AORT DARLIĞI OLAN ÇOCUKLARIN KLİNİK İZLEM SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI AORT DARLIĞI OLAN ÇOCUKLARIN KLİNİK İZLEM SONUÇLARI TIPTA UZMANLIK TEZİ TEZİ HAZIRLAYAN DR. BİLAL DİNÇ DANIŞMAN DOÇ. DR. KEMAL NİŞLİ İSTANBUL 2014 I

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimimin büyük bir bölümünde emeği geçen başta Anabilim Dalı Eski Başkanımız Sayın Prof. Dr. Feyza DARENDELİLER ve eğitimimin son bölümünde başlayan Anabilim Dalı Yeni Başkanımız Sayın Mübeccel DEMİRKOL olmak üzere tüm öğretim üyelerine, Tez çalışmamın planlanması ve yürütülmesinde değerli görüşleriyle beni yönlendiren, bilimsel ve araştırmacı kişiliğini her zaman örnek aldığım tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Kemal NİŞLİ ye, Tez çalışmamı yaptığım Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı arşivini kullanmama izin veren öğretim üyelerine ve bu konuda yardımcı olan bilim dalı personellerine, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, zorlu ve bir o kadar da keyifli yıllarımızı beraber geçirdiğimiz tüm asistan arkadaşlarım ve uzmanlarıma; Tüm hayatım boyunca maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, bugünlere gelmemde çok büyük öneme sahip olan ve sevgileriyle bana güç veren anne, baba ve ağabeylerime, Tüm çalışma ve özel hayatımda bana her zaman destek veren, sabır ve sevgisiyle hep yanımda olan sevgili eşim Gülay Dinç e ve de; kavuşmamıza sayılı günler kalan ve heyecanla dünyaya gelmesini beklediğimiz sevgili yavrumuza şimdiden, gönülden teşekkürlerimi sunarım. Dr. Bilal Dinç Haziran 2014 II

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... II TABLOLAR LİSTESİ... V RESİM VE ŞEKİLLER LİSTESİ... VI KISALTMALAR... VIII ÖZET... 1 ABTRACT GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Valvüler Aort Darlığı ve Biküspit Aorta Aort Kapağının Ebriyolojisi Aort Kapağının Anatomi ve Morfolojisi Biküspid Aort Kapağının Morfolojisi Aort Kapak Darlığının Patofizyolojisi Aort Kapak Darlığında Klinik Özellikler Öykü Fizik İnceleme Aort Kapak Darlığında Kullanılan Tanı Yöntemleri ve Yardımcı İnceleme Metodları Telekardiyografi Elektrokardiyografi Ekokardiyografi Kardiyak Manyetik Rezonans Kalp Kateterizasyonu Aort Kapak Darlığında Yönetim Tıbbi Komplikayonlar III

4 Cerrahi Endikasyon ve Zamanlama Yöntemler Mortalite Balon ve Ameliyat Sonrası İzlem Diğer Aort Çıkış Anormallikleri Subvalvüler Darlık Subaortik Darlığın Sınıflandırılması Diskret Tip Tünel Tip Hipertrofik Subaortik Darlık tipi Aksesuar Endokardiyal Yastık Defektinden Kaynaklanan Tip Supravalvüler Darlık GEREÇ VE YÖNTEMLER İSTATİKSEL İNCELEMELER ETİK KURUL ONAYI BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER EK-1. HASTA DEĞERLENDİRME FORMU EK-2. ÇALIŞMANIN BİLGİLENDİRME VE GÖNÜLLÜ ONAM FORMU EK 3. ETİK KURUL ONAYI EK 4. ÖZGEÇMİŞ IV

5 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 4.1. Aort Darlığı Tanısı Almış Hastaların Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı Tablo 4.2. Hastaların Başvuru Nedenleri Tablo 4.3. Hastaların Başvuru EKO Bulguları Tablo 4.4. Aort Kapak Darlık Derecesinin Sınıflandırılması Tablo 4.5. Aort Darlığı Tanısı almış Hastaların İzlem Durumu Tablo 4.6. Yaş Gruplarına Göre Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradient Ölçümlerinin Dağılımlarının Değerlendirilmesi Tablo 4.7. Biküspit Kapak ve Darlık İlişkisi Tablo 4.8. Eşlik Eden Bulgu ve Anjio Olmayan Olgularda Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradient Dağılımlarının İncelenmesi Tablo 4.9. Ağır Aort Darlığı ile Başvurmayan Hastaların Seyri Tablo Aort Darlığı Şiddetine Göre Yetersizlik Düzeylerinin İncelenmesi Tablo Aort Darlığı Şiddetine Göre Yetersizlik Düzeylerinin Dağılımı Tablo Anjio Olan Olguların Demografik Verileri Tablo Aort Balon Valvüloplasti işleminin Hemodinamik Değerlerinin Sonuçları Tablo Tekrarlayan İşlem Gerektiren Olgular Tablo Balon İşlemine Bağlı Gelişen Komplikasyonlar Tablo Anjio Yaşlarına Göre Balon Öncesi ve Sonrası Gradient Dağılımı Tablo Anjio İşleminde ABV Öncesi ve Sonrasında Aort Yetersizliği Dağılımı V

6 RESİM VE ŞEKİLLER LİSTESİ RESİMLER Resim 2.1. Ebriyolojik gelişimin 3-4. haftasında kalp tüpünden oluşan yapılar (truncus arteriosus, bulbus cordis, ventrikül, atrium ve sinus venozus)... 6 Resim 2.2. Bulbus cordis ve trunkus arteriozusun enine kesitiyle aort ve pulmoner kapakların gelişimi (sırasıyla A,B,C ve D) Resim 2.3 Aort kapağının üstten ve önden görünümü (A,B)... 8 Resim 2.4. Normal aort kapak morfolojisi. AV = Aort kapak, LM = sol ana koroner arter, NC= nonkoroner, L = Sol, R = Sağ. Oklar kapağın hattına işaret etmektedir... 8 Resim 2.5. Aort kapakçıklarındaki birleşme yerlerinin (kommisür) yakınında bulunan lunar bölgedeki delikler (fenestra) (oklar) görülmekte... 9 Resim 2.6. Aort kapakçıklarının açık görünümü... 9 Resim 2.7. Aort kapağın histolojik yapısı Resim 2.8. Aort kapak darlığının anatomik tipleri. Üst sırada yandan görünüm ve alt sırada anatomi cerrahisi sırasındaki görünüm. A. Monokasp aort kapağı. B. BAK. C. Triküspit aort kapağının darlığı Resim 2.9. M-mode transözofageal ekokardiyogramda normal aort kapağı görüntüsü Resim Parasternal kısa eksen tarama normal üç kasplı (sol sıra) ve BAK lerinin (sağdaki üç sıra) diyastol ve sistol sırasındaki şekillerini göstermektedir Resim İki boyutlu EKO görüntüsü Resim Aort balon valvüloplasti işlemi. Balondaki çentikleşme dikkati çekmektedir. Ayrıca sağ taraftaki grafide, sol ventrikül ve aort basıncı arasındaki gradent değişimi görülmektedir VI

7 ŞEKİLLER Şekil 4.1. Darlık Düzeylerine Göre Tanı Yaşları Dağılımlarının İncelenmesi Şekil 4.2. Tanı Yaşlarına Göre Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradientinin Değerlendirilmesi Şekil 4.3. Darlık Düzeylerine Göre Biküspit Varlığının İncelenmesi Şekil 4.4. Hafif Darlık Düzeyine Göre Başvuru ve Takip EKO daki Sistolik Gradient Şekil 4.5. Balon Öncesi ve Balon Sonrasına Göre Sol Ventrikül Basıncı ve Sistolik Şekil 4.6. Tanı Yaşlarına Göre Balon Öncesi ve Sonrası Sistolik Gradient Dağılımı VII

8 KISALTMALAR ABV : Aort Balon Valvüloplasti ACC/AHA : The American College of Cardiology/American Heart Association AD AK ASD AY BAK DKH DKMP EKG EKO HKMP KKY MVP PDA MY STB SVÇY TSEG VSD : Aort Darlığı : Aort Koarktasyonu : Atrial Septal Defekt : Aort Yetersizliği : Biküspit Aort Kapak : Doğuştan Kalp Hastalıkları : Dilate Kardiyomyopati : Elektrokardiyografi : Ekokardiyografi : Hipertrofik Kardiyomiyopati : Konjestif Kalp Yetersizliği : Mitral Valv Prolapsusu : Patent Duktus Arteriyozus : Mitral Yetersizlik : Sinotübüler Bileşke : Sol Ventrikül Çıkış Yolu : Tepe Sistolik Enstantane Gradiyent : Ventriküler Septal Defekt VIII

9 AORT DARLIĞI OLAN ÇOCUKLARIN KLİNİK İZLEM SONUÇLARI ÖZET Amaç: Aort darlığı (AD), çocukluk çağında en sık görülen konjenital kapak hastalığıdır. En sık görülen tipi valvüler AD dir. Çalışmada çocukluk çağındaki valvüler AD tanısı alan hastalarda darlığın sıklığını ve tipini, darlık derecesinde ilerleme ya da gerileme sıklığını, tedavi seçeneklerini, operasyon nedenlerini ve hastalığın seyrini belirleyebilmektir. Gereç ve Yöntem: Çalışmada İstanbul Ünivesitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı ında, Ocak 2003 ile Aralık 2013 tarihleri arasında valvüler AD tanısı almış 220 hastanın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, EKO takip parametreleri, hastalığın progresyonu açısından incelendi. Ağır AD ve semptomatik AD nedeniyle balon valvüloplasti uygulanan hastaların işlem başarısı ve komplikasyonları kaydedildi. Bulgular: Tanı anında AD tanısı konan hastaların yaş ortalaması 42,83± 24,00 aydı. 1 yaş altında tanı alan olgu sayısı 101 (%46) olarak saptandı. Hastaların %75 ini erkekler oluşturdu. Fakat cinsiyetle darlık derecesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. En sık başvuru nedeni üfürüm (%82,7) olup başvuru şikâyetleri içinde en sık göğüs ağrısı (%6) daha sonra çabuk yorulma (%4,1) vardı. Biküspit aort kapak (BAK), valvüler AD olanların %86,9 unu oluşturmaktadır. BAK nedeniyle takip edilip darlık olmayan 18 olguda izlem sırasında kapakta darlık gelişmiştir. Başvuruların % 51 i hafif, %17,2 si orta, %23,7 si ağır darlık şeklindeydi. Çalışmamızda hafif AD olan olguların, %17 sinin darlık şiddeti azalıp tamamen düzeldiği görüldü. Başlangıçta hafif darlık olan olguların %10,7'si orta, %1,8 i ağır darlık, orta darlıklı olguların ise %47,3'ü ağır darlık olarak progresyon göstermiştir. Bu şekilde hastaların toplam %23 ünde AD nin şiddetinde progresyon gözlendi. Aort darlığı şiddetinde olduğu gibi %4,4 olguda aort yetersizliği (AY) şiddetinde de ilerleme görüldü. 74 olguya (%33,6) balon işlemi yapıldı. Hastaların işlem öncesi ölçülen sistolik gradienti 84,05±24,53 mmhg ve işlem sonrası ise 31,56±21,69 mmhg saptandı. 1 olgu eksitus olup 2 olguda ağır AY, 7 olguda geçici ritim problemleri, 5 olguda transfüzyon gerektiren geçici kanama, 5 olguda balon rüptürü, 4 olguda da methemoglobinemi gelişti. 11 hastada (%14,9) yeniden darlık gelişerek tekrar balon yapma ihtiyacı oldu. Aort balon valvüloplasti (ABV) işlemi başarısız olan 4 olgu (%1,8) cerrahiye yönlendirildi. Sonuçlar: Çocukluk çağındaki valvüler AD olgularının etyolojisinde BAK ın önemli bir yer tuttuğu, başvuran hastaların çoğunun üfürüm nedeniyle başvurduğu görüldü.

10 BAK larda zaman içinde darlık gelişebileceği gösterildi. Çalışmamızda doğumsal ağır kapak darlıklarında ABV nin güvenli ve etkili bir yöntem olduğu saptandı. Çocuklarda ilk tedavi seçeneği olarak uygulanabileceği sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: Aort darlığı, ekokardiyografi, balon valvüloplasti. 2

11 CLINICAL FOLLOW-UP OUTCOMES OF CHILDREN WITH AORTIC STENOSIS ABTRACT Objectives: Aortic stenosis (AS) is the most common congenital valvular disease during childhood. The most common type is valvular AS. Aim of this study is to determine frequency and type of the stenosis, progression and regression rates of the stenosis, treatment options, operation causes and course of the disease in patient diagnosed with valvular AS during childhood. Materials and methods: In this study, medical records of 220 patients diagnosed with valvular AS at Istanbul University, Istanbul medical faculty, Pediatric Cardiology department between January 2003 and December 2013 were analyzed retrospectively. Demographic data and echocardiographic follow-up parameters were analyzed for disease progression. Procedure success and complications of patients who had balloon valvuloplasty because of severe AS and symptomatic AS were noted. Clinical findings: Median age of patients at the time of diagnosis was 42.83±24.00 months. Number of cases diagnosed under 1 year of age was 101 (46%). 75% of patients were men. However, significant relationship between gender and stenosis was not determined. The most common cause of patient presentation was murmur (82.7%), the most common complaint was chest pain (6%) followed by fatigue (4.1%). Bicuspid aortic valve (BAV) makes 86.9 % of patients with valvular AS. Stenosis of the valve developed during follow-up in 18 cases followed for BAV but with no present stenosis. Stenosis severity at presenatation was mild in 51%, moderate in 17.2% and severe in 23.7% of patients. In our study, it was seen that, in 17% of cases with mild AS, stenosis severity decreased and totally recovered. 10.7% of cases with initial mild stenosis showed progression to moderate stenosis and 1.8% showed progression to severe stenosis. 47.3% of cases with moderate stenosis progressed to severe stenosis. Thus, progression was observed in the severity of AS in 23% of all patients. Progression was also seen in the severity of Aortic Insufficiency (AI) in 4.4 % of cases like the progression seen in the aortic stenosis severity. Balloon procedure was performed in 74 cases (33.6%). Systolic gradients of patients were ±24.53 mmhg before the procedure and 31.56±21.69 mmhg after the procedure. In one case the patient died, severe AI developed in 2 cases, temporary rhythm problems developed in 7 cases, temporary bleeding that needs transfusion developed in 5 cases, balloon rupture developed in 5 cases and methemoglobinemia developed in 4 cases. In 11 patients (14.9 %) stenosis developed again 3

12 and balloon repetition was needed. 4 cases (1.8%) in which aortic balloon valvuloplasty (ABV) was unsuccessful were referred to surgery. Results: In our study, it was seen that BAV has an important role at the etiology of valvular AS cases during childhood and most of patients present with murmur. This study showed that in BAV cases, stenosis may develop over time. In our study, ABV was detected to be safe and effective method in severe congenital valvular stenosis cases. As a result, it may be applied as the first treatment option. Key words: Aortic stenosis, echocardiography, balloon valvuloplasty. 4

13 1. GİRİŞ VE AMAÇ Sol ventrikül çıkış yolu (SVÇY) obstrüktif lezyonları çocuklardaki konjenital kalp hastalıkları olgularının % 10 undan sorumludur. Obstrüksiyon valvüler, subvalvüler ve supravalvüler seviyelerde meydana gelebilir (1). Çocuklarda SVÇY obstrüksiyonunun en sık formu, hastaların %71-86 sında olan valvüler aort darlığı (AD) dir. Etkilenen hastaların dörtte üçünden fazlasını erkekler oluşturur (2, 3). Valvüler AD tüm doğuştan kalp hastalıklarının % 3-7 sini oluşturur (4). Biküspit aort kapak (BAK), valvüler AD nin en sık nedenidir (5, 6). Valvüler AD olan hastaların çoğu, çocukluk çağında asemptomatik olup, büyüme ve gelişmeleri normaldir. İleri dönemlerde darlığın şiddetine bağlı olarak yetersiz tartı alımı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı ve bayılma gibi semptomlar olabilir. En ağır form olan kritik AD liler doğumun ilk günlerinde kalp yetersizliği ve şok tablosuna girebilir (1). Sıklıkla progresif obstrüksiyon olup ani ölüm riski altındadırlar (7). Aort kapak darlığının tanısı fiziksel inceleme ve ekokardiyografi ile konulur. Klinik ve ekokardiyografik bulgular arasında uyumsuzluk varsa, eşlik eden anomaliler ekokardiyografi ile tam olarak değerlendirilemezse ve balon valvuloplasti uygulanması muhtemel ise kateterizasyon yapılır (1). Darlığın ağır formları tedavisiz bırakılırsa ventrikül hipertrofisi, sistolik fonksiyon bozukluğu, ventriküler aritmi, enfektif endokardit, kalp yetersizliği ve ölüm gibi komplikasyonlar gelişebilir (1, 8). Çalışmamızda, kliniğimizde takip edilmiş olan valvüler AD olan olguların demografik ve klinik özellikleri, tanı, tedavi ve takip sonuçları incelenerek, darlığın derecesinde ilerleme ya da gerileme durumu, yeniden darlık oluşumu, yapılan invazif işlemler ve sonuçların değerlendirilmesi amaçlandı. 5

14 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Valvüler Aort Darlığı ve Biküspit Aorta Çocuklarda SVÇY obstrüksiyonunun en sık formu, hastaların %71-86 sında olan valvüler AD olup, etkilenen hastaların dörtte üçünden fazlasını erkekler oluşturur (2, 3). Valvüler AD, tüm konjenital kalp hastalıklarının % 3-7 sini oluşturur (4). BAK ise aort kapağının üç yerine iki yaprakçıklı olduğu anomalidir. Çocuk ve erişkinlerde aort kapak darlığının en sık sebebi BAK dir (5) Aort Kapağının Ebriyolojisi Embriyolojik gelişimin 3-4. haftasında kalp tüpünde; truncus arteriosus, bulbus cordis, ventrikül, atrium ve sinus venozus adı verilen bölmeler oluşur (Resim 2.1). Embriyolojik gelişim sırasında aort, aort kökü ve SVÇY primitif bulbar yapılardan (bulbus cordis) kaynaklanır. Aortopulmoner septum, bulbus cordis ve trunkus arteriosusu ayırarak aort ve pulmoner damarları oluşturur (Resim 2.2) (9, 10). Subendokardiyal dokuda beliren üç çıkıntıdan aort kapağı meydana gelir. Bu çıkıntıların kavitasyonu ile yaprakçıklar ve sinüs valsalva oluşur. Kapak etrafında yaprakçıkların yapıştığı fibroz halka vardır (11). Resim 2.1. Ebriyolojik gelişimin 3-4. haftasında kalp tüpünden oluşan yapılar (truncus arteriosus, bulbus cordis, ventrikül, atrium ve sinus venozus) (12). 6

15 Resim 2.2. Bulbus cordis ve trunkus arteriozusun enine kesitiyle aort ve pulmoner kapakların gelişimi (sırasıyla A,B,C ve D) (13). BAK ise embriyolojik gelişim sırasında, üç yaprakçıktan ikisinin yapışıklığı nedeniyle, aort kapağının üç yerine iki yaprakçıklı olduğu anomalidir (14). BAK nin oluşum mekanizması açık değildir. İki yaprakçığın yapışması ile oluşan basit bir anomaliden, çok karmaşık gelişimsel süreçler sonucunda oluşan bir hastalık olarak düşünülmektedir. Bu durumu nöral krest hücrelerinin anormal davranışına bağlayanlar olmuş ve BAK nin nöral krestten köken alan diğer anomaliler (aort arkı anomalileri vb.) ile birliktelik göstermesini de, destekleyici bulgu olarak ileri sürmüşlerdir (15, 16) Aort Kapağının Anatomi ve Morfolojisi Aort kapağı SVÇY de pulmoner kapağın sağında ve posterioinferiorunda yerleşim gösterip, yarım ay şeklinde üç fibröz kapakçıktan oluşur. Bu kapakçıklar sol koroner kapakçık, sağ koroner kapakçık ve posterior (nonkoroner) kapakçık olarak adlandırılır (11) (Resim 2.3A). 7

16 Resim 2.3 Aort kapağının üstten ve önden görünümü (A,B) (17) Çıkan aortanın sinus ve tubuler yapılarını birbirinden ayıran çıkıntıya sinotubuler bileşke (STB) denir (Resim 2.4). STB, sinüslerin sonu ve aortanın başlangıcını ayıran bir kavşak olup, kommisürlerle aynı seviyededir (18). Koroner arterler daima STB altından orijin alır (19). Normalde aortik kapağın anulusunun çapı, asendan aortanın STB deki çapına eşittir. Bunlar aort kapak replasmanı olacak hastalar hakkında bilinmesi gereken önemli anatomik ayrıntılardır (16). Resim 2.4. Normal aort kapak morfolojisi. AV = Aort kapak, LM = sol ana koroner arter, NC= nonkoroner, L = Sol, R = Sağ. Oklar kapağın hattına işaret etmektedir (21) 8

17 Yarım ay (semilunar) şeklindeki her üç aort kapakçığı cep şeklinde avasküler doku flepleri oluştururlar. İnsanların sadece %10 unda her üç kapakçığın boyutu aynı olup 2/3 ünde sağ ve posterior kapakçık sol kapakçıktan büyüktür (22). Kapakçıkların serbest ve kapanma kenarları, kapakçığın merkezinde birleşerek, Arantius un nodülü adı verilen fibröz çıkıntıyı oluşturur (Resim 2.3B). Kapakçıkların kapanma yerlerinde birbirine temas ettikleri yere lunula adı verilir. Yaş ilerledikçe lunulaların özellikle komissür yakınlarındaki bölgelerinde oluşan deliklerin (lunular fenestrasyon) sayısı ve büyüklüğü artar (18). Delikler kapanma kenarının distalinde yerleşim gösterdiği için, nadir olarak kaçağa sebep olurlar (22) (Resim 2.5). Resim 2.5. Aort kapakçıklarındaki birleşme yerlerinin (kommisür) yakınında bulunan lunar bölgedeki delikler (fenestra) (oklar) görülmekte (23) Resim 2.6. Aort kapakçıklarının açık görünümü (24) 9

18 Kapakçıklara üstten bakıldığında, her kapakçığın kapanma kenar uzunluğunun, o kapakçığın iki komissürünü birleştiren doğrunun uzunluğundan fazla olduğu görülür. Bu, kapağın darlık olmadan açılması ve regürjitasyon yapmadan kapanması için gereklidir (18) (Resim 2.3B). Aort kapağının sağ ve sol yaprakçıklarının büyük bir bölümü, ventrikül miyokardı ve interventriküler septum ile musküler bir devamlılık gösterir (Resim 2.6). Nonkoroner yaprakçığın tamamı ile sağ ve sol koroner yaprakçıkların nonkoroner yaprakçığa komşu bölümleri, membranöz septum ve mitral anterior yaprakçık ile fibröz bir devamlılık gösterirler (subaortik perde). Sağ trigon, sağ ve nonkoroner yaprakçıklar arasındaki alandır ve interventriküler membranöz septum ile devamlılık gösterir. Atriyoventriküler ileti yollarına çok yakın olması nedeniyle, cerrahi girişim sırasında dikkatli olunması gerekir. Sol trigon, sol ve nonkoroner yaprakçıklar arasındaki alandır ve mitral anterior yaprakçıkla fibröz bir devamlılık gösterir. Sağ ve sol yaprakçıklar arasında kalan alan, sağ ventrikül çıkım yoluyla komşudur ve aortik sinüsleri pulmoner kapağı destekleyen subpulmoner infundibulumdan ayırır. Valsalva sinüsleri olarak adlandırılan aortik sinüsler, aort kökünün yaprakçıklar ve aort duvarı arasında genişlemiş cepleridir. Koroner arterlerin çıkışına göre sağ, sol ve nonkoroner sinüs olarak adlandırılırlar. Aortik sinüslerin duvarları, aort duvarından belirgin olarak daha ince yapıdadır. Valsalva sinüslerinde türbülan akım vardır, türbülan akımlar kapak açıldığı zaman yaprakçıkların aort duvarı ile temas etmesini engellerler. Sinüsler kapağın kapanmasını kolaylaştırırlar. Ayrıca regürjitasyon fraksiyonunu %23 den %4 e düşürür, yıkayıcı etki ile tromboz oluşumunu önler ve sinüslerin yaprakçıklardaki stresin yayılmasını sağlarlar. Bu dağılım ve paylaşım, yaprakçıklar üzerindeki gerilme ve yırtılma olasılığını azaltır (19). Aort kapağın enfektif endokarditinde anüler abseler komşu dokulara yayılarak diğer kapakların endokarditine, septal tutulum yaparak ileti bozukluklarına, aortoatriyal, aortopulmoner arter ya da aortoventriküler fistüllere, perikardite ya da ölümcül hemoperikardiyuma sebep olabilir (25). Aort kapağı dört katmanlı yapıya sahiptir (Resim 2.7). Aortik ve ventriküler yüzeyi endotelle örtülü olup kapakçıkların aort yüzeyinde kollajen liflerden ve fibroblastlardan oluşan fibröz bir tabaka vardır. Fibröz tabaka kapağın setliğini sağlar. Kapağın tabanında bulunan spongiyoz tabaka, sıkıştırıcı kuvvetlere karşı gevşek bağ dokusu ihtiva eden mukopolisakkarit, mezenkimal hücreler ve fibroblastlardan oluşur. Kapakçıklara esneklik ve plastisite sağlar. Son olarak kapağın ventrikül yüzeyini, elastik liflerden oluşan ventrikularis tabaka oluşturur. Kapakçıkların sistolde geri çekilmesini, diyastolde ise uzamasını sağlar (26, 27). 10

19 Resim 2.7. Aort kapağın histolojik yapısı A: Aort kapağının dört katmanlı yapısı (endotel, fibröz, spongiyoz, ventrikülaris tabakalar) B: Kapakçıkların aort ve ventrikül yüzleri (26) Biküspid Aort Kapağının Morfolojisi Olgularda büyük olan kapakçıkta, yapışan iki kapakçığın komissürünün oluşturduğu merkezi bir rafe veya sırt mevcuttur (Resim 2.8B). Sıklıkla sağ ve sol kapakçıkların yapışması görülür. Yapışık küspis ile nonkoroner kapakçık gerçek bir komissür oluşturur (28, 29). Sağ ve sol koroner kapakçıkların yapışık olduğu BAK olguları, aort koarktasyonu ile ilişkilidir. Nadiren rafe olmaksızın, iki kapakçık simetrik olabilir ve bu durum pure (saf) biküspid kapak olarak adlandırılır. Darlık, biküspid kapaklarda fazladan kapakçık dokusu ve prolapsus bulunduğu zaman gelişir (29). 11

20 İlerleyen yaşlarda görülen kalsifikasyon, dejeneratif kapağa benzer şekilde ve büyük oranda rafe ile kapakçığın tabanında gelişir (14) Aort Kapak Darlığının Patofizyolojisi Aort kapağındaki patolojilerin SVÇY de obstrüksiyon oluşturması, valvüler AD olarak tanımlanır. Normal aort kapağının anatomik olarak, 3 dilimi (küsp) ve 3 birleşme yeri (komissür) vardır (30). Valvüler AD; biküspit aort kapağı, tek kasplı veya üç kasplı aort kapağının darlığı nedeniyle oluşabilir (Resim 2.8). Yapışık komissürlü ve egzentrik orifisli BAK, aortik kapak darlığının en sık formudur (%75) (Resim 8B). Daha az görülen tip, tek lateral bağlantısı olan, tek kasplı kapaktır (Resim 2.8A). En az görülen form ise üç ayrışmamış kasplı, stenotik santral orifisli kapaktır (Resim 2.8C) (1). Resim 2.8. Aort kapak darlığının anatomik tipleri. Üst sırada yandan görünüm ve alt sırada anatomi cerrahisi sırasındaki görünüm. A. Monokasp aort kapağı. B. BAK. C. Triküspit aort kapağının darlığı (1) Genç hastalarda, çoğunlukla konjenital olarak deforme fakat genellikle nonkalsifiye mobil bir kapak görülmekteyken daha büyük hastaların yarısına yakınında kalın kalsifiye immobil triküspid kapak vardır (30). Çocuklarda en sık görülen aortik kapak anomalisi, biküspid (bikommüsüral) kapaktır (5). Biküspid kapaklar, sıklıkla diğer kardiyak lezyonlarla, özellikle de koarktasyon (%55) gibi sol kalp anomalileri ile birlikte görülür. Çoğu BAK 12

21 çocukluk çağı boyunca obstrüktif değildir, kapağın kalsifikasyonu ile erişkin yaşta darlık olur (1). Kritik neonatal aort kapak darlığı olarak adlandırılan semptomatik yenidoğanlarda; iğne deliği (pinhole) şeklinde, açıklıkla birlikte ilkel miksomatöz kapak dokusu vardır. Aort kapağı ve çıkan aorta hemen her zaman hipoplastiktir. Sıklıkla mitral kapak hipoplazisi, sol ventrikül kavitesi veya SVÇY hipoplazisi ve ventriküler septal defektte (VSD) bulunur (1). AD nin ciddiyetini belirleyen ana etken, SVÇY deki obstrüksiyonun ciddiyetidir. Kapaktaki obstrüksiyon sol ventrikülde, periferik damarlarda ve koroner yatakta ikincil değişikliklere neden olmaktadır. Bu değişiklikler ise hastalığın kliniği ve prognozundan büyük ölçüde sorumludur. Aort kapağı düzeyindeki obstrüksiyon, sol ventrikül ile aort arasındaki sistolik basınç farkına ve dolayısıyla dar kapaktan geçen akım hızında artışa neden olmaktadır. Valvüler kapak darlığında sol ventrikülün kronik ve progresif basınç yüklenmesine yanıtı konsantrik hipertrofidir. Ancak AD olan hastaların tamamında hipertrofi görülmediği gibi, hipertrofinin görülme paterni ve ciddiyetinde belirgin cinsiyet farklılıkları izlenmektedir (31). Tipik olarak sol venrikülün kasılma işlevi ve ejeksiyon fraksiyonu hastalığın son dönemlerine kadar korunur, ancak diyastolik işlev bozukluğu AD nın erken dönemlerinde ortaya çıkar. Kollajen fibrillerinin ve myokardın kollajen içeriğinin artması, diyastolik işlev bozukluğuna neden olur (32) Aort Kapak Darlığında Klinik Özellikler Öykü Valvüler AD olan hastaların çoğu çocukluk çağında asemptomatik olup büyüme ve gelişmeleri normaldir. İnfantil AD, olguların yaklaşık %10 unda görülür, 2/3 ünde ilk altı ayda beslenememe, yetersiz tartı alımı, taşipneden oluşan kalp yetersizliği semptomları gelişir. En ağır form olan kritik AD liler genellikle duktus arteriozusun kapandığı ilk günlerde kalp yetersizliği ve şok tablosuna girerler (1, 6). Doğumdan sonra ki günler veya haftalar içinde pulmoner ödemle ilişkili olarak, solunum sıkıntısı ve dolaşım bozukluğu gelişebilir (1). Darlık olmayan BAK li olgularda, adolesan yaşlardan itibaren darlık gelişebileceğinden yakından izlenmelidirler (14). Semptomatik hastalarda efor dispnesi, çabuk yorulma, göğüs ağrısı ve senkop en sık yakınmalardır. Çocuklarda göğüs ağrısı tam ifade edilemediği için, özellikle egzersiz sırasında aniden durduğu ve göğsünü tuttuğu gözlenebilir (33). Darlığa rağmen sol ventrikül sistolik basıncının ve iş yükünün artması, ventrikül hipertrofisi gelişmesi 13

22 ile normal kalp debisi sağlanır. Ancak bu durum miyokardın oksijen tüketimini artırdığı için, koroner kan akımı görece yetersiz olur. Sistolik ejeksiyon zamanının uzaması da koronerlerin diastolik doluş süresini kısaltır. Sonuç olarak bu olgularda, özellikle egzersiz sırasında subendokardiyal iskemi ve enfarktüse yatkınlık artar. AD olan hastalarda semptomların klinik önemini değerlendirmek kolay değildir. Göğüs ağrısı ve senkop ciddi AD ye işaret eder ve acil değerlendirme gerektirir, ancak ciddi AD olan hastaların %10 u göğüs ağrısı veya senkop tarifler (34) Fizik İnceleme AD olan süt çocukları ve büyük çocuklar asiyanotiktirler ve gelişimleri normaldir. Kritik AD olan yenidoğanlar hariç çoğu hastada kan basıncı normaldir, ancak ağır AD de nabız basıncı dardır. Sağ üst sternal kenarda, suprasternal çentikte ve karotis arterlere doğru sistolik tril palpe edilebilir. Valvüler AD de ejeksiyon klik duyulabilir. S2 normal veya dar çiftleşmiştir. Ağır AD de S2 de paradoksal çiftleşme olabilir. Haşin, 2-4/6 derece midsistolik üfürüm en iyi ikinci sağ ve sol interkostal aralıkta duyulabilir, boyuna ve apekse yayılır. Aortik regürjitasyon nedeniyle, yüksek perdeli erken diyastolik dekreşendo üfürümü oluşabilir ve bu üfürüm BAK olan hastalarda duyulabilir. İntantil tipte AD olan bebeklerde kalp yetersizliği bulguları, hepatomegali ve ödem saptanabilir. Ejeksiyon kliği duyulmayabilir ama ejeksiyon üfürümü hastaların çoğunda duyulur. Kritik AD li yenidoğanlarda, duktusun daralmasıyla tetiklenen periferik perfüzyonda azalma belirtileri (zayıf ve ince nabız, soğuk soluk deri, kapiller geri dolum zamanının uzaması) oluşabilir. Klinik tablo düşük kalp debili ağır sepsisi taklit edebilir. Prekordiyum hiperaktif ve nabızlar zayıftır (1, 34). Kalpte üfürüm yoktur veya zayıftır, ancak konjestif kalp yetersizliği (KKY) düzeltildiğinde daha iyi duyulur (1) Aort Kapak Darlığında Kullanılan Tanı Yöntemleri ve Yardımcı İnceleme Metodları Telekardiyografi Valvüler AD li çocuklarda genellikle kalp boyutu normal olup, bazen poststenotik dilatasyon nedeniyle çıkan aortada genişleme (ÇAG) ve aort topuzunda belirginleşme görülebilir. İlerleyen zamanlarda, KKY gelişmedikçe veya önemli bir aort regürjitasyonu oluşmadıkça belirgin kardiyomegali gelişmez. Kritik AD olan yenidoğanlarda, pulmoner venöz konjesyonla beraber global kardiyomegali görülür (1). 14

23 Elektrokardiyografi AD nin şiddeti ile EKG bulguları arasındaki ilişki zayıf olup, tanıda sınırlı yararı vardır. Hafif darlık olan olgularda genellikle normal, ciddi darlığı olanlarda ise anormal olup tanı konulması nadirdir. Sol ventrikül hipertrofisi (SVH) bulguları, ters T dalgaları gözlenebilir. Ciddi ve hafif AD ayrımında yardımcı değildir (1, 35) Ekokardiyografi Valvüler AD tanısının konulmasında çok önemlidir. M-mod, iki boyutlu ve renkli Doppler ekokardiyografi ile kapak morfolojisi ve darlığın şiddeti, orifis alanı, sol ventrikül fonksiyonları, eşlik ediyorsa AY ve ÇAG değerlendirilebilir. Küspis kalınlığı, mobilitesi ve annuler çapı en iyi uzun aks açısıyla değerlendirilirken komissüral anatomi en iyi kısa aks açısıyla görülür. Diyastolde, çoğu aort kapağı aynı anjiyografideki gibi triküspid görülür. BAK olgularında sağ- sol komissürün yokluğu, sağ koroner- nonkoroner komissürün yokluğundan daha sık iken, sol koroner-nonkoroner komissürün yokluğu oldukça nadir görülmüştür (1, 6, 36) (Resim 2.10). M- mode ekokardiyografide aort kökünün ortasında, normal aort kapağının koaptasyon çizgisi görülebilir. Biküspit kapağın M- mode eko görüntüsünde, aort kapağının diyastol boyunca kapanma çizgisi olağandışı olup multipl kapanma çizgileri görülebilir (Resim 2.9). Resim 2.9. M-mode transözofageal ekokardiyogramda normal aort kapağı görüntüsü Sağ üst köşede, iki boyutlu M-mode görüntüsü gösterilmektedir. İki boyutlu görüntünün üzerindeki çizgisel noktalardaki değişim, M mode ekokardiyogramda gösterilmiştir (Resimde 15

24 alt 2/3 lük alanda). EKO sistol ve diastolü tanımlamaktadır. M-mode görüntüsünün ortasında görülen dalgalı çizgiye bağlı 3 eğik dikdörtgene bulunmaktadır. Bu dikdörtgen ve çizgiler, kardiak siklus sürecinde aort kapağının açılması ve kapanması ile oluşur. Yukarıdan aşağıya doğru yapılar şu şekilde görülür: beyaz çizgi sol atriumun posterior duvarını, aort kapağının posterior annulusunu, aort kapağı, aort annulus anterir duvarı, pulmoner arter kateteri ve sağ ventriküler çıkım yolundaki myokardı gösterir (37). İki boyutlu parasternal kısa eksen EKO görüntüsünde, normal aort kapağı üç kasplıdır ve kasplar yaklaşık eşit boyutlardadır. Diyastolde, aort kasp kenarları Y şeklini oluşturur. Sistolde, biküspit kapak orifisi dairesel değildir (örn Amerikan futbolu topu) (Resim 2.10). Üç kasplı aort kapak darlığında, diyastolde Y şekli vardır. Sistolde ortada yer alan küçük orifisle birlikte üç kalın komissür görülür. Kritik AD olan süt çocuklarında sık görülen tek komissürlü aort kapağında, aort kökünde eksantrik yerleşimli yuvarlak bir orifis görülür ve kasplar ayırt edilemez (1). Resim Parasternal kısa eksen tarama normal üç kasplı (sol sıra) ve BAK lerinin (sağdaki üç sıra) diyastol ve sistol sırasındaki şekillerini göstermektedir Normal aort kapağında sistol sırasında genişçe açılan, yaklaşık eşit boyuttaki üç aort kaspı görülmektedir. Sistolik açılma örneği, rafeyi komissürden ayırır. BAK ile çeşitli komissür yönleri görülebilir. En sık görülebilen; komissürlerin saat 4 veya 5 düzeyinde ve saat 9 veya 10 düzeyinde olduğu, rafenin saat 1 veya 2 pozisyonunda olduğu paterndir (%45) (1). İki boyutlu EKO da parasternal uzun eksen görüntüsünde, sistolde kalın aort kapağında kubbeleşme ve kapak açılmasında kısıtlanma görülür. Diyastolde ters kubbeleşme sıklıkla 16

25 monokasplı kapakta, daha az sıklıkla biküspit kapakta görülür, üç kasplı aort kapağında görülmez (1). (A) (B) A- Diyastolde normal aort kapak. B- Sistolde BAK- Ok rafeyi gösteriyor (38, 39). Resim İki boyutlu EKO görüntüsü BAK yapışıklık hattında rafe olduğu için, diastolde normalmiş gibi görünebilir (Resim 2.11). Kapak hareketi dikkatli incelenirse, balık ağzı gibi açıldığı izlenir. Uzun eksen pozisyonunda darlık olan BAK lerin sistolde kubbeleşme yaptığı görülür. Kritik AD olan bebeklerde endokardiyal fibroelastoz ve papiller kas enfarktüsü göstergesi olabilecek, ekojenite artışları gözlenebilir. Bu bebeklerde pulmoner hipertansiyon nedeniyle, sağ ventrikül de genellikle geniştir. Sol ventrikül ve aort arasındaki gradient, darlığın şiddetini gösterir. Bu gradient Bernoulli eşitliğine göre aort hızından hesaplanır. Ölçülen maksimum gradient, genellikle kateterizasyon sırasında ölçülenden daha yüksek çıkar (11, 40, 41). Maksimum sistolik gradient, kardiyak debiyi değiştiren durumlardan ve anesteziden etkilendiği için, aort orifis alanına göre AD şiddetinin değerlendirilmesi gerektiğini düşünenler vardır. Orifis alanının normal değeri erişkinler için 3-4 cm 2, çocuklar için 2 cm 2 /m 2 dir. Ancak iki boyutlu ekokardiyografi ile orifis alanını çok iyi değerlendirmek güçtür (40-42). Regürjitasyon en iyi apikal veya parasternal uzun aksın renkli akım Doppler veya pulse Doppler kullanımıyla görülür. Renkli akım Doppler ile kapak seviyesinde akım jetinin 17

26 çapının, sol ventrikül boyutunun ve inen aortada Doppler akım ölçümüyle regürjitasyon derecesi belirlenir (34) Kardiyak Manyetik Rezonans Kardiyak MR ile kapak anatomi ve morfolojisi, koroner arter çıkışları, sol ventrikül kitle ve fonksiyon ölçümü ve BAK ye sıklıkla eşlik eden ÇAG değerlendirilebilir (42, 43) Kalp Kateterizasyonu Değerlendirme açısından oldukça değerli bilgiler verir, ancak invazif bir yöntem olduğu için klinik ve ekokardiyografik bulgular arasında uyumsuzluk varsa, eşlik eden anomaliler ekokardiyografi ile tam olarak değerlendirilemezse ve balon valvuloplasti uygulanması muhtemel ise yapılır. Sol ventikül, aort ve kapak seviyesindeki basınçların farkı ölçülür (Resim 2.12). Sol ventrikül anjiyografisi, aort anülüsünü, yaprakçıkların kalınlaşma ve hareketliliğini, koroner arterleri, çıkan aortayı, ventrikül aktivitesini değerlendirmeyi sağlar (35). Kateterizasyon sırasında, aort kapağı yolu ile tepe-tepe (peak to peak) grandienti ölçülür. Bu ölçüm, birkaç dekattan beri, obstrüksiyonun şiddetini gösteren en iyi belirteç olarak kabul edilmiş ve tedaviye temel oluşturmuştur. Kateterizasyonda, hasta sedatize iken, bu tepe-tepe ejeksiyon gradiyenti, tercihan aort kapağının her iki tarafında birer tane olan iki kateter ile veya alternatif olarak, aynı anda kardiyak outputu ölçen tek bir kateterin ventrikülden aortaya geri çekilmesi sırasında ölçülmektedir. Eğer sol ventrikül basıncı, aynı anda distal arteriyal basınç (femoral arter gibi) ile karşılaştırılırsa gradiyent tahmin edilenden az olabilir. Çünkü son sistolik değer sıklıkla santral aortik basınçtan daha yüksektir, bu olay ayakta duran dalga etkisi (standing wave effect) olarak bilinmektedir. Son yıllarda, ekokardiyografik teknolojinin önemli oranda gelişmesi ile obstrüksiyon ölçümleri rutin olarak Doppler teknikleriyle yapılmaktadır. Genellikle sedatize olmayan hastada, kaydedilmiş olan maksimal anlık gradiyent, kateterizasyon sırasında, sedatize hastada ölçülen tepe-tepe gradiyentinden faklı bir ölçümdür. Doppler kullanımında bunu hatırlamak önemlidir. Bu Doppler değerinin, tepe-tepe gradiyentine eşdeğer olarak kullanılması gibi hatalı bir eğilim vardır. Araştırmacılar, bu karşılaştırmanın güvenilir olmadığını ve hatalı olduğunu ifade etmişlerdir (45-50). Ayrıca anlık gradiyent değerleri transdüserin lokalizasyonuna bağlı olarak, aynı hastada bile farklı olabilir. Basıncın düzeltilmesine izin veren çeşitli modifikasyonlar üzerinde çalışılmaktadır. Buna rağmen anlık gradiyent ölçümü, seri izlem çalışmalarında kullanılmak üzere değerli bir parametredir ve fraksiyonel kısalma (hiperdinamik fonksiyon çocuklarda olağan bir bulgudur), duvar gerginliği ve kalınlık gibi diğer değişkenlerle birlikte değerlendirilmelidir (33). 18

27 Resim Aort balon valvüloplasti işlemi. Balondaki çentikleşme dikkati çekmektedir. Ayrıca sağ taraftaki grafide, sol ventrikül ve aort basıncı arasındaki gradent değişimi görülmektedir (51) Aort Kapak Darlığında Yönetim Tıbbi 1) KKY gelişmiş kritik AD olan yenidoğanlarda, cerrahi veya balon valvuloplasti öncesi hızlı etkili inotropik ajanlar (genellikle dopamin) ile diüretikler verilerek KKY tedavi edilir. İntravenöz PGE 1 infüzyonu ile duktus tekrar açılarak hastanın durumu dengelenmeye çalışılır. Mekanik ventilasyon yararlı olabilir. Kritik AD olan, KKY gelişmiş yenidoğanlar ve küçük süt çocuklarında, acil olarak balon valvuloplastisi (veya cerrahi) gerekir. 2) Hafif- orta ağırlıklı asemptomatik çocuklara 1-3 yıllık aralarla, ağır darlığı olanlara ise daha sık aralıklarla EKO Doppler değerlendirilmesi yapılır. Çünkü her şiddetteki AD zamanla kötüleşme eğilimindedir. 19

28 3) Ortalama Doppler gradienti 30 mmhg dan veya pik gradienti 36 mmhg dan yüksek olan asemptomatik çocuklar, sporla aktif olarak ilgileneceklerse veya hamilelik söz konusu ise egzersiz stres testi yapılmalıdır. 4) Amercan College of Cardiology 2006 rehberine göre (ACC/AHA 2006), adölesanlarda ve genç erişkinlerde kalp kataterizasyonu endikasyonu aşağıda belirtilmiştir. a. Orta şiddette AD olan asemptomatik hastalarda (ortalama gradient >30 mmhg veya pik gradient >36 mmhg), istirahat EKG sinde sol prekordiyal derivasyonlarda ters T dalgası varsa, b. Ortalama Doppler gradienti 30 mmhg dan büyük semptomatik hastalara (veya pik gradient >36 mmhg), c. Doppler EKO sonuçlarında ikilemde kalınan veya semptomlar ile gradientler arasında çelişki bulunan asemptomatik hastalara, d. Spor aktivitesine katılmak isteyen veya hamile kalmayı planlayan orta AD li asemptomatik hastalara (ortalama gradient >30 mmhg veya pik gradient > 36 mmhg), e. Ağır AD li asemptomatik hastalara (ort. Doppler gradienti >40 mmhg veya pik gradient >64 mmhg ) kalp kateterizasyonu gerekebilir. 5) Birçok merkezde, semptomatik yenidoğan tedavisinde ilk basamak olarak, perkütan balon valvuloplasti tercih edilmektedir. Bu girişim aynı zamanda 1 yaşından büyük çocuklar için ilk girişimsel yöntemdir. ACC/AHA 2006 rehberine göre adölesanlarda balon girişim endikasyonları aşağıda verilmiştir. Aynı rehber, daha küçük çocuklarda da uygulanabilir. a. Kateterizasyon ile ölçülen basınç gradienti 50 mmhg den yüksek olan semptomatik hastalar, b. Kateter gradienti 60 mmhg den büyük olan asemptomatik hastalar, c. İstirahat veya egzersiz stres testinde EKG sinde ST veya T değişiklikleri olan ve kateterizasyon gradienti 50 mmhg den büyük olan asemptomatik hastalar, d. Kateter gradienti 50 mmhg den yüksek olan ve yarışmalı sporlara katılmak isteyen asemptomatik hastalarda balon valvüloplasti endikasyonu vardır. 20

29 Aort balon valvüloplasti sonuçları gelecek vaadetse de, pulmoner darlıktaki sonuçlar kadar yüz güldürücü değildir. Birçok ciddi komplikasyon (örn. önemli hemoraji, femoral arter nabız kaybı, aort kapak yırtılması, mitral kapak ve sol ventrükül perforasyonu) oluşabilir. 6) Darlığın tipine veya şiddetine bakılmaksızın, ağız hijyeninin sağlanması ve bakteriyel endokardite karşı profilaktik antibiyotik kullanılması, AD olan hastalarda özellikle önemli unsurlardır. 7) Aktivite kısıtlanması, hafif AD li hastalar için gerekmez (pik Doppler gradient <36 mmhg). Orta AD ( pik gradient mmhg arası) olan hastalara yüksek dinamik veya statik yarışmalı sporlar kısıtlanır. Ağır AD olan hastalarda ( pik Doppler gradienti > 64 mmhg) yarışmalı sporlara izin verilmez. Balon valvuloplasti, güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, sonrasında sıklıkla aort yetersizliği (AY) geliştiği ve darlığın tekrar tedavi gerektiren düzeyelere ulaştığı görülür. Uygun olan olgulara tekrar valvuloplasti önerilmektedir. Konjenital AD olan erişkinlerin tedavisinde, balon valvüloplasti ve cerrahi valvulotomi kapak kalsifikasyonu nedeniyle genellikle başarısız olur ve yapay kapak replasmanı tercih edilir (1, 52, 53) Komplikayonlar Balon valvüloplasti uygulanmasında ciddi komplikasyonlar fazla görülmemektedir. İşleme bağlı mortalite %0,5 ve altında bildirilmiş olup, genelde yenidoğan ve kritik AD olan hastalardır (56). En sık karşılaşılan komplikasyon, aort yetersizliğin (AY) oluşmasıdır. Yetersizlik orta dereceye kadar kabul edilebilir. Diğer komplikasyonlar arasında; femoral arterde tromboz, aritmi (ventriküler taşikardi, fibrilasyon, ventriküler ekstrasistoller, dal blokları ve asistoli), balon patlaması, sol ventrikül perforasyonu, aort yırtılması, perikardiyal tamponat ve kanama vardır (29). İzlemde aort kapağındaki gradientin yeniden artması, özellikle ilk 1 yıl içinde gözlenir (7) Cerrahi Endikasyon ve Zamanlama Balon valvüloplasti girişimi başarısız olursa veya girişim sonrası ciddi aort regürjitasyonu gelişirse, cerrahi girişim gerekir. 21

30 Yöntemler 1. Balon valvüloplastinin başarısız olduğu veya uygulanamadığı süt çocuklarında, kardiyopulmoner bypass yapılmadan kalibre edilmiş dilatörler veya balon kateterler kullanılarak kapalı aortik valvulotomi yapılabilir. Bu girişimin cerrahi mortalitesi düşüktür. 2. Kritik AD olan yenidoğanların (aortik anulus, çıkan aorta ve mitral anulusu hipoplazik olan, küçük sol ventrikül kaviteli ve papiller kas infarktüsü nedeniyle oluşan mitral regürjitasyonlu) prognozu kötüdür. 3. Aort kapak darlığı için şu girişimler uygulanabilir: Aort kapağına komissürotomi, aort kapak replasmanı veya Ross girişimi. a. Baskın olan lezyon darlıksa, genellikle aort kapağına komissürotomi uygulanır. Aort duvarının 1 mm içinden kesilerek yapışık komissürler ayrılır ve işlem sırasında sadece aort duvarına yeterli yaprakçık bağlantısı olan komissürler kesilir çünkü az gelişmiş (rudimenter) komissürlerin ayrılması ciddi aort regürjitasyonuna neden olur. b. Baskın lezyon aort regürjitasyonu ise aort kapak replasmanı gerekebilir. Kapak replasmanı, mekanik prostetik kapak veya homogreft kullanılarak yapılır. Mekanik kapağın avantajı dayanıklılığıdır, ancak kapakta trombus oluşumu ve beraberinde embolizasyon riski vardır. Bu risk nedeniyle, Warfarin tedavisi gerekir ve aspirin gibi onda da kanama riski mevcuttur. Düşük tromboembolizm insidansı olması homogreftlerin avantajlarıdır, fakat bir veya iki dekat içinde bozulma (dejenerasyon ve kalsifikasyonla ilişkili) görülür. Günümüzde, kapak replasmanı gereken adolesan ve genç erişkinler için, St. Jude mekanik kapakları (iki diskten oluşur) önerilmektedir. Adolesanlarda homogreft veya bioprostetik kapakta hızlanmış dejenerasyon nedeniyle, genellikle mekanik kapak kullanılır. Gebelik düşünenlerde, gebelik sırasında warfarin teratojenik olacağından, homogreft iyi bir alternatif olacaktır. Erişkinler üzerinde yapılmış olan bir çalışmada, serum kolesterol düzeyinde artışın (>200 mg/dl) bioprostetik kapak kalsifikasyonu için risk faktörü olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle, bioprotezli hastalarda serum kolesterol düzeylerinin izlenmesi önemlidir (21). c. Pulmoner kök otogreftlerinde (örn. Ross girişimi), otolog pulmoner kapak aort kapağının yerini alır, aort veya pulmoner bir allogreft ise pulmoner kapağın yerine yerleştirilir. Ross girişimi, koroner arter implantasyonu da gerektirdiğinden basit aort kapak replasmanından daha komplekstir, ancak seçilmiş hastalarda düşük mortalite riskiyle 22

31 uygulanabilir. Pulmoner kapak otogreftinin avantajları; kanıtlanmış uzun süreli dayanıklılığının olması, antikoagulasyon gerektirmemesi ve alıcı reaksiyonlarından etkilenmemesidir. Otogreftin gelişmesine dair kanıtlar, süt çocukları ve çocuklarda aort kapak replasmanı için çekici bir seçenek olmasını sağlamaktadır. Neo aortik kapakta sıklıkla hafif bir regürjitasyon gelişebilir ve bu durum önceden olan pulmoner kapak regürjitasyonuna bağlı olabilir. Hastanın kendi aort kapağı, aortik valvulotomi sonrası pulmoner pozisyon için kullanılabilir ( çift Ross girişimi) (1) Mortalite Literatürde, kritik AD olan yenidoğanlarda mortalite oranı % lerde iken, bu oran günümüzde % 10 lara kadar düşürülmüştür. Valvüler AD olan daha büyük çocuklarda hastane mortalitesi % 1-2 arasındadır. Ross ve Ross- Konno girişimlerinde erken mortalite % 5 in altındadır (1) Balon ve Ameliyat Sonrası İzlem Aort kapağına balon veya cerrahi girişim uygulanan tüm hastalar, darlık ve regürjitasyon gelişimini saptamak için yılda bir kez izlenmelidir. Hastaların % unda valvulotomi veya balon girişimi sonrası önemli aort regürjitayonu gelişebilmektedir. Prostetik mekanik kapak replasman sonrası antikoagulan kullanılması gerekir. İlk 3 ay İNR 2,5 ile 3,5 arasında, takiben 2,0-3,0 arasında tutulmalıdır. Adolesanlarda Varfarin e ek olarak düşük doz aspirin ( mg/gün) önerilir. Bioprostetik aort kapak replasmanı sonrası, risk faktörü yoksa aspirin (75-100mg/gün) başlanır. Varfarin endikasyonu yoktur. Risk faktörü varlığında, (atriyal fibrilasyon, daha önce tromboembolizm, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve hiperkoagulabilite durumu) Varfarinin, İNR yi 2,0 ile 3,0 arasında tutacak şekilde kullanılması gerekir (1). Orta dereceli rezidüel AD veya regürjitasyonu varlığında yarışmalı, yorucu sporlar yasaklanmalıdır. Subakut bakteryel endokardit profilaksisi, tüm aort kapak anomalilerinde yapılmalıdır. Kapak cerrahisi veya balon girişim sonrası subakut bakteryel endokardit insidansında azalma olmaz (1). Endokardit riski, ciddi AD olan hastalar için daha fazla olsa da, hafif darlığı olanlarda da görülebilir. BAK, romatizmal kapak hastalığının seyrek görüldüğü gelişmiş ülkelerde en önemli endokardit nedenidir. Endokardit gelişme olasılığı, her yıl için %1 in 23

32 altında bildirilmesine rağmen ciddi kapak hasarı, septik emboli ve mortaliteye yol açabileceğinden önemsenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır (55, 56) Aort Kapak Hastalığında Doğal Seyir ve Komplikasyonlar Aort kapak patolojilerin, kritik AD den normal fonksiyonlu BAK ye kadar geniş bir yelpazesi olduğu için doğal seyri de değişkendir. Hızı hastadan hastaya değişse de, kalsifikasyon ve fibrozise bağlı ilerleyici seyir AD için kuraldır. Daha erken yaşlarda bulgu veren ve tanı sırasında şiddetli darlığı olan hastaların, mortalite ve morbiditeleri daha fazladır. Birçok AD olan hastada zamanla AY gelişebilir. Balon valvüloplasti veya cerrahi valvulotomi yapılanlarda daha sık AY gelişir. İzole AY için, kapak cerrahisi nadiren gerekir. Bir çalışmada, hasta populasyonun %21 inde orta- ağır düzeyde AY saptanmasına rağmen, %6 sı cerrahi girişim gerektirmiştir (11, 14, 57, 58). Ani ölüm sıklığı semptomatik hastalarda %15-20 civarında olup, ölümler aritmi ve miyokard iskemisine bağlanmaktadır. Çıkan aort anevrizması rüptürü de ani ölüm sebebi olabilir. AD olan hastalarda, ani ölümlerin yarısı egzersiz ile ilişkilidir. Asemptomatik hastalarda, ani ölüm sıklığının sanıldığı kadar az olmadığı gözlenmiştir (14) Diğer Aort Çıkış Anormallikleri Subvalvüler Darlık İki eşit ventrikül varlığında, aort kapağı altında ve SVÇY de meydana gelen obstrüksiyon subvalvüler (subaortik) darlık olarak adlandırılır (2). SVÇY darlıklarının %8-30 undan sorumlu olan subvalvüler darlık, valvüler AD den sonra SVÇY darlığının en sık görülen nedenidir (59, 60). Lezyon aort kapağının altında, sol ventrikül çıkışını çevreleyen membranöz diyafragma veya fibröz halka ya da daha seyrek olarak görülen diffüz bir daralma şeklindedir (61) Erkeklerde daha sık görülür (2:1). Ailesel olgular ve genetik çalışmalar ışığında, bu hastalığın gelişiminin genetik temellere dayandığı söylenebilir (62, 63) Subaortik Darlığın Sınıflandırılması Subaortik darlıkların dört alt tipi tanımlanmıştır. 24

33 Diskret Tip En sık görülen tiptir. Aortik kapağın altında, değişen mesafede, diskret, ince, fibromusküler çıkıntı veya diskret fibröz membran şeklinde lokalize olarak bulunur (2). Aorta yakınlığı nedeni ile bazen obstrüksiyon yapan dokunun, aortik kapaktan ayırt edilmesi zor olabilir (64). Diskret tip kendi içinde, ince fibröz membran (Tip 1) ve daha kalın olan fibromusküler ridge (Tip 2) şeklinde sınıflandırılır (65, 66) Tünel Tip SVÇY de genellikle 1 cm den daha uzun bir darlık oluştur. Fibromusküler özelliktedir. Anterior mitral liflet ile ilişkili olması nedeni ile mitral anomaliler sık eşlik eder (2, 67, 68). Ameliyat edilmiş çift çıkışlı sağ ventrikül, Shone kompleksi ve AVSD gibi patolojiler ile daha sık bildirilmiştir Hipertrofik Subaortik Darlık tipi Hipertrofik kardiyomiyopatiye bağlı subaortik darlık oluşur. Birincil kalp kası hastalığıdır ve kas dokusu darlığın asıl sebebidir. Mitral kapak anterior liflet anormallikleri sıklıkla eşlik eder (2) Aksesuar Endokardiyal Yastık Defektinden Kaynaklanan Tip Embriyonik endokardiyal yastıktan kaynaklanan doku, genellikle SVÇY de pedinküllü, miyokard kasılması ve akım etkisi ile hareket eden flep şeklindedir. Çok nadir görülür (2, 69). Subaortik darlık tedavi edilmez ise AY, uzun dönemde SVH den dolayı iskemik miyokardiyal hasar, kalp yetersizliği, aritmi ve infektif endokardit gelişebilir (64, 65). Hastalar genellikle asemptomatiktir. Göğüs ağrısı, senkop, çarpıntı, efor dispnesi ve kalp yetersizliği gibi spesifik bulgular, ileri evre ve geç dönemde ortaya çıkar. Subaortik darlığın ağır formları tedavisiz bırakılırsa, aortik kapak hasarı, SVH, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, kalp yetersizliği, ventriküler aritmi ve enfektif endokardit gibi komplikasyonlar gelişir (65, 70). Subaortik darlık için tedavi cerrahidir. Kalp yetersizliği, aritmi, infektif endokardit gibi komplikasyonların eşlik ettiği durumlarda, medikal tedaviye ihtiyaç duyulur. Preoperatif ve postoperatif dönemde, infektif endokardit profilaksisi akılda tutulmalıdır (2, 11). 25

34 Supravalvüler Darlık SVÇY de obstrüksiyona yol açan patolojiler içerisinde, en nadir görülen ve aortik tutuluma göre lokal veya diffüz olarak aorta lümenini daraltan, konjenital bir hastalıktır. Hastalığın beraberinde diğer bazı bulguların (peri yüz, mental retardasyon, sosyal kişilik, infantil hiperkalsemi) bulunması halinde Williams Sendromu olarak adlandırılmaktadır (71). Hastalık diğer kardiyovasküler sistemleri de tutulabilmektedir ve en sık rastlanan ek anomali, periferik pulmoner arterlerdeki multipl darlıklardır (72). Ayrıca diğer SVÇY darlıkları ile birlikte de bulunabilmektedir (73). Otozomal dominant geçiş gösterilmişse de, sporadik olgulara da rastlanılmaktadır. Aorta dışında çoğunlukla periferik pulmoner arterleri, karotid arterleri ve nadiren de diğer majör arterleri tutarak darlıklar oluşturur (74, 75). Cinsiyet tutulumu açısından bir fark yoktur. Hastalık anatomik olarak membranöz, kum saati ve hipoplastik olmak üzere 3 tipe, cerrahi olarak ise lokalize ve diffüz form olmak üzere iki tipe ayrılmaktadır (76). Klinik bulguların çocukluk çağında ortaya çıkmasına rağmen, cerrahi girişimin uygulanmadığı kişilerde hastalık progressif seyreder (1). Supravalvüler AD ye ait gradientin 50 mmhg veya üzerinde olması ile hastalığın progresif seyretmesinden dolayı cerrahi girişim endikasyonu konulduğu vakit girişim uygulanmalıdır (77, 78). 26

35 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma İstanbul Ünivesitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı ında, Ocak 2003 ile Aralık 2013 tarihleri arasında valvüler AD tanısı almış hastaların demografik özellikleri, klinik seyirleri ve tedavi seçenekleri geriye dönük olarak incelenerek yapıldı. Çalışmada 0 18 yaş arası, ekokardiyografik inceleme ile valvüler AD tanısı almış hastalar incelendi. Karmaşık kardiyak anomalisi olan olgular (ASD, VSD, PDA, AK, MY dışında) ve aort kapağı dışında opere olmuş hastalar çalışmaya alınmadı. Dosyalarda aşağıdaki veriler incelendi. 1. Hastaların yaşı, tanı yaşı 2. Cinsiyeti 3. Başvuru şikayeti 4. Tanı anındaki EKO Doppler gradienti ve son kontrolde saptanan gradient, işlem yapılan hastalar için işlem öncesi gradient, 5. Eşlik eden sol ventrikül disfonksiyonu, sol ventrikül hipertrofisi (SVH) ve aort yetersizliği (AY) 6. Eşlik eden başka kardiyak anomaliler 7. Tanı anında hafif, orta ve ağır AD olan hastaların progresyonu ve regresyonu, 8. Uygulanan girişimsel işlemler (kateter anjiografi, balon valvuloplasti, valvulotomi, kommisürotomi, kapak replasmanı) ve sonrasındaki progresyon ve regresyon. 9. Uygulanan girişimsel işlemler sırasında gelişen komplikasyonlar Olguların transtorasik ekokardiyografik incelemeleri vivid 3 ve 7 ultrason sistemi ile bağdaştırılmış 3.5 veya 5 mhz transdüser ile yapıldı. Hastaların hepsinde iki boyutlu, M- mode, renkli akım Doppler, pulsed Doppler ve devamlı dalga Doppler ekokardiyografi kullanıldı. Cerrahi operasyon ya da balon valvüloplasti öncesi son incelemeler yapıldı. Aort kapağı küspis sayısı iki boyutlu ekokardiyografi ile parasternal kısa eksen görünümünden değerlendirildi. Aortik kapak üzerindeki maksimum tepe sistolik enstantane gradiyenti (TSEG = 4 x maksimum hız 2 ) kaydetmek için suprasternal çentik ya da sağ parasternal pencereler üzerinden devamlı dalga Doppler kullanıldı. AD nin şiddeti Doppler TSEG e göre evrelendi (79-82). 27

36 Transvalvüler Doppler gradienti < 36mmHg olan hastalar hafif, mmhg olan hastalar orta ve > 64 olan hastalar ağır AD olarak sınıflandırıldı (11). Hastalarda başvuru anındaki kapak yetersizlikleri kaydedildi. İzlemde yetersizliğin şiddetinde artış olup olmadığı incelendi. İşlem (valvüloplasti, valvotomi) yapılan hastalarda yeni yetersizlik oluşumu veya var olan yetersizlikte artış varlığı kaydedildi. Aort kapak yetersizliği EKO değerlendirmesine göre; yok, eser, hafif, orta ve ağır şeklinde sınıflandırıldı (83-85). Yok: Yetersizlik yok. Eser: Aortik kapak altında ince yetersizlik akımı görülmesi. Hafif: Ventrikül genişlemesinin eşlik etmediği, aortik kapak altında SVÇY sınırlanan hafif geniş yetersizlik akımı görülmesi. ile Orta: Sol ventrikül içine kadar uzanan yetersizlik akımı görülmesi. Sol ventrikül hafif geniş olabilir. İnen aorta içinde retrograd akım görülür. Ağır: Sol ventrikül derinliklerine kadar uzanan geniş yetersizlik akımı görülmesi. Sol ventrikül belirgin geniştir. İnen aorta içinde holodiastolik retrograd akım görülür. Aort Balon Valvüloplasti İşlemi ve Özellikleri Valvüloplasti işlemine ait veriler anjiyokardiyografi rapor kayıtlarından elde edildi. Çalışmada AD tanısı ile ABV yapıldığı belirlenen 82 hastanın hastane kayıtları incelendi. Kritik AD olan olgular çalışmaya alınmadı. Bu hastalarda patoloji intrauterin başlaması nedeniyle anne karnında hidrops, ciddi kalp yetersizliği ve sol ventrikül fibroelastozisine bağlı olarak miyokard hasarı ile dünyaya gelmektedir. Ayrıca hastaların çoğu başka merkezlerden refere edildiği için çalışmaya alınmadı. Verileri yeterli olan 74 hasta değerlendirildi. AD tanısı olan ve cerrahi tedavi uygulanan 1 hastanın kayıtları incelendi. ABV işlemi literaturde önerildiği şekilde gercekleştirildi (53, 86, 87, 88). Kardiyak kateterizasyon anjiokardiyografik inceleme philips, basınç monitorizasyonu siemens marka cihaz ile yapıldı. Basınç ölçümlerinde sol ventrikül ile aort arasındaki basınç farkı 50 mmhg ve üzerinde olan olgular, basınç farkı 50 mmhg den düşük ancak, elektrokardiyografisinde ST-T dalga değişiklikleri, başka nedenlerle açıklanamayan baş dönmesi ve/veya senkopu ve anlamlı göğüs ağrısı olan olgulara ABV yapıldı. Tüm olgulara ketamin ve midazolam anestezisi altında retrograt olarak femoral arterden, antegrat olarak femoral ve umblikal ven ile girişim yapıldı. Pigtail kateteri ile 30 derece sol on oblik pozisyonda aort kökü 28

37 enjeksiyonu yapılarak AY kontrol edildi. Belirgin AY olan olgulara ABV yapılmadı. Aort kapak anulus çapının belirlenmesi; girişimden bir gün önce tekrarlanan ekokardiyografik ölçümle beraber, aort kökü anjiyografisinden elde edilen ölçümlerin her ikisi de dikkate alınarak gercekleştirildi. ABV işlemi için düşük profilli monofoil balon (Numed Inc- Tyshak II) kullanıldı. Balon uzunluğu genellikle 0-3 yaşta 3 cm, 4-12 yaşta 4 cm, 12 yaşından büyük olgularda 5 cm olacak şekilde ve ayrıca balon uzunlukları çapı < 10 mm olanlar için 20 mm, çapı mm olanlar için 30 mm ve çapı > 15 mm olanlar için 40 mm olarak seçildi. İlk girişimde balon çapının, anulusun %85-90 ı olmasına dikkat edildi. Balonun şişirilmesi esnasında görülen çentiklenmenin şişirme işlemi sonunda kaybolduğu görüldü. Özellikle balon stabilizasyonunda zorluk çekilen adolesan ve ileri yaştaki olgulara femoral ven yolu ile sağ ventriküle pace kateteri yerleştirilerek, hızlı ventriküler pace yapılmak sureti ile sol ventrikül basıncı düşürülerek girişim yapıldı. Kateterizasyonda sol ventrikül- aort pik gradiyenti 50 mmhg nın üzerinde saptanan olgulardan, orta düzeyden daha fazla AY olmayanlara (<2 (+)) aynı seansta ABV girişimi yapıldı. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu bulunan olgularda gradiyente bakılmaksızın kalp kateterizasyonu ve sonrasında ABV işlemi uygulandı. Etkin gradiyent azalması sağlanamayan (gradient azalması <%50 ve 50 mmhg uzerinde rezidü gradienti olan) hastalarda, AY de belirgin artma olmamışsa, 1-2 mm daha büyük balonla girişim tekrarlandı. İşlem sonrasında aort kökü anjiyografisi tekrarlanarak AY kontrol edildi. Girişim sırasında gelişen solunum arresti, kalıcı ritim sorunları, ölüm gibi komplikasyonlar major, girişim yeri altında dolaşım bozukluğu, geçici ritm sorunları vb. minör komplikasyonlar olarak değerlendirildi. Kapaktan geçilemeyip girişim yapılamaması, işlem sonrası rezidüel transvalvüler gradiyentin 50 mmhg nın üzerinde kalması ya da transvalvüler gradient azalmasının %50 nin altında olmaması durumu başarısız girişim olarak kabul edildi. Transvalvüler gradiyentin 50 mmhg nın altına düşmesi ve transvalvüler gradient azalmasının %50 nin üzerinde olmasının yanı sıra, AY de anlamlı artış ( 2 (+)) olmaması optimal sonuç olarak değerlendirildi. İşlem sonrası basınçlar tekrar değerlendirildi. İşlem öncesinde ve sonrasında AY gelişip gelişmediği aort köküne sol ön oblik konumda verilen iyonik olmayan kontrast madde enjeksiyonu ile değerlendirildi. Hastaların yaşına, darlığın derecesine, eşlik eden diğer kardiyak anomalilerin varlığına ve darlığın ciddiyetine göre 1-12 ay aralarla yapılan Transtorasik ekokardiyografik incelemeler ile takibe alındı. Vakaların izlem progresyon ve regresyonları incelendi. Transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül aort arasındaki sistolik 29

38 basınç farkının 50 mmhg üzerinde saptanması yeniden darlık olarak değerlendirildi. Yeniden daralma tespit edilen bu hastalara ABV tekrarı veya cerrahi girişim uygulandı İSTATİKSEL İNCELEMELER İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma, Medyan, Frekans, Oran, Minimum, Maksimum) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare testi, Fisher-Freeman- Halton testi ve Yates Continuity Correction test (Yates düzeltmeli Ki-kare) kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin takipteki ölçümleri için Wilcoxon İşaret Testi kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde de Spearman s Korelasyon Analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi ETİK KURUL ONAYI Bu çalışma İstanbul Tıp Fakültesi Etil Kurulu tarafından tarihinde 16 sayılı toplantıda onaylandı (Dosya No:2013/ ). 30

39 4. BULGULAR Çalışmada Ocak 2003 ile Aralık 2013 tarihleri arasında İstanbul Ünivesitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı ında valvüler AD tanısı ile izleme alınmış toplam 220 olgu retrospektif olarak incelendi. Tablo 4.1. Aort Darlığı Tanısı Almış Hastaların Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı Min-Max Ort±SD Yaş 0-18 yaş 10,04±4,79 yaş Tanı Yaşı 3 gün-180 ay 42,83±24,00 ay n % Cinsiyet Kız 55 25,0 Erkek ,0 0 1 Ay 49 22, Ay 52 23,7 Tanı Yaşı Grup Ay Ay 43 19,5 > 120 Ay 21 9,5 Çalışmaya 0-18 yaş arasında, ortalama 10,04±4,79 yaş olan, %25 i (n=55) kız, %75 i (n=165) erkek alındı. Çalışmaya katılan olguların tanı yaşı en küçük 3 günlük, en büyüğü ise 180 aylık olup, ortalama 42,83±24,00 dir. Olguların %22,3 ünün (n=49) tanı yaşı 0 1 ay, %23,7 sinin (n=52) 1 12 ay, %25 inin (n=55) ay, %19,5 inin (n=43) ay aralığında ve %9,5 inin (n=21) ise 120 ayın üzerindedir. 31

40 Tablo 4.2. Hastaların Başvuru Nedenleri n % Başvuru Şikâyeti Olmayan ,7 Başvuru Şikâyeti Olan 38 17,3 Göğüs Ağrısı 13 6 Çabuk Yorulma 9 4,1 Çarpıntı 6 2,7 Yorgunluk 5 2,2 Bayılma 4 1,8 Morarma 1 0,5 İzlemde Şikâyeti Olan 6 3,1 Çalışmaya katılan olguların % 82,7 sinin (n=182) şikâyeti olmayıp üfürüm nedeniyle yönlendirilirken, %6 sının (n=13) göğüs ağrısı, %4,1 inin (n=9) çabuk yorulma, %2,7 sinin (n=6) çarpıntı, %2,2 sinin (n=5) yorgunluk, %1,8 inin (n=4) bayılma ve %0,5 inin (n=1) morarma şikâyeti bulunmaktadır. Çalışmaya katılan olguların %3,1 inde (n=6) izlem şikâyeti gözlenmektedir. Tablo 4.3. Hastaların Başvuru EKO Bulguları n % Başvuru EKO Başvuru EKO Derecesi Başvuru EKO da İlave Bulgular Biküspit Aort Darlığı ,9 Triküspit Aort Darlığı 51 23,1 Darlık Yok Hafif Darlık ,1 51 Orta Darlık 38 17,2 Ağır Darlık 52 23,7 AK 15 6,8 ASD 2 1 PDA 2 1 MY 1 0,5 VSD 1 0,5 32

41 Çalışmaya katılan olguların başvuru EKO sonucu değerlendirildiğinde, %76,9 unda (n=169) biküspit AD, %23,1 nde (n=51) ise triküspit AD vardır. Çalışmaya katılan olguların % 8,1 sinde (n=18) darlık gözlenmezken, %51 inde (n=112) hafif darlık, %17,2 ünde (n=38) orta darlık ve %23,7 inde (n=52) ise ağır darlık gözlenmektedir. Çalışma kapsamındaki hastaların %6,8 inde (n=15) AK gözlemlenirken, %1 inde (n=2) ASD, %1 inde (n=2) PDA, %0,5 inde (n=1) MY ve %0,5 inde (n=1) VSD mevcuttur. Tablo 4.4. Aort Kapak Darlık Derecesinin Sınıflandırılması Darlık Düzeyi Hafif Darlık Orta Darlık Ağır Darlık P Ort±SD Ort±SD Ort±SD Yaş (yıl) 11,77±4,60 (13) 10,83±4,37 (12) 9,20±4,99 (8) a 0,004** Cinsiyet Tanı Yaşı n (%) n (%) n (%) Kız 27 (%20,7) 12 (%31,6) 16 (%30,7) Erkek 103 (%79,3) 26 (%68,4) 36 (%69,3) 0 1 Ay 16 (%12,3) 7 (%18,4) 26 (%50) 1 12 Ay 27 (%20,7) 15 (%39,4) 10 (%19,3) Ay 38 (%29,3) 10 (%26,4) 7 (%13,5) Ay 34 (%26,2) 3 (%7,9) 6 (%11,5) > 120 Ay 15 (%11,5) 3 (%7,9) 3 (%5,7) b 0,283 b 0,001** b 0,072 b 0,155 b 0,002** c 0,460 a Kruskal Wallis Test b Pearson Chi-Square Test c Fisher Freeman Halton p<0,01** Çalışmaya katılan olguların darlık düzeylerine göre yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Farklılığı belirlemek amacıyla yapılan Mann Whitney U Test sonucuna göre; hafif darlık grubundaki olguların yaş ortalamaları, ağır darlık grubundaki olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,001; p<0,01). Orta darlık grubundaki olguların yaş ortalamaları ile hafif darlık grubundaki ve ağır 33

42 darlık grubundaki olguların yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,218; p=0,114; p>0,05). Çalışmaya katılan olguların darlık düzeylerine göre cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Çalışmaya katılan olguların darlık düzeylerine göre, yaşı 0 1 ay aralığında tanı konan olguların dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Ağır darlık grubu olgulara yaşı 0 1 ay aralığında tanı konması oranı, hafif darlık ve orta darlık grubundaki olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,001; p=0,003; p<0,01). Hafif darlık grubu ve orta darlık grubundaki olguların yaşı 0 1 ay aralığında tanı konan olguların dağılımları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,843; p>0,05). Çalışmaya katılan olguların darlık düzeylerine göre, yaşı 1 12 ay, ay ve 120 ay üzerindeki olgulara tanı konma oranları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Çalışmaya katılan olguların darlık düzeylerine göre, yaşı ay aralığında tanı konan olguların dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Hafif darlık grubu olgulara yaşı ay aralığında tanı konması oranı, orta darlık ve ağır darlık grubundaki olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,013; p=0,016; p<0,05). Orta darlık grubu ve ağır darlık grubundaki yaşı ay aralığında tanı konan olguların dağılımları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,694; p>0,05) , ,3 26,4 26, ,3 18,4 20,7 19,3 13,5 11,5 11,5 7,9 7,9 5,7 0 oran % 0 1 Ay 1 12 Ay Ay Ay > 120 Ay Hafif Darlık Orta Darlık Ağır Darlık Şekil 4.1. Darlık Düzeylerine Göre Tanı Yaşları Dağılımlarının İncelenmesi 34

43 Tablo 4.5. Aort Darlığı Tanısı almış Hastaların İzlem Durumu n % Medikal izlenen ,4 İzlem Balon işlemi yapılan Cerrahiye yönlendirilen ,6 1,8 Takibe Gelmeyen 52 23,6 Düzensiz Takip 16 7,3 Düzenli Takip ,1 Çalışmada yer alan olguların %66,4 ünü (n=146) medikal olarak izlenen AD liler, %33,6 sı (n=74) balon işlemi yapılanlar ve %1,8 ini (n=4) cerrahiye yönlendirilenler oluşturmaktadır. Kritik AD olanlar, doğum öncesi problemli olduğu için standart AD grubuna dahil edilmedi. Çalışmaya katılan olguların %23,6 sının (n=52) takibe gelmediği gözlenirken, %7,3 ünün (n=16) düzensiz olarak takibe geldiği ve %69,1 sinin (n=152) düzenli takibe geldiği görülmektedir. Tablo 4.6. Yaş Gruplarına Göre Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradient Ölçümlerinin Dağılımlarının Değerlendirilmesi Tanı Yaşı Başvuru EKO Sistolik Gradient (mmhg) Ort±SD (Medyan) Takip EKO Sistolik Gradient (mmhg) Ort±SD (Medyan) 0 1 Ay 51,26±27,03 (52) 30,28±10,55 (28) 1 12 Ay 39,12±20,74 (35,5) 32,59±17,16 (29) Ay 32,91±20,47 (25) 29,52±16,61 (26) Ay 28,89±23,78 (20) 28,56±12,64 (27) > 120 Ay 25,67±19,28 (17) 25,92±16,71 (17,5) a p 0,001** 0,464 a Kruskal Wallis Test p<0,05* p<0,01** 35

44 Tanı yaşlarına göre olguların başvuru EKO sistolik gradientleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Farklılığı belirlemek amacıyla yapılan Mann Whitney U Test sonuçlarına göre; tanı yaşı 0 1 ay aralığında olan olguların başvuru EKO sistolik gradienti tanı yaşı 1 12 ay, ay, ay ve 120 üzeri ay olan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,043; p=0,001; p=0,001; p=0,002; p<0,05; p<0,01). Tanı yaşı 1 12 ay aralığında olan olguların başvuru EKO sistolik gradienti tanı yaşı ay ve 120 ay üzeri olan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,003; p=0,010; p<0,01). Diğer yaş grupları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Tanı yaşlarına göre olguların takip EKO sistolik gradientleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). İzlemde 0-12 ay arası olguların takip EKO sistolik graident ortalamasının başvuruya göre düşüklüğü, hastaların müdahale görmelerine bağlandı. Şekil 4.2. Tanı Yaşlarına Göre Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradientinin Değerlendirilmesi 36

45 Tablo 4.7. Biküspit Kapak ve Darlık İlişkisi Darlık Düzeyi Hafif Darlık Orta Darlık Ağır Darlık Biküspit Kapak Toplam n (%) n (%) n (%) Var 169 (%76,9) 115 (%68) 32 (%19) 22 (%13) Yok 51 (%23,1) 15 (%29,3) 6 (%11,7) 30 (%59) a Pearson Chi-Square Test p<0,01** a p 0,001* * Biküspit varlığına göre darlık düzeyi oranları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Biküspit kapağın hafif darlık grubundaki olgularda görülme oranı, orta ve ağır darlık gözlenen olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,001; p=0,001; p<0,01). Biküspit kapağın orta ve ağır darlık grubundaki olgularda gözlenme oranları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,561; p>0,05). Biküspit Kapak ve Darlık İlişkisi Var Yok Hafif Orta Ağır Şekil 4.3. Darlık Düzeylerine Göre Biküspit Varlığının İncelenmesi 37

46 Tablo 4.8. Eşlik Eden Bulgu ve Anjio Olmayan Olgularda Başvuru ve Takip EKO Sistolik Gradient Dağılımlarının İncelenmesi Başvuru EKO Sistolik Gradient Ort±SD (mmhg) Takp EKO Sistolik Gradient Ort±SD (mmhg) a p Darlık Düzeyi Hafif Darlık 22,09±6,43 24,31±9,28 0,031* Orta Darlık 46,06±10,03 42,25±10,69 0,102 a Wilcoxon Signed Ranks Test p<0,05* Hafif darlık düzeyinde başvuru EKO daki sistolik gradientine göre takip EKO daki sistolik gradientinde ortalama 2,22±8,97 birimlik artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Orta darlık düzeyinde, başvuru sistolik gradient ile takip sistolik gradient arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05) Şekil 4.4. Hafif Darlık Düzeyine Göre Başvuru ve Takip EKO daki Sistolik Gradient 38

47 Tablo 4.9. Ağır Aort Darlığı ile Başvurmayan Hastaların Seyri Takip Darlık Şiddeti Toplam Darlık Yok Hafif Darlık Orta Darlık Ağır Darlık Takip Süresi (Ay) Başvuru n n (%) n (%) n (%) n (%) Darlık Yok Hafif Darlık Orta Darlık 18 0 (% 0) 18 (% 100) 0 (% 0) 0 (% 0) 68,4±39, (% 17) 79 (% 70,5) 12 (% 10,7) 2 (% 1,8) 92,09±47, (% 2,6) 6 (% 15,8) 13 (% 34,3) 18 (% 47,3) 98,54±45,34 Toplam (% 12) 103 (% 61,2) 25 (% 14,8) 20 (% 12) 86,34±44,29 Başvuru EKO sunda darlık olmayan 18 olgunun, %8,1 i (n=18) hafif darlık olarak progresyon göstermiştir. Darlık olmayanların takip süresi ortalama 68,4 ± 39,62 aydır. Başvuru EKO sunda darlık düzeyi hafif olan 112 olgunun, %17 sinin (n=19) takip EKO sunda darlık gözlenmezken, %70,5 inin (n=79) EKO sundaki darlık düzeyi hafif kalırken, %10,7'sinin (n=12) darlık düzeyi orta, %1,8 i (n=2) ağır darlık olarak progresyon göstermiştir. Hafif darlık düzeyindeki olguların takip süresi ortalama 92,09±47,91 aydır. İlk EKO sunda orta darlık olan 38 olgunun, takip EKO sunda %2,6 (n=1) darlık gözlenmezken, %15,8'inin (n=6) darlık düzeyi hafif darlık olarak regregresyon göstermiş, %34,3'ünde (n=13) değişiklik olmamış ve %47,3'ünün (n=18) darlık düzeyi ağır olarak progresyon göstermiştir. Orta darlık düzeyindeki olguların takip süresi ortalama 98,54±45,34 aydır. 39

48 Tablo Aort Darlığı Şiddetine Göre Yetersizlik Düzeylerinin İncelenmesi Aort Yetersizlik Şiddeti Yok Hafif Eser Orta Ağır AD Şiddeti Toplam n (%) n (%) n (%) n (%) n(%) p Hafif Darlık 112 (%100) 64 (%56,9) 46 (%41,3) 2 (%1,8) 0 %0,0 a 0,001** Darlık Düzeyi Orta Darlık 38 (%100) 28 (%74,3) 6 (%14,3) 11,4 (%11,4) 0 (%0,0) a 0,069 Ağır Darlık 52 (%100) 45 (%88,1) 2 (%3,4) 3 (%5,1) 2 (%3,4) a 0,001** a Fisher Freeman Halton Test p<0,01** AD şiddetine göre olgularda, hafif eser yetersizlik düzeyi dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Darlık düzeyi hafif olan 112 olgunun; %56,9'unda (n=64) aort yetersizliği gözlenmezken, %41,3'ünde (n=46) hafif-eser ve %1,8'inde (n=2) orta şiddette aort yetersizliği bulunmuştur. AD şiddetine göre olgularda, orta yetersizlik düzeyi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). AD şiddetine göre olgularda, ağır yetersizlik düzeyi dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Darlık düzeyi ağır olan 52 olgunun; %88,1'inde (n=45) aort yetersizliği gözlenmezken, %3,4'ünde (n=2) hafif-eser, %5,1'indde (n=3) orta şiddette ve %3,4'ünde (n=2) ağır şiddette aort yetersizliği saptanmıştır. 40

49 Tablo Aort Darlığı Şiddetine Göre Yetersizlik Düzeylerinin Dağılımı Aort Yetersizlik Şiddeti AD şiddeti Hafif Darlık Orta Darlık Ağır Darlık Toplam Başvuru EKO Takip EKO Başvuru EKO Takip EKO Başvuru EKO Takip EKO Başvuru EKO Takip EKO Yok Hafif Eser Orta Ağır n (%) n (%) n (%) n (%) 68 (%60,7) 64 (%57,2) 28 (%73,6) 24 (%63,2) 48 (%92,3) 47 (%90,3) 144 (%71,3) 135 (%66,9) 42 (%37,5) 45 (%40,1) 7 (%18,5) 6 (%15,8) 2 (%3,9) 1 (%1,9) 51 (%25,3) 52 (%25,8) 2 (%1,8) 3 (%2,7) 3 (%7,9) 6 (%15,7) 1 (%1,9) 2 (%3,9) 6 (%2,9) 11 (%5,4) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 2 (%5,3) 1 (%1,9) 2 (%3,9) 1 (%0,5) 4 (%1,9) Takip (Ay) 88,31±47,82 95,95±46,09 96,15±56,81 91,62±47,86 Başvuru EKO sunda hafif darlık gözlenen 68 (%60,7) olguda aort yetersizliği gözlenmezken, takip EKO sunda bu oran 64 e (%57,2) düşmüştür. Başvuru EKO sunda orta darlık gözlenen 28 (%73,6) olguda aort yetersizliği gözlenmezken, takip EKO sunda aort yetersizliği gözlenmeyen olgu sayısı 24 e (%63,2) düşmüştür. Başvuru EKO sunda ağır darlık gözlenen 48 (%92,3) olguda aort yetersizliği gözlenmezken, takip EKO sunda aort yetersizliği gözlenmeyen olgu sayısı 47 ye (%90,3) düşmüştür. Başvuru EKO sunda toplamda 144 (%71,3) olguda aort yetersizliği gözlenmezken, takip EKO sunda aort yetersizliği gözlenmeyen olgu sayısı 135 e (%66,9) düşmüştür. Başvuru EKO sunda hafif darlık gözlenen 42 (%37,5) olguda hafif eser aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda bu oran 45 e (%40,1) çıkmıştır. 41

50 Başvuru EKO sunda orta darlık gözlenen 7 (%18,5) olguda hafif eser aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda hafif eser aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 6 ya (%15,8) inmiştir. Başvuru EKO sunda ağır darlık gözlenen 2 (%3,9) olguda hafif eser aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda hafif eser aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 1 e (%1,9) düşmüştür. Başvuru EKO sunda toplamda 51 (%25,3) olguda hafif eser aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda hafif eser aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 52 ye (%25,8) çıkmıştır. Başvuru EKO da hafif darlık gözlenen 2 (%1,8) olguda orta şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda orta şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 3 e (%2,7) çıkmıştır. Başvuru EKO da orta darlık gözlenen 3(%7,9) olguda orta şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda orta şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 6 ya (%15,7) çıkmıştır. Başvuru EKO da ağır darlık gözlenen 1 (%1,9) olguda orta şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda orta şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 2 ye (%3,9) çıkmıştır. Başvuru EKO sunda toplamda 6 (%2,9) olguda orta şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda orta şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 11 e (%5,4) yükselmiştir. Başvuru EKO sunda ağır darlık gözlenen 1 (%1,9) olguda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenen 2 (%3,9) olgu bulunmaktadır. Başvuru EKO sunda orta darlık gözlenen olguda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenmezken takip EKO sunda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenen 2 (%5,3) olgu bulunmaktadır. Başvuru EKO sunda toplamda 1 (%1,9) olguda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda ağır şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 2 ye (%3,9) çıkmıştır. 42

51 Başvuru EKO sunda toplamda 1 (%0,5) olguda orta şiddette aort yetersizliği gözlenirken, takip EKO sunda orta şiddette aort yetersizliği gözlenen olgu sayısı 4 e (%1,9) çıkmıştır. Tablo Anjio Olan Olguların Demografik Verileri Yaş n % 0 1 Ay 24 32, Ay 13 17,5 Anjio Yaşı Ay 10 13, Ay 14 18,9 > 120 Ay 13 17,5 Anjio Darlık Derecesi Orta 1 1,4 Ağır 73 98,6 Femoral Arter Balon Valvuloplasti Yolu Femoral Ven 2 2,7 Umblikal Ven 1 1,3 Min Max Ort±SD Balon Çapı 5 25 mm 11,18±5,06 Çalışmaya katılan olguların %32,4 ü (n=24) 0 1 ay aralığında anjio olup, %17,5 i (n=13) 1 12 ay, %13,5 i (n=10) ay, %18,9 u (n=14) ay aralığında ve %17,5 inin (n=13) ise 120 ay veya üzerinde olduğu saptanmıştır. Çalışmaya katılan olguların %1,4 ünde (n=1) anjio derecesi orta, %98,6 sında (n=73) ağır olarak gözlenmiştir. Çalışmaya katılan olguların %96 sında (n=71) balon valvuloplasti femoral arter, %2,7 si (n=2) femoral ven, %1,3 ü (n=1) umbilikal ven yoluyla yapılmıştır. Çalışmaya katılan olgulara uygulanan balon çapı 5 ile 25 mm arasında olup, ortalama 11,18±5,06 mm dir. 43

52 Tablo Aort Balon Valvüloplasti işleminin Hemodinamik Değerlerinin Sonuçları Min Max (mmhg) Ort±SD Balon Öncesi Sol Ventrikul Basıncı ,86±40,24 Balon Öncesi Sistolik Gradient ,05±24,53 Balon Sonrası Sol Ventrikul Basıncı ,04±37,59 Balon Sonrası Sistolik Gradient ,56±21,69 Çalışmamızda olguların balon öncesi sol ventrikul basıncı 94 ile 250 mmhg arasında değişmekte olup, ortalama 175,86±40,24 mmhg dir. Çalışmaya katılan olguların balon öncesi sistolik gradient ölçümü 40 ile 150 mmhg arasında değişmekte olup, ortalama 84,05±24,53 mmhg dir. Çalışmaya katılan olguların balon sonrası sol ventrikul basıncı 70 ile 230 mmhg arasında değişmekte olup, ortalama 135,04±37,59 mmhg dir. Çalışmaya katılan olguların balon sonrası sistolik gradient ölçümü 4 ile 140 mmhg arasında değişmekte olup, ortalama 31,56±21,69 mmhg dir. Şekil 4.5. Balon Öncesi ve Balon Sonrasına Göre Sol Ventrikül Basıncı ve Sistolik 44

53 Tablo Tekrarlayan İşlem Gerektiren Olgular Yaş n % Balon Tekrarı <1 yaş >1 yaş 4 7 %5,4 %9.5 Yaş Min Max Ort±SD (Yıl) Balon Tekrar Süresi < 1 yaş 15 gün-12 ay 5,1 ± 4,9 (Ay) > 1 yaş 6 ay 7 yıl 3,2 ± 2,3 (Yıl) Çalışmaya alınan 1 yaş altındaki hastaların %5,4 ünde (n= 4) ortalama 5,1 ay sonra ABV tekrarı gerektiği gözlenmekteyken, 1 yaş üstündeki hastaların %9,5 inde (n=7) ortalama 3,2 yıl sonra ABV tekrarı gerektiği gözlenmektedir. Tablo Balon İşlemine Bağlı Gelişen Komplikasyonlar n % Ölüm 1 1,3 Ağır AY 2 2,7 Majör Tamponad 0 0,0 Koroner Hasar 0 0,0 Serebral Komplikasyon 0 0,0 Komplikasyonlar Perforasyon 0 0,0 Geçici Ritim Problemleri (SVT, VT, VF, Blok) 7 9,4 Minör Geçici Kanama 5 6,7 Geçici Arter Tıkanıklığı Balon Rüptürü 5 6,7 Methemoglobinemi 4 5,4 Çalışmaya katılan olgularda majör komplikasyonlardan ölüm, 1 olguda (%1,3) görülürken, 2 olguda (%2,7) ağır AY saptandı. Olguların hiçbirinde tamponad, koroner hasar, serebral komplikasyon ve perforasyon izlenmedi. 45

54 Çalışmaya katılan olgularda minör komplikasyonlardan geçici ritim problemleri 7 olguda (%9,4) görülürken, 5 olguda (%6,7) geçici kanama, 12 olguda (%16) geçici arter tıkanıklığı, 5 olguda (%6,7) balon rüptürü, 4 olguda (%5,4) ise methemoglobinemi izlendi. Tablo Anjio Yaşlarına Göre Balon Öncesi ve Sonrası Gradient Dağılımı Anjio Yaşı Gradient (mmhg) 0 1 Ay 1 12 Ay Ay Ay > 120 Ay Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) p Balon Öncesi 80,17±20,39 (83,5) 82,83±16,75 (87) 72,89±11,7 7 (71) 101,08±32,20 (110) 79,08±26,44 (76) 0,162 Balon Sonrası 25,47±15,46 (25) 26,15±12,60 (21) 29,33±8,41 (28) 40,29±30,65 (36) 38,09±29,23 (35) 0,231 b p 0,003** 0,002** 0,008** 0,002** 0,003** a Kruskal Wallis Test b Wilcoxon Signed Ranks Test p<0,01** Anjiyo yaşlarına göre olgulardaki balon öncesi ve sonrası gradient değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Çalışmaya katılan yaşları 0 1 ay aralığında olan olguların balon öncesi gradient değerine göre balon sonrası gradient değerindeki ortalama 51,17±27,25 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Çalışmaya katılan yaşları 1 12 ay aralığında olan olguların balon öncesi gradient değerine göre balon sonrası gradient değerindeki ortalama 56,17±19,84 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Çalışmaya katılan yaşları ay aralığında olan olguların balon öncesi gradient değerine göre balon sonrası gradient değerindeki ortalama 43,56±13,31 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Çalışmaya katılan yaşları ay aralığında olan olguların balon öncesi gradient değerine göre balon sonrası gradient değerindeki ortalama 59,38±31,42 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Çalışmaya katılan yaşları 120 ay ve üzeri olan olguların balon öncesi gradient değerine göre balon sonrası gradient değerindeki ortalama 44,54±21,21 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 46

55 Şekil 4.6. Tanı Yaşlarına Göre Balon Öncesi ve Sonrası Sistolik Gradient Dağılımı Tablo Anjio İşleminde ABV Öncesi ve Sonrasında Aort Yetersizliği Dağılımı ABV Sonrası AY Toplam AY Yok Hafif AY Orta AY Ağır AY n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ABV Öncesi AY Yok 60 (%81) 31 (%51,6) 19(%31,6) 8 (%13,4) 2 (%3,4) Hafif AY 12 (%16) 11 (%90,7) 1 (%8,3) 0 (%0) 0 (%0,0) Orta AY 2(%3) 0(%0) 0(%0) 2(%100) 0(%0) Toplam 74 (%100) 42(%56,7) 20(%27,1) 10(%13,5) 2 (%2,7) ABV öncesinde AY görülmeyen 60 olguda ABV sonrası da %51,6 sında (n=31) AY görülmemeye devam etti, %31,6 ünde (n=19) hafif AY, %13,4 unda (n=8) orta AY ve %3,4 inde (n=2) ağır AY gözlenmektedir. ABV öncesinde hafif AY gözlenen 12 olgunun izleminde % 90,7 sinde (n=11) AY gözlenmezken, %8,3 ünde (n=1) hafif AY gözlenmektedir. ABV öncesinde orta AY gözlenen 2 olgunun tamamı orta AY olarak takip edilmektedir. ABV işlemi öncesi ağır AY vakası görülmedi. 47

56 5. TARTIŞMA Valvüler AD, tüm doğuştan kalp hastalıklarının % 3-7 sini oluşturur (4). Bebeklik döneminde AD tanısı alanlar, tüm olguların yaklaşık %10 unu oluşturmaktadır. Bu olguların 2/3 ü de genellikle ilk 6 ay içerisinde tanı almaktadır (1, 6). Harkel ve ark.nın (89) 245 hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada, hastaların ortalama tanı yaşı 42±38,4 ay saptanmıştır. Özboyacı nın (90) çalışmasında AD tanısı almış hastaların ortalama tanı yaşı 86,64±52 ay, Sayılmaz ın (91) çalışmasında bu oran 69,23±54,4 ay olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda yer alan hastaların ortalama tanı yaşı ise 42,83±24 ay olarak saptandı. Yapılan pek çok çalışmada, konjenital valvüler AD nin erkekleri kadınlardan daha çok etkilediği saptandı (3, 8, 92). Keane ve ark.nın (2) çalışmasında AD saptanan hastaların yaklaşık dörtte üçü erkeklerden oluşmaktadır. Çalışmamızda da hastaların % 75 ini erkek cinsiyeti oluşturdu. AD olan hastaların çoğu çocukluk çağında asemptomatik olup uzun bir dönem asemptomatik olarak seyreder. Hastalar genellikle muayenelerinde üfürüm duyulması nedeniyle kardiyoloji kliniklerine başvurur. Darlığın şiddetine bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı ve bayılma gibi semptomlar olabilir (7, 11). Çalışmamızdaki olguların % 82,7 sinin şikâyeti olmayıp üfürüm duyulması nedeniyle ileri tetkik için kliniğimize yönlendirilen hastalardan oluştuğu saptandı. Semptomatik hastaların %6 sında göğüs ağrısı, %4,1 inde çabuk yorulma, %2,2 sinde yorgunluk, % 1,8 inde bayılma ve %0,5 inde morarma şikâyetleri vardı. Ağır AD olanlar hayatın ilk dönemlerinde bulgu verdiği için daha erken tanı alabilmektedir. Eroğlu ve ark. nın (93) yaptığı bir çalışmada, darlığın 1 yaşından küçük çocuklarda, daha büyük yaş gruplarına göre daha şiddetli olduğu vurgulanmaktadır. Bu dönemde AD şiddeti ile tanı yaşı arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. Ancak olgular rutin muayenelerinde üfürüm saptanması nedeniyle ileri tetkik edilerek erken yaşlarda hafif darlık tanısı almakta ve bu durum da anlamlı olan ilişkiyi bozabilmektedir. Özboyacı nın (90) çalışmasında, ağır AD olan olguların hafif ve orta AD olgularına göre daha erken tanı aldığı vurgulanmaktadır. Başka bir çalışmada 1 yaş altında başvuran hastaların sıklıkla orta AD ye, 1 yaş üstünde hafif AD ye sahip olduğu tespit edilmiştir (91). Bu çalışmada ise, ağır AD olgularının büyük çoğunluğu (%69) 1 yaş altında tanı almıştır. 48

57 Literatürde AD li hastaların çoğu hafif darlık ile başvurmaktadır (11, 34). Bulgumuz sözü edilen çalışma sonuçları ile uyumlu olup, olguların % 51 ini hafif darlık, % 17,2 sini orta darlık ve % 23,7 sini ağır darlık oluşturdu. BAK hastalığı çoğu olguda ilerleyici seyir gösterir. Kardiyak siklus sırasında biküspit kapaklarda anormal katlanma, buruşma, kapakçıklarda sürtünme, türbulan akım ve hareket kısıtlılığı olur. Bu zorlamalar kapakta hasara, kalsifikasyona ve darlığa neden olur (94). BAK nin en sık komplikasyonu AD dir (95). Valvüler AD nin de en sık nedeni (%70-85) BAK olarak bilinmektedir (94, 96, 97). Çalışmamızda AD si olan hastaların 169 unda (%76,9) BAK tespit edildi. Bunların da 115 i (%68) hafif AD, 32 si (%19) orta AD ve 22 si (%13) ağır AD olarak bulundu. BAK nedeniyle takip edilen hastaların 18 inde başlangıçta darlık yokken, izlemde hafif darlık geliştiği görüldü. Çalışmamızda saptadığımız bu sonuçlar ile BAK ın valvüler AD nin etiyolojisinde önemli bir yer tuttuğu ve zamanla darlığın ilerleyebileceği tespit edildi. Benzer şekilde literatürde, bu hastaların yaklaşık %75 inde ilerleyici darlık geliştiği için, BAK lı hastaların uzun dönemde takip olmaları gerektiği vurgulanmaktadır (14, 98). Valvüler AD başlangıçta hafif olsa da, progresif seyredebilen bir hastalık olduğu bildirilmektedir (8, 92, 99, 100). Keane ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, hafif darlık olan hastalarda daha düşük progresyon olduğu gösterilmiştir (8). Yine Kitchiner ve ark. nın (101) yaptığı başka bir çalışmada, valvüler AD olanlar başlangıçta hafif şiddette olsa dahi sonradan progresyon gösterebileceği fakat hafif AD li hastaların, orta AD lilere göre belirgin olarak daha iyi prognoza sahip olduğu belirtilmiştir. Literatür ile uyumlu olarak çalışmamızda en sık, hafif AD saptanıp (%51) bunların %17 sinin darlık şiddetinde azalma olduğu ve tamamen düzeldiği görüldü. Eroğlu ve ark. nın (93) hafif AD olan 72 hasta ile yaptığı izlemde, hastaların %3 ünde orta AD, %1 inde ağır AD olduğu ve tanı anında orta AD olan hastaların, %36 sında ağır AD geliştiği bildirilmiştir. Sözü edilen çalışmada olduğu gibi, araştırmamızda yer alan hastaların 50 sinde (%23) AD nin şiddetinde progresyon gözlendi. Başlangıçta darlık olmayan 18 hastanın tamamı hafif AD, hafif darlıklıların %10,7'si orta ve %1,8 i ağır darlık olarak progresyon göstermiştir. Orta darlıklı olguların ise %47,3'ü ağır darlık olarak progresyon göstermiştir. Bu durum diğer çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Yapılan pek çok çalışmada, AY de hafif artışlar göz önüne alınmamaktadır. Önemli AY artışı ise %9-15 arasında bildirilmektedir (92, 101, 102). Başka bir çalışmada da sadece 49

58 AD nın değil, AY nin de zamanla ilerlediği belirlenmiştir (93). Çalışmamızda da benzer sonuçlar görülmektedir. Başvuru EKO su hafif darlıklı olgularda %1,8 oranında görülen orta AY, ortalama 7,5 yıllık izlem sonunda %2,7 ye ilerlemiştir. Başvuru EKO sunda orta darlık gözlenen hafif eser AY olguları, ortalama 8 yıllık izlem sonunda %18,5 den %15,8 e geriledi, orta AY olguları ise %7,9 dan %15,7 ye ilerledi. Ayrıca %5,3 olguda yeni ağır AY bulundu. Başvuru EKO sunda ağır darlık görülen olgulardan ortalama 8 yıllık izlem sonunda, ağır AY %1,9 dan %3,9 a ilerlemiştir. Bunların sonucunda AY takibinde toplamda %4,4 olguda, ortalama 7,5 yıllık izlem sonunda yetersizlik derecesinde önemli artış olduğu saptandı. Retrospektif olarak yürüttüğümüz çalışmada, literatürü destekler şekilde sadece AD nin değil, AY nin de zamanla ilerlediği görüldü. AD olan çocuklarda kardiak kateterizasyonla ölçülen tepeden tepeye basınç gradiyenti, darlığın şiddeti ve girişim gereksinimi konusunda güvenli bir göstergedir (103). AD şiddetini tahmin etmek için en yaygın kullanılan noninvazif teknik Doppler ekokardiyografi ile tepe sistolik gradient ölçümüdür. Doppler ortalama gradiyenti AD li hastaları değerlendirmede kullanışlılığı ispatlanan bir diğer noninvazif ölçümdür (92, 104, 105). Eroğlu ve ark. Doppler in iyi korelasyon göstermesine rağmen, Doppler ile ölçülen tepe sistolik gradientlerin, anjioda ölçülen gradientlerden daha yüksek olduğunu bildirmektedir (93). Doppler gradiyentine bağlı aort darlığı sınıflandırması için kesin öneriler merkezden merkeze değişmektedir (92, 104, 105). AD şiddeti <36 mmhg hafif, mmhg orta, >64 mmhg ağır darlık olarak sınflandırılmıştır (11). Bu bağlamda bizde çalışmamızda aynı metodolojiyi kullandık. Çocuklarda valvüler AD nin tedavisinde amaç, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak ve akut kronik komplikasyonları özellikle de ani ölümleri önlemektir (99) li yılların ilk yarısına kadar standart tedavi yaklaşımının cerrahi valvotomi olduğu belirtilmektedir. İlk kez 1984 te Labadibi ve ark. (106) tarafından ABV yapılmış ve sonraki yıllarda da ABV nin cerrahi valvotomiye alternatif, etkili bir yöntem olduğu bildirilmiştir (107, 108). Tokel ve ark. nın (109) AD tanılı 35 hasta ile yaptığı çalışmada, 5 olgu 3 aydan küçük olmak üzere 13 olgu 1 yaş altında, 5 i 1-4 yaş, 10 u 5-10 yaş arasında bulunmuştur. Bizim çalışmamızda 24 olgu 1 aydan küçük, 13 olgu 1 ay- 1 yaş, 10 olgu 1-5 yaş arasında ve 27 olgu da 5 yaşından büyüktü. 50

59 Başvuru EKO sunda orta darlık olup semptomları olması nedeniyle 6 olguya ve ağır darlığı olan 68 olguya ABV işlemi yapıldı. 1 olguda, anjio öncesinde ağır AD olarak değerlendirilip, anjio sırasında orta derecede darlık saptanması nedeniyle ABV işleminden vazgeçildi. Olgularımızın tümünde daralmış kapaktan geçilerek (4 olguda kapaktan 2 seansta geçilebildi) ABV girişimi yapıldı. 2 hastanın girişimi femoral ven, 1 hastanın umblikal ven yoluyla, 71 hastada da femoral arter yoluyla gerçekleştirildi. Yapılan birçok çalışmada da doğuştan AD nin tedavisinde ABV ile akut dönemde etkili gradient azalması sağlandığı gösterilmiştir (53, 109, 110). Benzer şekilde araştırmamızda işlem sonrası elde edilen değerler, doğuştan AD de, Sol ventrikül basıncının ve aort kapak gradientinin azaltılmasında, ABV nin etkili bir girişim olduğu yönündedir. Akdeniz ve ark. (111) AD olan 97 olguda ABV öncesi 77,2±24,9 mmhg olan sistolik gradientin ABV sonrası 28,5±12,9 mmhg ye düştüğünü rapor etmişlerdir. Tokel ve ark. (109) valvüloplasti öncesi 93,2±33,3 mmhg olan gradientin, işlem sonrası 33,0±19,6 mmhg'ye düştüğünü bildirmektedir. Çalışmamızda hastaların işlem öncesi sistolik gradienti 84,05±24,53 mmhg ve işlem sonrası 31,56±21,69 mmhg olarak saptandı. Aort kapak gradientinin azaltılmasında, ABV nin etkili bir yöntem olduğu çalışmamızda da teyit edildi. Literatürde de önerildiği gibi, özellikle balon stabilizasyonunda zorluk çekilen adolesan ve ileri yaştaki olgularda hızlı ventrikuler pace yapılmak sureti ile SV basıncı düşürülerek ABV yapılmaktadır (112). Bu kriter baz alınarak çalışmamızda 3 hastaya pacing yapıldı. İzlemde aortik kapakta yeniden daralma ve gradientte yeniden artış görülebilmektedir. Aort kapağındaki gradientin yeniden artması özellikle ilk 1 yıl içinde gözlenir (7). Reich ve ark. (113) orta dönem izlemde yeniden daralma sıklığını %20, Galal ve ark. (114) 3-9 yıllık izlemde %23, Pedra ve ark. (115) % 17, Sayılmaz (91) % 24,4 hastada rapor etmişlerdir. Benzer bir çalışmada da, 114 girişimden 17'sine (%15) yeniden daralma nedeni ile girişim yapılmıştır (111). Çalışma grubumuzda yer alan 11 (%14,9) olguya tekrar girişim ihtiyacı gerekli görülmüş olup, 1 yaş altındaki olguların 4 üne (%5,4) ortalama 5,1 ay sonra, 1 yaş üstü olguların 7 sine (%9,5) ortalama 3,2 yıl sonra ABV tekrarı yapılmıştır. Akdeniz ve ark.(111) başarısızlık oranını %3 olarak bildirmişlerdir. Olgularımızdan ABV sonrası 1 inde (%1,3) yeterli gradient azalması sağlanamadığından girişim başarısız kabul edildi. 4 hastaya aynı senasta ikinci kez ABV girişimi yapıldı ve bu hastalarda ABV sonrası AY de artış görülmedi. 51

60 ABV nin en önemli komplikasyonlarından biri kanama veya diğer nedenlere bağlı mortalite gelişmesidir. ABV ye bağlı mortalitenin, daha çok yenidoğanın kritik aort darlıklarında ve ağır SV sistolik fonksiyon bozukluğuyla giden aort darlıklarında olduğu bildirilmektedir (116, 88, 117). Borghi ve ark. ları tüm yaş gruplarında erken mortalite oranını %10, 1 ayın altında çoğu genel durumu kötü olan hastalarda %25 olarak bildirmişlerdir (88). Bu çalışmada ABV yapılan olgulardan 1 tanesinde (%1,3) mortalite görüldü. Bu olgu morarma şikayetiyle 3. günlükken gelen ağır AD olup, kalp yetersizliği olan bir olguydu. ABV işlemi başarısız oldu ve mortaliteyle seyretti. Çalışmamıza kritik AD olanlar alınmadığı için, mortalite oranımız düşük gözükmektedir. Bu hastalarda patoloji intrauterin başlaması nedeniyle anne karnında hidrops, ciddi kalp yetersizliği ve sol ventrikül fibroelastozisine bağlı olarak miyokard hasarı ile dünyaya gelmektedir. Ayrıca hastaların çoğu başka merkezlerden refere edildiği için çalışmaya alınmadı Balon valvüloplasti sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyon AY gelişimi veya var olan yetersizlikte artıştır. Yetersizlik orta dereceye kadar kabul edilebilmektedir (29, 52). AY görülme sıklığını Akdeniz ve ark (111) belirgin AY gelişimini %14, Lababidi(106) %43, Moore ve ark(86) %7-59 olarak bildirmişlerdir. Belirgin AY gelişimini Witsenburg ve Borghi %2,2-29 olarak belirlemişlerdir (87,88). Çalışmamızda ABV sonrasında eser-hafif AY görülme sıklığı %29 olup, %13,4 olguda orta, %3,4 olguda ağır AY geliştiği görüldü. ABV nin diğer komplikasyonları arasında; femoral arterde tromboz, aritmi (ventriküler taşikardi, fibrilasyon, ventriküler ekstrasistoller, dal blokları ve asistoli), balon patlaması, sol ventrikül perforasyonu, aort yırtılması, perikardiyal tamponat ve aşırı kanama vardır (52, 118). ABV nin en korkulan komplikasyonlarından biri olan arteryel yaralanmaya bağlı olarak mortalite nadiren bildirilmişse de medikal ve cerrahi tedavi gereksinimi sıklıkla bildirilmektedir (88, 52, 118). Bu konudaki en kapsamlı calışmalardan biri olan VACA (Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies registry) kayıtlarında %3 olguda cerrahi tedavi gerekmiş, %2,5 oranında nabız kaybı devam etmiştir (52). Bizim çalışmamızda, herhangi bir arteryel yaralanma gelişmedi. Bir çalışmada ABV işlemi yapılan 9 hastada (%9,2) femoral arter trombozu görüldü. 3 hasta heparinden fayda görmeyip streptokinaz tedavisiyle düzeldiği bildirildi (111). Çalışmamızda yer alan olguların 12 sinde (%16) geçici arter tıkanıklığı yaşandığı ve bu hastaların hepsinin heparin infüzyonuyla düzeldiği görüldü. 52

61 ABV nin diğer önemli komplikasyonu SVT, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi ritim problemleridir (109). Farklı serilerde aritmi sıklığı %1-13 oranında bildirilmiştir (86, 119). Çalışmamızda çoğunluğu 1 aydan küçük olgularda olmak üzere, toplam 7 olguda (%9,5) geçici ritim sorunları yaşandı. Serimizde aritmi nedeniyle ölüm görülmedi. 185 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada ABV işlemi sonrası hastaların %15 inde balon rüptürü geliştiği görüldü (120). Çalışmamızda 5 olguda (%6,7) balon rüptürü gelişti. Methemoglobinemi, yüksek okside demir ihtiva eden hemoglobin konsantrasyonları nedeniyle değişen derecelerde siyanoz gelişmesiyle karakterizedir. Özellikle yenidoğan ve erken süt çocukluğu döneminde enzim aktivitesi yetersiz olduğu için gelişmektedir. Prilokain gibi yaygın olarak kullanılan lokal anestezikler tedavi dozlarında uygulansa bile bebeklerde methemoglobinemi gelişebilir. Tedavide İV metilen mavisi ve askorbik asit uygulanır (121). Araştırmamızdaki olguların 4 ünde (%5,4) methemoglobinemi geliştiği saptandı ve bu olguların hepsi de metilen mavisi ve askorbik asitle başarılı bir şekilde tedavi edildi. 97 hasta üzerine yapılan bir çalışmada, ABV işlemi sırasında 4 olguda (%3,5) kılıf giriş yerinden transfüzyon gerektiren kanama gerçekleştiği bildirilmiştir (111). Bizim çalışmamızda da 0-1 ay arasındaki 3 hastaya (%4) ve 1 yaş üstünde 2 hastaya (%2,7) transfüzyon gerekecek kadar kanama gerçekleştiği gözlendi. Cerrahi aortik valvotomi yeniden darlık gelişen veya ABV ile yeterli gradient düşmesi sağlanamayan hastalarda alternatif tedavi yöntemidir (122). Anulus hipoplazisi olan olgularda ABV etkinliğinin yetersiz olduğu bildirilmektedir (113, 117). Bu nedenle çalışma kapsamındaki 4 hasta cerrahiye yönlendirildi. Kayıtlarına ulaşılabilen bir hastaya, kapak hipoplazisi nedeniyle ABV işlemi başarısız olduğu için valvotomi işlemi uygulandığı ve ameliyat sonrası hafif AY geliştiği bildirildi. 53

62 6. SONUÇ BAK, AD nin en sık nedenidir. AD ve AY progresif seyir gösterebildiği için yakın izlenmelidirler. Ağır AD tedavisinde uygulanan ABV, cerrahiye alternatif yarı invazif bir yöntemdir. Çalışmamızın izlem süresi maksimum 10 yıl olduğu için daha uzun süreli ve daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 54

63 7. KAYNAKLAR 1. Park MK. Obstrüktif Lezyonlar. içinde: Pediyatrik Kardiyoloji. Çeviri Editörü: Nazan Özbarlas 5. Baskı. Nobel Kitabevi 2010: Keane JF, Fyler DC. Aortic outflow abnormalities. In: Keane JF, Lock JE, Fyler DC, eds. Nadas' Pediatric Cardiology. 2nd ed. Saunders/Elsevier, Philadelphia 2006: Liu CW, Hwang B, Lee BC, Lu JH, Meng LC. Aortic stenosis in children: 19-year experience. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1997; 59: Wolf D, Daniels O. Management of valvar aortic stenosis in children. Pediatr Cardiol 2002; 23: Basso C, Boschello M, Perrone C, Mecenero A, Cera A, Bicego D, et al. An echocardiographic survey of primary school children for bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 2004; 93: Nistri S, Basso C, Marzari C, Mormino P, Thiene G. Frequency of bicuspid aortic valve in young male conscripts by echocardiogram. Am J Cardiol 2005; 96: Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O'Fallon WM, at al. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993; 87: Keane JF, Driscoll DJ, Gersony WM, Hayes CJ, Kidd L, O'Fallon WM, at al. Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with aortic valvar stenosis. Circulation 1993; 87: Moore KL, Persaud TVN. Kardiyovasküler Sistem. The Developing Human: Clinically Oriented Embriyology. In: Yıldırım M, Okan İ, Dalçı H, eds. İnsan Embriyolojisi. 6. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002: Sadler TW. Kardiyovasküler Sistem Embriyolojisi: Langman Medikal Embriyoloji. Çeviri editörü: Başaklar AC. 9. Baskı. Ankara Palme Yayıncılık, 2004: Schneider DJ, Moore JW. Aortic stenosis. In: Allen H, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF, eds. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2008: OpenStax College. Development of the Heart. Retrieved from the OpenStax_CNX. (Accessed June 19, 2013, at 55

64 13. Development of the atrioventricular septum over weeks four and five. (Accesed April 12, 2014,at title= Advanced_ -Valve_Development) 14. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart 2000; 83: High FA, Epstein JA. The multifaceted role of notch in cardiac development and disease. Nat Rev Genet 2008; 9: Kappetein AP, Gittenberger-de Groot AC, Zwinderman AH, Rohmer J,Poelmann RE, Huysmans HA. The neural crest as a possible pathogenetic factor in coarctation of the aorta and bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: The valves of the heart. The histology and development of the heart. (Accessed April 10, 2013, at Edwards WD. Anatomy of the Cardiovascular System. İn:Spittel JA Jr ed. Clinical Medicine. Philadelphia: Harper & Raw, 1984; 6: Oral K. Aort stenozlu hastalarda farklı protez kapaklarla gerçekleştirilen aort kapak replasmanlarından sonra sol ventrikül kütle gerilmesi oranlarının karşılaştırılması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul Bilim Üniversitesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul: Stewart W. Intraoperative echocardiography. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine.1st ed. Philadelphia: Lippincott-raven, 1998: Waller BF. Morphologic aspects of valvular heart disease: Part I. Curr Prob Cardiol 1985; 9: Edwards WD. Applied Anatomy of the Heart. In: Giuliani ER, Fuster V, Gersh BJ, et al, eds. Cardiology Fundamentals and Practice, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 2: Normal aortic valve (1) (Accesed March 21, 2014, at Heart.org/Pages/01_Cardiac_Structure/01_Cardiac_Structure_AoV_001.htm) 24. Richard LD, Henry G, Torax, Gray s Anatomi Atlası: Çeviri Editörü: İlgi A, Yıldırm M. Güneş Kitabevi 2009: Ning K, Song W, Calvin SH, Malcolm JU. Periannular extension of infective endocarditis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15: Marc RD, Nicholas AB, David EN, DSc. Calcific Aortic Stenosis A Disease of the Valve and the Myocardium. J Am Coll Cardiol 2012;60:

65 27. Otto CM. Aortic Stenosis. Clinical Evaluation and optimal timing of surgery. Cardiol Clin 1998; 16 : Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: Yener N, Oktar GL, Erer D, Yardimci MM, Yener A. Bicuspid aortic valve. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: Roberts WC. The structure of the aortic valve in clinically isolated aortic stenosis: An autopsy study of 162 patients over 15 years of age. Circulation 1970; 32: Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, Lang RM, McGaughey D, et al. Sexassociated differences in left ventricular function in aortic stenosis of the elderly. Circulation 1992 ;86: Douglas PS, Berko B, Lesh M, Reichek N. Alterations in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 1989; 13: Wagner HR, Ellison RC, Keane JF, Humphries OJ, Nadas AS. Clinical course in aortic stenosis. Reort from the joint study of the natural history of congenital hearth defects. Circulation 1977; 56: Wagner HR, Weidman WH, Ellison RC, Miettinen OS. Indirect assessment of severity in aortic stenosis. Circulation 1977; 56: Demir F. Biküspit aort kapağı veya diğer sol taraf kardiyovasküler anomalisi olan hasta ailelerinde kardiyovasküler anomali sıklığı ve ekokardiyografik özelliklerinin değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Yan Dal Uzmanlık Tezi, Ankara üniversitesi, Ankara Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Ankara: Fernandes SM, Sanders SP, Khairy P, Jenkins KJ, Gauvreau K, Lang P, et al. Morphology of bicuspid aortic valve in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Cahalan MK. Intraoperative Transesophageal Echocardiography: An Interactive text and Atlas. New York: Churchill Livingstone, 1996: Simple Echocardiography Views (Accesed March 21, 2014, at Wallaby L, Janerot-Sjoberg B, Steffensen T, Broqvist M. T-lymphocyt infiltration in non-rheumatic aortic stenosis: acomparative destrictive study between tricuspid and bicuspid aortic valves. Heart 2002; 88:

66 40. DeMaria AN, Bommer W, Joye J, Lee G, Bouteller J, Mason DT. Value and limitations of cross-sectional echocardiography of the aortic valve in the diagnosis and quantification of valvular aortic stenosis. Circulation 1980; 62: Zoghbi WA, Farmer KL, Soto JG, Nelson JG, Quinones MA. Accurate noninvasive quantification of stenotic aortic valve area by doppler echocardiography. Circulation 1986; 73: Skjaerpe T, Hegrenaes L, Hatle L. Noninvasive estimation of valve area in patients with aortic stenosis by doppler ultrasound and two-dimensional echocardiography. Circulation 1985; 72: Caruthers SD, Lin SJ, Brown P, Watkins MP, Williams TA, Lehr KA, et al. Practical value of cardiac magnetic resonance imaging for clinical quantification of aortic valve stenosis: comparison with echocardiography. Circulation 2003; 108: Lee VS. Cardiovascular MRI: physical principles to practical protocols. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, Raed AA, Fadi GH, Gilbert JZ. Percutaneous aortic valvuloplasty as a bridge to a high-risk percutaneous coronary intervention. The Journal of İnvasive Cardiology 2007; 19: Lima VC, Zahn E, Houde C, Smallhorn J, Freedom RM, Benson LN. Non-invasive determination of the systolic peak-to-peak gadient in children with aortic stenosis: validation of a mathematical model. Cardiol Young 2000; 10: VanAuker MD, Hla A, Meisner JS, Strom JA. Simultaneous Doppler/catheter measurements of pressure gradients in aortic valve disease: a correction to the Bernoulli equation based on velocity decay in the stenotic jet. J Heart Valve Dis 2000; 9: Baumgartner H, Stefenelli T, Niederberger J, Schima H, Maurer G. Overstimation of catheter gradients by Doppler ultrasound in patients with aortic stenosis: A predictabl manifestation of pressure recovery (see comment). J Am Coll Cardiol 1999; 33: Garcia D, Dumesnil JG, Durand LG, Kadem L, Pibarot P. Discrepancies between catheter and Doppler estimates of valve effective orifice area can be predicted from the pressure recovery phenomenon: Practical implications with regard to quantification of aortic stenosis severity (see comment). J Am Coll Cardiol 2003; 41:

67 50. Barker PC, Ensing G, Ludomirsky A, Bradley DJ, Lloyd TR, Rocchini AP. Comparison of simultaneous invasive and noninvasive measurements of pressure gradients in congenital aortic valve stenosis. J Am Society of Echocardiography 2002; 15: Villavicencio RE, Forbes TJ, Thomas RL, Humes RA. Pressure recovery in pediatric aortic valve stenosis. Pediatr Cardiol 2003; 24: Rocchini AP, Beekman RH, Ben SG, Benson L, Schwartz D, Kan JS. Balloon aortic valvuloplasty: results of the valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies registry. Am J Cardiol 1990; 65: McCrindle BW. Independet predictors of immadiate results of percutaneous balon aortic valvotomy in children. Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA) Registry Investigators. Am J Cardiol 1996; 77: Sandhu SK, Silka MJ, Reller MD. Balloon aortic valvuloplasty for aortic stenosis in neonates, children, and young adults. J IntervCardiol 1995; 8: Lamas CC, Eykyn SJ. Bicuspid aortic valve--a silent danger: analysis of 50 cases of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: Keane JF, Driscoll DJ, Gersony WM, Hayes CJ, Kidd L, O'Fallon WM, et al. Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with aortic valvar stenosis. Circulation 1993; 87: Tzemos N, Therrien J, Yip J, Thanassoulis G, Tremblay S, Jamorski MT, et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. Jama 2008; 300: Fenoglio JJ, McAllister HA, DeCastro CM, Davia JE, Cheitlin MD. Congenital bicuspid aortic valve after age 20. Am J Cardiol 1977; 39: Freedom RM, Fowler RS, Duncan WJ. Rapid evolution from normal left ventricular outflow tract to fatal subaortic stenosis in infancy. Br Heart J 1981;45: Kleinert S, Geva T. Echocardiographic morphometry and geometry of the left ventricular outflow tract in fixed subaortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1993; 22: Aydoğan U.Tanman B, Dindar A, Cantez T. Doğumsal kalp hastalıkları. İçinde: Neyzi O, Ertuğrul T, eds. Pediatri. 4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2010: Gale AW, Cartmil TB, Bernstein L. Familial subaortic membranous stenosis. Aust N Z J Med 1974; 4:

68 63. Richardson ME, Menahem S, Wilkinson JL. Familial subaortic stenosis. Int J Cardiol 1991; 30: Sigfússon G, Tacy TA, Vanauker MD, Cape EG. Abnormalities of the left ventricular outflow tract associated with discrete subaortic stenosis in children: an echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Geva A, McMahon CJ, Gauvreau K, Mohammed L, Nido PJ, Geva T. Risk factors for reoperation after repair of discrete subaortic stenosis in children. J Am Coll Cardiol 2007; 50: Rayburn ST, Netherland DE, Heath BJ. Discrete membranous subaortic stenosis: improvedresults after resection and myectomy. Ann Thorac Surg 1997; 64: Roughneen PT, DeLeon SY, Cetta F, Vitullo DA, Bell TJ, Fisher EA, et al. Modified Konno-Rastan procedure for subaortic stenosis: indications, operative techniques, and results. Ann Thorac Surg 1998; 65: Brauner R, Laks H, Drinkwater DC, Shvarts O, Eghbali K, Galindo A. Benefits of early surgical repair in fixed subaortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Douville EC, Sade RM, Crawford FA, Wiles HB. Subvalvar aortic stenosis: timing of operation. Ann Thorac Surg 1990; 50: Marasini M, Zannini L, Ussia GP, Pinto R, Moretti R, Lerzo F, Pongiglione G. Discrete subaortic stenosis: incidence, morphology and surgical impact of associated subaortic anomalies. Ann Thorac Surg 2003; 75: Özergin U, Sunam GS, Yeniterzi M, Yüksek T, Solak T, Solak H. Supravalvular aortic stenosis without Williams syndrome. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44: Beuren AJ, Schulze C, Eberle P, Harmjanz E, Apitz J. The syndrome of supravalvular aortic stenosis, peripheral pulmonary stenosis, mental retardation and similar facial appearance. Am J Cardiol 1964; 13: Doty DB, Polansky DB, Jenson CB. Supravalvular aortic stenosis repair by extended aortoplasty. J Thorac Cardiovasc surg 1977; 74: Olso TM, Michels W, Lindor NM, Pastores GM, Weber JL, Schaid DJ, et al. Autosomal dominant supravalvular aortic stenosis: Localization to chromosome 7. Hum M olec Genet 1993; 2:

69 75. Kumar A, Olson TM, Thibodeau SN, Michals VV, Schaid DJ, Wallace M. Confirmation of linkage of supravalvular aortic stenosis to the elastin gene on chromosome 7q. Am J Cardiol 1994; 15: Folliguet TA, Mace L, Dervanian P, Casasoprana A, Magnier S, Neveux JY. Surgical treatment of diffuse supravalvular aortic stenosis. Ann Thorac Surg 1996; 61: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery. New York: Churchill Livingstone Inc, 1993: Wren C, Oslizok P, Bull C. Natural history of supravalvular aortic stenosis and pulmonary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 1990; 15: Karamlou T, Shen I, Alsoufia B, Burch G, Reller M, Silberbach M, et al. The influence of valve physiology on outcome following aortic valvotomy for congenital bicuspid valve in children: 30 year results from a single institution. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: Latson LA. Aortic stenosis: valvular, supravalvular, and fibromuscular Subralvular In: Garson A, Bricker JT, McNamara DG, eds. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Vol 2 ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990: Lofland GK, McCrinclle BW, Williams WG, Blackstone EH, Tchervenkoy CI, Sittiwangkul R, et al. Critical aortic stenosis in the neonate: a multiinstitutional study of management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Stout KK, Otto CM. Quantification of valvular aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2003; 2: Darcin OT, Yagdi T, Atay Y, Engin C, Levent E, Buket S, et al. Discrete subaortic stenosis: surgical outcomes and follow-up results. Tex Heart Inst J 2003; 30: Babaoglu K., Eroglu AG, Oztunç F, Saltik L, Demir T, Ahunbay G, et al. Echocardiographic follow-up of children with isolated discrete subaortic stenosis. Pediatr Cardiol 2006; 27: Parry AJ, Kovalchin JP, Suda K, McElhinney DB, Wudel J, Silverman NH, et al. Resection of subaortic stenosis; can a more aggressive approach be justified? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: Moore P, Egito E, Mowrey H, Perry SB, Lock JE, Keane JF. Midterm results of balloon dilation of congenital aortic stenosis: predictors of success. J Am Coll Cardiol 1996; 27:

70 87. Witsenburg M, Cromme-Dijkhuis AH, Frohn-Mulder IM, Hess J. Short- and midterm results of balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis in children. Am J Cardiol 1992; 69: Borghi A, Agnoletti G, Valsecchi O, Carminati M. Aortic balloon dilatation for congenital aortic stenosis: Report of 90 cases. Heart 1999; 82: Ten Harkel A, Berkhout M, Hop WC, Witsenburg M, Helbing W. Congenital valvular aortic stenosis: limited progression during childhood.2009; 94: Özboyacı A. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalında yılları arasında izlenen aort stenozu tanılı hastaların klinik özelliği ve izlemi. Yayınlanmış Tıpta Uzmanlık Tezi, Uludağ Üniversitesi, Uludağ Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa: Sayılmaz Ö. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalında yılları arasında aort darlığı ve pulmoner darlık tanıları ile takip edilen hastaların klinik özellikleri ve izlem sonuçları. Yayınlanmış Uzmanlık Tezi, Erciyes Üniversitesi, Erciyes Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilm Dalı, Kayseri: Kiraly P, Kapusta L, VanLier H, Hofman AO, Daniels O. Natural history of congenital aortic valvar stenosis: an echo and Doppler cardiographic study. Cardiol Young 1997; 7: Eroglu AG, Babaoglu K, Saltik L, Oztunc F, Demir T, Ahunbay G, et al. Echocardiographic follow-up of congenital aortic valvular stenosis. Pediatr Cardiol 2006; 27: Fedak PWM, Verma S, David TE, Leask RL, Weisel RD, Butany J. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 2002; 106: Roberts WC, Ko JM. Frequency by de cades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without as sociated aortic regurgi tation. Circulation 2005; 111: Mack G, Silberbach M. Aortic and pulmonary stenosis. Pediatr Rev 2000; 21: Pakis I, Karayel F, Turan AA, Akyıldız EÜ, Uzun İ, Gurpinar K, ve ark. Biküspit Aort Kapağı Zemininde Gelişmiş Aort Rüptürüne Bağlı Ani Ölüm: Olgu Sunumu. Türkiye Klinikleri Adli Tıp Dergisi 2005; 2:

71 98. Beppu S, Suzuki S, Matsuda H, Ohmori F, Nagata S, Miyatake K. Rapidity of progression of aortic stenosis in patients with congenital bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 1993; 71: Selzer A. Changing aspects of the natural history of valvular aortic stenosis. N Engl J Med 1987; 317: Horstkqtte D, Loogen F. The natural history of aortic valvular stenosis. Eur Heart J 1988; 9: Kitchiner DJ, Jackson M, Walsh K, Peart I, Arnold R. Incidence and prognosis of congenital aortic valve stenosis in Liverpool ( ). Br Heart J 1993; 69: Keane JF, Stanton P, lock JE. Ballon dilatation of congenital valvuler aortic stenosis(editorial comment). J Am Coll Cardiol 1990; 16: Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds LH, Fedderly BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Heart Valve Dis 1998; 7: Karamlou T, Shen I, Alsoufia B, Burch G, Reller M, Silberbach M, et al. The influence of valve physiology on outcome following aortic valvotomy for congenital bicuspid valve in children: 30 year results from a single institution. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: Latson LA. Aortic stenosis: valvular, supravalvular, and fibromuscular Subralvular. In: Garson A, Bricker JT, McNamara DG, eds. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Vol 2. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990: Lababidi Z, Wu JR, Walls JT. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol 1984; 53: McCrindle BW, Blackstone EH, Williams WG, Sittiwangkul R, Spray TL, Azakie A, et al. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal critical aortic stenosis? Circulation 2001; 104: Zain Z, Zadinello M, Menahem S, Brizard C. Neonatal isolated critical aortic valve stenosis: balloon valvuloplasty or surgical valvotomy. Heart Lung Circ 2006; 15: Tokel NK, Ekici E, Kutsal A, İkizler C. Konjenital aort darlıklarında balon valvuloplasti: Erken ve orta donemli sonuclar. Turk Kardiyol Dern Arş 1997; 25:

72 110. Tavlı V, Sarıtaş T, Okur F, Mergen H, Tavlı T. Cocuklarda aort balon valvuloplasti: Orta donem sonucları. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2007; 19: Akdeniz C, Erdem A, Demir F, Sarıtaş T, Zeybek C, Demir H, ve ark. Aort balon valvüloplastisinde orta dönem sonuçlarımız ve aort yetersizliği etkileyen faktörler. Özgün Araştırma, Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2011; 11: Karagoz T, Aypar E, Erdoğan I, Şahin M, Ozer S, Celiker A. Congenital aortic stenosis: a novel technique for ventricular pacing during valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: Reich O, Tax P, Marek J, Razek V, Gilik J, Tomek V, et al. Long term results of percutaneous balloon valvoplasty of congenital aortic stenosis: independent predictors of outcome. Heart 2004; 90: Galal O, Rao PS, Al-Fadley F, Wilson AD. Follow-up results ofballoon aortic valvuloplasty in children with special reference to causes of late aortic insufficiency. Am Heart J 1997; 133: Pedro R, Moreno MD, Ik-Kyung J, John B, Newell BA, Peter C. NHLBI Ballon valvuloplasty Registry Participants: Percutaneous Ballon aortic valvuloplasty. Acute and 30 day follow-up results in 674 patients from the NHLBI balon valvuloplasty registry. Circulation 1991; 84: Latiff HA, Sholler GF, Cooper S. Balloon dilatation of aortic stenosis in infants younger than 6 months of age: intermediate outcome. Pediatr Cardiol 2003; 24: McElhinney DB, Lock JE, Keane JF, Moran AM, Colan SD. Left heart growth, function, and reintervention after balloon aortic valvuloplasty for neonatal aortic stenosis. Circulation 2005; 111: Balmer C, Beghetti M, Fasnacht M, Friedli B, Arbenz U. Balloon aortic valvoplasty in paediatric patients: progressive aortic regurgitation is common. Heart 2004; 90: Justo RN, McCrindle BW, Benson LN, Williams WG, Freedom RM, Smallhorn JF. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis. Am J Cardiol 1996; 77: Brown DW, Chong EC, Gauvreau K, Keane JF, Lock JE, Marshall AC. Aortic wall injury as a complication of neonatal aortic valvuloplasty: incidence and risk factors. Circ Cardiovasc Interv 2008; 1:

73 121. Ergül Y, Nişli K, Kalkandelen S, Dindar A. Acute cyanosis after transcatheter balloonvalvuloplasty:toxic methemoglobinemia due to local prilocaine use. Turk Kardiyol Dern Ars 2011; 39: Galal O, Rao PS, Al-Fadley F, Wilson AD. Follow up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special reference to causes of late aortic insufficiency. Am Hearth J 1997; 133: Reid JM, Coleman EN, Stevenson JG. Management of congenital aortic stenosis. Arch Dis Child 1970; 45: Flaker G, Teske D, Kilman J, Hosier D, Wooley C. Supravalvular aortic stenosis. A 20-year clinical perspective and experience with patch aortoplasty. Am J Cardiol 1983; 51: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Congenital aortic stenosis. in: Kirklin JW, Barratt- Boyes BG, eds. Cardiac surgery. New York: John Wiley and Sons, 1986: Fisher RD, Mason DT, Morrow AG. Results of operative treatment in congenital aortic stenosis. Pre and postoperative hemodynamic evaluations. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 59:

74 EK-1. HASTA DEĞERLENDİRME FORMU 8. EKLER Adı Soyadı: Protokol no: Doğum Tarihi: Cinsiyeti: Başvuru tarihi: Başvuru Şikayetleri Tanı: Tanı yaşı: Başvuru EKG: Başvuru EKO: İzlem Sonucu: 66

75 EK-2. ÇALIŞMANIN BİLGİLENDİRME VE GÖNÜLLÜ ONAM FORMU AORT DARLIĞI OLAN ÇOCUKLARDA KLİNİK İZLEM SONUÇLARI Hasta Adı Soyadı: Doğum tarihi: Adres: Telefon: Tarih: Ailenin ilişki kuracağı kişi: Dr. Bilal Dinç İş tel: / Fax : Sayın Anne/Baba Size İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda yürütülmekte olan bir araştırma hakkında bilgi vermek istiyoruz. Aort darlığı kalbin sol tarafından çıkan ana damardaki darlıktır. Bu darlık nedeniyle kalbin sol karıncığının organlara kan göndermek için daha fazla çalışmasına neden olur. Darlık hafif, orta ve ağır derecede olabilir. Hastanın yakınmaları, bulguları, tedavi gerekip gerekmediği ve tedavi darlığın şiddetin bağlı olarak değişir. Ağır olmayan vakalarda tanı genellikle muayene sırasında üfürümün duyulması ile konur. Ağır vakalarda büyüme gelişme geriliği, halsizlik göğüs ağrısı ve bayılma görülebilir. Kesin tanı fizik muayene ve ekokardiyografi ile konur. Hafif olan darlıklarda, çocuğa herhangi bir zarar vermediği için müdahele edilmez. Bununla birlikte bazı vakalarda darlığın derecesi zamanla artabilmektedir. Bu nedenle darlığın derecesi ekokardiyografi ile takip edilmektedir. Orta ve ağır derecede darlığı olan hastalarda balonlu kateter ile darlığı genişletme yöntemi uygulanır. Bu yöntemin sonuçsuz kalması halinde, ameliyat gerekebilmektedir. Bu amaçla İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji polikliniğinde takipli olan hastaların dosyaları incelenerek tanı aldığı yaşı, EKO, EKG incelenmesi yapılarak izlem ve yapılan işlem sonuçları değerlendirilerek bir sonuç almaya çalışılacaktır. Sayın Dr. Bilal Dinç tarafından İTF Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalında tıbbi bir araştırma 67

76 yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya katılımcı olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim) Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı da tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, Dr. Bilal Dinç 'i (Dahili:32236) nolu telefon ve İTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı adresinde arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde katılımcı olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. 68

77 GÖNÜLLÜ ONAY FORMU Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla aort darlıklı çocuklarda klinik izlem sonuçları ile ilgili yapılacak olan araştırmalara kendi rızamla hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum. Anne ve /veya Baba: Adı, Soyadı: İmza : Tarih: Şahit : 69

78 EK 3. ETİK KURUL ONAYI 70

79 71