T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( YÜKSEK LİSANS) İDYOPATİK PARMAK UCU YÜRÜYEN ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL BANDAJLAMA DENİZ TUNCER

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( YÜKSEK LİSANS) İDYOPATİK PARMAK UCU YÜRÜYEN ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL BANDAJLAMA DENİZ TUNCER DANIŞMAN PROF. DR. MİNE ÇALIŞKAN PEDİATRİK TEMEL BİLİMLER ANABİLİM DALI GELİŞİM NÖROLOJİSİ PROGRAMI İSTANBUL-2014

2 TEZ ONAYI ii

3 iii BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim.

4 iv İTHAF Aileme ithaf ediyorum.

5 v TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimime manevi ve bilimsel açıdan büyük katkıları olan, karşılaştığımız her an içten alakası ile cesaret ve şevkimi arttıran, değerli danışman hocam Prof. Dr. Mine Çalışkan a, Yüksek lisans eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, tezin planlanması, yürütülmesi ve yorumlanması aşamalarında bilimsel katkılarını ve zamanını benden esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Ekin Akalan a, Yüksek lisans eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile değerli katkılarını sunan sayın hocalarım Prof. Dr. Meral Özmen e, Prof. Dr. Nur Aydınlı ya ve Prof. Dr. Burak Tatlı ya, Tez çalışmamı yürüttüğüm Yürüme Analizi Laboratuarında gerekli olanakların tarafıma sağlanmasında desteklerini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Yener Temelli ye, Yüksek lisans eğitimimde bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan hocalarım Dr. Fzt. Gönül Acar a, Uzm. Fzt. Feride Bilir e, En yoğun çalıştıkları zamanlarda bile yardım ve desteklerini esirgemeyen Yürüme Analizi Laboratuvarı çalışanlarına, Tezin istatistiksel olarak yorumlanması hususunda yardımları ve katkılarından dolayı Arş. Gör. Pakize Yiğit e, Tanımış olmakla kendimi şanslı hissettiğim ve yüksek lisans eğitimim boyunca heyecanlarıma ve sıkıntılarıma ortak oldukları tüm zamanlar için sevgili arkadaşlarım Büşra Kepenek e ve Fatmanur Boylu ya, Eğitim hayatım boyunca gösterdikleri özveri ve emekleri için sevgili aileme en içten duygularımla teşekkür ediyorum. Deniz Tuncer

6 vi İÇİNDEKİLER TEZ ONAYI... İİ BEYAN... İİİ İTHAF... İV TEŞEKKÜR... V İÇİNDEKİLER... Vİ TABLOLAR LİSTESİ... Vİİİ ŞEKİLLER LİSTESİ... İX SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ... X ÖZET... Xİ ABSTRACT... Xİİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Normal Yürüme Yürümenin Fazları Ayağın Yuvarlanma Hareketleri (9)... 4 Yürüme sırasında ayakta üç yuvarlanma hareketi meydana gelir (Şekil 2-2): Ayak ve Ayak Bileğinde Görülebilecek Hareket Bozuklukları İDYOPATİK PARMAK UCU YÜRÜME Tanım Özelikleri Sıklık Etiyoloji Ayırıcı Teşhis ve Patofizyoloji İPY ve SP Ayırıcı Teşhis İPY ve Duyusal Bütünleme Bozukluğu Ayırıcı Teşhis Klinik Özellikler DEĞERLENDİRME Değerlendirme Formu (Ek-1) Parmak Ucu Yürüme Anketi ( PUYA) (Ek-2) Yürüme Değerlendirmesi... 18

7 vii Gözlemsel Yürüme Analizi (GYA) TEDAVİ Fizyoterapi Seri Alçılama Botulinum Nörotoksin Cerrahi FONKSİYONEL BANDAJLAMA Bandajlar: Tipleri ve Özellikleri Uzayabilirliklerine Göre Bandajların Sınıflandırılması (64): Yapışkanlığına Göre Bandajların Sınıflandırılması Esnekliğine Göre Bandajların Sınıflandırılması Özel Bandajlar GEREÇ VE YÖNTEM Video Çekim Uygulaması Bandajlama Uygulaması İstatistiksel Veri Analizi BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR FORMLAR ETİK KURUL KARARI ÖZGEÇMİŞ... 63

8 viii TABLOLAR LİSTESİ Tablo 2-1: Yürümenin Fazları... 2 Tablo 2-2: Parmak ucu yürüme ile ilişkili olabilecek veya sebep olabilecek durumlar. 11 Tablo 4-1: Olguların cinsiyet dağılımı (n:19) Tablo 4-2: Olguların her uygulamadan sonra değerlendirilen toplam adım sayısı Tablo 4-3: Bandajsız ve bandajlı iken adımların fazlara göre değerlendirilmesi Tablo 4-4: Bir hafta sonra değerlendirilen olgularda bandaj uygulamanın fazlara göre etkinliği(*) (n:14) Tablo 4-5: Bandajlı ve 1 hafta sonra bandajlı adımların karşılaştırılması Tablo 4-6: Taraflara göre bandaj uygulamanın etkinliğinin değerlendirilmesi Tablo 4-7: Bandaj uygulamasının taraflara göre etkinliğinin karşılaştırılması Tablo 4-8: Bandaj uygulamanın bir hafta sonra taraflara göre etkinliğinin karşılaştırılması... 42

9 ix ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 2-1: Basma ve salınım fazları (9)... 4 Şekil 2-2: Ayağın Yuvarlanma Hareketleri (9)... 5 Şekil 2-3: Silfverskiold testi (52) Şekil 3-1: Sprey uygulaması Şekil 3-2: Köpük sargı uygulaması Şekil 3-3: Bandaj uygulaması Şekil 3-4: Bandaj uygulaması sonrası Şekil 3-5: Bandajsız İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c) Şekil 3-6: Bandajlı İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c) Şekil 3-7: Bandajlı 1 Hafta Sonra İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c) Şekil 4-1: Toplam adımların ışık grafiği Şekil 4-2: Bandajsız fazlara göre değerlendirme Şekil 4-3: Bandajlı fazlara göre değerlendirme Şekil 4-4: Bir hafta sonra bandajlı fazlara göre değerlendirme Şekil 4-5: Bandajlamanın taraflara gore etkinliğinin değerlendirilmesi... 40

10 x SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ İPY: İdyopatik parmak ucu yürüme SP: Serebral Palsi DF: Dorsifleksiyon PF: Plantar Fleksiyon PEHA: Pasif Eklem Hareket Açıklığı PUYA: Parmak Ucu Yürüme Anketi GYA: Gözlemsel Yürüme Analizi VBGYA: Video Bazlı Gözlemsel Yürüme Analizi EMG: Elektromyografi BoNT-A: Botulinum Nörotoksin A AFO: Ayak-Ayak Bileği Ortezi

11 xi ÖZET Tuncer D. İdyopatik Parmak Ucu Yürüyen Çocuklarda Fonksiyonel Bandajlama. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Pediatrik Temel Bilimler ABD. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul Bu çalışmanın amacı fonksiyonel bandajlama uygulamasının idyopatik parmak ucu yürüme (İPY) tanılı çocuklarda, yürümenin ilk temas fazında topuk vuruşunun sağlanmasına ve basma ortası fazında erken topuk kalkışının engellenmesine etkilerini değerlendirmektir. Çalışmaya toplam 19 çocuk (4 kız (%21), 15 erkek (%79)) dahil edilmiştir. Olguların 4 ü kız 15 i erkek olup yaşları 4-16 yıl (ort±ss:7,36±3,16) arasında değişmekteydi. Kız çocuklarının yaş dağılımları 4-8 yıl (ort±ss:6±1,82), erkek çocuklarının yaş dağılımları 4-16 yıl (ort±ss:7,73±3,39) idi. 19 olgudan ikisinin dominant tarafı sol iken 17 olgunun dominant tarafı sağ olarak tespit edilmiştir. Çekimlerden önce, tüm olguların topuklarına bilateral olarak birer ışıklı sensör yerleştirildi. Yürümenin ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazları çıplak ayak, bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı değerlendirildi. Yapılan çekimler incelendiğinde, bandajsız yürümenin hiç bir fazında topuk temasını yapamayan olguların, bandaj uygulamasını takiben yapılan çekimlerinde ilk temas ve yüklenme fazlarının tamamında ışığı yakabildikleri ve sürdürebildikleri görülürken, basma ortası fazında % 56,8 ışık (+) iken, % 43,2 ışık (-) olarak görülmüştür. Bir hafta sonra ise aynı bandajlama ile yapılan çekimler incelendiğinde; yürümenin ilk temas ve yüklenme fazlarında tamamen ışığı yakabilen olgular basma ortası fazında % 54,3 ışık (+) iken, %45,7 ışık (-) olarak görülmüştür. Bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı uygulama arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Bu çalışma, fonksiyonel bandajlamanın yürümenin ilk temas fazında topuk vuruşunu sağlayabileceğini, fakat yürümenin basma ortası fazında her zaman erken topuk kalkışını engellemeyeceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: İdyopatik Parmak Ucu Yürüme, Fonksiyonel Bandajlama, Gözlemsel Yürüme Analizi

12 xii ABSTRACT Tuncer D. Functional Bandaging in Children with Idiopathic Toe Walking. Istanbul University, Institute of Health Science, Department of Basic Pediatric Sciences. Master Degree Thesis. Istanbul The aim of this study is to evaluate effects of functional bandaging application in children with idiopathic toe walking (ITW) for provide heel strike at initial contact phase and prevent the premature heel off at mid-stance sub-phases of gait. Totally 19 children (4 girls (21%), 15 boys (79%)) were included in the study. 4 of 19 cases were girls and 15 were boys with a mean age of 4-16 years (7.36±3.16). Mean age of the girls was 4-8 years (6±1.82) and mean age of the boys was 4-16 years (7.73±3.39). There were 2 cildren with left dominant hand and 17 children with right dominant hand of 19 cases. Before recording, a light sensor was placed on the heel of all the cases bilaterally. İnitial contact, loading response and mid-stance sub-phases of the gait were analyzed with bare feet, bandaged and bandaged after one week. The videos were analyzed and it has been seen that any of the cases with no bandaged couldn t achieve heel strike in all phases of the gait, following the bandaging there was heel strike at initial contact and loading response phases, but at midstance phase the lights were 56.8% (+), 43.2% (-). A week later the cases were achieved and continued the heel strike at inital contact and loading response phases, but at midstance phase the lights have seen as 54.3% (+), 45.7% (-). According to the statistical analysis there was no significant differences between bandaged and bandaged after one week in all phases. Present study shows that functional bandaging may provide heel strike at initial contact phase, but may not always prevent premature heel rise at mid-stance phases of gait. Key Words: Idiopathic Toe Walking, Functional Bandaging, Observational Gait Analysis

13 1. GİRİŞ VE AMAÇ İdyopatik parmak ucu yürüme (İPY), bilinen hiçbir sebep veya patoloji olmaksızın bilateral parmak ucu yürüyen çocukların durumunu açıklamak için kullanılan tanısal bir terimdir. Aynı zamanda habitual parmak ucu yürüme, parmak ucu yürüme ve konjenital kısa tendo-kalkaneus olarak da adlandırılır (1,2). Parmak ucu yürüme, yürüme siklusunun ilk temas fazı sırasında topuk vuruşunun oluşturulmasında yetersizlik, ayakta durma sırasında tam taban temasının yokluğu ile karakterizedir ve 3 yaş altında sağlıklı gelişen çocuklarda sık görülen bir paterndir (3). İPY, nörolojik, ortopedik ve psikiyatrik nedenler dışlandıktan sonra 3 yaşından büyük ve hala parmak ucu yürüyen çocuklar için kullanılır (2). İPY nin habitual parmak ucu yürümeye dönüşme riski vardır. Bu da İPY tanılı çocuklarda baldır kaslarında kısalık gelişimine sebep olan aşil tendonunun sabit kontraktürüne yol açabilir (4). İPY tanılı çocukların yürüme değerlendirmesi, parmak ucu yürümenin uzunluğunun (sıklığının) ve şiddetinin (topukların yerden yüksekliğinin) değerlendirilmesinden oluşur. Bir çok klinikte, İPY gözlem ve ayak bileği esnekliğinin ölçülmesiyle değerlendirilir. Tedavi, parmak ucu yürümenin şiddetine göre değişir. Şiddetli vakalarda cerrahi önerilebilmektedir (5). Gözlemsel yürüme analizi (GYA), hastaların yürüyüşlerini değerlendirmek ve fizyoterapi pratiğinin bakış açısını şekillendirmek amacıyla sıklıkla uygulanır. Çıplak göz veya video görüntüleri kullanılarak yapılan gözlemsel yürüme değerlendirmesi fizyoterapistler için klinik uygulamalarda bilgisayarlı yürüme analizine tercih edilir (6). Kullanım ve ulaşılabilme kolaylığı nedeniyle, fizyoterapistler tarafından kullanılır (7). Bu çalışma, İPY tanısıyla İTF Yürüme Analizi Laboratuarı nda takip edilen çocuklara uygulanacak fonksiyonel bandajlamanın, her iki ayakta ilk temasta topuk vuruşunun başarılması ve basma ortasında erken topuk kalkışının engellenmesine etkisinin Video Bazlı Gözlemsel Yürüme Analizi (VBGYA) ile değerlendirilmesini amaçlamaktadır.

14 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Normal Yürüme Bir yürüme siklüsü bir tarafın topuk vuruşundan bunu takiben aynı tarafın topuk vuruşuna kadar geçen zaman aralığıdır ve bu süre boyunca üç major fonksiyonel görev tamamlanır; ağırlığın yüklenmesi, tek bacak üzerinde kendini desteklemek ve salınımdaki bacağı öne ilerletmek (8) Yürümenin Fazları Yürüme siklusu iki ana faza ayrılır; basma ve salınım fazları. Basma fazı, ayağın yerle temas halinde olduğu zaman aralığıdır. Salınım fazı ise ayağın yerle olan temasının kesildiği zaman aralığı olarak bilinir. Yürümenin dönemleri yüzdelerle belirlenir ve buna göre basma fazı tüm yürüme siklusunun yaklaşık %60 ını, salınım fazı ise yaklaşık olarak %40 ını kapsamaktadır. Tablo 2-1 de gösterildiği gibi basma fazı kendi içinde beş, salınım fazı ise üç bölüme ayrılmıştır (8). Tablo 2-1: Yürümenin Fazları Dönem Faz Basma Fazı (siklusun % 60 ı) 1.Faz: İlk temas (% 0-2) 2.Faz: Yüklenme cevabı (% 2-10) 3.Faz: Basma ortası (% 10-30) 4.Faz: Basma sonu (% 30-50) 5.Faz: Salınım öncesi (% 50-60) Salınım Fazı (siklusun % 40 ı) 6.Faz: Salınım başlangıcı (% 60-75) 7.Faz: Salınım ortası (% 75-90) 8.Faz: Salınım sonu (% )

15 3 Yürümenin Fazları (8) : Fazlar Şekil 2-1 de gösterilmiştir. Faz 1: İlk Temas Zaman aralığı; %0-2. Görev; ağırlığın kabulü. Kritik bölüm; yere ayağın ilk teması topuk vuruşu ile gerçekleşir. Faz 2: Yüklenme Zaman aralığı; %2-10. Görev; ağırlık kabulü, şok absorbsiyonu, öne hareketin korunması. Kritik bölüm; kalça stabilitesi korunarak ayak bileğinin plantar fleksiyonu ve dizin fleksiyon kontrolü. Faz 3: Basma Ortası Zaman aralığı; % Görev; tek ekstremite desteği; tek ayak üzerinde vücudun öne ilerletilmesi. Kritik bölüm; tibianın öne ilerleyişinin kontrolü. Faz 4: Basma Sonu Zaman aralığı; %30-50: Görev; tek bacak desteği, vücut ayağın önüne geçer ve ayak plantar fleksörlerinin konsantrik kasılması ile öne ilerleme hızlanır. Kritik bölüm; topuğun yerden kalkması. Faz 5: Salınım Öncesi Zaman aralığı; % Görev; salınımdaki bacağın ilerletilmesi, salınım yapacak bacak için uygun pozisyonun hazırlanması. Kritik bölüm; pasif diz fleksiyonu. Faz 6: Salınım Başlangıcı Zaman aralığı; % Görev; salınımdaki bacağın öne ilerletilmesi; değişik derecelerde hızlanma görülebilir. Kritik bölüm; ayağın öne ilerletilmesi. Faz 7: Salınım Ortası Zaman aralığı; % Görev; salınım yapan bacağın öne ilerletilmesi. Kritik bölüm; tibianın vertikal pozisyonu, ayağın öne ilerletilmesi.

16 4 Faz 8: Salınım Sonu Zaman aralığı; % Görev; salınım yapan bacağın öne ilerletilmesi, maksimum adım uzunluğuna erişilmesi, ayağın yerle teması için uygun pozisyona yerleştirmek, salınım yapan bacağı yavaşlatmak. Ktitik bölüm; nötrale kadar diz ekstansiyonu. Şekil 2-1: Basma ve salınım fazları (9) Ayağın Yuvarlanma Hareketleri (8) Yürüme sırasında ayakta üç yuvarlanma hareketi meydana gelir (Şekil 2-2): 1. Topuk yuvarlanma hareketi (I.Yuvarlanma); vücut ağırlığının basma fazı başlangıcındaki ayağa yüklendiği zaman başlar. Ardından kalkaneus tuberositi üzerinde yuvarlanan ayağın ön kısmının yere taması ile tüm ayak yere değer. Bu hareket ayak bileği dorsifleksörlerinin eksentrik kasılması ile oluşur ve ayağın yere olan teması böylece kontrol altına alınır. 2. Ayak bileğinin yuvarlanma hareketi (II.Yuvarlanma); ayağın ön kısmı yerle temas eder etmez ayak bileği öne ilerlemenin devamı için menteşe görevi alır. Böylece ayak yerde sabitken tibia ayak üzerinde öne doğru hareket eder.plantar fleksörlerin eksentrik kasılması ile tibianın öne ilerlemesi kontrol altına alınır. 3. Ayağın ön kısmının yuvarlanma hareketi (III.Yuvarlanma); vücudun basınç noktası metatarslara kadar ilerlediğinde topuk yerden kalkar. Bu hareket plantar fleksörlerin konsantrik kasılması ile gerçekleşir.

17 5 Şekil 2-2: Ayağın Yuvarlanma Hareketleri (9) Ayak ve Ayak Bileğinde Görülebilecek Hareket Bozuklukları Ayak bileği eklemi menteşe tipi eklem olduğundan, anormallikler çoğunlukla sagital planda gözlenir (plantar fleksiyon (PF)-dorsifleksiyon (DF)). Bu anormalliklerin nedeni üç genel kategoride toplanabilir; 1-eklem hareket açıklığında veya pozisyonundaki anormallikler, 2-kontraktürler (statik veya dinamik), 3-motor zaaf. Koronal plan bozuklukları ise çoğunlukla subtalar ve midtarsal eklemleri ilgilendiren valgus-varus deformitelerinden ibarettir (8). Aşırı PF; spesifik bir faz veya fazlar için ayak bileğinin normalden fazla PF de olmasıdır. Ayağın ön kısmının kontağı; başlangıç temasında, topuk yerine ayağın ön tarafıyla veya parmak ucuyla yere basılmasıdır. Taban kontağı; başlangıç temasında topuk yerine tüm ayak tabanıyla basılmasıdır. Aşırı DF; spesifik bir faz veya fazlar için ayak bileğinin normalden fazla DF de olmasıdır. Uzamış topuk teması; normal topuk kalkışının geç basma fazında görülmemesi ve uzamasıdır.

18 6 Erken topuk kalkışı; normalde geç basma fazından hemen önce yerden kalkması gereken topuğun, yerden erken kalkışıdır. Bu erken basma fazının yüklenme cevabı komponentinde, genellikle erken ön ayak basışın bir devamı şeklinde gözlenir, ancak topuk temasından sonra da başlayabilir. Aynı durum basma fazı ortasında da gerçekleşebilir. Aşırı varus/valgus; subtalar eklemin normal yürüyüşün erken, orta, geç basma fazlarındaki inversiyon/eversiyon hareketinin normalden fazla olmasıdır. Yeni yürümeye başlayan bir çocuk erişkine göre diz ve kalçalarında artmış fleksiyon ve adım aralığı artmış olarak kol salınımı olmadan yürür. Kollar abduksiyonda, dirsekler fleksiyonda ve arada durma periyotları ile yürür. Önden görünümde salınımda kalçalar eksternal rotasyondadır. Ayrıca birim zamanda atılan adım sayısı (kadans) artmış, yürüme hızı azalmış, adım uzunluğu kısalmıştır (8). İki yaşındaki bir çocukta bir yaşına oranla artmış olan pelvik tilt ve eksternal kalça rotasyonu azalmış, ayak temasında daha fazla ekstansiyon, parmak ucu salınım için yerden kalkarken de bacakta daha fazla ekstansiyon gözlenmeye başlamıştır. Topuk teması çocukların çoğunda bu yaş içinde görülür, ayrıca bir yaşında gözlenen salınımda düşük ayak görüntüsü bu yaş içerisinde kaybolur. Bunların yanında kol salınımı başlamış adım aralığı azalmıştır (8). Üç yaşındaki çocuk erişkin yürüme paternine benzer rotasyonel eklem hareketi gösterir. Yüksek kadans ve düşük yürüme hızı hala devam etmektedir. Basma fazı için harcanan zaman hala uzundur. Daha iyi yerleşmiş topuk vuruşu, resiprokal kol hareketleri, daha düzgün eklem hareketleri, dar adım aralığı ve erişkin paterninde kalça rotasyonu üç yaş yürüyüşünün ana karakterlerini oluşturur (8). Üç yaşından yedi yaşına kadar geçen zaman içinde çocuk kadansını azaltır, adım uzunluğunu arttırır, basma fazı zamanını azaltır ve yürüme hızını arttırarak erişkin yürüme paternini kazanır (8). Yürüme siklusunun basma fazında, ön ayak veya parmak ucu ağırlık aktarma davranışı ile dikkat çeken patern bağımsız yürümenin erken dönemlerinde çocuklarda gözlenebilir, fakat birkaç ay içinde bu durum normal olarak tipik olgunlaşmış destek paterni ile değişir, vücut ağırlığı sırasıyla topuk, lateral taban, ön ayak ve parmak

19 7 uçlarına yüklenir. Bazı çocuklar, duyu-motor bozukluğun veya kas hastalığının klinik işaretleri olmaksızın parmak uçlarında yürümeyi sürdürürler (10). Parmak ucu yürüme olgunlaşmamış yürüyüşün yaygın bir özelliğidir ve 3 yaşına kadar normal kabul edilir. Yürüme becerisi geliştikçe, ilk temas topukla yapılır. Parmak ucu yürüyenler, yaşıtlarının bir çoğu tarafından topuk vuruşu başarıldığında farklı olarak göze çarpacaklardır. Bu fark ebeveyn endişesini arttırır ve parmak ucu yürümenin değerlendirilmesi için tıbbi bir tavsiye ararlar (11) İDYOPATİK PARMAK UCU YÜRÜME Tanım Normal gelişen çocuklarda, ilk basma sırasında sürekli topuk vuruşu 18. aylarda veya bağımsız yürümenin başlamasından sonra ortalama 22,5 hafta civarlarında meydana gelir (12) ve 7 veya 8 yaşlarında yürüme karakteristikleri olgunlaşır, yetişkin şeklini alır (13). Olgunlaşmış yürüyüşte, ağırlık aktarımı ilk temasla topukta başlar, basma ortasında ayak bileğinin altından öne transfer edilir ve ön ayak itmesiyle (push off) sonlanır. Basma ortası destek yüzeyinin teması, vücut segment organizasyonunun bütünlüğü ile sağlanır. Parmak ucu yürümede, normal yüklenme ve vücut ağırlığının basma sonu transferi görülmez (14). Parmak ucu yürüyüş, yürüme siklusunun temas fazında topuk vuruşunun yokluğu veya kısıtlılığı olarak bilinir (4,15). Parmak ucu yürüme sıklıkla serebral palsi (SP), muskuler distrofi, Charcot Marie-Tooth hastalığı ve otistik spektrum bozuklukları ile ilişkilendirilmiştir. Parmak ucu yürüme paternine sebep olan bir durum yoksa, İPY olarak tanı konulur (16). Klinisyen perspektifinden bakıldığında, parmak ucu yürümenin anektodal tanımları parmak uçlarında yürüme ve zıplayan yürüme yi içerir. Ortopedik cerrahlar ve fizyoterapistler, parmak ucu yürümeyi ayak bileği eklem hareket açıklığında azalma ve yürümenin ilk temas fazında topuk vuruşunda yetersizliğe göre tanımlarlar (17).

20 Özelikleri Normal topuk-parmak devamlılığı en az 10 ayak bileği DF aralığı gerektirirken, İPY de sıklıkla limitli DF bildirilmiştir (4,18 20). Normal gelişim gösteren çocuklarda, DF ortalama olarak doğumda 54 den, iki yaşında 41 ye kadar azalır (21). İPY de, DF limitasyonları sıklıkla ilerleyen yaşla beraber artma gösterir ve uzamış pelvik tilt, genu valgum, genu rekurvatum veya eksternal tibial torsiyon gibi başka kas iskelet sistemi anormallikleri katılır (4,19,22). Aynı zamanda ayırt edilemeyen bacak ağrısı bildirilmiştir (19,23). İPY tanılı okul öncesi çocukların yürüyüşlerinin klinik gözlemi, yeni yürümeye başlayan çocuk yürüyüşünün özelliklerini gösterir; yürümekten çok daimi koşma, yürürken adım ayarlamakta zayıflık ve kontrollü adımlamadan çok zıplama veya sekme şeklindedir. Oyun oynarken, eksentrik alt ekstremite kas kontrolü gerektiren değişen hareketlerden (öne eğilme gibi) kaçınmaya çalışabilir. Bu yürüyüş ve oyun karakteristikleri resiprokal DF-PF oluşumundaki gecikmeyi ve tam dik gövde postürünün sağlanmasındaki başarısızlığı yansıtma olarak varsayılır. Öne doğru yer değiştiren bir gövdeyle, basma sırasında ağırlık aktarımı noktası ön ayakla sınırlanır ve topuk parmak ağırlık geçişleri yoktur (14). İPY de, yürüme simetriktir, semptomlar çoğunlukla aralıklıdır ve birkaç hafta veya ay içinde kendi kendilerine çözülmeye yatkındır. Motor gelişim ve nörolojik muayene normaldir ve aktif veya pasif DF de kısıtlılık yoktur. Kimi çocuklarda, ayak bileği DF sinde mekanik bir limitasyon vardır, bu yüzden bağımsız yürümeye başlamadan önce parmak uçlarında ayakta dururlar. Konjenital kısa tendo-kalkaneus olarak adlandırılan, bazen ailesel olan bir durumdur (1). Bu çocuklarda, deformite ve asimetrik yürüyüş olabilir ve parmak ucu yürüme sürekli olabilir. Alçılama, hatta şiddetli ise ve uzun sürerse cerrahi gerektirebilir. Israrlı parmak ucu yürüme, özellikle erken yaşlarda yok idiyse veya normal bir yürüme periyodundan sonra ortaya çıkmışsa, daima başta spastik SP olmak üzere bir merkezi sinir sistemi bozukluğu, spinal kord hastalığı veya progresif miyopati veya periferal sinir hastalığı gibi yeni başlangıçlı periferal patoloji sorunlarını akla getirir. Bu çocuklarda, motor gecikme ve anormal merkezi veya periferal motor bulgular ve bazı ayak deformitelerinin bir kombinasyonu olabilir, ayrıca tüm bunlar başlangıçta minimal olabilir (24).

21 9 İPY gösteren çocuklar parmak uçlarında yürürler fakat yürüyüşlerine konsantre olduklarında veya istenildiğinde taban basışı gösterebilirler (25) Sıklık Çalışmaların büyük bölümünde %10-88 arasında değişen insidanslarda pozitif bir aile hikayesi gözlenmiştir (26). Başka bir çalışmada hasta demografisinde aile hikayesi insidansı %34,1 ve erkek etkilenimi %68,2 bulunmuştur (26). Çocuklarda %12 ye vardığı bildirilen bir prevelans gösterir (26). Tanı tek bir cinsiyete özgü değildir, hem kızlar hem erkekler de görülmektedir (19,26). Etkilenen erkeklerin insidansı bildirilen bazı çalışmalarda da %50-80 arasında tutarlı bir şekilde kızlardan daha yüksek bulunmuştur (18,19,27 29) Etiyoloji Hall ve arkadaşları 1967 de dönüm noktası bir makalede konjenital kısa tendokalkaneus olarak adlandırdıkları İPY nin varlığını belirlediler. Bu çalışma İPY yi organik patolojiyle alakalı diğer parmak ucu yürüme sorunlarından ilk ayıran çalışmadır (1). Daha sonra, son zamanlarda İPY olarak bilinen bu bozukluğun tanınırlığı daha da büyüdü, fakat altında yatan patolojiye dair anlaşılabilirlik hala zayıftır. Aslında önemli sayıda aile hikayesi olması anormal nörolojik faktörleri içeren kalıtımsal bir durum olabileceğini akla getirir (30). Parmak ucu yürümenin altında yatan mekanizma, motor immaturite ile ilişkili olabilir. Yürümenin gelişimi sırasında, ilk topuk vuruşu aylar arasında görülebilir, normalde aktif DF ile topuk vuruşu, 2 yaşından önce meydana gelmez (14). Resiprokal aktivasyon ve daha dik bir gövde postürünün, topuk parmak yürüyüşünü elde etmek için önemli bir rol oynadığı varsayılır. Bu özelliklerin geç kazanılması ısrarlı parmak ucu yürümenin temeli olabilir (14). Kortikospinal traktusun gecikmiş gelişimi, vestibular disfonksiyon, konjenital kısa Aşil tendonu ve hatta normal yürüme gelişiminin bir parçası olmak gibi İPY nin birbirinden farklı sebepleri ortaya konulmuştur (31). İPY ilk olarak konjenital kısa tendo-kalkaneus olarak tarif edildi, fakat ardından gelen çalışmalar triseps surae nın statik kontraktürü olmayan birçok İPY

22 10 vakası belgeledi. Bazı hekimler ayak bileklerinde ekinizm kontraktürü olan parmak ucu yürüyenler için idyopatik terimini kullanmakta isteksiz olmalarına rağmen, literatür Aşil tendonu kontraktürü olan ve olmayan sebebi bilinmeyen parmak ucu yürüyenler için bu terimi kullanır (18). İPY aynı zamanda habitual parmak ucu yürüme, idyosinkratik parmak ucu yürüme (32) veya önayak yürüme (33) olarak da isimlendirildi. İPY nin tedavisine dair birçok çalışma olmasına rağmen, bu yürüyüş tipinin niçin görünüşte sağlıklı ve nörolojik olarak normal çocuklarda meydana geldiği açık değildir (16). Sadece bir çalışma İPY yi aynı zamanda dil ve konuşma bozuklukları gibi başka gelişimsel endişelerle ilişkilendirdi (4). Aynı zamanda bu çocuklarda duysal işleme bozuklukları olabileceği ve bu yürüyüş stilinin vestibular bir bozukluk, dokunmaya karşı hiposensitivite veya hipersensitiviteye bağlı olabileceği öne sürülmüştür (16). Durum çoğunlukla erkek çocuklarda baskındır ve aile hikayesi sıklıkla görülür. Değişken gen ekspresyonlu otozomal baskınlık ile benzeşen kalıtımsal bir patern olduğu da öne sürülmüştür (18) Ayırıcı Teşhis ve Patofizyoloji Ayak bileği eklem hareket açıklığında bir azalma olmaksızın görülen parmak ucu yürüme, otizmli çocuklarda, kaba motor, ince motor ve viziomotor gecikmeleri olan çocukların yanında, konuşma ve öğrenme bozuklukları olan çocuklarda bildirilmiştir (4,34). Tablo 2-2 parmak ucu yürüme ile alakalı bir dizi tıbbi durumu göstermektedir (35).

23 11 Tablo 2-2: Parmak ucu yürüme ile ilişkili olabilecek veya sebep olabilecek durumlar Nörolojik Ortopedik Psikiyatrik Diğer Serebral Palsi Muskuler Distrofi Spina Bifida Tethered Kord Sendromu Charcot-Marie-Tooth Herediter Motor Sensorinöropati Tip 1A Konjenital Talipes Ekinus Ankilozan Spondilit Bacak Boyu Eşitsizliği Fraktür/Yumuşak Doku Yaralanmaları Otistik Spektrum Bozuklukları Şizofreni Açık Yaralar Kaza ve Yanık Skarları Gastroknemius Kas Gövdesinde Tümör Gastroknemius Kasında Venöz Malformasyon Angelman Sendromu Gelişimsel Koordinasyon bozukluğu (İlk akla gelen Clumsy Çocuk Sendromu) Global Gelişme Gecikmesi Alt Ekstremite Kaslarının Geçici Fokal Distonisi Erken başlangıçlı parmak ucu yürümenin ayırıcı tanısı; spastik dipleji, konjenital triseps surae kontraktürü, minimal beyin hasarına bağlı hiperkinezi ve kortikospinal traktusun gecikmiş maturasyonunu içerir (18). Olgunlaşmış bir topuk parmak yürüyüş paterninden sonra başlayan parmak ucu yürümenin, muskuler distrofi, diastematomyeli, peroneal muskuler atrofi veya spinal kord tümörünü işaret edebileceği saptanmıştır. Parmak ucu yürüme premature doğum, gelişimsel gecikme, şizofreni, otizm ve çeşitli öğrenme bozukluklarıyla da ilişkilendirilmiştir (18).

24 12 Parmak ucu yürüme genellikle kısıtlı pasif DF ve ayak bileği plantar fleksörlerinin fikse kontraktürü ile ilişkilidir. Birçok durumda, yürüme sırasında başlangıçtaki topuk temasının sağlanmasındaki yetersizlik spastik SP ye ikincil bir durumdur. Fakat, normal kas-iskelet ve nörolojik muayenesi olan habitual parmak ucu olarak yürüyen çocuklar da olabilir. Bu ikinci grupta teşhis, gastrosoleus ekinizmi, anormal kas tonusu, muskuler distrofi veya başka nöromuskuler bozukluklar ile ilişkili durumların bertaraf edilmesiyle ortaya çıkar (19,32) İPY ve SP Ayırıcı Teşhis Hafif SP li hastaları idyopatik parmak ucu yürüyen hastalardan ayırmak zor olabilir. Çoğu kez bu vakalarda spastisite, klonus, ataksi ve atetoz gibi tipik nöromuskuler işaretler belirgin değildir. Ancak, SP li çocuklar geç bir yaşta yürümeye başlarlar oysa İPY gösteren çocuklar zamanında yürürler (25). Doğru bir prognoz ve tedavi planı için kesin teşhis önemlidir. İPY ile SP yi karşılaştıran birkaç çalışmaya rağmen, hafif SP yi İPY den ayıran kesin ölçüt yoktur. Yürüme sırasındaki elektromyografik (EMG) analizde, bu iki durum arasında açık farklılıklar bildirilmemiştir (36,37). Her iki durum da, salınım fazında baldır kasında premature aktivite gösterir. Diplejik SP li hastalar primitif ekstansör kas paterninden dolayı diz ekstansör aktivitesini plantar fleksör aktivitesinden bağımsız yapamayabilirler ve bu ayırt edici bir işaret olabilir (38) İPY ve Duyusal Bütünleme Bozukluğu Ayırıcı Teşhis Duyu bütünleme, iş-uğraşı terapisi pratiğinde kullanılan kavramsal bir modeldir. Kişinin kendi vücudundan ve çevreden aldığı duyuyu organize eden ve çevresi içinde vücudunun etkili kullanımını mümkün kılan nörolojik işlem olarak tanımlanır (39). Doğumdan itibaren var olan 5 birincil duyu vardır: Görme, işitme, taktil (dokunma), koklama ve tat alma. Bu duyular çevreden gelen bildirimleri serebellum ve motor kortekse iletir. İkincil duyular, vestibular ve propriosepsiyon, vücudun boşluktaki konumu ve diğer eklemlere göre durumu ve hareketin yönü hakkında geri bildirim sağlar. Duyu bütünleme teorisine göre vestibular, proprioseptif ve taktil sistemlerin bütünlüğü, normal vücut hareketlerinin yapıtaşlarıdır. Temelden şekillenen bu yapıtaşları, çocukların motor yeteneklerinin ve kognitif fonksiyonlarının gelişmesine izin verir (35). Vestibular ve propriyosepsiyon duyuları uterusta gelişir. Vestibular ve

25 13 propriyosepsiyon duyuları infantların uzayda baş oryantasyonuna, postür ve hareket için vücut farkındalığına katkı yapar (16). Teoriye göre, vestibular, propriosepsiyon ve taktil sistemler aktivitelerle ilişkili hareketin gelişimine katkı yapar. Çevreden gelen duysal inputların entegrasyonuna göre bu duyular rehberlik eder ve vücudun motor kontrolünü organize eder (16). İPY ile ilgili bir çalışma, bu yürüme tipine sahip çocukların aynı zamanda konuşma ve dil güçlükleri gibi gelişimsel sorunlar sergilediklerini bulmuştur (4). Aynı zamanda İPY gösteren çocukların duyu bütünleme güçlükleri olabileceği ve bu yürüme tipinin vestibuler bir bozuklukluğa, dokunmaya karşı hiposensitiviteye veya hipersensitiviteye yorulabileceği öne sürülmüştür (16). Fakat, bu ilişkileri keşfeden sınırlı sayıda araştırma vardır (40) Klinik Özellikler İPY gösteren çocuklarda şu yürüme deviyasyonlarının bazıları veya tamamı olabilir: (14,22,28,41,42). 1. Basma ve salınım fazlarında ayak bileğinde belirgin PF 2. İlk yuvarlanmanın yokluğu (topuk vuruşundan hemen sonra ayak bileği PF) 3. İkinci yuvarlanmanın yokluğu (DF nin ilerlemesiyle basma sırasında tibianın ayak üzerinden öne translasyonu) 4. Azalmış üçüncü yuvarlanma (push off) 5. Erken topuk kalkışı 6. Out-toeing 7. Diz hiperekstansiyonu 8. Artmış anterior pelvik tilt Parmak ucu yürümede ayağa normal yüklenme ve vücut ağırlığının normal transferi yoktur (14). Belirgin ayak abduksiyonu da içerebilen ayak pronasyonu, ayak bileği ekinizm deformitesinin kompansasyonunda karşılaşılan en sık davranıştır (42). Parmak ucu yürüme hikayesi olan büyük çocuklar, artmış pozitif bir uyluk ayak açısı ile kanıtlanan uzamış eksternal tibial torsiyon gösterirler (28). Normal bir gastroknemius kası büyük ölçüde Tip II kas liflerinden oluşur. Histolojik olarak, İPY gösteren çocukların gastroknemiuslarının tonik, yavaş kasılan ve

26 14 yorgunluğa dirençli baskın Tip I kas liflerine sahip oldukları gösterilmiştir. Tip I kas liflerinin artması, uzun dönem kullanıma bağlı adaptif değişikliklere bağlı olabilir (27). Normal yürüme için gerekli ayak bileği DF sinin tam olarak miktarı tartışmalıdır, fakat genellikle nötrali geçecek bir ayak DF si (<10 derece) gerekir. Basma sonu fazında, maksimal ayak bileği DF si topuk yerden kalkmadan hemen önce meydana gelir. Maksimal ayak bileği DF sinin bu aşamasında, kaldıraç gücü için sağlam bir yapı yaratmak amacıyla diz ekstansiyon (gastroknemiusun gerilmesiyle) ve ayak supinasyon yapar (11). İPY tanılı çocuklar ayaklarının uçlarında yürürler, fakat birçoğu ayakta dururken topuklarını yere indirirler. Diz ekstansiyonda ayak bileği DF si sıklıkla kısıtlıdır, bununla beraber triseps surae kontraktürü oldukça değişkendir. Bazı çocuklar hafif genu rekurvatum veya out-toeing (dışa doğru yürüme) gösterebilirler (18,28,32,36). Parmak ucu yürüme genellikle çocuk ayakkabı giyerken, yalınayak yürüdüğü zamandan daha az göze çarpar (18). İPY klinik bir muayenede baldır kaslarında ve Aşil tendonunda göze çarpan gerginlik dışında anormal bir durum sergilemez, fakat sabit PF kontraktürü yoktur, genel olarak ayak tabanının tamamı yerdeyken çocuğun çömelme becerisinin zayıflığıyla resmedilir (23). Ayak bileği ekleminde DF devam ettikçe, çocuk istenildiğinde kısa aralıklarla topuk vuruşuyla yürüyebilir (23). (11): Gergin baldır kası olan birisinde, birkaç kompansatuar mekanizma gözlenebilir Ön ayak altında artmış bir basınca yol açan erken topuk kalkışı (early heel off). Ön ayak aşırı yüklenmesi sonuç olarak yetişkin ayağını etkileyen birçok farklı problemleri yaratır. Ağırlık merkezinin ayağın önüne kayması, lumbal lordoz, kalça fleksiyonu veya diz rekurvatumunun yükselmesiyle kompanse edilebilir. Subtalar eklem pronasyonu. Transvers tarsal eklem kilitlenmesiyle, talonavikular ve kalkaneokuboid eklemler boyunca DF ortaya çıkar. Bu mekanizma tibialis posterior tendonunda ve spring ligamanda (plantar kalkaneonavikular bağ) zorlanmayı arttırır. Tibialis posterior disfonksiyonunda gastroknemius kontraktürü olaya dahil olur.

27 15 Ayağın kaldıraç kolunu kısaltmak için bacağın eksternal rotasyonu. Gastroknemius, soleus ve Aşil tendon kısalıkları parmak ucu yürüme sonucu zamanla kazanılabilir (2). İPY gösteren küçük çocukların daha büyük İPY gösterenlere göre ayak bileği DF pasif eklem hareket açıklığı (PEHA) daha az kısıtlanmıştır (19,44). Aralıklı parmak ucu yürüyen çocukların DF-PEHA sı sırf parmak ucu yürüyen çocuklara göre daha fazladır (19). Kısıtlı ayak bileği DF-PEHA, çocuklarda yüksek sıklıkta ayak bileği yaralanmaları ile ilişkilidir (45). Azalmış DF-PEHA erişkinlikte ön ayak, orta ayak ve/veya arka ayak ağrı veya patolojileri ile korelasyon gösterir (42). Yetişkinlikte bu sonuçlardan kaçınmak çocuklukta kısıtlı ayak bileği DF tedavisi ile başarılabilir (44). EMG çalışmaları, ayak temasından önce premature gastroknemius aktivitesi başlangıcını, basma fazında devam ettiğini ve salınım fazında tibialis anterior inhibisyonunu buldular. Normalde, topuk vuruşunda ve basma fazında tibialis anterior aktiftir. Gastroknemius hamlesi PF ortaya çıkarır ve sürdürür. Tibialis anterior, topuk vuruşuna izin veren konsantrik kontraksiyonla salınım fazında DF kontrol eder, sonra gastroknemius ile PF ye yardım etmek için eksentrik olarak kasılır (37,38,46,47). Aşil tendonu kontraktürünün parmak ucu yürümeye sebep olduğu, ilk olarak 1967 de belirgin ayak bileği ekinizmi olan 20 çocukta konjenital kısa tendo kalkaneus adı altında rapor edildi (1). Daha sonra kısa tendo-kalkaneus un kızlardan çok erkekleri etkilediği ve altta yatan anomali için değişik gen ekspresyonları ile otozomal dominant bir kalıtım fikri öne sürüldü (26). Tek taraflı parmak ucu yürüme; bacak boyu eşitsizliği, strok (inme) veya hemipleji, spastik ekinizm veya Aşil tendon kontraktürü sebepleriyle olabilir. Bilateral parmak ucu yürümenin yaygın sebepleri İPY ve spastik diplejidir. Bilateral parmak ucu yürüme aynı zamanda otizm ve öğrenme bozuklukları gibi psikolojik problemlerle alakalı olabilir (48). Pratikte en zor ayrım diplejik hafif SP ile İPY arasındadır. Klinik muayenede, İPY tanılı hastalarda normal istirahat kas tonusu ile bu ayrım yapılabilir. Genelde, SP li çocuklar gergin hamstringlere ve normal baldır kası tonusuna sahiptir. Baldır kası kontraktürü olmayan genç İPY li çocuklarda en çok aşırı aktif triseps surae göz önünde

28 16 bulundurulur. Israrlı parmak ucu yürümenin zamanla gerçek baldır kası kısalığı ile sonuçlanıp sonuçlanmayacağı kesin değildir (11). İPY de Uzun Dönem Endişeler: (10,41,42,49,50) Ayak kontraktür ve deformiteleri Hiperlordoz Azalmış adım uzunluğu, kadans, hız Artmış düşme riski Artmış metabolik çaba Anormal erişkin yürüyüşü DEĞERLENDİRME Maalesef, klinik bir ortamda İPY nin değerlendirmesi zordur çünkü çocuklar özellikle klinisyen tarafından monitorize edildiğini ve gözlemlendiğini farkettiğinde yürüyüşlerini geçici olarak modifiye etmeye yönelmekteler. Bu nedenle normalde parmak ucu yürümesi yapmayan fakat yürüme laboratuarında gözlendiğinde topuk parmak yürüyüşü yapan İPY tanılı çocukların objektif değerlendirmesini sağlamak nispeten zordur (35) Değerlendirme Formu (Ek-1) Alışkanlık olarak parmak ucu yürüyen İPY tanılı çocukların, bir klinisyen tarafından değerlendirildiklerini ve gözlemlendiklerini anladıkları anda yürüyüşlerini modifiye etmeye eğilimi vardır. Bu yüzden bu çocuklarda yürüme değerlendirmesi zorlaşır (51). Kliniklerde İPY tanılı çocuklarda, parmak ucu yürüme ölçümünün en yaygın araçlarından biri, ayak bileği esnekliğinin ölçümüdür. Gerginleşmiş baldır kasları ile ilgili bir ölçü verse de, ayak bileği esnekliği ve gergin baldır kasları arasındaki ilişki tam anlaşılamaz. İPY tanılı çocukların izlenmesinde bir diğer araç ebeveyn gözlemidir, fakat subjektif olduğu için her zaman kesin, doğru değildir (51). Çalışmamızda, değerlendirme öncesinde, değerlendirme sırasında anket soruları ile ve her bir uygulamadan sonra yapılan video çekimleri esnasında ebeveyn gözlemine sık sık başvurulmuştur. Böylece çocuğun parmak ucu yürüme alışkanlığının sıklık ve şiddetine dair subjektif de olsa bir fikir edinilmiştir, bu da çekimler sırasında çocuğun

29 17 yürüyüşünü modifiye etmesi ihtimalinine karşı uyarıcı olmuştur. Çalışmaya alınan her çocuk için Spina İliaka Anterior Superior (SİAS) ve umblikus pivot alınarak bilateral bacak boyu ölçümü ve yine bilateral ayak bileği aktif/pasif DF ölçümleri not edilmiştir. Silfverskiold testi (Şekil 2-3), ağırlıklı olarak gastroknemiusta bulunan ve gastroknemius ve soleusun her ikisini de etkileyen kontraktürleri ayırmak için kullanılır. Femoral kondilerin arka yüzünde bulunan gastroknemiusun proksimal parçası, diz ekstansiyonda iken bu kasın gerilmesine sebep olur. Diz fleksiyona geldiğinde, gastroknemius gevşer. Bu yüzden, diz fleksiyona geldiğinde beliren ayak bileği DF kaybı soleus ve gatroknemiusu etkilemeli. Diz tam ekstansiyonda iken kontraktür varsa fakat diz fleksiyonu ile düzeliyorsa, soleusun kontraktüre katılmadığı anlaşılır ve baldır kası kontraktürü gastroknemius ile sınırlıdır denilir (11). Şekil 2-3: Silfverskiold testi (52) Çalışmaya dahil edilen olgular için, Parmak Ucu Yürüme Anketi (PUYA) ile beraber kısa bir değerlendirme formu kullanılmıştır. Bu form, bilateral ayak bileği eklem hareket açıklığının gonyometre ile aktif ve pasif olarak ölçülmesini, bilateral bacak boyu uzunluğunun umblikus ve SIAS ların (Spina İliaca Anteror Superior) pivot alınarak ölçülmesini ve Silfverskiold test ile gastroknemius kontraktür varlığının değerlendirilmesini içerir Parmak Ucu Yürüme Anketi ( PUYA) (Ek-2) Anket şu bölümlere ayrılmıştır: 1-Demografik bilgiler

30 18 2-Travma belirtileri 3-Nöromuskuler etkilenim göstergeleri 4-Nörojenik etkilenim göstergeleri PUYA nın, parmak ucu yürümenin değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bir anket olacağı bulunmuştur. Ancak bu anketin İPY teşhisinde kesin anlamlar taşımadığına dikkat edilmelidir, öncelikli olarak parmak ucu yürüyen sağlıklı çocukları belirler. Aslında, bazı çocukların tıbbi bir durumla alakalı bir risk faktörüne sahip oldukları tespit edilebilir, fakat daha ileri özel araştırma ile İPY tanısı konulabilir. PUYA nın kullanımını içeren dikkatli ve sistematik hikaye ve değerlendirme sağlık klinisyenleri ekibine parmak ucu yürüyen çocukların ileri bir tıbbi araştırma için yönlendirilmeleri hususunda yardım edebilir (53) Yürüme Değerlendirmesi Yürüme değerlendirmesi ve analizi hareket bozuklukları olan hastaların değerlendirilmesinde asıl komponenttir. Ölçümün kapsamı ve kompleksitesi deneyime ve terapistin kullanılabilir kaynaklarına bağlıdır (54). Yürüme analizi çoğunlukla fizyoterapi muayenelerinde yapısal kısıtlılıkları ve aktivite kısıtlılıklarını belirlemek, tedaviyi planlamak ve bu tedavilerin etkilerini değerlendirmek için kullanılan anahtar bir bileşendir. Ayrıca yürüme analizi hastanın fonksiyonel durumunda zaman içindeki değişimleri de belgelemek için kullanılabilir. Yürüme analizinde altın standart bilgisayarlı yürüme analizidir, kinematikler ve kinetikler ile ilgili kesin kuantatif veri sağlayabilir (7). Değerlendirmede altın standart kinematik, kinetik ve elektrofizyolojik ölçümleri bütünleyen üç boyutlu hareket analizidir, fakat bu teknoloji sıklıkla rutin analizlerde kolayca ulaşılabilir değildir, altyapı ve insan kaynakları açısından zaman alan ve pahalı bir teknolojidir (55). İPY tanılı çocuklar normal hamstring uzunluğuna sahiptir ve bu durum klinik olarak sıklıkla bu grupları ayırt etmek için kullanılır. Fakat, güvenilir değildir ve bu nedenle farklılıkları belirlemek için yürüme analizi kullanımına başvurulmuştur (28,29,56). Biz de çalışmamızda fonksiyonel bandajlama öncesi, sonrası ve bir hafta sonrasını GYA ile değerlendirdik.

31 Gözlemsel Yürüme Analizi (GYA) Yürüme analizi hastanın yürümesi üzerinde yapılan bir cerrahi girişimi veya başka bir tedaviyi değerlendirmek ve ölçmek için etkili bir araçtır. Deneyimli bir klinisyen tedaviyi takiben hastanın yürüyüşünün daha normal olup olmadığının subjektif bir değerlendirmesini yapabilir ve yürüme analizi verisi ile değişen yürüyüşün kendine özgü özelliklerini ölçebilir. Ancak, yürüme analizi yardımı ile bile, tedaviyi takiben hastanın yürümesindeki gelişimin objektif olarak derecelendirilmesi zordur (57). Yürümenin videoya alınması, değerlendirme sırasında videonun belirli karelerde dondurulması veya daha yavaş hızlarla tekrarlı izlenmesine olanak verdiği için terapistlerin gözlemsel yeteneklerini arttıracaktır. Videoya alınmasının hastaya avantajları; daha az yorulacaklar, tekrar sıklıkları azalacak, performanslarını videoda görebilecekler ve deviyasyonlara karşı daha dikkatli olacaklardır. Gözlemlemenin dezavantajı ise; özellikle video kameraların olması, hastanın performansı nın farkında olmasına ve iyi bir görüntü vermek için yürüme paternini modifiye etmesine neden olur (54). Özellikleri belirtmek için kullanılan global terimler (örneğin antaljik yürüyüş ), gözlenen yürüme deformitesinin daha kolaylıkla ve çabuk özetlenmesine yardım eder, fakat sadece kısa bir izlenim verir (58). Yürüyüşün gözlemi ve subjektif kayıt terapötik ortamda yürüme değerlendirmesinin temel dayanaklarıdır (58,59). Zayıf gözlemsel yetenek, kişisel yargı ve deneyim, tekniğin zayıf kullanımı ve görsel algılama kısıtlılıkları gözlemsel analize zarar verir (59). Gözlemsel yürüme değerlendirmesinin doğruluğu akla sorular getirmiştir ve bu eksikliğin farkedilmesi bilgisayar destekli üç boyutlu yürüme analizinin ortaya çıkması sonucunu doğurmuştur. Yürümeyi etkileyen nörolojik bozuklukları olan çocuklar ve yetişkinlerin klinik değerlendirmesinde yürümenin doğru tariflenmesinde devreye girmiştir (60). Üç boyutlu yürüme analizi zahmetlidir, zaman alır ve çok küçük çocuklarda her zaman uygulanabilir değildir, genellikle sık tekrar değerlendirmeye alınırlar. Tekrarlanan ölçümlere BoNT-A enjeksiyonları, seri alçılama, splintleme veya yoğun fizyoterapinin takip edilen periyotları gibi ara ara tedavilerin etkinliğini değerlendirmek

32 20 için ihtiyaç duyulur. Dolayısıyla böyle bir ortamda, yürümede gözlemsel analize ihtiyaç duyulur(60). GYA düşük maliyet ve kullanım kolaylığı avantajlarına sahiptir, fakat bilhassa gözlemcinin önyargısına meyilli olarak güvenilirliği limitleyebilir (55). Donanımlı bir yürüme analizi laboratuarına tüm enstitülerde yaygın olarak ulaşılamaz. Pahalı ve zaman harcayan bir iştir ve yüksek düzey yorumlama gerektirir. Bu nedenle GYA, üç boyutlu yürüme analizinin bir parçası olarak özellikle standardize yürüme skalaları kullanılarak işe yarayabilir (61). Pediatride, yürüme analizi spastisite için medikal tedavi ve ortopedik cerrahi için karar vermede çoğunlukla klinisyenlere yardımcı olmak ve fizyoterapi veya ortotik girişimlerin etkisini değerlendirmek için kullanılmaktadır (7). Dickens ve Smith GYA nin sık değerlendirme ihtiyacından dolayı pediatride özelllkle gerekli olduğunu bildirdiler (60). Kullanım ve ulaşılabilme kolaylığı nedeniyle, GYA fizyoterapistler tarafından düzenli kullanılır ve tercih edilir (7). GYA, hastaların yürüyüşlerini değerlendirmek ve fizyoterapi pratiğinin bakış açısını şekillendirmek amacıyla fizyoterapistler tarafından sıklıkla uygulanır. Çıplak göz veya video görüntüleri kullanılarak yapılan gözlemsel yürüme değerlendirmesi fizyoterapistler için klinik uygulamalarda bilgisayarlı yürüme analizine tercih edilir (6). Bilgisayarlı yürüme değerlendirmesi üç boyutlu yürüyüş kinematiklerinin ve kinetiklerinin ve kasların elektriksel aktivitesinin kuantitaif ölçümlerini sağlasa da, laboratuar temelli ve pahalı olması ve yüksek düzey yorumlama becerisi gerektirmesi gerçeklerinden dolayı rutin klinik pratikte kullanımı hala sınırlıdır (6). Gözlemsel yürüme değerlendirmesinin problemi, daha objektif olan bilgisayarlı yürüme analizine nazaran subjektif olmasıdır ve bu subjektivitenin zayıf geçerlilik, güvenilirlilik, hassasiyet ve spesifiteye yol açabileceği öne sürülmüştür (6). İlave olarak, bu özellikler gözlem temelli klinik yürüme değerlendirmesi bağlamında testlemeyi zorlaştırmaktadır (6). İPY tanılı çocuklar yürüme analizinde ortadan şiddetliye doğru PF ve ilk temas sırasında artmış diz ekstansiyonu göstermişlerdir (28,29).

33 TEDAVİ İPY etyolojisi bilinmiyor. Bazı yazarlar, bu hastaların konjenital kısa tendokalkaneusu olduğunu öne sürmüşlerdir (1). Bazıları bu hastaları habitual parmak ucu yürüyenler veya kısa tendo-kalkaneuslu olarak ayırmışlardır (25). İPY de çocukların tedavisi tartışmalıdır. Doğal hikayenin tamamen anlaşılması klinik kararı daha çok kolaylaştırır. İlk temasta kendiliğinden topuk vuruşunun başarılıp başarılamayacağını tahmin etmek halen mümkün değildir (11). Tedavi edilmeden bırakılırsa, ısrarlı parmak ucu yürümenin doğal seyri çocukları düşme (32) ve yaş ilerledikçe kalıcı dışa doğru tibial torsiyon gibi (62) yapısal anormallikler ve ayak bileği mobilitesinde kısıtlılık gelişimi gibi riskler altında bırakabilir (25). Ayak bileği DF-PEHA derecesi, yürümede DF derecesi ile direkt korele olmayabilir (42). İPY ve tam ayak bileği DF-PEHA sı olan bazı çocuklar parmak uçlarında yürümeyi sürdürürler (31). Israrlı parmak ucu yürüyen çocuklarda gastroknemius kontraktürünün önlenmesi amacıyla bir pediyatrik fizyoterapist tarafından yapılan erken müdahale sonuçları iyileştirebilir (42). Aşırı enerji tüketimi, yürüyüş instabilitesi ve güç üretim eksiklikleri açısından parmak ucu yürümenin verimsizliği SP de bildirilmiştir (20). Tedavi edilmeden bırakıldığında, sürekli parmak ucu yürüme çocuklarda sendeleme veya düşme risklerini yerleştirir (32) ve daha büyüdüklerinde ayak bileği mobilitesinde daha şiddetli kısıtlılıkların ve yapısal anormalliklerin gelişmesine zemin oluşturur (19,62). İPY tanılı çocuklarda bazı girişimlerin yararlılığı üzerinde çalışılmıştır: Eklenmiş işitsel feedback, motor kontrol müdahale, seri alçılama, Botulinum Nörotoksin A (BoNT-A) enjeksiyonları ve cerrahi (2). İPY tanılı çocuklar parmak uçlarında yürüyüşü, yürümenin başlamasıyla başlatırlar. Vakaların %30 unda pozitif bir aile hikayesi vardır (18,19). Tedavi edilmeden bırakılırsa, bu yürüyüş paterni ısrarını sürdürmeye meyillidir ve pasif bir DF olmasına rağmen, zaman içinde bir ekinizm kontraktürü gelişir (15,19,56) Fizyoterapi İPY tanılı çocuklara fizyoterapi yaklaşımı; ayak bileği plantar fleksörlerine germe, tibialis anterior ve diğer alt ekstremite/gövde kaslarına kuvvetlendirme, bantlama, eklenmiş işitsel geribildirim, nöromuskuler elektrik stimülasyonu, manuel

34 22 terapi, ayak bileği eklem mobilizasyonları, ortotik girişimler, yürüme eğitimi, treadmill eğitimi, gece splintlemesi, ayakkabı modifikasyonları, seri alçılama ve ev egzersiz programlarını içerebilir (42). Gastrosoleus kaslarının esnetilmesi hem SP hem de İPY de önemli bir tedavi modalitesidir. Ayak bileği eklemi immobilize edilerek uygulanan sürekli germe İPY ve SP de ayak bileği hareket açıklığını arttırır, SP de kas uyumunu yükseltir, refleks uyarılabilirliği değiştirir ve İPY de yürüme performansını geliştirir. SP de, muhtemelen kas dengesizliği veya anormal nöral uyarıların sürekliliği dolayısıyla, başarının derecesi oldukça değişken ve görece olarak kısa süreli olabilir. İPY de, kazanımların boyutu ve anlamlılığı daha az açıktır ve çelişkili sonuçlar çizilmiştir (20). Basınca duyarlı topuk anahtarı ile sağlanan eklenmiş işitsel geribildirim, İPY tanılı iki çocukta topuk-parmak yürüyüşte düzelmeyle sonuçlanmıştır (42). Biz de çalışmamızda değerlendirme amacıyla, işitsel ve görsel geri bildirimi olan basınca duyarlı topuk anahtarının görsel geribildirimini kullanarak, VBGYA ile fonksiyonel bandajlamanın etkilerini değerlendirdik Seri Alçılama İPY tanılı çocuklarda seri alçılamanın yürümede EMG değişkenlerini iyileştirdiği gibi ayak bileği DF-PEHA kazanımında da etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir. Özellikle, 6 haftalık seri alçılamanın ardından topuk parmak yürüme sırasında tibialis anterior ve gastroknemiusun resiprokal kontraksiyonu EMG ile gösterildi (36). Bir çalışmada seri alçılama ile tedavi edilen İPY tanılı çocukların % 66 sının 6 haftalık takiplerinde ayak bilekleri DF-PEHA ve yürüyüş paternlerinde iyileşme görülmüştür. Seri alçılama ile soleus kontraktürü düzelmediğinde, çocuğun yürüme paterninin de düzelmediği farkedilmiştir. Diz fleksiyonda ayak bileği DF- PEHA seri alçılamadan sonra önemli bir klinik ölçüm olabilir (26). 3-6 haftalık seri alçılamadan sonra, İPY gösteren çocuklarda artmış DF-PEHA kazanımı vardı ve ayak bileği DF sinde meydana gelen daha kuvvetli kontraksiyon haricinde gastroknemius güç üretim miktarında değişiklik yoktu (20). Eklemli bir AFO ve/veya DF destekli AFO, kazanılan hareket açıklığını korumak, yürüme paternini geliştirerek topuk parmak yürüme paternini başarmak için kullanılabilir (42).

35 23 İPY tedavisinde, seri alçılama kesin olmayan sonuçlara ulaştıran yoğun, zahmetli bir metod olarak bilinir. Cerrahi tedavi, daha invaziv olmakla beraber, İPY tanılı çocuklarda daha verimli sonuçlar verebilir (25) Botulinum Nörotoksin Fizyoterapi ve/veya seri alçılama ile bağlantılı olarak gastroknemius ve soleus kaslarına uygulanan BoNT-A enjeksiyonları İPY tanılı bazı çocuklarda sonuçları iyileştirmiştir. Bazı hastalar topuk parmak yürüme paternini başarmak için diğer konservatif tedavi tedbirleri ile bağlantılı olarak birden fazla BoNT-A enjeksiyonlarına ihtiyaç duyabilirler (42) Cerrahi Gastroknemius, soleus ve Aşil tendon kısalıkları parmak ucu yürüme sonucu zamanla kazanılabilir (2). Ekinizm yürüyüşü veya parmak ucu yürüyüşü SP li çocuklarda ve aynı zamanda İPY de olduğu gibi nörolojik bozukluk olmayan çocuklarda gözlenen en yaygın deviasyonlardan biridir. Kısa baldır kası-tendon ünitesi yürüyüşte ayak bileği DF sini kısıtlayacak ve ekinizme yol açacaktır. Alçılama, fizyoterapi ve ortezleme gibi konservatif yöntemler ekinizm tedavisinde başarılı olmazsa, cerrahiler triceps surae kastendon ünitini uzatmak için görevlendirilir (63). İPY de zamanla kısalmış bir Aşil tendonu ve ayak bileği ekinizmi (yürüme sırasında ayak bileği eklemindeki DF den az olduğu zaman kasların gerginleşmesi veya kısalması) ortaya çıkabilir (19). Israrlı parmak ucu yürüme aynı zamanda yetişkinlikte anormal bir yürüme paterninin gelişmesine ve muhtemel postural problemlere yol açabilir (51). Sonuç itibariyle, bunlar ve başka fiziksel problemlerin gelişmesinden evvel müdahale önerilir. Fakat, fizyoterapi veya alçılama gibi fiziksel girişimlerin İPY de sürekli bir pozitif etki oluşturmadıkları görülmüştür (23,56). İPY için cerrahi girişimler Aşil tendon veya gastroknemius uzatma veya ayak bileği DF-PEHA sında belirgin bir düzelme için gastroknemiusun bir bölümü veya tamamında bir resesyonu içerebilir (30). Cerrahi, sıklıkla konservatif tedavi yöntemleriyle parmak ucu yürümesi düzeltilememiş büyük çocuklar için saklı tutulur, yürüyüş kinematiklerini ve ayak bileği hareket açıklığını iyileştirebilir (30). Ancak,

36 24 parmak ucu yürüme, cerrahi girişim de dahil olmak üzere uygulanan tedaviden sonra tekrarlayabilir (18). İPY gösteren çocukların erken tespit edilmesi ve tedavisi gastroknemiusun adaptif kısalığını ve ısrarlı yürüyüş ve denge anormalliklerinin gelişimini önlemek için gereklidir (42). İPY gösteren çocukların konservatif tedavi etkinliği, gastroknemius ve soleus kontraktürünün miktarına, parmak ucu yürümede harcanan zaman yüzdesine ve ilk değerlendirmede çocuğun yaşına bağlıdır (42). Büyük çocukların belirgin gastroknemius kontraktürüne sahip olması kuvvetle muhtemeldir ve İPY yapan küçük çocuklara göre konservatif tedavilere eşit başarı ile cevap vermeyebilirler (42). Ayak bileği DF-PEHA sı, yürümede ayak bileği DF miktarı ile korele olmayabilir. Eklemli AFO ların kullanımı, topuk vuruşunun ve normal birinci, ikinci ve üçüncü yuvarlanmanın desteklenmesi için yeterli ayak bileği DF- PEHA sı olmasına rağmen parmak ucu yürümeye devam eden çocuklarda önerilir (42). Eklemli AFO nun kullanımın bırakılmasından sonra, bir ayak ortezi yürümede ayak alignmentinin iyileştirilmesi ve gastroknemius ve/veya soleus kontraktürünün tekrarının engellenmesi için gerekli olabilir (42). Gastroknemius ve soleusun BoNT-A enjeksiyonları ayak bileği DF-PEHA sını ve yürüme kinematiklerini düzeltebilir ve fizyoterapi, seri alçılama ve/veya AFO larla bağlantılı olarak kullanılabilir (42). Cerrahi tedavi, genellikle konservatif yöntemlerle iyileşme sağlanamayan belirgin ayak bileği ekinizmi olan büyük çocuklar için elde tutulur (42) FONKSİYONEL BANDAJLAMA Bandajlar orijinal olararak sporda ortaya çıkan özel gereksinimleri karşılamak ve sıklıkla ayak bileği ve diz yaralanamalarını önlemek amacıyla geliştirilmiştir. Pratik bakışta, bandaj uygulamasının mantığının başlangıçta net olarak oluşturulması önemlidir; diğer bir deyişle, terapötik, rehabilitatif veya tedbir amaçlı mı uygulanacağı bilinmelidir. Yaralanmanın tipi (eklemsel, kassal, muskulotendinöz), materyal seçimini

37 25 etkiler; eklemse fonksiyonu desteklemek, muskulotendinöz ise binen yükü azaltmak amaçlanır (64). Fonksiyonel bandajlama; bir eklemin bileşenlerini birleştirme, stabilize etme ve destekleme kapasitesine sahiptir (64) Bandajlar: Tipleri ve Özellikleri Uzayabilirliklerine Göre Bandajların Sınıflandırılması (64): Kısa Uzayabilirlik Uzayabilirlik: % 30-70: Tam esnetildiğinde, bandaj orijinal uzunluğunun 1,5 katından fazladır. Düşük iyileşme enerjisi İstirahatte düşük basınç Hareket halinde yüksek basınç Orta Uzayabilirlik Uzayabilirlik: % : Tam esnetildiğinde, bandaj orijinal uzunluğunun 2,5 katı civarındadır. Orta iyileşme enerjisi İstirahatte orta basınç Hareket halinde orta basınç Uzun Uzayabilirlik Uzayabilirlik: % : Esnetildiğinde bandaj orijinal uzunluğunun 2,5-3 katına ulaşabilir. Yüksek iyileşme enerjisi İstirahatte yüksek basınç Hareket halinde düşük basınç Yapışkanlığına Göre Bandajların Sınıflandırılması Yapışkan: Cilde ve kendi üzerine yapışır ( yapışkan kütle ile kaplanmış elastik kumaş).

38 26 Kohezif: Cilde yapışmaz fakat kendi üzerine yapışır. Yapışkan olmayan: Cilde veya kendi üzerine yapışmaz Esnekliğine Göre Bandajların Sınıflandırılması İnelastik: Elastik değildir. Elastik kaynaklanır. dokuma: Elastomer yoktur. Esneklik kumaşın dokumasından Kalıcı Elastisite: Elastomer içeririr( plastik,naylon veya poliüretan) Özel Bandajlar Çinko Jel Bandajlar: İnelastik veya elastik dokumadan yapılmıştır, çinko jel ile kaplanmıştır, kuruduğunda yarı-rijit olur. Metot tekniği ile beraber, elastik yapışkan bandajların ve beraberinde bir dizi yardımcı materyalin kullanımını içerir (64). Elastik yapışkan bandajın değişik çeşitlerini birbirinden ayırmak gerekir ve bu ayrım kullanılan materyale dayanılarak yapılabilir (64): Rijit, gerimsiz bandajlar Uzunlamasına gerilebilen elastik bandajlar: elastomerlerin kullanımından veya özel bir dokumadan (değişken hafızalı elastik bandajlar) kaynaklanır. Çift taraf gerimli elastik bandajlar (enine ve boyuna gerilebilirler). Fonksiyonel yapışkan bandajlamanın uygulanacağı alan için birkaç kontraendikasyona karşı uyanık olmak önemlidir (64): Yapışkan bantlara karşı hassasiyet ve alerjik reaksiyon Cilt duyarlılığı, sıyrıklar, deri kalkması, yaralar Değişik şekillerde cilt durumları Major trofik, vasküler veya nörosensitif bozukluklar Varisler Ödem (lenfödema)

39 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya, İPY tanısı ile İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD ve Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği'nde izlenmekte olan ve İstanbul Tıp Fakültesi Yürüme Analizi Laboratuarı nda değerlendirilen 3 yaşından büyük 21 olgu dahil edilmiştir. Olguların tümü çocuk nörolojisi tarafından değerlendirilmiş ve neden saptanamamıştır. Çalışmaya çağrılan 2 İPY tanılı olgunun dahil kriterlerine uygun olmadığı, çıplak ayak bandajsız yapılan VBGYA ile görülmüştür, bu olguların ilk temas fazında topuk vuruşu başarılıydı ve basma ortasında erken topuk kalkışı izlenmemiştir. Bu nedenle çalışma dışı bırakılmışlardır. Tüm olgular (n:19), Yürüme Analizi Laboratuvarı nda, Değerlendirme Formu (Ek-1) ve PUYA (Ek-2) ile değerlendirmeleri yapıldıktan sonra bandajlama öncesi çıplak ayak yürüme ile, daha sonra elastik yapışkan bandaj ile bilateral ayak bileklerine fonksiyonel bandajlama uygulaması yapıldıktan sonra ve 14 olgu takip eden bir hafta sonunda bandajı çıkarmadan evvel VBGYA ile değerlendirilmiştir. 5 olgunun bir hafta sonraki çekimleri, bir hafta tamamlanmadan bandajları çıkardıkları için yapılamamıştır. Çekimlerden önce, bilateral olarak topuklara, her topuk teması yapıldığında ışığı yanmak üzere tasarlanmış ışıklı birer sensör yerleştirilmiştir. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Yürüme Analizi Laboratuvarında geliştirilmiş olan bu sensör ışık ve ses geri bildirimi olan kablolu elektronik bir devreden oluşmaktadır. Kullanan kişinin hissetmemesi ve doğal yürüyüşünü bozmaması için olabildiğince ince ve küçük, yüklenmeye toleransı olan, nispeten dayanıklı ve güvenilirliği olan, elektronik yönden basit ve anlaşılır bir sensördür. Bu çalışmanın video çekimlerinde sensörün ışık geri bildirimi kullanılmıştır. Olguların çalışmaya alınma kriterleri: Parmak ucu yürümenin ana şikayet olması (İlk temas fazında topuk vuruşunun olmaması, basma ortasında erken topuk kalkışının izlenmesi) Bilateral parmak ucu yürümenin gözlenmesi Pediyatrik nörolog tarafından muayene edilmiş olmaları Normal nörolojik ve ortopedik muayene sonuçları

40 28 18 aylık iken bağımsız ambulasyonun başarılmış olması Otizm, yaygın gelişimsel bozukluğun olmaması Olgular 4-16 yaş aralığındaydı ve son 6 ay içerisinde uygulanmış BoNT-A veya cerrahi öyküleri yoktu Video Çekim Uygulaması Çekimler için, saniyede 30 kare alabilen, Canon A2200 marka dijital fotoğraf makinesinin video kamerası, PSV III marka üçlü video kamera ayağı ve çekimlerin kaydı için Kingston 16 GB hafıza kartı kullanılmıştır. Video çekimi için kamera yürüme bandının ortasından 3m uzağa yerleştirildi. Kamera odaklama ayarınının en düşük seviyesine getirildikten sonra, görüntü göstergesinin sağ ve sol kenarlarının duvardaki 3 m enindeki bölgenin sağ ve sol kenar sınırlarına denk geldiği kontrol edildi. Olgular, yürüme bandının başında yürümeye hazır olarak ayakta durduruldu ve ardından olguya Dışarıda nasıl yürüyorsan aynı şekilde karşıya bakarak mavi yolda yürü direktifi verildi ve düz bir hat boyunca yürümesi gerektiği konusunda uyarıldı. Yürümeye başlamadan önce olguların hızlarını kontrol altında tutabilmek amacıyla, frekansı dakikada vuruş aralığında olmak üzere bir metronom kullanıldı. Sağlıklı bir metronom uyumu sağlamak ve gözlendiklerini farkettikleri anda yürüyüşlerini normale adapte etmelerini engellemek için video çekim başlamadan önce deneme yürüyüşleri yapıldı. Ebeveynlere yapılan deneme yürüyüşleri sırasında Dışarıda da böyle mi yürüyor? sorusu soruldu, alınan yanıta göre çocuğun yürümesindeki adaptif değişiklikler farkedildi ve çekimler tekrarlandı. Çekim başladıktan sonra soldan sağa ve sağdan sola olmak üzere 5 tur olarak sagital plan yürüyüşleri kaydedildi. İlk uygulama çıplak ayak, daha sonra bandajlama yapılarak ve üçüncü çekim bandajlamadan bir hafta sonra gerçekleştirildi Bandajlama Uygulaması Uygulamada kullanılan Tensoplast Sport 10cmx2,5m ebatlarında elastik, yapışkan, lateks içermeyen, pamuklu bir bandajdır. Eklem, ligaman ve kasların desteklenmesi endikasyonlarından biridir.

41 29 Bandaj altı için kullanılan Tensoban, yapışkan bant ve bandaj uygulaması altına sarılmak için geliştirilmiş 5cm eninde ince ve koruyucu poliüretan köpük sargıdır. Koheziv özelliği bandajı tutarak kaymasını azaltır ve bandajın acısız çıkarılmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanılmıştır. Tensosprey yapışkan özelliğe sahip, köpük sargı altına uyguladığımız, sargının kaymasını engelleyen bir spreydir. Cilt üzerine ince bir film tabaka oluşturacak şekilde sıkılır. Bandajın çıkarılması sırasında oluşabilecek acıyı daha aza indirgemek amacıyla köpük sargıdan önce uygulama yapılacak bölgeye sıkılır. Leukotape Remover, yapışkan bandajın çıkarılması için kullandığımız bu solüsyon, çözücü formülasyonu sayesinde bandajın acısız çıkarılmasına ve bu sırada oluşacak olası travmanın azaltılmasına yardım eder. Değerlendirme sırasında altında çamaşırı ile hazırlanan ve değerlendirmesi tamamlanan hasta, VBGYA için hazırlanmak üzere aynı şekilde muayene masasına oturtuldu. Sensörleri topuğa yerleştirmek için çift tarafı da yapışkan özellikli, sensör çerçevesi boyutunda yuvarlak bantlar kullanıldı. Bant tabakanın bir yüzü sensöre, diğer yüzü topuk kısmına yapıştırıldı. Elastik sargı bezi ile sensörün ışık geri bildiriminin olduğu kablosu baldırın lateralinde kalacak şekilde bacağa, elastik file bandaj ile sensörü topuğa tespit edildi. Sensörün ışık özelliği aktifleştirildi. Her iki bacak için de aynı işlem yapıldı ve yürüme yoluna alınan hastanın metronom uyumunu sağlaması için deneme yürüyüşleri yaptırıldı. Sagital planda 5 tur olarak, çıplak ayak bandajsız ilk çekimler her hasta için aynı şekilde gerçekleştirildi. İkinci çekim için 10 cm eninde 2,5m uzunluğunda, elastik yapışkan lateks içermeyen bir bandaj olan Tensoplast Sport kullanıldı. Bandaj, eni 5cmx5cm olacak şekilde ortadan ikiye kesilerek, her biri sağ ve sol ayak bileği eklemine uygulandı. Uygulamaya hamstringlerin ve gastroknemiusun serbest olduğu, bacakların masadan sarkıtıldığı pozisyonda başlandı. Ayak bileği yaklaşık 5 dorsifleksiyona getirildi. Bandajlamaya ayak dorsalinden, metatarsların distal hizasından başlandı. Ayak bileği eklemini çapraz katederek, bacak proksimal ½ sine kadar ve aynı şekilde eklemi yine çapraz katederek ayak metatarsları distaline kadar uzunluğunca sarıldı.

42 30 Uygulama ardarda 3 işlem ile yapıldı: 1) Bandajın cilt üzerindeki tahriş riskini azaltmak ve kolay çıkmasını sağlamak için kullanılan köpük sargının, bacaktan kaymasını engellemek amacıyla yapışkan bir sprey olan Tensosprey ile uygulama alanı spreylendi (Şekil 3-1). 2) Eni 5cm olan Tensoban köpük sargı ile uygulama alanı sarıldı (Şekil 3-2). 3) Tensoplast Sport yapışkan elastik bandaj, köpük sargının üzerine minimal gerim ile uygulandı (Şekil 3-3). 4) Uygulama sonrası ayak bileği ekleminin nötralde pozisyonlanmış olmasına dikkat edildi (Şekil 3-4). Şekil 3-1: Sprey uygulaması Şekil 3-2: Köpük sargı uygulaması Şekil 3-3: Bandaj uygulaması Şekil 3-4: Bandaj uygulaması sonrası

43 31 Bandajlı çekim, sensörün aynı şekilde topuk kısmına yerleştirlmesi ile her bir olguya aynı direktifler verilerek yapıldı. Aileye bir hafta sonra yapılan bandajın kontrolü ve üçüncü çekim için randevu verildi. Bu süre boyunca aile, çocuğun bandaj uygulanan bölgesinde kaşıntı, ağrı, ayak parmaklarında veya bacakta ödem gibi sıradışı bir komplikasyon olasılığına karşı uyarıldı. Böyle bir durum varlığında bandajın derhal çıkarılması hususunda ebeveynler bilgilendirildi. Bir hafta sonra yine aynı komutlar verilerek yapılan üçüncü çekimin hemen ardından bandaj özel bir solüsyon olan ve yapışkan özelliği inaktive eden Lekotape Remover ile çıkarıldı. Solüsyon bandajın üzerine dökülüp bir süre yapışkanı inaktive etmesi için beklendi, bandajın serbestlendiği bölgelerde makas yardımıyla dikkatlice bandaj kesildi. Solüsyon kullanılmadan bandajın çıkarılması durumunda bir el ile bandaj ciltten uzaklaştırılırken, diğer el deriyi çıkarılan yönün aksi istikametinde germelidir, bu bandajın daha rahat çıkarılmasına yardımcı olacaktır. Tüm olguların çekimleri tamamlandıktan sonra bilgisayar ortamına aktarılan videolar için değerlendirmeler, videonun yavaşlatma, durdurma ve kare-kare izleme fonksiyonları ile yapıldı. Değerlendirmeye alınan adımlar sagital planda yürüme yolunun orta kısmına denk gelen 3 m lik alan içerisinden alınmıştır. Her bir olgunun, not edilen dominant ve dominant olmayan taraflarına ait 5 er adım olmak üzere bandajsız ve bandajlı uygulama çekimlerine ait 19 çocuğa ait toplamda 190 adım, her adım için de basma fazının ilk temas-yüklenme-basma ortası fazlarına ait toplam 570 veri değerlendirildi. Bir hafta sonraki çekim için ise 14 çocuğa ait toplamda 140 adım, tüm fazlar için toplam 420 veri esas alındı ve her adımda veriler yürümenin basma fazına ait ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazlarında ışık geribildirimine göre not edildi. Işığın yanması 1, yanmaması 0 olarak skorlandı. Olgularımızdan Bir Örnek Y.H, 7 yaşında, tüm nörolojik ve psikiyatrik tetkikleri yapılmış, İPY tanısı ile takip edilen erkek olgumuzdur. Olgunun BoNT-A ve cerrahi öyküsü yoktur. Değerlendirme formu ve PUYA ile değerlendirilen olgunun yapılan çekimlerinden kareler aşağıda resimlenmiştir. Bandajsız (Şekil 3-5 a, b, c), bandajlı (Şekil 3-6 a, b, c) ve bandajlı bir hafta sonrası yapılan çekimlerin (Şekil 3-7 a, b, c); ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazlarına ait adımların birer örneği alınmıştır.

44 32 Olgumuzda diğer İPY tanılı çocuklarda olduğu gibi ilk temasta topuk temasının olmadığı ve basma ortasında erken topuk kalkışı görülmektedir. Bandajsız ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazlarında parmak ucu yürüyüş göstermesi sebebiyle ışığı yakamayan olgumuzun, bilateral bandajlama uygulamasından sonra ve 1 hafta sonra yapılan çekimleri izlendiğinde her üç faz için de ışığı yakabildiği görülmektedir. a b c Şekil 3-5: Bandajsız İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c) a b c Şekil 3-6: Bandajlı İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c)

45 33 a b c Şekil 3-7: Bandajlı 1 Hafta Sonra İlk Temas (a), Yüklenme (b), Basma Ortası (c) 3.3. İstatistiksel Veri Analizi Veriler SPSS 18.0 paket programı ile bilgisayar ortamında parametrik olmayan istatistiksel yöntemler kullanılarak analiz edildi. Frekans tabloları ve kontenjans tablolarından yararlanılarak hesaplanan Ki-Kare bağımsızlık testi ile analiz bulguları yorumlandı. Analizler Ki-Kare bağımsızlık testi ve bağımlı örneklem Ki-Kare testi olan Mc Nemar testi ile gerçekleştirildi. Bütün testler %5 anlamlılık seviyesinde değerlendirildi, p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışmanın yapılabilmesi için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan izin alındı (Ek-3) (2012/ ).

46 34 4. BULGULAR İPY tanısı ile İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nörolojisi Polikliniği nde ve Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği'nde izlenmekte olan ve İstanbul Tıp Fakültesi Yürüme Analizi Laboratuarı nda değerlendirilen üç yaşından büyük 21 olgu çalışmaya alınmıştır. 2 olgu için bandajlama uygun görülmemiş ve çalışma dışı bırakılmıştır, 19 olguya bandajlama uygulaması yapılmıştır, bu olguların 14 ü bir hafta sonra bandajlı görülebilmiştir. Sonuç olarak çalışmaya 4 kız (%21), 15 erkek (%79) olmak üzere toplam 19 çocuk dahil edilmiştir (Tablo 4-1). Çalışmaya alınan 19 olgunun 4 ü kız 15 i erkek olup yaşları 4-16 yıl (ort±ss:7,36±3,16) arasında değişmekteydi. Kız çocuklarının yaş dağılımları 4-8 yıl (ort±ss:6±1,82), erkek çocuklarının yaş dağılımları 4-16 yıl (ort±ss:7,73±3,39) idi. 19 olgudan ikisinin dominant tarafı sol iken 17 olgunun dominant tarafı sağ olarak tespit edilmiştir. Tablo 4-1: Olguların cinsiyet dağılımı (n:19) n % Kız 4 21 Cinsiyet Erkek Bandajsız ve bandajlı video çekimlerden alınan toplam 190 adıma ait ilk temasyüklenme-basma ortası fazlarının toplamı olan 570 topuk teması yanıtı, 1 hafta sonra bandajlı çekime katılanların da 140 adımına ait (5 olgunun bir hafta sonraki çekimleri olmadığı için 150 adım görülememiştir) 420 topuk teması yanıtı değerlendirilmiştir (Tablo 4-2). Tüm adımların tüm fazlarına ait toplam ışık (+)/(-) değerlendirmesini gösteren oranlar Şekil 4-1 de gösterilmiştir.

47 35 Tablo 4-2: Olguların her uygulamadan sonra değerlendirilen toplam adım sayısı Toplam Adım Sayısı Bandajsız Bandajlı 1 Hafta Sonra n:19 n:19 n: % 100 %0 % 85,6 % 84,8 % 14,4 % 15,2 Bandajsız (n:19) Bandajlı (n:19) 1 Hafta Sonra Bandajlı (n:14) Işık Yanmadı Işık Yandı Şekil 4-1: Toplam adımların ışık grafiği Uygulama öncesi, sonrası ve bir hafta sonrası için, her bir adıma ait yürümenin ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazlarında ışık yandı/yanmadı şeklinde yapılan değerlendirme ile ilgili tablolar ve grafikler aşağıda gösterilmiştir. Yürümenin ilk temas ve yüklenme fazlarında, çıplak ayak 190 ar adımın hiçbirinde ışık yakamayan olgular, bandaj uygulamasından sonra tamamında ışığı yakabilmişlerdir. Tüm olgular ilk temas fazında topuk vuruşunu başarabilmişlerdir. Basma ortası fazında ise bandajsız hiç ışık yakamayan olguların, bandajllı iken 108 adımda ışığı yakabildikleri görülmüştür (Tablo 4-3, Şekil 4-2, 4-3).

48 Adım Sayısı 36 Tablo 4-3: Bandajsız ve bandajlı iken adımların fazlara göre değerlendirilmesi Bandajsız İlk Temas Yüklenme Basma Ortası Bandajlı İlk Temas Yüklenme Basma Ortası Işık (+) n % n % n % n % n % n % ,8 Işık (-) ,2 Bandajsız Işık Yanmadı Işık Yandı İlk Temas Yüklenme Basma Ortası Basma Fazları Şekil 4-2: Bandajsız fazlara göre değerlendirme

49 Adım Sayısı 37 Bandajlı Işık Yanmadı Işık Yandı İlk Temas Yüklenme Basma Ortası Basma Fazları Şekil 4-3: Bandajlı fazlara göre değerlendirme Bandaj uygulamasından bir hafta sonra bandajı ile çağrılan olguların 14 ü gelebilmiş ve bu 14 olguya ait 140 adımın ilk temas yüklenme ve basma ortası fazları Tablo 4-4 de gösterilmiştir. Bu tabloya göre olgular bandajlı iken bir hafta sonra ilk temas ve yüklenme fazlarının tamamında ışıkları yakabilmiş ancak basma ortası fazında % 54,3 ü ışığı yakabilirken, % 45,7 si erken topuk kalkışı göstermiştir (Şekil 4-4).

50 Adım Sayısı 38 Tablo 4-4: Bir hafta sonra değerlendirilen olgularda bandaj uygulamanın fazlara göre etkinliği(*) (n:14) Bir Hafta Sonra İlk Temas Yüklenme Basma Ortası n % n % n % Işık (+) ,3 Işık (-) ,7 (*) Bir hafta sonra bandajlı çekimden her faz için 140 ar adım değerlendirilmiştir 1 Hafta Sonra Bandajlı Işık Yanmadı Işık Yandı İlk Temas Yüklenme Basma Ortası Basma Fazları Şekil 4-4: Bir hafta sonra bandajlı fazlara göre değerlendirme Parmak ucu yürüyen olguların bandaj öncesi çekimleri değerlendirildiğinde yürümenin hiç bir fazında ışık yakamadıkları görülmüştür. Ancak bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı karşılaştırıldıklarında (Tablo 4-5), bandajlı iken tüm fazlara ait toplam 359 ışık (+), 61 ışık (-) iken, bir hafta sonra 356 ışık (+), 64 ışık (-) olarak görülmüştür.

51 Bandajlı 39 Toplamda bandajlı %85,5 i ışığı yakabilmiş, bir hafta sonra bandajlı ise % 84,8 i ışığı yakabilmiştir. Tablo 4-5: Bandajlı ve 1 hafta sonra bandajlı adımların karşılaştırılması 1 hafta sonra bandajlı Işık (-) Işık (+) Toplam Işık (-) Adım sayısı % Toplam 9,3 5,2 14,5 Işık (+) Adım sayısı % Toplam 6,0 79,5 85,5 Adım sayısı Toplam % Toplam 15,2 84,8 100 Bandajlama uygulaması yapıldıktan hemen sonra ve aynı bandaj ile bir hafta sonra gerçekleştirilen VBGYA ile her iki uygulama için değerlendirilen 420 adıma göre bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı durumlar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0,771). 19 olgudan 17 sinin sağ tarafı dominant iken, 2 olgunun sol tarafı dominant olarak not edilmiştir. Taraflara gore bandaj uygulamasının etkinliği Tablo 4-6 da gösterilmiştir.

52 % 40 Tablo 4-6: Taraflara göre bandaj uygulamanın etkinliğinin değerlendirilmesi Bandajsız (n:190) Bandajlı (n:190) 1 Hft Sonra Bandajlı (n:140) Dominant Dominant Dominant Dominant Dominant Dominant olmayan olmayan olmayan Işık (+) % Işık (-) % Tüm olgular, bandajsız dominant ve dominant olmayan tarafları için yürümenin tüm fazlarında hiç ışık yakamamıştır. 19 olgu bandaj uygulamasından sonra dominant taraf için adımların %53,7 sinde, dominant olmayan taraf için ise % 60 ında ışık yakabilmişlerdir. Bir hafta sonra ise 14 olgu için dominant tarafa ait toplam % 52,9, dominant olmayan taraf için ise %55,7 ışık yakılabilmiştir (Şekil 4-5). Bandajsız Bandajlı 1 hafta sonra ,7 52,9 0 0 Dominant 60 Nondominant 55,7 Şekil 4-5: Bandajlamanın taraflara gore etkinliğinin değerlendirilmesi

53 Bandajlı 41 Bandaj uygulamasının taraflara göre etkinliği aşağıdaki tablolarda bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı olarak karşılaştırılmıştır (Tablo 4-7, Tablo 4-8). Tablo 4-7: Bandaj uygulamasının taraflara göre etkinliğinin karşılaştırılması Taraf Dominant Dominant olmayan Toplam Işık (-) Adım sayısı % Bandajlı 53,7 46,3 100 % Taraf 46,3 40,0 43,2 % Toplam 23,2 20,0 43,2 Işık (+) Adım sayısı % Bandajlı 47,2 52,8 100 % Taraf 53,7 60,0 56,8 % Toplam 26,8 30,0 56,8 Toplam Adım sayısı % Bandajlı 50,0 50,0 100 % Taraf % Toplam 50,0 50,0 100 Bandaj uygulamasından hemen sonra yapılan VBGYA ya göre dominant ve dominant olmayan taraflar arasında olguların 190 adımda tüm fazlar için sensör ışığını yakabilmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,232).

54 1 hafta sonra bandajlı 42 Tablo 4-8: Bandaj uygulamanın bir hafta sonra taraflara göre etkinliğinin karşılaştırılması Taraf Dominant Dominant olmayan Toplam Işık (-) Adım sayısı % Bandajlı 51,6 48,4 100 % 1 hafta sonra bandajlı 47,1 44,3 45,7 % Toplam 23,6 22,1 45,7 Işık (+) Adım sayısı % Bandajlı 48,7 51,3 100 % 1 hafta sonra bandajlı 52,9 55,7 54,3 % Toplam 26,4 27,9 54,3 Toplam Adım sayısı % Bandajlı 50,0 50,0 100 % 1 hafta sonra bandajlı % Toplam 50,0 50,0 100 Bandajlı bir hafta sonra yapılan VBGYA ya göre dominant ve dominant olmayan taraflar arasında olguların 140 adımda tüm fazlar için sensör ışığını yakabilmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,556).

55 43 5. TARTIŞMA İPY bilinen hiç bir sebep yokken parmak ucu yürüyüşü gösteren çocukların durumunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Aynı zamanda habitual parmak ucu yürüme ve konjenital kısa tendo-kalkaneus olarak adlandırılmıştır. Hall ve çalışma arkadaşları (1) İPY yi ilk tanımlayanlardı ve durumu konjenital kısa tendo-kalkaneus olarak isimlendirdiler çünkü hastaları bilateral ekinizme sahipti. Benzer olarak, diğer yazarlar da bu durumu bildirmişlerdir (36,37). Nörolojik olarak, kas tonusları, derin tendon refleksleri, kas gücü ve duyuları normal olan, İPY tanılı bu çocukların pasif ayak bileği DF kısıtlılığı ve parmak uçlarında yürümeleri hariç normal bir fiziksel muayene gösterdiklerini bildirmişlerdir (1,4). Yaşıtları ile aynı yaşlarda bağımsız olarak bilateral parmak uçlarında ambule olurlar (4,28,36,37) ve bağımsız yürümenin başlangıcından itibaren parmak uçlarında yürürler (1,4). Tedavi metotları; hiçbir tedavi verilmemesi de dahil olmak üzere, cerrahi tendon uzatma, BoNT-A, seri alçılama, yürüme eğitimi ve AFO kullanımını içerir (16). Çalışmamızda 19 İPY tanılı olgunun ayak bileklerine bilateral olarak elastik yapışkan fonksiyonel bandajlama uygulaması gerçekleştirdik. Böylece yürümenin ilk temas fazında topuk temasını sağlamak ve basma ortasında erken topuk kalkışını engellemeyi amaçladık. Literatürde İPY nin varlığı ile ayak bileği eklem hareket açıklığının azalması arasında bir fikir birliği bulunamamıştır. Sobel ve arkadaşlarının %46 nın içinde şiddetli bir eklem hareket açıklığında azalma (ortalama:-5.2 ) bildirmelerine rağmen, Shulman ve arkadaşları parmak ucu yürüyen çocukların %50 sinden fazlasında ayak bileği normal veya orta derecede kısıtlı DF bildirmişlerdir (19). Shulman ve arkadaşları (4) parmak ucu yürüyen çocukların %50 den fazlasının normal veya sadece hafif kısıtlı DF leri olduğunu tespit etmişlerdir. Olgularımızda ise yapılan gonyometrik ölçüme göre ayak bileği DF kısıtlılığı olan yaşları 6-16 yıl (ort±ss:9,71± 4,08) aralığında 6 çocuk vardı, diğer olguların aktif ve pasif eklem hareket açıklıkları ise tamdı. Bu olgularda kısıtlılığın sebebinin ilerleyen yaş ve ısrarlı parmak ucu yürümenin sürdürülmesi ile alakası bilinememektedir.

56 44 Westberry ve arkadaşları İPY gösteren 51 çocukta yürüme paternlerini bilgisayarlı yürüme analizi ile incelemişler ve bu çocuklardan normal bir topuk parmak yürüyüşü yapmalarını istemişlerdir. 51 çocuktan 9 u (%17 si) basma ve salınım değişkenlerinin her ikisini de düzeltebilmiş ancak 51 çocuktan 35 i (%70 i) kısmen düzeltebilmiştir (41). Parmak ucu yürüyen çocukların sınıflaması değişkendir. Furrer ve Deonna (65) bunları nörolojik belirtiler olmaksızın iki gruba ayırmıştır; habitual parmak ucu yürüme ve kısa tendo-kalkaneus. İkinci grup kısıtlı DF gösterirken ilk grup göstermemiştir. Benzer olarak, Hall ve arkadaşları (1) ve Levine (66) konjenital kısa tendo-kalkaneus terimini kullanmış ve Katz ve Mubarak (67) hastaların DF kısıtlılıklarını tarif etmek için tendo aşil kontraktürünü kullanmıştır. Griffin ve arkadaşları (36) ise habitual parmak ucu yürüyen çocuklarda aynı zamanda DF aralığında kısıtlılık bulmuşlardır. Çalışmaların hiçbiri çocukları doğumdan itibaren takip etmediği için eklem hareket açıklığı limitasyonlarının konjenital olup olmadığını tahmin etmek zordur. Alternatif bir açıklama, aşil tendon gerginliği uzamış parmak ucu yürüme periyoduna ikincil olarak gelişir. Bunu Furrer ve Deonna nın (65) bulguları destekler, küçük çocukların çoğunun habitual parmak ucu yürüyemeye sahip olarak ve daha büyük çocukların kısa tendo-kalkaneuse sahip olarak sınıflandırıldığını göstermişlerdir ve Shulman ve arkadaşları (4), yaş ve DF dereceleri arasında ölçülü negatif korelasyon bildirmişlerdir. Yani, uzun bir süre parmak ucu yürüyen çocuklar, kısıtlı DF aralığı gösterenlerdi (2). Bazı yazarlar (32,34,36,65,68) İPY yi erken yürüme paterninde normal bir varyantın devamlılığı, ısrarı olarak tanımlamışlardır. Bazı çocukların bağımsız ambulasyonun erken evreleri sırasında çoğunlukla parmak uçlarında ambule olduklarını gösteren literatür alıntılamışlar, fakat bu çalışmaların bir derlemesinde, bu durumun varlığı doğrulanmamıştır (2). Statham ve Murray (69) destekli yürüme sırasında (anne çocuğun ellerinden tutarken) parmak ucu yürümede yürüme siklusunun çoğunda topuğun yerle temasının olmadığını ve yedi çocuğun yer aldığı çalışmada 28 yürüme siklusunun 3 ünde topuk temasının oluştuğunu bildirdirmişlerdir. Fakat, çocuk bağımsız yürümeye başladığında, bu parmak ucu-topuk paterni, yürüme sikluslarının hiçbirinde gözlenmemiştir. Bu arada, siklusun yaklaşık yarısında ilk temas tam taban basışıyla ve siklusun diğer

57 45 yarısında topukla yapılmış, bu nedenle, parmak ucu yürüme bağımsız (desteksiz) ambulasyon sırasında hiç kaydedilmemiştir. Sagital plandaki açısal rotasyonların muayenesinde, Sutherland in çalışmasındaki bir yaşındaki çocuklar bağımsız ambulasyon sırasında ilk temas fazını PF deyken gerçekleştirmişlerdir (12). Belirlenememiş olmasına rağmen, bu durum çocukların ilk önce parmak uçlarının yere temas ettiği anlamına gelebilir. Fakat, çocukların ayak bileği, takiben DF ye yer değiştirmiştir Bu yazarlar bu grubun parmak uçlarında yürüdüğünü bildirmemiştir. Statham ve Murray in (69) tarif ettiği gibi bir parmak ucu-topuk paterni sergilemiş olabilirler. Tekrar söylemek gerekirse, yeni yürüyenlerin parmak ucu yürüyüşü göstermeleri hakkında net bir dayanak yoktur (2). Bazı yazarlar İPY nin bilinmeyen veya klinik olarak tespit edilemeyen bir merkezi sinir sistemi defisitinden kaynaklı olabileceğini ileri sürmüştür (37), bazıları da altta yatan bir nöropatik durumun varlığına dair fikir veren kas özelliklerindeki değişikliklerden bahsetmiştir (27). Bir çalışmada İPY tanılı sağlıklı çocukların motor ve duysal sıkıntılarının bulunduğu belirlenmiştir. Bunun serebellum veya motor korteks seviyesinde bir olgunlaşmama veya hafif bozukluğa işaret ettiği bildirilmiştir, ancak çalışma bu çocukların parmak ucu yürüme edinmeleri için bir sebep bulamamıştır ama bu yürüyüş paterninin neden idyopatik olamayabileceğine dair bir grup teori sağlamıştır (16). Belki de konjenital kısa tendoaşil kontraktürü nedeniyle ve İPY ye bağlı kontraktür olmadan parmak ucu yürümenin tanımlanması için çocukların 2-3 yaşından önce değerlendirilmesi daha uygundur, fakat birçok çocuk ilk olarak 5-10 yaşları arasında bir ortopedik cerrah tarafından görülmektedir ve bu zamanlarda da tendoaşil kontraktürünün konjenital mi yoksa uzun süreli parmak ucu yürümeye bağlı mı yerleştiğinin tespiti sıklıkla imkansız olmaktadır (70). Hicks ve arkadaşları İPY li bir grup çocuğun kinematik profillerini tanımlamış ve SP li bir grup hasta ile karşılaştırmıştır. İPY de görülen birincil yürüme deviasyonlarının ayak bileğinde olduğu ve basma ve salınım fazlarında ayak bileği PF sinde belirgin bir artışla karakterize olduğu görülmüştür. Aynı zamanda dizdeki kinematikler de farklıydı, İPY grubu basma sırasında hafif diz hiperekstansiyonu ortaya çıkarırken, SP grubu basmada diz fleksiyonu sergilediler (28). Kelly ve arkadaşları, hafif spastik diplejik tip SP hastalarında sagital plan diz kinematiklerinde önemli

58 46 bozulmalar olduğunu, oysa İPY li hastaların dizde normal kinematik paternlere sahip olduğunu söylemişlerdir (29). Bir çalışmada, 3 ve 6 aylık periyotlarla basınca duyarlı bir topuk şalteri ile işitsel geri bildirim kullanılmıştır, çalışma ile tedaviden sonra 12 ay süren DF ve yürüyüş düzelmeleri bildirilmiştir (71). Biz de çalışmamızda fonksiyonel bandajlamanın etkisini değerlendirmek için bilateral olarak topuk kısmına yerleştirilen, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Yürüme Analizi Laboratuvarında geliştirilmiş olan görsel ve işitsel geri bildirimi olan sensörün ışık geri bildirimini kullandık. Bu sensör İPY tanılı olgularda sadece değerlendirme amaçlı kullanılmamıştır. Daha önce, topuk vuruşunun yetersiz kaldığı hastalarda ayakkabı içerisine yerleştirilerek ışık ve ses geri bildirimi ile topuk temasını sağlamak amacıyla tedavinin bir parçası olarak da kullanılmıştır. İPY tanılı çocuklarda yürüme hızı, parmak ucu yürümenin frekans ve şiddetini etkilemektedir. Çalışmamızda sabit ritm ve belli yürüme hızı aralığı mekanik bir metronom kullanılarak kontrol edilmeye çalışılmıştır. Ancak yaşça büyük çocuklarda bu uyum sağlanırken daha küçük çocuklarda aynı uyumu sağlamak ve sürdürmek daha güç olmuştur. Metronom vuruşları ile yürüme hızlarını kontrol etmeye çalışmaları, bu kez de yürüme paternini değiştirmelerine sebep olmaktaydı. Bu nedenle sabit bir frekans değil, belli iki frekans aralığında ( vuruş/dk) bir standart oluşturulmuştur. Ancak ileride yapılacak çalışmalarda daha objektif bir değerlendirme ve sonuç için yürüme hızlarını eşit aralıklarda tutabilecek bir teknik ile donanım kullanılması daha başarılı sonuçlar sunacaktır. Bu çalışma, İPY tanılı çocukların tedavisinde fonksiyonel bandajlamanın akut etkilerinin değerlendirilmesi üzerine yapılmış ilk çalışma özelliğini taşımaktadır. Çalışmaya alınan çocukların değerlendirilmesi bandajsız, bandajlı bir hafta sonra bandajlı çekimleri ile sınırlanmıştır. Bu çalışmanın fizyoterapi ile bandajlamanın kombine uygulandığı bir terapi programı ile uzun dönem sonuçların değerlendirilmesine ışık tutacağını düşünüyoruz. İPY tanılı çocukların konservatif tedavi seçenekleri arasında ortez kullanımı da yer almaktadır. Fonksiyonel bandajlama ile ortezler ile amaçladığımız kazanımı, ortezlere gore daha tolere edilebilir elastik bandajlama ile sağlayabilmek istedik. Elastik

59 47 yapışkan fonksiyonel bandajı tolere edebilen çocuklarda olumlu geri bildirimler almamıza rağmen bazı çocuklarda bu uyumu sağlamak hayli zor olmuştur. Uygulamadan sonra saatler içinde veya takip eden günlerde bandajın çıkarılması, ikinci kez aynı uygulamayı reddetme veya lateks içermeyen pamuklu, hava geçirgen dokusuna rağmen hassas cilt yapısındaki bazı olgularda ciltte kaşınma, tahriş gibi haller oluşmasıyla bandajlamanın tekrarına izin vermeme gibi uyum zorlukları yaşanmıştır. İPY tanılı çocuklarda tedavi amaçlı ayak bileği fonksiyonel bandajlama uygulamasının bu olgularda kullanımına dair literatürde herhangi bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu çalışma bu konuda yapılmış ilk çalışma özelliği taşımaktadır. Biz çalışmamızda bu çocuklarda yürümenin ilk temas fazında topuğun yerle temasını sağlamak ve basma ortası fazında erken topuk kalkışını engellemek amacıyla bilateral olarak ayak bileklerine elastik yapışkan bandajlama uygulaması yaptık ve bandajlama öncesi, sonrası ve bir hafta sonrasını topuğa yerleştirilen görsel geri bildirimli bir sensor kullanarak VBGYA ile değerlendirdik. Yapılan çekimler incelendiğinde, bandajsız yürümenin hiç bir fazında topuk temasını yapamayan olguların, bandaj uygulamasını takiben yapılan çekimlerinde ilk temas ve yüklenme fazlarının tamamında ışığı yakabildikleri ve sürdürebildikleri görülürken, basma ortası fazında %56,8 ışık (+) iken, %43,2 ışık (-) olarak görülmüştür. Bir hafta sonra ise aynı bandajlama ile yapılan çekimler incelendiğinde; yürümenin ilk temas ve yüklenme fazlarında tamamen ışığı yakabilen olgular basma ortası fazında % 54,3 ışık (+) iken, %45,7 ışık (-) olarak görülmüştür. Bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı uygulama arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. İlk temas fazında topuk vuruşu olmayan ve basma ortası fazında erken topuk kalkışı gösteren İPY tanılı çocukların ayak bileklerine uygulanan bilateral elastik fonksiyonel bandajlama sonrasında ilk temas fazında topuk vuruşu başarılmıştır ancak basma ortası fazında bu çocukların bandajlama sonrası %56,8 i, bir hafta sonra bandajlı ise %54,3 ü erken topuk kalkışı göstermemiştir. Tüm olgular, bandajsız dominant ve dominant olmayan tarafları için yürümenin tüm fazlarında hiç ışık yakamamıştır. 19 olgu bandaj uygulamasından sonra dominant taraf için adımların %53,7 sinde, dominant olmayan taraf için ise % 60 ında ışık yakabilmişlerdir. Bir hafta sonra ise 14 olgu için dominant tarafa ait toplam % 52,9, dominant olmayan taraf için ise %55,7 ışık yakılabilmiştir. Taraflara göre bakıldığında

60 48 bandajlı ve bir hafta sonra bandajlı karşılaştırma yapılmış ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamıştır. İPY tanılı çocuklarda yürüme deviyasyonları çalışmaları yapılmıştır (28,36,37). İki çalışmada (36,37) bu çocukların ve parmak ucu yürüyüş paterni gösteren normal gelişen çocukların EMG aktiviteleri karşılaştırılmıştır. Normal bir yürüme paterni, gastroknemius-soleus kompleksi ve tibialis anterior kaslarının resiprokal aktivitesiyle karakterizedir. İPY tanılı çocuklar ve parmak uçlarında yürüyen normal gelişen çocuklar, salınım fazının sonunda erken başlangıçlı gastroknemius aktivitesine ve tibialis anterior aktivitesinin anormal zamanlamasına sahiptiler. Kalen ve arkadaşları (37) bu iki grubu, SP li çocukları içeren bir üçüncü grupla karşılaştırdığında, kontrol grubuna göre SP li grubun EMG bulgularıyla İPY grubunun bulgularının daha yakın benzerlik gösterdiğini bildirdiler. SP ve İPY grupları gastroknemius aktivitesinde benzer zamanlama (aynı zamanda anormal) gösterdiler ve tibialis anterior aktiviteleri normal yürüyüş paterninde, parmak ucu yürüyüş taklidi yapan normal gelişen çocuklara göre daha benzer göründü. Üç grup arasındaki farklılıklar iyi çizilmediği için, Kalen ve arkadaşları (37) EMG yürüyüş analizinin İPY nin teşhisinde yeterli anlam ifade etmediğini öne sürdüler. Papariello ve Skinner (16) dinamik EMG bulgularına dayanarak dört çocuktan ikisinin teşhisini İPY iken SP olarak değiştirdi. Bir çocukta klonusun varlığı açıkça MSS disfonksiyonunun göstergesidir. Araştırıcılar parmak ucu yürüyen bilhassa İPY li ve hafif spastik SP li çocukları ayırmayı denemişlerdir (28,29,37,38,46). Hicks ve arkadaşları parmak ucu yürümenin İPY ve SP de farklı sebeplerini belirlemişler, SP de sebep uzamış diz fleksiyonu iken İPY de PF idi (28). Daha sonra Kelly ve arkadaşları bu iki patolojiyi ayırt etmede diz ve ayak bileği hareketinin karakteristik paternlerine dikkat çekmişlerdi (29). İPY tanılı ve hafif spastik diplejik çocukların yürüyüş kinematik analizlerinin bir karşılaştırması, parmak uçlarıyla ilk teması yapmalarıyla ilgili farklı yorumlar ortaya serdi (28). İPY tanılı grup, normal basma ve salınım fazları sırasında görüldüğünden belirgin derecede daha fazla PF ile anormal ayak bileği hareketi sergiledi. Diplejik grup ise İPY li gruptan belirgin derecede fazla olarak salınım sonunda topuk vuruşununun başarılmasını engelleyen diz fleksiyonunu sürdürdü. İki grup arasındaki yürüyüş

61 49 paternlerinde bir başka ayırt edici özellik; sikluslar arasındaki ayak bileği PF ve DF hareketi İPY yapan grupta değişkendir, fakat diplejik grupta tutarlıdır(2). Parmak ucu yürüme ile bağlantılı dil ve öğrenme problemlerinin varlığı hem pediyatrik hem ortopedik literatürde bahsedilmiştir. Gelişimsel değerlendirme için başvuran geniş bir grup çocukta, Accardo ve Whitman (68) parmak ucu yürüyüşün frekansındaki bir artışın dil bozuklukluklarının şiddetindeki bir artışla ilişkili olduğunu bildirdiler. İletişim bozuklukları ve öğrenme yetersizlikleri olan bireyleri takiben parmak ucu yürüme otizmli çocuklarda daha sıktır. Accardo ve arkadaşları (34) tarafından genel pediyatrik popülasyondan İPY gösteren çocukların daha sonraki muayenesinde, parmak ucu yürüyen çocuklar parmak ucu yürümeyenlerden daha düşük ortalamalı dil skorları eğilimi gösterdiler. Shulman ve arkadaşları (4) İPY gösteren bir grup çocuğun multidisipliner muayenelerini gerçekleştirdiler. Konuşma/dil problemleri sıklıkla görüldü, fakat ince motor, viziomotor ve kaba motor gecikmeler de mevcuttu. Bu çalışmalar İPY nin gelişimsel problemler için bir işaret sunabileceği fikrini ortaya koydu (2). Çalışmamızda değerlendirme amaçlı, ailelere Parmak Ucu Yürüme Anketi olarak uyguladığımız Williams ve ark. ları tarafından oluşturulan Toe Walking Tool Questions içerisindeki soruları yönelttik. Bu ankete göre olgularımızın hiçbirinde konuşma/dil problemleri, ince motor, viziomotor veya kaba motor becerilerde gerilik veya gecikme bildirilmemiştir. Olguların hepsi 37 gestasyon haftasının ve 2500 gr. doğum tartısının üzerinde doğmuş ve yaşıtları ile paralel gelişim göstermişlerdir. İlave olarak, ortopedik literatür İPY tanılı çocuklarda çeşitli gelişimsel bozuklukların varlığını gösteren kaynaklar içerir. İPY gösteren 15 çocuktan 6 sında öğrenme yetersizlikleri, okuma ve yazma problemleri ve görsel-algı bozukluğunu da içeren öğrenme güçlükleri vardı (37). İPY tanısı doğrulanmış iki çocuktan birisi yazmada zorluk gösterdi (2). 80 çocuğun %16 sında gecikmiş konuşma ve gecikmiş psikomotor gelişim bulundu (18). İPY nin tedavisinde izlenen tipik yol Tachdjian (2) tarafından ana hatlarıyla belirtilmiştir. Küçük çocuk için konservatif tedavi, plantar fleksörlerin pasif germe egzersizlerini ve gece splintlemesini içerir. Kısa bacak alçıları ile seri alçılama, triseps surae kontraktürünü düzeltmek için kullanılır. Alçılamadan sonra, tedavi programı pasif germe, dorsifleksör güçlendirme egzersizleri ve plantar fleksörlerin aktif egzersizlerini içerir. DF destekli AFO lar topuk-parmak yürüme paternini başarmak için bazen

62 50 kullanılır. Konservatif tedavide başarılı olunamamış 6-8 yaş çocukları için tendo-aşil uzatma uygulanır. Çalışmamızda tüm olgulara bandajlama ile beraber pasif ve aktif germe ve güçlendirme çalışmaları içeren egzersiz programı verilmiştir. Ancak fonksiyonel bandajlama ile fizyoterapinin birlikte etkinliğine dair bir değerlendirme yapılamamıştır. Bu çalışmanın, fonksiyonel bandajlama ve fizyoterapinin beraber uygulandığı ileriki çalışmalara rehberlik edeceğini düşünmekteyiz. Griffin ve arkadaşları (36) 5-9 yaşlarındaki bir gruba uygulanan minumum 6 haftalık seri alçılama, DF egzersizleri ve yürüme eğitiminden sonra yalnızca DF artışı değil, aynı zamanda EMG aktivitesi ile tedaviden önce olmayan topuk-parmak yürüme sırasında gastroknemius-soleus ve tibialis anterioun normal resiprokal hareketini tespit etmişlerdir. Ortalama 7,5 yaşlarında olan bir grup çocuğa tendo aşil uzatma uygulandı, 6 ay- 2 yıllık gözlemler sonrasında bir düzelme bulunmamıştır. Takiben, ortalama postoperatif 3 yıl, normal pasif ve aktif DF aralığı ve büyük çocuklarda nadiren parmak ucu yürüme dışında topuk parmak yürüme paterni göstermişlerdir (2). Papariello ve Skinner (2) tarafından yapılan çalışmada iki İPY tanılı vakada, EMG analizinden önceki egzersiz ve alçılamayı içeren konservatif tedaviler başarısız bulunmuştur. Takiben, birisi yeniden seri alçılama ile tedavi edilmiş ve takip eden 2,5 yıl topuk vuruşu izlenmiştir; diğerine tendo Aşil uzatma uygulanmış ve postoperatif 1 yıl topuk vuruşu yapabildiği gözlenmiştir. Retrospektif bir çalışmada, tedaviden 2-8 yıl sonra, 3 tedavi tekniğinin karşılaştırmasında (gözlem, alçılama/ortezleme ve cerrahi) cerrahiden sonra ebeveyn memnuniyeti diğer iki tedaviye göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur(18). Ayrıca, cerrahi olarak tedavi edilen hastaların pasif DF si, alternatif tedavilere göre daha çok düzelme göstermiştir. Cerrahi ileri PF kontraktürleri olan şiddetli vakalar için elde tutulmuştur. Takip eden sonuçlar tedavi edilmeyen ve alçılama/ortezleme yapılan hastalar için benzer bulunmuştur (2). Sonuç olarak, çalışmamızda İPY tanılı olguların yürüyüşlerini düzeltmek amacıyla kullanılan fonksiyonel bandajlamanın; yürümenin ilk temas, yüklenme ve basma ortası fazlarında topuk temasının devamlılığını sağlamada başarılı olduğunu

63 51 gördük. Ayak bileği DF sini destekleyen bu bandajlama, yürümenin ilk temas fazında topuk vuruşunun başarılmasına ve basma ortasında erken topuk kalkışının önlenmesine yardımcı olmuştur ve bu sayede yürüme kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir.

64 52 KAYNAKLAR 1. Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. Congenital Short Tendo Calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1967;49-B(4): Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu ML. Idiopathic toe-walking: a review. Dev Med Child Neurol. 1999;41(12): Engelbert R, Gorter JW, Uiterwaal C, van de Putte E, Helders P. Idiopathic toewalking in children, adolescents and young adults: a matter of local or generalised stiffness? BMC Musculoskelet Disord. 2011;12: Shulman LH, Sala DA, Chu ML, McCaul PR, Sandler BJ. Developmental implications of idiopathic toe walking. J Pediatr. 1997;130(4): Pendharkar G, Percival P, Morgan D, Lai D. Automated method to distinguish toe walking strides from normal strides in the gait of idiopathic toe walking children from heel accelerometry data. Gait Posture. 2012;35(3): Toro B, Nester C, Farren P. A review of observational gait assessment in clinical practice. Physiother Theory Pract. 2003;19(3): Martin K, Hoover D, Wagoner E, Wingler T, Evans T, O Brien J, ve diğerleri. Development and Reliability of an Observational Gait Analysis Tool for Children with Down Syndrome. Pediatr Phys Ther. 2009;21(3): Akalan N. Serebral parezili çocuklarda video bazlı gözlemsel yürüme analizinin gözlemci içi ve gözlemciler arası güvenilirliğinin belirlenmesi (Yüksek Lisans Tezi). İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; Berker N, Yalçın S, Yavuzer G, Gök H. Yürüme Analizi. İstanbul; Crenna P, Fedrizzi E, Andreucci E, Frigo C, Bono R. The heel-contact gait pattern of habitual toe walkers. Gait Posture. 2005;21(3): Solan MC, Kohls-Gatzoulis J, Stephens MM. Idiopathic toe walking and contractures of the triceps surae. Foot Ankle Clin. 2010;15(2): Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. The development of mature gait. J Bone Jt Surg Am. 1980;62(3): Breniere Y, Bril B. Development of postural control of gravity forces in children during the first 5 years of walking. Exp Brain Res. 1998;121(3): Clark E, Sweeney JK, Yocum A, McCoy SW. Effects of motor control intervention for children with idiopathic toe walking: a 5-case series. Pediatr Phys Ther Off Publ Sect Pediatr Am Phys Ther Assoc. 2010;22(4):

65 Perry J, Burnfield JM, Gronley JK, Mulroy SJ. Toe walking: Muscular demands at the ankle and knee. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(1): Williams CM, Tinley P, Curtin M, Wakefield S, Nielsen S. Is Idiopathic Toe Walking Really Idiopathic? The Motor Skills and Sensory Processing Abilities Associated With Idiopathic Toe Walking Gait. J Child Neurol Alvarez C, De Vera M, Beauchamp R, Ward V, Black A. Classification of idiopathic toe walking based on gait analysis: development and application of the ITW severity classification. Gait Posture. 2007;26(3): Stricker SJ, Angulo JC. Idiopathic toe walking: a comparison of treatment methods. J Pediatr Orthop. 1998;18(3): Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. J Am Podiatr Med Assoc. 1997;87(1): Brouwer B, Davidson LK, Olney SJ. Serial casting in idiopathic toe-walkers and children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2000;20(2): Walker JM. Musculoskeletal development: a review. Phys Ther. 1991;71(12): McMulkin ML, Baird GO, Caskey PM, Ferguson RL. Comprehensive outcomes of surgically treated idiopathic toe walkers. J Pediatr Orthop. 2006;26(5): Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatr Oslo Nor ;93(2): Newman CJ, Ziegler A-L, Jeannet P-Y, Roulet-Perez E, Deonna TW. Transient dystonic toe-walking: differentiation from cerebral palsy and a rare explanation for some unexplained cases of idiopathic toe-walking. Dev Med Child Neurol. 2006;48(2): Kogan M, Smith J. Simplified approach to idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2001;21(6): Fox A, Deakin S, Pettigrew G, Paton R. Serial casting in the treatment of idiopathic toe-walkers and review of the literature. Acta Orthop Belg. 2006;72(6): Eastwood DM, Dennett X, Shield LK, Dickens DR. Muscle abnormalities in idiopathic toe-walkers. J Pediatr Orthop Part B. 1997;6(3): Hicks R, Durinick N, Gage JR. Differentiation of idiopathic toe-walking and cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1988;8(2):160 3.

66 Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O Brien T. The kinematic patterns of toewalkers. J Pediatr Orthop. 1997;17(4): Hemo Y, Macdessi SJ, Pierce RA, Aiona MD, Sussman MD. Outcome of patients after Achilles tendon lengthening for treatment of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 2006;26(3): Engström P, Gutierrez-Farewik EM, Bartonek A, Tedroff K, Orefelt C, Haglund- Åkerlind Y. Does botulinum toxin A improve the walking pattern in children with idiopathic toe-walking? J Child Orthop. 2010;4(4): Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Habitual toe-walking: evaluation and approach to treatment. Clin Podiatr Med Surg. 1988;5(3): Weber D. «Toe-walking» in children with early childhood autism. Acta Paedopsychiatr. 1978;43(2-3): Accardo P, Morrow J, Heaney MS, Whitman B, Tomazic T. Toe Walking and Language Development. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(3): Williams CM, Tinley P, Curtin M. Idiopathic toe walking and sensory processing dysfunction. J Foot Ankle Res. 2010;3: Griffin PP, Wheelhouse WW, Shiavi R, Bass W. Habitual toe-walkers. A clinical and electromyographic gait analysis. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(1): Kalen V, Adler N, Bleck EE. Electromyography of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 1986;6(1): Rose J, Martin JG, Torburn L, Rinsky LA, Gamble JG. Electromyographic differentiation of diplegic cerebral palsy from idiopathic toe walking: involuntary coactivation of the quadriceps and gastrocnemius. J Pediatr Orthop. 1999;19(5): Ayres AJ. Improving Academic Scoresthrough Sensory Integration. J Learn Disabil. 1972;5(6): Williams C, Tinley P, Curtin M. Is idiopathic toe walking a symptom of sensory processing dysfunction? J Foot Ankle Res. 2011;4(Suppl 1):P Westberry DE, Davids JR, Davis RB, de Morais Filho MC. Idiopathic toe walking: a kinematic and kinetic profile. J Pediatr Orthop. 2008;28(3): Stott NS, Walt SE, Lobb GA, Reynolds N, Nicol RO. Treatment for idiopathic toewalking: results at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. 2004;24(1): Le Cras, Bouck J, Brausch S, Taylor-Haas A; Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based clinical care guideline for Managemet of İdiopathic Toe Walking, Guideline 040, pages 1-17, 2011

67 DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, Price R, HansenJr ST, Cziernecki J, ve diğerleri. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Jt Surg. 2002;84(6): Tabrizi P, McIntyre WM, Quesnel MB, Howard AW. Limited dorsiflexion predisposes to injuries of the ankle in children. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(8): Policy JF, Torburn L, Rinsky LA, Rose J. Electromyographic test to differentiate mild diplegic cerebral palsy and idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2001;21(6): Brunt D, Woo R, Kim HD, Ko MS, Senesac C, Li S. Effect of botulinum toxin type A on gait of children who are idiopathic toe-walkers. J Surg Orthop Adv. 2004;13(3): Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinus Deformity in the Pediatric Patient: Causes, Evaluation, and Management. Clin Podiatr Med Surg. 2010;27(1): Eiff MP, Steiner E, Judkins DZ. What is the appropriate evaluation and treatment of children who are«toe walkers»? J Fam Pract. 2006;55(5): Marcus A, Sinnott B, Bradley S, Grey I. Treatment of idiopathic toe-walking in children with autism using GaitSpot Auditory Speakers and simplified habit reversal. Res Autism Spectr Disord. 2010;4(2): Pendharkar G, Lai DTH, Begg RK. Detecting idiopathic toe-walking gait pattern from normal gait pattern using heel accelerometry data and Support Vector Machines. Conf Proc Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc IEEE Eng Med Biol Soc Conf. 2008;2008: Cottalorda J, Violas P, Seringe R, French Society of Pediatric Orthopaedics. Neuro-orthopaedic evaluation of children and adolescents: a simplified algorithm. Orthop Traumatol Surg Res OTSR. 2012;98(6 Suppl):S Williams CM, Tinley P, Curtin M. The Toe Walking Tool: a novel method for assessing idiopathic toe walking children. Gait Posture. 2010;32(4): Coutts F. Gait analysis in the therapeutic environment. Man Ther. 1999;4(1): Borel S, Schneider P, Newman CJ. Video analysis software increases the interrater reliability of video gait assessments in children with cerebral palsy. Gait Posture. 2011;33(4): Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does treatment alter the natural history? J Pediatr Orthop Part B. 2000;9(1): Schutte LM, Narayanan U, Stout JL, Selber P, Gage JR, Schwartz MH. An index for quantifying deviations from normal gait. Gait Posture. 2000;11(1):25 31.

68 Yack HJ. Techniques for clinical assessment of human movement. Phys Ther. 1984;64(12): Krebs DE, Edelstein JE, Fishman S. Reliability of Observational Kinematic Gait Analysis. Phys Ther. 1985;65(7): Dickens WE, Smith MF. Validation of a visual gait assessment scale for children with hemiplegic cerebral palsy. Gait Posture. 2006;23(1): Viehweger E, Pfund LZ, Hélix M, Rohon M-A, Jacquemier M, Scavarda D, ve diğerleri. Influence of clinical and gait analysis experience on reliability of observational gait analysis (Edinburgh Gait Score Reliability). Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(9): DeLuca PA. The Musculoskletal Management Of Children With Cerebral Palsy. Pediatr Clin North Am. 1996;43(5): Jahn J, Vasavada AN, McMulkin ML. Calf muscle-tendon lengths before and after Tendo-Achilles lengthenings and gastrocnemius lengthenings for equinus in cerebral palsy and idiopathic toe walking. Gait Posture. 2009;29(4): Bazzini C, Chisotti L, Dolci P, Merlo G, Monaco M, Stella L. Functional Bandaging Modern Applications, Bandaging The Ankle. Stella L, editör. 65. Furrer F, Deonna T. Persistent toe-walking in children. A comprehensive clinical study of 28 cases. Helv Paediatr Acta. 1982;37(4): Levine MS. Congenital short tendo calcaneus: Report of a family. Am J Dis Child. 1973;125(6): Katz MM, Mubarak SJ. Hereditary tendo Achillis contractures. J Pediatr Orthop. 1984;4(6): Accardo P, Whitman B. A Marker for Language Disorders: In the Developmentally Disabled. Clin Pediatr (Phila). 1989;28(8): Statham L, Murray MP. Early walking patterns of normal children. Clin Orthop. 1971;79: Engström P, Van t Hooft I, Tedroff K. Neuropsychiatric symptoms and problems among children with idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2012;32(8): Conrad L, Bleck EE. Augmented auditory feed back in the treatment of equinus gait in children. Dev Med Child Neurol. 1980;22(6):713 8.

69 57 FORMLAR EK-1

70 58 EK-2 Parmak Ucu Yürüme Anketi (Toe Walking Tool Questions) (Williams et al. 2010) (53) Adı Soyadı : Doğum Tarihi : Cinsiyeti : 1-Çocuk parmak ucu mu yürüyor? 2-Parmak ucu yürümesine sebep olan tıbbi bir sorunu var mı? 3-Otizm spektrum bozukluğu teşhisi var mı? 4-Serebral palsi teşhisi var mı? 5-Muskuler distrofi teşhisi var mı? 6-Çocuğun ailesinde muskuler distrofi hikayesi var mı? 7-Global gelişme geriliği teşhisi var mı? 8-Doğduğunda tartısı 2500 gr üzerinde miydi? 9-Doğduğunda 37 gestasyon haftasının üzerinde miydi? 10-Doğduktan sonra özel bakım/yenidoğan yoğun bakımına ihtiyaç duyuldu mu? 11-Çocuk 20. aydan önce bağımsız yürüdü mü? 12-Tıbbi bir sorunu olmadan parmak ucu yürüyen bir aile üyesi var mı? 13-Çocuk yalnız bir ayağı üzerinde mi parmak ucu yürüyor? 14-Ağrıdan dolayı mı parmak ucu yürüyüşü gösteriyor? 15-Önceleri taban basışı gösteren çocuk son zamanlarda mı parmak ucu yürümeye başladı? 16-Çocuğa topuklarında yürümesi söylendiğinde başarabiliyor mu?

71 59 17-Ayak bileği ve hamstring hareket açıklığı testlendiğinde klonus ve/veya yakalama var mı? 18-Çömelip ayağa kalkması istendiğinde pozitif Gower belirtisi var mı? 19- Normal bir patella refleksi var mı? 20- Babinski refleksi var mı? a.çocuğun yaşına göre kalça fleksörleri gergin mi (Thomas testi)? b.çocuğun yaşına göre hamstringleri gergin mi (Popliteal açı)? c.çocuğun yaşına göre gastroknemius ve soleus gergin mi (Lunge testi)? 21-Gelişim basamaklarında ikiden fazla gecikme var mı? Çocukta limitli göz kontağı, anormal alışkanlıklar veya davranışlar var mı? Örneğin; oyuncakları sıralama, sallanma, döndürme gibi).

72 60 EK-3 ETİK KURUL KARARI

73 61

74 62