İnsülin Pompa Tedavisi ve/veya Sürekli Glukoz İzlem Sistemi(CGMS) Kullananlarda Beslenme Planlanması ve Karbonhidrat/Protein/Yağ Sayımı

Transkript

1 İnsülin Pompa Tedavisi ve/veya Sürekli Glukoz İzlem Sistemi(CGMS) Kullananlarda Beslenme Planlanması ve Karbonhidrat/Protein/Yağ Sayımı Dyt. Tuğba Gökçe Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bölümü

2 Stabil Bir Kan Şekeri (KŞ) Elde Edebilmek İçin; Haftada bir kaç kez her öğün için tokluk kan şekerlerinin periyodik olarak ortalamaları kullanılarak İ/K oranlarının güncellenebileceğini önerilmektedir. 1. Aykırı değerlerin etkilerini en aza indirgemek, 2. KŞ stabilitesi ve güvenilir aralıkta kalmayı sağlamak, Potansiyel avantajlar: 1. Her öğün için spesifik değerlendirme yapılabilmesi, 2. Tutarlılık ve tekrarlanabilirliğin değerlendirilmesi 3. Farklı türde gıdalar ve kombinasyonlarına yönelik varyasyonun saptanması ü Kişiye özgü yaklaşımla detaylı bir diyet öyküsü alınarak öğün türü hatta yemeğe özel İ/K oranı belirlemek mümkün. Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2),

3 KH miktarı İ/K oranı İDF İnsülin Aktifliği Süresi İ/K oranı ve İDF değerleri mükemmel olsa bile, 1. KH sayımının doğruluğu, 2. Besin tüketim sırası ve zamanlaması 3. Glisemik indeks/yük 4. KH ların kompleks yapıda olup olmaması, 5. Gastrik boşalmadaki değişkenlikler, 6. Öğünün protein, yağ ve posa içeriğine bağlı olarak KH ların emilim farklılıkları, diyabetik gastroparezi olasılığı, 7. Enjeksiyon bölgesi, 8. Lipodistrofi ve deri sıcaklığına bağlı deri altı dokulardan insülin emilimi oranlarında değişkenlik. 9. İnsülin farmakodinamiği 10. Diğer ilaçlar Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2),

4 Karbonhidrat Sayımı & İ/K Oranı İ/K oranının tahmini, hastanın KH sayımını doğru yaptığı varsayımına dayanarak yapılmakta, ne yazık ki bu konuda hataların olduğu bir gerçek. Akıllı telefonlar için çeşitli mobil uygulamaların yakın zamanda kullanılabilirliği yüzlerce gıda ve menünün karbonhidrat içeriğinin tahminlerinin doğruluğunu artırabilir. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, et al.: Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:

5

6 AKŞ ve TKŞ Arasındaki Fark Ne Olmalı? 1. Sağlıklı besleniyor mu? 2. KH alımı yeterli mi? 3. KH ları doğru sayıyor mu? 4. KŞ çizelgesi/dökümü ile uyumlu mu? 5. TKŞ doğru zamanda mı bakılmış? 6. Öğüne iyi bir giriş ve iyi bir çıkış: KH/İns İ/K %10-20 arttırılır TKŞ AKŞ İ/K: 9/12/15 İDF:100mg/dL İ/K %10-20 azaltılır TKŞ 2-3 mmol (36-54mg/dL) Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd. 30mg/dL e 60mg/dL mg/dl Bode, B. W., Kaufman, F. R., & Vint, N. (2017). An Expert Opinion on Advanced Insulin Pump Use in Youth with Type 1 Diabetes. Diabetes technology & therapeutics, 19(3),

7 Diyet Kompozisyonu ve Zamanlama, Glisemik Yük AKŞ: 100mg/dL ve öğün için insülini yaptınız. Hangisiyle başlamalı? Zorlu kısımlar: Öğünün glisemik indeks/yük, Diyetin protein, yağ ve posa içeriğinin tokluk kan şekeri üzerine farklı etkileri. Ana karbonhidrat yükünden önce çorba veya salata tüketimi yemeklerden sonra glisemik profilleri belirgin şekilde düzeltebilir. Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), Bell, K. J., Smart, C. E., Steil, G. M., Brand-Miller, J. C., King, B., & Wolpert, H. A. (2015). Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 38(6),

8 Kontrollerde CGM Diyabet Eğitim Hemşiresi Doktor Diyetisyen Psikolog

9 ARDA CESSUR 4.SYF Öğün saatleri, Kaç gr KH ve insülin aldığı (İ/K) Ara ve ana öğün kısımları

10 Arda cessur-libre-5.syf

11 ARDA CESSUR,6.SYF İ/K Oranı KŞ nin pik yaptığı zamana göre öğün içeriği sorgulanabilir.

12

13

14 Libre-Arda Cessur-9.syf İ/K kontrolü yapmak mümkün, S:15/1 Ö:20/1 A:20/1 Haftaiçi: Öğlen AKŞ ve ikindi KŞ yüksek, Akşam öğüne yüksek giriyor. Aralarda okulda atıştırıyor? KH alımı yeterli mi?

15 Önce CGM verisini görmek; İhtiyaca yönelik görüşme..

16 Okulda Beslenme Bolus İnsülin Zamanlaması Öğün Saatleri 17 yaş

17 Egehan Atıcı Okul Okul Zamanı..

18 CP Notları:

19 BERKER SELIM 11 yaş arası KŞ leri yüksek, Okulda beslenme?

20 Nelere Odaklanalım? 1. Öğünlerdeki İ/K oranları 2. Okulda nereden besleniyor? (Kantin, yemekhane..) 3. Gün içerisinde kaçamaklar? 4. Ara öğün tercihleri neler? (gece dahil) 5. En az 3 günlük detaylı besin tüketim kaydı!

21 CP Notları: Glisemik indeksi yüksek beslenme Insülini doğru zamanda yapmamak İ/K belirlemek açısından bir sorun Ana öğünde yeteriz beslenen çocuklarda gün içerisinde abur-cubura yönelim daha fazla! Sağlıklı Beslenme/ Temel Eğitim Doğru Hipoglisemi Yönetimi

22 AKŞ ve Öğün İçeriğine Göre Bolus İnsülin Zamanlaması Özellikle Küçük çocuklarda (<8yaş): Sabit beslenme alışkanlıkları olduğu için Açlık Kan Şekeri ne göre Açlık Kan şekeri; <70mg/dL à insülin son lokma ile, mg/dL àinsülin ilk lokma ile, mg/dLàyemekten dk önce, > mg/dLàyemekten dk önce yapılması önerilir. *Çocuğun yemek yeme süresi 20 dk olarak düşünülmüştür. Çocuğa göre yaklaşımda bulunulmalı.

23 Nelere Odaklanalım? 1. Hafta sonu öğlen AKŞ ve TKŞ değerleri iyi, hafta içi sorun var: Okul zamanları öğlen KH sayamıyormuş, 2. Okulda arkadaşlarının verdiği atıştırmalıklara hayır diyemiyor, 3. Akşam yedikleri ve İ/K gözden geçirilmeli, 4. Gece ara öğünü ne yiyor? süt ve galeta tüketiyor.

24 Okulda/Ev Dışı Ortamda Beslenme ve Sık Görülen Sorunlar: Nasıl Çözümlenmeli? İkindi öğünlerinin KH içeriği ve glisemik indeksi yüksek, sağlıksız Okulda çıkan ara öğün/ikindi kahvaltısına benzer alternatif götürmek Özel günlerde (yerli malı haftası, doğum günü gibi..) İ/K oranına göre ek doz yapma, iki insülin arasında en az 3 sa olacak şekilde öğünlerin planlanması Saat 9 gibi 2. bir kahvaltı Sabah evde kahvaltı, okulda arkadaşlarla ara öğün yapabilir, Kahvaltıyı okulda yapabilir (insülinini kendisi/öğretmeni yapabilen çocuklarda) Evde KH lı kahvaltı (insülin yapılır), okulda 0 KH lı yiyeceklerin tüketilmesi Okulda yemekhane olmaması, Evden yemek götürülmeli, seçenekler..

25 İnsülin gönderme zamanları? AKŞ-TKŞ farkı iyi Öğündeki KH miktarları az görünüyor, pompaya girmiyor olabilir..

26 Kahvaltı:08.30 Öğle:13.00 Akşam: : yüksek 1. İ/K oranları iyi 2. Kahvaltıda yüksek glisemik yük? 3. İkindi KŞ yüksek, okulda ara öğünü mü sorun?

27 CP Notları:

28 Yemeksiz KŞ yükseklikleri var, yediklerini girmiyor olabilir.. İ/K farklı olsaydı haftasonu saatlerin gecikmesi ana sayfa analizinde yanıltıcı olabilir.

29 Her zaman aynı saatlerde mi yemek yenmeli? Öğün Saatlerinde Değişiklik yapılabilir mi? Sık kan şekeri ölçümü yapılarak 2 saate kadar öğün saatleri ileri ya da geri alınabilir, KH sız öğünlerde insülin yapmamak (doz atlamak) gecikmiş hiperglisemiye neden olabilir. Hızlı etkili insülin kullananlarda (Humalog, Novorapid, Apidra) iki insülin zamanı arasında en az 3 en fazla 5 saat olacak şekilde planlanmalıdır. Bir çocuk genellikle 3-4 saatte bir acıkır ve bir şeyler yemek ister, rutin oluşturmakta fayda var. Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

30 Karbonhidrat, Protein ve Yağ Sayımı %40-50 % %5 Su

31 10 gr KH 15 gr KH 0 KH Bedava J

32 Kahvaltı 1 su bardağı süt (10 g KH) 1 yumurta - 1 dilim peynir - Domates, salatalık,yeşillik - 1 kahve fincanı ceviz, badem vs.(5 g KH) 1 tatlı kaşığı (tepeleme) pekmez, bal, reçel (10g KH) 12 dilim ekmek (15 (30 g g KH) Öğlen/Akşam 1 kase çorba (15 g KH) 1 kase yoğurt (10 g KH) 1 tabak salata gr et (3,5 köfte) - 2 dilim ekmek ya da 6 kaşık pilav/ makarna (30 g KH) 55 g CHO 55 g CHO 1 porsiyon çilek (15 g KH)

33 Protein ve Yağları saymak gerekli mi? İhtiyacın üzerindeki alımlarda proteinleri saymak daha iyi bir tokluk şekeri sağlıyor. Protein ve Yağ Sayımı Karbonhidrat Sayımı September, E. H. J. Fat and protein counting in type 1 diabetes.

34 Protein Sayımı 100 gr 200 gr 300 gr September, E. H. J. Fat and protein counting in type 1 diabetes.

35 Örnek Menü 200 gr köfte 6 yemek kaşığı (100gr) makarna 1 su bardağı ayran 10 gr KH 30 gr KH 5 gr KH

36 Kan Şekerim yağlı öğünlerde ileri saatlerde yükseliyor. Neden? Tencere & Fırında Patates Patates kızartma

37 Yağ Sayımı >40 gr yağ O öğünün bolus insülin dozu %30-35 (1/3 kadar) arttırılır, insülin yapma zamanı ileriye alınır. September, E. H. J. Fat and protein counting in type 1 diabetes.

38 Ömer nin Sabah Açlık kan şekeri: 120 mg/dl Tereyağlı mantıj 45 gr KH içeren yağlı öğün İ/K:15à 3Ü (1/3 oranında) %30-35 Arttırırsak 4 Ü insülin Açlık şekeri iyi olduğu için yemek sonu beklenir, yemeğin sonuna doğru yapılır İkili Bolus %50 si Yemekten Önce, %50 si 2,5-3 sa yayma

39 Bolus İnsülin Gönderme Seçenekleri

40 Doz Bölme (kalem, i-port) 1. İDF için gereken kısmı yemekten Öğün İçeriğine Göre Bolus İnsülin Uygulama önce, Yönetimi 2. Yemek için gereken bolus dozunu yemek sonuna doğru Standart Bolus Ev yemekleri (KH-Protein ve Yağ içeriği sağlıklı yiyecekler) İkili Bolus (%50-50, 2,5-3 saat) Yağ ve Protein içeriği yüksek yiyecekler Pizza, pide, kuymak, patates kızartması Yayma Kremalı yiyecek ve içecekler, Uzun süren öğünler (brunch gibi) Taze fasulye, bulgur pilavı, yoğurt, salata GI çok düşük yiyeceklerde Baklagiller, bulgur vb. Ara öğünde tüketilecek yağlı yiyecekler: çikolata gibi.. Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

41 İkili Bolus Yağ sayımı Çok Düşük Glisemik indeksli öğün O öğünün bolus insülin ihtiyacı 1/3 kadar artar, KH miktarı 1/3 kadar fazla alınmış olarak düşünülebilir. %50 si hemen %50 si 2,5-3 saatte iletilir Doz artışı yapılmaz % 50/50 (2,5-3 saat) % 70/30 (2,5-3 saat) % 80/20 (2,5-3 saat) (kişiye özgü belirlenmeli) Hibbert Jones, E. (2016). Fat and protein counting in type 1 diabetes. Practical Diabetes, 33(7),

42 Anneden Not:

43 Makarna ya da pirinç pilavı yediği günlerde 1. saatte hipoglisemi görüyorlar İ/K arttırılırsa 2.saatte hiperglisemi oluyor. Doz artışı yapmadan ikili bolus %50-50, 3 sa

44 Gece Hipoglisemisi

45 Gece Hipoglisemileri Aleyna yasmin karaman Özellikle küçük yaş grubunda..

46 KH miktarını arttırmadan içeriğini değiştirmek çözüm olabilir.. KH, protein ve yağ içeren tek besin grubu (süt grubu) Gece ara öğünü için; ² mümkünse diğer ara öğünü seçenekleri, ² 2 yaş üzerinde yağsız süt/yoğurt tercih edilebilir.

47

48 Gece Ara Öğünü Seçenekleri Gece hipoglisemiden korunmak için gece ara öğününde KH miktarını arttırmak yerine; Posa içeriği yüksek ve bir miktar yağlı ara öğünler tercih edilebilir.

49 Her çocukta gece ara öğünü gerekli mi? Nokturnal hipoglisemi ile; Yatmadan önceki KŞ Egzersiz arasında pozitif ilişki, Haftaiçi-haftasonu, Gece ara öğünü alıp almamak, Cinsiyet, ile anlamlı bir ilişki bulunamamış

50 Gece yatmadan önce güvenilir kan şekeri aralığı mg/dl 180 mg/dl 0 gr KH + posa + yağ 100 mg/dl KH + posa + yağ

51 teşekkürler