12 YAŞ VE ÜSTÜ PEDİATRİK YAŞ GURUBUNDA KEMİK YAŞI TAYİNİ İÇİN ÇEKİLEN EL BİLEĞİ GRAFİSİNDE KULLANILAN GREULİCH-PYLE VE TANNER-WHİTEHOUSE

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI 12 YAŞ VE ÜSTÜ PEDİATRİK YAŞ GURUBUNDA KEMİK YAŞI TAYİNİ İÇİN ÇEKİLEN EL BİLEĞİ GRAFİSİNDE KULLANILAN GREULİCH-PYLE VE TANNER-WHİTEHOUSE YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. ATİLLA KAPLAN RADYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı: Prof. Dr. ENSAR YEKELER İstanbul-2014

2

3 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI 12 YAŞ VE ÜSTÜ PEDİATRİK YAŞ GURUBUNDA KEMİK YAŞI TAYİNİ İÇİN ÇEKİLEN EL BİLEĞİ GRAFİSİNDE KULLANILAN GREULİCH-PYLE VE TANNER-WHİTEHOUSE YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. ATİLLA KAPLAN RADYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı: Prof. Dr. ENSAR YEKELER İstanbul-2014

4 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde büyük emekleri bulunan Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kubilay Aydın, değerli öğretim üyeleri hocalarım: Prof. Dr. Gülden Acunaş, Prof. Dr. Bülent Acunaş, Prof. Dr. İzzet Rozanes, Prof. Dr. K. Özenç Minareci, Prof. Dr. Atadan Tunacı, Prof. Dr. N. Serra Sencer, Prof. Dr. Arzu Poyanlı, Doç. Dr. Memduh Dursun, Doç. Dr. Koray Güven, Doç. Dr. Barış Bakır, Doç. Dr. Artur Salmaslıoğlu, Doç. Dr. Adem Uçar, Yrd. Doç. Dr. Merve Gülbiz Kartal ve Uzm. Dr. Oğuz Bülent Erol a Uzmanlık eğitimim süresince kolaylıkla ulaşabildiğim ve değerli vakitlerini her zaman ayıran, gerek eğitimim süresince gerekse tez konusu seçiminde ve oluşturulmasında bilgi, tecrübe ve katkılarını esirgemeyen tez hocam Prof. Dr. Ensar Yekeler e, Tez çalışmamda uygun olguları toplamamda fayda sağlayan Uzm. Dr. Erdem Yılmaz ve yardımları esirgemeyen Uzm. Dr. Vedat Taravari ye Eğitim dönemimde birlikte görev yaptığım çok değerli tüm asistan arkadaşlarıma, Özverili çalışmalarından ve yardımlarından her zaman faydalandığım Anabilim Dalımızda görevli teknisyen, sekreter, hemşire ve diğer tüm personelimize, Yetişmemde en büyük pay sahipleri çok sevgili babama, anneme, kardeşlerime, biricik eşime ve varlığı ile yaşama sevinci veren canım oğlum Yiğit e sonsuz teşekkür ederim. Atilla KAPLAN İstanbul I

5 ÖNSÖZ I İÇİNDEKİLER II TABLOLAR III GRAFİKLER IV ŞEKİLLER V KISALTMALAR VI İÇİNDEKİLER 1.ÖZET ABSTRACT GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER EKSTREMİTE EMBRİYOLOJİSİ KEMİK DOKU HİSTOLOJİSİ EL VE EL BİLEĞİ ANTOMİSİ RÖNTGEN FİZİĞİ YAŞ TESPİTİNİN ÖNEMİ KEMİK YAŞI TAYİNİ YÖNTEMLERİ GREULİCH-PYLE ATLASI TANNER-WHİTEHOUSE YÖNTEMİ MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ II

6 TABLOLAR LİSTESİ Tablo1. İskelet gelişimde normal kabul edilebilinen maksimum varyasyon süreleri Tablo2. Olguların kronolojik yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo3. Ortalama değerler ve standart sapma Tablo4. Kronolojik yaş ve yöntemlerin kemik yaşı değerleri ortalamalarının büyüklük sıralaması ve farkları Tablo5. Total, erkek ve kız toplamında korelasyon sonuçları Tablo6. 11, 12 ve 13 yaş grubunda korelasyon sonuçları Tablo7. 14 ve 15 yaş grubunda korelasyon sonuçları Tablo8. 16 ve 17 yaş grubunda korelasyon sonuçları Tablo9. 11 erkek ve kız korelasyon sonuçları Tablo erkek ve kız korelasyon sonuçları Tablo erkek ve kız korelasyon sonuçları Tablo erkek ve kız korelasyon sonuçları Tablo erkek ve kız korelasyon sonuçları Tablo14. Yöntemler arasındaki farkların anlamlılığının istatistiksel sonuçları Tablo15. ICC testi sonuçları III

7 GRAFİKLER LİSTESİ Grafik 1. Kronolojik yaş ile kemik yaşı tespit yöntem değerlerinin ortalamasının farkları Grafik2. Kronolojik yaş ile GP atlası değerlerinin farklarının dağılımı Grafik3. Kronolojik yaş ile TW2 yöntemi değerlerinin farklarının dağılımı Grafik4. Kronolojik yaş ile TW3 yöntemi değerlerinin farklarının dağılımı Grafik5. Tüm olgularda GP, TW2 ve TW3 kemik yaşı değerlerinin dağılımı Grafik6. Erkek olgularda GP, TW2 ve TW3 kemik yaşı değerlerinin dağılımı Grafik7. Kız olgularda GP, TW2 ve TW3 kemik yaşı değerlerinin dağılımı IV

8 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil1. Uzun tübüler kemiğin radyolojik anatomisi Şekil2. El-el bileği röntgeni Şekil3. El bileği kemikleri Şekil4. Elektromanyetik spektrum Şekil5. X-ışını tüpü Şekil6. Radyografide doku absorbsiyonlarının şematik gösterimi Şekil7. Radyografide doku absorbsiyon farklılıkları Şekil8. El ve el bileği kemiklerinin ossifikasyon merkezleri V

9 KISALTMALAR AER: Apical Ecdodermal Ridge Artt: Articulationes ATYT: Adli Tıpta Yaş Tayini BA: Bone age CA: Chronological age GP: Greulich-Pyle GY: Gray ICC: Intraclass Correlation Coefficient TW: Tanner-Whitehouse RUS: Radius, ulna, short bone RAD: Radyasyon absorbsiyon dozu SI: International system SMS: Skeletal maturity score SPSS: Statistical Package for the Social Sciences N: Number VI

10 ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı, pediatrik dönemde tıbbi ve adli açıdan kemik yaşı tespitinin önemi nedeniyle 12 yaş ve üstü pediatrik yaş grubunda kemik yaşı tayini için çekilen sol el bileği grafisinde kullanılan Greulich-Pyle ve Tanner-Whitehouse yöntemlerinin karşılaştırılmasıdır. Yöntem ve gereç: Bu çalışmada kronolojik yaşları ay arasında değişen 150 kız olgu ve ay arasında değişen 210 erkek olgu seçilmiştir. Toplamda 360 olgu yıllara ve cinsiyete göre 12 gruba ayrılmıştır. Bir grup içindeki olgular olduğu yılın değişik aylarına olabildiğince homojen dağılan yaşlardan seçilmiştir. Tüm olguların sol el bilek grafileri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Metabolik hastalık ve kırık gibi patoloji içeren veya teknik açıdan uygunsuz çekimler çalışmaya alınmamıştır. Olguların GP atlası, TW2 ve TW3 yöntemlerine göre kemik yaşı tespiti yapılmıştır. TW yönteminde en çok kabul gören RUS skorları kullanılmıştır. Yöntemler ile kronolojik yaş arasındaki ilişki, fark ve kullanılabilirlik araştırılmıştır. Bulgular literatürde benzer çalışmaların sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Bulgular: Genelde TW2 yöntemi olguları daha büyük, TW3 yöntemi ise küçük göstermektedir. Olgular GP yöntemine göre toplamda daha gelişmiş olsalar bile alt gruplarda farklılıklar mevcuttur. Tüm olgularda yöntemler ile kronolojik yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcut iken gruplara inildikçe bu durum değişmekte ve azalmaktadır. Sınıf içi güvenilirlik benzer şekildedir. Kronolojik yaş ile kemik yaşı arasındaki farklar ise GP yönteminde anlamlı bulunmamış, TW3 yönteminde anlamlı bulunmuştur. TW2 yönteminde ise fark toplamda anlamlı iken alt gruplarda değişebilmektedir. Sonuç: Çalışma sonuçlarımıza göre çalışmaya dahil edilen yaş gruplarında mevcut yöntemlerden GP atlasının daha kullanılabilir olduğu düşünülmektedir. Genel olarak olguları TW2 yöntemi daha büyük gösterirken, TW3 ise küçük gösterme eğilimdedir.

11 ABSTRACT Purpose: The purpose of this study is comparison of Greulich-Pyle and Tanner-Whitehouse methods in pediatric patients of 12 years and older, commonly used in left wrist x-rays taken for bone age evaluation, which can be important in pediatric patients due to medical and legal reasons. Materials and Method: For this study, 150 girls between months old and 210 boys between months old were chosen. 360 cases in total seperated into 12 groups according to their sex. Cases in one of the groups were chosen so that they were distributed among different months of the year as homogenously as possible. Left wrist X-rays of all cases were evaluated retrospectively. Cases that involved pathologies such as metabolic disease and fractures, and technically inadequate films were excluded. Bone age of the cases were determined with GP atlas, TW2 and TW3 methods. In TW assessments, RUS scores, the most commonly accepted method, were used. The relationship, difference and usability between methods and chronological age have been investigated. Findings were compared to results of similar studies in the literature. Results: In general, TW2 overestimated and TW3 underestimated the ages. Even though cases, assessed with GP method have shown overestimate results, but differences in subgroups could be seen. In the whole set of patients, there was a statistically significant relation between methods and chronological age; however, this significance decreased when subgroups were evaluated. Inter-class reliability was found to be similar. The difference between chronological age and bone age was not significant in GP method, whereas a significant difference was found in TW3. The difference in TW2 was significant when cases were considered as a whole; however, this could also vary in subgroups. Conclusion: We believe, according to our results, GP atlas was the more applicable method among those we considered for the age group included in our study. In general, TW3 has a tendency to underestimate the age whereas TW2 has a tendency to overestimate. 2

12 3.GİRİŞ VE AMAÇ Pediatride kemik yaşı olarak adlandırılan iskelet maturasyonu aynı zamanda biyolojik olgunluğu ifade etmektedir. Yaş tespiti genel olarak pediatride, ortopedide ve adli tıpta gerek duyulan önemli bir incelemedir. Tıbbi alanda tanı ve tedavide, adli alanda ise karar sürecinde kullanılabilmektedir. Pediatride kemik yaşı endokrinolojik sorunlar ve büyüme bozukluklarının klinik tanısı için önemli bir nicel ölçüdür. Çocuklardaki büyüme bozukluklarının tanı ve takibinde iskelet maturasyonunun değerlendirilmesi önemli yer tutmaktadır. Bu neden ile yaş tespiti; endokrin hastalıkların tanısında, hormon tedavisi alan çocukların takibinde, büyüme ve gelişmenin tanınması ve normal gelişim süreçlerinin belirlenmesinde, çevresel şartlardaki değişimin toplum üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ortopedik pratikte örnek olarak skolyoz için uygun cerrahi müdahale zamanına karar verilmesinde, büyüme plağının yaralanmasından kaynaklanabilecek deformitenin tahminini sağlar. Adli tıpta kimlik tayinin en önemli unsurlarından birisi yaş tespitidir. Adli açıdan gelişmiş ülkelerde yaş tayini yalnızca kimlik tayini nedeniyle yapıldığı halde ülkemizde ise özellikle bazı bölgelerde nüfus kayıtlarının zamanında yapılmaması nedeni ile kimlik tayininden ziyade kimliği bilinen kimsenin yaş tespiti amacıyla yapılmaktadır. Genellikle türkiyedeki bazı bölgelerde nüfus kayıtlarının zamanında ve doğru yapılmadığı bilinmektedir. Bunun sonucu olarak, kimi zaman yeni doğan çocuklar nüfusa birkaç yıl geç kaydedilebilinmekte, bazen de önceden ölen çocuğun kimlik bilgileri yeni doğan çocuk için kullanıldığından büyük kaydedilmiş olabilmektedir. Gerek canlıda gerekse ölüde yaş, ceza ve medeni hukuk bakımından önem arz etmektedir. Cezai ve hukuki sorumluluk açısından, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama ve davranışlarını yönlendirme yeteneği, maruz kalınan seksüel saldırı olaylarına karşı kendini ruhsal yönden koruyup koruyamayacağının tespiti, suç işleme eyleminde bulunan zanlılarda, okula başlama, memuriyete girme, emekli olma, sürücü belgesi alma durumlarında kişinin gerçek yaşının bilinmesi gerekmektedir. Ayrıca kimliği belirsiz bebek ve şahıs cesetlerinde yaş tayini adli makamlarca tayin edilmektedir. Hukuk mevzuatımız cezai ve hukuki yönlerden kişiyi yaş dönemlerine ayırmış, kadın ve erkeğe göre sınıflamalar getirmiştir. Bu dönemlerde suçun şekline göre cezanın şeklide değişmektedir. 3

13 Bilhassa en fazla 7, 12, 15 ve 18. yaşlarını tamamlanıp tamamlanmadığı hususları önem arz etmektedir. Yaş tayininde kullanılan yöntemler; radyolojik, morfolojik ve histolojik yöntemler olmaktadır. En sık radyolojik ve morfolojik yöntemler kullanılmaktadır. Radyografik metotlar X-ışının keşfinden sonra anatomist ve antropologların canlılar üzerinde yaptıkları incelemelerde kullanılmaya başlanmış, kısa sürede yayılmış ve karşılaştırma sağlayan ölçü ve metotların oluşturulmasında yardımcı olmuştur. Kemik olgunlaşması normal olan bir olguda kemik yaşının kronolojik yaş sayılması ve yaş tespitinde radyolojik yöntemler çok kullanılması konuyu önemli kılmaktadır. Kemik yaşı ölçümünde kullanılan radyolojik yöntemlerde temel prensip tümünde aynı olmakla beraber sağlıklı kişilerde kronolojik yaşlara göre standartlar saptanmıştır. Kemik olgunlaşması kalıtsal, bireysel, cinsel, toplumsal faktörler ve sosyoekonomik duruma bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir. Bu da aynı yaş grubunda normal çocuklar arasında büyük varyasyonlar bulunmasının nedeni olabilir. Kemik yaşı kemik olgunlaşmasını gösterir. Olgunlaşma iskeletteki ossifikasyon durumuna bakılarak değerlendirildiğinden temelde şahsın kronolojik yaşına göre uygun bölgelerin röntgenleri elde edilerek ossifikasyon merkezleri, kaynaşma ve olgunlaşma ölçütleri kullanılarak kemik yaşı araştırılır. İskelet maturasyonu el, ayak, diz, dirsek, omuz veya pelvis kemikleşme merkezlerinin analizi ile değerlendirilebilir. En çok kullanılan bölge eldir. El ve el bileği; büyüme süreci içerisinde iskeletsel olgunlaşma dönemlerinin saptanmasında kullanılan radyografik incelemelerin verimli olabilmesi için gerekli şartlara sahip en uygun bölgedir. Radyologlar el ve bileği röntgeni kullanarak iskelet maturasyonu analizi yapmaktadır. Değerlendirmede radyografiler mevcut atlas ve yöntemler ile karşılaştırılarak, el ve bilek epifizlerinin kemikleşme ve olgunlaşmasına bakılır. El ve el bileği röntgeni değerlendirilmesinde Tanner-Whitehouse ve Greulich-Pyle yöntemleri en çok kullanılan iki yöntemdir. Greulich Pyle(1) yönteminde 18 yaşına kadar kız ve erkeklerde ayrı ayrı atlasta bulanan ve standartları belirtilmiş görüntüler ile el-elbilek grafisi karşılaştırılarak değerlendirme yapılır. Tanner-Whitehouse(2) yöntemi sol el-elbileği grafisine dayanmaktadır. Sağ elin yaralanmasının sol elden daha fazla olması nedeni ile sol el-elbileği kullanımı ile daha emin ölçüler elde edilir(3). TW yönteminde el-elbileğinde bulunan 20 kemikte epifizlerin maturasyonuna bakılarak puanlama yapılır. Değerlendirilen her kemik için maturasyon evresine göre puanlamalar yapılır ve toplam puan bulunur. 4

14 Cinsiyet göz önünde bulundurularak arası bir ölçekte toplam puan mevcut tablolar ile karşılaştırılarak yaş tespiti yapılır. Böylelikle çocuğun kronolojik yaşı ile kemik yaşı karşılaştırılarak büyümenin normal olduğu, geri kaldığı veya ileri olduğu hakkında fikir sahibi olunmaktadır. GP ve TW yöntemleri eşdeğer kemik yaşı tahminleri vermemektedir(4). Bu neden ile çalışmamızda pediatrik yaş grubunda yaş tayini için çekilen el bileği grafisinde kullanılan ve en çok kabul gören GP ve TW yöntemlerini karşılaştırılarak toplumumuzda hangi yöntemin daha kullanılabilinir olduğunu saptamak amaçlanmaktadır. 5

15 4. GENEL BİLGİLER Kemik yaşı tayini çeşitli endokrin ve metabolik hastalıklarda, beslenme bozuklukların da, cezai sorumluluk ve hukuki ehliyet bakımından adli vakalarda önemlidir(11). Kemik yaşı tayininde önemli olan kemik matürasyonunun değerlendirilmesi; gözlemci içi ve gözlemciler arası değişikliklere, ayrıca normal çocuklarda oldukça fazla görülen varyasyonlara bağlı olmak üzere kompleks bir iştir(10). Kemikler mezankimal dokudan gelişir. Mezankimal hücreler, kondrositleri doğrudan kondroblastlara, osteoid matriksi ve osteositleri yapan osteoblastlara ve yıkan osteoklastlara değişir. Kemikleşme (ossifikasyon) endokondral yada intramembranöz yolla olur. Endokondral tipte önce kıkırdak gelişir daha sonra bu kıkırdak kemikleşir. İntramembranöz tipte ise fibröz matriks doğrudan kemikleşir. Uzun tübüler kemikler endokondral kemikleşme ile uzunluğuna büyür. Periosteum ve endosteum enine büyümeyi sağlar. Birçok yassı kemik intramembranöz yolla kemikleşir. Kemikleşmede iki önemli kavram mevcuttur. Birbirinden farklı olarak değerlendirilmesi gereken bu kavramlar, maturasyon(olgunlaşma) ve büyümedir. Başlıca kemiğin uzaması büyümedir. Olgunlaşma ise kemiğin şekli ile ilgili olup, ossifikasyon merkezlerinin durumu ile ölçülmektedir. Büyüme hormonu hipofizden salgılanmakta olup kemiğin büyümesi üzerine etkilidir. Gonad ve troid hormonları büyüme üzerine etkileri de mevcut olup kemiğin olgunlaşmasını sağlarlar. Özellikle büyüme esnasında kemik beslenme etkenlerine duyarlıdır. Çocuklarda kalsiyum eksikliği kemik matriksinin normal olarak kireçlenmediği vücut ağırlığının normal baskıları ve kas işlevleri karşısında epifiz plaklarının biçimlerinin bozulduğu Raşitizm hastalığı örnek verilebilir. Paratroit ve kalsitonin hormonları kan kalsiyum seviyesini düzenlemede rol alan hormonlardır. Genel olarak paratroit hormonu kemik matriksinin eritilerek kalsiyum serbest bırakılmasını, kalsitonin ise matriksin eritilip emilmesini engelleyici görevleri vardır. Kemikler şekillerine göre incelendiğinde tübüler(uzun, kısa), yassı ve küboid olarak ayrılabilir. Tübüler kemiklerde epifiz, epifiz plağı, metafiz ve diafiz gibi bölümler bulunmaktadır(şekil 1). Dışarıdan içe doğru periost, korteks, endosteum ve medulla kesimleri bulunur. Epifizler kemiklerin uzunlamasına büyümesinde etkilidir. Epizlerden daha geç ortaya 6

16 çıkan tendonların yapışma yeri olan apofizler, büyüme ile ilgili olmayan kemikleşme merkezleridir(9). Şekil 1. Uzun tübüler kemiğin radyolojik anatomisi Yukarıda kemik yaşı tayini için genel bilgiler adı altında konuya giriş yapılmıştır. Devamında belirtildiği üzere birçok alanda önem arz eden bu konuyu anlamak için, tez konusu ile ilgili olarak önce ekstremite embriyolojisi sonra sırasıyla kemik histolojisi, el-el bileği anatomisi, röntgen fiziği, kemik yaşı tayinin önemi ve son olarak kemik yaşı tespit yöntemleri başlıkları altında konu biraz daha detaylandırılacaktır. 7

17 4.1. EKSTREMİTE EMBRİYOLOJİSİ Embriyonik gelişmenin dördüncü haftasının sonlarında, ekstremite tomurcukları vücut duvarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirirler. Bu tomurcuklar başlangıçta, ileride ekstremite kemiklerini ve bağ dokusunu oluşturacak olan lateral plak mezodermin somatik tabakasından köken almış bir mezanşimal nüve ve bunun üzerini kaplayan kuboidal bir ektoderm tabakasından oluşur. Ektoderm tabakası ekstremitelerin distal sınırında kalınlaşarak apikal ektodem sırtı(aer: Apical Ecdodermal Ridge) oluşturur. AER bitişiğindeki mezenşim üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Mezenşimi undiferansiye ve hızla çoğalan bir hücre topluluğu halinde tutar(ilerleme bölgesi). Böylelikle, AER ye komşu olan mezenşimin, hızlı büyüyen, farklaşmamış hücre gurupları halinde kalırken, AER ye uzak bölgelerdeki mezenşim kıkırdak ve kas dokusuna farklaşmaya devam eder. Ekstremite böylece proksimalden distale doğru gelişir. Altı haftalık bir embriyoda, ekstremite tomurcuklarının en uç bölümleri yassılaşarak el ve ayak plaklarını oluştururlar. Bu plaklar daha proksimalindeki segmentlerden sirküler bir boğumla ayrılırlar. Bir süre sonra ekstremitenin proksimal bölümünde ortaya çıkan ikinci bir dairesel boğumla ekstremitenin iki ana parçası da belirgin hale gelir. AER bölgesindeki hücre ölümü sayesinde bu sırt beş parçaya ayrılır ve böylelikle el ve ayak parmaklarının oluşumundaki ilk adım atılmış olur. Parmakların daha sonraki gelişimi, bu beş segmentin ektodermal sırtının etkisiyle uç bölümlere doğru büyümeleri, mezenşimin yoğunlaşarak kartilajinöz parmak çatısını oluşturması ve bu beş ince uzun segment arasındaki dokunun ölümüyle gerçekleşir. Üst ve alt ekstremitelerin gelişim süreçleri morfonogenezde alt ekstremitelerin üst ekstremitelere yaklaşık 1-2 günlük bir geçikmeyle izlemeleri dışında birbirine çok benzer. Bu farklılığın yanı sıra, gestasyonun yedinci haftasında üst ve alt ekstremiteler birbirlerine göre ters yönlerde rotasyon yaparlar. Üst ekstremite 90 derecelik bir lateral rotasyonla, ekstansör kasların lateral ve posterior yüzde, başparmağın ise lateralde konumlandığı bir duruma geçerken, alt ekstremitenin 90 derecelik medial rotasyonu sonucu ekstansör kaslar ön yüze, ayak başparmakları ise mediale yerleşir. 8

18 Ekstremitelerin dış görünümü ortaya çıkarken, ekstremite tomurcuklarındaki mezenşimde yoğunlaşmaya başlar ve buradaki hücreler kondrositlere farklılaşmaya başlarlar. Ekstremite kemiklerinin öncüsü olan hyalin kıkırdak modelleri bu kondrositler tarafından altıncı haftada oluşturulur. Kıkırdak yoğunlaşmaları içinde kondrogenezin durdurulmasıyla ortaya çıkan eklem ara bölgelerinden eklemler meydana gelir. Bu bölgelerdeki hücrelerin sayısı ve yoğunluğu artar, ardından hücre ölümü ile eklem boşlukları oluşur. Çevredeki hücrelerden de eklem kapsülü gelişir. Endokondral ossifikasyon, yani ekstremite kemiklerinin ossifikasyonu embriyonik dönemin sonlarında başlar. Gelişimin 12. haftasında bütün ekstremitelerin uzun kemiklerinde pirimer ossifikasyon merkezleri ortaya çıkmış olur. Endokondral ossifikasyon, kemiğin gövdesinde ya da diğer bir deyişle diafiz bölgesinde bulunan bu merkezden kıkırdak modelinin uçlarına doğru ilerler. Doğumda kemiğin diafiz bölümü genellikle tamamen kemikleşmiş olmasına rağmen epifiz olarak adlandırılan iki uç hala kıkırdak yapısındadır. Diafiz ve epifiz bölgelerindeki ossifikasyon merkezleri arasında geçici bir süre için kıkırdak plak yer alır. Epifiz plağı adı verilen bu yapı, kemiklerin uzunlamasına büyümesinde önemli rol üstlenir. Endokondral ossifikasyon epifiz plağının her iki tarafında da devam eder. Kemik nihai uzunluğuna ulaştığında epifiz plakları kaybolarak epifiz bölgeleri kemik gövdesi ile birleşir. Epifiz plakları uzun kemiklerin her iki ucunda bulunurken, parmaklar gibi daha küçük kemiklerde sadece bir ucunda bulunur(12 ). 9

19 4.2. KEMİK DOKU HİSTOLOJİSİ İskelet ana yapısını oluşturan kemik dokusu yumuşak yapıları destekler, hayati önem taşıyan organları korur ve kan hücrelerini yapan kemik iliğini barındırır. Kemik dokusu kalsiyum, fosfat ve diğer iyonlara ait bir depo olarak iş görür ve bu önemli iyonların vücut sıvılarındaki değişimlerini sabitlemede rol alır. Buna ek olarak kemikler iskelet kası kasılmaları ile oluşan kuvvetleri çoğaltarak bunları vücut hareketlerine dönüştüren bir kaldıraç sistemi oluştururlar. Bu mineralleşmiş doku iskelete mekanik ve metabolik işlevler yükler. Kemik; hücreler arası kireçlenmiş materyal olan kemik matriksi ve üç tür hücreden oluşur. Bu hücreler; matriks içinde laküna adı verilen boşluklarda bulunan osteositler, matriksin organik kısmının sentezini yapan osteoblastlar ve kemiği eriterek emilmesi ve yeniden modellenmesi ile ilgili çok çekirdekli dev hücre olan osteoklastlardır. Osteositler ile kan kapilleri arasındaki değişim ince silindirik boşluklar halinde matriksi delen kanalcıklara bağlıdır. Bütün kemiklerin iç ve dış yüzeyleri kemik yapan ve tamir eden hücreleri içeren, iç yüzeylerde endosteum, dış yüzeylerde periost ile örtülüdür. Periostun kollajen lif demetlerinden oluşan, Sharpey lifleri matriks içine girerek periosttu kemiğe bağlar. Kemik hücreleri; osteoblastlar kemik matriksini organik kısımlarının üretilmesinden (Tip 1 kollojen, proteogilikanlar ve gilikoproteinler) sorumludur. İnorganik kısımların çökebilmesi yaşayabilecek durumda olan osteoblastların varlığına bağlıdır. Bazı osteoblastlar gittikçe yeni meydana gelmiş matriks ile kuşatılarak osteosit haline gelir. Bu işlem sırasında laküna adı verilen boşluklar meydana gelir. Her laküna içinde bir osteosit bulunur. Osteoistler aktif olarak kemik matriksinin bakımından sorumludurlar. Osteoklastlar çok büyük, dallanmış ve hareket edebilen hücrelerdir. Ayrıca çok çekirdeklidirler. Osteoklastlar bölgesel kollajen sindirimini ve kalsiyum tuz kristallerinin eritilerek emilimini başlatan kollajenaz ve diğer enzimleri salgılar ve protonları hücre altındaki cebe pompalar. Osteoklastların işlevleri sitokinler(yerel arabuluculuk rolünü yapan küçük sinyal proteinler) ve hormonlar ile kontrol edilir. Kemik matriksinin kuru ağırlığının %50 sini inorganik maddeler oluşturur. Özellikle kalsiyum ve fosfor boldur, ancak bikarbonat, sitrat, magnezyum, potasyum ve sodyumda 10

20 bulunur. Kalsiyum ve fosfor bileşiminde hidroksiapatit kristalleri oluşmaktadır. Matriksin organik maddesi tip 1 kollojen ve proteoglikan agregasyonları ile birkaç yapısal özel glikoproteni içerir. Kemik glikoprotenleri matriks kalsifikasyonunun başlamasından sorumlu olabilir. Kemiğin kalsiyumu ortadan kalktığında şeklini korur ancak tendon kadar esnek hale gelir. Çoğu kollajenden oluşan matriksin organik kısmı çıkarıldığında, kemik yine orijinal şeklini korur ama kırılgan hale gelir, dokunulduğunda kırılır ve ufalanır. Çıplak gözle kemik kesitlerine bakıldığında, boşluk içermeyen yoğun alanlar kompakt kemik ve çok sayıda birbirine açılan boşluklar süngerimsi kemik görülür. Ancak mikroskop altında histolojik yapı temelde aynıdır. Mikroskobik olarak iki tür kemik vardır. Birincil olgunlaşmamış veya örgü kemik ile ikincil yetişkin veya lamelli kemik. Birincil kemik embriyonun gelişiminde, kırık iyileşmesi ve diğer onarım aşamalarında beliren ilk kemik dokusudur. Burada ikincil kemiğin aksine rastgele dağılmış ve ince kollajen lifleri vardır. Birincil kemikte daha az mineral içerik (Xışınları daha kolay geçer) ve daha fazla osteosit içerir. İkincil kemik genellikle yetişkinlerde bulunur. Tipik olarak ikincil kemik dokusu da, kanalcıklar içindeki kollajen lifleri birbirine paralel olarak veya bir damar kanalı etrafında dairesel olarak düzenlenmiştir. Kan damarları, sinirleri ve gevşek bağ dokusunu içeren bir kanalın etrafını saran dairesel kemik kanalcıklarından oluşan tüm komplekse Havers sistemi veya osteon adı verilir. Kemik iki yolla şekillenir; osteoblastların salgıladıkları matrikse doğrudan minerallerin çökmesi ile zar içinde kemikleşme(intramembranöz kemikleşme) veya önceden mevcut kıkırdak matriks üzerinden kıkırdak içinde kemikleşme(endokondral kemikleşme). Her iki yolda da meydana çıkan ilk kemik birincil kemiktir. Bu kemik geçici bir dokudur ve kısa sürede ikincil kemik ile yer değiştirir. Bu değişim büyüyen kemiklerin yanı sıra yavaşlamakla beraber hayat boyu meydana gelir. İntramembranöz kemikleşme çoğu yassı kemiğin kaynağıdır. Endokondral kemikleşme daha çok kısa ve uzun kemiklerin meydana getirilmelerinden sorumludur. 11

21 Epifiz kıkırdağı(epifiz plağı) kemiğin uzunlamasına büyümesinden sorumludur ve yetişkinlerde ortadan kalkar. Bu plak eklem kıkırdağını diafize bağlar. Epifizlerin kapanışları her kemiğe uygun kronolojik bir sırayı takip eder ve aşağı yukarı 20. yaşlarda tamamlanır. Epifizlerin kapanması ile kemiklerin uzunlamasına büyümesi olanaksız hale gelse de genişleme süregelebilir. Epifiz kıkırdağı beş kuşağa bölünmüştür. Bu kuşaklar kemiğin epifiz tarafından başlanırsa; dinlenme kuşağında hücrelerinde yapısal değişikler olmayan hiyalin kıkırdak vardır. Çoğalma kuşağında kondrositler hızla bölünür ve kemiğin uzun eksenine sütunlar halinde yayılır. Hipertrofik kıkırdak kuşağı sitoplazmalarında glikojen büyük kondrositler içerir. Kireçlenmiş kıkırdak kuşağında kondrosit ölümleri ile eşzamanlı olarak kıkırdak matriksinin ince duvarları hidroksiapatit birikmesi ile kireçlenir. Kemikleşme kuşağında endokondral kemik dokusu belirir(13). 12

22 4.3.EL EL BİLEĞİ ANATOMİSİ El bileği grafisinde radius ve ulna distal uçları, el ve elbileği kemikleri görüntülenir(şekil 2). Şekil 2.El-el bileği röntgeni Radius ön kolun lateralinde yer alan tubüler bir kemiktir. Alt ucu kemiğin en geniş bölümü olup dış yan yüzünde bulunan çıkıntı processus styloideus radii olarak adlandırılır. Alt ucun dar olan iç yan yüzünde incisura ulnaris olarak adlandırılan çentik caput ulna ile eklem yapar. Radiusun konkav ve artikuler olan alt yüzüne fasies articularis carpalis denir ve carpal kemiklerin proksimal sırasındaki kemikleri ile eklem yapar. El bileği eklemi (articulatio radiocarpalis) radiusun alt ucu ve discus articularis ile carpal kemiklerin os psiforme hariç proksimal sırası arasında oluşmuş kompleks bir eklemdir. 13

23 Discus articularisin alt yüzü ve proksimal sıra karpal kemiklerin (os scaphoideum, os lunatum ve os triquetrum) üst yüzleri eklem yüzlerini oluşturur. Bu eklem sinovial bir eklemdir. Radiusun kemikleşmesi intrauterin yaşamın yedinci haftasında başlamaktadır. Üst ve alt uçların ossifikasyonları doğumdan sonra olmaktadır. Ulna ön klon medialinde yer almış tübüler bir kemiktir. Ulnanın alt ucu caput ulna olarak adlandırılan başa sahiptir. Caput unladan posteromediale uzanan çıkıntıya processus styloideus ulnae denir. Ulna distalde sadece radius ile eklem yapar. Ulnanın kemikleşmesi intrauterin yedinci haftada corpustan başlar. El kemikleri (ossa manus) toplamda 27 kemikten oluşmuştur. Bunlar üç gruba ayrılarak incelendiğinde el bilek kemikleri (ossa carpi) sekiz kemik, el tarak kemikleri (ossa metacarpi) beş kemik ve el parmak kemikleri(ossa digitorum manus, phalanges) 14 kemiktir. Bu kemiklerin 19 u (5 metakarpal kemik ve 14 falanks) tübüler kemik yapısındadır. Ossa carpi olarak adlandırılan el bilek kemikleri sekiz adet spongiöz kemikten oluşmakta olup proksimal ve distal olmak üzere iki horizontal sıra halinde dizilmişlerdir. Üstte bulunan proksimal sırayı oluşturan kemikler lateralden mediale doğru sırasıyla os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum ve os pisiformedir. Altta bulunan ve distal sırayı oluşturan kemikler lateralden mediale doğru sırasıyla os trapezium, os trapezoideum, os capitatum ve os hamatumdur(şekil 3). 14

24 Şekil3.El-bileği kemikleri Bu kemiklerin ossifikasyonu doğumdan sonra gerçekleşir. En büyük ve ilk kemikleşen el bileği kemiği capitatumdur. Ossa metacarpi (el tarak kemikleri) küçük tübüler beş tane kemik olup radial tarafta başlanarak numaralandırılır. Birinci metakarpal kemik en kısa ve en kalın olanıdır. Elin beş metakarpal kemiklerinin her birinde caput, corpus ve basis bölümleri vardır. Proksimal uç (basis) karpal kemiklerle, distal uç (caput) phalanx larla eklem oluşturduğu için eklem yüzeylerine sahiptirler. El parmak kemikleri (phalanges) küçük kısa tübüler kemikler olup başparmak hariç diğer parmaklarda üçer tane bulunur. Parmakların iskeletini oluşturan bu kemiklerde basis, corpus ve caput bölümleri bulunur. Bunlar proksimal, media ve distal phalanges olarak adlandırılır. Falanksların palmar yüzeyi düz, dorsal yüzeyi ise dış bükeydir. Pürtüklü ve keskin kenarlarına fleksor kas kirişlerinin kılıfları tutunur. Proksimal falanks basisinde metakarpal ile eklemleşme için oval bir küremsi çukur yer alır. Orta ve distal falankslarda ise makara biçimli çukurluk bulunur. Bu kemiklerde caput phalangis (distal uç) eklem oluşturduğu için eklem yüzeyine sahiptir. Palmar yüzleri hafif iç 15

25 bükey, dorsal yüzleri ise hafif dış bükeydir. Dorsal yüzleri caputa gittikçe belirgin bir üçgen yapı gösterirler. 1.metakarpal kemik tabanındaki eklem yüzü eyer şeklindedir. 2. metakarpalın çentikli basisi hem el bileği kemikleri ile hem de iç yanda 3. metakarpal kemik ile eklem oluşturur. 3. Metakarpalın basisinde dorsoradial tarafında processus styloideus, radialinde ise 2. metakarpal için eklem yüzeyi vardır. 4. metakarpalın tabanı düzgün dörtkenar ve çift taraflı eklem yüzeylidir. 5. metakarpalın ise iç yan tarafında eklem yüzeyi bulunmaz. El bileği, el tarak ve parmak kemikleri arasında; carpal kemiklerde aynı sırada bulunanlar birbirleri ile yaptıkları eklemlere Artt.(Articulationes) intercarpales, proksimal ve distal sırası asında ekleme Artt. mediocarpalis, carpal ve metacarpal arasında oluşan ekleme Artt. carpometacarpales ve 2-5. Metacarpların basisi arasında oluşana Artt. intermetacarpales, metacarpların caputu ile phalanxların proksimalleri arasında Artt. metacarpophalangeae, proksimal ile orta ve orta ile distal flankslar arasında ise Artt. interphalangeae manus denir. Metakarpal kemikler ve falankslar doğumdan önce ve erken çocukluk çağında kıkırdak yapıdadırlar. Diafizer ossifikasyon merkezleri doğumdan önce belirirler. Epifizer merkezler ise doğumdan sonra gelişirler. Metakarpal kemiklerde ve falankslarda sadece birer tane epifizer kemikleşme merkezi bulunur: Falankslarda bu merkez proksimal uçta(basis), metakarpal kemiklerde ise distal uçta(caput) yer alır. Fakat 1.metakarpal kemikte istisna olarak epifizer merkez proksimal uçta gelişir(10,14,15,16). 16

26 4.4.RÖNTGEN FİZİĞİ 1895 yılında Alman Fizik Profesörü Wilhelm Kondrad Roentgen tarafından X-ışını keşfedilmiştir. Rastlantısal olarak barium platinosianid perdesinin ışınlanması sonucu bilinmeyen radyasyon siyah karton kaplı ışın tüpünden geçerek foto grafik plakta kayıt edilebilinmiştir. Plak üzerine bir miktar platinium konulması ve bu plağın radyasyona maruz bırakılması sonucu, radyasyonun platinium tarafından absorbe edildiği bölgede aydınlık alan oluşmuştur. Bu beklenmedik buluş sonrası, Roentgen karısın elini kaset içeren fotoğraf plağa koymuş ve 15 dakika ışınlamıştır. Kemikler plak üzerinde beyaz olarak izlenmiştir. Bu keşiften sonra radyoloji alanı hızlı bir şekilde gelişmiştir. Görüntüleme yöntemlerinde başlıca üç ana prensip kullanılmaktadır. Bu prensipler emisyon(yayma), transmisyon(geçme) ve refleksiyon(yansıma) olarak söylenebilinir. Emisyonda enerji kaynağı vücuttadır. Görüntü için bu enerjinin alınıp işlenmesi gerekmekte olup radyonüklid görüntüleme ve manyetik rezonans görüntüleme örnek olarak verilebilir. Transmisyon prensibinde enerji kaynağı ve alıcı farklı olup kullanılan enerjinin vücudu geçebilecek kadar güçlü olması gerekmektedir. Röntgen ve bilgisayarlı tomografi örnek olarak verilebilir. Refleksiyon prensibinde enerji kaynağı ve alıcı hastanın aynı tarafında bulunmakta olup üretilen enerji vücuda gönderildikten sonra yansıyan enerji alınarak görüntüleme yapılır. Ultrasonografi yöntemi örnek olarak verilebilir. Röntgen en eski radyolojik tanı yöntemi olup temel tanı yöntemi olma özelliğini korumaktadır. Kemikler ve akciğerin incelemesinde ilk ve temel yöntemdir. Meme kanserinin tarama yöntemidir. Röntgende kullanılan enerji X-ışınıdır. Görüntülenecek vücut bölgesinden bu ışın geçirilir. Işının geçtiği yapıların atom ağırlıkları, yoğunlukları ve kalınlıklarına göre geçiş miktarı farklılık gösterir. Röntgen üç boyutlu bir objenin iki boyutlu bir izdüşümünün elde edilmesidir. Konvansiyonel röntgende görüntü doğrudan röntgen filmi üzerinde oluşur. Dijital röntgende ise görüntü, röntgen filmi yerine konan detektörlerden gelen dijital verilerden yapılır. Bir röntgen aygıtı iki parçadan meydana gelir. Bular X-ışını üreten sistem ve kayıt sistemidir. Jeneratör ve X-ışını tüpü üretim kısmını, hastayı geçen X-ışının saptayan 17

27 düzenekte kayıt kısmını oluşturur. Bu düzenekte kaset, görüntü plağı görüntü yükseltici veya yassı panel detektör olabilir. Radyografi ve floroskopi röntgenin iki temel yöntemidir. X-ışınları elektrik enerjisinden elde edilir. Hızlandırılan elektronların atom numarası yüksek bir maddeye hızla çaptırılması sonucu kinetik enerjinin bir miktarı X-ışını enerjisine çevrilir. Radyasyon mekanda enerji yayılımıdır. Elektromanyetik ve partiküller olmak üzere iki guruba ayrılır. Partiküller radyasyon elektron, proton ve nötron gibi kütlesi olan parçacıklarıdır. Elektromanyetik radyasyon boşlukta ışık hızı ile düz bir çizgi şeklinde yayılır(x-ışını örnek verilebilir). Yayılma sırasında elektrik ve manyetik alandan sapmaz kütlesi ve yükü yoktur. Elektromanyetik radyasyonun dalga şeklinde yayılan foton ya da kuantum adı verilen enerji paketleri olduğu kabul edilir. Her türlü dalga hareketinde hız aşağıdaki formülde belirtildiği gibi frekans ile dalga boyunun çarpımına eşittir. sayısıdır. v=f.ƛ(m/sn), v her tür dalga hareketinde hız, ƛ dalga boyu, f birim zamandaki dalga Elektromanyetik radyasyonlar dalga boylarına göre bir yelpaze oluştururlar. Bu elektromanyetik spektrumun bir ucunda radyo dalgaları diğer ucunda ise dalga boyu en kısa olan X-ışınları bulunur. X-ışınlarının dalga boyu angström(a 0 ) ile ölçülür ve bu değer genellikle 10-8 cm cm arasındadır(şekil 4). 18

28 Şekil4.Elektromanyetik spektrum Atomdan bir elektron sökecek kadar enerjiye sahip partikül ve/veya elektromanyetik radyasyona iyonizan radyasyon denir. X-ışını enerjisi, oluşan iyonizan radyasyon sonucu vücuda aktarılır. Burada radyasyon ekspojuruna bağlı olan bu enerji depolanmasına radyasyon absorbsiyon dozu adı verilir. Birimi RAD dır. Işınlanan objenin bir gramının absorbe ettiği enerji 100 erg ise absorbsiyon dozu bir RAD dır. Sistem internasyonale(si) göre birimi Gray(Gy) dır(1 Gy=1 joule/kg=rad). X-ışının oluşturulmasında; havası alınmış cam tüp içerisine birbirine yakın olarak bir elektrik devresinin iki ucu yerleştirilmiştir. Bu devrenin uçlarından negatif olana katot, pozitif olana ise anot denir. Ayrıca katotta ayrı bir elektrik devresi ile ısıtılan bir filaman bulunmaktadır. Isıtılan filamanın çevresinde toplanan elektron bulutu, anot ve katot arasına yüksek gerilim uygulandığında hızla anota çarpar. Çarpma sırasında elektronların kinetik enerjilerinin %99 dan fazlası ısıya ve %1 den az X-ışınına dönüşür. X-ışını hızlandırılmış elektronların atomlara çarpması ile ortaya çıkmaktadır(şekil 5). 19

29 Şekil5.X-ışını tüpü Madde ile X-ışının etkileşiminin anlaşılması görüntülemede, görüntü kalitesi ile hastanın aldığı doz arasında bir denge oluşturulabilmesine olanak sağlar. En az dozu kullanıp en iyi kalitede görüntü elde etmek amaçlanmaktadır. X-ışını fotonları maddeden hiç etkilenmeden geçebilir(penetresyon). Fotonlar maddeyi geçerken karşılaştıklara elektronlara enerji aktarıp onları yerinden sökebilir. Bir iyon çifti oluşur ve sökülen elektronlar yeni iyonizasyonlara neden olarak enerjilerini kaybederler. Bu olaya soğurulma denir. Soğurulma(absorbsiyon) görüntüde kontrastın esasıdır, fakat hastanın da aldığı dozu arttırır. Fotonlar maddeyi geçerken atomların elektronları ile etkileşimi sonucu yön değiştirebilir(saçılma). Maddeyi geçen X-ışını demetinde soğrulma ve/veya saçılma yoluyla miktarının toplamı azalabilir(atenuasyon). Burada başlıca madde ile X-ışını arasında dört tür etkileşim olmaktadır. Bunlar klasik saçılma, fotoelektrik etki, compton saçılma ve çift oluşumudur. Klasik saçılma (Rayleigh, koharent) saçılmada; düşük enerjili bir foton bir elektron bulutu ile karşılaştığında elektromanyetik rezonans olayı nedeni ile yön değiştirir, atoma net bir enerji aktarımı olmaz. Fotoelektrik etki veya fotoelektrik olay; X-ışını fotonlarının atomlardan elektron sökmesi ve tüm enerjisi harcaması sonucunda kaybolmasıdır. Bu etkinin oluşabilmesi için en az sökülecek elektronun bağlanma enerjisi kadar veya daha yüksek enerjide bir foton enerjisi olmalıdır. Fotoelektrik olay tam bir soğrulmadır. Fotoelektrik etki fosfor ekranlarında, radyografik kontrast maddelerde ve kemikte en fazla görülen etkileşim şeklidir. Compton saçılmasında foton elektron söker fakat kendisi yok olmaz. Foton daha düşük enerjili halde yön değiştirir. Buradaki elektronların bağlanma enerjisi fotoelektrik olayın tersine daha düşüktür. Dış yörünge elektronları daha düşük bağlanma enerjisine 20

30 sahip olduklarından; ışınlar en dıştaki elektronlar ile etkileşime geçip onları söker. Çift oluşumu; yüksek enerjili bir fotonun atomun çekirdeği ile etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Diagnostik radyolojide bu kadar yüksek enerjili X-ışını kullanılmaz. Compton olayı ve fotoelektrik olay diagnostik radyolojideki en önemli etkileşimlerdir. Klasik saçılmanın yeri çok azdır. Genel bir kural olarak düşük enerjili fotonların yüksek atom numaralı madde ile etkileşiminde fotoelektrik etki, yüksek enerjili fotonların düşük atom numaralı maddeler ile etkileşiminde ise Compton saçılması daha fazla görülür. Burada farklı dokularda farkı ortaya koyabilmek için her iki dokuda da farklı miktarda absorbsiyona uğrayacak olan bir enerji kullanılması gerekmektedir. Eğer daha düşük bir enerji kullanılırsa; her iki dokuda tüm ışını absorbe edecek, daha yüksek enerjili X-ışını kullanılırsa her iki dokuyu da tamamen geçecektir. Absorbsiyonu etkileyen faktörler doğru orantılı olarak şöyledir; atom numarası, ışının dalga boyu, doku yoğunluğu ve doku kalınlığıdır. Radyolojide kullanılan baryum ve iyot gibi pozitif kontrast maddelerin atom numaraları ve yoğunlukları yüksek olduğundan ışını geçirmeyerek absorbe ederler ve opak (beyaz) görülürler. Hava ise yoğunluğunun az olması nedeniyle ışını fazla geçirip negatif kontrast oluşturur ve radyografide lusent(siyah) olarak izlenir. Kasın atom numarası havanın atom numarasına benzer olmakla beraber kas dokusu daha yoğun olduğundan havaya göre absorbsiyonu fazla olmaktadır(şekil 6). Şekil6. Radyografide doku absorbsiyonlarının şematik gösterimi 21

31 Radyografi işleminde farklı dokular ve vücut yapıları arasında absorbsiyon farklılıkları film üzerine farklı yansıyarak görüntünün oluşmasını sağlar(şekil 7). Şekil7.Radyografide doku absorbsiyon farklılıkları X-ışını madde ile karşılaştığında yüksek hızlı ve enerjili elektronlar ortaya çıkmakta ve bunlara bağlı olarak etkileşim sonucu ısı, eksitasyon ve iyonizasyon olayları oluşmaktadır. Bu etkiler içerisinde en önemlisi iyonizasyondur. İyonizasyon daha yüksek enerjili elektronların, çarptığı elektronları sökmesi sonucu ortaya çıkar. Atomun moleküler bağları kopar ve çok 22

32 aktif olan iyonize atom yeni kimyasal reaksiyon içerisine girebilir. Bu olmadığı durumda çok kısa sürede çevreden elektron alarak kararlı duruma geri döner. İyonizasyonların çoğu bu şekilde rekombinasyon ile sonuçlanır. Bu süreçte karakteristik olarak radyasyon yayılır. Dokularda X-ışınlarının özel etkileri bu iyonların neden olduğu olaylara bağlıdır. Genel olarak kimyasal ve /veya fiziksel, biyolojik etkiler oluşur. Örnek olarak X-ışınlarının suda meydana getirdikleri serbest kökler verilebilir. Bu kökler birleşerek dokular için toksik bir madde olan hidrojen peroksit(h 2 O 2 ) oluşturabilir. Alınan ışın miktarı ve alım süresine bağlı olarak geniş bir yelpazede biyolojik etkiler oluşabilir. Deride eritem ve nekroz, kanser oluşumu örnek verilebilir. Fiziko-kimyasal olarak renk değiştirici etkileri vardır. Ayrıca ısı oluşumu ve floresans fiziksel etkileridir. Röntgende X-ışını enerjisi kullanılmakta olup, doğal kontrast ile çevrili yapıları değerlendirmede(akciğer, kemikler, meme) ve kontrast madde ile incelemelerde(idrar yolları, damarlar, sindirim borusu) klinik olarak kullanılmaktadır. İncelemenin güçlü yanları anatomik bütünlük, kolay ulaşılır olması, basit ve ucuz olmasıdır. Fakat ayrıntılı görüntünün olmaması ve X-ışının zararlı etkileri zayıf yönleridir(9,10,17,18). 23

33 4.5. YAŞ TESPİTİNİN ÖNEMİ Yaş tespiti pediatride, ortopedide ve adli tıpta gerek duyulan önemli bir incelemedir. Kemik yaşı tayini endikasyoları ise aşağıda sırası ile yazılmıştır(3). A)Kısa boy ve/veya gecikmiş puberte: 1. Genetik olarak kısa boy- Bu grupta iskelet maturasyonu kronolojik yaşa uyar. Bu gruptakiler kısa boylu ana-babaların kısa boylu çocuklarıdır. 2. Yapısal Gecikme- Bunlar genellikle erkek çocuklardır. Hafifçe geri olan kemik yaşları boy yaşları ile uyumludur. Yeterli boy uzunluğuna erişme potansiyelleri vardır. 3. Hastalık durumlar a) Hipotiroidizm- En ağır kemik yaşı geriliğine neden olan durumdur. Epifizeal disgenezi varlığı bu hastalığa tanı koymak için önemli bir ipucudur. b) Büyüme hormon eksikliği- Konjenital veya akkiz olabilir. Bu durum kemik yaşında boy yaşına göre daha az ağır bir geriliğe neden olur. c) Hem eksojen hem de endojen nedenlerle adrenal steroidlerin aşırı yapımı kemik yaşında retardasyon ve osteoporoz oluşturabilir. d) Turner sendromu kısa boylu bir kız hastada hafif kemik yaşı geriliği, hafif osteoporoz, 3 ve 4. metakarplarda kısalık ile karakterizedir. e) Crohn hastalığı gibi kronik sistemik hastalıklar büyüme duraklamasına neden olur ve bu durum gastrointestinal semptomların başlamasına öncülük eder. Diğer kronik hastalıklar iskelet maturasyonuna somatik büyümeden daha az etki etmektedirler. f) Akondroplazi, mukopolisakkaridoz ve diğer pek çok kemik displazisi büyüme geriliği oluşturmaktadır ancak el filmlerinden tanınabilen karakteristik iskelet bulguları mevcuttur. B)Uzun boy ve/veya erken puberte: 1. Genetik uzun boy- Bu çocuklarda iskelet maturitesi ve kronolojik yaş uyumludur. Bunlar uzun boylu ana-babaların uzun boylu çocuklarıdır. 2. Yapısal ilerilik- Bu çocuklar erken büyüme atakları gösterirler. Kemik yaşı ve kronolojik yaş uyumludur. Uzun boylu çocuklar sıklıkla kısa boylu erişkinler olurlar. 3. Hastalık durumları a) Adrenogenital sendrom en sıklıkla ciddi puberte prekoksa neden olan sendromdur. b) İdiopatik seksüel prekoksite sıklıkla kızlarda görülür. Bu durum nadiren görülen McCune- Albright sendromunun bir komponenti olabilir. 24

34 c) Fonksiyonel endokrin tümörler nadirdir fakat erken kemik maturasyonu bunların genel prezantasyonudur. d) Obezite genellikle hafif ileri kemik yaşına neden olur. e) Serebral gigantizm erken somatik gelişme, mental retardasyon ve boyla orantılı ileri kemik yaşının görüldüğü bir sendromdur. f) Marfan sendromunda karakteristik olarak skolyoz ve araknodaktili vardır. C)Adli tıpta: Cezai ve hukuki sorumluluk bakımından yaş tespiti yapılır. Adli tıpta kimlik tayinin en önemli unsurlarından birisi yaş tespitidir. Yaş cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, saç cilt göz rengi, parmak izi, kemik ve dişler gibi bireyin tıbbi kimliğini oluşturan fiziksel özellikleden biridir. Yaş tayini adli tıp bilimlerinin en önemli konularından biridir. Kimliği belirsiz ve şüpheli ölümler ile bebek cesetlerinde kendini ifade edemeyecek durumdaki kişilerde yaş tayini yapılması gerekebilmektedir. Gelişmiş ülkelerde yaş tayini yalnızca kimlik tayini nedeniyle yapıldığı halde ülkemizde bazı bölgelerde sıklıkla kırsal kesimlerde nüfus kayıtlarının zamanında yapılmaması nedeni ile kimlik tayininden ziyade kimliği bilinen kimsenin yaş tespiti amacıyla yapılmaktadır(21). Nüfus kayıtlarının zamanında ve doğru yapılmamasının sonucu olarak, kimi zaman yeni doğan çocuklar nüfusa birkaç yıl geç kaydedilebilinmekte, bazen de önceden ölen çocuğun kimlik bilgileri yeni doğan çocuk için kullanıldığından büyük kaydedilmiş olabilmektedir. Hukuk mevzuatımızda cezai ve hukuki yönlerde kişiyi yaş dönemlerine ayırmış, kadın ve erkeğe göre sınıflamalar getirmiştir. Bu dönemlerde suçun şekline göre cezanın şeklide değişmektedir. Bilhassa en fazla 7, 12, 15 ve 18. yaşlarının tamamlanıp tamamlanmadığı hususları önem arz etmektedir. Günü gününe yaş tespiti pek mümkün olmasa da gerçek yaşa yakın yaş tespiti yapabilmek mümkün olabilmektedir(25). Adli tıp uygulamalarında cezai sorumluluk, hukuki ehliyet, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama(farik ve mümeyyizlik) ve davranışlarını yönlendirme yeteneği, askere alınma, memuriyete girme, evlenme ve emekli olma gibi durumlarda kişinin yaş tayini gündeme gelmektedir. Kısaca yaş kişinin sosyal ilişkilerinde ve yargıya yansıyan olaylarda büyük öneme sahiptir. Adli tıp uygulamalarında canlılarda yaş tayini için fiziksel gelişim ve yaşlanma bulguları kullanılmaktadır. Kullanılan kriterler; boy, ağırlık, sekonder seks karakterlerinin gelişimi, cilt ve göz değişiklikleri, kıl gelişimi, ruhsal gelişim, diş ve kemik 25

35 gelişimi gibi farklı fiziksel gelişim ve yaşlanma bulgularıdır(20). Gerek canlıda gerekse ölüde yaş, ceza ve medeni hukuk bakımından önem arz etmektedir(22). Günümüzde cezai ve hukuki sorumluluk açısından yukarıda da belirtildiği üzere kişinin işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama ve davranışlarını yönlendirme yeteneği, maruz kalınan seksüel saldırı olaylarına karşı kendini ruhsal yönden koruyup koruyamayacağının tespiti, suç işleme eyleminde bulunan zanlılarda gerçek yaşının bilinmesi gerekmektedir. Ayrıca kimliği belirsiz bebek ve şahıs cesetlerinde yaş tayini adli makamlarca tayin edilmektedir(23,24). 26

36 4.6.KEMİK YAŞI TAYİNİ İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLER Yaş tayininde kullanılan yöntemler üç gurupta toplanmaktadır. Bunlar; radyolojik, morfolojik ve histolojik yöntemler olmaktadır. En sık radyolojik ve morfolojik yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerde ele alınan kriterler oldukça fazladır. Önemli olanlar boy, kilo adolesans belirtilileri, kıllar, cilt değişiklikleri, göz değişiklikleri, ruhsal durum, dişler ve kemik gelişimidir. Sırası ile morfolojik, histolojik ve radyolojik yöntemler ve çalışmalar değerlendirilip sonrasında tez konumuz içinde önem arz eden radyolojik yöntemlere ayrıca değinilecektir. Yaş tayini için yapılan morfolojik çalışmaların ilki 1920 yılında Todd tarafından simfizis pubisin yaşa bağlı olarak gösterdiği değişikliler üzerinde yapılmıştır. Akabinde öğrencisi Cobb 1952 yılında yaptığı çalışmada kafatasının eklemlerinin kaynaşma dönemi üzerinde yoğunlaşmıştır. Todd un sistemi Brooks tarafından 1955 yılında güncelleştirilmeye çalışılmıştır. Bu kemikten yaş, başka bir metot takip edilerek 1957 yılında McKern ve Stewart tarafından incelenmiştir. Suchev ise 1980 lerde kimliği bilinen ölülerden simfizis pubisi toplayarak tekrar inceleme yapmış ve sonucunda çok geniş interval ile yaş tayin edilebileceğini belirtmiştir(26). İşcan bu yaş tayini araştırmalarına sağ torakal bölgede 4. kaburga kemiğinin sternal ucunu inceleyerek 1980 lerde katılmıştır(27,32). Neticede bu kemiğin daha güvenilir olduğunu ortaya çıkarmıştır. İşcan tarafından ortaya konulan standartların Türk toplumuna uygulanabileceği türkiyede yapılan çalışmada belirlenmiştir(33). Bu metodun olumlu tarafı küçük bir kaburga parçası ile en kısa zamanda yaş tayini yapılabilinmektedir. Morfolojik yapıları incelemek kolay olduğundan özel bir tecrübede gerektirmemektedir. Ancak araştırmalar bir gurup üzerinden yapılan çalışmalardan elde edilen standartların geniş toplumlara özellikle adli bilimler açısından uygulanabilirliğinin güvenli olmadığını belirtmektedir. Yaş tayini metotlarından en yenisi histolojik metottur. Son yıllarda bu çalışmalar histomorfolojik ve histokimyasal yöntemler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu yöntemlerde kemik, kas fiber tipleri ve myozin ağır zincirine göre çeşitli kas guruplarından yaş tayini çalışması yapılmaktadır(34,35). Bu genel metotlar dışında yaş guruplarından alınan karın cildi örneklerinin AgNOR boyama yöntemi ile gösterilen hücre proliferasyonuna göre yaş tespitinde kullanılabilirliği de ortaya çıkarılmıştır(36,37). Bu tür çalışmaların klinik uygulamada kullanılabilir dereceye gelmesi kesin yaş tayini yapılamayan vakalarda netlik 27

37 kazanması açısından büyük önem taşımaktadır. Ancak henüz yeni yöntemlerin kesin güvenilir verilerle standardizasyonu yapılmamış olması nedeni ile hali hazırdaki metotlar önem kazanmaktadır. Radyolojik çalışmanın temelini kemiğin epifiz bölgesinde bulunan süngerimsi kısımda olan gerilemenin yaşla münasebetine bağlıdır. Bu konu 1950 lerde Schranz çalışmaları(38,39) ile femur, tibia, humerus ve klavikula gibi kemiklerde incelenmiştir. İskelet gelişimin ana göstergesi olan kemik yaşının değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan yöntem elbilek radyografisidir. El-el bileği kemiklerindeki kemikleşme olayları Greulich-Pyle(1) ve Tanner-Whitehouse(2) atlaslarındaki standartlardan yaralanılarak değerlendirilmektedir. O Reilly ve Yanniello(40), Hellsing(41), Hassel ve Farman(42), Fıratlı ve Öztaş(43,44), Franchi ve arkadaşları(45), Mito ve arkadaşları(46), Garcia ve arkadaşları(47), Küçükkeleş ve arkadaşları(48) da yaptıkları çalışmalarda; iskeletsel olgunluk gelişimi esnasında vertebra gövdelerinde meydana gelen değişikliklerin iskelet yaşı tayininde kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Hassal ve Farman değişik yaş guruplarındaki 220 bireyin el-el bilek radyografileri ile eş zamanlı olarak lateral radyografileri karşılaştırılmış ve bunlarla 2, 3 ve 4. servikal vertebraları inceleyerek servikal vertebra büyüme ve gelişim indeksi geliştirmeye çalışmışlardır(cvmis). Bireylerin birebir karşılaştırıldıkları el-el bilek ve sefalometrik filmlerinde, el-el bilek gelişimine uygun olarak servikal vertebraların gövdelerinde ve denste meydana gelen morfolojik değişikliklere göre iskeletsel büyüme ve gelişimi tanımlayan altı kategori oluşturmuşlardır(42). Radyolojik incelemede kemiklerin epifiz hattına bakılarak kapanmasının tamamlanıp tamamlanmadığına, kostaların vertebral ve sternal uçlarında meydana gelen değişikliklere, sternum ve sakrum kalsifikasyonlarına, yaşlanmaya bağlı ortaya çıkan osteofitlere, kemik dokusun içyapısal değişikliklerine(osteoporoz, medullada bulunan trabeküllerde incelme gibi) bakılarak yaş tayini hakkında fikir edinilmektedir. Radyolojik yöntemler yaş tayini için en sık kullanılan ve güvenilir yöntem olma özelliğini taşımaktadır(49,54). Adli diş hekimliğinde, arkeoloji ve adli tıp uygulamalarında iskeletsel kalıntıları veya bilinmeyen cesetlerin yaşının en az hata içerecek bir tarzda saptanabilmesini sağlayan yöntemler araştırılmaktadır. Adli odontoloji alanında yaşayan gelişmeler, dişler ile ilgili çalışmaların artmasına ve daha sağlıklı sonuçlar elde edilmesine yol açmıştır. Dişler kimliklendirme çalışmalarında ağırlıklı olarak yaşın belirlenmesi için kullanılmıştır. Ayrıca 28

38 dişlerin sert yapıları ve düşük metabolizmaları nedeniyle, diş gelişim düzeninden alınan bilgilerin, organizmadaki diğer yapılara oranla en doğru sonuçları verdiği öne sürülmüştür. Diş hekimliği alanında ilk olarak Lamparsski(40) yaptığı tez çalışmasında boyun vertebralarında büyüme ve gelişimle meydana gelen değişikliklerin iskelet yaşı tayininde kullanılabileceğini, el-bilek bölgesi kadar güvenilir ve geçerli bir metot olduğunu ileri sürmüştür. El-el bilek radyografisine gerek kalmadan ortodontik tedavi öncesi rutin olarak alınan lateral sefelometrik radyografide görülen servikal vertebralardan yaralanılarak iskelet yaşı tayini yapabilmek ortodontistlerin ilgisini çekmiştir(43). Dişler yaş belirlemesinde iki ana döneme ayrılarak ele alınmıştır. Bunlar; süt dişleri ve sürekli dişlerdir. Geçici dişlerde (mineralizasyon gelişimi, neonetal çizgi gibi) mikroskobik incelemeye güvenmek gerekir. 14 yaş üzerindeki dönemlerde süt dişlerinin dökülmesi, erüpsiyon, mineralizasyon, formasyon ile birlikte çene kemiğinde ve dentisyonda devamlı bir değişim vardır. Aynı zamanda kalıcı dişlerde şekillenir, mineralize olur. Erüpsiyona ve sonrada değişime uğrar. Bu dönemde yaş belirlenmesi çoğunlukla radyografilerin dentisyon gelişim şemaları veya tabloları ile karşılaştırılması ile yapılır. Kalıcı dişlerde ise bütün dişlerin tamamen sürdüğü ve geliştiği zaman olan yaş arasındaki dönemde sadece 3.molar gelişimi yaş hakkında bilgi verir. Erişkinliğe kadar dişler en güvenilir yaş parametresi olarak değerlendirilirken, dişlerin çıkışının tamamlanmasından sonra yaşın değerlendirilmesinde güvenilir olmadığı ileri sürülmüştür. Dişlerin yapısal değişikliklerin yaşın belirlenmesinde kullanılabileceği Gustafson tarafından gösterilmiştir(61). Dişlerin çıkma sırasının, sayısının ve radyolojik incelemesinin yaş tayininde kullanılabileceğini, iskelet gelişimi etkileyen malnutrisyon, endokrinopatiler ve bazı sistemik hastalıkların dişleri daha az etkiledikleri söylenmektedir(24,62). Araştırmacılar tarafından yaş gurubunda alt 3.molar dişlerin medial kök uzunluğunun yaş tayininde kullanılabilecek bir metot olduğunu savunulmaktadır(20). Fakat dişlerde, konjenital, travmatik kayıplar, diş etine gömülme, agenezi olabileceğinden dolayı radyolojik incelemenin daha sağlıklı olduğu belirtilmektedir(49,63,64). Çocukluk çağında kemik yaşı tayini nispeten kolay olmakla birlikte 14 yaşından sonra oldukça güçlük arz etmeye başlamaktadır. Bu yaştan sonra varyasyon süresi küçük yaşlara göre daha fazla olmaktadır. Aşağıda tablo1 de normal kabul edilen maksimum varyasyon süreleri verilmektedir(70). 29

39 Yaş Doğumdan 1 yaşa kadar 1-3 yaş 3-6 yaş 6-12 yaş yaş İskelet gelişiminde normal kabul edilebilinen maksimum varyasyon süresi 3 ay 6 ay 9 ay 1 yıl 2 yıl Tablo 1. İskelet gelişimde normal kabul edilebilinen maksimum varyasyon süreleri Kemik yaşı kemik olgunlaşmasını gösterir. Olgunlaşma iskeletteki ossifikasyon durumuna bakılarak değerlendirildiğinden temelde şahsın kronolojik yaşına göre uygun bölgelerin röntgeni elde edilerek ossifikasyon merkezleri, kaynaşma ve olgunlaşma ölçütleri kullanılarak kemik yaşı araştırılır. Bahsedildiği üzere intrauterin hayatta primer kemikleşme tamamlanır. İskelet sistemindeki kemiklerin primer ossifikasyon merkezlerinin çoğu erken fetal hayatta gelişir. Klavikula ilk ossifiye olan kemiktir ve 2-3.gestasyonel ayın sonuna kadar tüm primer ossifikasyon merkezleri gelişir. İkincil ossifikasyon(kemikleşme) merkezleri fetüste görülmeye başlar ve puberteye kadar görülmeye devam eder. Femur distal epifizi doğumda hemen her zaman izlenir, izlenememesi prematürite göstergesidir. Term yeni doğan bebekte rutin olarak görülen sekonder ossifikasyon merkezleri femur distal ve tibia proksimal epifizidir. Ancak tibia proksimal epifizinin görülmesi doğumdan sonra 2.aya kadar gecikebilir. Bu merkezler genellikle fetal ve neonatal kemik yaşının tayininde kullanılır. Yine term infantların %40-50'sinde humerus proksimal epifizinde ossifikasyon olduğu görülür(10). İkinci ossifikasyon merkezlerinin kemik şaftı ile kaynaşma süreci kadında ortalama 20 erkekte 23 yaş civarında tamamlanır. Kemik yaşı ölçümünde birçok radyolojik yöntem mevcuttur. Temel prensip tümünde aynı olmakla beraber sağlıklı kişilerde kronolojik yaşlara göre standartlar saptanmıştır. Kemik olgunlaşması kalıtsal, bireysel, cinsel ve toplumsal faktörler ve sosyoekonomik duruma bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir(9). 30

40 Kemiklerin ossifikasyon merkezleri şekil 8'de gösterilmiştir. Aşağıda ise ossifikasyon zamanları şekildeki numaralandırma sırasıyla yazılmıştır(11). 1-Radius distal ucu ossifikasyon merkezi 6 ay ile 2 yaş arasında radyolojik olarak saptanabilir. Tam füzyon 20 yaş civarında oluşur. 2-Os lanatum ossifikasyon merkezi 1,5 ile 4,5 yaşlar arasında görülür. 3-Os scahoideum(os naviculere manus) ossifikasyon merkezi kızlarda 3 ile 5,5 yaş, erkekler de 4 ile 9 yaşlar arasında görülür. 4-Os trapezium erkeklerde 4 ile 9 yaş, kızlarda 3 ile 5,5 yaş arasında, 5-1.parmak metakarp epifizin de ossifikasyon erkeklerde 1,5 ile 3,5 yaş arasında, kızlarda 1 ile 2 yaş arasında görülür. Füzyon 14 ile 21 yaşlar arasında oluşur parmak metekarp başı epifizin de ossifikasyon erkeklerde 10 ay ile 24 ay arasında, kızlarda 7-17 ay arasında görülür. Füzyon 14 ile 21 yaşlar arasında oluşur. 7-1.parmak distal falanks epifizin de ossifikasyon 1 ile 2,5 yaşlar arasında oluşur. 8-Ulna distal epifizin de ossifikasyon erkeklerde 5,5 ile 9,5 yaş, kızlarda 4,5 ile 7 yaş arasında görülür. 20 yaş civarında tam füzyon oluşur. 9-Os triquetrumda ossifikasyon 6 ay ile 3,5 yaşlar arasında olur. 10-Os hamatumda ossifikasyon doğumda mevcuttur veya ilk 6 ay içerisinde oluşur. 11-Capitatumda ossifikasyon doğumda mevcuttur veya ilk 6 ay içerisinde oluşur Parmakların metekarp başları erkeklerde 12 ile 32. aylar arasında, kızlarda 9 ile 20 ay arasında ossifiye olur. Füzyon 14 ile 21 yaş arasında tamamlanır Parmakların proksimal ve orta falankslarının epifizleri 6 ay ile 2,5 yaş arasında ossifiye olur. Füzyon 14 ile 21 yaş arasında tamamlanır Parmakların distal falankslarının epifizleri 1,5 ile 4 yaş arasında ossifiye olur. Füzyon 14 ile 21 yaş arasında tamamlanır Parmak distal epifizin de füzyon puberteden 1 yıl önce veya sonra oluşur. 16-Os trapezoideum da ossifikasyon erkeklerde 4 ile 9 yaş, kızlarda 3 ile 5,5 yaş arasında oluşur. 17-Sesamoid kemik erkeklerde 12 yaş civarında, kızlarda 10 yaş civarında görülür. 31

41 Şekil8. El ve el bileği kemiklerinin ossifikasyon merkezleri Kemiklerdeki büyüme plaklarının oluşum ve gelişmesi, epifiz ve diafiz hatları ile kemikleşme noktalarını bulma yöntemine dayanan kemiklerin radyolojik olarak incelenmesi ve mevcut atlaslara uyarlanması, yaş tayininde klinikte çok kullanılan ve gerçeğe en yakın değerlerin elde edildiği metot olarak hala önemini korumaktadır(50). Kemik gelişimine göre yaş tayini yapılması en sık kullanılan yöntemdir. Kemik gelişimini etkileyen; cinsiyet, ırk, endokrin bozukluklar(hipotroidizm, konjenital adrenal hiperplazi, puberte prekoks gibi),beslenme bozuklukları, sistemik hastalıklar, doğumsal bozukluklar, konjenital sendromlar, konstitüsyonel gelişme geriliği, çevresel ve coğrafi faktörler gibi birçok etken olduğu bilinmektedir(23,24,50,55,60). Çocuklarda, her ne kadar yeni geliştiği bildirilen ultrasonografik metodun bazı yazarlar tarafından daha güvenli ve etkili olduğu iddia edilmekte ise de klinik kullanım için henüz yeterli olmadığı bildirilmektedir(58). 32