BASI YARASI DEĞERLENDİRME, BAKIM VE ÖNLEME TALİMATI

Transkript

1 BASI YARASI DEĞERLENDİRME, BAKIM VE ÖNLEME TALİMATI HB.TL Revizyon No Revizyon tarihi 1/9 1. AMAÇ Doku bütünlüğünün ve dolaşımın devamlılığının sağlanması, basınç ülseri oluşumunun önlenmesi, basınç ülseri riskinin tanımlanması/derecelendirilmesi, standartlara uygun bakımın verilmesi ile olası komplikasyonların önlenmesidir. 2.KAPSAM: Bu prosedür hastaneye yatan hastaları bası yarasından korumayı, değerlendirmeyi ve bası yarası var olduğunda bakım ve izlemine yönelik faaliyetleri kapsar. 3.KISALTMALAR: 4.TANIMLAR: Basınç ülseri: Tek başına basınç ya da yırtılma ile basıncın bir arada neden olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve/veya deri altı doku zedelenmesidir. (NPUAP-EPUAP, 2010) Skar dokusu: Normal cildin yerini alan hasar görmüş cilt katmanıdır. Slough doku: Yara kabuğu, ölü doku olarak tamamlanır. Debridman: Yara temizliği, yara kazıması anlamında kullanılmaktadır. 5.SORUMLULAR: Bu prosedürün uygulanmasından tüm hekimler, hemşireler sorumludur. 6. FAALİYET AKIŞI 6.1 Basınç Ülserinde Dikkat Edilecek Noktalar Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilmelidir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına spanç yerleştirilmelidir Nazogastrik kateter takılı burun basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere uygulanmalıdır Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri oluşturmasına engel olunmalıdır Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenmelidir Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen gösterilmeli, giysilerin katlanıp cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel olunmalıdır Yatak çarşaflarının kuru ve gergin olmasına özen gösterilmelidir Derinin kuruluğunun giderilmesi gerekirse nemlendirilmesi sağlanmalıdır Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) kullanılmamalıdır Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için yara tabanı görülmelidir. Bu nedenle nekrotik doku ile kaplı olan yaralar skar dokusu debride edilmeden sınıflandırılmamalıdır. Bu tür yaraların sınıflandırılamaz olduğu kaydedilmelidir Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilmelidir Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmamalıdır Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir Basıç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür örneği alınarak laboratuvara gönderilmeli, sonuca göre tropikal ve sistemik antibiyoterapiye başlanmalıdır Hasta uzun dönem bakım gerektiren ve evde bakımı devam edecek bir hasta ise ailesi tüm uygulamalara dahil edilmeli ve önleme / bakım hakkında aileye ayrıntılı bilgi verilmelidir. 6.2 Basınç Ülseri Riski Değerlendirmesi Hasta kimlik doğrulaması yapılır, eller yıkanır, hastanın bilinci açık ise işlemle ilgili bilgi verilmelidir Hastaya uygun pozisyon verilmelidir Cilt bütünlüğü sistem tanılamasına göre değerlendirilmelidir.(deri denginde değişiklik, solukluk ve beneklenme, yüzeysel deri tabakalarının bulunmaması, deri sıcaklığı vb.) 1

2 6.2.4 Basınç ülseri risk değerlendirme ölçeği olarak Braden Bası Yaralanması Ölçeği Takip Formu kullanılır Braden Bası Yaralanması Ölçeği Takip Formu altı boyut içermektedir. Bu kriterlere göre değerlendirilen hasta toplam 6-23 arasında değişen puanlar alır İlk değerlendirme hastanın kliniğe kabulünde yapılır. Daha sonraki değerlendirmeler hastanın durumu değiştiğinde ve çıkan risk puanına göre yapılır. Düşük Risk: puan; haftada bir defa bası riski değerlendirilir + gerekli önlemler alınır. Orta Risk: puan; saatte bası yarası riski değerlendirilir + gerekli önlemler alınır. Yüksek Risk: 12 puan ve altı; her gün bası yarası riski değerlendirilir Belirlenen risk sınıfına uygun girişimler uygulanır. Yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak Daha sık pozisyon değiştirme uygulanmalıdır. Kemik çıkıntıları ve basınç bölgelerinin tamamına yağlı krem sürülmelidir. Her sekiz saatte bir hastaya aktif-pasif egzersiz yaptırılmalıdır. Hastada problem yoksa sandalyede bir saatten fazla oturtulmamalıdır. Dinamik yüzey destek malzemesi (hava akımlı yatak) kullanılmalıdır. Yara yatağı değerlendirilerek uygun tedavi planlanmalı ve uygulanmalıdır. Orta risk: Düşük risk uygulamasına ek olarak Hastanın topuklarına statik destek kullanılmalıdır. Dinamik yüzey destek malzemesi (hava akımlı yatak) kullanılmalıdır. Beslenme diyet uzmanı tarafından düzenlenmelidir. Cilt bütünlüğü bozulmuş ve sıyrılmış bölgeler, yara yatağını nemli tutacak bir yara örtüsü kullanılarak veya konvansiyonel tedavi ile yara kapatılarak tedavi edilmelidir Düşük risk: Hastanın yatak içi hareketleri mümkün olduğunca arttırılmalıdır. Basıncı azaltıcı yatak ve minderler kullanılması Deri nemlilik açısından değerlendirilmeli, kuru ve temiz tutulmalıdır. Fekal inkontinansı olan bireylerde, anal bölge temizliğinden sonra yağlı bir nemlendirici kullanılmalıdır. Hastanın pozisyonu değiştirilmelidir.(yatağa bağımlı ise 2, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise 1 satte bir) Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanmalıdır. Beslenme diyet uzmanı tarafından düzenlenmelidir. Sürtünmeye neden olan faktörler belirlenmeli ve önlenmelidir. Kızarmış bölgelere nemlendirici pomat uygulanmalıdır 75 yaş üzeri hastalar puan düşük risk olarak değerlendirilir. 6.3 Basınç Ülseri Gelişmesinin Önlenmesi Risk altında bulunan hastalarda basınç ülseri yoksa koruyucu önlemler alınmalıdır Deri kuru ve temiz tutulmalıdır Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı / nemlendirici ürünler kullanılmalıdır Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmektedir Yatağa bağımlı hastalarda 2 saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saatte bir pozisyon verilir ve hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon sıklığı belirlenmelidir Hastaya 30 yan yatış pozisyonu verilmelidir. (Pozisyon değiştirirken ardışık olarak sağ yan, sırt üstü, sol yan şeklinde pozisyon verilebilir). Eğer hasta tolere edebiliyorsa ve tıbbi durumu uygunsa yüzükoyun (prone) pozisyona getirilmelidir. Hastada, 90-derece yan çevirme ya da yarı oturma pozisyonu gibi basıncı artıran pozisyonlardan kaçınılmalıdır Pozisyon değişiminde basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri gözlenmelidir. Basınç Bölgesi Değerlendirmesi Kızarıklık + /- Sıyrık +/- Bül +/- Çatlak +/- Lezyon +/- Ödem +/ Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenir Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına (diz altından ayak bileğine kadar) yastık konulur. 2

3 6.3.9 Hastanın yatağının başucu friksiyon ve yırtılmaya neden olacağından 30 den fazla yükseltilmemelidir. Yan yatış pozisyonu 30 0 lik açı ile verilir Friksiyon ve yırtılmayı önlemek için hastaya pozisyon verirken hastayı kaydırarak değil, kaldırarak pozisyon verilir. Hastayı yatak baş ucuna çekerken çarşaf kullanılır Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanır Cildin ıslaklığı kontrol edilir. Islaklığı kontrol etmek için ıslaklığa yol açan etmenler belirlenir.(terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal veya idrar inkontinansı vb.) İdrar ve gaitanın cilde temasını önlemek için bariyer krem ya da polimerik cilt koruyucular kullanılabilir. Emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kolektörler kullanılarak inkontinansı olan hastanın cildi kuru tutulmaya çalışılır Destekleyici materyaller kullanılabilir. Destek yüzeyler tek başına önleme ve tedavi etme üstünlüğü yoktur. Basınç ülserlerinin koruma ve tedavi programının bir parçası olarak kullanılırlar. Düşük teknolojik destekleyici materyaller: Basıncı daha geniş alana yayarlar. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/lif/sıvı/hava dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu bu gruba örnektir. Yüksek teknolojik destekleyici materyaller: Elektrikli hava pompası yardımıyla yatak içinde şişebilen bölümlerin ardışık şişip söndüğü düzeneklerdir. Eğer havalı yatak kullanılacaksa küçük hava bölmeli olmamasına dikkat edilmelidir Besin alımı değerlendirilir. Hastanın durumuna göre protein ve kalorisi yüksek besinler tercih edilir. Bu hastalara A,C,E vitamini vb. kollejen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmelidir Hasta sandalye/yatakta 1 saatten fazla oturtulmamalıdır. 6.4 Mevcut basınç ülserinin tanılanması ve yaranın değerlendirilmesi Hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır İşlem öncesi hastaya bilgi verilmelidir Hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır Hastaya yaraya göre uygun pozisyon verilerek yara değerlendirilmesi yapılmalıdır Yara yatağındaki doku tipi Tablo 1 değerlendirilerek kayıt edilmelidir Basınç ülseri tanılaması Tablo 2 göre yapılarak kayıt edilmelidir Yaranın boyutları; uzunluk, genişlik ve derinlik olmak üzere 3 boyutlu ölçülüp kayıt edilmelidir Yaranın derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür Yaranın etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına, ıslaklığına ve durumuna dikkat edilmelidir. 6.5 Yara bakımı ve pansuman aşamaları İşlem öncesi hastaya bilgi verilmelidir Hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır Hastaya pansuman değişimine uygun pozisyon verilmelidir Malzemeler hazırlanmalıdır. (steril eldiven, SF serum, steril spanç, pens, bistüri, kirli torbası, flaster, yaraya uygun yara bakım ürünü) Eller; işlemden önce ve sonra El Yıkama Talimatına Göre yıkanmalıdır Steril eldiven giyilmelidir Yara serum fizyolojikle yıkanarak temizlenmelidir Yara tahriş edilmeden (basınç uygulanmadan) steril spançla kurulanmalıdır Yara infekte değilse deri temizleyiciler ve antiseptik solüsyonlar (batikon, savlon) yara bakımında kullanılmamalıdır. Çünkü yarayı irrite ederek iyileşmeyi geciktirirler Yaranın evresine göre uygun pansuman ürünü ile yara kapatılmalıdır Yara bakım ürünü kirlendikçe, kaydıkça, kontamine oldukça değiştirilmelidir Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir Eldivenler çıkartılarak el hijyeni sağlanmalıdır Hastanın ağrısı, ağrı değerlendirme standardına uygun olarak değerlendirilir ve gerekirse nonfarmakolojik ve farmakolojik girişimler uygulanmalıdır Hasta ve ailesine bu konuda eğitim verilmelidir Tüm veriler, kullanılan topikal ajan, uygulanan pansuman ve hastanın cevabı, ilgili hemşirelik girişimleri kaydedilmelidir. 3

4 Basınç ülseri tedavi planı hazırlanırken hasta; komplikasyonlar, eşlik eden hastalıklar, beslenme durumu, ağrı, psikososyal durum ve başka basınç ülseri riski olup olmadığı da göz önüne alınarak değerlendirilmelidir Bası yarası gelişen ve ya bası yarası ile kabul edilen hastalara Bası Yarası Değerlendirme ve İzlem Formu doldurulur. 7.Pansuman Materyalleri Bariyer Krem: Cildi yumuşatır, cilt hasarını önler. Opsite Sprey: Küçük kesik ve sıyrıklarda, su toplamış ancak patlamamış alanlarda kullanılır. Film örtüler: Az eksudalı ya da eksudasız yüzeyel yaralarda ve basınç yaralarında koruyucu olarak kullanılır. Hidrokolloid örtüler: Kuru nekrozun debridmanıi ve Epitelizasyon aşamasındaki yaralarda kullanılır. Eksudalı ve İnfekte yaralarda kullanılmaz. Aljinat örtüler: Bol eksudalı, granülasyon/epitelizasyonu olan ve kanayan yaralarda kullanılır. Hidrofiber örtüler: Bol eksudalı, infekte olmayan yaralada kullanılır. Gümüş eklenmiş formları çok kullanılmaktadır. Hidrofobik örtüleri: Yüksek eksüdalı yavaş iyileşen, klinik olarak enfekte olmuş yaralar veya diyabet, kangren, bası yaraları veya bacak ülserleri gibi çeşitli nedenlere bağlı kronik yaralar için kullanılır. Köpük örtüler: İnfekte olmayan yüzeyel ya da az kaviteli ve eksudalı yaralarda kullanılır. Hidrojel örtüler: Debridman gereken kuru nekrotik ve sarı nekrozlu yaraların tedavisinde kullanılır. yaradaki sıvıyı absorbe ederek ya da yarayı nemlendirerek bir sıvı/nem dengesi sağlar. İnfekte olmayan yaralarda kullanılır. Kollajen örtüler: İnfekte olmayan, eksudalı ya da eksudasız yaralarda kullanılır. Garanülasyon dokusunun oluşmasını hızlandırır. Antimikrobiyal örtüler: Iodine,Klorheksidin, Bizmut içren örtüler. En çok gümüşlü olanları kullanılır. İnfekte yaralarda kullanılır. TABLO 1: YARANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Eksüdasına Göre Değerlendirme Yara eksüdasının miktarı ve tipi son derece önemlidir. Bu yolla yara yatağının durumu değerlendirilerek uygun pansuman malzemesi seçilebilir. Yaralar eksüdasına göre sınıflandırıldığında Yara Yatağına Göre Değerlendirme Yara yatağının görüntüsü ve rengi yara iyileşmesinin hangi evresinde olduğu ve yaranın genel durumu hakkında bilgi verir. Yara yatağı çoğunlukla doku tipine ve rengine göre ifade edilir. Kuru: Yarada eksüda yoktur. Az eksüdalı: Yara yatağı nemli ve eksüda miktarı çok azdır. Orta eksüdalı: Yara çevresindeki cilt nemli ve yara yatağındaki eksüda miktarı azdır. Çok/ağır eksüdalı: Yara yatağı eksüda miktarı çok fazladır. Eskar: Siyah dokular. Sarı nekroz: Sarı dokular. İnfekte: Yeşil dokular. Granülasyon: Kırmızı dokular. Epitelizasyon: Pembe dokular 4

5 TABLO 2: BASINÇ ÜLSERİ SINIFLAMASI VE BAKIMI NORMAL CİLT BASINÇ ÜLSERİ EVRESİ CİLT ÖZELLİĞİ YAPILACAK UYGULAMALAR EVRE I *Deri bütünlüğü bozulmamıştır. *Deride basmakla solmayan kızarıklık vardır. *Genellikle kemik çıkıntıları üzerindedir. *Kızarıklık, basınç kalktığında 30 dk dan uzun sürer *Koyu tenli kişilerde renk açılması belirgin olmayabilir dokunun rengi çevre dokulardan farklıdır. *Çevre doku ile karşılaştırıldığında bölge ağrılı, sert, daha soğuk ya da daha sıcak olabilir. *Koruyucu önlemler uygulanır. *Özel bir pansumana gerek yoktur. *Koruyucu bariyer krem ya da cilt koruyucu bariyer sprey uygulanabilir. * Şeffaf yara örtüleri kullanılabilir. 5

6 EVRE II EVRE III *Epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak şekilde kısmi cilt kaybı vardır. *Yara derin olmayan çukur şeklindedir. *Yara yatağı pembe renklidir ve slough doku ya da ezik/bere yoktur. *Yara yüzeyseldir ve klinik olarak abrasyon( aşınma, sıyrık) derin olmayan krater gibidir. İçi serum dolu büller şeklinde gözlenebilir Perianal dermatit, flaster zedelenmesi ve maserasyon ile karıştırılmamalıdır *Fasia, kemik, tendon ve eklemlere ulaşmamış ancak tüm deri katlamalarının harabiyeti ve altdaki tüm subkutan dokuların nekrotize olduğu yara halidir. *Tünelleşmeler olabilir. *Slough doku olabilir. *Burun, kulak, oksiput ve malleolda subkütan doku olmadığından evre III daha yüzeyseldir ancak yağ dokusu olan yerlerde daha derindir. *Yara bakımında steril malzeme kullanılır. *Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi değerlendirilir. *Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır. *Yara iyileşmesini geciktirdiği için yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece çevre temizliğinde kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksidvb.) *Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrasında değiştirilir. Temizlik merkezden çevreye doğru yapılır. *Yara yeri bakım ürünü/steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır. *2. derecedeki bakım uygulanır. *Bölge enfesiyon belirtileri açısından değerlendirilir. *Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için dr istemindeki topikal antibiyotikler uygulanır. *Eksudayı emici pansuman yapılmalı. *Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır. *Nekrotik alanlar debrite edilir. *Protein ve enerjiden zengin beslenme (NG yada TPN) 6

7 EVRE IV *Tam doku kaybı (derin çukur) vardır. *Yara fasia, kemik, tendon, eklemlere kadar inmiştir. * Yarada kemik ve tendonlar görülebilir ya da palpe edilebilir. *Yara yatağının bazı bölümlerinde slough doku ya da eskar vardır. *Derin krater görünümündedir. *Nekrotik doku, eksuda ve enfeksiyon vardır. *Sıklıkla tünel vardır. *3. derecedeki bakımlar uygulanır. *Yara değerlendirilir ve debritman için hekimle görüşülür. *Nekrotik doku depride edilmelidir. *Postoperatif bakımda operasyon alanına 2 hafta süre ile basınçtan kaçınılır. *Nemli yara iyileşmesi şartları sağlanmalıdır. *Eksudayı emici pansuman yapılmalıdır. *Enfeksiyon önlenmelidir. *Protein ve enerjiden zengin beslenme (NG ya da TPN) ŞÜPHELİ DERİN DOKU HASARI *Cilt bütünlüğü bozulmamış ancak ciltte mor ya da kestane renginde değişiklik ya da içi kan dolu büller vardır. *Doku çevre dokular ile karşılaştırıldığında ağrılı, sert, ezik, daha soğuk ya da daha sıcak olabilir. *Basıncı azaltan destek araçların kullanılmasını sağlamalıdır. 7

8 EVRELENDİRİLEMEYEN BASINÇ ÜLSERİ *Tam kalınlıkta doku kaybı vardır. *Ülserin tabanı slough doku ile (sarı, bronz, gri, ya da kahverengi) ve/veya eskar dokusu ile (bronz, kahverengi, siyah) kaplıdır. *Ölü doku uzaklaştırılıncaya kadar yaranın gerçek evresi belirlenemez. YARA ÖLÇÜMÜ 8

9 BASI YARASI OLUŞUM BÖLGELERİ 9