Fibromyalji Tedavisi. Yrd. Doç. Dr. Tuncer Kılıç Yıldırım beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Fibromyalji Tedavisi. Yrd. Doç. Dr. Tuncer Kılıç Yıldırım beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı"

Aygül Hacıoğlu
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Fibromyalji Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Tuncer Kılıç Yıldırım beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2 Giriş: Fibromyalji (FM) etyolojisi net olmayan yaygın ve kronik kas-iskelet ağrı sendromudur Kronik yorgunluk, uyku bozukluğu, kognitif fonksiyon bozukluğu, depresif epizodlar ve bir çok somatik semptomun eşlik ettiği bir durumdur. Orta yaş bayanlarda daha sık olmakla birlikte genellikle yetişkinleri etkiler Yaşam kalitesini ve üretkenliği azaltmaktadır; fonksiyonel kısıtlanma, iş zamanı kaybı ve sağlık hizmetlerinin kullanımının artması ile ilişkilidir.

3 Tedavi Hedefleri: Yaygın kas-iskelet ağrılarını azaltmak Fiziksel ve kognitif fonksiyonları artırmak Komorbit psikiyatrik ve diğer klinik sorunların yönetimi

4 Temel Tedavi Yaklaşımı: İlaç dışı tedavi: Eğitim Egzersiz Bilişsel davranış terapisi Uyku hijyeni İlaç tedavisi Antidepresanlar Opioidler Analjezikler Antikonvülzanlar Diğer ilaçlar

5 Temel Tedavi Yaklaşımı: Erken dönem yan etkiler; Tedavi sürecinin ilk dönemlerinde hastalar sık görülmelidir İlaç dışı tedaviler ile başlanmalı; çoklu modaliteli tedaviye vurgu için Basamak-basamak tedavi Bütün sorunlar bir anda çözülmeye çalışılmamalı Tedavi öncesi hastanın bazal durumu belirlenmeli (Fibromyalji etki skalası, Vizüel Ağrı Skalası vs) Ön planda olan ve hastayı en çok etkileyen semptomlar hedeflenmeli

6 Eğitim: Fibromyalji yönetiminde eğitim çok kritik bir role sahiptir Hastaya tanısını konfirme etme ve klinik hakkında bilgi vermenin hastalık yönetimine olumlu katkısı olur Hastaların semptomlarının bir nedeninin olduğu bilgisi de onları güvende hissettirir.

7 Eğitim: Eğitim için kitap, eğitim broşür ve materyalleri, internet kaynakları sağlanmalı; önerilmeli. Hasta ve ailesine küçük grup eğitimleri verilebilir. Eğitim tedavi sürecinde beklentilerin yönetimini içermelidir. Etkili bir işbirliği için klinisyen ve hasta temel hedefler ortaya koymalıdır.

8 Eğitim: FM hastaları sıklıkla şu sorulara cevap aramaktadırlar: FM nedir? FM ye ne sebep olur? FM iyileşir mi? FM nasıl tedavi edilir?

9 Eğitim: FM nedir? Santral Sinir Sisteminin ağrıyı işlemesinde bir takım değişiklikler ile giden klinik bir durumdur. SSS ağrıyı anormal işler, daha çok hissedilmesine yol açar. Kısaca FM olan kişinin ağrı eşiği düşüktür, normalden daha küçük uyaranla ağrıyı hisseder SSS deki değişiklikler uyku, duygudurum ve enerji düzeyinde değişikliklere yol açar. FM ye ne sebep olur? FM nin kesin nedeni bilinmemektedir Genetik ve çevresel faktörlerin hastalığı tetiklediği düşünülmektedir

10 Eğitim: FM iyileşir mi? Diğer kronik hastalıklar gibi tam tedavisi yok, ancak semptomlar kontrol altına alınabilir. Semptomların daha iyi kontrol altına alıdığı, yaşam kalitesinin arttırıldığı yeni tedaviler mevcuttur. FM nasıl tedavi edilir? Her semptoma iyi gelen tek bir tedavi yok Genellikle kombinasyon tedavileri uygulanır FM tedavisi hastaların aktif katılımını gerektirir.

11 Egzersiz: Tüm hastalara düzenli egzersiz önerilmelidir Düzenli Aerobik Egzersiz (En az 20 dk/gün, 2-3 gün/hafta) Bisiklet sürme, Yürüyüş, Yüzme vs Ağrıda azalma, genel iyilik halinde artış, fiziksel fonksiyonlarda düzelme (Sistematik Derleme, 2008, 2276 vaka, 34 çalışma)

12 Egzersiz: Kas gücünü arttırıcı egzersizler; ağrı ve hassasiyette azalma, iyilik hali artışı. (2 gün/hafta) Pasif Fizik Terapi uygulamaları; Yararları konusunda yeterli kanıt yok Balneoterapi (Sıcak su havuzu, Spa uygulamaları) (Orta derece kanıt) Manipulasyon, Masaj, Elektroterapi, Ultrason uygulamaları (Zayıf kanıt)

13 Egzersiz:

14 Bilişsel Davranışçı Terapi: Ağrıda azalma, fonksiyonel kısıtlılıkta düzelme, hastanın etkin katılımını sağlama

15 Uyku Hijyeni: Düzenli uyumaya önem verme Rahat uyku ortamı Uyku öncesi stimulan gıdalardan (kahve) kaçınma Gün içinde egzersiz

16 İlaç Tedavisi: İlaç dışı tedavilerle semptomlara gerilemeye olmayan hastalarda ilaç tedavisi düşünülmelidir İlaç seçimi hasta ile birlikte yapılmalıdır Olası yan etkiler ve ön plandaki semptomlar Yan etki yönetimi: Randomize kontrollü çalışma, Ağrıda %50 azalma, %11 yan etki nedeniyle ilaç bırakma

17 İlaç Tedavisi: Antidepresanlar: TCA (Amitriptylin, Desipramine, Cyclobenzaprine ) SNRI (Duloxetine, Milnacipran, Venlafaxine) SSRI (Flouxetin, Paroxetine) MAOi (Moclobemide, Pirlindole) Opioidler: Kuvvetli Opioid (Tramadol) Zayıf Opioid (Codeine, Dihydrocodeine) Analjezikler: Parasetamol, NSAI Antikonvülzanlar: Pregabalin, Gabapentin Diğer ilaçlar

18 Amitriptylin: TCA İlk sıra ilaçlardan Ağrıda azalma, fonksiyonellikte artış 5-10 mg/gün başlanır, 2 haftada 1 5mg artış mg/gün genellikle yeterli Uyumadan 1-3 saat önce 1x1

19 Amitriptylin: Yan etki ve etkinlik; hasta ile birlikte karar, mümkün olan en düşük doz Yan Etkiler: Kuru ağız Konstipasyon Sıvı retansiyonu Kilo alımı Somnolans Konsantrasyon bozukluğu (Düşük dozda, sık görülebilen yan etkiler) Yan etkiler yaşlıda kullanımı kısıtlar

20 Amitriptylin: Kanada,2012

21 Desipramin: TCA Daha az çalışma var Daha az antikolinerjik yan etki Amitriptylin e alternatif olabilir Başlangıç dozu 5-10 mg/gün

22 Cyclobenzaprine: TCA benzeri Antidepresan etki minimal Kas gevşetici etki var Yorgunluk, hassas nokta sayısında azalma, uyku bozukluklarında düzelme saptanmıştır (1-4 mg/gün)

23 Duloxetine: SNRI Ağrıda belirgin azalma, FM etki skorunda anlamlı düzelme sağlar Tercih: Amitriptyline yanıtsızlık, intolerans Ciddi yorgunluk Ağrıya depresyonun eşlik ettiği hastalarda ek ilaç

24 Duloxetine: Sabah, kahvaltıda alınır Başlangıç dozu: mg/gün, 1x1 Optimal doz, 60mg/gün Ortalama 8-12 haftada maksimum etki izleniyor;1-2 haftada etki başlaması etkinlk göstergesi Sık görülen yan etkiler: Bulantı Kuru ağız Somnolans Konstipasyon İştah azalması Terleme

25 Duloxetine:

26 Milnacipran: SNRI Ağrıya halsizliğin eşlik ettiği hastalar için Duloxetine alternatif Başlangıç dozu: 1x1, 12.5 mg; 50 mg a kadar titre edilir (2x1) Ağrıda belirgin azalma Sık görülen yan etkiler: Bulantı Başağrısı Baş dönmesi Konstipasyon Terleme Çarpıntı Kusma Kuru ağız Yüksek tansiyon Uykusuzluk

27 Venlafaxine: SNRI Daha ucuz alternatif Etkinlik konusunda yeterince çalışma yok

28 Pregabalin: Antikonvülzan Ağrı, yorgunluk ve uyku kalitesinde anlamlı düzelmeler sağlar Tercih: Amitriptyline yanıtsızlık, intolerans Ağrıya uyku bozukluğu eşlik etmesi Başlangıç dozu mg, gece, mg a (2x1) kadar titre edilir ( mg)

29 Pregabalin: Sık görülen yan etkiler: Baş dönmesi Somnolans Kuru ağız Görme bulanıklığı Kilo alımı Konsantrasyon zorluğu Ödem

30 Pregabalin:

31 Gabapentin: Antikonvülzan Pregabalin alternatifi, ancak kısıtlı sayıda çalışma var Başlangıç dozu 100 mg, mg a kadar titre edilir

32 Flouxetine: SSRI Ağrı skorlarında, yorgunluk ve depresyonda azalma bulunmuştur TCA+SSRI kombinasyonu etkinliği arttırmaktadır Paroxetine: SSRI Ağrı skorlarında, yorgunluk ve anksiyetede azalma bulunmuştur Yan Etkiler: Ejekulatuar problemler, impotans, kuru ağız, başağrısı

33 Tramodolol: Kuvvetli Opioid FM için etkinliği gösterilmiş tek opioid Ağrıda azalma ve yaşam kalitesinde artış sağlar Tek başına veya Parasetamol ile birlikte kullanımı vardır Tedaviye yanıtsız orta/şiddetli ağrı için kullanılmalıdır Bağımlılık geliştirme riski var FM de kullanımı olan Codeine ya da dihydrocodein (Zayıf opioid) ile ilgili kanıta dayalı bilgi yok

34 Tramodolol:

35 Analjezikler: Parasetamol veya NSAİ ların etkinlği ile ilgili kısıtlı kanıt var.

36 Diğer ilaçlar: Cannabinoidler: Nabilone, Tetrahydro Cannabinol NMDA Antagonistleri: Ketamine, Dextromethorphan, Mementine Esreboxetine (Yüksek seçici NE geri alım inhibitörü) Dopamin Reseptör Agonistleri (Pramipexole, Ropinirole, Tergulide) Substance P Antagonistleri (Casobitant) (Faz 2 çalışma) Growth Hormon agonistleri

37 Son söz: FM tedavisinde eğitim ve hasta ile işbirliği önemli Basamak basamak tedavi yaklaşımı benimsenmeli Tedaviye başlamadan önce ilgili ölçekler ile hastanın bazal durumu belirlenmeli İlaç dışı yaklaşımlarla tedaviye başlanmalı İlaç dışı tedaviye yeterli yanıt alınamaz ise ilaç tedavisine geçilmeli Amitriptylin, Duloxetine ve Milnacipran ilk sıra ilaç tedavilerinden kabul edilir Hasta uyumunu arrtırmak için yan etki yönetimi önemli Tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile ilgili çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır

38 Kaynaklar: Carville S, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of firomyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67: Guidelines for the management of firomyalgia syndrome pain in adults and children. American Pain Society Practice Guidelines Series, No. 4, Lesley M, et al. A Framework for Fibromyalgia Management for Primary Care Providers. Mayo Clin Proc. 2012;87(5): Goldenberg DL. Initial treatment of fibromyalgia in adults Fitzcharles MA, et al Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome Forte ML, et al. Treatments for Fibromyalgia in Adult Subgroups. Effective Health Care Programm, U.S. Dep of healthcare Research and Qualşty.AHRQ Publication No. 15-EHC006-EF January 2015 Ablin JN, Buskila D. Fibromyalgia syndrome Novel therapeutic targets. Maturitas 75 (2013); Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia BMJ 2014;348

39 Teşekkürler

Benzer belgeler

Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması

6. ULUDAĞ NÖROLOJİ GÜNLERİ Mart 2011 - BURSA Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Dr. Aslı Tuncer Kurne Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Nöropatik Ağrı -Tanım Somatosensorial sistemi