T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ERİŞKİN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK OLGULARINDA ÇOCUKLUK ÇAĞI DİKKAT EKSİKLİĞİ-HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, TİK VE AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Fahri Çelebi TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Behiye Alyanak İSTANBUL 2014

2

3 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ERİŞKİN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK OLGULARINDA ÇOCUKLUK ÇAĞI DİKKAT EKSİKLİĞİ-HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, TİK VE AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Fahri Çelebi TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Behiye Alyanak İSTANBUL 2014

4 I ÖNSÖZ Asistanlığım boyunca ihtiyacım olan her an desteklerini hissettiğim, eğitimimde büyük emekleri olan tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Behiye Alyanak a Deneyim ve bilgilerinden çokça yararlandığım Anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. S. Salih Zoroğlu na, Anabilim dalımızın değerli hocaları Doç. Dr. Ayşe Kılınçaslan, Doç. Dr. Osman Abalı, Uzm. Dr. Murat Coşkun ve Uzm. Dr. İlyas Kaya ya, Emekli öğretim üyesi Prof. Dr. Nahit Motavallı Mukaddes e, Dört yılımı birlikte geçirdiğim ve kendilerinden çok şey öğrendiğim tüm asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizde birlikte çalıştığımız bütün psikolog, pedagog, sosyal hizmet uzmanları, hemşireler ve personelimize, Psikiyatri ve Çocuk Nörolojisi rotasyonlarım sırasında birlikte çalıştığım değerli hocalarım, asistan arkadaşlarım ve hemşirelere, Sekreter Esengül Yılmaz a, Tezimde fikir ve emek olarak çok büyük katkıları olan Sayın Uzm. Dr. Ahmet Koyuncu ya, Tez çalışmamda bana destek olan Psikiyatri ABD kıymetli hocası Prof. Dr. Raşit Tükel e, Hayatım boyunca yanımda durarak, bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme, Ve Asistanlık yıllarımın en güzel armağanı sevgili eşim Hazal a En derin sevgi, saygı ve teşekkürlerimle Dr. Fahri Çelebi Kanlıca, 2014

5 II İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... V KISALTMALAR... VI ÖZET GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK TANIM VE TARİHÇE EPİDEMİYOLOJİ ETİYOLOJİ GENETİK ETKENLER BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI NÖROPSİKOLOJİK ÇALIŞMALAR NÖROKİMYASAL FAKTÖRLER İMMÜNOLOJİK FAKTÖRLER PSİKOSOSYAL VE KÜLTÜREL FAKTÖRLER KLİNİK ÖZELLİKLER DSM-IV-TR ve DSM-V e GÖRE OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ DSM-IV-TR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ DSM-V OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ EŞLİK EDEN TANILAR AYIRICI TANI TEDAVİ... 19

6 III AİLE DESTEĞİ VE PSİKOEĞİTİM DAVRANIŞÇI TERAPİLER İLAÇ TEDAVİSİ CERRAHİ TEDAVİLER AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU, DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, TİK BOZUKLUĞU AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TİK BOZUKLUĞU GEREÇ VE YÖNTEM ÖRNEKLEM SEÇİMİ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRME VERİ TOPLAMA ARAÇLARI İSTATİSTİKSEL ANALİZ BULGULAR SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLER ÇOCUKLUK ÇAĞI DEHB EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI TİK BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRMASI TARTIŞMA SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLER ÇOCUKLUK ÇAĞI EŞ TANILARI ÇOCUKLUK ÇAĞI DEHB EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI TİK BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN

7 IV OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRMASI SONUÇ KISITLILIKLAR KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ... 70

8 V TABLO LİSTESİ Tablo 1: Sosyodemografik Veriler ve Ölçek Puanları Tablo 2: Hastalarda Görülen Obsesyonların Sıklığı Tablo 3: Hastalarda Görülen Kompulsiyonların Sıklığı Tablo 4: Şimdi ve Yaşam Boyu Eş tanı Oranları Tablo 5: Çocukluk Çağı Eş Tanıları Tablo 6: Çocukluk Çağı DEHB Eş Tanısı Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Sosyodemografik ve Klinik Veriler Açısından Karşılaştırılması Tablo 7: Çocukluk Çağı DEHB Eş Tanısı Olan ve Olmayan OKB Gruplarının DSM IV Eksen I Eş Tanı Oranlarının Karşılaştırılması Tablo 8: Çocukluk Çağı DEHB Eş Tanısı Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Ölçeklerinin Karşılaştırılması Tablo 9: Çocukluk Çağı Tik Bozukluğu Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Sosyodemografik ve Klinik Veriler Açısından Karşılaştırılması Tablo 10: Çocukluk Tik B. Olan ve Olmayan OKB Gruplarının DSM IV Eksen I Eş Tanı Oranlarının Karşılaştırılması Tablo 11: Çocukluk Tik B. Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Ölçeklerinin Karşılaştırılması Tablo 12: Çocukluk Çağı Ayrılık Kaygısı Bozukluğu Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Sosyodemografik ve Klinik Veriler Açısından Karşılaştırılması Tablo 13: Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının DSM IV Eksen I Eş Tanı Oranlarının Karşılaştırılması Tablo 14: Çocukluk Çağı Ayrılık Kaygısı Bozukluğu Olan ve Olmayan OKB Gruplarının Ölçekler Açısından Karşılaştırılması

9 VI KISALTMALAR AD: Anlamlı değil. AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu APA: Amerikan Psikiyatri Akademisi BDT: Bilişsel Davranışçı Terapi DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EKG: Elektrokardiyografi FDA: Food and Drug Administration KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu K-SADS-PL: Okul Çağı Çocukları için Şizofreni Görüşme Çizelgesi Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk OKKB: Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu Ort: Ortalama PET: Pozitron Emisyon Tomografisi SCID-I: DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Klinik Görüşme Anketi SD: Standart Sapma SPECT: Bilgisayarlı Tek Foton Emisyon Tomografisi SRI: Serotonin Geri Alım inhibitörü SSRI: Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörü Tik B: Tik Bozukluğu WURS: Wender Utah Ölçeği YAB: Yaygın Anksiyete Bozukluğu Y-BOSC: Yale Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeği YGB: Yaygın Gelişimsel Bozukluk

10 1 ÖZET ERİŞKİN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK OLGULARINDA ÇOCUKLUK ÇAĞI DİKKAT EKSİKLİĞİ-HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, TİK VE AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Giriş ve Amaç: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Anksiyete Bozuklukları Birimi nde, OKB tanısı ile takip edilen hastaların, sosyodemografik ve klinik özellikleri ve çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarının değerlendirilmesi planlandı. Bu şekilde OKB hastalarında sosyodemografik ve klinik özelliklerin yanı sıra DEHB, ayrılık kaygısı bozukluğu ve tik bozukluğu başta olmak üzere çocukluk çağı eş tanılarını ve bunların OKB semptomları ve gidişi üzerine etkilerini araştırmak amaçlandı. Yöntem: Çalışmaya katılan 45 olguya DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Klinik Görüşme Anketi (SCID-I), Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu (K-SADS-PL) Türkçe Uyarlaması nın DEHB, Tik Bozukluğu ve Ayrılık Kaygısı Bozukluğu ile ilgili kısımları uygulandı. OKB belirtileri ve şiddetini değerlendirmek için Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y- BOCS) ve DEHB taraması için Wender Utah Dercelendirme Ölçeği (WURS) kullanıldı. Bulgular: Çalışmamızda OKB ye eşlik eden çocukluk çağı DEHB eş tanı oranı %37,8, ayrılık kaygısı bozukluğu (AKB) eş tanı oranı %33,3 ve tik bozukluğu eş tanı oranı %26,7 olarak saptanmıştır. Ayrıca çocukluk çağı eş tanılarının OKB belirtilerin sıklığı, başlangıç yaşı ve yaşam boyu görülen ek psikiyatrik bozukluklarla anlamlı derecede ilişkili olduğu bulunmuştur. Sonuç: Çocukluk çağı eş tanıları (başta DEHB ve Tik B. olmak üzere) OKB belirtilerinin sıklığını, başlangıç yaşını ve OKB ile birlikte görülen eş tanı sıklığını etkilemektedir. DEHB, AKB ve tik bozukluklarının özellikle erken başlangıçla ve OKB belirtilerindeki çeşitlilikle ilişkili olması, OKB nin değişik zeminlerden kaynaklanabilen heterojen bir bozukluk olduğu fikrini destekleyebilir. OKB de çocukluk çağı eş tanılarının etkilerinin açıklanabilmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

11 2 SUMMARY EVALUATION OF CHILDHOOD ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER, TIC DISORDER and SEPERATION ANXIETY DISORDER COMORBIDITIES OF ADULT OCD PATIENTS Background and Aim: Our aim is to assess the sociodemographic, clinical an comorbid features of adult OCD patients at İstanbul University Department of Psychiatry. We also planned to assess their childhood Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), tic disorders (TD) and seperation anxiety disorder (SAD) to examine the relationship between childhood disorders and current OCD in adult OCD patients. Method: We performed the ADHD, SAD and TD chapter of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) and Structured Clinical Interviews for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) to all the 45 patients. We also performed Yale-Brown Obsession Compulsion Scale (Y-BOCS) to measure the severity of OCD symptoms and Wender-Utah Rating Scale (WURS) to examine ADHD retrospectively. Results: Childhood ADHD, SAD and TD comorbidity rates of adults with OCD were found to be %37,8, %33,3 and %26,7 respectively. We also found a significant relationship between childhood comorbidities and OCD symptom dimensions, age of onset and life time comorbidities in adult OCD cases. Conclusion: Our results about the relationship between the comorbidities of childhood ADHD, SAD and TD in adult OCD cases and early onset of the disorder, variation of obsessive compulsive symptom dimensions and life time comorbidity patterns; may support the idea that OCD is a heterogeneous disorder, based on several etiological factors. Further studies are needed to examine this relationship.

12 3 1. GİRİŞ VE AMAÇ Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) kaygı ya da gerginliğin eşlik ettiği tekrarlayıcı ısrarcı düşüncelerin (obsesyon) varlığıyla ve/veya obsesyonların neden olduğu korkuları ya da gerginlikleri azaltma amaçlı tekrarlayıcı zihinsel ya da fiziksel eylemler ile (kompulsiyon) karakterizedir (1). OKB de belirgin düzeyde anksiyeteye yol açacak şekilde tekrarlayan obsesyonlar ve kompulsiyonlar tek başlarına ya da birlikte bulunurlar. Genel toplumda OKB yaygınlığı %2-3 olarak tahmin edilmektedir. OKB, fobiler, madde kullanım bozuklukları ve depresyondan sonra dördüncü sıklıkta görülen psikiyatrik bozukluk olarak kabul edilmektedir. Ayrıca obsesif kompulsif belirtiler tanı ölçütlerini karşılamasa da eşik altı düzeyde birçok insanın yaşamını önemli ölçüde etkilemektedir. OKB genellikle geç ergenlikte başlamaktadır. Olguların yaklaşık yarısında başlangıcın çocukluk dönemine kadar uzadığı üçte ikisinde 15 yaşından önce başladığı bildirilmiştir. Erken başlangıçlı olguların belirtileri daha şiddetli ve seyri daha kötü olabilir (2). Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) klinikte en sık eş tanı alan bozukluklardan biridir. OKB ye %50 oranında başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği bulunmuştur. Bazı çalışmalarda bu oranın %90 lara kadar çıkabildiği bildirilmiştir (3). OKB ye en sık eşlik eden bozukluklar duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları ve dürtü kontrol bozukluklarıdır. Çocukluk çağında ayrılık kaygısı bozukluğu, tik bozuklukları ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) genellikle OKB tanısından önce ortaya çıkar ve OKB belirtilerinin seyrini ve tedaviye cevabı etkileyebilir (3). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocukluk çağının en sık görülen psikiyatrik bozukluklarından biridir. Çocukluk çağında OKB olgularının %25 ine DEHB nin de eşlik ettiği tespit edilmiştir (4). DEHB çocukluk çağında yaygın olarak görülmesine rağmen erişkin OKB ye etkisine yönelik bilgiler henüz gelişme aşamasındadır. OKB tanısı alan 1001 olguyla yapılan bir çalışmada çocukluk çağında başlayan DEHB nin OKB nin seyrini ve şiddetini etkileyebileceği bildirilmiştir. Aynı çalışmada çocukluktaki, ayrılık kaygısı bozukluğu ve tik bozukluğunun da OKB seyrini etkileyebileceği belirtilmektedir (3). OKB tanısı alan çocuk ve ergenlerle yapılan başka bir çalışmada da en sık eşlik eden tanıların başında anksiyete bozuklukları, DEHB ve tik bozukluklarının geldiği ve ek tanıların

13 4 bozukluğun gidişini etkilediği yönünde veriler sunulmuştur (4). Bu çalışmada, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Anksiyete Bozuklukları Birimi nde, OKB tanısı ile takip edilen hastaların, sosyodemografik ve klinik özellikleri ve çocukluk çağı psikiyatrik bozuklukları ölçekler ve görüşme araçları kullanılarak değerlendirildi. Bu şekilde OKB hastalarında sosyodemografik ve klinik özelliklerin yanı sıra DEHB, ayrılık kaygısı bozukluğu ve tik bozukluğu başta olmak üzere çocukluk çağı eş tanılarını ve bunların OKB semptomları ve gidişi üzerine etkilerini araştırmak amaçlandı. Çalışma sonucunda psikiyatrik bozuklukların köken alabileceği ortak etiyolojik zeminlerin gözden geçirilmesinin daha etkili tedavi yöntemleri geliştirilmesine katkı sağlayabileceği düşünüldü. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK TANIM VE TARİHÇE Obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) temel bileşenleri istem dışı olarak ortaya çıkan, rahatsızlık yaratan, tekrarlayıcı, mantık dışı olduğu kabul edildiği halde uzaklaştırma çabalarının yetersiz kaldığı düşünce, dürtü ve hayallerle karakterize obsesyonlar ve obsesyonların neden olduğu kaygı ve zorlantıyla başa çıkmak için yapılan fiziksel ve zihinsel eylemlerden oluşan kompulsiyonlardır. OKB de obsesyonlar ve kompulsiyonlar birlikte ya da tek başına bulunurlar (2). İnsanlığın en eski dönemlerinden beri obsesif kompulsif davranışlar betimlenmekte ve modern zamanlara kadar da daha çok dini metinlerde ve edebi eserlerde yer bulmaktadır. Obsesif kompulsif belirtilere ilişkin en eski tanımlamalara Mezopotamya bölgesinde 4000 yıllık dini metinlerde rastlanmaktadır (5). OKB belirtileri ilk olarak dinsel içerikli düşünceler ve depresif temayla dikkati çekmiş ve dini melankoli olarak tanımlanmıştır (6). Obsesyon ve kompulsiyonlar, Esquirol tarafından melankolinin bir belirtisi olarak

14 5 tanımlanmalarıyla ilk kez psikiyatrik literatüre girmiştir. Obsesyon terimi ilk olarak Moral tarafından 1866 yılında kullanılmıştır (2). OKB daha sonra çeşitli adlarla tanımlanmaya devam etmiştir. İlk olgu bildiriminde 1660 da günah işlediğine dair düşünceleri olan ve sonra bu düşüncelerinin günahlarına karşılık ceza olduğuna inanmaya başlayan bir hastadan bahsedilmiştir. Bu hastada obsesif düşüncelerin perseküsyon hezeyanıyla yer değiştirdiği şeklinde yorumlar yapılmıştır (7). Westpal hastalığın psikozla benzerliklerine dikkat çekmiş ve bozukluğun temelinde obsesyonlar olduğuna değinmiştir. Westpal bu tabloyu kısmi delilik olarak tanımlamıştır. Sonraki dönemlerde psikoz ve nevroz kavramlarının tanımlanmasıyla birlikte obsesif kompulsif belirtiler psikotik bozukluklardan ziyade nevrotik bozukluklar arasında değerlendirilmeye başlanmıştır lü yılların başlarında Janet fobileri, obsesyonları ve kompulsiyonları bir başlık altında toplamış ve psikasteni olarak adlandırmıştır. Sonrasında Freud obsesyonlarla fobilerin psikodinamik açıdan farklı olduğunu belirtip obsesif kompulsif nevroz ve fobik nevroz başlıklarıyla incelemiştir (5). Psikiyatride ilk sınıflama çalışmaları Kraepelin tarafından yapılmış ve Amerika da DSM-1 den önce Ruhsal Bozuklukların Standart Sınıflama Sistemi yayınlanmıştır. Avrupa da OKB ye ilk kez 1938 yılında ICD-5 içinde yetişkin ruhsal bozukluklar arasında yer verilmiştir. OKB ye çocukluk çağı ruhsal hastalıkları arasında yer verilmesi ise 1968 yılında DSM-2 ve 1978 de ICD-9 ile olmuştur. DSM-4 te çocuk hastalardaki farklılığın altı çizilerek bazı tanı ölçütlerinin çocuklarda karşılanamayabileceği bildirilmiştir. DSM-4 te OKB anksiyete bozuklukları ile birlikte sınıflandırılmış ve iç görüsü az olan tip alt grubu tanımlanmıştır. ICD-10 da OKB anksiyete bozuklukları grubundan ayrılmış ve nörotik, stresle ilişkili ve somatoform bozukluklar grubunda yer almıştır (2) yılında yayınlanan DSM- 5 te de OKB anksiyete bozukluklarından ayrılmış ardından obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar başlığı altında ayrı bir grupta yer almıştır EPİDEMİYOLOJİ Obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) önceleri nadir görülen bir durum olduğu düşünülürken son yıllarda yapılan çalışmalarda OKB nin yaşam boyu yaygınlığı %2-3 olarak bulunmuştur. Belirtilerin başlangıcının çocukluk dönemine kadar uzadığının görülmesi üzerine çocuklarda da OKB daha yoğun olarak araştırılmaya başlanmıştır. Yapılan çalışmalar çocuk

15 6 ve ergenlerde OKB yaygınlığının %2-4 arasında olduğunu göstermiştir (8). OKB tanı kriterleri tamamen karşılanmasa da toplumda obsesif kompulsif belirtilerin çok daha sık olduğu düşünülmektedir. Semptomları eşik altı düzeyde olan bu olguların ergenler arasında yaygınlığının araştırıldığı bir çalışmada, obsesif özellikler %26,2 ve obsesif kompulsif belirtiler %43,1 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir. Obsesif kompulsif belirtileri olanların sadece %19,6 sının OKB tanı kriterlerini karşıladığı görülmüştür (2). Bu veriler çocuk ve ergen OKB sıklığının erişkinden çok farklı olmadığını ortaya koymaktadır. Erişkin dönemde tanı koyulan yeni OKB vakaları, OKB tanısı almış çocuk ve ergenlere eklendiğinde, erişkin popülasyonda OKB yaygınlığının çok daha fazla olması beklenirdi. Buna dayanarak erişkin yaşta OKB tanısı alan vaka sayısı kadar çocuk ve ergenin OKB belirtilerinin zaman içinde gerilediği, ya tamamen düzeldiği ya da subklinik düzeyde kaldığı söylenebilir (8). Erişkin yaştaki OKB hastalarında, kadın ve erkeklerin eşit bir dağılım gösterdiği gözlenmiştir. Çocuk ve ergen hastalarda ise erkeklerin oranı kadınlardan 1,5-2,5 kat kadar fazladır. Birçok çalışmanın ortak bulgusu erkeklerde hastalığın kadınlardan daha erken yaşlarda başladığıdır (1) ETİYOLOJİ OOK. Etiyopatogenezinde diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi genetik, psikodinamik, nörokimyasal, yapısal, nöroendokrin ve enfeksiyon hastalıkları gibi pek çok biyopsikososyal etkenin yer aldığı düşünülmektedir GENETİK ETKENLER Genetik aktarımın OKB ye yatkınlığı etkileyebileceğine dair çeşitli görüşler ileri sürülmüştür. İkiz çalışmalarında, monozigot ikizlerde eş hastalanma oranı dizigot ikizlere göre belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur (9). Ayrıca OKB den etkilenmiş bireylerin birinci derece akrabalarında da OKB oranlarının yüksek olduğu görülmüştür (10,11). Lenane ve arkadaşları 46 adolesan OKB hastasının %30 unun OKB tanısı alan birinci derece akrabalara sahip olduğunu rapor etmiştir (12).

16 7 Çeşitli çalışmalarda OKB de ailesel yüklülüğün normal populasyondan daha yüksek oranlarda bulunduğuna işaret edilmektedir (13,14). Ailesel geçişin OKB gelişiminde etkisinin bulunduğu ancak başka etkenlere bağlı sporadik geçişli vakaların da bulunduğu düşünülmektedir. Vakaların yaklaşık yarısında ailesel geçiş gösterilememiştir. Ailesel geçişin özellikle erken başlangıçlı OKB olgularında belirgin olduğu belirtilmektedir (10,15). OKB hastalarında yapılan segresyon analizi çalışmalarında OKB ile tik bozukluğu arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Tik bozukluğu olan OKB lilerin akrabaları arasında OKB oranı, tik bozukluğu olmayanlara göre daha yüksektir (2). OKB hastalarının akrabalarında sadece tik bozukluğu değil, anksiyete bozuklukları, trikotillomani ve Tourette sendromunun da genel topluma oranla daha yüksek oranda bulunması ortak genetik etiyolojiyi düşündürebilir. Özellikle Tourette sendromu ve tik bozukluğu olan bireylerde yüksek oranda OKB görülmesi; OKB li bireylerin ailelerinde yüksek oranda tik bozukluğu ve Tourette sendromuna rastlanılması, OKB ve Tourette sendromunun ortak genetik zeminden köken alabileceği görüşüne yol açmaktadır (11,16). OKB hastaları ve ailelerini içeren uzun süreli (2-7 yıl) bir takip çalışmasında 54 olgunun %57 sinde tik bozukluğu, %15 inde Tourette sendromu ve %22 sinde kronik motor-vokal tik bozukluğu saptanmıştır. Bu vakaların akrabalarında da yaşam boyu tik görülme oranı %14 olarak bulunmuştur (17). Akrabalarında tik bozukluğu ve OKB bulunan bireylerin, akrabalarında sadece OKB bulunan bireylere göre daha erken başlangıçlı olduğu gösterilmiştir (11,16). OKB ve tik bozuklukları arasındaki ilişki ve tik bozukluklarında dopaminin rolü ile ilgili verilere dayanılarak dopamin sistem genlerinin OKB deki rolü araştırılmıştır. Dopamin taşıyıcı genin, D2 ve D4 reseptör genlerinin OKB ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (2). Bu çalışmalardan çıkarılabilecek sonuç, OKB nin genetik geçişinin önemli olduğu ancak elde edilen oranların bozukluğun tek başına genetik geçişle ortaya çıktığını söylemenin yetersiz olacağı şeklindedir. Bazı OKB alt tipleri için genetiğin daha önemli olabileceği ya da genetik özelliklerin hastalığı direk olarak ortaya çıkartmak yerine hastalığa zemin hazırlayabileceğini ileri sürülmektedir (2 ).

17 BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI OKB hastalarında yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında bazı beyin bölgelerindeki yapısal değişikliklerin OKB gelişimi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Bu hastalarda bazal ganglionlar, talamus ve kortikal yolakların etkilendiği gösterilmiştir. Bazal gangliyon hasarının özellikle erken başlangıçlı olgularda önem kazandığına dair görüşler bulunmaktadır. Sydenham koresi, Huntington koresi ve Tourette sendromu gibi bozukluklarda OKB nin daha sık görülmesi yapısal bir bozukluk olabileceği tahminini desteklemektedir. Yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmalarında kaudat çekirdek ve globus pallidus hacminde azalma, sağ retrokallosum hacminde artma olduğu tespit edilmiştir (18). Beyin tomografisi çalışmalarında da ventriküllerde genişleme ve nucleus kaudatusta küçülme gözlenmiştir. SPECT ve PET çalışmalarında da çeşitli beyin bölgelerinde anormallikler bulunduğu gözlenmiştir. Nöronal bağlantılardaki bozuklukların da OKB etiyolojisine katkısı olabilir. Kortikostriato-talamo-kortikal döngüdeki aksaklıklar ve dengesizlikler de OKB semptomları oluşumuna neden olabilirler. Frontal kortikal yapılar ve limbik sistem, glutamaterjik efferentler aracılığıyla aralarında putamen, kaudat nukleus, nucleus accumbensin bulunduğu striatal yapılara eksitator etkide bulunur. Striatumdan direkt olarak veya globus pallidus üzerinden indirekt yolla talamusta inhibisyon ya da disinhibisyon etkisi oluşturulur. Talamustan da tekrar kortekse uyarı gitmesiyle yolak tamamlanır. Kortiko striato talamokortikal yolakta oluşabilecek iletim bozukluğunun obsesif kompulsif semptomların gelişiminde payı olduğu düşünülmektedir (19,20) NÖROPSİKOLOJİK ÇALIŞMALAR Nöropsikolojik çalışmalar sonucunda OKB hastalarında prefrontal lob disfonksiyonu olduğu yönünde kanıtlar bulunmuştur. Yürütücü işlevlerde, motor inhibisyonda ve sözel olmayan bellekte, görsel motor entegrasyonda yetersizlikler gösterilmiştir (21,22,23).

18 NÖROKİMYASAL FAKTÖRLER Serotonin sisteminin OKB patofizyolojisindeki önemini gösteren çeşitli kanıtlar mevcuttur. Serotonin geri alım inhibitörlerinin (SRI) hala OKB tedavisindeki başlıca ilaç grubu olması bu görüşü desteklemektedir. Azalmış serebrospinal 5-hidroksiindolasetik asit miktarı SRI tedavisine yanıt ile ilişkilidir. Serotonerjik transmisyonu artıran lityum, L- triptofan gibi maddeler de güçlendirme tedavisinde yararlı olabilmektedir (24). Ancak serotoninle ilgili çalışmalar çelişkili sonuçlar vermektedir. Salle ve arkadaşlarının çalışmasında trombosit serotonin taşıyıcı proteinin bağlanma kapasitesinin, OKB li çocuklarda kontrol grubuna göre daha düşük olduğu bildirilmiştir (25). Başka bir çalışmada OKB li çocuklarla normal kontroller arasında trombosit serotonin düzeylerinde farklılık gözlenmemiştir (26). OKB de SRI cevabının hemen başlamaması, etkinin görülmesi için haftalar geçmesi gerekmesi, etki mekanizmasının sinaptik aralıktaki serotonin artışından ziyade postsinaptik reseptörlerde duyarsızlaşma ve geri çekilme olduğunu düşündürmektedir (2). Bazı yazarlarca OKB de serotonin bozukluğundan çok serotonin dengelenmesi ile ilişkili bir sorun olduğu düşünülmektedir (27,28). Serotonin ile ilgili çalışmaların sonuçlarına bakıldığında OKB de bozukluğun sadece serotonin sistemi ile ilişkili olmadığı, diğer nörotransmitter sistemlerinin de işin içinde olduğu görüşü öne çıkmaktadır. Dopamin ve glutamat sistemlerindeki aksaklıkların da OKB gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir (24). OKB hastalarında yapılan PET çalışmalarında dopaminerjik nöronlardan zengin bölgeler olan bazal gangliyonlarda azalmış aktivite gösterilmiştir (24). Ayrıca bazal gangliyonları etkileyen diğer hastalıklarda da OKB semptomlarının gözlenmesi ve dopaminerjik blokaj yapan ajanların SSRI tedavisine yanıtı kısıtlı olan OKB hastalarının tedavisinde kullanılmaya başlanması (29) da dopamin sisteminde bir bozukluğun OKB etiyolojisinde rol oynayabileceği görüşünü desteklemektedir. Serotonin ve dopamin sistemleri birbiriyle ilişkilidir ve birindeki bozulma diğerinde de değişiklikle sonuçlanabilmektedir (2). OKB gelişiminde serotonin ve dopaminin ayrı ayrı ve birlikte rol oynadığını gösteren çalışmalar bulunmasına rağmen OKB deki esas sorunun hangi nörotransmitter sisteminden kaynaklandığı henüz netleşmiş değildir (27,28).

19 İMMÜNOLOJİK FAKTÖRLER B-hemolitik streptokok enfeksiyonunun OKB ve tik bozukluğu ile seyreden ve PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococal infections) olarak adlandırılan otoimmun bir sendroma neden olduğuna dair görüşler mevcuttur. Nöropsikiyatrik belirtiler otoantikorların bazal gangliyon nöronlarını hasarlamasıyla ortaya çıkar. Bazal gangliyon hasarı ile OKB belirtilerinin, tiklerin ve diğer bazı psikiyatrik belirtilerin ortaya çıktığı düşünülmektedir (2) PSİKOSOSYAL VE KÜLTÜREL FAKTÖRLER OKB ile ilgili biyolojik etkenler gösterilmeden önce bozukluğun psikojenik nedenlerle ortaya çıktığı görüşü yaygındı. Son zamanlarda OKB gelişiminde biyolojik ve psikojen birçok faktörün bir arada yer aldığı düşünülmektedir. Psikoanalitik bakış açısından obsesif kompulsif nevrozun oluşumunda merkezi rol oynayan mekanizma gerileme dir. Bu hastalarda ödipal döneme ait dürtü ve isteklerin yarattığı ciddi çatışma durumlarında, bu istekler kısmen ya da tamamen terk edilerek anal dönemin istek ve gereksinimlerine geri dönüldüğü ileri sürülmektedir. Freud bastırılan dürtülerin ortaya çıkmaması için kişinin ciddi önlemler aldığını ve bunun sonucunda da törensel davranışların ortaya çıktığını ileri sürer (2). Psikoanalitik kurama göre karşıt tepki oluşturma (reaksiyon formasyon), yapma-bozma (undoing) ve yalıtma (izolasyon) temel savunma mekanizmalarıdır. (1). Öğrenme kuramına göre yansız nesne ya da düşüncelerin anksiyete uyarma özelliğine sahip uyaranlarla koşullanmasıyla obsesyonlar ve anksiyete yaratan obsesyonel düşünceyi yok etmek üzere kaçınma yanıtı ve törensel davranışlarla kompulsiyonlar ortaya çıkmaktadır (1). Katı ve mükemmelliyetçi aile tutumunun da çocuklarda obsesif kompulsif semptomlara ve OKB ye neden olabileceğine dair görüşler vardır. Yetşkinlerde yapılan geriye dönük çalışmalarda (30) ve OKB li çocuklarla yapılan çalışmalarda (31) aile tutumunun obsesif kompulsif semptomlara neden olabileceği rapor edilmiştir. Ayrıca henüz ispatlanmamış olsa da katı dini yapının OKB ye zemin hazırlayabileceği ileri sürülmektedir (32).

20 KLİNİK ÖZELLİKLER Obsesyonlar; uygunsuz ve belirgin sıkıntıya neden olan, istem dışı bir şekilde ortaya çıkan, ısrarcı fikir, düşünce, dürtü ve imgelerdir. Kompulsiyonlar ise; bir obsesyona tepki olarak ortaya çıkmış tekrarlayıcı, amaca yönelik, belirli kuralları olan davranış veya eylemlerdir. DSM-IV de kompulsiyonların sadece davranışsal değil zihinsel de olabileceği belirtilmiştir. İyi bir iç görü (belirtilerin saçma, anlamsız görülmesi) olabileceği gibi, iç görü zayıf da olabilir. Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) hastalarında; düşünmeye, hissetmeye, harekete geçmeye yönelik zorlanma mevcuttur. Kompulsiyonlar sıkıntı ve gerginliğin azaltılmasına yönelik olup, haz alma yaşanmaz (33). Her obsesyonu ve kompulsiyonu olan kişiye OKB tanısı konmaz. Kişinin OKB tanısı alması için obsesyon ve kompulsiyonlarının ev, iş ve okul yaşantısı gibi günlük hayatını ilgilendiren alanlarda belirgin işlev kaybı meydana getirmesi gerekmektedir. Çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyonlar kirlenme ve bulaşma, kuşku, kötü bir şey olacak düşüncesi, hastalık ve ölüm düşünceleri, cinsel obsesyonlar, simetri-düzen ve dinsel obsesyonlardır. Sık görülen kompulsiyonlar ise yıkama, kontrol etme, düzenleme, sayma, dokunma, tekrarlama ve biriktirme kompulsiyonlarıdır (2). Erişkinlerde en sık görülen obsesyonlar bulaşma-kirlenme, zarar görme( yıkıcı olaylar, sevdiği birini kaybetme), kuşku, simetri, bedensel, saldırganlık, dinsel ve cinsel temalıdır. En sık görülen kompülsiyonlar ise kontrol etme, temizleme, sorma-anlatma, dua etme, simetridüzen, sayma ve biriktirme kompulsiyonlarıdır (34,35). Çocuk ve ergenlerde beden fonksiyonları, uğurlu sayılar, cinsel ve agresif obsesyonlar ve başkasına zarar vermekten korkma daha nadir görülürken erişkinlerde agresif ve cinsel obsesyonlara çocuklara göre daha sık rastlanmaktadır (9,36). Çocuklarda obsesyon ve kompulsiyonlar gelişim dönemi ile bağlantılı olarak değişiklikler gösterebilir. Mesela küçük çocuklarda ayrılık kaygısı temalı, terk edilme ile ilgili obsesyon ve kompulsiyonlar görülebilir. Obsesyon tipleri: Saldırganlık Obsesyonları: Kişinin kendisine ya da başka insanlara dönük öldürme, yaralama gibi zarar verme düşünceleridir. Saldırganlık obsesyonu olan bireyler zarar verme potansiyeli bulunan kesici delici aletler gibi nesnelerin bulunduğu yerlerde sıkıntı yaşarlar, kendilerine ve çevrelerine zarar vermekten endişe ederler.

21 12 -Kirlenme/Bulaşma Obsesyonları: Kişinin üzerine tuvalette idrar sıçramış olabileceği, tokalaşmayla veya kapı kapı kolları gibi nesnelere dokunmayla mikrop veya pislik bulaşabileceği şeklinde düşünceleri bulunur. Eşyalara ve insanlara dokunmaktan ve çevreyle yakın temas kurmaktan kaçınırlar. -Kuşku Obsesyonları: Kişi bir eylemi yapıp yapmadığından emin olamaz. Kapıyı kilitleyip kilitlemediğinden, ütüyü prizden çekip çekmediğinden veya ocağı kapatıp kapatmadığından emin olamaz. Genellikle ardından kontrol etme kompulsiyonları gelir. -Cinsel Obsesyonlar: Cinsel obsesyonların içeriği kişi için sıklıkla utanç verici cinsel düşüncelerdir. Çocuklarıyla, anne-babalarıyla veya kendi cinsiyle cinsel ilişkiye girdiği şeklinde uygunsuz düşünce ya da imgeler bulunabilir. Bu düşünceler sıklıkla utanç ve belirgin sıkıntı yaratırlar. -Simetri-Düzenleme Obsesyonları: Eşyaların ve olayların belli bir düzende ve konumda olması ya da eşyaların tam bir simetri içinde bulunmasıyla karakterizedir. -Dinsel Obsesyonlar: Kişide Allah ın varlığı ile ilgili kuşkular veya Allah a küfür etme gibi günah olduğuna inanılan düşünceler mevcuttur. -Somatik Obsesyonlar: Kanser gibi hayatı tehdit eden bir hastalığa yakalanmayla ilgili olabilir. Böyle durumlarda kişiler sürekli hastalıklara yakalanma korkusu içindedirler ve hastalıklardan korunmak için çeşitli önlemler alırlar. Kompulsiyon Tipleri: -Temizleme Kompulsiyonları: Kişi kendini, eşyalarını ya da çevresini kirli ve pis hissetmesinin üstesinden gelmeye çalışmaktadır. Tekrarlayan elllerin yıkar, banyo yapar, evi ve eşyaları temizler, bulaşıkları ve çamaşırları yıkar. Günün büyük kısmı temizlenmekle geçebilir. -Kontrol Etme Kompulsiyonları: Kapının kilitlenip kilitlenmediğini, gaz vanasının kapalı olup olmadığı ya da ütünün prizde unutulup unutulmadığını defalarca kontrol edilmesi şeklindeki eylemlerdir. -Düzenleme Kompulsiyonları: Düzen ve simetri sağlamak üzere eşyaları belli bir düzen içinde tutmaya çalışma şeklindeki kompulsiyonlardır. -Tekrarlama Kompulsiyonları: Bir takım davranışların belli bir tarzda ve sayıda yinelendiği kompulsiyonlardır. -Sayma Kompulsiyonları: Yapılan eylemleri veya çevredeki nesneleri belli bir sayıya kadar sayma şeklindeki kompulsiyonlardır. -Dokunma Kompulsiyonları: Kişinin kendini belli nesnelere dokunmak zorunda hissettiği kompulsiyonlardır.

22 13 -İstifleme Kompulsiyonları: İhtiyaç olmayan şeyleri satın alıp biriktirme veya sahip olunan hiçbir şeyi atamama şeklindeki kompulsiyonlardır. Semptomlar çoğu vakada sinsi ve subakut başlangıçlıdır. Bazı ani başlangıçlı olgularda enfeksiyonlar suçlanmıştır. Çocuk OKB olgularında zayıf iç görü ergen ve erişkin olgulara göre daha sık görülür. Küçük çocuklar obsesyonel düşüncelerini bilişsel olarak işlemede, kompulsif davranışlarını yönlendirmede veya OKB semptomlarını ifade etmekte güçlük yaşayabilirler. Ayrıca kaygı düzeyi arttıkça iç görü ortadan kalkar. Son zamanlarda OKB semptomlarının basitçe obsesyonlar ve kompulsiyonlardan ibaret olmadığına, obsesyon ve kompulsiyonları dört veya beş grupta incelemenin daha uygun olabileceğine işaret edilmektedir. OKB klinik olarak heterojen bir bozukluktur ve bu heterojenite etiyolojik heterojeniteyi yansıtabilir. Ortak genetik veya çevresel zeminden köken aldığı düşünülen semptomlar bir arada gruplandırılmıştır. Bloch ve arkadaşları OKB belirtilerini 4 gruba ayırmışlardır: 1) Temizleme, 2) Yasaklanmış düşünceler, 3) Simetri, 4) İstifleme (37). Bazı yazarlar bu grupları: 1) Agresif, cinsel dinsel ve somatik obsesyonlar ve kontrol etme kompulsiyonları 2) Simetri obsesyonu ve sayma, düzenleme ve sıralama kompulsiyonu 3) Bulaşma-temizleme 4) İstifleme obsesyonu ve istifleme biriktirme kompulsiyonu şeklinde sınıflamıştır. (38,39,40,41). Mataix Cols ve arkadaşları 5 faktörlü bir model önermişlerdir: 1) Agresif-kontrol etme 2) Simetri-düzen 3) Bulaşma-temizlik 4) Cinsel ve dinsel obsesyonlar 5) İstifleme (42). Birbirine yakın olmakla birlikte sınıflamada kullanılan bu modellerin hangisinin daha prediktif olduğu konusunda ortak bir görüş bulunmamaktadır. Semptom grupları farklı kültürler ve yaş gruplarında farklılık gösterebilmektedir (37). Geçmişte yapılan çalışmalar, semptom gruplarının başlangıç yaşı ve eş tanılarla ilişkili olabileceğini belirtmektedir (43). Çocuklarda agresif obsesyonlar, simetri-düzen ve sayma gruplarının daha erken başlangıçla ve tik bozukluklarıyla ilişkili olduğu gösterilmiş; istifleme ise daha çok eksen 2 patolojileriyle, sosyal kısıtlılık ve sosyal anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir (13,40, 42). Takip çalışmalarından çıkan sonuçlar süreç içinde OKB semptomlarında değişiklikler olabildiğini göstermektedir. Yetişkin hastaların semptomları zamanla değişse de, bu değişiklik genellikle semptom kümelerinin dışında yeni semptomların belirmesi şeklinde değil aynı grupta bir semptomla yer değiştirme, artıp azalma, ya da semptomların remisyona girmesi

23 14 şeklinde ortaya çıkmaktadır. Yetişkin OKB hastaları yaklaşık 2 yıllık semptom grubu stabilitesi göstermektedir (42,44). Çocuklarda da belirtilerin süreğenliğini araştıran çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda çocuk ve ergenlerde de yetişkin olgularda olduğu gibi semptomlardaki değişikliklerin belirti grupları arasında geçiş şeklinde olmadığı, semptomların ya gerileyerek ya da aynı semptom kümesi içinde kalarak değişiklik gösterdiği gözlenmiştir. Çocukların %60 ının ilk görüşmedeki belirtileri neyse 5 yıllık takip sonunda da o belirtilerle yaşamlarına devam ettiği ortaya çıkmıştır (45). OKB semptomlarının hastaların hayatlarında meydana getirdiği kısıtlılık semptom şiddetiyle ilişkilidir. Birçok çocuk hayatlarında belirgin bir işlev kaybı olmadan yaşamlarını devam ettirebilirler. Semptom şiddeti arttıkça bozukluk çocuk ve aile için içinden çıkılmaz bir hal alabilir. Günde 4-5 saatini ellerini yıkamakla geçiren, her gün 1 kalıp sabun tüketen ve ellerinde ciddi cilt lezyonları oluşan çocuklarla sıklıkla karşılaşılabilmektedir. Hastalar günün yarısını düzenleme ve sıralama için harcayabilirler. Ya da ritüelleri tüm gün onları meşgul edebilir. Temizlenme ritüelleri cilt yaralanmaları, irritasyon ve ülser gibi fiziksel hasara da neden olabilir (24) DSM-IV-TR ve DSM-V e GÖRE OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ DSM-IV-TR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ A.Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır: Obsesyonlar aşağıdakilerden (1), (2), (3) ve (4) ile tanımlanır: (1).Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler dürtüler ya da düşlemler. (2). Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yasam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. (3). Kişi bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da baskılamaya çalışır veya başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır.

24 15 (4). Kişi obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir). Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır: (1). Bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örneğin; el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler ( örneğin; dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma). (2). Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurutulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir, ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleştirilmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça çok asırı bir düzeydedir. B. Bu bozukluğun gidisi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli değildir. C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük islerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir Eksen I bozukluğu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir ( örneğin; bir Yeme Bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma; Trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme; bir madde kullanım bozukluğunun olması durumunda ilaçlar üzerine düşünüp durma; Hipokondriazisin olası durumunda ciddi bir hastalığı olduğu biçiminde düşünüp durma; bir parafilinin olması durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düşünüp durma ya da Majör depresif bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme).

25 16 E. Bu bozukluk bir maddenin ( örneğin; kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (33) DSM-V OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ A. Takıntıların (obsesyonların), zorlantıların (kompulsiyonların) ya da ikisinin birlikte varlığı: Takıntılar (obsesyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır: 1. Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler. 2. Kişi, bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da bunları baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eyleme yüksüzleştirme (bir zorlantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur. Zorlantılar (kompulsiyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır: 1. Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar (örn. El yıkama, düzenleme, denetleyip durma) ya da zihinsel eylemler (örn. Dinsel değeri olan sözler söyleme, sayı sayma, sözcükleri sessiz bir biçimde yineleme). 2. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yaşanan kaygı ya da sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanan durumlara gerçekçi bir biçimde ilişikili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir. Not: Küçük çocuklar bu davranışlarının ya da zihinsel eylemlerin amaçlarını dile getiremeyebilirler.

26 17 B. Takıntılar ya da zorlantılar kişinin zamanını alır (örn. Günde bir saatten çok zamanını alır) ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur. C. Takıntı-zorlantı belirtileri, bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz (örn. yaygın kaygı bozukluğunda olduğu gibi aşırı kuruntular; beden algısı bozukluğunda olduğu gibi dış görünümle aşırı uğraşma; biriktiricilik bozukluğunda olduğu gibi sahip olduklarını elden çıkartmakta ya da onlarla ilişkisini kesmekte güçlük çekme; trikotillomanide [saç yolma bozukluğu] olduğu gibi saçını yolma; deri yolma bozukluğunda olduğu gibi derisini yolma; basmakalıp davranış bozukluğunda olduğu gibi basmakalıp davranışlar; yeme bozukluğunda olduğu gibi törensel yeme davranışı; madde ile ilişkili ve bağımlılık bozukluklarında olduğu gibi maddeleri ya da kumar oynamayı düşünüp durma; hastalık kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bir hastalığının olduğunu düşünüp durma; cinsel sapkınlık bozukluklarında olduğu gibi cinselitkiler ya da düşlemler; yıkıcı bozukluklarda, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarında olduğu gibi dürtüller; yeğin depresyon bozukluğunda olduğu gibi suçlulukla ilgili düşünsel uğraşlar; şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklarda olduğu gibi düşünce sokulması ya da sanrısal uğraşlar ya da otizm açılımı kapsamında bozuklukta olduğu gibi yinelemeli davranış örüntüleri.) Varsa belirtiniz: İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi: Kişi,takıntı-zorlantı bozukluğu inanışlarının kesinlikle ya da olasılıkla gerçek olmadığının ya da gerçek olabileceğinin ya da olmayabileceğinin ayrımındadır. İçgörüsü kötü: Kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanışlarının olasılıkla gerçek olduğunu düşünür. İçgörüsü yok/sanrısal inanışlar: Kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanışlarının gerçek olduğuna kesin olarak inanmaktadır. Varsa belirtiniz: Tikle ilişkili: Kişinin o sırada ya da geçmişte bir tik bozukluğu öyküsü vardır. (46)

27 EŞLİK EDEN TANILAR Obsesif kompulsif bozukluğa (OKB) sıklıkla birçok psikiyatrik bozukluk eşlik eder. OKB tanısı almış çocukların yaklaşık %80 i başka bir psikiyatrik bozukluğa daha sahiptirler (11). Eşlik eden bozukluklar OKB seyrini etkileyebilir, işlev kaybını artırabilir ve tedavi yanıtını bozabilir. Çocuk ve ergenlerde OKB ye en sık eşlik eden bozukluklar tik bozuklukları, depresyon ve anksiyete bozuklukları olarak sıralanabilir. Bir çalışmada çocuk olguların %46,8 inde yaygın anksiyete bozukluğu, %26,6 sında ayrılık kaygısı bozukluğu, % 29 unda depresyon ve %21,4 ünde tik bozukluğu tespit edilmiştir (4). Çocuklarda ayrıca dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ve davranım bozukluğu gibi yıkıcı davranış bozuklukları da OKB ile sıklıkla birliktelik gösterebilir. Masi ve arkadaşları OKB li çocukların % 25,5 inde DEHB, % 13,8 inde KOKGB ve % 11,7 sinde davranım bozukluğu saptamışlardır (4). Okul öncesi OKB olgularını değerlendiren bir çalışmada en sık gözlenen psikiyatrik eş tanılar sırasıyla OKB dışı anksiyete bozuklukları (%68), DEHB (%60), KOKGB (%48) ve tik bozukluğu (%24) olarak rapor edilmiştir (15). Mathis ve arkadaşlarının 1001 erişkin OKB olgusunun çocukluk çağında eşlik eden psikiyatrik bozukluklarının araştırıldığı çalışmasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir (3). Ayrıca ilk olarak ayrılık kaygısı bozukluğu tanısı alan çocukların ileride daha yüksek oranda travma sonrası stres bozukluğu, ilk olarak DEHB bulunan olguların gelecekte daha yüksek sıklıkta madde bağımlılığı geliştirdiği ve tik bozukluğu eşlik eden olguların da diğer obsesif kompulsif spektrum bozuklukları geliştirme açısından genel topluma göre daha yüksek risk taşıdığı bildirilmiştir (3). Ergenlik öncesi dönemde özellikle erkek olgularda tik bozuklukları ve yıkıcı davranış bozuklukları OKB ile sık birliktelik göstermektedir (15,47). Puberte sonrası dönemde OKB ye eşlik eden duygudurum bozuklukları sıklığında artış gözlenmektedir (47). Yeme bozukluğu hastalarında da sıklıkla obsesyonlar ve kompulsiyonlar görülebilmektedir. Hatta yeme bozukluğu semptomları düzeldikten sonra da OKB semptomlarının devam ettiği bildirilmiştir (27). OKB nin yaygın gelişimsel bozukluğu (YGB) olan çocuklarda normal popülasyondan daha sık (%8-35) gözlendiği bildirilmiştir (48,49).

28 19 Şizofreni olgularının %15 inde obsesif kompulsif belirtiler bulunmaktadır (50). Önceki yıllarda çocuklarda OKB olguları ile şizofreni olgularının karışabildiği düşünülmekteydi. Hatta obsesif kompulsif bozukluğun zaman içinde psikoza evrilebileceğine inanılmaktaydı. Son zamanlarda obsesyon ve kompulsiyon olduğu düşünülen belirtilerin aslında psikotik belirtilerin öncülü olduğu ve psikoza ilerleyen süreçte delüzyonların altyapısını oluşturduğu düşünülmektedir AYIRICI TANI Birçok psikiyatrik bozukluk seyrinde obsesyonlar ve kompulsiyonlar gözlenebilir. Bu durumlar sıklıkla obsesif kompulsif bozuklukla (OKB) karışabilir ya da OKB tanısının atlanmasına neden olabilir. Erişkin hastalarda obsesif kompulsif kişilik bozukluğu (OKKB) OKB ile karışabilmektedir. Sıklıkla OKKB olguları hatalı olarak OKB tanısı alabilmektedir. OKKB de obsesif kompulsif semptomlar sıkıntıya yol açmaz ve günlük hayatı etkilemezken OKB de belirgin anksiyete ve işlev kaybı oluşturmaları beklenir. OKKB de işlev bozukluğu daha ziyade kişiler arası ilişkilerde görülmektedir. Bu kişiler davranışlarında esneklik göstermekte zorlanırlar. OKKB alevlenme ve düzelmelerle seyredebilir (9). Yaygın Gelişimsel Bozukluk semptomları OKB semptomları ile karışabilmektedir. OKB ile ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken diğer bozukluklar anoreksiya nervosa, beden dismorfik bozukluk, trikotillomani gibi obsesif kompulsif spektrumda yer alan bozukluklardır. Ayrıca klinikte OKB psikoz ile de karıştırılabilmektedir. İçgörüsü olmayan bazı OKB olgularında obsesyon ve kompulsiyonları delüzyonlardan ayırmak güç olabilmektedir TEDAVİ Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) kronik gidişli ve heterojen bir bozukluktur. Günümüzde OKB tedavisi için kullanılan yöntemler de çeşitlilik göstermektedir. Aşağıda OKB tedavisinde yararlanılan başlıca yöntemlerden bahsedilecektir.

29 AİLE DESTEĞİ VE PSİKOEĞİTİM Aile ve çocuğa verilecek destek ve bozukluk hakkında yeterli bilgi tedavi sürecinde ilk adımı oluşturmaktadır. Obsesif kompulsif bozukluğu (OKB) olan çocuk ve ergenler içinde bulundukları durumdan utanırlar ve semptomlarını gizlemeye çalışırlar. Ayrıca hastalıkları ve tedavi süreci ile ilgili de kaygı içindedirler. Hekimleri ile kuracakları güvene dayalı ilişki ile kaygılarından kurtulmaları ve tedavi uyumunu yakalamaları mümkün olacaktır. Tanı konulduktan sonra çocuk ve aileye OKB nin nedenleri, doğası, ve gidişi ile ilgili detaylı ve doyurucu bilgi verilmelidir. Birlikte görülen psikiyatrik bozukluklar, tedavi ve prognoz anlatılmalıdır. Çocuklar sıklıkla aile bireylerini de ritüellerine katabilirler. Tekrar tekrar aynı soruyu sorup cevap almadan rahatlayamayan çocuklar veya aile bireylerinden belirli postürleri almalarını isteyen çocuklarla karşılaşmak mümkündür. Ailelere bu gibi durumlarla nasıl baş edecekleri konusunda yol göstermek bu tarz kompulsif ritüellerin önüne geçmekte yardımcı olabilmektedir. OKB kronik seyirli bir bozukluktur ve tedavi ile semptomlardan tamamen kurtulmak gerçekçi bir beklenti olmayacaktır. Çocuk ve aileye tedavideki amacın semptomları tamamen ortadan kaldırmak değil, günlük hayatı etkilemeyecek bir şekilde kontrol altında tutmaya yardımcı olmak olduğu ifade edilmelidir DAVRANIŞÇI TERAPİLER Bilişsel davranışçı tedavinin (BDT) hafif ve orta şiddetli OKB bulunan çocuk ve ergenlerin tedavisinde ilk seçenek olduğu konusunda fikir birliği bulunmaktadır (51). Davranışçı terapiler çocuklar ve ergenlerde pek çok sistematik çalışmaya konu olmuştur. March ve arkadaşları 15 çocuğun 9 unun OKB belirtilerinde BDT ile %50 azalma olduğunu ve bu düzelmenin 18 ay devam ettiğini göstermişlerdir (52). DeHaan ve arkadaşları da sergileme ve tepki önleme yönteminin klomipramin kadar etkin olduğunu öne sürmüşlerdir (53). Bu güne kadar çocuklarda OKB tedavisi için BDT nin etkinliğini araştıran en kapsamlı çalışmada BDT ye yanıt %40 olarak bulunmuş ve BDT yanıtı ile sertralin yanıtı arasında bir fark gösterilememiştir (54).

30 21 Eşlik eden psikiyatrik bozukluğun olmadığı iyi iç görüye sahip olgular BDT den daha fazla yarar görmektedirler. Küçük çocuklar tam bir iç görü bulunmasa da ailenin yönlendirmesi ile terapiden fayda görebilirler. Çocuklarda tedavide BDT ilk planda düşünülmeden ilaç tedavisine yönelmek çoğunlukla uygun bir yaklaşım olmayacaktır. Ancak ciddi işlev bozukluğu, zayıf iç görü, kısıtlı aile desteği ve uzman terapist eksikliği klinisyene ilaca daha erken yönelme konusunda ipucu verebilir İLAÇ TEDAVİSİ OKB de ilaç tedavisi ile hastaların yaklaşık yarısının semptomlarının şiddetinde %25-40 arası bir gerileme görülebilir. OKB ile birlikte bulunan panik bozukluğu, depresyon, psikotik bozukluklar ve Tourette sendromu gibi ek psikiyatrik bozukluklar ilaç seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. Bir olgunun kullanılan bir tedaviye yanıt verip vermediğini görmek için uygun ilacın yeterli dozda ve yeterli süre kullanılması gerekmektedir. İlaç etkinliğinin ilacın maksimum dozunda en az 12 haftalık bir tedavi sonrası değerlendirilmesi önerilmektedir. Çekilme belirtilerini önlemek için ilaç dozu kademeli olarak azaltılmalıdır. Tedaviye tek ilaç ile başlanmalı ve eğer yanıt alınmadıysa ikinci bir moleküle geçilmelidir. OKB tedavisinde ilk tercih olarak kullanılan ilaç grubu serotonin geri alım inhibitörleridir. Klomipramin, fluoksetin, fluvoksamin, sertralin ve paroksetinin çocuk ve ergenlerde plasebo kontrollü çalışmaları yapılmıştır. Sitalopram ile de yapılmış açık bir çalışma bulunmaktadır (55). a. Klomipramin: Klomipramin 1960 lı yıllarda geliştirilmiş, trisiklik antidepresanlar olarak sınıflandırılan grupta yer alan güçlü bir serotonin geri alım inhibitörüdür. Ergenlerde OKB tedavisinde en çok çalışma yapılan ilaçlardandır (18). Klomipraminle görülen ilerleme semptomların şeklinden ve bozukluğun başlangıç yaşı gibi diğer faktörlerden etkilenmemektedir. Bir meta analiz çalışmasında OKB tedavisinde kullanılan diğer ilaçlardan daha etkili olduğu gösterilmiştir (56). Klomipraminin serotonerjik ve noradrenerjik etki profili bu üstünlüğü açıklayabilir. Ancak potansiyel yan etkileri çocuk ve ergenlerde tedavide ilk seçenek olarak kullanılmasının önüne geçmektedir. Sersemlik, bulanık görme, ağız kuruluğu, postural hipotansiyon, taşikardi, sedasyon, ve kabızlık gibi antikolinerjik yan etkiler sorun oluşturabilir. Yan etkileri en aza

31 22 indirmek için düşük bir dozla tedaviye başlamak ve kademeli olarak ilaç dozunu artırmak önerilmektedir. Çocuk ve ergenlerde en yüksek doz 5mg/kg/gün veya 250mg/gün şeklindedir. İlk yıl 3 aylık aralarla sonraki yıllar 6 aylık aralarla elektrokardiyogram (EKG) ve karaciğer fonksiyon testleri takibi yapılmalıdır. b. Sistemik serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI): OKB tedavisinde etkin olduğu gösterilen bir diğer ilaç grubu SSRI lar olarak bilinen serotonin geri alımını seçici olarak engelleyen ajanlardır. Geller ve arkadaşlarının yaptığı meta analiz çalışmasında OKB tedavisinde klomipramin ve diğer ilaçlarla yapılan randomize kontrollü çalışmalar değerlendirilmiştir. Yazarlar klomipraminin OKB tedavisinde SSRI grubu ilaçlardan daha üstün olduğu, SSRI ların kendi içinde bir diğerine üstünlüğü olmadığı ve her iki grubun plasebodan üstün olduğu sonucuna varmışlardır (56). Tedavide hangi ilacın ilk seçenek olduğu olgunun şartları ve kullanılacak molekülün farmakolojik özelliklerine göre belirlenebilir. Amerikan gıda ve ilaç dairesi (FDA) fluoksetin, fluvoksamin ve sertralinin çocuklarda OKB tedavisinde kullanılmasına onay vermiştir. b.1. Fluoksetin: Çocuk ve ergenlerde OKB tedavisinde etkin olduğu gösterilen moleküllerden biri fluoksetindir (57). 5mg/gün dozunda tedaviye başlanıp doz arttırılarak 60mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Klomipramine kıyasla daha az yan etki bildirilmiştir (58). En sık görülen yan etkiler ajitasyon, uyksuzluk, iştah kaybı, sersemlik, ağız kuruluğu ve anksiyetede artıştır. Fluoksetin akatiziye de neden olabilmektedir. İntihar düşüncelerini artırıp artırmadığına dönük tartışmalar devam etmektedir. Fluoksetin kullanan çocuklar intihar riski açısından dikkatli değerlendirilmeli ve takip edilmelidir. Fluoksetinin 8 yaş üstü çocuklarda OKB tedavisinde kullanılmasına dönük FDA onayı bulunmaktadır. Aktif metabolitinin (norfluoksetin) uzun yarı ömrü (4-7gün) nedeniyle ilaç bırakılırken çekilme belirtileri ile en az karşılaşılan SSRI olarak öne çıkmaktadır. b.2. Sertralin: Çocuklarda OKB tedavisinde kullanılan bir diğer molekül sertralindir. 187 hastayla yapılan bir randomize kontrollü çalışmada sertralinin plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir (59,60). Günlük 200mg a kadar esnek ve güvenli bir şekilde kullanılabilir. Sık görülen yan etkiler uykusuzluk, bulantı, ajitasyon ve titremedir. Fiziksel ve kardiyolojik ciddi bir değişikliğe yol açmamaktadır. Çocuk ve ergenlerde OKB tedavisinde kullanımına dönük FDA onayı bulunmaktadır.

32 23 b.3. Fluvoksamin: Çocuk ve ergenlerde OKB tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir diğer molekül fluvoksamindir. Riddle ve arkadaşları OKB li çocuk ve ergenlerde fluvoksamin etkinliğini 136 vakayı kapsayan çift kör plasebo kontrollü bir çalışma ile göstermişlerdir (61). Tedaviye 25mg/gün dozunda başlanıp günlük maksimum 200mg a kadar kullanılabilir. Sık gözlenen yan etkileri bulantı, letarji ve uykusuzluktur. Kısa yarı ömrü nedeniyle ilaç kesilirken çekilme semptomlarını önlemek üzere kademeli olarak doz azaltılması önerilir. Fluvoksaminin çocuk ve ergen OKB olgularının tedavisinde kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Tedaviye bir SSRI ile başlanıp en az 12 hafta boyunca etkin olan ya da tolere edilebilen en yüksek dozda kullanılması önerilmektedir. İlk ilaçla yanıt alınamayan durumlarda başka bir SSRI denemek ve yine yanıt alınmazsa klomipramin tedavisine başlamak önerilmektedir. Bilinmektedir ki OKB olgularının yaklaşık yarısı SSRI tedavisine yeterli yanıtı vermemektedir. Tek ilaçla yeterli yanıt alınamadığında güçlendirme tedavilerine ihtiyaç duyulabilmektedir. Kullanılan tedaviden sağlanan yarar beklenen boyutta değilse tedavi protokolüne eklenecek bir ikinci ilaçla etki güçlendirilebilir. Güçlendirme tedavisi ilaca yanıtsız vakalarda da denenebilir. Bir SSRI ın etkisini güçlendirmek için tedaviye başka bir SSRI veya bir antidopaminerjik ajan eklenebilir. Eşlik eden tik bozukluğu, Tourette sendromu bulunan ya da ailesinde tik bozukluğu öyküsü olan OKB olguları güçlendirme tedavisi olarak risperidon, olanzpin gibi antidopaminerjik ajanlardan daha fazla yarar görmektedirler (62,63). Tedaviye dirençli OKB olgularında aripiprazol kullanımı da bir başka seçenek olarak akılda bulundurulmalıdır (64). Lityum kullanımıyla özellikle duygu durum bozukluğu eşlik eden OKB olgularında ilerleme gözlenebilmektedir (65) CERRAHİ TEDAVİLER BDT ya da kombine ilaç tedavisine yanıtsız seçilmiş erişkin vakalarda OKB tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılabilmektedir. Cerrahi tedavide singulotomi, kapsülotomi, subkaudat traktotomi ve limbik lökotomi uygulanmaktadır.

33 AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU, DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, TİK BOZUKLUĞU AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU Ayrılık kaygısı bozukluğu (AKB) çocuğun temel bağlanma figüründen geçici olarak ayrılma veya onu kaybetme ile ilgili aşırı korkuları ile karakterizedir. DSM 4 te ayrılık kaygısı bozukluğu bağlanılan figürden veya evden ayrılmaya karşı çocuğun gelişim dönemi ile uyumsuz ve şiddetli kaygı yaşaması olarak tanımlanır (33). Evden ya da bağlanma figüründen ayrılmaya karşı şiddetli bir direnç bulunur. Ev ya da bağlanma figüründen ayrılma durumunda yoğun sıkıntı ve somatik yakınmalar görülür. AKB olan çocuklarda ayrılık konulu kabuslar görülebilir. Çocuk gece uyumaya direnç gösterebilir veya yanında biri olmadan uyumakta zorlanabilir. Okul döneminde okul reddi ve yoğun somatik yakınmalar gözlenebilir DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) temel bileşenleri; kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinde kısalık, davranış ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve hareketliliktir. Dikkatsizlik ile ilgili sorunlar kurallara uyulması gereken durumlarda uzun süre bir etkinliğe konsantre olamama şeklinde ortaya çıkar. Hiperaktivite ve dürtüsellik ile ilgili sıkıntılar ise; yerinde duramama (motor takılmış gibi kıpır kıpır olma), sabırsızlık, huzursuzluk, çok konuşma şeklinde kendini göstermektedir TİK BOZUKLUĞU Tikler ani, tekrarlayıcı, ritmik olmayan hareket, mimik veya ses çıkarma davranışıdır. Normalde de görülebilecek hareket ve davranışı andırabilirler (2). Tikler bazen arka arkaya ve nöbetler halinde olabilir. Çocuğun kendini rahat hissettiği ortamlarda tikler azalabilirken, gergin ve stresli ortamlarda tikler artabilir. Tik bozukluğu genelde dalgalı seyir izleyen bir bozukluktur. Tiklerin şiddeti dönem dönem artıp azalabilmektedir. Hareket tikleri anlık kısa süreli motor hareketlerdir. Göz kırpma, burun oynatma gibi hareketler gözlenebilir. Daha kompleks hareketlerle karakterize tikler de bulunabilir. Vokal tikler; burun çekme, boğaz temizleme, öksürme, söyleneni tekrarlama şeklinde olabilir. Geçici tik bozukluğu çocukluk döneminde görülür ve 1 yıldan daha kısa bir süre devam eder. Kronik

34 25 tiklerde bir tik öne çıkar ve uzun süre tabloya egemen olur. Karmaşık motor tiklere vokal tiklerin eşlik ettiği durum ayrı bir bozukluk olarak incelenmiş ve Tourette sendromu olarak adlandırılmıştır. 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. ÖRNEKLEM SEÇİMİ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı Anksiyete Bozuklukları Birimi nde 2011 den beri takip edilen 38 hastanın çalışmaya alınması planlandı. Çalışma süresi boyunca birime yeni kabul edilen hastaların da çalışmaya eklenmesi planlandı. Örneklem İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı Anksiyete Bozuklukları Birimi nde takip edilmekte olan tüm hastalar ve birime yeni başvuranlardan çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden yaş arası, 45 OKB tanılı olgudan oluşmaktadır. Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 1. DSM-IV kriterlerine göre OKB tanısını karşılamak yaş arasında olmak 3. Bilgilendirilmiş onam formunu imzalamış olmak 4. Yaygın gelişimsel bozukluk ya da mental retardasyon tanısı almamak 5. Akut ya da kronik fiziksel bir hastalığın (neoplastik, endokrin ve immun bozukluklar, enfeksiyon, epilepsi ya da herhangi bir nörolojik hastalık vb.) olmaması. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri: yaş aralığının dışında olmak 2. Çalışmaya katılmaya gönüllü olmamak, bilgilendirilmiş onam formunu imzalamış olmak 3. Yaygın gelişimsel bozukluk veya mental retardasyon tanısı almak 4. Akut ya da kronik fiziksel bir hastalığın (neoplastik, endokrin ve immun bozukluklar, enfeksiyon, epilepsi ya da herhangi bir nörolojik hastalık vb.) olması

35 PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRME Hastalarla yapılan psikiyatrik görüşme ve DSM Eksen I Bozuklukları İçin Klinik Görüşme Anketi nin (SCID-I) OKB modülü kullanılarak DSM-IV kriterlerine göre OKB tanısını karşılayan ve karşılamayan olgular belirlenmiştir. OKB tanısını karşılayan 45 olgunun şimdi ve yaşam boyu ek bir psikiyatrik bozukluk tanısı alıp almadığı, SCID-I tarama ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri çalışma ekibi tarafından oluşturulan sosyodemografik veri formu ile tespit edilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların çocukluk döneminde DSM-IV kriterlerine göre ayrılık kaygısı bozukluğu (AKB), dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve tik bozukluğu tanısı alıp almadıkları geriye dönük olarak Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu (K-SADS-PL) yardımıyla belirlenmiştir. Çocukluk çağı DEHB taraması için ayrıca Wender-Utah DEHB Ölçeği kullanılmıştır. Obsesyon ve kompulsiyonların niteliği ve OKB şiddeti Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği kullanılarak saptanmıştır VERİ TOPLAMA ARAÇLARI Sosyodemografik Veri Formu: Bu çalışmanın araştırmacıları tarafından geliştirilmiştir. Katılımcının demografik ve tıbbi durumları hakkında bilgi almayı amaçlamaktadır. Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu (K-SADS-PL) : K-SADS-PL çocuk ve ergenlerin DSM-III-R ve DSM- IV tanı ölçütlerine göre geçmişteki ve şu andaki psikopatolojilerini saptamak amacıyla geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. DSM-IV, 1994 yılında yayınlandıktan sonra K-SADS-PL, K-SADS-P'den uyarlanmıştır yılında Bahar Gökler ve arkadaşları tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (66). K-SADS-PL yetişkin vakalarla yapılan çocukluk çağı psikopatolojileri araştırmalarında da geriye dönük psikiyatrik bozukluk varlığının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (67). Çalışmaya alınan yetişkin olguların çocukluk çağı AKB, DEHB ve Tik bozukluğu nu değerlendirmek için görüşme formunun yaşam boyu bölümü kullanılmıştır.

36 27 Wender Utah Dercelendirme Ölçeği (WURS) : Erişkin olgularda çocukluktaki DEHB belirtilerini geriye dönük sorgulamak ve erişkinlerde DEHB tanısı konmasına yardımcı olmak amacıyla geliştirlmiştir. Ölçek 25 sorudan oluşmaktadır. Puanlama her soru için 0-4 arasındadır. Toplam puan en az 0, en fazla 100 dür. 36 ve üzeri puanlama DEHB tanısını düşündürmektedir yılında Bedriye Öncü ve arkadaşları tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (68) Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y-BOCS) : Bu değerlendirme ölçeği obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda belirtilerin tipini ve ciddiyetini derecelendirmek için geliştirilmiştir. O anki ve geçmişteki semptomların taranması için Y-BOCS Semptom Kontrol Listesi kullanılır. Toplam 19 maddeden oluşan ölçek yarı yapılandırılmış bir görüşme ile değerlendirilmektedir. Toplam puan hesaplanmasında ilk 10 madde (1b-6b hariç) kullanılmaktadır. Her bir madde ayrı ayrı puanlanmakta obsesyon (1-5) ve kompulsiyon (6-10) alt toplam puanları ve OKB toplam puanı (1-10) hesaplanmaktadır. En düşük puan 0, en yüksek puan 40 tır yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği 1993 yılında yapılmıştır (69). DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Klinik Görüşme Anketi (SCID-I) : DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmedir. Altı modülden oluşmaktadır. Toplam 38 DSM-IV Eksen I bozukluğunu tanı ölçütleri ile, 10 tane bozukluğu tanı ölçütleri olmadan araştırmaktadır. Hastada tanı şimdi ve yaşam boyu göz önüne alınarak araştırılmaktadır. Türkçe ye Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından uyarlanmıştır (70). Daha sonra çalışmanın amacına uygun olarak çocukluk çağı DEHB eş tanısı alan (OKB+DEHB) 17 kişi ile çocukluk çağı DEHB eş tanısı almayan 28 kişi sosyodemografik ve klinik özellikler, eş tanı ve ölçekler açısından karşılaştırılmıştır. Çocukluk çağı AKB eş tanısı olan (OKB+AKB) 15 kişi ve çocukluk çağı AKB eş tanısı olmayan 30 kişi sosyodemografik ve klinik özellikler, eş tanı ve ölçekler açısından karşılaştırılmıştır. Son olarak çocukluk çağı tik bozukluğu eş tanısı olan (OKB+Tik) 12 kişi ve çocukluk çağı tik bozukluğu eş tanısı olmayan 33 kişi sosyodemografik ve klinik özellikler, eş tanı ve ölçekler açısından karşılaştırılmıştır.

37 İSTATİSTİKSEL ANALİZ Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Ki-kare / Fischer Exact Testi kullanıldı. Sürekli verilerin değerlendirilmesinde ise bağımsız T-Testi kullanıldı. Tüm sonuçların değerlendirilmesinde P< 0,05 değeri istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir. 4. BULGULAR 4.1. SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLER Çalışmamıza katılan 45 hastanın 29 u (% 64,4) kadın, 16 sı ( % 35,6) erkekti. Medeni durum açısından 22 hasta (%48,9) evli, 22 hasta (%48,9) bekar ve 1 hasta (% 2,2) boşanmış idi. Hastaların yaş ortalaması 30,62 (min: 20, max:49 SS: 7,25), toplam eğitim yılı ortalaması 10,71 ( min: 0, max: 17, SS:4.34) olarak bulunmuştur. (Tablo 1) Olguların çalışma durumu: 6 hasta (%13,3) işçi, 1 hasta (%2,2) memur ve 4 hasta (% 8,9) esnaf- tüccar, 9 hasta (%20,0) profesyonel/serbest, 16 hasta (%35,6) ev kadını ve 8 hasta (% 17,8) öğrenci, 1 hasta (%2,2) işsizdi. Bu hastaların şu anda 19 u ( %42,2) işini yapabilirken, 4 ü hastalık nedeniyle işini yapamayacak durumda idi, 22 hasta ise ( %48,9) başka nedenlerle ( ev kadını, emeklilik vb.) çalışmıyordu. Çalışmaya katılanların OKB belirtilerinin başlama yaşı ortalaması 15,00 ( min: 6, max: 29 SS: 6,21),OKB tanısını karşılama yaşı ortalaması 22,40 ( min: 14, max: 48 SS: 6,75), hastalık süresi ortalaması 8,97 yıl (min: 1, max: 29 SS: 7,24), OKB nin kesintisiz olarak devam ettiği süre ortalaması 6,83 yıl (min: 1, max: 27 SS: 5,85) olarak bulunmuştur.(tablo 1) Hastaların 42 si ( %93,3) daha önceden OKB tedavisi görmüştü, 3 hastanın (% 6,7) ise ilk başvurusu idi. Obsesif kompulsif belirtilerin gidiş özelliği olarak ise 4 hasta (%8,9) tam epizodik, 1 hasta (%2,2) epizodik kısmi, 30 hasta (% 66,7) süreğen arada düzelen, 7 hasta (%15,6) süreğen- değişmeyen, 3 hasta (%6,7) ise süreğen- giderek kötüleşen özellikte idi. Hastaların 44 ünde (% 97,8) iç görü tamdı, 1 hastada (%2,2) iç görü azdı.

38 29 Hastaların Wender-Utah DEHB Ölçeği puan ortalaması 33,55 ( min:7, max: 72 SS: 13.82) olarak bulunmuştur. (Tablo 1) Tablo 1: Sosyodemografik veriler ve ölçek puanları N Minimum Maximum Mean SD Yaş 45 20,00 49,00 30,6222 7,25913 Toplam eğitim yılı 45 0,00 17,00 10,7111 4,34125 Belirti başlangıç yaşı 45 6,00 29,00 15,0000 6,21582 OKB tanısını karşılama yaşı 45 14,00 48,00 22,4000 6,75681 Hastalık süresi 45 1,00 29,00 8,9778 7,24409 Kesintisiz süre 42 1,00 27,00 6,8333 5,85565 Y-BOSC- obsesyon 45 0,00 17,00 11,9778 4,09816 Y-BOSC - kompülsiyon 45 0,00 18,00 12,1333 4,21900 Y-BOSC- toplam 45 0,00 35,00 24,1111 7,79050 Wender Utah 45 7,00 72,00 33, ,82776 OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk Y-BOSC: Yale Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeği SD: Standart sapma.

39 30 Y- BOCS Semptom tarama listesine göre hastalardaki en sık obsesyon olarak, 35 hastada (%77,8) bulaşma obsesyonu saptandı. Diğer obsesyonların sıklığı Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2: Hastalarda görülen obsesyonların sıklığı Obsesyonun cinsi Sıklığı (n -%) Bulaşma 77.8 Simetri düzen 53.3 Dini 48.9 Saldırganlık 40.0 Cinsel 26.7 Somatik 26.7 Biriktirme 8.9 Diğer 8.9

40 31 Y- BOCS Semptom tarama listesine göre hastalardaki en sık kompülsiyon olarak, 31 hastada (%68,9) temizlik kompülsiyonu saptandı. Diğer kompülsiyonların sıklığı Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 3: Hastalarda görülen kompulsiyonların sıklığı Kompülsiyonun Cinsi Sıklığı (n-%) Temizlik 68,9 Kontrol 66,7 Tekrarlama 55,6 Sayma 55,6 Sıralama düzenleme 48,9 Zihinsel tören 15,6 Aşırı Liste 13,3 Biriktirme 8,9

41 32 DSM IV SCID I uygulaması sonucunda çalışmaya katılanlarda en sık görülen şimdiki ve yaşam boyu eş tanı majör depresyondu. 45 hastanın 21 i (%46,7) şimdi, 35 i (%77,8) yaşam boyu depresyon tanısı almıştır. Hastalardaki şimdi ve yaşam boyu eş tanı oranları Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4: Şimdi ve Yaşam boyu Eş tanı Oranları Şimdi Eştanı sıklığı (n-%) Yaşamboyu Eş tanı sıklığı (n-%) Major depresyon ,8 Bipolar bozukluk 2,2 2,2 Panik Bozukluğu 2,2 4,4 Yaygın Bozukluğu Anksiyete 15,6 15,6 Sosyal Fobi 40,0 42,2 Travma Sonrası Stres Bozukluğu 0,0 0,0 Basit Fobi 22,2 22,2 Somatizasyon Bozukluğu 0,0 0,0 Yeme Bozukluğu 0,0 2,2 Alkol- Madde Kullanım Bozukluğu 0,0 0,0 Trikotilomani 2,2 2,2

42 33 Hastalara uygulanan K-SADS-PL sonucunda, hastaların 17 sinde (% 37,8) çocukluk çağı DEHB, 15 inde (%33,3) çocuklukta ayrılık kaygısı bozukluğu, 12 sinde (% 26,7) ise çocukluk çağı tik bozukluğu tespit edilmiştir. 10 hastada motor tik, 2 hastada ise motor ve vokal tik saptanmıştır. (Tablo 5) Tablo 5: Çocukluk çağı eş tanıları Kişi (n=45) sayısı Oran (n-%) Ayrılık Bozukluğu Kaygısı Yok 30 66,7 Var 15 33,3 Toplam ,0 Yok 28 62,2 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Var 17 37,8 Toplam ,0 Yok 28 62,2 Tik Bozukluğu Var 17 37,8 Toplam ,0

43 ÇOCUKLUK ÇAĞI DEHB EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI DEHB eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark yoktu. (Tablo 6) Ancak çocukluk çağı DEHB li OKB grubunun OKB belirti başlangıç yaşı ortalaması, DEHB li olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.047). OKB tanısını karşılama yaşı, hastalık süresi ve kesintisiz süre ortalaması açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca OKB gidiş boyutu açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. (Tablo 6) Çocukluk çağı DEHB eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının Y-BOSC belirti sıklığına göre karşılaştırmasında; DEHB li OKB grubunun cinsel obsesyon sıklığı, DEHB li olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p= 0.034). Diğer obsesyonların ve kompülsiyonların sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. ( Tablo 6)

44 35 Tablo 6: Çocukluk Çağı DEHB Eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının sosyodemografik ve klinik veriler açısından karşılaştırılması DEHB li DEHB li OKB Sosyodemografik ve klinik olmayan OKB ki kare grubu (n= 17) özellikler grubu n (%) (n= 28) (n -%) P Cinsiyet - kadın (sıklığı) 10 (58,8) 19 (67,9) 0,37 AD Medeni Durum bekar (sıklığı) 9 (52,9 ) 13 (46, 4) 2,07 AD Gidiş özelliği Süreğen- Arada düzelen 8 ( 47,1) 22 (78,6) 6,72 AD Kontaminasyon obsesyonu 12 (70,6) 23 (82,1) 0,81 AD Cinsel obsesyon 8 (47,1) 4 (14,3) 5,81 0,034 Dini obsesyon 11 (64,7 ) 11 (39,3) 2,73 AD Temizlik kompülsiyonu 11 (64,7) 20 (71,4) 2,23 AD Kontrol 9 (52,9) 21 (75,0) 2,31 AD Means (SD) Means (SD) t P Yaş (ort) 30,9 (7,9) 30,4 (6,9) -0,22 AD Toplam eğitim yılı (ort) 10,1 (4,0) 11,0 (4,5) 0,63 AD OKB belirti başlangıç yaşı 17,3 (5,2) 13,5 (6,4) -2,04 0,047 OKB tanı karşılama yaşı 22,4 (5,7) 22,3 (7,4) -0,05 AD Hastalık süresi 8,6 (8,0) 9,1 (6,8) 0,23 AD Kesintisiz süre 5,4 (4,8) 7,6 (6,3) 1,13 AD AD: Anlamlı değil. SD: Standart sapma. Ort: Ortalama. OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk

45 36 Ayrıca DSM IV SCID I değerlendirmesinde; Eksen I eş tanı sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Çocukluk çağı tik bozukluğu ve ayrılık kaygısı bozukluğu sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ( Tablo 7) Tablo 7: Çocukluk Çağı DEHB Eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının DSM IV Eksen I eş tanı oranlarının karşılaştırılması Yaşam boyu Eş tanı Oranları DEHB li OKB grubu (n= 17) (n -%) DEHB li olmayan OKB grubu (n= 28) (n-%) Ki kare P Major depresyon 12 (70,6) 23 (82,1) 0,62 AD Bipolar Bozukluk 0 (0,0) 1 (3,6) 0,81 AD Panik Bozukluğu 1 (5,9) 1 (3,6) 0,13 AD Sosyal Fobi 10 (58,8) 9 (32,1) 3,08 AD Özgül fobi 4 (23,5) 6 (21,4) 0,02 AD Yaygın Bozukluğu Anksiyete 3 (17,6) 4(14,3) 0,09 AD AD: Anlamlı değil. OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

46 37 Ölçeklerin karşılaştırılmasında ise; gruplar arasında Y-BOSC obsesyon, kompülsiyon ve toplam skorları arasında anlamlı bir fark yoktu. Ancak çocukluk DEHB tanılı OKB grubunun Wender Utah Ölçeği toplam puan ortalaması, çocuklukta DEHB tanısı almayan gruptan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur ( p=0.000). (Tablo 8) Tablo 8: Çocukluk Çağı DEHB Eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının Ölçeklerinin Karşılaştırılması Ölçekler (puan ortalaması) DEHB li OKB grubu (n= 17) Means (SD) DEHB li olmayan OKB grubu (n= 28) Means (SD) t P Y-BOSC- obsesyon 12.6 (3.0) 11.6 (4.6) AD Y-BOSC - kompülsiyon 12.2 (3.3) 12.1 (4.7) AD Y-BOSC toplam 24.8 (5.2) 23.7 (9.0) AD Wender - Utah 43.7 (11.8) 27.3 (11.1) AD: Anlamlı değil. OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Y-BOSC: Yale Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeği SD: Standart sapma.

47 ÇOCUKLUK ÇAĞI TİK BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Çocukluk çağı tik bozukluğu eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet,, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 9). Ancak medeni durum açısından gruplar arasında anlamlı bir fark vardı (p=0.009). Çocukluk çağı tik bozukluğu olan OKB grubunun bekar olma oranı, çocukluk çağı tik bozukluğu olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti. ( Tablo 9) Ayrıca çocukluk çağı tik bozukluğu (Tik B.) olan OKB grubunun OKB belirti başlangıç yaşı ortalaması, çocukluk çağı tik bozukluğu olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha düşüktü. OKB tanısını karşılama yaşı, hastalık süresi ve kesintisiz süre ortalaması açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. ( Tablo 9) OKB gidiş boyutu açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.(tablo 9) Çocukluk çağı tik bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının Y- BOSC semptom sıklığına göre karşılaştırmasında; Tik B. olan OKB grubunun biriktirme obsesyonu sıklığı, Tik B. olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p= 0.003). Ayrıca Tik B. olan OKB grubunun sayma kompulsiyonu sıklığı (p= 0.003) ve aşırı liste hazırlama kompülsiyonu sıklığı (p= 0.036), Tik B. olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti. ( Tablo 9) Diğer obsesyonların ve kompülsiyonların sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. ( Tablo 9)

48 39 Tablo 9: Çocukluk Çağı Tik Bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının sosyodemografik ve klinik veriler açısından karşılaştırılması Tik B, + OKB Tik B, olmayan Sosyodemografik grubu OKB grubu özellikler (n= 12) (n -%) (n= 33) (n -%) ki kare P Cinsiyet - kadın (sıklığı) 6 (50,0) 23 (69,7) 1,49 AD Medeni Durum bekar (sıklığı) 9 (75,0 ) 13 (39, 4) 8,50 0,009 Gidiş özelliği Süreğen- AD 8 (66,7) 22 (66,7) 2,64 Arada düzelen Kontaminasyon obsesyonu 10 (83,3) 25 (75,8) 0,26 AD Cinsel obsesyon 5 (41,7) 19 (46,3) 1,81 AD Biriktirme obsesyonu 4 (33,3 ) 0 (0,0) 12,07 0,003 Temizlik kompülsiyonu 9 (75,0) 22 (66,7) 0,64 AD Sayı Sayma 11 (91,7) 14 (42,4) 8,64 0,003 Aşırı liste hazırlama 4 (33,3) 2 (6,1) 5,66 0,035 Means (SD) Means (SD) t P Yaş (ort) 30,1 (8,2) 30,8 (5,9) - 0,21 AD Toplam eğitim yılı (ort) 10,9 (4,8) 10,6 (4,7) 0,15 AD OKB belirti başlangıç yaşı 11,7 (5,1) 16,1 (6,2) 2,20 0,033 OKB tanı karşılama yaşı 21,1 (4,2) 22,8 (7,8) 0,19 AD Hastalık süresi 9,2 (7,7) 8,8 (5,8) - 0,88 AD Kesintisiz süre 5,8 (4,9) 7,2 (6,2) 0,28 AD AD: Anlamlı değil. OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk Ort: Ortalama. SD: Standart sapma.

49 40 Ayrıca DSM IV SCID I değerlendirmesinde; Eksen I eştanı sıklığı açısından karşılaştırmada; gruplar arasında yaşam boyu sosyal fobi sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmıştır (p= 0.036). Diğer DSM IV Eksen I eş tanı sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Çocukluk çağı DEHB ve ayrılık kaygısı bozukluğu sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. ( Tablo 10). Tablo 10: Çocukluk Tik B. olan ve olmayan OKB gruplarının DSM IV Eksen I eştanı oranlarının karşılaştırılması Yaşam boyu Eş tanı Oranları Tik B. + OKB grubu (n= 12) (n -%) Tik B. olmayan OKB grubu (n= 33) (n -%) Ki kare P Major depresyon 7 (58.3) 28 (84.3) 3,58 AD Bipolar Bozukluk 1 (8.3) 0 (0) 2,81 AD Panik Bozukluğu 0 (0.0) 2 (6.1) 0,67 AD Sosyal Fobi 2 (16.7) 17 (51.5) 4, Özgül fobi 4 (33.3) 6 (18.2) 1,12 AD Yaygın Bozukluğu Anksiyete 3 (25.0) 4 (12.1) 1,11 AD AD: Anlamlı değil. OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk SD: Standart sapma.

50 41 Ölçeklerin karşılaştırılmasında ise; gruplar arasında Y-BOSC obsesyon, kompülsiyon ve toplam skorları ve Wender Utah puan ortalaması açısından anlamlı bir fark yoktu. (Tablo 11) Tablo 11: Çocukluk Tik B. olan ve olmayan OKB gruplarının Ölçeklerinin Karşılaştırılması. Ölçekler ( puan ortalaması) Tik B, + OKB grubu (n= 12) Means (SD) Tik B, + OKB grubu (n= 12) Means (SD) T P Y-BOSC- obsesyon 12,1 (3,5) 11,9 (4,3) - 0,43 AD Y-BOSC - kompülsiyon 13,0 (10,3) 11,8 (4,4) -0,78 AD Y-BOSC toplam 25,1 (6,7) 23,7 (8,2) -0,83 AD Wender Utah 34,0 (17,1) 33,3 (12,7) -0,74 AD AD: Anlamlı değil, OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk Y-BOSC: Yale Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeği SD: Standart sapma

51 ÇOCUKLUK ÇAĞI AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRMASI Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark yoktu, (Tablo 12) Ayrıca çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan OKB grubunun OKB belirti başlangıç yaşı ortalaması, ayrılık kaygısı olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha düşüktü (p= 0,012), OKB tanısını karşılama yaşı, hastalık süresi ve kesintisiz süre ortalaması açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu, Ayrıca OKB gidiş boyutu açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır, (Tablo 12) Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının Y-BOSC semptom sıklığına göre karşılaştırmasında; obsesyonların ve kompülsiyonların sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır, (Tablo 12)

52 43 Tablo 12: Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının sosyodemografik ve klinik veriler açısından karşılaştırılması AKB + OKB AKB olmayan Sosyodemografik ve klinik grubu OKB grubu özellikler (n= 15) (n -%) (n= 30) (n-%) Ki kare P Cinsiyet - erkek (sıklığı) 4 ( 26,7) 12 (40,0) 0,77 AD Medeni Durum bekar (sıklığı) 6 (40,0 ) 16 (53, 3 ) 1,43 AD Gidiş özelliği Süreğen- AD 10 (66,7) 20 (66,7) 0,14 Arada düzelen Kontaminasyon obsesyonu 12 (80,0) 23 (76,7 ) 0,06 AD Cinsel obsesyon 6 (40,0) 6 (20,0) 2,07 AD Dini obsesyon 8 (53,3 ) 14 (46,7 ) 0,13 AD Temizlik kompülsiyonu 9 (60,0) 22 (73,3) 0,82 AD Sayı Sayma 9 (60,0) 16 (53,3) 0,18 AD Kontrol 10 ( 66,7) 20 (66,7) 0,00 AD Means (SD) Means (SD) t P Yaş (ort) 31,0 (7,5) 30,4 (6,8) -0,28 AD Toplam eğitim yılı (ort) 10,6 (3,7) 14,0 (3,6) -1,15 AD OKB belirti başlangıç yaşı 11,8 (4,6) 16,6 (6,3) 2,83 0,012 OKB tanı karşılama yaşı 20,7 (7,6) 23,2 (7,0) -1,81 AD Hastalık süresi 6,5 (5,2) 10,8 (6,4) 1,18 AD Kesintisiz süre 7,4 (8,6) 6,5 (6,4) 1,28 AD AD: Anlamlı değil, AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu SD: Standart sapma Ort: Ortalama, OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk

53 44 Ayrıca DSM IV SCID I değerlendirmesinde; Eksen I eş tanı sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır, Çocukluk çağı tik bozukluğu ve çocukluk çağı DEHB sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 13). Tablo 13: Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının DSM IV Eksen I eş tanı oranlarının karşılaştırılması Yaşam boyu Eş tanı Oranları AKB + OKB grubu (n= 15) (n-%) AKB olmayan OKB grubu (n= 30) (n -%) Ki kare P Major depresyon 11 (73,3) 24 (80,0) 0,25 AD Bipolar Bozukluk 0 (0,0) 1 (3,3) 0,51 AD Panik Bozukluğu 0 (0,0) 2 (6,7) 1,07 AD Sosyal Fobi 6 (40,0) 13 (43,3) 0,43 AD Özgül fobi 3 (20,0) 7 (23,3) 0,64 AD Yaygın Bozukluğu Anksiyete 3 (20,0) 4 (13,4) 0,33 AD AD: Anlamlı değil, AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk

54 45 Ölçeklerin karşılaştırılmasında ise; gruplar arasında Y-BOSC obsesyon, kompülsiyon ve toplam puanları ve Wender Utah puan ortalaması açısından anlamlı bir fark yoktu (Tablo 14). Tablo 14: Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB gruplarının Ölçekler Açısından Karşılaştırılması Ölçekler ( puan ortalaması) AKB + OKB grubu (n= 15) Means (SD) AKB olmayan OKB grubu (n=30) Means (SD) T P Y-BOSC- obsesyon 12,3 (4,4) 11,8 (3,4) 1,43 AD Y-BOSC- kompulsiyon 12,1 (4,6) 12,1 (3,9) 1,78 AD Y-BOSC toplam 24,3 (5,5) 23,9 (7,3) 2,83 AD Wender Utah 37,6 (12,6) 31,5 (14,1) 1,74 AD AD: Anlamlı değil, AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk Y-BOSC: Yale Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeği SD: Standart sapma

55 46 5. TARTIŞMA 5.1. SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLER Çalışmamızda yer alan 45 hastanın 29 u (% 64,4) kadın, 16 sı ( % 35,6) erkekti. Yakınlarda yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada, 1001 yetişkin OKB olgusunun %56,8 sı kadın ve %43,2 ü erkek bulunmuştur; bu oran çalışmamızla uyumludur (3). Genel toplumda OKB sıklığının cinsiyetler arasında farklı olmadığı (1) göz önüne alındığında, bu bulgu kadınların tedavi olmak için daha çok başvurduğunu düşündürmektedir. Yaş ortalaması 30,62 olan örneklemimizin, %48,9 u evli, %48,9 u evlenmemiş ve %2,2 si boşanmıştı. Grubun toplam eğitim yılı ortalaması 10,71 yıldır ve genel Türkiye ortalamasının (7,6 yıl) üzerindedir (71). Eğitim düzeyi yüksek bireylerde OKB ile daha sık karşılaşılıyor olabileceği düşünülmektedir. Eğitim düzeyinin genel Türkiye ortalamasından yüksek olması, örneklemin seçildiği kliniğin ülkenin gelişmiş bir şehrinde bulunmasına ve bir üniversite hastanesi bünyesinde yer alması ile ilişkili olabilir. Araştırmamızda OKB belirtilerinin başlama yaşı ortalaması 15,00 (min:6, max:29 SS: 6,21), OKB tanısını karşılama yaşı ortalaması 22,40 (min:14, max: 48 SS: 6,75), hastalık süresi ortalaması 8,97 yıl (min: 1, max: 29 SS: 7,24) olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar konuyla ilgili yapılmış diğer çalışmalar ile uyumluluk göstermektedir (14,72,73). Çalışmaya katılan OKB olgularında en sık karşılaşılan obsesyonlar sırasıyla bulaşma (%77,8), simetri-düzen (%53,3) ve dini obsesyonlardı (%48,9). En sık görülen kompulsiyonlar ise sırasıyla temizlik (%68,9), kontrol (%66,7) ve tekrarlama (%55,6) kompulsiyonları olarak bulundu. Literatürde, en sık rastlanan obsesyonların bulaşma ve kuşku obsesyonları; en sık gözlenen kompulsiyonların ise kontrol etme ve temizlik kompulsiyonları olduğu belirtilmektedir (34). Türkiye de yapılan çalışmalarda rapor edilen obsesyon ve kompulsiyonların sıklığı da bizim çalışmamızdaki sonuçlarla benzerlik göstermektedir (74,75,76). Obsesif kompulsif belirtilerin niteliği ve görülme sıklığı toplumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. Bu durumun çalışmalar arasındaki yöntem farklılıklarına ve kültürel çeşitliliğe bağlı olabileceği düşünülmektedir (32,76,77). Çalışmamızda dini obsesyonların

56 47 sıklığı (%48,9) ülkemizde yapılan çalışmalarda rapor edilen dini obsesyon sıklığı (%20-46) ile uyumlu ve batı ülkelerinde yapılan çalışmalarda bildirilen dini obsesyon sıklığından (%3-10) oldukça yüksek bulunmuştur (74,75,76,78). Ülkemizde dini obsesyonların sıklığı göz önüne alındığında ulaştığımız sonuçta Türk toplumunun kültürel yapısının etkili olabileceği düşünülmektedir. Tek ve Uluğ Türkiye de ayaktan takip edilen OKB olgularıyla yaptıkları bir çalışmada dindar hastaların, dindar olmayanlara kıyasla daha fazla dini obsesyona sahip olduklarını bildirmişlerdir. İki grup arasında OKB şiddeti açısından fark olmadığını ve dini yapının OKB gelişiminde etken olmadığını ileri sürmüşlerdir (79). Çeşitli dini gruplarda benzer çalışmalar yapılmış ve dini inanışın OKB ye neden olmadığı ancak dini obsesyonları şekillendirebileceği ve OKB olmayan normal popülasyonda obsesif kompulsif davranışları etkileyebileceği sonucuna ulaşılmıştır (79,80,81). Çalışmamıza katılan grupta en sık gözlenen DSM-IV-TR Eksen I eş tanısı Major depresyondu. M. Depresyon un şimdiki sıklığı %46,7, yaşam boyu sıklığı %77,8 olarak bulundu. OKB ye en sık eşlik eden 1. Eksen bozukluğun M. Depresyon olduğu kaynaklarda rapor edilmiştir (34,74,76,82). Çalışmamızda anksiyete bozukluklarının 2. en sık görülen eş tanı olması da diğer çalışmalardaki verilerle uyumludur (74,82) yılında yayınlanan Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskısında (46) psikiyatrik bozuklukların tanı kriterlerinde bazı değişiklikler yapılmıştır. Örneğin, OKB tanısı anksiyete bozuklukları arasından çıkarılmış, obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar grubuna dahil edilmiştir. OKB tanı kriterlerinde önemli değişiklikler içgörü alanında yapılmıştır ve tikle ilişki durumu sorgulanmıştır. Çalışmamıza alınan olguların değerlendirilmesi, henüz DSM-V e uyarlanmış değerlendirme araçları geliştirilmemiş olması nedeniyle, DSM-IV-TR (APA-1994) kriterleri esas alınarak hazırlanan yapılandırılmış görüşme araçları (SCID-I, K-SADS-PL) kullanılarak yapılmıştır. Bu nedenle DSM-V sistemine göre yapılacak değerlendirmelerin sonuçlarının, hem bizim çalışmamızın hem de daha önce yapılmış çalışmaların verileri ile farklılık göstermesi beklenebilir. Bizim çalışmamızda katılımcılar DSM V kriterleri ile değerlendirildiği takdirde de OKB tanısını karşılamayacak olgu bulunmamaktadır. Ancak iç görüsü iyi olan ve tik bozukluğu eşlik eden olgularımızın sıklığı düşünüldüğünde, grubun kendi içindeki sınıflamasının etkilenebileceği görülmektedir.

57 ÇOCUKLUK ÇAĞI EŞ TANILARI Çalışmamızda OKB ye eşlik eden çocukluk çağı DEHB eş tanı oranı %37,8, ayrılık kaygısı bozukluğu (AKB) eş tanı oranı %33,3 ve tik bozukluğu eş tanı oranı %26,7 olarak bulunmuştur. Çocukluk çağı tik bozukluğu (% 20-38) ve AKB (%17-27,6) oranları diğer çocuk ve yetişkin çalışmalarıyla benzerlikler göstermektedir (3,83,84,85). Çocuklarda OKB ye eşlik eden DEHB oranı için farklı veriler (%13,9-%30) bulunmaktadır (47,73,83,85). Bizim bulgumuz, literatürde bildirilenin DEHB sıklığının üzerindedir. Çocuk OKB olgularıyla yapılan çalışmalarda DEHB tanısı daha kolay konulmaktadır ancak ilk kez erişkin yaşta OKB tanısı alan olguların verileri değerlendirilememektedir. Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda ise geriye dönük sorgulamada kullanılan yöntemlerin seçimi sonuçları etkileyebilmektedir. Araştırmalarda geriye dönük DEHB tanısı koymak için sıklıkla Wender-Utah DEHB (WURS) ölçeği (86,87,88,89) ve K-SADS-PL (67) kullanıştır. Bizim çalışmamızda erişkin olgulara çocukluk çağı DEHB tanısı koymak için WURS ve K- SADS-PL yapılandırılmış görüşme ölçeğinin DEHB modülünden yararlanılmıştır. DEHB oranımızın yüksekliği diğer çalışmalarda yapılandırılmış görüşme yapılmamasıyla ilişkili olarak kullanılan yöntem farklılıklarından, diğer çalışmalarda çocukluk çağının detaylı sorgulanmamasından veya örneklem özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca verilerin geriye dönük olarak toplanması da bir kısıtlılık oluşturmaktadır. Burada, çocukluktan başlayan izlem çalışmaları belirleyici olacaktır. OKB ile birlikteliği ve ilişkisi en çok araştırılan bozukluklardan biri tik bozukluğudur. Çocukluk çağında Tik B. olanların %20-60 ı aynı zamanda OKB tanısı almaktadır. OKB tanısı olanların da %20-38 inin eş zamanlı tik bozukluğu bulunmaktadır (83,84,90,91). Tik bozukluğu ve OKB çocuklarda birçok ortak özelliğe sahiptir. Küçük yaşta başlama, aile öyküsü ve dalgalı seyir iki bozukluğun da doğasında olan başlıca özelliklerdendir ÇOCUKLUK ÇAĞI DEHB EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI DEHB eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Gruplar arasında OKB tanısını karşılama yaşı,, OKB

58 49 gidiş boyutu, hastalık süresi ve kesintisiz süre ortalaması açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çalışmamızda çocuklukta DEHB tanısı olan grubun OKB belirtilerinin, çocuklukta DEHB olmayan gruba göre daha geç başladığı tespit edilmiştir. DEHB eşlik eden grupta OKB belirtilerinin başlangıç yaş ortalaması 17,3 (SD:5,2) ve DEHB eşlik etmeyen olguların OKB belirtilerinin başlangıç yaşı 13,5 (SD:6,4) olarak bulunmuştur. DEHB olmayan grubun obsesif kompulsif belirtilerinin başlama dönemi diğer çalışmalarla uyumludur. Yapılan birçok çalışmada OKB olgularında obsesif kompulsif belirtilerin başlangıcının çocukluk dönemine kadar uzadığı bildirilmektedir (3,4,43). Geller ve arkadaşları (2002) çocuk ve ergenlerle yaptıkları bir araştırmanın sonucunda, DEHB nin OKB den daha önce ortaya çıktığını öne sürmüşlerdir (47). Bizim sonuçlarımız da bu verilerle uyumludur. OKB belirtilerinin başlangıç zamanı, DEHB belirtilerinin hafiflediği ve ön plandan çekildiği bir döneme rastlamaktadır. Çocuklukta DEHB olan OKB olgularında ön planda bulunan DEHB semptomları, var olan OKB belirtilerinin fark edilmesini veya önemsenmesini engelliyor olabilir. Ya da bu olgularda DEHB nin, sonrasında OKB gelişimini tetikleyen bir takım mekanizmaları harekete geçiriyor olabileceği düşünülmektedir. DEHB deki dikkat eksikliği, bilişsel formasyonu olumsuz etkileyerek, kararsız düşünce yapısına ve obsesyonlara yol açıyor oabilir. Çocukluk çağı DEHB eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının Y-BOSC semptom tarama listesine göre karşılaştırmasında; DEHB li OKB grubunun cinsel obsesyon sıklığı (% 47,1), DEHB li olmayan OKB grubundan (%14,3) anlamlı olarak daha yüksekti. Diğer obsesyonların ve kompülsiyonların sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Masi ve arkadaşları (2006), OKB ve DEHB bulunan çocuklarda obsesyon ve kompulsiyonların dağılımında bir fark bulmamıştır (4). Erişkin OKB olgularında geriye dönük yapılan incelemede obsesyonların ve kompulsiyonların sıklığının ve şiddetinin, çocuklukta DEHB bulunan olgularda olmayanlardan farklı olmadığı; cinsel, dinsel obsesyonların çocuklukta ayrılık kaygısı bulunan olgularla ilişkili olduğu belirtilmiştir (3). Biz AKB ile böyle bir ilişki bulmadık. Obsesyon ve kompulsiyonların sıklığının kültür, cinsiyet ve yaş farkları ile değişiklik gösterebilir. Bizim çalışmamızda gruplar arasında cinsiyet, yaş ve kültürel yapı arasında fark bulunmadığı göz önüne alındığında, DEHB olan grupta cinsel obsesyon sıklığının dürtüsellik ve emosyon kontrolü güçlüğüyle ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

59 50 DSM IV SCID I değerlendirmesinde; Eksen I eş tanı sıklıkları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Çocukluk çağı tik bozukluğu ve ayrılık kaygısı bozukluğu sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu bulgumuz çocukluk çağında DEHB nin tik bozuklukları olan OKB olgularında daha sık görüldüğü bilgisiyle örtüşmemektedir (91). Literatürde erişkin çalışmaları ile çocuk çalışmalarının sonuçları arasında farklılıklar olduğu göze çarpmaktadır. Çocukluk çağında OKB olgularının %40-59 oranında remisyona girdiği ileri sürülmektedir (92). Çalışmamızın erişkin yaştaki OKB grubuyla yapılmış olması nedeniyle remisyona girmiş olan çocukluk OKB tanılı olguların çalışmaya dahil edilememesinin bu sonuca yol açabileceği düşünülmüştür. Ayrıca çocukluk çağı tiklerinin gelip geçici doğası nedeniyle erişkin yaşta hatırlanmasındaki güçlük de sonuca etki etmiş olabilir. Değerlendirdiğimiz ölçeklerin karşılaştırılmasında gruplar arasında Y-BOSC obsesyon, kompülsiyon ve toplam skorları arasında anlamlı bir fark yoktu. OKB olgularında DEHB nin OKB semptomlarının şiddetine etkisi olmadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (3,4). Sonuçlarımız bu çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Çocukluk DEHB tanılı OKB grubunun Wender Utah Ölçeği (WURS) toplam puan ortalaması (43,7), beklendiği şekilde çocuklukta DEHB tanısı almayan gruptan (27,3) anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. WURS puanları, OKB olgularında çocukluk çağı DEHB tanısını desteklemek için yararlı olmakla birlikte, ölçeğin bazı olgularda DEHB tanısını kaçırdığı görülmüştür ÇOCUKLUK ÇAĞI TİK BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Çocukluk çağı tik bozukluğu eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark yoktu. OKB tanısını karşılama yaşı, hastalık süresi, OKB gidiş boyutu ve kesintisiz süre ortalaması açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Ancak çocukluk çağı tik bozukluğu olan OKB grubunun bekar olma oranı, çocukluk çağı tik bozukluğu olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksekti. Tik bozuklukları ve OKB, Gilberg in tanımladığı empati sorunu ile giden bozukluklar grubu içinde yer almaktadır (93).

60 51 Özellikle yakın ilişki kurmada önemi olan empati kurmada yetersizliğin olmasının, bu duruma neden olabileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda çocukluk çağı tik bozukluğu (Tik B.) olan OKB grubunun obsesif kompulsif belirtilerinin başlangıç yaşı ortalaması, Tik B. olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha düşüktü. Daha önce de belirttiğimiz gibi Tik B. ve OKB sıklıkla birliktelik gösterebilmektedir. OKB ye eşlik eden tik bozukluğu olgularının daha erken yaşta OKB belirtileri sergilediği ve daha yüksek oranda ailesel geçişin görüldüğü bildirilmiştir (16). Çocukluk çağında OKB tanısı alan olguların erişkin yaşta OKB tanısı alanlara kıyasla daha fazla tik bozukluğuna sahip olduğu ve bu çocukların 1. derece akrabalarında da daha yüksek oranda OKB ve tik bozukluğuna rastlandığı rapor edilmiştir (17,91,94). Bu veriler ışığında bazı yazarlar OKB nin ailesel geçişli, erken başlangıçlı ve tikle ilişkili, ailesel geçişli ve tikle ilişkisiz, ailesel geçişle ve tikle ilişkisiz olarak üç alt zeminden oluşan heterojen bir bozukluk olduğunu ileri sürmüşlerdir (95). Y- BOSC semptom tarama listesine göre karşılaştırıldığında; Tik B. olan OKB grubunun biriktirme obsesyonu sıklığı, sayma kompulsiyonu sıklığı ve aşırı liste hazırlama kompülsiyonu sıklığının Tik B. olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Diğer obsesyonların ve kompülsiyonların sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Daha önceki çalışmalarda Tik B. eşlik eden ve etmeyen OKB olgularında obsesyon ve kompulsiyonların sıklığı açısından fark olmadığı belirtilmiştir (3). Tikler de kompulsiyonlar gibi anksiyeteyi giderme işlevi olan tekrarlayıcı hareketlerdir. Kompulsiyonları olan OKB olgularında tiklerin daha sık görülmesi beklenir. Biriktirme, liste hazırlama obsesyonu da nesneyi zihinde bir arada tutma hareketi olarak kompulsiyonlara ve tiklere en yakın obsesyonlardır. Tik bozukluğu eşlik eden ve etmeyen OKB olguları Eksen I eş tanı sıklığı açısından karşılaştırıldığında; Tik B. olmayan grupta, yaşam boyu sosyal fobi sıklığının Tik B. olan OKB grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Çocukluk çağı tik bozukluğu ve çocukluk çağı OKB ilişkisini inceleyen bir çalışmada sadece OKB olanlarda anksiyete bozukluklarının; hem sadece tik bozukluğu, hem de OKB ve tik bozukluğu olanlara göre daha sık olduğu rapor edilmiştir. Özel olarak da AKB, YAB ve sosyal fobinin sadece OKB olan grupta diğer gruplara göre anlamlı olarak daha sık gözlendiği ifade edilmektedir (91). Tik B. olan olguların yüksek ailesel geçiş, erken başlangıçlı olma gibi farklılıklarının

61 52 yanında, eşlik eden anksiyete bozukluğu sıklığının tik bozukluğu olmayan olgulara göre daha düşük olması OKB nin etiyolojik ve klinik açıdan heterojen bir bozukluk olduğu görüşünü güçlendirmektedir. Diğer DSM IV Eksen I eş tanılarının sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. OKB ile birlikte Tik B. bulunan olgularda, tik bozukluğu bulunmayanlara göre DEHB nin daha yüksek oranda, AKB nin ise daha düşük oranda görüldüğü ileri sürülmüştür (91). Bazı çalışmalar da OKB olgularında hem çocukluk çağı AKB nin hem de DEHB nin tik bozukluğu ile birlikte daha sık görüldüğünü bildirmiştir (3,73). Bizim verilerimiz bu iki bulgu ile de uyumlu değildir. Araştırmamızda OKB olgularında tik bozukluğu eş tanısının, çocukluk çağı DEHB ve AKB sıklığını anlamlı olarak etkilemediği sonucuna ulaşılmıştır. Tik bozukluğunun eşlik ettiği OKB olgularında, OKB (Y-BOSC ile değerlendirilen) ve tiklerin şiddetinin tik bozukluğunun eşlik etmediği gruptan farklı olmadığını belirten çalışmalarla birlikte (91,96), tik bozukluğunun OKB şiddetini artırdığını ifade eden yayınlar (74) da mevcuttur. Bizim çalışmamızda Lewin ve arkadaşlarıyla (91) benzer şekilde çocukluk çağı tik bozukluğunun, OKB şiddeti üzerine bir etkisinin olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Belki olgu sayımızdaki yetersizlik ve tik bozukluğu ile ilgili geriye dönük verinin sağlıklı olmayışının da bu sonuçta etkisi olabilir. OKB ve tik bozukluğunun (özellikle Tourette sendromu) birlikte görüldüğü olgularda empati ile ilişkili yetersizlik sosyal anksiyeteye değil, öznel anksiyeteye neden oluyor olabilir. Bu grup ile ayrılık kaygısı ve sosyal fobi özellikleri gösteren sosyal anksiyete grubu temelde iki ayrı kümeye işaret edebilir ÇOCUKLUK ÇAĞI AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU EŞ TANISI OLAN VE OLMAYAN OKB GRUPLARININ KARŞILAŞTIRMASI Çalışmamızda çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu (AKB) eş tanısı olan ve olmayan OKB gruplarının karşılaştırmasında; gruplar arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim yılı gibi sosyodemografik veriler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. OKB tanısını karşılama yaşı, hastalık süresi ve kesintisiz süre ortalaması açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca OKB gidiş boyutu açısından da gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

62 53 Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan ve olmayan OKB grupları Y-BOSC semptom sıklığına göre incelendiğinde, AKB nin obsesyon ve kompulsiyonların sıklığına etkisinin olmadığı görülmüştür. Çocukluk çağı ayrılık kaygısı bozukluğu olan OKB grubunun OKB belirti başlangıç yaşı ortalaması, ayrılık kaygısı olmayan OKB grubundan anlamlı olarak daha düşüktü. Çocukluk çağında erken başlangıçlı olgularda daha anksiyete bozukluklarının daha sık görüldüğü bilinmektedir (3). Yazarlar çocuklukta ayrılık kaygısı bozukluğunun erişkin yaşta diğer anksiyete bozuklukları ve bağımlı kişilik özellikleriyle ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir (97,98). De Mathis (2013) Çocukluk çağında görülen AKB nin ilerleyen dönemde gelişebilecek diğer anksiyete bozukluklarının belirteci olabileceğine işaret etmiştir (3). Ancak bizim çalışmamızda Eksen I eş tanı sıklığı açısından, AKB eş tanısı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Çocukluk çağı AKB olgularının, OKB li yetişkinlerde çocukluk çağında tik bozukluğu ve DEHB ile ilişkili olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Yakın tarihli bir çalışmada da benzer bir sonuç elde edilmiştir (3). Ayrılık kaygısı bozukluğunun OKB li olgularda belirti şiddetine etkisi olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Tik bozukluğu ve DEHB nin aksine çocukluk çağı AKB OKB seyrine daha az etki ediyor gibi görünmektedir. Ayrılık kaygısı, güvensiz-kaygılı bağlanma ile ilişkili olarak güvensiz bilişsel yapıların oluşumu yoluyla OKB ye ve sosyal anksiyeteye zemin oluşturuyor olabilir. 6. SONUÇ Birçok etken çocuk ve ergenlerde yetişkin döneme ulaşana kadar obsesif kompulsif bozukluğun seyrine etki edebilmektedir. Çocukluk çağı eş tanıları da OKB belirtilerinin sıklığını, başlangıç yaşını ve OKB eş tanılarını etkileyebilmektedir. Ancak çocukluk çağı DEHB ve tik bozukluklarının özellikle erken başlangıçla ve OKB belirtilerindeki çeşitlilikle ilişkili olması ve eş tanısız OKB olgularından gidiş açısından farklılıklar gösterebilmesi, OKB nin değişik zeminlerden kaynaklanabilen heterojen bir bozukluk olduğu fikrini destekleyebilir. OKB nin bu heterojen yapısı tedavi seçiminde de önem kazanmaktadır (99). Tek tip bir tedavinin homojen olmayan gruplarda etkisi araştırılmalıdır. Ayrıca OKB de

63 54 çocukluk çağı eş tanılarının etiyolojik ortak kaynağın bir sonucu mu, yoksa OKB ye zemin hazırlayan bir etken mi olduğunun açıklanabilmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. 7. KISITLILIKLAR Çalışmamızda verilerin toplanması ve değerlendirilmesi ile ilgili bazı kısıtlılıklar bulunmaktadır. Öncelikle çalışmamızda, erişkin olgularda çocukluk çağı psikiyatrik bozuklukları geriye dönük olarak araştırılmıştır. Geriye dönük araştırmalarda unutma veya yanlış hatırlama nedeniyle verilerin güvenli bir şekilde toplanması önemlidir. Bu kısıtlılığın üstesinden gelmek için, çocukluk çağını sorgulayan güvenilir bir görüşme aracı kullandık ve imkan bulduğumuzda katılımcıların 1. derece yakınlarını da görüşmeye davet ettik. Yetişkin OKB olgularında çocukluk çağı belirtileri incelenirken, yetişkin yaşa kadar düzelen OKB olguları değerlendirme dışında kalmaktadır. Bu durumda da yetişkinlerde erken başlangıcın daha çok eş tanı ile birlikte ve daha ağır seyrettiği sonucunu doğurabilmektedir (Lewin, 2010). Ayrıca bu çalışma kesitsel bir çalışmadır ve olguların takipleri yapılmamıştır. Bu da bir kısıtlılık oluşturmaktadır. Çalışmaya katılan ve gruplara dahil olan hasta sayısının düşük olması da bir kısıtlılık oluşturmaktadır. Başka bir kısıtlılık da çalışmanın dışında bıraktığımız psikotik bozukluk hastalarından kaynaklanmaktadır. Şizofreni hastalarında OKB sıklığı (%14) normal popülasyondan (%2-3) daha yüksektir. Bu grubun verileri değerlendirmeye dahil edilmemiştir. Son olarak da çalışmamızın örneklemi, bir üniversite hastanesi psikiyatri kliniğinin OKB konusunda özelleşmiş bir birimine kabul edilen katılımcılardan oluşmaktadır. Bu durum sonuçların genellenmesini güçleştirebilmektedir.

64 55 8. KAYNAKLAR 1. Tükel R. Anksiyete Bozuklukları. Tükel R, Kulaksızoğlu IB (editör). İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kaynak Ders Kitabı, İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 2009: Avcı A, Tahiroğlu AY. Obsesif Kompulsif Bozukluk. Çuhadaroğlu F. (editör) Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Yayınları, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2008: de Mathis MA, Diniz JB, Hounie AG, Shavitt RG, Fossaluza V, Ferrão Y, Leckman JF, de Bragança Pereira C, do Rosario MC, Miguel EC. Trajectory in obsessivecompulsive disorder comorbidities. Eur Neuropsychopharmacol Jul;23(7): Masi G, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, Pfanner C, Arcangeli F. Comorbidity of obsessive-compulsive disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder in referred children and adolescents. Compr Psychiatry Jan-Feb;47(1): Öztürk MO, Ruh sağlığı ve bozuklukları. 8.baskı, Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2001: Insel TR. Phenomenology of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry Feb;51 Suppl:4-8; discussion Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenologic analysis. Am J Psychiatry Dec;143(12): Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am Jun;29(2): Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry Mar;143(3): Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ, Liang KY, LaBuda M, Walkup J, Grados M, Hoehn-Saric R. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry Apr;57(4): Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, Gillespie BW A family study of obsessivecompulsive disorder with pediatric probands.. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet Apr 5;134B(1): Lenane MC1, Swedo SE, Leonard H, Pauls DL, Sceery W, Rapoport JL. Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May;29(3):

65 Hasler G, LaSalle-Ricci VH, Ronquillo JG, Crawley SA, Cochran LW, Kazuba D, Greenberg BD, Murphy DL. Obsessive-compulsive disorder symptom dimensions show specific relationships to psychiatric comorbidity Psychiatry Res Jun 15;135(2): Hemmings SM, Kinnear CJ, Lochner C, Niehaus DJ, Knowles JA, Moolman-Smook JC, Corfield VA, Stein DJ. Early- versus late-onset obsessive-compulsive disorder: investigating genetic and clinical correlates. Psychiatry Res Sep 30;128(2): Coskun M, Zoroglu S, Ozturk M. Phenomenology, psychiatric comorbidity and family history in referred preschool children with obsessive-compulsive disorder. Child Adolesc Psychiatry Ment Health Nov 22;6(1): Grados MA, Riddle MA, Samuels JF, Liang KY, Hoehn-Saric R, Bienvenu OJ, Walkup JT, Song D, Nestadt G The familial phenotype of obsessive-compulsive disorder in relation to tic disorders: the Hopkins OCD family study.. Biol Psychiatry Oct 15;50(8): Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, Rettew DC, Hamburger SD, Bartko JJ, Rapoport JL.A 2- to 7-year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry Jun;50(6): DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J, Cantwell D, Fontaine R, Greist JH, Reichler R, Katz R, Landau P. Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder--a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;31(1): Parent A, Hazrati LN. Functional anatomy of the basal ganglia. I. The cortico-basal ganglia-thalamo-cortical loop. Brain Res Brain Res Rev Jan;20(1): Husted DS, Shapira NA, Goodman WK. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry May;30(3): Schultz RT, Evans DW, Wolff M. Neuropsychological models of childhood obsessivecompulsive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am Jul;8(3):513-31, viii. 22. Evans DW, Lewis MD, Iobst E. The role of the orbitofrontal cortex in normally developing compulsive-like behaviors and obsessive-compulsive disorder. Brain Cogn Jun;55(1):

66 Chamberlain SR, Blackwell AD, Fineberg NA, Robbins TW, Sahakian BJ. The neuropsychology of obsessive compulsive disorder: the importance of failures in cognitive and behavioural inhibition as candidate endophenotypic markers. Neurosci Biobehav Rev May;29(3): Towbin KE, Riddle MA. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Martin A, Volkmar F.(eds). Lewis s Text Book of Child and Adolescent Psychiatry (4.ed). Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins, 2007: Sallee FR, Richman H, Beach K, Sethuraman G, Nesbitt L. Platelet serotonin transporter in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder or Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Dec;35(12): Flament MF, Rapoport JL, Murphy DL, Berg CJ, Lake CR. Biochemical changes during clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry Mar;44(3): Diler RS. Obsesif kompulsif bozukluğu olan gençlerde paroksetinin etkinliği ve güvenilirliği; açık bir çalışma. Çocuk ruh sağlığı uzmanlık tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Rapoport JL, Inoff-Germain G. Treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry May;41(4): McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry Apr;51(4): Cavedo LC, Parker G. Parental bonding instrument. Exploring for links between scores and obsessionality. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Apr;29(2): Hibbs ED, Hamburger SD, Kruesi MJ, Lenane M. Factors affecting expressed emotion in parents of ill and normal children. Am J Orthopsychiatry Jan;63(1): Okasha A, Saad A, Khalil AH, el Dawla AS, Yehia N. Phenomenology of obsessivecompulsive disorder: a transcultural study. Compr Psychiatry May- Jun;35(3): Amerikan Psikiyatri Birliği (2000) Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırması El kitabı. Gözden geçirilmiş dördüncü baskı (DSM-4-TR). Çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 34. Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry Apr;53 Suppl:4-10.

67 Fontenelle LF1, Mendlowicz MV, Marques C, Versiani M. Early- and late-onset obsessive-compulsive disorder in adult patients: an exploratory clinical and therapeutic study. J Psychiatr Res Mar-Apr;37(2): Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, Lenane MC, Rapoport JL. Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;31(6): Bloch MH1, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF.Metaanalysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry Dec;165(12): Baer L. Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. J Clin Psychiatry Mar;55 Suppl: Summerfeldt LJ1, Richter MA, Antony MM, Swinson RP. Symptom structure in obsessive-compulsive disorder: a confirmatory factor-analytic study. Behav Res Ther Apr;37(4): Leckman JF, Zhang H, Alsobrook JP, Pauls DL. Symptom dimensions in obsessivecompulsive disorder: toward quantitative phenotypes. Am J Med Genet Jan 8;105(1): Feinstein SB1, Fallon BA, Petkova E, Liebowitz MR. Item-by-item factor analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Symptom Checklist. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring;15(2): Mataix-Cols D1, Rauch SL, Manzo PA, Jenike MA, Baer L. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry Sep;156(9): Kichuk SA, Torres AR, Fontenelle LF, Rosário MC, Shavitt RG, Miguel EC, Pittenger C, Bloch MH. Symptom dimensions are associated with age of onset and clinical course of obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Jul 1;44: Mataix-Cols D, Rauch SL, Baer L, Eisen JL, Shera DM, Goodman WK, Rasmussen SA, Jenike MA. Symptom stability in adult obsessive-compulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up study. Am J Psychiatry Feb;159(2):263-8.

68 Fernández de la Cruz L, Micali N, Roberts S, Turner C, Nakatani E, Heyman I, Mataix-Cols D. Are the symptoms of obsessive-compulsive disorder temporally stable in children/adolescents? A prospective naturalistic study. Psychiatry Res Sep 30;209(2): Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırması El kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı ndan, çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, Geller DA, Biederman J, Faraone SV, Cradock K, Hagermoser L, Zaman N, Frazier JA, Coffey BJ, Spencer TJ. Attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: fact or artifact? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;41(1): Green J, Gilchrist A, Burton D, Cox A. Social and psychiatric functioning in adolescents with Asperger syndrome compared with conduct disorder. J Autism Dev Disord Aug;30(4): Leyfer OT1, Folstein SE, Bacalman S, Davis NO, Dinh E, Morgan J, Tager-Flusberg H, Lainhart JE. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. J Autism Dev Disord Oct;36(7): Dolberg OT, Iancu I, Sasson Y, Zohar. The pathogenesis and treatment of obsessivecompulsive disorder. J.Clin Neuropharmacol Apr;19(2): March JS. Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD: a review and recommendations for treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;34(1): March JS, Mulle K, Herbel B. Behavioral psychotherapy for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: an open trial of a new protocol-driven treatment package. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar-Apr;33(3): de Haan E, Hoogduin KA, Buitelaar JK, Keijsers GP. Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct;37(10): March JS, Biederman J, Wolkow R, Safferman A, Mardekian J, Cook EH, Cutler NR, Dominguez R, Ferguson J, Muller B, Riesenberg R, Rosenthal M, Sallee FR, Wagner KD: Pediatric OCD Treatment Study Group. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the randomized controlled trial. JAMA Oct 27;292(16):

69 Mukaddes NM, Abali O, Kaynak N. Citalopram treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a preliminary report. Psychiatry Clin Neurosci Aug;57(4): Geller DA, Biederman J, Stewart SE, Mullin B, Martin A, Spencer T, Faraone SV. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatry Nov;160(11): Riddle MA, Scahill L, King RA, Hardin MT, Anderson GM, Ort SI, Smith JC, Leckman JF, Cohen DJ. Double-blind, crossover trial of fluoxetine and placebo in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;31(6): Pigott TA, Pato MT, Bernstein SE, Grover GN, Hill JL, Tolliver TJ, Murphy DL. Controlled comparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment of obsessivecompulsive disorder. Behavioral and biological results. Arch Gen Psychiatry Oct;47(10): March JS, Curry JF. Predicting the outcome of treatment. J Abnorm Child Psychol Feb;26(1): Steiner H. Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial. JAMA Nov 25;280(20): Riddle MA1, Reeve EA, Yaryura-Tobias JA, Yang HM, Claghorn JL, Gaffney G, Greist JH, Holland D, McConville BJ, Pigott T, Walkup JT. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled, multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Feb;40(2): Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, Rosenberg DR. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 1999;9(2): Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, Epperson CN. Olanzapine addition in obsessive-compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake inhibitors: an open-label case series. J Clin Psychiatry Aug;60(8): Oztürk M, Coskun M. Successful aripiprazole augmentation in a child with drugresistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol Dec;29(6): Pigott TA, Pato MT, L'Heureux F, et al: A controlled comparison of adjuvant lithium carbonate or thyroid hormone in clomipramine-treated patients with obsessive compulsive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 11: , 1991

70 Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B,Kültür EÇ, Akdemir D, Taner Y, 2004, Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi -Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli- Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Güvenilirliği Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi: 11 (3) Koyuncu A, Ertekin E, Yüksel C, Aslantaş Ertekin B, Celebi F, Binbay Z, Tükel R. Predominantly Inattentive Type of ADHD Is Associated With Social Anxiety Disorder. J Atten Disord May Oncü B, Olmez S, Sentürk V. Validity and reliability of the Turkish version of the Wender Utah Rating Scale for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Turk Psikiyatri Derg Winter;16(4): Karamustafalioğlu O, Üçışık A.M, Ulusoy M, Erkmen H. Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği nin Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması 29.Ulusal Psikiyatri Kongresi Program ve Bildiri Özetleri Kitabı, Savaş Ofset, Bursa, 1993 S Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, ve ark.: DSM IV Eksen I Bozuklukları (SCID I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme-Klinik Versiyon. Hekimler Birliği Yayınevi, 1999, Ankara Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı, 2014 İnsani Gelişme Raporu, Türkiye Verileri Tükel R, Polat A, Genç A, Bozkurt O, Atli H. Gender-related differences among Turkish patients with obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry Sep- Oct;45(5): de Mathis MA, do Rosario MC, Diniz JB, Torres AR, Shavitt RG, Ferrão YA, Fossaluza V, de Bragança Pereira CA, Miguel EC. Obsessive-compulsive disorder: influence of age at onset on comorbidity patterns. Eur Psychiatry Apr;23(3): Tükel R, Polat A, Ozdemir O, Aksüt D, Türksoy N. Comorbid conditions in obsessivecompulsive disorder. Compr Psychiatry May-Jun;43(3): Beşiroğlu L, Cilli AS, Aşkin R. The predictors of health care seeking behavior in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry Mar-Apr;45(2): Uğuz F. Obsesif kompulsif bozuklukta ilaç tedavisine yanıtın öngörücüleri. Psikiyatri uzmanlık tezi, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Zohar AH, Goldman E, Calamary R, Mashiah M. Religiosity and obsessivecompulsive behavior in Israeli Jews. Behav Res Ther Jul;43(7):

71 Lensi P, Cassano GB, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS. Obsessivecompulsive disorder. Familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry Jul;169(1): Tek C, Ulug B. Religiosity and religious obsessions in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res Nov 1;104(2): Shooka A, al-haddad MK, Raees A. OCD in Bahrain: a phenomenological profile. Int J Soc Psychiatry Summer;44(2): Chia BH. A Singapore study of obsessive compulsive disorder. Singapore Med J Aug;37(4): Pigott TA, L'Heureux F, Dubbert B, Bernstein S, Murphy DL. Obsessive compulsive disorder: comorbid conditions. J Clin Psychiatry Oct;55 Suppl:15-27; discussion Hanna GL. Demographic and clinical features of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;34(1): Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry Feb;17(1): Masi G, Millepiedi S, Perugi G, Pfanner C, Berloffa S, Pari C, Mucci M. Pharmacotherapy in paediatric obsessive-compulsive disorder: a naturalistic, retrospective study. CNS Drugs. 2009;23(3): Mörtberg E1, Tilfors K, Bejerot S. Screening for ADHD in an adult social phobia sample. J Atten Disord Nov;16(8): Joo EJ, Lee KY, Choi KS, Kim SH, Song JY, Bang YW, Ahn YM, Kim YS. Childhood attention deficit hyperactivity disorder features in adult mood disorders. Compr Psychiatry Apr;53(3): Vegue-González M, Álvaro-Brun E, Santiago-Sáez A, Kanaan-Kanaan A. Retrospective evaluation of attention deficit hyperactivity disorder with the Wender Utah Rating Scale in a sample of Spanish prison inmates. J Forensic Sci Nov;56(6): Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz NComorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Oct;258(7):

72 Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry Apr;46(4): Lewin AB, Chang S, McCracken J, McQueen M, Piacentini Comparison of clinical features among youth with tic disorders, obsessive-compulsive disorder (OCD), and both conditions. J.Psychiatry Res Jul 30;178(2): Stewart SE, Geller DA, Jenike M, Pauls D, Shaw D, Mullin B, Faraone SV. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand Jul;110(1): Gillberg C. The long-term outcome of childhood empathy disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1996;5 Suppl 1: Riddle MA, Scahill L, King R, Hardin MT, Towbin KE, Ort SI, Leckman JF, Cohen DJ. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: phenomenology and family history. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Sep;29(5): Pauls DL, Alsobrook JP 2nd, Goodman W, Rasmussen S, Leckman JF. A family study of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry Jan;152(1): Storch EA, Stigge-Kaufman D, Marien WE, Sajid M, Jacob ML, Geffken GR, Goodman WK, Murphy TK. Obsessive-compulsive disorder in youth with and without a chronic tic disorder. Depress Anxiety. 2008;25(9): Manicavasagar V, Silove D, Curtis J, Wagner R Continuities of separation anxiety from early life into adulthood.. J Anxiety Disord Jan-Feb;14(1): Mroczkowski MM1, Goes FS, Riddle MA, Grados MA, Bienvenu OJ 3rd, Greenberg BD, Fyer AJ, McCracken JT, Rauch SL, Murphy DL, Knowles JA, Piacentini J, Cullen B, Rasmussen SA, Geller DA, Pauls DL, Liang KY, Nestadt G, Samuels JF. Separation anxiety disorder in OCD. Depress Anxiety Mar;28(3): Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ, Geffken GR, Lehmkuhl HD, Jacob ML, Murphy TK, Goodman WK. Impact of comorbidity on cognitive-behavioral therapy response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May;47(5):

73 64 9. EKLER EK-1 : BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ ONAM FORMU (BGOF) 1. Bölüm (AYDINLATMA) I-Araştırmayla İlgili Bilgiler: 1. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA ÇOCUKLUK ÇAĞI EŞ TANILARI VE ETKİLERİ araştırılmaktadır. 2. Bu araştırmaya katılmayı kabul ederseniz, sizden şimdiki ve çocukluğunuzdaki psikiyatrik durumu değerlendirmek için görüşme yapmanız ve bazı ölçekleri doldurmanız istenecektir. 3. Çalışma sırasında çıkabilecek herhangi bir istenmeyen etki veya risk bulunmamaktadır. 4. Araştırmaya katılmanızın, psikiyatride obsesif kompülsif bozukluk ve eş tanıların ilişkisini daha etkin değerlendirme, önleme ve tedavi olanaklarının bulunmasına katkı sağlayacağına inanıyoruz. II-Gönüllünün Haklarıyla İlgili Bilgi Verilmesi: 1. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkınız vardır. 2. Gönüllü istediği zaman araştırmacıya haber vererek çalışmadan çekilebilir ya da araştırmacı tarafından gerek görüldüğünde haber verilerek araştırma dışı bırakılabilir. 3. Araştırmaya katıldığınız için rutin tedavi masraflarınız dışında bir parasal sorumluluk altına girmeyeceksiniz. 4. Bilgileriniz yalnızca adı geçen çalışmada kullanılacaktır. 5. Dosyalarınızdan ya da sizden alınan bilgiler, sadece çalışmaya katılan hekimler ve siz arasında kalacaktır, üçüncü şahıslara aktarılmayacaktır. Kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır. 6. Herhangi bir sorunuz olduğunda araştırmayı yürüten Dr. Fahri Çelebi ye (12819) ve no lu telefonlardan her zaman ulaşabilirsiniz.

74 65 2. Bölüm (KATILIMCININ BEYANI) Sayın Dr. Fahri Çelebi tarafından İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Anabilim Dalı nda tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya katılımcı olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı da tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim). Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda Dr. Fahri Çelebi ye danışabileceğimi ve / ve no lu telefonlardan arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.

75 66 Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde katılımcı olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Konu hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla söz konusu klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum. Gönüllünün Adı / Soyadı / İmzası / Tarih Açıklamaları Yapan Kişinin Adı / Soyadı / İmzası / Tarih Gerekiyorsa Olur İşlemine Tanık Olan Kişinin Adı / Soyadı / İmzası / Tarih Gerekiyorsa Yasal Temsilcinin Adı / Soyadı / İmzası / Tarih

76 67 EK-2 : WENDER-UTAH DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ