içine enjeksiyonlar yapıyoruz. Vücut bu bölgelere öncelikle bir temizlikçi görevi olan makrofajları, sonrasında yeni doku oluģmasını sağlayacak fibroblastları gönderiyor. Bu hücrelerden salgılanan anabolik sitokinler (TGF-B, IL-2, IL-3 ve IL-4) ise esas iģi yapıyorlar. Sentezlenen kollajenler, eklemi stabilize eden ligament çap ve gücünü artırıyorlar ve ağrıyı azaltıyorlar. Sonuç olarak, proloterapi gerçek iyileģmeyi vaat ediyor gibi gözükmektedir. Bir sporcu için menisküs yaralanmaları, ön ve arka çapraz bağ yaralanmaları, golfçü dirseği, tenisçi dirseği, jumper s knee, ayak bilek burkulması, plantar fasiit vb. spor hayatını tehdit eden yaralanma tipleridir. Toplumun genelinde sık görülen migren, kronik bel ağrısı, boyun ağrısı, sırt ağrısı, topuk dikeni, fibromiyalji, ayrıca omurganın ve eklemlerin dejeneratif artritleri yaģam kalitesini azaltan, iģ gücü kaybına yol açan, depresyon ve uyku bozukluğuna yol açarak psikiyatrik komponentin eģlik ettiği çözüm bekleyen hastalıklardır. Proloterapi bu tür hastalıklar için alternatif ya da tamamlayıcı bir tedavi yöntemi olarak gerekli ilgiyi beklemektedir (ġekil 5). Proloterapi ve sonrasında hastalara verilecek egzersiz programı, tedavinin etkisini oldukça artıracaktır. Konumuzla ilgili olduğu için, dikkatinizi bir yöne çekmeye çalıģacağım. Tıp eğitiminde bizlere öğretilen bir Ģey vardır. Ağrının kaynağı olarak, kas-iskelet ve sinir sistemi üzerine yoğunlaģılmakta, ligament, tendon ve fasyaların yer aldığı destek doku üzerinde yeterince durulmamaktadır. Bu yapıların sinirsel innervasyonu çok yoğundur ve ağrıların çoğu buralardan kaynaklanır. Kasları boylu boyunca saran zar Ģeklinde fasyalar vardır. Bu bölgelerde bulunan tetik noktalar, yansıyan ağrıların önemli bir nedenini oluģtururlar. Örneğin, muayene sırasında palpasyonla ağrının kaynağını araģtırırken bazen kalçadaki bir ağrının nedenini bacaktaki gastroknemius kasının lateral baģında bulabiliriz. Yine yıllarca gerilim tipi baģ ağrısı diye tedavi edilen bir hastayı, dikkatlice muayene edersek oksipital 68

5 bölgedeki tetik noktalardan kaynaklanan, baģın bir yarısında ve gözün arkasında hissedilen yansıyan bir ağrıyla karģılaģabiliriz. Bağlar, tendonlar, entezisler ve fasyalardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrılar oldukça fazladır. Ama bu anatomik yapılara yönelik farkındalığımızın olmaması esas patolojiyi yakalamamızı ve sorunu çözmemizi engellemektedir. Yansıyan ağrının kaynağını ya da proloterapi enjeksiyonu uygulayacağımız hassas noktaları sadece iyi bir muayene ile bulabiliriz. Literatüre baktığımızda ise 1980 yılından sonra proloterapi ile ilgili çalıģmaların sayısı artıģ göstermektedir. Yine de randomize kontrollü çalıģmaların sayısı yetersizdir ve mevcut data daha çok randomize olmayan kontrollü çalıģma ve olgu sunumları Ģeklindedir. Son birkaç yılda dünyada olduğu gibi ülkemizde de proloterapi tedavisi daha popüler hale gelmektedir. Hekimlerin tedavi yelpazelerinin geniģlemesi ve tedavi seçeneklerinin artması onları hastaya sunacakları seçenekler konusunda daha da rahatlatacaktır. Şekil 1. Dr.Hemwall, Dr.Hackett'tan proloterapi öğreniyor 69

6 Şekil 2. Diz Osteoartritinde Proloterapi uygulaması (Uzm. Dr. Ġlker Solmaz ın resim arģivinden) NSAII lerin eklem üzerine etkileri Kondrosit çoğalmasında azalma Kollajen sentezinde azalma Glukozaminoglikan sentezinde azalma Prostaglandin sentezinde azalma Proteoglikan sentezinde azalma Hücre matriks elemeanlarının sentezinde azalma Ekleme binen yükte artış Eklem aralığında daralma Osteoartritte radyolojik ilerleme Eklem protezi riskinde artış Şekil 3. Nonsteroid Antiinflamatuar ilaçların uzun dönem kullanımlarının eklem üzerine etkileri 70

7 Doku Hasarı Kondrosit Stimülasyonu NSAII kullanımı Ekstraselüler matriks sentezinde artış Doku Tamirinin inhibisyonu Ekstraselüler Matriks ve Proteoglikan sentezinde azalma Doku Tamiri Eklem kıkırdağında hasar Şekil 4. NSAII kullanımına bağlı geliģen Osteoartritte kıkırdak dejenerasyonunun patogenezi Şekil 5. Gonartroz vakalarından bir hasta. Solda proloterapi tedavisi öncesi dizin medialinde geliģen daralma görülüyor. Sağda ise 6 seans proloterapi enjeksiyonu sonrası kıkırdak rejenerasyonuna bağlı eklem aralığında artma görülüyor. (Uzm. Dr. Ġlker Solmaz ın resim arģivinden) 71

8 Kaynaklar 1. Journal of Prolotherapy 1(1), Journal of Prolotherapy 2(1),