MPLANT D HEKMLNDE KULLANILAN AIZ Ç OTOJEN KEMK GREFTLER INTRAORAL AUTOGENOUS BONE GRAFTS IN IMPLANT DENTISTRY

Transkript

1 MPLANT D HEKMLNDE KULLANILAN AIZ Ç OTOJEN KEMK GREFTLER Cumhuriyet Üniversitesi INTRAORAL AUTOGENOUS BONE GRAFTS IN IMPLANT DENTISTRY Bahadr ERSU * ÖZET mplant di hekimliinde daha iyi bir estetiin salanmas ve uzun dönem klinik baar için gerekli görülen vakalarda greftler uygulanmaldr. Az içinden alnan otojen kemik greftlerinin uygulanmas cerrahi ve anestezi süresini azaltr, operasyonu sadece az içerisinde snrlar. Greft materyalinin elde edilmesi sonucu oluan komplikasyonlar genellikle ksa süreli ve geçicidir. Greft materyalinin kullanm optimal estetik ve ilevsel destek için implantlarn ideal ekilde konumlandrlmalarn salar ve baary önemli derecede arttrabilir. Yeterli kemik kalitesi ve miktar iyi bir estetik ve biyomekanik sonuç için öncelikli artlardr. Alveolar kemik defektleri; travma, periodontal hastalklar ve dier patolojik durumlardan dolay oluabilir. Endoosseos implantlarn kullanlmasnn gerekli olduu durumlarda alveolar kemik augmentasyonu gerekebilir. Hem intraoral hem ekstraoral bölgedeki alanlar, verici bölgeler olarak düünülebilir. ntraoral verici bölgelerin en büyük dezavantaj alabileceimiz kemik miktarnn snrl olmasdr. Otojen kemik bloklarnn kullanld alveolar kret augmentasyonu implantn yerletirilmesi srasnda veya implant tedavisinin herhangi bir safhasnda yaplabilir. Anahtar kelimeler: Aziçi greftler, implant, otojen greftler SUMMARY Grafting procedure would be performed at some cases to obtain a better esthetics or long term clinical success. Application of intraoral origin autogenic bone grafts decreases the operative and anesthetizes duration, and limits the operation interiorly at mouth. Also, the complications caused by graft obtaining procedure are usually short in duration and temporary. The use of grafts ensures the ideal implant positioning for optimal esthetics and functional support, and could significantly improve the success rate. Adequate bone quantity and quality are the prerequisite for good esthetic and biomechanical results. Alveolar ridge defects can be the result of trauma, periodontal diseases or other pathologic conditions. In these cases, alveolar ridge augmentation is needed if endosseous implants are to be used. Either intraoral or extraoral sites may be considered for donor sites The main disadvantage of the intraoral donor sites is the limited amount of available bone. Alveolar ridge augmentation using autogenous bone block, can be done during implant placement or staged with implant placement, after bone graft healing. In the staged technique, a better implant positioning and the use of wide diameter implants are possible Key words: Intraoral grafts, implant, autogenous grafts GR Günümüz di hekimliinde di eksikliklerinin tedavisinde implantlarn kullanm gün geçtikçe daha yaygn hale gelmektedir. 3mplant tedavilerinde baarl sonuçlarn alnabilmesi sert ve yumuak dokularn ideal hacimde ve kalitede olmasna baldr. Uzun dönemde protezlerin baars için biyomekanik gereksinimlerin anlalmas ve estetik restorasyonlarda implant kullanmnn yaygnlamas, implant yerleiminden önce disiz hastalarda kretlerde yeniden biçimlendirme ilemini gerekli hale getirir. 3mplant endikasyonu için öncelikli olan disiz bölgedeki mevcut kullanlabilir kemik miktardr. Bu kemiin yetersiz olduu durumlarda ileri cerrahi tedavi tekniklerine ihtiyac vardr. 1-4 A- GREFT ÇETLER Greft terimi canl dokunun direkt transplantasyonu anlamnda kullanlrken, implant terimi cansz dokularn transplantasyonunda kullanlmaktadr. Greft uygulamalarnda transplante edilen materyaller immünolojik orjinlerine göre u ekilde snflandrlmaktadr Otojen greftler; ayn canldan alnan dokular. * Hacettepe Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal, ANKARA. 135

2 2. 3zojen greft veya implantlar; alc ile ayn genetik yapya sahip canllardan alnan dokular. 3. Allojenik greftler (allogreftler) veya implantlar; ayn türden, fakat genetik olarak alcyla hiç bir benzerlii olmayan canllardan alnan dokular. 4. Xejonik implantlar (xenogreftler); alcdan farkl bir türden olan vericiden alnan dokulardr. Alveoler atrofi ve kemik defektlerinin tedavisinde, otojen kemik greftleri halen en baarl seçenek olmaya devam etmektedir ve az içinden kolaylkla elde edilmektedir. Otojen dokularn transplantasyonlar baz cerrahi ve teknik problemler tasalar da kural olarak immünolojik komplikasyon içermezler. Taze otojen greftin osteojenik hücreler bulundurmas ve immünolojik reaksiyona neden olmamas en önemli avantajlardr. 3-5 Kemik bozukluunun morfolojisi, defektli alan onarmak için kullanlacak yöntemin. seçiminde belirleyicidir. 6,7 Kalan kemik duvar says ne kadar az ise, osteopromotif teknik ihtiyac da o kadar fazladr. Otogreftlerin kullanm kemiklerin rekonstruksiyonunda çounlukla tercih edilen bir seçenektir, çünkü immunolojik olarak uyumlu osteoblast hücrelerini, ayn zamanda kemik morfojenik proteinlerinin varlnda osteoblastlara dönüebilen mezenkimal hücreleri salamaktadr. Otojen kemik greftleri 3 ekilde elde edilebilir; Spongioz Kortikal Kortikospongioz Spongioz kemik greftleri meduller kemik ve kemik iliini içermektedir Bu tip greft en fazla sayda yaayabilecek durumda transplant edilen hücreleri içermektedir. Partiküler yaps ve geni yüzey alan nedeni ile spongioz kemik çok çabuk revaskülerize olmakta ve böylelikle birçok sayda hücre yaayabilmektedir. Bu tip greftleme yöntemi, mandibulann yapsal bütünlüünün korunmas gerekmeyen seçilmi küçük kayplarda çok iyi klinik sonuçlar vermektedir. Kayp daha büyük olduunda ve periostun bulunmad durumlarda, saf spongioz kemik yeterli formu salayamamaktadr. Kortikal greftler lamellar kemik parçalardr Bu tip greftte transfer edilen ana hücre tipi osteosittir. Osteoblastlar transplantasyonu gerçekletiremezler, çünkü bu tip greftte revaskülarizasyon için uzun bir zaman dilimine ihtiyaç vardr. Kortikospongioz greftler, kortikal kemik ile altnda bulunan spongioz ksm birlikte içermektedir. Bu tip greftin avantaj yaayabilen osteoblastlar içermesi ve ayn zamanda yapsal bütünlüü de salamasdr. Partiküler kortikal kemik ve spongioz kemik ilii kombinasyonu en iyi osteojenik potansiyeli sunmaktadr. Osteogenezin her iki fazn destekleyebilecek yeterli miktarda endoosteal osteoblastlarla birlikte mezenkimal hücreleri salamaktadr. Partiküler yaps daha hzl revaskülarizasyon gösterir. Bu greftin dezavantaj ise partiküler yaps nedeni ile yapsal bütünlüü salayamamas ve bu nedenle alloplastik veya allojenik yataklara gereksinim duyulmasdr. Osteointegre implantlar ile otojen kemik greftlerinin kullanm ilk kez Bränemark ve arkadalar 8 tarafndan ortaya atlmtr ve günümüzde önemli derecede kabul gören ve uygulanan bir tedavi seçenei haline gelmitir. Kalça kemii (Iliac crest) ve kaburgalar, çene implantlarnn yaplandrlmasnda otojen kemik grefti olarak kullanlabilmesine ramen, yüksek maliyet, hastaneye yatrlma ve genel anestezi gibi dezavantajlar bulunmaktadr. 9 3mplant yerletirilmesinde greftleme ile kemik rejenerasyonunun avantajlar: 1. Uzun implantlar yerletirilmesi 2. Geni implant yerletirilmesi 3. Estetiin gelitirilmesi 4. Daha fazla sayda implant yerleimi 5. 3stenilen açda implant yerleimi 6. Kolay implant yerletirilmesidir Az çevresinde yüz iskeletinden alnan lokal greftler uygulamada önemli avantajlar sunar. 10 Eer greft uygulanacak alan küçük ise genellikle lokal intraoral donör sahalar kullanlabilir. 3ntraoral donör sahalar, ikinci uzak bir cerrahi alan ve ekstraoral skar formasyonundan saknma açsndan, greftin uygulanaca alana yakn bir bölgede bulunmas nedeniyle tercih edilir. Alc ve verici kemik bölgelerinin yaknl tbb müdahale ve anestezi süresini azaltmakta ve hastalara ayakta tedavi yaplabilmesini salamaktadr. Buna ilaveten hastalar operasyon sonrasnda minimum düzeyde rahatszlk bildirmektedirler ve az d alanlardan greft alnmasyla karlatracak olursa komplikasyon oran da azalmaktadr

3 Üst çene ve yüze ait bölgelerden alnan kemiklerin az bölgesinde greftleme için kaltsal ve biyolojik yararlar olduu gözlenmektedir. Aratrmalar bunun kemiin embriyolojik orijinine bal olabileceini rapor etmektedir. 12 3skeletteki kemiklerin çou endokondral (kkrdak) orijinlidir. 13 Alveoler kemik dnda üst çene ve alt çene membran içerisinde geliirken, kondiller endokondral kemik oluumu ile geliir. Deneysel bulgular membranöz kemik greftlerinin endokondral kemie oranla daha az rezorpsiyon gösterdiini kantlamtr. 14 Az içinde blok tipi kemik greftleri alt çenede çene ucu ve ramus bölgelerinden alnabilir. Daha küçük miktarlardaki kemik ve ayn partiküllerden olumu otogreftler; maxiller tüber, zigoma, toruslar, reziduel kret osteoplasti, çekim bölgeleri, implant osteotomisi ve toplama cihazlarndan elde edilebilir. 15 Spongioz greftler, kortikal greftlerden daha hzl yeniden damarlanrlar. Kortikal kemiklerin endüksiyon kapasitesi daha fazladr, çünkü daha fazla kemik morfogenetik proteini içerirler. Kortikal greftler, form salayp, dayankl ve sert bir yap olutururken, osteogenezisi artrc yetenekleri yoktur. 5 Üst çene ve yüz iskeleti, kemik onarm ve greft retansiyonunda daha yüksek kapasite salayabilecek büyüme faktörleri içermektedir. 16 Baka bir görüe göre; yüz ve kafatasna ait kemik greftlerinin daha iyi ekilde kalmasnn nedeni üç boyutlu yaplardr. 17 Bu greftler daha kaln bir kortikal tabakaya sahip olduklarndan daha yava rezorbe olurlar. 18 Kapsaml bir tedavi planlamasndaki en yaygn hata, az içi verici bölgelerinden elde edilebilecek kemik greftlerinin hacminin olduundan fazla hesaplanmasdr. Dört di boluundan daha fazla yeri kaplayan alveoler bozukluklar kapatmak için az d bölgeleri göz önünde bulundurmak oldukça önemlidir. B- OPERASYON ÖNCES DEERLENDRME 1. Estetik gereksinimleri, 2. Yumuak doku topografisini, 3. Komu dilerin periodontal ve endodontik saln içerir. 19 Estetik alanda yalnzca yeterli kemik hacmini salamaya deil, final implant restorasyonu için yumuak bir doku profili gelitirmeye de önem verilmelidir. Radyografik deerlendirme; periapikal, panoramik ve/veya yan kafa grafilerini içerebilir. Geleneksel ya da bilgisayarl tomografi de operasyon öncesi planlamada faydaldr. Artikülatörde modellerin incelenmesi; alann morfolojisinin komu dilerle ve di çekimi sonucu gerekli greft boyutunu belirlemede ve okluzyonu deerlendirmede gereklidir. Greft cerrahisinden önce; alc bölgenin tamamen iyilemi, yabanc maddelerden temizlenmi, di çekim ilemlerinin, kemik naklinden en az 8 hafta önce tamamlanm olmas gereklidir. 15 C- GREFT UYGULAMASININ BAARISINDA ÖNEML FAKTÖRLER 1. 3nsizyon hatt alc bölgeden uzakta olmaldr, bu ayn zamanda doku beslenmesi için de gereklidir. 2. Verici kemik çkartlmadan önce alc bölge nakil için hazrlanmaldr. Ev sahibi kemie küçük delikler açmak osteogenetik hücrelerin kullanlabilirliini ve bölgesel hz fenomenini arttrmas açsndan önerilir. 3. Greft sadece kortikal deil, yeterli miktarda spongioz kemik de içermelidir. Greftin spongioz ksm alttaki kemiin korteksi ile sk temas halinde olmaldr, alc bölgeye daha iyi uyum salamas için küçük parçalara bölünmelidir. 4. Hastadan alnm olan plazmann santrifüj edilmesi ile elde edilen trombosit açsndan zengin plazmaya (platelet), küçük otogreft ve allogreft parçalarnn da kartrlmas baary arttrmaktadr. 5. Alc bölge greftin fiksasyonu yönünden iyi deerlendirilmeli, fiksasyon vidalar komu dilere zarar vermeyecek ekilde yerletirilmeli, yumuak dokuda fazla basnç ve gerilme gibi istenmeyen kuvvetler bulunmamaldr. Mukoza gerilimsiz dikilmeli bunun için de periost kesilmelidir bunun sonucunda vestibuler derinlik azalabilir, ancak bu estetik bir kayg yaratmaz. 6. Greftin stabilizasyonunun bozulmamas için operasyondan itibaren 2 hafta süre ile hareketli protez kullanlmamas önerilir. Kullanlacaksa protez kenarlar ksaltlmal, bölgeyi denetlemek ve bask alanlarn ortadan kaldrmak için dikkatli takip edilmelidir. Daha 137

4 stabil geçici protezler ise di destekli geçici hareketli protezler (overdenture veya teleskop çalmalar gibi) veya simante edilebilen geçici köprülerdir. 3yileme esnasnda protezi desteklemek için geçici implant kullanm hastalar tarafndan tercih edilmemektedir Greft uygulanan bölgelerde implant yerletirilmesi için yeterli iyileme süresi beklenmelidir, ancak implantlarn kemik koruyucu özelliklerinden yararlanabilmek için daha erken yerletirilmesi de düünülebilir. Az içi blok greft uygulamalarnda üst çene için en az 4 ay, alt çene için 5-6 ay bekleme süresi gereklidir. Endokronal orjinli kemik greftleri için önerilen 6-9 aylk iyileme ile karlatrldnda, alt çene kemik greftleri üzerinde yaplan aratrmalar, 4 aylk bir iyileme döneminin yeterli olacan göstermitir. 10,20,21 Alt çeneye oranla, üst çene korteksinin zengin damarl oluu, greftin daha hzl damar geliimini salar. Alt çene bölgeleri için daha uzun süreli iyileme dönemi, greft ve ev sahibi kemiin korteksi arasnda yeterli kaynamann salanabilmesi için gereklidir. Greft yerletirilmesi srasnda implantn da yerletirilmesi üzerine yazlan raporlarda, blok greftin krld, implant yerletirilmesi ile blok greftin kanlanmasnn azald bildirilmitir. 2 aamal yaklam ile karlatrldnda daha yüksek düzeyde komplikasyon görüldüü bildirilmitir. 22 3ki aamal implant cerrahisi; implant ile temasta olan açk kemik yüzeyi olmadndan ve iyileme etkisiz bir biyomateryal (implant) ile engellenmediinden, greftin daha düzgün damarlanmas salanr. Bununla birlikte greft rezorbsiyonundaki herhangi bir öngörülmeyen arta meydan vermezken daha salkl bir operasyona olanak salar. 23 3mplant yüzeyi, daha önceden kaynaan kemik greftleriyle yakn balant içinde olduundan, implantkemik bölgesi güçlü olur. Alc bölgenin orijinal kalitesi göz önüne alnmadnda, iyilemi blok alt çene kemik greftlerinin younluunun D1-D2 arasnda olduu saptanmtr. 10,11 Otojen greft uygulamasndan sonra görülen iyileme mekanizmas iki aamal olarak gerçekleir; Osteoindüksiyon: Komu mezenimal hücrelerin osteoblastlara dönüerek yeni kemik oluturmas olaydr. Mezenimal hücreler (Osteoprogenitör hücreler), greftin etrafndaki ba dokusundan gelmekte ve demineralize kemik matriksinde bulunan kemik morfojenik proteini araclyla osteoblastlara dönüerek yeni kemik yapm aamalarn oluturmaktr. 4 hafta süren bu aamadan sonra kemiin kendi ba ve kemik dokusu hücrelerinden kaynaklanan osteogenezis balamaktadr. Osteokondüksiyon: Temasa dayal bir iyileme olaydr. Kullanlan greftin bir ana iskelet gibi görev görmesiyle çevredeki ba dokusu hücrelerinin proliferasyonu ve yeni kemik oluumu eklinde gelimesidir. Organize olmu osseöz yapy oluturmak için rezorpsiyon ve remodelling gerçekleir. 3kinci aama 6 ay ya da daha uzun süren birinci aamada oluan kemik ile tamamen yer deitirmektedir. 24 D- AIZ Ç VERC BÖLGELER 1- ALT ÇENE UCU BÖLGES Çene ucu bölgesinden alnan blok greftler; dört die kadar olan disiz alanlarn, hem vertikal hemde horizontal yönde kemikle doldurulmas gerektii durumlarda kullanlmaktadr 10. Bu bölgedeki mevcut kemii deerlendirmek için panoramik radyografiye ihtiyaç vardr. Alt ön dilere zarar vermemek için dilerin apeks lokalizasyonlarnn tam tespiti amacyla periapikal radyografi alnmaldr. 3deal osteotomi apeksten 5mm uzakta yaplmaldr. 15 Genellikle bu bölgeden grefti iki parça halinde çkarmak daha uygundur ve daha kaln kemik çkarlabilir. Greft kanin diler aras bölgeyi kapsamal ve ilem srasnda mental sinirin zarar görebilecei ihtimali göz ard edilmemelidir. Hastalarn en yaygn endiesi, ameliyat sonrasnda çene ucunun görünümüdür. Montazem ve ark. 25 alnabilecek kortiko kanselöz kemik blounun maksimum büyüklüünün ve bu bölgeden elde edilebilecek kemik grefti miktarn aratrmlar, ortalama hacmin 4.84ml olabilecei ve en küçük blok ebatlarnn 21.0x6.5x6.0mm, en büyük blok ebatlarnn da 25.0x13.0x9.0mm olabileceini rapor etmilerdir. Verici bölgeyi kaplarken, çenede klinik ve radyolojik bir deiiklik gözlenmemitir. Daha sonraki bir aamada kemik gereksinimi için ayn bölgeden yararlanlabilmesine ramen daha büyük greft gereksinimleri için az d verici bölgelerin seçilmesi önerilmektedir. 15 Alt ön dilerdeki duyu deiiklii, greft nakli olan hastalarda ameliyat sonras görülen yaygn bir belirtidir. 138

5 Hastalar çounlukla 6 ay içerisinde ön di duyularnda his kayb tarif ederler. 11 Hoppenreijs ve ark. 26 çene ucundan alnan greft sonrasnda çocuklarda, alt anterior dilerde %12 pulpa kanal obliterasyonu ve negatif pulpal tepki ile karlamtr. Genioplasti osteotomisini takiben %20-25 orannda anterior dilerde devital belirtiler gözlenmitir ALT ÇENE RAMUS BÖLGES Ramus dan 4mm kalnlna kadar, dikdörtgen biçimli kortikal greft çkartlabilir. Bu morfoloji özellikle fazla geni alan kapatmak için uygundur. Dikdörtgen greftin uzunluu 3.5cm ye yaklaabilir, fakat eni genellikle 1 cm den fazla deildir. Çene ucu bölgesi ile karlatrldnda, ameliyat sonras daha az komplikasyon meydana gelir, ayn zamanda hastalar da ramustan kemik alnmasn daha iyi tolere ederler. 15 Hastalar, az arka yumuak dokularnda, alt dudak ve çene ucu ile karlatrldnda, sinirsel ve duyusal rahatszlklarn daha az farkna varabilirler. Çene ucu ile karlatrldnda hastalar molar dilerinde hiçbir duyu deiiklii bildirmemilerdir. Ancak alveoler sinirin zedelendii rapor edilmemi olmasna ramen hastalar bu risk hakknda bilgilendirilmelidirler ÜST ÇENE TÜBER BÖLGES Tuber bölgesi deiebilen miktarlarda spongioz kemik içerir. Bu alan sinüs-lift ilemleri için elverilidir ve daha küçük alanlarn kapatlmas için kullanlabilir. 28 Kemiin süngerimsi yaps, onun istenilen ekilde her bolua konulabilmesini salar. Greft rezorpsiyonunu en aza indirmek için koruyucu bir membrana ihtiyaç duyulur. 29 Tüber bölgesinin kaln yumuak dokusu, bu verici bölgenin yanl deerlendirilebilmesine neden olabilir. Panoramik ve periapikal radyografiler ile incelenmelidir. Bu alann anatomik snrlar çok iyi bilinmelidir. Alt çene ile karlatrldnda hacmi daha azdr ve çounlukla daha az kemik hücreleri bulunur. Greft bir forseps veya kemik pensi ile çkartlmaldr, keski ile çkarmak daha büyük kemik alnmasna neden olabilir. Greftin alnmas esnasnda sinüse girilmesi durumunda; perforasyon kaln mukoza ile kapatlmal oroantral birleim engellenmelidir. Hastalar, yüksek nazal basnç yaratmaktan kaçnmal ve enfeksiyonu önlemek, normal drenaj salamak için antibiyotik ve konjesyonu azaltc ilaçlar kullanmaldr DER KEMK KAYNAKLARI Çenelerden ilave kemik çkarmann çeitli yollar vardr; 1. 3mplant yerletirmeden önce bölgenin düzeltilmesi srasnda elde edilebilir. 2. Alt ön bölge di çekiminden sonra implant yerletirmesi srasnda bol miktarda kemik elde edilir. 3. Maksiller dilerin bukkal kök taraflarndan, kanin dilerin kemik çkntlarndan, spina nazalis anteriordan alnabilir. 4. Kemik çkntlar ve egzostoslar da greft için kemik kaynadr. Youn olan bu kemik kaynaklar ufalanarak ve parçalanarak partiküler grefte dönütürülmelidir. 5. Toplama cihazlarndan elde edilen kemikler. 15 Sonuç olarak; implant uygulamalarnda, kemik greftlerinin kullanm yeterli alveolar kret yükseklii ve geniliinin salanmasna ve implantn uygun açlanmasna olanak verir. Bu uygulama implant cerrahisinin ve yaplan protetik rehabilitasyonun baarsn da önemli derecede artrr. 3yileme sürecinin ksa olmas, hasta tarafndan kolay tolere edilebilmesi ve daha az rezorpsiyon görülmesi avantajlarnn yannda yabanc cisim reaksiyonu görülmemesi, ekstra maliyet gerektirmemesi otojen greftlerin daha çok tercih edilmesinde önemli faktörlerdir. KAYNAKLAR 1. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993; 2: Kruger GO. Text Book of Oral and Maksillofacial Surgery. St. Louis: The CV Mosby; Hammack BL, Ennekng WF. Comparative vascularization of autogenous and homogenous-bone transplants. J Bone Joint Surg Am 1960; 42-A: Marx RE. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: Kökden A, Türker M. Oral ve maxillofacial cerrahide kullanlan kemik greftleri ve biyomateryaller. CÜ Di Hek Fak Derg 1999; 2: Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990; 1: Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjo UM. Effect of allogeneic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supra-alveolar peri-implant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12:

6 8. Branemark PI, Lindstrom J, Hallen O, Breine U, Jeppson PH, Ohman A. Reconstruction of the defective mandible. Scand J Plast Reconstr Surg 1975; 9: Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE. Prosthetic-surgical reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 2: Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular simfizis grafts for dental implants: A preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Rabie AB, Dan Z, Samman N. Ultrastructural identification of cells involved in the healing of intramembranous and endochondral bones. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of membranous bone. Plast Reconstr Surg 1985; 76: Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ, Fallon M, Grossman RF, Whitaker LA. The effect of rigid fixation on the survival of onlay bone grafts: An experimental study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: Carl E. Misch. Contemporary implant dentistry, in bone augmentation for implant placement: Keys to bone grafting. 2 nd ed. St. Louis: CV Mosby; p Finkelman RD, Eason AL, Rakijian DR, Tutundzhyan Y, Hardesty RA. Elevated IGF-II and TGF-beta concentrations in human calvarial bone: Potential mechanism for increased graft survival and resistance to osteoporosis. Plast Reconstr Surg 1994; 93: Hardesty RA, Marsh JL. Craniofacial onlay bone grafting: A prospective evaluation of graft morphology, orientation, and embryonic origin. Plast Reconstr Surg 1990; 85: Alberius P, Gordh M, Lindberg L, Johnell O. Influence of surrounding soft tissues on onlay bone graft incorporation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: Misch CM, Misch CE. The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent 1995; 4: Listrom RD, Symington JM. Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: Williamson RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: Results in 98 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: A clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Chen F, Mao T, Tao K, Chen S, Ding G, Gu X. Bone graft in the shape of human mandibular condyle reconstruction via seeding marrow-derived osteoblasts into porous coral in a nude mice model. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H, Buchbinder D. The mandibular simfizis as a donor site in maxillofacial bone grafting: A quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: Hoppenreijs TJ, Nijdam ES, Freihofer HP. The chin as a donor site in early secondary osteoplasty: A retrospective clinical and radiological evaluation. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20: Hutchinson D, MacGregor AJ. Tooth survival following various methods of sub-apical osteotomy. Int J Oral Surg 1972; 1: Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993; 2: Buser D, Dula K, Belser UC, Hirt HP, Berthold H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. II. Surgical procedure in the mandible. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: Yaz<ma Adresi: Dr. Bahadr Ersu Hacettepe Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal Shhiye / ANKARA Tel: Faks: E-posta: bersu@hacettepe.edu.tr 140