GASTROSKOPİ YAPILAN HASTALARIN DIŞKI ÖRNEKLERİNDE TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI H. PYLORİ ANTİJENİNİN ELISA YÖNTEMİ İLE ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMASI HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ Şef: Uzm. Dr. Özcan NAZLICAN GASTROSKOPİ YAPILAN HASTALARIN DIŞKI ÖRNEKLERİNDE TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI H. PYLORİ ANTİJENİNİN ELISA YÖNTEMİ İLE ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. REMZİYE ÖZDEMİR İstanbul

2 ÖNSÖZ Huzurlu ve rahat bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan Sayın Başhekimimiz Dr. Haldun Ertürk e; Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her konuda hoşgörüsü ve yardımıyla bizlere destek veren, eğitimimde büyük katkısı olan değerli hocam, klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan a; Kliniğinde çalışmaktan mutluluk duyduğum, rotasyonum sırasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, farklı bir klinik bakış açısı edinmemi sağlayan 5.Dahiliye klinik şefi sayın Dr. Fuat Şar a, rotasyonum süresince bilgilerinden faydalandığım ilgi ve anlayışını esirgemeyen Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat Elevli ye; Eğitimim ve tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan, yardım ve desteğini esirgemeyen, bilimsel titizliğini, çalışma şevk ve iradesini örnek aldığım değerli klinik şef yardımcımız Dr. Gönül Şengöz e; Eğitimim süresince dostluk ve desteğini gördüğüm, tezimin gerçekleşmesinde büyük yardımları olan sayın Dr. Kadriye Kart Yaşar a ve Dr. Filiz Yıldırım a; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma; klinik ve laboratuvar çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür ederim. Dr.Remziye Özdemir 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 4 GENEL BİLGİLER 6 Tarihçe 6 Sınıflandırma 7 Bulaşma Yolları 9 Morfoloji ve Boyanma Özellikleri 10 Kültür Özellikleri 11 Biyokimyasal Özellikler 12 Virulans ve Patojenite Özellikleri 13 Dirençlilik 20 Epidemiyoloji 20 Patogenez 21 Yaptığı Hastalıklar 25 Tanı 30 İnvazif Testler 30 Noninvazif Testler 32 Tedavi 35 MATERYAL VE METOD 37 BULGULAR 40 TARTIŞMA 48 SONUÇ 53 ÖZET 54 KAYNAKLAR 55 3

4 GİRİŞ Tarih boyunca insanlığın hayatını ve gelişmesini infeksiyon hastalıkları ve bunlara neden olan mikroorganizmalar büyük ölçüde etkilemiştir. Ne deprem, sel gibi felaketler, ne de başka hastalıklar insan yaşamını bu mikroskopik canlılar kadar etkilememiştir. Çağlar boyunca salgın hastalıklar birkaç ay veya yıl içinde çok sayıda kişiyi yok ederek toplumların nüfusunu önemli oranda azaltmış, savaşlar kazandırmış veya kaybettirmiş, yaşam biçimlerini derinden etkilemiştir. İnsanlar doğduğu ilk günden itibaren mikroorganizmalarla hayat boyu sürecek bir ilişkiye başlarlar. Bu ilişki bazen hastalık şeklinde ortaya çıkabileceği gibi, bazen karşılıklı yararlanma şeklinde olabilir, bazen de organizmaya yarar ya da zarar sağlamadan birlikte yaşama şeklinde sürebilir. İnsan vücudunun çeşitli bölgelerinde toplanmış, organizmaya zarar vermeden hatta bazı yararlar sağlayarak organizma ile birlikte yaşayan mikroorganizma toplulukları vücudun normal mikrobiyal florasını oluşturur. Organizmanın her yeri ile ilişki kuran mikroplar, vücud bölgelerinin ayrı ph'sı, nemi, değişik salgıların birleşimi ve var olan doğal inhibitör madde etkilerine göre kalabilecekleri uygun bölgeyi seçerler ve orada kalırlar. Mide suyu asit olduğu için genel olarak mikroorganizmalar yaşamaz ve bu nedenle midenin kalıcı florası bulunmaz. Hastalıklar sonucucunda (Pilor stenozu, aklorhidri vs.) mide asitliği ortadan kalkacak olursa, midede gram olumlu koklar ve bazı basillere rastlamak mümkün 4

5 olmaktadır. Helicobacter pylori, mide suyunun asitliğine rağmen mukozanın koruyucu mukus katmanının altına yerleşerek gastrit, ülser gibi klinik tabloların oluşmasında etken olan bir bakteridir. H.pylori infeksiyonu gastrit, peptik ülser hastalığı ve mide kanseri ile büyük oranda ilişkisi olan ve dünya çapında insanlarda görülen en yaygın hastalıklardan biridir. H.pylori ve onun gastroduedenal hastalıklardaki rolünün keşfedilmesi, son yıllarda bakteriyoloji ve gastroenteroloji bilim dallarında yapılan önemli buluşlardan birisidir. H.pylori nin neden olduğu aktif kronik gastrit dünyada en yaygın görülen bakteriyel infeksiyondur. Dünya nüfusunun yarısından fazlası bu bakteri ile infektedir. Tüm dünya nüfusunda infeksiyon riski yaşla ve sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Bugün, H.pylori nin gastrit oluşumundaki nedensel rolünden, peptik ülser hastalığı ile ilişkisine ve gerek mide kanseri, gerekse MALT lenfoma gelişiminde bir ko-faktör oluşuna kadar olan patojenik önemi çok iyi bir biçimde ortaya konmuştur. Bu çalışmamızın amacı; gastroduedenal hastalıklardaki rolü günümüzde açık bir şekilde ortaya konmuş bulunan H.pylori nin tedavi sonrası eradike olup olmadığını gaita örneklerinde ELISA antijen testi ile saptamak, eradikasyon takibinde invaziv yöntemler yerine noninvaziv testlerin de kullanılabileceğini göstermektir. 5

6 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Gastroduodenal patoloji ile mikroorganizmalar arasındaki olası ilişki 19.yüzyılın ikinci yarısından itibaren ilgi çekmeye başlamıştır. G. Bottcher ve M. Ltulle 1875 yılında ülseratif lezyonların çevresindeki dokularda bakteriyel kolonizasyonu göstermesi ile başlayan çalışmalar 1985 li yıllardan sonra hız kazanmıştır (1) yılında G. Bizzozero tarafından köpeklerin mide parietal hücre vakuolleri ve sitoplazmaları içerisinde, glandlarda spiral şeklinde mikroorganizmalar gösterilmiştir (1,3,4). Doenges 1938 de postmortem incelediği 242 insan midesinin %43 de spiral yapıda bakterilerin varlığını göstermiştir (1,3) da A. S. Freedberg ve L. Baron, ülser veya karsinoma nedeniyle mide rezeksiyonu yapılan hastaların %37 de mide mukozasında spiroketleri tespit etmişlerdir (5). H.pylori ile gastroduodenal patoloji arasındaki ilişki ilk defa 1979 da Robin Warren tarafından fark edilmiş, spiral bakterileri mide mukus tabakası altında saptamıştır. Mikroorganizma in vitro şartlarda ilk defa Berry Marshall tarafından 1982 yılında üretilmiştir (2) de R. Warren ve B. Marshall, gastrit ve peptik ülserli 34 hastanın mide biyopsi örneğini Campylobacter bakterisi izole etmek için Campylobacter kültür besiyerine ve aynı zamanda seçici olmayan besiyerlerine ekerek mikroaerofilik ortamda inkübe etmişler ve 48 saat sonra yapılan kontrolde üreme olmadığını görmüşler. Ancak 5 gün sonra değerlendirdiklerinde, biyopsi örneklerinin birinde Campylobacter e benzer bol miktarda bakterinin ürediğini saptamışlardır. Çalışmanın 6

7 devamında 11 hastanın mide biyopsisinden benzer mikroorganizmalar izole edilmiştir (3,4,5). Bu bakteri, yapısal ve biyokimyasal bakımdan bilinen hiçbir mikroorganizmaya benzerlik göstermemiştir. Morfolojik olarak Campylobacter e benzediğinden Campylobacterlike bakteri adı verilmiş ise de, kimyasal ve ultrastrüktürel yapı yönünden Campylobacter grubundan tamamen farklı bulunmuştur. Bu bakteri, 1984 de Marshall tarafından C.pyloridis olarak adlandırılmıştır(5). Marshall ve Warren, H.pylori infeksiyonunun gastrik ve duodenal ülserle ilişkisi olduğunu göstermişlerdir (5,6). Bu mikroorganizma 1987 de Campylobacter pylori adını aldı (5) da Goodwin ve ark. mikroorganizmayı Campylobacter cinsinden tamamen ayırmış; helikal yapısından ve sıklıkla midenin pilor bölgesinden izole edilmesinden dolayı Helicobacter pylori adını vermişlerdir de NIH (National Institute of Health) tarafından H.pylori nin peptik ülser hastalığının en önemli nedeni olduğu ve ülserli hastaların bu mikroorganizma için eradikasyon tedavisi almaları gerektiği kabul edilmiştir (4,6). Aynı yıl WHO ın ( World Health Organisation) bir kolu olan International Acency for Cancer Research, mevcut verileri yeniden gözden geçirerek; H.pylori yi insanlarda karsinojen olarak kabul etmiştir (4,6,7). 7

8 SINIFLANDIRMA Helicobacter türleri insan ve hayvanların gastrointestinal sisteminde yaygın olarak görülen mikroaerofilik spiral şeklinde gram negatif mikroorganizmalardır. Doğada, kontamine su kaynaklarında da görülen bu mikroorganizmaların 20 türü tesbit edilmiştir. Filogenetik olarak Arcobacterilere yakın olmalarına rağmen 16SrRNA dizileri farklıdır. Helicobacter ailesinin bilinen tek genusu Helicobacter dir. Bu genusta yer alan diğer mikroorganizmalar farklı hayvan türlerine karşı konak tropizmi gösterirler. Ancak, ilişkilerin tümünde gastrointestinal sistem doku ve organlarına karşı tropizm görülür (1). Tablo 1: H.pylori ve konak tropizmi. Tür Konak Doku H.pylori İnsan Mide H.mustelae İnsan GİS H.cinaedi İnsan GİS H.felis Kedi GİS H.fenneliae Kedi GİS H.nemestriane M.nemestina GİS H.maridarum Rodent GİS H.acinonychis Domuz GİS H.bilis Fare GİS H.hepaticus Fare Karaciğer H.pametensis Kuş, domuz GİS H.pullorum İnsan GİS H.bizzazeronii Köpek GİS H.trogontum Rat GİS H.cholecystus S.hamster GİS H.rodentium Fare GİS H.rappini Fare GİS H.salomonis Köpek GİS H.bovis Sığır 8 GİS H.suis Domuz GİS

9 BULAŞMA YOLLARI H.pylori nin rezervuarı kesinlik kazanmamıştır. Veteriner ve mezbaha işçilerinde prevalansın yüksek olması zoonotik bir rezervuar düşündürmüş, fakat delil gösterilememiştir. Evcil hayvan besleyenlerde prevalansın düşük olduğu, et yemiyenlerdede prevalans bakımından fark olmadığı görülmüştür. H.pylori dışı Helicobacter türleri bazı hayvanlarda tesbit edilmiş fakat doğal hayvan rezervuarı saptanamamıştır. Doğal rezervuar insan gibi görünmektedir (1,16,21). Bulaşma yolu kesin olmayan H.pylori de olası bulaşma yolları; oral-oral ve fekal oraldir. Bulaşmanın insandan insana direkt yolla ve su kaynaklı olduğu yönündeki görüşler giderek artmaktadır (1,16,21,22). Ağız boşluğunun infeksiyon için rezervuar olduğu, reinfeksiyonların oral-oral bulaşma sonucu geliştiği düşünülmektedir (1,16,23,24). Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan hastalarda nozokomiyal H. pylori infeksiyonunun geliştiği bildirilmiştir. Enfekte kişilerin diğer aile fertlerinde H.pylori infeksiyon oranının yüksek olması insandan insana bulaşmanın mümkün olduğunu göstermektedir. Eşler arasında geçmesi olasıdır. Cinsel yolla geçtiğine dair kanıt yoktur(11,17). Çocuklarda H.pylori prevalansı ile su kaynakları arasındaki ilk epidemiyolojik ilişki Kelin ve arkadaşları tarafından ortaya konmuştur. Etkenin fekal-oral yolla bulaştığı yönündeki veriler günümüzde ağırlık kazanmıştır. (1,16,23,25,26). Dışkı ile kontamine su infeksiyon kaynağı olabilir. Fakat etken sudan izole edilememiştir. H.pylori enfekte kişilerin dışkılarından kültürde üretilmiştir (16,23,27). 9

10 MORFOLOJİ VE BOYANMA ÖZELLİKLERİ H.pylori doku kesitlerinde gram, karbol fuksin, akridin oranj, Giemsa, hematoksilen-eosin ve Whartin-Starry gümüş boyaları ile midede mukus tabakanın altında, epitel hücre yüzeyinde ve lümende görülür. Spiral şekilli, yuvarlak uçlu, gram negatif bir bakteridir. Bakterinin tipik kıvrımlı şekline sıklıkla biyopsi örneklerinde rastlanmaktadır. Kültürlerinden hazırlanan preparatlarda ise daha uzun, çomak şeklinde, hatta kıvrık sirküler şekiller olarak gözlendiği bildirilmiştir. Uzamış kültürlerinde ise kokoid form baskındır. Elektron mikroskobunda U şeklinde basil olarak görünürler. H.pylori 4 6 tane polar kılıflı flagellaya sahiptir. Bu yapı, bakterinin gastrik mukus gibi visköz ortamlarda hareketi için gereklidir. Her flagella yapısının uçlarında Campylobacter cinsi bakterilerde bulunmayan karakteristik şişkinlikler vardır(terminal bulb). Bu yapı özellikleri bakterinin yoğun (visköz) sıvılarda tribuşon tarzında kolay hareket etmesini sağlar. Flagellar kılıf, membranın tipik yapısı olan proteinler ve lipopolisakkaritlerden oluşur (8,4,6,12). Hücre Duvarı: H.pylori, gram negatif bakterilerin tipik hücre duvarı yapısına benzer. Bir dizi dış membran proteini belirlenmiştir. Dış membran yapısında karekteristik üreaz ve HspB agregatları yer almaktadır. H.pylori nin dış membranında mol ağırlığı 48-67kDa olan dört porin molekülü ailesi ( Hop A, B, C ve D) belirlenmiştir. Dış membran ve hücre duvarı protein profili C.fetus ve C.jejuni den farklıdır. H.pylori suşları arasındada fark olduğu gösterilmiştir. 10

11 H.pylori lipopolisakkariti diğer gram negatif bakterilerinden farklılıklar gösterir. H.pylori lipopolisakkaritinde lipit A bulunmaz. Böylece endotoksin aktivitesini yitiren LPS nin antijenik gücü diğer gram negatiflere göre daha düşüktür. Yağ asitlerinden 6 olan zincir sayısı 4 e düşmüş, buna karşılık zincirdeki karbon sayısı artmış ve zincir uzamıştır (1,29). H.pylori dış yüzey lipopolisakkaritleri, düşük biyolojik aktivite göstermelerine rağmen, infeksiyonun kalıcı olmasına katkıda bulunurlar. Bu lipopolisakkaritlerin O-spesifik yan zincirde yer alan tekrarlayan Lewis tipi (Lewis x ve Lewis y) karbonhidrat antijenleri, insan eritrosit ve mide mukoza hücrelerinin yüzeyinde yer alan Lewis antijenleri (Lewis a ve Lewis B) ve O grubu insan eritrositlerindeki H-1 antijenleri ile yapısal olarak homologdur. Bu özellikler kronik kolonizasyonu, immun toleransı ve kronik infeksiyonlara bağlı otoimmun patolojiye yol açar (4,6,12,29). KÜLTÜR ÖZELLİKLERİ H.pylori türleri mikroaerofiliktirler (%10 CO 2, %5 O 2, %85 N 2 ) ve ayrıca %10 CO 2 içeren havada da gelişebilirler. Üremeleri için optimum sıcaklık C dir ancak bazı türler 42 C de de gelişebilmektedirler. Yüksek nem oranının da gelişme üzerinde destekleyici bir etkisi olduğu görülmüştür (9). Kan ve serum içeren besiyerlerinde 4 7 günde 0,5-1 mm çapında düzgün kenarlı, pigmentsiz koloniler yapar. Zenginleştirilmiş brain-heart agarda C de ve ph: 6,6 8,4 arasında iyi ürer. Brain heart infüzyon agar, brusella agarı, çukulata agar, colombiya agar, Skirrow agarı gibi zenginleştirilmiş besiyerleri H.pylori 11

12 nin üremesi için yeterlidir. Ayrıca besiyerinde % 0,2 aktif kömür bulunması üremeyi kolaylaştırır. Besiyerlerinde çeşitli antibiyotiklerin ilavesiyle seçicilik artar. Bu amaçla vankomisin (3 6 mg/ml) + amfoterisin B (2 6 mg/ml) + trimetoprim (5-20mg/ml) + kolistin (25000U/I) + sefsulodin (5mg/ml) kombinasyonunun ilavesi önerilmektedir (8,9,10,11). BİYOKİMYASAL ÖZELLİKLERİ H.pylori nin katalaz ve oksidaz reaksiyonu pozitiftir. En belirgin biyokimyasal karakteri yüksek üreaz üretmesidir. Çok güçlü bir üreaz enzimi vardır. H.pylori üreazı 61-kD ve 28-kD subunitlerinden oluşan bir hekzadimerdir. Üreazın regülasyonu çok kompleks bir olaydır ve en azından 8 genin yer aldığı gösterilmiştir. Bu enzimden bakterinin hızlı tanısında yararlanılır. Üreaz enzimi ph: 4 10 arasında aktiftir. İnsan mide mukusunu bozan proteaz enzimi ve fosfolipaz enzimleride vardır. Hippurat hidrolizi ve nitrat reaksiyonu negatiftir. H.pylori karbonhidratları metabolize etmez, ama Krebs siklusu üzerinden organik asitleri ve aminoasitleri kullanmaktadır. Sefalotin e duyarlıdır (8, 11). Antijenik Yapı H.pylori nin hücre duvarında lipopolisakkaritlerin (LPS) çok sayıda tekrarlayan yan zinciri vardır. Hücra duvarının kor LPS i grup antijenlerini, yan zincirler ise tipe özgü antijenleri taşırlar. H.pylori suşlarının taşıdıkları antijenlere göre tiplendirilme çalışmaları henüz başarılı değildir. Lior tarafından beş serogrup tanımlanmıştır (8). 12

13 VİRULANS VE PATOJENİTE ÖZELLİKLERİ H.pylori nin mide asitlik derecesinde üremesi olanaklı değildir. Mide mukusunun aside geçirgenliği olmadığı gibi aynı zamanda buna karşı bir tampon görevi yaparak mukusun altındaki mukoza epiteline yerleşen bakteriyi koruyan etkisi vardır. Mukusun mide lümenindeki tarafında ph:1,0 2,0 iken mukus altında ph:7,4 civarındadır. H.pylori, doğal yaşam ortamı olan mide mukozasında mukus içinde asit ortamdan korunarak yaşamını sürdürür. Spiral şekli ve çok sayıda kirpiği ile mukus içinde hızlı hareket edebilir(8,11). H.pylori mide epiteli olan bölgelere tutunabilir. Erişkinlerde proksimal duodenumda %30 oranında, bölgeye gelecek asit salgısından korunmak için mide epiteli bulunur. Özofagusta da yer yer mide epiteli bulunabilir. Böylece H.pylori mide dışında, duodenum ve özofagusta da epitele tutunabilir (8). Tüm bu yerleşim bölgelerinde bakteriler kümeler halinde bulunmaktadırlar. H.pylori infeksiyonlarının patogenezinde bakteriyel faktörler kadar konağın immun cevabı ve çevresel koşullar da etkilidir. Bakteriyel Faktörler: VacA ( vakuol oluşturucu sitotoksin ), caga (sitotoksinle ilişkili A geni), icea genleri gibi bazı virulans faktörleri, suşların yalnız bir bölümünde bulunur, bu da yalnız bazı suşların hastalıkla bağlantılı olmasını açıklar. Üreaz, flagella ve adhesinler gibi bazıları ise bütün 13

14 suşlarda bulunur. Bunlar patogenez ve kolonizasyon için önemli faktörlerdir (13,14). Flagellin: H.pylori spiral morfoloji ve flagellumları yardımıyla viskoz ortamda kolayca hareket edebilmektedirler. En önemli virulans faktörü hareket yeteneğidir, flagellalar kolonizasyonun en önemli aracıdır. Flagellar hareket, ph bağımlıdır, ph: 4,1 in altında hareket durur. Üre ve sodyum bikarbonat hareketi uyararak pozitif kemotaksis özelliği gösterir. Flagellalar flaa, flab ve flae proteinleri tarafından oluşturulur. Hareketten flaa proteini sorumlu iken flae proteini uçlardaki karakteristik terminal soğanı oluşturur. Flagellası olmayan H.pylori mutantları, hayvan modellerindeki çalışmalarda non-virulan bulunmuştur (1,13,14,15 ). Adhezinler: H.pylori mide epitel hücrelerine tutunabilmek için en az beş farklı adhezin kullanmaktadır. Bunlardan flagella membranında taşıdığı Hpa A proteini ve dış membranında yer alan Hsp A daha önce belirlenmiştir. Buna ek olarak dış membran yapısında yer alan 19 yeni lipoprotein bulunmuştur. Bunlardan çok azının fonksiyonu belirlenebilmiş, bazılarının ise bakterinin adherens özelliğine katkı sağladıkları gösterilmiştir (4,13,14,15). Membran yapısının birçok proteinleri içerisinde yer alan Lewis doku kan grubu antijenleride H.pylori nin mide epitel dokusuna tutunmasında rol oynamaktadır. Süperoksit dismutaz ve katalaz: Bu enzimler, polimorf nüveli lökositlerin fagositoz etkilerine karşı H.pylori yi korurlar. Ayrıca katalaz, bakteriyi invivo toksik O2 radikallerinin etkisinden korumaktadır. H.pylori, proteaz enzimi ile mide mukozasındaki mukusu parçalar. Böylece, bakterinin kolonizasyonunu kolaylaştırır. Bu bakteri, salgıladığı proteaz, lipaz ve fosfolipaz enzimleri aracılığıyla mukus ve epitelde hasar oluşturabilir. 14

15 Üreaz: Üreaz yaklaşık 540 kda mol ağırlığında heksamerik bir moleküldür. Sitoplazmik metalloenzim olan üreazın nikel iyonlarına gereksinimi vardır. Gastrik kolonizasyonunun başlangıç döneminde üreaz aktivitesinin koruyucu rolü önemlidir. Mide mukozasındaki asit ortamda bu bakterinin canlı kalabilmesi yüksek düzeyde üreaz enzimi yapılmasıyla ilgilidir. H.pylori üreaz enziminin etkisiyle üre, amonyak ve karbondioksite parçalanır. Amonyak bir H(+) iyonları akseptörü olduğundan midede lokal ph artar (13,14). Yapılan pek çok çalışmada amonyağın mide epitel hücrelerinde morfolojik ve fonksiyonel değişmelere neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca amonyak bakteriyel adezyonu arttırmakta ve koplemanı inaktif hale getirmektedir. H.pylori üreaz aktivitesi, mononükleer hücre aktivasyonu ve inflamatuar sitokin üretiminde güçlü bir uyarıcıdır (12,13). Vakuolizan toksin A ( VacA) : İnsan ve diğer memeli hayvanların başta mide olmak üzere tüm epitel hücrelerinde asidik vakuolizasyona neden olan bir toksindir. VacA toksini 90kDa büyüklüğünde oligomerik yapıda bir protoksindir. H.pylori suşlarının tamamında toksini kodlayan vaca geni bulunmasına rağmen genomdaki farklılıklar nedeniyle ancak bazı suşlar toksin üretebilmektedir (4,13,14). Asit ph da proteolize uğrayarak 34kDa lık N terminal ve 58kDa luk C terminal parçalarına ayrılıp aktif hale geçer. 58kDa parça hücreye bağlanmayı sağlarken, 34kDa luk bölüm hücrede vakuolizan ATPaz proton pompasını aktive ederek nukleus etrafında zayıf bazların birikimine ve vakuollerin oluşumuna yol açar. VacA geni suşları arasında, özellikle azot içeren uçtaki ( N ucu) kısa olan sinyal dizisi ve orta bölgede farklılıklar göstermektedir. VacA sinyal dizilerine göre S1a, S1b, S1c ve S2 olmak üzere üç, orta dizi farklılıklarına görede m1 ve m2 olmak üzere iki subtipi bulunmaktadır. Orta bölge tipi toksin etkinliğinin başlıca 15

16 belirleyicisidir. Ayrıca mide epitel hasarının düzeyiyle ilişkilidir. Sinyal dizi tipi ise midedeki inflamasyon düzeyiyle ve duodenum ülseri prevalansıyla ilişkilidir (1,13,14,15). VacA pozitif suşlarının çoğu caga toksini yönünden de pozitiftir. Böylece teorik olarak mide epitelinde oluşan hasarın VacA sitotoksinin aktivitesi sonucunda ortaya çıktığı ve gastroduodenal ve gastroösefageal patolojiden, gastrik karsinomalardan ve MALT lenfomadan bu toksinin sorumlu olduğu söylenebilir. Bu toksini salgılayan H.pylori suşlarının, bu aktiviteyi göstermeyenlere kıyasla daha sıklıkla peptik ülserli vakalardan izole edilmesi, bu proteinin virulansla ilgisini göstermektedir (4,14,15). Sitotoksin ilişkili toksin A (CagA ): VacA üreten suşların hemen tamamında görülen ancak vakuol oluşumuna yol açmayan 128 kda ağırlığında oldukça immunojen bir hidrofilik toksindir. VacA ya yardımcı olduğu düşünülen bu toksin 20 den fazla ekstrasellüler proteinin üretildiği caga patolojik gen adası için bir göstergedir. Bu ada pica (caga ve cagd) ve picb gen bölgeleri bulunmaktadır. PicB nin kodladığı proteinler epitel hücrede tyrosin fosforilasyonunu indükleyerek inflamatuar cevabı başlatan tyrosin kinazı aktive ederler (1,4,6,13,14,15). Bu geni taşıyan H.pylori suşları, bu geni taşımayanlara kıyasla peptik ülser ve mide karsinomu vakalarıyla daha sık ilişkili bulunmaktadır. CagA geni bakterideki cag patojenisite (patojenik gen) adasının bir belirteci olarak kullanılır. CagA geni, cag patojenite adası genleriyle birlikte yüksek oranda iltihabi reaksiyonlarla ilişkilidir. Gastrik mukozada IL 8, IL 6, IL 10, IL 12 ve TNF sekresyonunu uyarır (4,13,14,15). Thioredoxin (CD 59): H.pylori suşları proteinleri disülfit bğlarından keserek denatüre eden thioredoxin enzimine sahiptir. Bu enzim sayesinde mukus tabakası içerisindeki musinleri ve dahada önemlisi 16

17 konakta sekrete edilen nonspesifik ve spesifik Ig leri (IgA, IgG ve IgM) denatüre ederek immun defanstan korunurlar (1). IceA: Bu gen genetik yapı bakımından restriksiyon endonükleaza benzer. Allel varyantları ıcea1 ve ıcea2 dir. Ice A1 sıklıkla peptik ülserli hastalarda gösterilmiştir (6,14). Yapılan çalışmalar caga, vaca s1/m1, ıcea1 geni taşıyan H.pylori suşlarının daha virulan olduğu ve peptik ülserli hastaların sıklıkla bu suşlar ile enfekte olduğunu ortaya çıkarmıştır. 17

18 Tablo 2: H.pylori nin virulans-patojenite özellikleri. Özellik Spiral şekil Flagella Lipopolisakkaritler; GM3 gangliozid ve Lewis B antijenlerine özgül bağlanmayı sağlar. Üreaz A ve B Katalaz Etki Mukus içinde motiliteyi sağlar Hareketin etkin oluşunu sağlar Gastrik mukus sekrete eden hücrelere selektif kolonizasyon Gastrik ortamda yaşam sürdürme (Bazı deneysel çalışmalarda amonyağın epitel hücresine toksik etkisi gösterilmiş) Gastrik ortamda ve muhtemelen de fagositik vakuollerde (H2O2 den korunarak ) yaşama Fosfolipaz A ve B Mukusun epitelyal hücre membranın sindirimi, mukus ıslaklığının artışı Proteaz Mukusun epitelyal hücre Vakuol yapıcı sitotoksin (VacA) Düşük molekül ağırlıklı kemoreaktif proteinler (porinler) CagA(CytotoxinAssociated gena) membranın sindirimi, mukus ıslaklığının artışı Epitel hücresi zararlanması Nötrofil mononükler hücreleri kendine çekerek reaktif O2 bileşikleri ve IL lerin salınması Sitotoksin oluşumu ve peptik ülserle ilişkili olduğu düşünülüyor Isı şok proteinler Otoimmunitede rol oynar H.pylori İnfeksiyonunda Lokal ve Sistemik İmmun Cevap: 18

19 Yapılan çalışmalarda elektron mikroskobik incelemeyle bakterinin mide epitel hücrelerine ve hücreler arası alana penetre olabildiği gösterilmiştir. H.pylori doku invazyonu yapmaz. H.pylori ye ait faktörler yanında inflamasyon ve inflamasyon mediatörleri de hücresel hasardan sorumludur. H.pylori nin epitel hücresine yapışması ile epitel hücrelerinde nötrofil kemotaksisini sağlayan IL-8 in üretimi artar. H.pylori tarafından üretilen kemotaktik faktörler, bakteriyel antijenler, nötrofillerin ve diğer inflamatuar hücrelerin bu bölgeye toplanmasına ve aktivasyonuna yol açar. Daha sonra interferon (INF), tümor nekroz faktörü(tnf) ve interlökin 1, 6, 8 salgılanır (6,15). Bu bakteri hem hücresel hemde humoral immun yanıta neden olur. Normal mide mukozası organize lenfoid doku içermez H.pylori infeksiyonunda, mukozada lenfoid agregasyonlar görülebilir. Gastrik mukoza epitel hücre yüzeyinde majör histokompatibilite kompleks (MHC) antijenleri eksprese olurlar. Yine epitelde CD8, lamina propriada CD4 karakterinde T lenfositleri artar. H.pylori antijenleri tarafından aktive edilen T lenfositleri sitokin üretirler. Bu sitokinler B lenfositlerde farklılaşma, antikor sentez ve sekresyonuna yol açar. H.pylori antijenlerine karşı hem sistemik hem de mukozal antikorlar oluşur. İlk antikor yanıtı IgM dir. Daha sonra IgA ve IgG ortaya çıkar (6,15). 19

20 DİRENÇLİLİK Kültürde oluşan H.pylori kolonileri 45 dakikadan fazla oksijen ile temas ederlerse canlılığını kaybeder. %5 safra içeren sıvı ortamlarda 30 dakikada, H.pylori suşlarının yaklaşık dörtte biri ölmektedir mmol/l üre içeren sıvı ortamlarda ph:1,5 2 gibi asiditede canlı kalabilir. H.pylori infeksiyonlarının laboratuvar tanısı için mide ve duodenum endoskopisi ile biyopsi örnekleri alınmaktadır. Endoskopi sırasında kullanılan kimyasal maddeler H.pylori için zararlı olabilir. Endoskopiden önce hastanın simetidin preparatı almış olması da, H.pylori üzerine kısmen olumsuz etki eder. Distile su veya fizyolojik tuzlu sudaki H.pylori süspansiyonları 7 C de canlılığını korur, ama oda ısısında hızla canlılık kaybolur. % 20 lik glukoz solusyonu kullanılarak hazırlanan taşıma ortamında, 4 C de 5 saat canlılığını korur (8). EPİDEMİYOLOJİ H.pylori nin doğal rezervuarı insandır. Fekal-oral ya da oral-oral geçiş sözkonusu olabilmektedir. Fekal materyal ile kirlenmiş su ve besinlerin kaynak olabileceği düşünülmüş ise de, henüz doğada, H. pylori saptanmamıştır. Diş plaklarının H.pylori için rezervuar olduğuna dikkat çekilmektedir. İyice temizlenmemiş endoskoplar ile de insandan insana geçiş olmaktadır. H.pylori özellikle çocuklarda feçesden izole edilmiştir. H.pylori kolonizasyonu yüksek oranda yaşla ve coğrafik bölgeyle ilişkilidir. Erkekler ve kadınlarda kolonizasyon riski eşit oranlardadır. Gelişmiş ülkelerde erişkinlerin yarısı, gelişmekte olan ülkelerde ise 20

21 toplumun % ı bu bakteri ile infekte olmaktadır. Sosyoekonomik koşulların bozuk, aile birey sayısının fazla olduğu gelişmekte olan ülkelerde infeksiyon etkeni yaşamın ilk yıllarında alınmakta ve hayat boyu devam etmektedir. Bu ülkelerde nüfusun %80 i 20 yaşına kadar infekte olmaktadır. Türkiye de de durum aynıdır. Gelişmiş ülkelerde ise infeksiyon oranı 20 yaşına kadar % 10, 60 yaşın üzerinde % dır. Tüm bilgiler infeksiyonun çocukluk çağında alındığını ve ileri yaşlara taşındığını göstermektedir (8, 16 ). PATOGENEZ H.pylori sadece insan ve yüksek primatlarda infeksiyona neden olur. H.pylori gastrik ortamda yaşamını sürdürebilmektedir. Sadece gastrik tipteki epitel hücrelerine yerleşir, barsak epitel hücrelerine yerleşmez. Etkilenmiş olan gastrik epitel hücreler gastrik antrum ve fundusta bulunabilir veya ektopik olarak duodenum ve özafagusda da bulunabilirler. Gastrik kolonizasyonu sağlayan major bakteriyel faktörler arasında mikroaerofilizm, mukus jelinde yaşama, spiral şekil ve kirpiklerin varlığı, visköz tabakada motilite ve amonyum iyonları üreterek gastrik asiditeyi tamponlayan üreaz aktivitesi sayılabilir. Bunlar arasında spiral şeklinin yol açtığı motilitenin ve üreaz aktivitesinin midedeki kolonizasyonu sağlayan en önemli faktör olduğu bilinmektedir. H.pylori nin kolonizasyonuna izin veren gastrik doku her zaman sellüler infiltrasyona uğrar. En çok lamina propriadaki mononükleer hücrelerde; lenfositler, monositler ve plazma hücrelerinde artış gözlenir. Nötrofiller ve 21

22 daha az görülen eosinofiller lamina propria ve epitelde bulunabilirler (8,16,29). Mikroorganizma mukus içerisinde yer alan glikozaminglukanlara affinite gösterir ve %80 98 oranında mukus içerisinde epitel yüzeyine yakın yüksek ph lı alt kısmında kolonize olur. Sadece %2-20 si epitel hücre yüzeyine bağlı olarak görülür. Midede asit sekresyonunun artışı ile H.pylori nin mukustan epitel yüzeyine ve asit sekrete eden oksintik hücrelere göçü başlar. H.pylori epitel hücre yüzeyi ve interepitelyal alandaki fukozillenmiş kan grubu antijenlerine, Lewis a, Lewis b ve H 1 antijenlerine, sialize proteinlere, glukolipid ve glukoproteinler gibi glukokonjugatlara ve fosfolipidler, bağ doku içerisindeki laminin, vitronectin ve kollagene bağlanırlar ve bütünlüğü bozarlar. Bağlanmadan H.pylori hücre yüzeyinde yer alan 20 den fazla protein sorumludur. H.pylori patojenitesinde bir nokta da vakuol yapıcı sitotoksindir. Bu 87 kd luk protein H.pylori suşlarının %65 inde vardır ve epitel hücrelerinde vakuol oluşumundan sorumludur. İnfekte kişilerde sıklıkla bu toksine karşı nötralizan antikorların varlığı bu toksinin invivo üretildiğini düşündürmektedir. Sitotoksin proteinini kodlayan gene vaca geni adı verilmiştir. VacA tüm H.pylori suşlarında bulunmasına rağmen % 65 inde aktif protein üretir. İkinci sitotoksin 127 kd luk gena ve caga geni ile kodlanan bir sitotoksindir. Bu gen adacığında pica ve picb gen bölgeleride bulunmaktadır. PicB nin kodladığı proteinler epitel hücrede tirozin fosforilasyonunu indükleyerek inflamatuar cevabı başlatan tirozin kinazı aktive ederler. H.pylori suşlarının % 80 inde caga geninin varlığı gösterilmiştir. CagA vakuolizasyon yapıcı toksin için bir belirteçtir. Toksine karşı antikorlar hemen bütün duodenal ülser hastalarında vardır. H.pylori suşları proteinlerin disülfit bağlarını keserek denatüre eden thioredoxin 22

23 (CD 59) enzimine sahiptir. Bu enzim sayesinde mukus tabakası içindeki müsinler ve Ig ler (IgA, IgG ve IgM) denatüre edilerek immun defanstan korunurlar(29). Konak savunma mekanizmalarında kurtulan ve artmış asit sekresyonu ile provoke edilen H.pylori suşları mukustan mukozaya doğru göç ederek epitel hücrelerle kısa süreli olarak bağlanırlar. Bu temas histopatolojik ve immunopatolojik hasarı başlatır. Histopatolojik hasar: Epitel hücre yüzeyindeki reseptör yapılar ve interepitelyal aralıklardaki bağ doku reseptörlerine tutunan bakteri caga patoloji gen adası tarafından kodlanan proteinler ve amonyağında yardımı ile hücre yüzeyi ve bağ dokuda hasar oluşturmaya başlar. Hücrelerde vaca/caga ya bağlı vakuolizasyon ve 57 ve 42 kda luk iki yüzey proteini katkısı ile mukozal bütünlükte bozulma olur. Bu proteinler plazminojeni plazmine çevirerek bağ doku matriksteki kollagen ve fibronektin yapıyı çözerler. Bakteriler bu yarıklardan fagositik hücrelerinde yardımı ile submukozaya kadar inebilir. Bu invazyon değildir. Yüzeydeki alkalen mukus sekrete eden hücrelerdeki hasar, bezlerdeki asit sekrete eden hücreleri aktive eder. Hücre nekrozu kontrolüz proliferasyonla tamir edilmeye çalışılır ve atrofi başlar. İmmunolojik hasar: Epitel yüzeyi ile temas eden H.pylori hücrede timidin kinazı aktive eder. Bu nükleer transkripsiyonal faktörü ve akut faz cevap proteinlerini kodlayan gen bölgesini uyararak IL 8 ve GRO-a gibi proinflamatuar proteinlerin sekresyonunu başlatırlar. IL-8 in etkeni ile submukozada yer alan kılcallardan lamina propriaya kemotaksis ile nötrofil ve lenfosit göçü başlar. IL 6, IL 7, IL 12 ve IL 15, MCP 1 ve GRO-a gibi mediatörler salınır. B ve T lenfositler uyarılır. Spesifik hücresel ve humoral immun cevap başlar. IL 12 NK hücreleri uyararak IFN-gama üretimini başlatır. IFN-gama etkisi ile epitel hücreler HLA-DR 23

24 ve HLA-B27 eksprese ederler. Bu hücrelerle veya NK ile temas eden ThO hücreleri blastojenik transformasyonla Th1 hücrelere dönerler. Th1 hücre populasyonundaki artış gastrin ve pepsinojen artışını sağlar. Otoimmunite gelişir. Doku hasarı ve atrofi artar. İmmun cevap kesinlikle eradikasyonu sağlamaz. Çünkü bakterinin lipopolisakkariti düşük immunojendir. Lewis antijenleri konak Lewis antijenleri ile homologtur ve faz varyasyonları ile konağa adapte olabilir, amonyak ve thioredoxin bakteriyi korur. Buna karşılık bakteriyel antijenleri ile homolog olan Lewis antijenleri dışında epitel hücreye ait diğer homolog proteinlerde otoimmun cevabın hedefi haline gelir (1,15,16). İnflamasyon ve Karsinogenez: H.pylori nin oluşturduğu kronik gastrit, gastrik karsinoma gelişimi için bir risk faktörüdür. Ayrıca intestinal metaplazi ve atrofik gastrit H. pylori infeksiyonu ile birlik olup gastrik kansere yol açan diğer iki patolojik etkendir. Gastrik karsinoma gelişimi ile ilgili bir hipoteze göre bakteriler nitrattan nitrit oluşumunu azaltmakta ve karsinojenik nitrozamin oluşumuna yol açmaktadır. Diğer bir mekanizma ise kronik inflamatuar hücrelerin süperoksid ve nitrooksid oluşturarak karsinojenik nitrozamin oluşumuna yol açmalarıdır. Bugünkü kabule göre kronik gastrit intestinal metaplaziye yol açmakta(atrofik gastrit) bu da malign değişime uğramaktadır. Son gelişmelere göre H.pylori eradikasyonu bu süreci durdurmakta ve bu olaylar zincirinde anahtar rol oynamaktadır (29). 24

25 YAPTIĞI HASTALIKLAR Bugün H.pylori nin; gastrit oluşumundaki nedensel rolünden, peptik ülser hastalığı ile ilişkisine ve gerek mide kanseri, gerek MALT lenfoma gelişiminde bir ko-faktör oluşuna kadar olan patojenik önemi çok iyi bir biçimde ortaya konmuştur. H.pylori nin neden olduğu gastrointestinal hastalıklar şunlardır: 1) Gastrit: H.pylori ilk yerleşimi sırasında, antrum ve korpusu tutan ve lamina propriada yoğun nötrofil infiltrasyonu ile karakterli olan bir nötrofilik gastrit yapar. Akut gastrit dönemi birkaç hafta ile birkaç ay sürer. Bu gastritin en belirgin özelliği midede aşikar bir hipoklorhidriye neden olmasıdır. İnfekte kişilerin çok az bir kısmında infeksiyon kendiliğinden ortadan kalkar ve mukoza normale döner. Buna karşın olguların büyük bir kısmında konakçının immun cevabı, infeksiyonu ortadan kaldırmakta yetersiz kalır ve inflamasyon, aralarında polimorf nötrofillerin de yer aldığı yoğun lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ile karakterli bir aktif kronik gastrite dönüşür. Bu gastrit iki türlü olabilir. Antral predominant akut kronik gastrit: İnfeksiyon sırasında mide asit salgısı yüksek olanlarda gelişir ve duodenal ülser oluşumu ile birliktedir. Korpus predominant aktif kronik gastrit: İnfeksiyon sırasında asit salgısı düşük olan midelerde, asitin bakteri üzerindeki olumsuz etkisinin ortadan kalkması, H.pylori nin korpusta da yerleşmesine ve diffüz ya da korpus predominant gastrit gelişmesine yol açar (17) 2) Gastrik atrofi ve mide kanseri: Mide kanseri ile kronik atrofik gastrit arasındaki ilişki uzun süredir bilinmektedir. H.pylori nin mide kanseri etiyolojisinde rol oynayabileceği aşağıdaki gözlemlerle bağlantılıdır: a) 25

26 Tüm dünyada kronik gastrite yol açan nedenler içinde H.pylori birinci sıradadır ve bu aktif kronik gastritlerin bir kısmıda kronik atrofik gastrite dönüşmektedir. b) Mide kanseri ile H.pylori arasında güçlü bir epidemiyolojik ilişki vardır. c) H.pylori infeksiyonunun hücresel ve biyokimyasal sonuçları teorik olarak bazı duyarlı kişilerde kanserojeneze yol açabilir. H.pylori prevalansının yüksek olduğu toplumlarda gastrik kanser oranlarıda önemli ölçüde artmış durumdadır (16,17). Çeşitli çalışmalar H.pylori nin distal mide kanserlerinde riski arttırdığını, bu bakteri ile infekte kişilerde distal mide kanseri riskinin 8-9 kat arttığını ve gelişmiş ülkelerdeki mide kanserlerinin % inin H. pylori ile ilişkili olduğunu göstermektedir. H.pylori Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından 1994 yılında birinci derecede kanserojen olarak ilan edilmiştir (17). H.pylori gastriti antrum ağırlıklı ise kişide duodenal ülser, eğer korpus ağırlıklı ise gastrik ülser veya kanser eğilimi ortaya çıkmaktadır. H.pylori nin indüklediği adenokarsinom mekanizmaları kronik doku yanıtında da rol oynamaktadır ve doku atrofisinin ilerlemesinde ve metaplazi oluşumunda önemli patolojik basamak olarak yer almaktadır. Ortalama olarak bu olayların gerçekleşmesi için on yıllar gerekmektedir. Correa 20 yıl önce intestinal tip gastrik kansere yol açan bir hipotez ortaya atmıştır. Buna göre aktif olarak süren gastritte asit salgılayan bezler giderek kaybolmakta (atrofi), bunun yerini fibrozis ve intestinal metaplazi almakta, metaplazik ortamda önce displazi ardından da kanser gelişmektedir. Mc Coll ve El-Omar ın, H.pylori ile infekte olan aktif kronik gastritli kişilerin bazılarında mide de belirgin asit hiposekresyonu olduğunu göstermeleri, Correa nın varsayımını desteklemektedir. H. pylori nin aynı zamanda mide salgısındaki askorbik asit düzeyini de azalttığı gösterilmiştir. Bir yandan mide salgısında hem hidroklorik asit 26

27 hem de askorbik asit düzeylerinin azalması ve burada diğer bakterilerin yerleşerek nitrozamin oluşumuna yol açması, diğer yandan mikropla infekte olan mukozada oluşan kronik inflamasyonun yol açtığı hızlı hücre değişimi sırasında DNA da meydana gelen zararlanmalar sonuçta kanserojeneze neden olmaktadır (16, 17). 3) MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) Lenfoma: H.pylori gastritinde mukozada lenfoid moleküller ortaya çıkar (MALT). Birçok gastrik lenfomalar B lenfositler yardımıyla oluşurlar ve mukoza ilişkili lenfoid tümörlerin (MALToma) oluşmasıyla son bulurlar. Pek çok çalışmada, H.pylori ile infekte olanlarda, olmayanlara göre mide kökenli düşük dereceli B hücreli MALT lenfomo riskinin 6 misli arttığı gösterilmiştir. H.pylori eradike edildikten sonra MALT lenfoma belirgin olarak gerilemektedir (16, 17). 4) Duodenal Ülserler: Duodenal ülser patogenezinden mukoza hasarına yol açabilecek agresif faktörler ile mukoza bütünlüğünü sağlayan defansif faktörler arasındaki dengenin bozulması sorumludur (18). Duodenal hastaların %95 de antrumda inflamasyon ve H.pylori nin bulunması bu mikroorganizmanın duodenal ülser etiyopatogenezindeki önemini göstermektedir (19). Önemli bir çalışma sonrasında Carrick ve arkadaşları duodenumda H.pylori varlığının duodenal ülserasyon riskini 52 kat arttırdığını göstermiştir. Bunun yanısıra H.pylori kolonizasyonu gastrik ve düodenal ülserasyon riskini 3 4 kat arttırmaktadır (16). H.pylori ile ilgili duodenal ülser hastalığının patogenezini belirleyen beş ana özellik vardır: 27

28 a)helicobacter suşları arasında belirgin bir virulans farklılığı vardır. Virulan olan suşların çoğu, patojenite adacıkları denilen ve caga, vaga, pica veya icea gibi genlerin bir araya geldiği bölgeler içerir. Bu bölgelerin içerdiği özelliklere göre H.pylori suşları iki gruba ayrılır. 1)Tip 1: VacA(+), caga(+) olan ve ülsere yol açan suşlar. 2)Tip 2: VagA (-) ve caga (-) olan ve ülser yapmayan suşlar. Yine virulan suşların mukusun üzerindeki fosfolipid tabakaya zarar veren fosfolipazları daha fazla ölçüde ürettikleri ve nötrofilleri daha hızlı aktive ettikleri gösterilmiştir (17). b)h.pylori ile infekte kişilerin midelerinde hem bazal, hem de postprandial gastrin salgılanması artmıştır. Bunun nedeni H.pylori nin midedeki bazı normal fizyolojik cevapları değiştirmesidir. Normal koşullarda antrumun ph nın asitleşmesine veya antrumun gerilmesine verilen cevap, D hücreleri tarafından salgılanan somatostatin salınımının uyarılması, dolayısıyla gastrinin inhibe olmasıdır. Çünkü somatostatin; gastrini inhibe eden temel maddedir ve somatostatin salgılanması arttıkça, gastrin salgılanması azalır. Buna karşılık duodenal ülseri olan H.pylori pozitif hastalarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; antrumun asitleşmesi ya da gerilmesine cevap olarak somatostatin salgılanmasında yeterince artış olmamakta, dolayısıyla gastrin etkili biçimde baskılanamadığı için yüksek düzeyde kalmakta, bu da midede fazla asit salgısına yol açmaktadır (17). c)kişilerde hemen daima, özellikle antrumun tutulduğu, buna karşılık korpusun nispeten sağlam kaldığı bir aktif kronik gastrit vardır. d)h.pylori pozitif ve negatif olan duodenal ülserli hastalar karşılaştırıldığında, bakteriyi barındıran midelerde bazal ve postprandiyal asit salgılanmasının belirgin olarak arttığı saptanmıştır. e)bu kişilerde duodenumda, asit salgılayan hücre adacıkları halinde gastrik metaplazi adacıkları vardır. 28

29 H.pylori ve ülser hastalığı arasındaki ilişkiyi kanıtlayan en önemli ipuçlarından biri de mikrobun eradike edilmesinden sonra ülser iyileşme oranının çok yüksek ve ülser yineleme oranının çok düşük olmasıdır (17). 5) Gastrik Ülserasyon: Duodenal ülserle karşılaştırılınca gastrik ülserde daha küçük bir grup H.pylori ile kolonizasyona maruz kalmıştır ( %50 80). Gastrik ülserlerin görülmesinin önemli bir yüzdesi NSAID veya aspirin kullanımından dolayı olmaktadır. Prepilorik bölgede görülen gastrik ülserler veya düodenal ülsere ya da bir duodenal skara eşlik eden korpus ülserleri düodenal ülsere benzer patognez gösterir (11, 16). Peptik ülserin bugün için kabul edilen dört ana sebebi vardır: 1) H. pylori 2)NSAİİ 3)Asit hipersekresyonu 4)Diğer Sebepler (Crohn, malignite gibi). Gastrik ülserasyonun antibiyotik tedavisi ile iyileştirildiği durumlarda elde edilen bulgular duodenal ülserlerde görülenlerle paraleldir (16,17). 6) Nonülser Dispepsi ilişkisi: Nonülser dispepside organik sebepler yoktur. Bu hastalarda H.pylori prevalansı benzer yakınması olmayanlardan daha sıktır. H.pylori (+) liği ile dispepsi sendromlarının oluşması arasındaki ilişki tam olarak açıklanamamıştır (21). H.pylori kolonizasyonunun olduğu nonülser dispepsisi olan hastalarda yapılan çalışmalarda, plasebolarla karşılaştırılınca antimikrobiyal ilaçlara daha iyi yanıtlar verildiği görülmüştür. Diğer bazı çalışmalarda H.pylori tedavisi ile plasebo tedavisi arasında fark görülmemiştir. Totalde H.pylori, nonülser dispepsi hastalığının %10 undan daha az bir oranında etkili olmaktadır(16). 29

30 TANI H.pylori infeksiyonu tanısında çok sayıda invazif ve non-invazif yöntemler kullanılmaktadır. Mevcut testleinin tümünün kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Bu yüzden tanı amacıyla birden fazla testin birlikte uygulanması oldukça yaygındır. İnvazif Testler: Endoskopi sırasında alınan biyopsi örneğinde H.pylori araştırılması temeline dayanan testlerdir. H.pylori aramak ve kültürünü yapmak için endoskopik biyopsi örneği alınacağı zaman bazı kurallara dikkat edilmelidir. Bu kurallar şunlardır: 1. Hastalar herhangi bir nedenle antibiyotik kullanıyorlarsa, biyopsiden önce 5 7 gün antibiyotik alımı kesilmelidir. 2. Hasta müdahaleden önce, simetidin preparatı almış olmamalıdır. 3. İşlemde kullanılacak forseps ve diğer aletler temizlenmeli ve %2 glutaraldehid çözeltisi ile dezenfekte edilmiş olmalı ve dezenfektan kalıntısı kalmamalıdır. 4. Lokal anestezik olarak Lidocaine seçilmelidir. 5. Pilora 3 4 cm uzaklıktaki antrum bölgesinden en az iki biyopsi örneği alınmalıdır (8). Biyopsi örneklerinde H.pylori şu yöntemlerle aranır: Histopatolojik inceleme: Hem gastrite hemde H.pylori ye tanı konulabilmektedir. Bu bakımdan çok değerlidir. Hızlı ve ucuzdur. Whartin Starry gümüşleme yöntemi, akridin oranj boyaması az sayıda bakteri varsa yararlıdır. Hematoksilen-eosin klasik doku 30

31 boyasıdır. Giemsa ile doku ve bakteriler görülür. Gram boyama kolay, pratik ve başarılı bir yöntemdir. Biyopsi materyali lam üzerine ezilir, yayılır ve boyanır. Histopatolojinin H.pylori tanısında duyarlılığı %93 99, özgüllüğü %95-99 dur (8). Kültür: En güvenilir yöntemdir ve antibiyotik duyarlılık testlerine olanak verir. Biyopsiden elde edilen örneklerle antibiyotik içeren kültür ortamlarında H.pylori üretilmektedir(antibiyotikler mide florasının ortamda çoğalmasını engellemek içindir). Bunun için zenginleştirilmiş besiyerleri kullanılır( Skirrow medyumları ve non selektif bir medyum olan çukulata agar kullanılabilir). Materyal 35 C de 2-5 gün inkübe edilmelidir. Ortam nemli olmalı ve %5 oranında oksijen bulunmalıdır. Kıvrık veya S şeklindeki organizmanın katalaz, üreaz ve üreaz aktivitesinin olması bize elimizdeki organizmanın H.pylori olduğunu gösterir. Zor ürer ve çevre koşullarından olumsuz etkilenir. Üreme yoksa H.pylori yoktur demek doğru değildir. Özgüllüğü %100 dür, ancak duyarlılığı %77-92 dir(8, 16). Dışkı örneğinin de kültürü yapılır. Dışkı florası arasından H.pylori yi izole etme şansı düşüktür. Özgüllük %100, duyarlılık %30-50 dir (8). Üreaz Testleri: Biyopsi örneğinin üreaz testi (örneğin CLO- Campylobacter like organizm test), H.pylori nin yaptığı üreazın ortamdaki üreyi parçalaması ve oluşan NH3 ve bikarbonatın ph ı yükseltmesi ve bunun bir indikatör ile gösterilmesine dayanır. Biyopsi örneği Christensen besiyerine, Stuart üre testi solusyonuna veya %10 üre ve %1 fenol kırmızısı solusyonuna konur ve renk değişikliği gözlenir (8,23). Hızlı üreaz testlerinin özgüllüğü %98, duyarlılığı %93 97 oranındadır( 6, 22, 23). Yersinia enterocolitica ve Proteus vulgaris gibi üreazı olan 31

32 bakterilerin varlığında karışıklık doğabilir. Fakat H.pylori varlığında üreaz testi 1 saat içinde olumlu sonuç verir, diğer bakterilerde ise 12 saat gerekir (8). Antimikrobiyal ajanlara duyarlılığı: H.pylori de antimikrobiyal duyarlılığı belirlemek için E-test ve agar dilüsyon metodları önerilmektedir. Polimiksin B ye (300 IU disk) suşların %95 i dirençlidir. Nalidiksik aside (30 mg disk) suşların %86 sı dirençli, sefalotine (30 mikrogram disk) ise duyarlıdır. Bu özellik Campylobacter ve Helicobacter suşlarının ayırımında kullanılmktadır. H.pylori, penisilinlere, sefalosporinlere, tetrasikline, eritromisine, aminoglikozidlere ve nitrofurantoine duyarlıdır. Bu bakteri genellikle metranidazole duyarlıdır. Fakat bazı bölgelerde %50 ye ulaşan direnç oranları bildirilmiştir. Bizmut bileşiklerine duyarlıdır(4,24). Noninvazif Testler: Günümüzde non-invazif testler olarak üre solunum testi, serolojik testler, dışkı testleri ve son zamanlarda sık kullanılan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) dır. 1. Üre solunum testi: Oral yolla alınan radyoaktif işaretli ürenin H.pylori nin yaptığı üreaz enzimi ile parçalanması sonucu açığa çıkan CO2 in ekspiryum havasında saptanması esasına dayanır. C13 vec14 ile işaretli üre kullanılır. Üre solunum testleri, her yerde uygulama olanağı olmayan ancak non-invazif, kolay uygulanabilen, hızlı sonuç 32

33 veren testlerdir. Ancak C14, radyoaktif bir izotopdur. Bu nedenle gebelerde ve çocuklarda önerilmemektedir. C13 üre solunum testi ise kütle spektrometrisi gerektirdiği için pahalı olup, bazı merkezlerde kullanılabilmektedir. Bu testler H.pylori infeksiyonu tanısı ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılabilir. Duyarlılık ve özgüllüğü %90 nın üzerindedir (6, 22, 23). 2. Serolojik Testler: H.pylori ye karşı oluşan antikor cevabının tesbiti esasına dayanır. Bu bakteri ile oluşan infeksiyonlarda IgG ve IgA antikorlarının katıldığı sistemik ve lokal bağışık yanıt gelişir. Antikorlar infeksiyona karşı koruyucu olmaktan çok tanı değeri taşımaktadır. Antikorlar hemaglutinasyon, aglutinasyon, komplemen fikzasyon, indirekt immunoflouresans ve ELISA ile belirlenir. En yaygın kullanılan yöntem ELISA dır. ELISA kitlerinde caga, hspa, hspb, üreaz alt grupları antijen olarak kullanılmaktadır. Kullanılan antijene göre duyarlılık ve özgüllük % arasında değişmektdir (6,22,25). Serolojik yöntemler, özellikle epidemiyolojik çalışmalarda ve tedavinin izlenmesinde yararlıdır. Başarılı tedavi edilen olgularda IgG cevabı azalırken, nükslerde tekrar yükselir. Tedavi öncesi antikor titreleri saptanmalı ve tedaviden altı ay sonra kontrol edilmelidir. Bu süre sonunda titrenin %50 oranında düşmesi tedavinin etkin olduğunu gösterebilir. Bu testler epidemiyolojik çalışmalar için daha uygundur (8,6,23). 3. Moleküler Yöntemler: H.pylori infeksiyonu çalışmalarında amplifikasyon ve hibridizasyon tekniklerinin kullanıldığı çok sayıda moleküler yöntemler vardır. Bunlar biyopsi örneklerinde H.pylori nin hızla saptanması veya biyopsi dışı örneklerde epidemiyolojik amaçlarla H.pylori nin araştırılması amacıyla kullanılmaktadır. Bu yöntemler diğer tanı yöntemleriyle kesin sonuç alınamayan vakalarda 33

34 ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde çok yararlıdır. Son yıllarda mide biyopsi örnekleri ve diğer biyolojik örneklerde ( tükrük, diş plağı, dışkı v.b.) H.pylori saptanmasına yönelik kantitatif PCR yöntemleri geliştirilmiştir (22,23). Moleküler yöntemler ile mikroorganizmanın moleküler tiplendirilmesi yapılabilir. Böylece aynı hastadan tedaviden önce ve sonra elde edilen H.pylori suşları tiplendirilerek reinfeksiyon ile nüks ayırımı yapılabilmektedir. 4. Dışkı Testleri: H.pylori, PCR ve kültür yöntemi ile enfekte kişilerin dışkı örnelerinden izole edilmiştir. Fakat bu her zaman mümkün olmamaktadır. Dışkı örneğinde mikroorganizmanın varlığının bilinmesi, bakteri antijenlerinin dışkıda tesbit edilmesi esasına dayanan yeni bir non-invazif tanı yönteminin geliştirilmesi olanağını sağlamıştır. Bu test, insan dışkısında H.pylori antijenlerinin ELİSA yöntemiyle aranması esasına dayanır. Piyasada, bu amaca yönelik geliştirilmiş ELİSA testleri mevcuttur. Bu tanı yöntemi, semptomatik hastalarda H.pylori infeksiyonunun tanısı ve tedavi sonrası yanıtın izlenmesi amacıyla kullanılabilir. Bu testte taze veya dondurulmuş dışkı örnekleri kullanılmaktadır. Dışkı örnekleri için özel bir taşıma ve saklama ortamına gerek yoktur. Alınan örnek geciktirilmeden test edilmelidir. Eğer test hemen yapılamayacaksa, dışkı örneği 2 8 C de 3 gün ya da -20 C ila -80 C arasında çalışılıncaya kadar saklanabilir. Örnekler en fazla iki kez dondurulup çözülebilir. Kullanımı kolay, ucuz ve hızlı sonuç veren bir yöntemdir. Bu test uzman bir ekip ve pahalı cihazlar gerektirmediği için her laboratuvarda rahat bir şekilde uygulanabilir. Hamilelerde ve çocuklarda kolaylıkla uygulanabilen bir testtir. Eradikasyon tedavisinin tamamlanmasından 4 hafta sonra bu test önerilmektedir (26,27,28). 34

35 TEDAVİ Bugün peptik ülser hastalığının tedavisinde en geçerli olan uygulama, aktif veya remisyonda oluşuna bakılmadan tüm infekte peptik ülserlerde H.pylori nin ortadan kaldırılmasıdır. Peptik ülser hastalığında H.pylori nin eradike edilmesiyle ortaya çıkan en önemli sonuç, tedavi görenlerde ülser nüksünün son derece düşük olmasıdır. Peptik ülser hastalığının tedavisinde H.pylori eradikasyonu için en sık kullanılan kombinasyonlar; proton pompası inhibitörü ve/veya bizmut tuzlarına iki antibiyotik eklemekle elde edilen üçlü tedavi rejimleridir. Üçlü tedavilerde H.pylori eradikasyon oranı değişik serilerde %80 ile %100 arasında değişmekle birlikte, ortalama % 85 civarındadır. Optimal tedavi süresi bir haftadır. Bu süreden daha az verilen tedavilerin başarısı düşük bulunmuştur. Sürenin arttırılması ile tedavi maliyeti yükseldiği halde eradikasyon oranında belirgin bir değişiklik olmamıştır(17). Uygulanmakta olan üçlü tedavi seçenekleri 1. Proton Pompası İnhibitörü (Omeprazol 20mg x 2 veya lanzoprazol 30 mg x 2 ) + iki antibiyotik ( Klaritromisin mg x 2 + amoksisilin 1gm x 2 veya klaritromisin mg x 2 + metronidazol mg x 2 ). 2. Bizmut tuzları (Kollaidal bizmut substrat veya ranitidin bizmut sitrat ) + iki antibiyotik: Bu grupta kullanılan kombinasyon ranitidin bizmut sitrat (400mg x 2 ) + klaritromisin ( mg x 2) + amoksisilin (1gm x 2) dir. Daha önceden kullanılmakta olan ve klasik tedavi olarak bilinen bizmut substrat + metronidazol + amoksisilin veya tetrasiklin bileşimi yan etkilerinin çokluğu ve iki hafta süreli oluşu nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Dörtlü Tedavi: Proton pompa inhibitörü + klasik üçlü tedavi ( Kolloidal bizmut substrat 300mg + metronidazol 500mg x