BAKTERİLER VE BAKTERİYEL HASTALIKLAR

Transkript

1 34 BAKTERİLER VE BAKTERİYEL HASTALIKLAR GRAM (+) KOKLAR Bir örnekten üretilen gram(+)kok ayrımında ilk test katalaz (%3 H2O2) testidir. Bu test sonucu pozitif bulunursa bakterinin büyük olasılıkla stafilokok, negatif ise streptokok ailesinden ya da enterokok olduğu anlaşılır. İleri ayrımlar tür düzeyinde farklı özelliklerin araştırılmasıyla belirlenir. STAFİLOKOKLAR Stafilokoklar üzüm salkımı tarzında kümeler oluştururlar. Koagülaz (plazmayı pıhtılaştıran enzim) varlığı ile başlıca iki grup altında incelenebilirler. Plazmayı koagüle edenler (ki bu grupta tek etken hatırlanır : S aureus ) ve plazmayı koagüle etmeyenler (PK(-) stafilokoklar). Sonuçta stafilokoklar katalaz(+) olmaları ile streptokoklardan ve basitrasine dirençli fakat lizostafin ve furazolidona duyarlı olmalarıyla mikrokoklardan ayrılabilirler.

2 35 S. aureus koagülaz özelliği yanında beta hemoliz yapması, altın sarısı pigment (Aurum:altın) oluşturması, manniti fermentlemesi (Chapman besiyerinde ayrım nedeni), DNAse aktivitesi ile de diğer stafilokoklardan ayrılabilir. PK(-) stafilokoklardan ensık olarak insanda hastalık yapan türler S epidermidis ve S saphrophyticus tur. S saphrophyticus novobiyosine dirençli olması ile ayrılabilir. Yapısal elemanlar: Kapsül: Bazı S. aureus kökenlerinde en dışta polisakkarid bir kapsül yapısı bulunur. PK (-) stafilokoklarda ise glikokaliks bir yapı salgılanır. Slime faktör adı da verilen bu yapı kateter başta olmak üzere yabancı cisimlere tutunmayı ve antibiyotik etkisinden organizmayı korumayı sağlar. Protein A: Sadece S. aureus da bulunur. Ig lerin Fc reseptörlerine bağlanarak bakteriyi fagositozdan ve kompleman etkisinden korur. Ayrıca spesifik Ig G lerin Fc kısımıyla stafilokoklar bağlanarak lateks aglütinasyon yöntemi geliştirilmiştir. Bu yönteme Ko-aglütinasyon yöntemi denilmektedir. Teikoik asit: Özgül reseptörler (fibronektin) yardımıyla hücreye yapışmayı sağlar. Fajlar için reseptör görevi görür. Teikoik asit türe özgü farklılıklar gösterir ( S. aureus: ribitol teikoik asit, S epidermidis: gliserol teikoik asit taşır). Kümeleyici faktör: Fibrinojeni bağlayarak etkili olur. Toksinleri a) Sitolitik toksinleri Alfa, beta,gama ve teta toksinler irinleşmeden sorumludur. Hemolizin etkileri vardır. b) Lökosidin Nötrofil ve makrofajları eritir. Sitolitik bir toksindir (Panton-Valentin toksini) c) Enterotoksin A-E Besin zehirlenmesine yol açar. Enterotoksin A, MSS irritasyonu ön planda olarak kusmanın belirgin olduğu bir besin zehirlenmesi tablosuna yol açar. Bu etki MSS deki kusma merkezine toksik etkisiyle olduğu sanılmaktadır. Enterotoksin B stafilokoksik enterokolite yol açar. C ve D süt ürünleriyle ilgili zehirlenmelerde sık bulunur. d) Eksfolyatif toksin Haşlanmış deri sendromu na yol açar. Stratum granülosum üzerine toksik etki etmektedir.

3 36 e) Toksik şok sendromu toksini 1 (TSST-1) Süperantijen özelliğindedir ve toksik şok sendromuna neden olur(tus). Enzimleri Koagülaz (S. aureus da bulunur,protrombin ile bağlanarak plazmayı koagüle eder), katalaz, lipaz, stafilokinaz(fibrinolizin),dnase, lipaz enzimleri ile klinik bulgulara yol açar. Hyalürinidaz ile yayılma gösterir. Penisilinaz hücre dışına salınarak penisilini hidrolize eder (Penisilinaz bir virulans faktörü değildir.). Hastalıkları Her sistemi tutabilen etkenlerdir. Temel özellikleri S aureus için abse oluşumu (TUS), PK(-) stafilokoklar içinse slime faktör oluşturma yetenekleridir. S. AUREUS Deri ve mukozada rastlanan abse, büllöz impetigo, folikülit, dolama (panaris),arpacık (hordoleum), sycosis barbae, hidrozadenit, karbonkülün en sık nedeni S. aureustur. Haşlanmış deri senromu; yenidoğanlarda görülür, Nikolsky bulgusu(+) bulunur. Eksfolyatif toksinin stratum granülosum üzerine toksik etkisinden dolayı oluşan klinik bir tablodur. Erişkindeki büllöz impetigo ile aynı hastalık olduğu bulunmuştur. Yenidoğan döneminde gelişen ağır formuna Ritter sendromu adı verilir. Toksik şok sendromu;multiorgan tutulumu, yaygın döküntü ve hipotansiyonun görüldüğü bir klinik tablodur. En sık menstürasyon gören kadınların tampon kullanımıyla ilişkili bulunsa da başka bölgelerdeki S. aureus infeksiyonları/ kolonizasyonları da neden olabilir. TSST-1 adlı toksinin süperantijen olarak olayları başlattığı düşünülür. Yaygın, deskuamasyonla soyulan döküntü ve hipotansiyon en uyarıcı bulgulardır. Sepsis ve endokarditin önemli bir nedenidir. Metastatik infeksiyon sıktır.sepsis seyrinde septik emboliler ve nekroz sıklıkla belirlenir. Bakteriyemi/ sepsis tablosunda böbreklerin etkilenmesi ve idrarda S. aureus belirlenmsi sıktır. İV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenidir, en sık triküspit kapak tutulur (TUS). Erişkin yaş ve >5 yaş çocuklarda en sık septik artrit etkenidir (Cinsel aktif dönemde osteomiyelit sıklıkla gonokoklarla oluşmaktadır). Osteomiyelitlerde de en sık etkendir. Orak hücreli anemide osteomiyelit etkeni olarak Salmonellalar beklenenden daha fazla görülseler de bu hasta grubunda da en sık etken S. aureustur (TUS). Ayrıca pnömoni,ampiyem, bakteriyemi, menenjit, sinüzit, renal abse gibi klinik tablolarda da etken olabilir. Pnömoni tabloları hızla küçük abselerle karakterize (pnömotosel) ağır bir klinik tablodur. İV ilaç bağımlıları ve hemodiyaliz hastalarında pnömoninin en sık etkeni S. aureustur. Penetran yaralanmalardan sonra gelişen menenjitlerde en sık etken S. aureustur. Şant infeksiyonunda ise PK (-) stafilkoklardan sonra ikinci sıklıkta etken olarak karşımıza çıkarlar. En kısa inkübasyonu olan besin zehirlenmesine yol açar (0-6 saat) (TUS). Kusma ön plandadır. Besinlerde üreyen bakterilerin enterotoksinlerinin alınmasıyla ilgili bir klinik tablodur. Sıklıkla mayonez, krema gibi besinlerde görülür. Toksik etkinin toksinin MSS ne direkt etkisinden kaynaklandığı kabul edilir.

4 37 En sık enterotoksin A sorumludur. Enterotoksinleri etkisiyle immünitesi ve barsak florası bozulmuş hastalarda enterokolit oluşumuna neden olabilirler (Enterotoksin B). PK(-) stafilokoklardan S. epidermidis, yabancı cisim infeksiyonlarının en sık sebebidir ( prostetik kapak endokarditi, protez infeksiyonu, kateter infeksiyonu,...). Son zamanlarda hemokültürlerden belirlenen en sık etken ve aynı zamanda en sık kontaminasyon nedenidir. Etken ayrımı için en az iki hemokültürde üreme en kabul edilen kriter durumundandır. Bu artışın bu bakterilerin slime faktör oluşturma ve kateterlere tutunabilme yeteneklerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. S saprophyticus ise üreme çağındaki kadınların en önemli idrar yolu infeksiyonu etkenlerinden birisidir (TUS). Stafilokoklarda antibiyotiklere direnç önemli bir sorun haline gelmiştir. Penisilinaz sadece penisilin, ampisilin gibi beta laktamları etkiler ve S. aureusların hemen tümünde belirlenebilmektedir.. Metisilin/oksasilin direnci ise penisilin bağlayıcı proteinlerde yapı değişikliğini ifade eder ve tüm beta laktam antibiyotiklere dirençli olduklarını belirler. Bu durum laboratuvarlarda en iyi 6 mikrogram/ml oksasilin içeren % 4 NaCl içeren besiyerlerinde agar tarama yöntemiyle araştırılır. Bu direnç Mec A geni ile ilgilidir. Sonuçta PBP 2 değişime uğrayarak PBP 2a ya dönüşür ve bu yapı beta laktamlara düşük bir ilgi gösterir. Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarında (genelde ağır infeksiyonlarda) glikopeptid (vankomisin, teikoplanin) kullanılır (TUS). Diğer infeksiyonlarda kinolon, ko-trimaksazol, gentamisin, vb, duyarlı bulunursa tercih edilebilir. Son yıllarda glikopeptidlere de dirençli S aureus kökenleri de bildirilmektedir. S. aureus normalde deride kıvrımlarda, burunda saptanabilir. Burunda S. aureus taşıyıcılığı tekrarlayan cilt infeksiyonlarının nedeni olabilir ve cerrahi alan infeksiyonları için risk oluşturmaktadır. S. aureus (özellikle MRSA) taşıyıcılığı dibet, allerji hastaları, hemodiyaliz hastaları, HIV (+) gibi olgularda yüksek oranlarda belirlenen bir özelliktir. Metisilin/oksasiline dirençli S. aureus a (MRSA) bağlı hastane infeksiyonları ve salgınlar olabilmektedir. Bu durumda sağlık çalışanlarının burun taşıyıcılığı araştırılması ilk önerilen uygulamadır. Nazal MRSA taşıyıcılığı saptanan kişilerde ilk tercih lokal mupirosin tedavisidir. ÖZELLİK STAFİLOKOKLARIN SINIFLANDIRILMASI VE ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ Koagulaz pozitif Koagülaz negatif S.aureus S.epidermidis S.saprocphyticus DNAase (+) (-) (-) Mannitol (+) (-) (-) Hemoliz Beta Yok Yok Protein A Var Yok Yok Lipaz Tamamında var %30 var %30 var Novobiosine duyarlılık Duyarlı Duyarlı Dirençli Yaptığı Hastalık Süpüratif hastalık Yabancı cisim enfeksiyonları Üriner infeksiyon ID:

5 38 STREPTOKOKLAR Streptokoklar, gram (+), zincirler oluşturarak üreyen fakültatif anaerob koklardır. Streptokok ailesinin en belirleyici özelliği katalaz (-) olmalarıdır. Streptokoklar öncelikle hemoliz özellikleriyle üç büyük gruba ayrılırlar. Kanlı besiyerinde eritrositleri tamamen eritenler (beta hemoliz), kısmi bir erime yaratanlar (alfa hemoliz) ve hemoliz yapmayanlar (non-hemolitik, gama hemoliz). Ayrıca streptokoklar hücre duvarındaki karbonhidrat antijenlerine göre de sınıflanabilirler (Lancefield sınıflaması). BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR A-grubu beta hemolitik streptokoklar (S. pyogenes) : Beta hemolitiktir, anaerop ortamda hemoliz artar. PYR testi (+), basitrasine duyarlı ve TMP-SXT dirençli olmaları ile diğerlerinden ayrılır. Önemli yapısal ve hücre dışı yapıları şöyle özetlenebilir: - Kapsül : Antifagositik etkinlik kazandıran bu yapı hyaluronik asit yapısındadır (TUS). Antijenik değildir. - Grup spesifik k a r b o n h i d r a t : Lancefield grup A olarak sınıflanmasını sağlar. - M proteini: Fimbrialar üzerinde de bulunan virulansla en önemli ilgisi bulunan yapıdır. Antifagositik etkilidir, tipe özgü bağışıklıktan sorumludur ve 100 kadar farklı serotipi vardır (TUS). Bazı M tipleri romatojenik, bazıları nefritojenik, bazıları da invazif infeksiyonla ilgili bulunmuştur. - F-protini ve lipotikoik asit fibronektine bağlanarak etkili olurlar. S.AUREUS UN SEBEP OLDUĞU BAZI HASTALIKLAR

6 39 - Toksinler ve hemolizinler: Streptolizin O; Lökosit, eritrosit ve trombositleri etkiler. A,C ve G grubu streptokoklardan salgılanabilr. Oksijene duyarlıdır. Antijeniktir. İnfeksiyonlardan sonra antikor yanıtı ölçülerek (ASO) geçirilmiş infeksiyon tanısı konabilir. - Streptolizin S; oksijene duyarlı değildir ve antijenik değildir. Aerobik ortamda üreyen bakterilerin görülen hemolizinden sorumludur. Eritrojenik toksin, kızıl kliniğinden sorumludur. Bir faj kontrolündedir ve A,B,C serotipleri bulunur. Pirojenik ekzotoksinler ile streptokoksik toksik şok sendromu ve eksotoksin B ile nekrotizan fasiit oluşumu arasında ilişki olduğu düşünülmektedir. - Enzimler: Streptokinaz; fibrinolizin olarak etki göstererek bakterinin yayılımına yardımcı olur. Koroner arter trombüslerini eritmek amacıyla tedavide kullanılabilir. DNAze(Streptodornaz); abse içindeki DNA yı yıkar. Bu enzime karşı oluşan antikor yanıtı tanıda yararlı olabilir. Hyalüronidaz; bağ dokusundaki hyalüronik asidi yıkarak yayılma faktörü olarak isimlendirilir. Ayrıca proteinaz, ATPaze,,...gibi başka enzimler de salgılanır. Lipoproteinaz(:serum opasite faktörü); M proteini ile ilişkili ve virulansla ilgili bir yapıdır. Yaptığı hastalıklar Eksüdatif tonsillitin en sık bakteriyel nedenidir. C ve G grubu streptokoklar da faranjit etkeni olabilirler. Sinüzit, otit,.. gibi üst solunum yolu infeksiyonlarına yol açabilirler. Tonsillit komplikasyonu olarak peritonsiller abse oluşumundan sorumlu olabilirler. Deride impetigo, selülit ve erizipelin en sık nedenidirler (TUS). Suçiçeği sonrası sekonder infeksiyonlarda sıklıkla bu etken saptanır. Nadiren puerperal sepsis, endometrit, lenfanjit, osteomiyelit, bakteriyemi oluşturabilir. Deri altı doku infeksiyonları ve cerrahi alan infeksiyonlarında bu etken saptanması uyarıcı olmalı ve nekrotizan fasiit yönünden izlenmeli ve etkin tedavi uygulanmalıdır. ENDOKARDİT TÜRÜNE GÖRE EN SIK ETKENLER VE TUTULAN KAPAKLAR En sık etken En sık tutulan kapak Tüm türler Viridans streptokoklar Mitral Doğal kapak Viridans streptokoklar Mitral Akut Subakut Genitoüriner girişim S. aureus Viridans streptokoklar Enterokok Prostetik kapak S.epidermidis (EB)* S.aurevs Streptokoklar (GB)** Aort İlaç bağımlısı S. aureus Trikusbit * EB: Erken başlangıçlı (ameliyattan sonra iki ay içinde) (2-12 ay) ** GB: Geç başlangıçlı ID:

7 40 KIZIL Eritrojenik toksin üreten A-grubu streptokok infeksiyonları sonrası oluşur. Vücutta yaygın eritamatöz döküntü bulunur. Döküntü ağız çevresi (perioral solukluk), ayak tabanı ve avuç içinde döküntü yoktur. Derinin kıvrım yerlerinde çizgilenmeler (Pastia işareti), çilek dili görünümü olur. Organomegali saptanmaz (TUS). En belirleyici klinik özellik döküntülerin ince deskuamasyonla kaybolmasıdır. Kızıl toksini deri içi verilerek kızıla duyarlılık araştırılabilir (Dick testi). Döküntü sırasında deri içi antitoksin verildiğinde o bölgede bir solma oluşur ve böylece kızıl tanısı kesinleşir (Scultz Charlton reaksiyonu). Streptokoksik toksik şok sendromu;genelde pirojenik ekzotoksin A ve belirgin kapsülü olan suşlar tarafından oluşturulan stafilokoksik TŞS benzeri tablodur. Sıklıkla bakteriyemi ya da ağır bir cilt infeksiyonu tablosuna eşlik eder. Tanıda en önemli nokta bakteriyi üretmektir. Boğaz infeksiyonlarında hızlı antijen testi çok özgündür ve tanıyı çabuklaştırabilir. ASO ise geçirilmiş streptokok infeksiyonunu belirlemede faydalı bir testtir. C ve G grubu streptokoklar da ASO yanıtı oluşturabilirler. Cilt infeksiyonları sonrası genelde ASO yükselmez. Anti-DNAze testi bu hastalıklarda faydalı olmaktadır. Tedavide seçkin ilaç penisilindir, penisilin direnci bildirilmemiştir. Taşıyıcılıkta tedavi gerekmez fakat bazı özel durumlarda önerilebilir. Bu durumda rifampisin, klindamisin daha etkili bulunmuştur. NON-süpüratif komplikasyonlar Akut romatizmal ateş (ARA), ortak antijenlere karşı oluşan otoimmünite ile ileri gelen bir klinik tablodur. GAS ların M proteinleri ile kalp sarkolemması, sinovyal membran arası büy k ölçüde benzerlik gösterir. Bu bulgulardan 2 major ya da 1 major 2 minör bulgu ile ARA tanısı konulabilir. Streptokoksik farenjit salgınları sırasında ARA riski % 3 civarında iken sporadik olgularda % arasında değişir. Deri infeksiyonu sonrası ARA gelişmez. Poststreptokoksik akut glomerülonefrit (AGN) cilt infeksiyonları sonrasında da görülebilir. Bazı M tipleri nefritojenik olarak belirlenmiştir. Sitoplazmik membran Ag i ile glomerular bazal membranýnýn antijenik benzerliði sorumludur. B-grubu beta hemolitik streptokoklar( S. agalactiae) Ürogenital bölge, sindirim sistemi ve üst solunum yolları florasında bulunur. Ürogenital bölgede izole edilen beta hemolitik streptokoklar arasında ilk sırada akla gelmelidir. Todd-Hewit besiyeri genital bölgeden izole edilmesinde önerilen besiyeridir. Basitrasine dirençlidir. Ayrıca CAMP deneyi pozitifliği ve hipuratı hidrolize etmesiyle diğerlerinden ayrılır. Yapısal olarak sialik asit içeren kapsül bulunması önemli bir virulans özelliğidir. Yenidoğanda menenjit, sepsis ve pnömoninin en önemli nedenlerindendir (TUS).

8 41 İn utero ya da doğumda bulaştığında erken başlangıçlı hastalık (ilk 7 gün) oluşur. Mortalite daha yüksektir. Doğum sonrası bulaş varsa geç başlangıçlı hastalık (7gün- 3 ay) olarak tanımlanır. Ayrıca bu bakteri annede doğum sonrası sepsis ve idrar yolu infeksiyonları da oluşturabilir. Doğum öncesi genital bölgede kolonizasyon belirlendiğinde doğum sırasında ampisilin profilaksisi önerilir. Hastalığın tedavisinde penisilin/ampisilin kullanılır, ağır tablolarda aminoglikozid kombinasyonu önerilir. STREPTOKOKLARIN LABORATUAR ÖZELLİKLERİ Duyarlılık Hidroliz Büyüme Organizma Basitrasin Optokin CAMP Hippurat Eskulin Safra %65 NaCl Safra ile lizis Beta-hemolitik streptokok Grup A Grup B (-) - Grup C, F, G Viridans streptokok Streptococcus pneumonia Enterekok STREPTOKOK İNFEKSİYONLARINDA PATOGENEZ ÖZELLİKLERİ Oganizma Patogenez Tipi Tipik Hastalık S.pyogenes (grup A) 1. Pyojenik a. Lokal b. Dissemine 2. Toksijenik 3. İmmün aracılı (post-streptokokal, nonsupüratif) İmpetigo, sellülit, Farenjit Sepsis Kızıl Toksik şok Romatizmal ateş Akut glomerulonefrit S. agalactia (grup B) Pyojenik Yeni doğan sepsisi menenjit E. fecalis (grup D) Pyojenik Üriner sistem enfeksiyonu, endokardit ID :06t063 Hastalık bölgesi (H), Kolonizasyon (K), Normal Flora (NF) Deri (H) - Farinks (H) Kan dolaşımı (D) Deri (H) Multiorgan tutulumu (H) Kalp, eklemler (H) Böbrekler (H) Vajen (K) Kolon (NF) S.bovis (grup D) Pyojenik Endokardit Kolon (NF) S.pneumoniae Pyojenik Pnömoni, otitis media, menenjit Orofarinks (K) S.viridans Pyojenik Endokardit Orofarinks (NF) ID :06t081

9 42 ALFA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR Streptococcus pneumoniae (PNÖMOKOK) Alfa hemolitik, kapsüllü, örneklerde tipik mum alevi şeklinde diplokoklar ve kısa zincirler oluşturur. Gram görüntüsü genelde tanıda yararlıdır. Diğer alfa hemolitik streptokoklardan inülini hidroliz etmeleri, optokine duyarlı olmaları, safra tuzlarında erimeleri ve fare patojenitesi ile ayrılabilirler. Ayrıca kapsül şişme reaksiyonu (Quellung) ile serotipleri de belirlenebilir. Pnömokoklar toplumdan edinilen pnömoni (TEP) etkenleri arasında en çok karşımıza çıkanıdır. Çoğu olguda ani başlangıçlı, lober tutulumlu bir pnömoni oluştursa da farklı tablolara da neden olabilir. Lober pnömoni varlığında ve pnömoni ile plörezi birlikteliğinde öncelikle pnömokok düşünülmelidir (TUS). Sinüzit, otitis media, gibi solunum sistemi infeksiyonlarında da en sık karşımıza gelen etken konumundadır. Toplum kaynaklı bakteriyemi olgularında da sıklıkla pnömokok belirlenmektedir. Erişkin yaş grubu menenjitlerinde en sık etkendir(tus). Sinüzit, otit,.. gibi komplikasyonlar sonrası gelişen ya da kafa tabanı kırıkları sonrası oluşan tekrarlayan menenjitlerde en sık etkendir. Menenjitler arasında mortalitesi ve yüksek olanlar pnömokoklarla oluşur. Nefrotik sendrom olgularında, küçük yaşlarda primer peritonit olgularının çoğundan da pnömokoklar sorumludur. Fakat bugün bu olgular ve bu olgularda streptokok sıklığı azalmıştır.pnömokok infeksiyonlarına hematolojik malignitesi olanlar, asplenik hastalar, transplant alıcıları, yaşlılar ve küçük çocuklar özellikle yatkındır. Splenektomili olgularda çok ağır sepsis kliniğine neden olabilir (postsplenektomi sendromu). Nazofarenkste sağlıklı bireylerde % 5 75 taşıyıcılık saptanabilir. Hızlı tanıda Gram preparatındaki görüntüsü faydalıdır. Tipik mum alevi şeklinde görülen kapsüllü diplokoklar tanıtıcıdır. Serolojik yöntemlerle(lateks) ya da kapsül şişme reaksiyonu (Quellung), lateks aglütinasyon ile tanı konulabilir (TUS). Laboratuvar tanımında alfa hemolitik S-tipi genelde ortası göbekli koloniler yaparak ürer. Optokin duyarlılığı, safra tuzlarında erime genelde ayırımda yeterlidir. Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Penisilin direnci varlığında eritromisin kullanılabilir (TUS). Fakat günümüzde penisiline dirençli pnömokoklar oldukça artmış ve sorun oluşturmaktadır. Solunum sistemi dışındaki invazif infeksiyonlarda penisilin direnci varlığında seftriakson, ya da vankomisin tercih edilmelidir (TUS). Pnömoni olgularında orta düzey direnç varlığında penisilin dozu arttırılarak sorun çözülebilir. Risk grubundakilere (Diabet, kronik böbrek, akciğer, karaciğer hastalıkları, > 65 yaş, immunsuprese, splenektomili, orak hücre anemili, rinoresi olan hastalar) mutlaka aşı uygulanmalıdır. Aşı kapsüler polisakkaridleri içerdiğinden belirli aralıklarla tekrarlanmalıdır.

10 VİRİDANS GRUBU STREPTOKOKLAR 43 (S. mutans, S. sanguis, S.salivarus, S. milleri) Çoğunluğu alfa hemolitik ya da hemolizsiz, Lancefield antijeni ile tiplendirilmeyen, orofarinks, sindirim sistemi, ürogenital sistemde bol bulunan bakterilerdir. Pnömokoklardan optokine dirençli olmaları, safrada erimemeleri ile ayrılırlar. Enterokoklardan %6.5 NaCl buyyonda üreyememeleri ile ayrılabilirler. En önemli klinik tablo subakut bakteriyel endokardit oluşturabilmeleridir.sbe en sık etkenidirler (TUS). Özellikle konjenital ya da romatizmal kapak hastalığı olanlarda diş çekimi, tonsillektomi gibi ağız içi girişimlerden sonra kana karışarak endokardite neden olabilirler. Dekstran üreten kökenler daha sık hastalık oluştururlar. Ayrıca S. mutans başta olmak üzere viridans streptokoklar sükraz enzimi ile besinlerdeki sükrozdan dekstran oluşturmakta ve diş plakları yaparak çürüklere yol açmaktadır. Bu bakteriler pek çok organda (beyin, karaciğer,ağız içi,...) abseler oluşturabilir. Son yıllarda nötropenik olgularda ağır seyreden bakteriyemi atakları bildirilmiştir. Bu bakterilere etkisiz antibiyotik kullanımı (kinolonlar, seftazidim,...) ve yoğun mukozit oluşturan tedavi rejimleri bu artışın nedenleridir. Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Penisiline tolerans ve direnç olabilir. D GRUBU STREPTOKOKLAR (S. bovis, S equinus) Önceden enterokoklar da bu grupta yer almaktayken artık farklı bir cins olarak tanımlanmışlardır. Eskülini hidroliz ederler, safralı besiyerinde çoğalabilirler ve ısıya dayanıklı olmaları ile diğer streptokoklardan ve %6.5 NaCl buyyonda üreyememeleri ile enterokoklardan ayrılabilirler (TUS). Sıklıkla üriner sistem infeksiyonları oluştururlar, endokardite neden olabilirler. Hemokültürde S. bovis saptandığında hastada kolon malignitesi aranmalıdır (Tümör marker) ENTEROKOKLAR Daha önce D grubu streptokoklar arasında sayılırken DNA/DNA çalışmaları ile ayrı bir cins olarak ayrılmıştır. En önemli türler E. faecium ve E. fecalistir. Alfa, beta,gama hemolitik olabilirler. Diğerlerinden ayrımda eskülini hidroze etmeleri, % 6.5 NaCl buyyonda üreyebilmeleri, ısıya dirençli olmaları ve PYR testi (+) olmaları kullanılabilir. Üriner infeksiyon, endokardit olgularında ; perianal abse, batıniçi absede polimikrobiyal etkenlerle birarada etken olarak belirlenebilir. Hastane infeksiyonlarında önemli bir etken durumundadır ve sıklığı artmaktadır. Doğal olarak pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Beta laktamlara direnci farklı bir PBP (PBP 5) taşımasından dolayıdır. Sefalosporinlere doğal olarak dirençlidir. Ayrıca beta laktamaz üreterek de direnç geliştirebilir. Aminoglikozidlere yüksek düzey direnç oluşturabilir. Günümüzde giderek artan ve kaygılandırıcı bir sorun vankomisine dirençli enterokok (VRE) artışıdır. Bu direnç Van A-E isimli genlerle bakteriler arasında aktarılır. Van A direncinde hem vankomisin hem de teikoplanine direnç varken Van B direncinde teikoplanine duyarlı bulunmaktadır.

11 44 Avrupada VRE toplumda yaygın bulunurken Amerika Birleşik Devletleri nde hastane infeksiyonu etkeni olarak belirlenmektedir. Bunun nedeni Avrupa da hayvancılıkta antibiyotikli yemlerin kullanılması ve bu hayvanlardan insana bulaşmadır. Bir serviste tek bir VRE kökeni saptanması salgın olarak yorumlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Tedavide önerilen ampisilin+aminoglikozid kombinasyonudur. Sefalosporinler, ko-trimaksozol duyarlı görülse bile kullanılmamalıdır. Ampisilin direnci varsa vankomisin + aminoglikozid kullanılabilir. VRE infeksiyonlarında etkili bir tedavi önerisi yoksa da kloramfenikol, doksisiklin, kinopristin-dalfopristin, linezolid,... gibi ilaçlar kullanılabilir. GRAM (-) KOKLAR NEİSSERİA Gram (-) diplokoklar bu aile içinde yeralır. N. GONORRHOEAE (: gonokok) Tipik, Gram (-) böbrek-kahve tanesi şeklinde diplokoklardır. Çok sayıda pilileri bulunur. Bu pililer tutunma, penetrasyon, sitotoksisite, fagositoz inhibisyonu yaparak virulansta önemli rol oynarlar. Dış membran proteinleri Por (protein I ; serotiplendirme), Opa (protein II ; birbirine ve makrofaja yapışma) ve Rmp (protein III ; antikor etkisini önler) önemli bir virulans faktörüdür. Hücre duvar yapısındaki lipooligosakkaridler (LOS) yanında demir bağlayan protein ve diğer yapılar da virulansla ilişkili yapılardır. LOS oluşan iltihabi yanıttan ve sistemik infeksyonlardan sorumludur. IgA proteaz salgısal IgA etkisinden koruyarak etkili olmaktadır. Virulan suşlar pililerin varlığıyla ilişkili olarak T1 ve T2 diye isimlendirilen koloniler oluştururlar. Virulans özellikleri kaybolduğunda koloni yapıları da bozulur. Sadece siliasız kolumnar epitel hücrelerini tutar. Gonokoklar çevresel şartlara dayanıksızdır ve mutlaka direkt temas ile bulaşabilir. En sık üretrit (gonore, bel soğukluğu) oluşturur. Kadınlarda mükopürülan servisit oluşturabilir. En sýk servisit etkenlerinden (klamidya).gonore en kýsa inkübasyon süreli CTBH. Kadınlarda bartolinit, skennit, servisit salpenjit erkekte epididimit, prostatit oluşturabilir (TUS). Asemptomatik infeksiyon özellikle kadınlarda sıktır. Anal ilişki sonrası rektal infeksiyon (proktit) oluşabilir. Oral ilişki ile farenkste eksüdatif farenjit tablosu oluşabilir. Kadın genital sisteminde asendan olarak infeksiyon ilerleyerek salpenjit ve oluşan immün yanıt sonucu infertilite, ektopik gebelikler oluşabilir. Bu yolla periton içine ulaşabilen gonokoklar pelvik inflamatuar hastalık (PIH) ve perihepatit ( Fitz-Hugh-Curtis sendromu) oluşturabilir. Doğum kanalında bulunan gonokoklar doğum sırasında bebeğe bulaşarak göz infeksiyonuna (ophtalmia neonatarum) yol açabilirler. Bunu önlemek için rutin olarak tüm yenidoğanlara antibiyotikli ya da gümüş nitratlı göz damlaları (Crede) damlatılmaktadır. Yaklaşık % 1 olguda sistemik yayılım olabilmektedir.

12 45 Gonore olgularında çok sayıda lökositler ve bunların içinde ve dışında tipik gonokok morfolojisinde bakterilerin görülmesi tipiktir. Etkeni üretmek için özel besiyerleri (Thayer Martin, Nev York City besiyerleri,...), hasta başında hemen ekim ve karbondioksitli ortam sağlanması gereklidir. Tipik koloni morfolojisi, oksidaz(+) olmak ve sadece glikoza etki etmek ayrımda yeterlidir. Penisilinaz üretebilirler. Penisilinaz üretimi nedeniyle tedavide penisilin ve ampisilin tercih edilmez. Gonore-epididimit(komplike olmamýþ):seftriakson tek doz, doksisiklin(7 gün) PID:tablo düzelinceye kadar sefoksitin+doksisiklin, sonra tek baþýna gün doksisiklin veya tek doz seftriakson, sonrasýnda gün doksisiklin Dissemine inf:semptomlar düzelinceye kadar seftriakson, sonra sefuroksim aksetil, AMC yada kinolon(7 gün) N. MENİNGİTİDİS ( : meningokok) menenjit ve sepsisin önemli bir etkenidir. Pilusları ve Opa dış membran proteini özellikle nazofarinkse tutunmayı sağlar. Ig A proteaz lokal savunma sisteminden kaçışı sağlar. LPS hücre duvarı çok toksiktir. Sonuçta geniş doku nekrozu, kanama, dolaşım yetmezliği, intravasküler koagülasyon, septik şok sık rastlanır (TUS) Polisakkarid bir kapsül ile fagositozdan korunur (TUS). B antijeni E. coli K1 antijeni ile benzeşir. A ile epidemiler sıktır. Meningokok toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul,...) salgınlar oluşturabilir (Epidemik menenjit). Antikor yanıtı yetersiz 2 yaş altı çocuklar, kompleman sistemi bozuk (C5-9: Membran atak kompleks eksikliğinde), splenektomili kişilerde hastalık riski yüksektir. İnsanda önce nazofarenkse yerleşerek oradan sistemik dolaşıma katılır. Meningokoksemi, pürülan menenjit ya da ikisi birarada olabilir. Ateş ve döküntü (peteşi, maküler döküntü) varlığında önce meningokoksemi hatırlanmalı ve dışlanmalıdır. Hastalık seyrinde sürrenal içine kanama ile ani ölüm olasılığı (Waterhause Friderichsen sendromu) vardır (TUS). Nadiren, pnömoni, artrit, üretrit, proktit de oluşturabilir. Selektif besiyerlerinde (Thayer Martin, Nev York City besiyerleri,...) üretilebilir. Çukulatamsı agarda da üreyebilir. Tipik koloniler glikoz ve maltozu etkilemeleri ile sadece glikozu etkileyen gonokoklardan ayrılabilirler. BOS örneklerinde, peteşiden hazırlanan örneklerde hücre içinde tipik bakterilerin görülmesi de tanı koydurucudur (TUS). Tedavide penisilin ya da seftriakson önerilir. Yakın çevreye rifampisin ile kemoprofilaksi uygulanır, penisilin profilakside önerilmez (TUS). Aşı ile riskli kişilerin aşılanması önerilmektedir. Salgınlarda taşıyıcı taramaları yapılacaksa nazofarenksden örnek alınmalıdır (TUS). MORAXELLA(BRANHAMELLA) CATARRHALİS Neisseria görüntüsünde, Gram yöntemiyle kolay renk giderilemeyen ve başlıca solunum yollarını tutan bir patojendir. KOAH hastalarında akut alevlenme ve pnömoni etkenidir. Sinüzit ve otitlerin 3.en sýk nedenidir. DNAze enzimi ile benzerlerinden ayrılır. Yüksek oranda beta laktamaz yapmaktadır (TUS).

13 46 GRAM (+) ÇOMAKLAR Gram (+) çomaklar arasında ayrımda ilk önemli özellik spor oluşturma yeteneğidir. Anaerop üreyenler arasında Clostridium, aerop üreyenler arasında Bacillus cinsi bakteriler spor oluştururlar. Bunlar dışında morfolojik özellikleri ve diğer biokimyasal özellikleri ile ayrım yapılabilir. Pleomorfik, düzensiz boyanan, Çin harfleri gibi topluluklar oluşturan, Neisser yöntemiyle boyandığında metakromatik cisimcikler saptanan bakteriler Corynebacterium cinsi olarak tanımlanırlar. BACİLLUS CİNSİ Bu cins içinde sporlu, aerobik- fakültatif anaerop Gram (+) çomaklar yer alır (TUS). B. anthracis: Şarbon etkenidir. Örnekte belirlendiğinde büyük, bambu kamışı gibi dizilim gösteren çomaklar şeklindedir. En önemli virulans özellikleri kapsül ve toksinidir. Bu virulans faktörleri plazmidlerle kodlanırlar (TUS). Kapsül; glutamik asit yapısında olup diğer bakteri kapsüllerinden farklı olarak protein yapısındadır. Toksini aslında 3 farklı proteinin bir araya gelmesiyle oluşur (Protektif antijen+ödem faktörü+lethal faktör). Toksinde temel komponent PA dýr. Sporlar toprakta yıllarca canlı kalır. Aslında ot yiyen hayvanların hastalığıdır insan için bir zoonozdur. Klinikte başlıca 3 klinik formda görülür: Deri şarbonu En sık bu şekli görülür. Giriş yerinde papül, püstül sonrası nekrotik ülser (Malign püstül) oluşur. Bu lezyonun ağrısız olması tipiktir (TUS). Çevrede belirgin ödem, lenfadenit gelişir. Genelde bakteriyemi olmaz. Kanlý eksudada çok az hücre, birkaç BK ve KK ile bol basil bulunur. Genelde bakteriyemi olmaz. Tedavisiz olgularda mortalite %20 dir. Akciğer şarbonu Genelde solunum yolundan alınmasıyla oluşur. Yün ile uğraşanlarda sık görülür. Genelde öldürücüdür. Mediastinal kanama ile bir arada pnömoni gelişir. ÖNEMLİ GRAM POZİTİF BASİLLER Bakteri Anaerobik solunum Spor formasyonu Patogenezde önemli exotoksinler Basillus (-) (+) (+) Clostridium (+) (+) (+) Corynebacterium (-) (-) (+) Listeria (-) (-) (-) ID :06t082

14 47 Barsak şarbonu Kontamine besinlerin alınmasıyla oluşur. En nadir formdur. Hastalýklý olsa da iyi piþirilmiþ hayvan etinin yenmesi ile bulaþ olmaz. Vejetatif formlar mide asiditesine dayanamaz. Ýleum ve çekumda toksin etkisi ile ülserler oluþur. Toksik tablo, akut batýn, kanlý kusma ve diyare ile olgularýn 1/3-2/3 ü kaybedilir. Ayrıca sepsis ve menenjit tabloları da oluşabilmektedir. Tanı Lezyondan alınan seröz sıvıda az sayıda lökosit ve kapsüllü büyük gram (+) çomaklar görülebilir (TUS). Adi besiyerlerinde ürer. Hareketsiz olması ile diğer Bacillus cinsi bakterilerden ayrılır. Penisiline duyarlılığı diğerlerinden ayrımda kullanılan bir özelliktir. Cerrahi girişim uygulanmamalıdır. En uygun tedavi penisilindir. Penisiline dirençli bakteriler belirlenmiştir ve bu oldularda siprofloksasin seçeneği ön plana geçmektedir. Bu ilaçlar profilaktik olarak da kullanılabilir. Son zamanlarda biyolojik silah olarak kullanımı gündeme gelmiştir. Protektif antijen kullanılarak etkili bir aşı geliştirilmiştir. B. cereus Besin zehirlenmesine yol açar. Başlıca iki toksini tanımlanmıştır: Isıya duyarlı toksin : Barsağa etkilidir ve c AMP artışı ile ishal oluşturur. Kuluçka süresi 8 16 saattir. Isıya dirençli toksin: Olasılıkla merkezi etki ile kusma oluşturur. Kuluçka süresi 1 2 saat kadardır. Özellikle pirinçli gıdalarla oluşan besin zehirlenmelerinde etkili olur. Travma sonrası gözde panoftalmite neden olabildiği de bildirilmiştir. Tedavide beta laktamlara direnç olasılığı nedeniyle klindamisin ya da vankomisin seçilir. CLOSTRİDİUMLAR Çevrede ve sindirim sisteminde bol bulunabilen sporlu bakterilerdir. Bazıları zorunlu anaerop iken bazıları (C. tertium, C. histolyticum) aerotolerandır. C. tetani Tetanoz etkenidir. Sporları toprakta bulunur ve genelde kirli yaralarla bulaşır. Uygun ortam sağlanırsa orada gelişir ve toksinleriyle hastalık oluşur. Hijyenik olarak kesilmeyen/bakılmayan göbek yenidoğan tetanozu için giriş yeri olabilir. Tetanospazmin retrograd olarak aksonlar yoluyla MSS ne ulaşarak özellikle medulla spinalis ön boynuz afferent motor nöronları etkiler ve inhibitör nörotransmitter ( Glisin,GABA,...) salınımını inhibe ederek spastik bir felç oluştururlar. Tetanolizin ise patogenezde rol oynamayan bir hemolizindir. Kuluçka süresi yaklaşık 2 haftadır. Önce çene kasları kasılması ile ağzı açamama (trismus)(tus), sonra bir sırıtma görüntüsü (risus sardonicus), kaslarda kasılmalar ve klonus, her türlü uyarıya kasılmalarda artışla yanıt gözlenir. Sonra tüm kaslarda kasılmalarla yay gibi kıvrılma (opistotonus) gözlenir.

15 50 C. perfringens ayrıca başka klinik tablolar da oluşturur: - Bakteriyemi : Clostridial bakteriyemilerin en sık etkenidir. - Yumuşak doku infeksiyonları(sellülit, fasiit,...) Kas dokusu tutulmaz. Genelde mikst infeksiyonlar şeklindedir. Perinede gelişen fasiit Fournier gangreni adını alır. - Besin zehirlenmesi: Bir enterotoksin ile meydana gelir. Özellikle et suyu ve etli besinlerle olan zehirlenmelerde karşımıza çıkar. Gıda alındıktan ortalama 24 saat sonra kramp ve ishal ile karakterizedir. Barsak hücrelerinde osmatik basınç ve geçirgenliği bozarak ishale neden olmaktadır. - Nekrotizan enterit: Yenidoğanlarda ve immünitesi düşüklerde olabilir. C. perfringens tip C oluşturur. C. Deficile Antibiyotiğe bağlı ishalin en önemli nedenidir. Tablo basit bir ishalden ölümcül pseudomembranöz enterokolite kadar uzanabilir. Toksin A ve B ile hastalık ortaya çıkar. Bu toksinler sitotoksik etki ederler ve böylece sıvı alımı kontrolü bozulur. Yenidoğanlarda yüksek oranlarda ( % 70) barsaklarda bulunurken erişkinde bu oran düşüktür. Bebekler ve küçük çocuklarda toksinler için baðlayýcý reseptör yoktur.bu yaþ grubunda PME geliþiminde S.aureus enterotoksin-b düþünülmelidir. Her antibiyotik kullanımı sonrasında ishal gelişebilme riski varken bu risk; klindamisin, amoksisilin, ampisilin ve sefalosporinlerde daha yüksektir. Sporları hastane ortamında kolayca yayılarak hastalık oluşturabilmektedir. Tanıda dışkıda toksinin gösterilmesi anlamlıdır. Bunun için hücre kültürlerinde sitotoksite deneyleri altın standart durumundadır. ELİSA, lateks, kromotografik yöntemlerle de bu toksinler saptanabilir. Pseudomembranöz enterokolit tablosunda sigmoidoskopik görünüm tipiktir. Bakteri CCFA (Cefsoludin Cefotaxime Fructose Agar) besiyerinde tipik koloniler yaparak ürer. Tedavide hafif olgularda antibiyotiği kesmek, daha ağır olgularda metronidazol kullanımı ve gereğinde vankomisin (oral) tercih edilir. CORYNEBACTERİUM CİNSİ Bu cinsin tanımlayıcı yapısal özellikleri vardır: Pleomorfizm, çin harfleri gibi dizilme, düzensiz boyanma. Ayrıca metakromatik cisimler taşırlar ve Neisser yöntemiyle sarı zeminde mor tanecikler (volutin) olarak belirlenebilirler. Katalaz (+) tirler. C. diphteriae: Difteri etkenidir. Difteri özellikle 2-8 yaş arası çocuklarda görülen, ekzotoksinle oluşan ve en kısa inkübasyon süresine sahip (1-5 gün) bir hastalıktır (TUS) Kapsülsüz, hareketsiz, sporsuz bir bakteridir. Metakromatik cisimcikleri (Babes Ernst granülleri) belirgindir. Toksin yapımı beta faj kontrolündedir. Ancak bu fajla lizojenik olan C. diphteriae kökenleri toksin üretebilirler (lizojenik konversiyon) (TUS). Hatta bu fajla infekte C. ulcerans, C. pseudotuberculosis kökenleri de toksin salgılayabilir. Toksin oksijen varlığına ve belirli bir oranda demir varlığına ihtiyaç duyar. Bu etkisini Elongasyon faktör 2 (EF-2) (trna translokaz ) inhibisyonu ile sağlar (TUS). Bu etki P. aeruginosa eksotoksin A etkisiyle aynıdır.

16 51 Difteri çeşitli klinik tablolara yol açabilir: Boğaz difterisi: Boğazda kaldırılmaya çalışılınca kanayan membranlar izlenir. Servikal lenf bezlerindeki büyüme sonrası boğa boynu görüntüsü ortaya çıkar. Hafif bir ateş izlenir ya da ateş görülmez (TUS). Genelde yumuşak damak felcine bağlı besinlerin ve suyun burundan gelmesi saptanabilir. Burun, yara, vulva-vagina difterisi olabilir. Larinks tutulumu varlığında boğulma olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Toksin tüm vücudu etkileyebilir fakat miyokardit, nöropati ve tubuler nekroz en sık oluşan komplikasyonlardır. Tanıda membranların Gram, Neisser boyamasında tipik bakteriler görünmesi yardımcıdır. Serumlu besiyerlerinde (Löffler by) iyi ürer. Toksin toksoid haline getirilip aşı olarak kullanılabilir. Kişinin difteriye bağışıklığı Schick testi ile araştırılabilir. Tedavide antibiyotik olarak penisilin, eritromisin tercih edilebilir (TUS). Asıl tedavi anti toksin tedavisidir. Antitoksin dozu yerleşim yeri ve klinik bulgulara göre ayarlanır (TUS). Rutin aşı programında karma aşı içinde bulunur (DBT: Difteri Boğmaca Tetanoz). C. urealyticum: Üriner sistem infeksiyonlarına yol açabilen, üreaz enzimi (+), lipofilik bir bakteridir. Genelde immünitesi baskılanmış hastalarda hastalık oluşturur ve pek çok antibiyotiğe dirençlidir. C. jeikeium : Hastanede uzun süre yatan, immunsuprese ve antibiyotik tedavisi gören hastalarda, özellikle nötropenik hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yapar. Glikopeptidler dışında pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda sıklıkla kolonize olur. C. minutissimum : Koltuk altı, kasık gibi kıvrım yerlerinde kırmızı-kahverengi lezyonlar oluşturur (ERİTRASMA). Mantar infeksiyonları ile karışabilir. Tanıda uv lambası (Wood ışığı) altında floresans faydalıdır. Tedavide eritromisin önerilir. LİSTERİA MONOCYTOGENES Hareketli, sporsuz, katalaz (+) bir bakteridir. Fakültatif hücreiçi parazitidir. Beta hemolitiktir. Bu özelliği sağlayan hemolizin (Listeriolizin O) hücreiçinde canlı kalabilmesinden sorumludur. Fagolizozom oluşumu sonrası memebranı eriterek kurtulur. Mononükleer hücreler içinde yaşamını sürdürür ve aktin flamanlarını yeniden organize ederek hücredışına hiç çıkmadan hücreler arasında yayılabilir ve böylece savunma sisteminden kaçabilir. Fosfolipazlar da virulansla ilgili yapılardır. İnsan türleri serogrup 1a, 1b, 4b dir. Epidemilerden 4b sorumludur. İnsana süt, kontamine gıdalarla bulaşabilir. Buzdolabı sıcaklığında iyi üreyebildiğinden bu şekilde saklanan gıdalarla da bulaşabilir.hayvanlardan direkt temas ile bulaşabilir. Anneden fetusa geçebilir.

17 52 Özellikle immünitesi düşük kişilerde hastalık oluşturur. Kontamine gıdalarla oluşan gastroenterit salgınları da bildirilmiştir. Yenidoğan, yaşlı, immünitesi bozuk hastalarda meningoansefalitlere yol açar (immunyetmezliklerde en sık menenjit etkeni). Gebelerde amnionit ve buna bağlı düşükler ve ölü doğumlara oluşturabilir (TUS). Yenidoğanda yaygın granülomatöz odaklarla karakterize, öldürücü bir klinik form oluşabilir (granülomatozis infantiseptica) (TUS). Tanım kültürde üretilmesiyle yapılabilir.kanlı agarda ürediğinde kolonilerin çevresindeki hafif beta hemoliz zonu tipiktir. CAMP deneyi (+) tir. Soğuk zenginleştirme ile karışık ortamlardan ayrılabilir. Düşük ısılarda hareketi belirginleşir ve takla atar gibi hareket tipiktir. Tedavide ampisilin+aminoglikozid en uygun seçimdir. Sefalosporinler deneylerde duyarlı bulunsa bile etkisizdirler. SİNDİRİM KANALI İLE İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR Gram (-) çomaklar temel özellikleriyle 4 gruba ayrılabilir. 1. Or üreyen Gram (-) çomaklar: Franciella, Brucella,.. 2. Fermentatif, oksidaz (-): Enterobactericeae 3. Fermentatif, oksidaz (+): vibrio, Aeromonas, plesiomonas 4. Nonfermatatif Gram (-) çomaklar. Bu aile fakültatif anaerop, katalaz(+), oksidaz (-), glikozu fermente eden Gram (-) çomakları içerir. Bu bakteriler nitratı nitrite indirgerler. Dışkıda bulunan en yoğun aerobik bakteri popülasyonunu oluştururlar. Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Yersinia, Serratia, Providencia, Morganella, Hafnia, Citrobacter, Edwardsiella,... başlıca cinsleri oluşturur. Genelde adi besiyerlerinde ve Gram(-)çomakları seçen besiyerlerinde iyi ürerler. Mac Conkey agar, Endo agar, Eosin-Metilen Blue (EMB) agar besiyerleri bu amaçla geliştirilmiştir. Bu besiyerlerinde bulunan laktoza etki edip etmemeye göre de seçilebilirler. Ayrımda laktozu fermente edemeyenler (Salmonella, Shigella, gibi) şeffaf koloniler oluşturur. Bu ailede hücre duvarında LPS yapıda bulunan polisakkaridlerle özellenen somatik antijenler (O-antijenleri) ve hareketli kökenlerde kirpik antijenleri(h-antijenleri) bulunur. Bazı cinslerde ise kapsüle ait antijenler saptanabilir ( E. coli, Klebsiella K antijeni, S. TYPHİ, Citrobacter Vi antijeni). Bu antijenler ayrımda ve epidemiyolojik izlemde çok önemlidir. Fakat O antijenleri arasında çapraz reaksiyonlar sıktır. O antijeni LPS yapısında olduğundan T-lenfositten bağımsız antikor yanıtı oluşur ve antikor yanıtı Ig M yapısındadır. Halbuki protein yapısında olan H antijenlerine karşı antikorlara oluşan antikorlar ağırlıklı olarak Ig G yapısındadır ve daha uzun süre kanda bulunurlar (TUS).

18 61 B. pseudomallei : Melioidoz denilen kronik, nodüler tutulumlu bir pnömoni etkenidir. B. mallei : Ruam etkenidir. Bu ailede hareketsiz oluşu ile diğerlerinden ayrılır. B. cepacia:hastane infeksiyonu etkenidir. Kistik fibroz hastalarında kolonize olabilir. STENOTROPHOMONAS MALTOPHİLİA: Önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Oksidaz (-), hareketli bir bakteridir. Farklı antibiyotik direnci ile göze çarpar. Karbapenemlere doğal dirençli iken kotrimoksazol, kloramfenikol, siprofloksasine duyarlı bulunması tanıtıcı bir özelliğidir. Tedavide kotrimoksazol önerilir. SOLUNUM YOLUYLA İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR HAEMOPHİLUS Küçük, kokobasil tarzında, üremek için X (hemin) ve V(NAD) faktörlerine ihtiyaç duyan bakterilerdir. H. İNFLUENZAE (: Pfeiffer basili) Üremek için hem X hem V faktörüne ihtiyaç duyar. Çukulatamsı agarda üreyebilir. Kanlı agarda ancak V faktörü üreten bakterilerin (S. aureus, S. epidermidis, pnömokok,...) kolonileri çevresinde üreyebilir (satellitizm : süt annelik olayı) (TUS). Bazı kökenler kapsüllüdür. En virulanı tip b kapsül antijeni taşıyan kökenlerdir(hib). Bu kapsül antijeni diğerlerinden farklı olarak pentoz yapısında şekerlerden oluşmuştur. Kapsül dışında dış membran proteinleri ve IgA proteaz da virulansdan sorumludur (TUS). Solunum yolları infeksiyonlarında kapsülsüz kökenlerle infeksiyona sık rastlanır(koah alevlenmesi, pnömoni, otit, sinüzit, bronşit larinogtrakeobronşit...). Virülans faktörü Pili Kapsül Endotoksin Ekzotoksin A Ekzoenzim S Elastaz Alkalin proteaz Fosfolipaz C Lökosidin PSEUDOMONASLARIN VİRÜLANS FAKTÖRLERİ Biyolojik Etkileri Epitele yapışma Epitele yapışma (özellikle kistik fibroziste), fagositozun önlenmesi Sepsis Protein sentezinin inhibisyonu (EF-2 inhibisyonu, difteri toksisine benzer etki) Protein sentezinin inhibisyonu Vasküler doku hasarı (ektima gangrenosum etkeni) Doku hasarı Doku hasarı Lökositlerin inhibisyonu ID:

19 62 İnvazif infeksiyonlar ise sıklıkla Hib ile oluşur. Hib menenjiti 6ay- 6yaş arası çocuklarda en sık pürülan menenjit etkenidir. Selülit, artrit,... gibi infeksiyonlar oluşturabilir. Epiglottitin en önemli etkenlerindendir. Bu hastalarda boğaz kültürü almak kontrendikedir. Etken hemokültürlerle belirlenebilir. Etken çukulatamsı agarda üretilebilir. Kapsül şişme deneyi ile tanımlanabilir(serotip a-f). Kapsül antijenine karşı geliştirilen aşı ile korunulabilir. Menenjit saptandığında rifampisin kemoprofilaksisi önerilir. H. AEGYPTICUS (: Koch-Weeks basili) Konjuktuvit, Brezilya purpurik ateşi etkenidir. H. DUCREYİ Yumuşak şankr etkenidir. Genital bölgede ağrılı ülserler oluşturur. Lezyonda balık sürüsü, tren rayı diye tanımlanan bakteri kümeleri görülür. Isovitalex gibi zenginleştiriciler katılmış çukulatamsı agarda uzun sürelerde üreyebilir. Seftriaksan ve azitromisin seçkin ilaçlardır. PSEUDOMONAS AERUGİNOSA Virülans Faktörü Yapısal Komponentler Kapsül Pili Lipopolisakkarit (LPS) Pyosiyanin Toksin ve Enzimler Eksotoksin A Eksotoksin S Sitotoksin (lökosidin) Elastaz Alkalin proteaz Fosfolipaz C Rhamnolipid Biyolojik Etkiler Mukoid exopolisakkariddir; adezindir; antibiotiklerin (aminoglikozidleri) öldürücülüğünü inhibe eder; nötrofil ve lenfosit aktivitesini baskılar Adezindir Endotoksin aktivitesi vardır Silier fonksiyonu bozar; inflamatuar cevabı stimüle eder; toksik oksijen radikalleri üreterek (hidrojen peroksit, süperoksit, hidroksil radikalleri) doku hasarına yol açar Protein sentezini inhibe eder; doku hasarına (deri, kornea) yol açar; immunsupresandır Protein sentezini inhibe eder; immunsupresandır Ökaryotik membranlar için sitotoksiktir (lökosit fonksiyonu bozar; pulmoner mikrovasküler hasara yol açar) Elastin içeren dokuları parçalar (kan damarları, akciğer dokusu, cilt) Kollageni, immunglobulinleri ve kompleman faktörlerini parçalar Doku harabiyeti yapar; ınferferon ve tumor nekrozis faktör à'yı inaktive eder Isıya duyarlı hemolizindir; doku hasarına neden olur; inflamatuar cevabı aktive eder Isıya dirençli hemolizin; lesitin içeren dokuları harap eder; pulmoner silier aktiviteyi inhibe eder ID:

20 LEGİONELLA PNEUMOPHİLA 63 Gram (-), zor boyanan bir çomaktır. BCYE agar kullanılan özel besiyeridir. Soğutma kuleleri, duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon açısından uygun ortamlardır. Havalandırma sistemlerini kolonize eder, kontamine su partikülleri ile hava yolundan bulaşma ile hastalık oluşturur, insandan insana bulaşma olmaz (TUS). Hastalık Lejyoner hastalığı adını alır. Virulansından Mip proteini adı verilen ve fagosit içinde çoğalarak makrofajı öldürmeye yardım eden bir yapı sorumludur. Ağır, mortalitesi yüksek bir atipik pnömoni kliniğine yol açar. Özellikle immünitesi bozuk kişilerde hastalık oluşur. Hiponatremi, ishal, beta laktam antibiyotiklere yanıtsızlık, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozulmasıo gibi bulgular uyarıcı olmalıdır. Balgam örneğinde lökositler varken bakteri görülmemesi ya da umulandan az lökosit görülmesi Lejyoner hastalığını düşündürebilir (TUS). Tanıda özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. DFA ile boyama, idrarda antijen tayini ya da antikorlarıyla tanı mümkündür. Eritromisin (+rifampisin) seçkin tedavidir. Kinolonlar tedavide kullanılabilir(tus). BORDETELLA Gram (-), küçük kokobasillerdir (B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica). Diğer Bordetella türleri kanlı agar ve Mac Conkey agarda üreyebilirken B. pertussis ancak özel besiyerlerinde üreyebilir. B. pertussis : Boğmaca etkenidir. Solunum yolları silialı epiteline yapışarak lokal hasar ve toksinleri ile sistemik etki ile hastalık oluşturur. Silialı epitele bağlanmada filamentöz hemaglütinin ve pertussis toksini sorumludur. Pertussis toksini ADP-ribozun G protein inhibitör bölümüne bağlanarak adenilat siklazın uyarılmasını sağlar. Ayrıca toksinin lenfositoz oluşturma etkisi de vardır. Bu etki lenfositlerin lenfoid dokuya girişini engellemesiyle ilgilidir. Ayrıca hipoglisemi de oluşur (TUS). Bakteri aynı zamanda adenilat siklaz da yapabilir. Bu iki yapı klinik bulgulardan ön planda sorumludur. 1 2 hafta süren kataral dönemi, paroksismal öksürük nöbetleri ve tipik atakların izlendiği dönem izler. Bu dönemde öksürükler sırasında kusma, subkonjunktival kanama, prolapsus, konvülziyon sıktır. Lenfositoz belirgin olarak izlenir. Daha sonraki dönemde amfizem, atellektazi gibi komplikasyonlar da belirlenebilir. Etken üretilerek tanı konulabilir. Bordet-Gengau, Regan- Lowe besiyerleri kullanılabilir. Öksürtme plağı riskli olduğundan önerilmez. En ideal örnek nazofarinksten alınan sürüntüdür. Direkt floresan antikor (DFA) ile bakteri belirlenebilir. Fitohemaglütinin ya da toksine karşı antikor yanıtı tanıda faydalıdır. Aşı korunmada etkilidir. Ciddi MSS bulguları ve en sık olarak febril konvülziyon gibi yan etkileri vardır. Toksin yapılarını içeren aselüler aşı tercih edilmektedir. Konvülziyon riski olduğundan aşı erişkinlerde önerilmemektedir. Eritromisin tedavide hastalık süresini kısaltmak ve kemoprofilaksi amacıyla kullanılabilir.

21 66 Y. pseudotuberculosis: Normalde pek çok hayvanda bulunan, insana bulaştığında enterokolit, apandisit benzeri tablo oluşturur. Biyokimyasal özellikleri, V ve W antijenleri varlığı ile Y. pestise yaptığı hastalıklarıyla Y. enterocoliticaya benzer. Y. enterocolitica : Çevrede, hayvanlarda yaygın olarak bulunur. Bazı ülkelerde önemli enterokolit etkenlerinden biridir. +4 C de üreyebilir ve soğuk besinlerle ya da kan ürünleriyle bulaşabilir. Enterokolit, mezenter lenfadenite bağlı akut apandisit tablosunu taklit eden ishal oluşumu tipiktir. Eksüdatif farenjitin etkenlerinden biridir. İmmünitesi baskılanmış kişilerde bakteriyemi/sepsis oluşturabilir. Barsak infeksiyonu sonrası reaktif artrit, Reiter sendromu, eritema nodosum yapabilir. FRACİELLA TULARENSİS Tularemi etkenidir. Tularemi avcı hastalığı olarak da isimlendirilen bir zoonozdur. Etken küçük, Gram ile iyi boyanmayan bir bakteridir. Bakteri kemirgenlerle direkt temas ya da inhalasyonla, bazen kenelerin sokması ile bazen de kontamine su ile bulaşabilmektedir. Virulansından hücreiçinde yaşayabilme yeteneği sorumludur. Bakterinin vücuda girdiği yerde 3-5 günlük kuluçka sonrası lezyonlar oluşur. En sık (% 75-85) ülseroglandüler form görülür. Daha sonra glandüler, oküloglandüler (konjuktiva), orofaringeal (tonsillofarenjit) formlar görülebilir. İnhalasyonla alındığında pnömoni oluşabilir (laboratuvar infeksiyonu). Etken üretilerek tanı konulabilir. DFA ile tanınabilir. Serolojik tanı olasıdır. Tedavide streptomisin ve gentamisin seçkin ilaçlardır. PASTURELLA MULTOCİDA Kedi, köpek ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlarda önemli etkenlerdendir (TUS). KOAH hastalarında akut alevlenmeye yol açabilir. Nadiren sistemik infeksiyon oluşturabilir. Kapsülü, fimbria, nöraminidaz ve hyalüronidaz ile hastalık oluşturur. Penisiline duyarlı bulunması ayrımda kullanılan bir özelliğidir. MYCOBAKTERİLER VE ACTİNOMYCESLER Bu bakteriler aerop, sporsuz, hareketsiz, özel hücre duvarı yapısına sahip, aside dirençli boyanan bakterilerdir. Kalın hücre duvarında içte peptidoglikan tabaka, bunun çevresinde arabinogalaktanmikolik asit tabakası ve en dışta serbest yağlar (mikozit, kord faktörü, balmumu,...) ve bunlarla bağlı durumda polipeptidler (PPD) bulunur. Bu kalın, lipidden zengin(%60) hücre duvarı yavaş üremelerinin, antiseptiklere daha dirençli olmalarının da nedenidir. Hücre duvarındaki mikolik asitler hücre duvarının en önemli lipididir ve aside dirençli boyanmayla ilgilidir. Kord faktörü (trehaloz dimikolat); bakterilerin klinik örneklerde kümeler oluşturması ile belirlenir ve virulans faktörüdür. Kord faktörü olmayan bakteriler virulansını ileri ölçüde kaybederler (TUS).