Toksoplazmoz. Dr.A.Sezaİnal EnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyoloji Ana BilimDalı EKMUD Çukurova 24 Şubat

Transkript

1 Toksoplazmoz Dr.A.Sezaİnal EnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyoloji Ana BilimDalı EKMUD Çukurova 24 Şubat

2 Toksoplazmoz Halen en önemlifırsatçıenfeksiyon Tüm dünyada insanların 2/3 ünü etkiliyor ART almamışhiv pozitifbireylerdeen sıkmss enfeksiyonu etkeni AIDS olgularında reaktivasyon%30 CD4 hücresayısı< 100/ mm 3 ART almayan Profilaksi almayan EKMUD Çukurova 24 Şubat

3 Toksoplazmoz Zorunlu hücreiçi Toxoplasma gondii Alttakım: Apicomplexa Sınıf: Sporozoa EKMUD Çukurova 24 Şubat

4 Toksoplazmoz: Bulaşma Toxoplasma gondii Üremesiklusunu sadece kedi lerde tamamlar EKMUD Çukurova 24 Şubat

5 Toksoplazmoz: Bulaşma Toxoplasma gondii 7-21 günde Milyonlarcaookist/gün Sporulasyon: 1-5 gün Sporsuz Sporlu EKMUD Çukurova 24 Şubat

6 Toksoplazmoz: Bulaşma Ookist: 2 sporosist 4er sporozoit Memeli(insan) vekuşlaryutar Bütünvücudayayılır: Kas, beyin Nukleuslu hücrelereyerleşir EKMUD Çukurova 24 Şubat

7 EKMUD Çukurova 24 Şubat

8 Toksoplazmoz: Bulaşma Takizoit Bradizoit EKMUD Çukurova 24 Şubat

9 Toksoplazmoz: Bulaşma Çiğsüt Et vediğer dokular Vertikal geçiş Toprak Arıtılmamış su Sebze ve meyveler Çiğyumuşakçalar, deniz kabukluları Dokukistleri Ookist Kedi dışkısı Ookist Otlama Et yeme Ookist Dokukistleri 9

10 Toksoplazmoz: Bulaşma 1. Ookistlerin yutulması 2. Dokukistlerininyenmesi 3. Anneden bebeğevertikal geçiş 4. Organ vedokutx EKMUD Çukurova 24 Şubat

11 Toksoplazmoz: Epidemiyoloji Serebral Ekstraserebraltutulumnadir Kalp, kas, karaciğer, bağırsak, akciğer ART başlandığındanberiavrupa dainsidans azaldı OrtaAvrupa da%90 a ulaşıyor ABD denispetendüşük EKMUD Çukurova 24 Şubat

12 Toksoplazmoz: Epidemiyoloji Prevalansdeğişken ABD %11 Avrupa, Latin Amerika ve Afrika%50-80 Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, AIDSInfo 2017 EKMUD Çukurova 24 Şubat

13 Toksoplazmoz: Epidemiyoloji Fransa da30 yaşkadınlardainsidans 1978 den berikonjenitaltoksoplazmozuönleme programı ,5/ ,5/ ,7/1000 NogaredaEpidemiolInfect 2013 EKMUD Çukurova 24 Şubat

14 Toksoplazmoz: Epidemiyoloji ART öncesindetoksoplazma Ensefaliti (TE) TE = AIDS hastalarındaseropozitiflik àidi! ABD dete nedeniyle1 yıldahastaneyeyatış: 1995 > Jones, Clin Infect Dis 2012;54:e58. EKMUD Çukurova 24 Şubat

15 Fransa da Toksoplazmoz: Epidemiyoloji 116 toksoplazmoz/1699 HIV + hasta % Serebral 89 Pulmoner 6 Oküler 3,5 Dissemine 1,7 Belanger, Clin Infect Dis 1999;28:575. EKMUD Çukurova 24 Şubat

16 Toksoplazmoz: Epidemiyoloji Türkiye de erişkinler%19-60 seropozitif TABLO 1: Erişkinlerde saptanan toksoplazma seropozitiflik oranları. ELISA pozitifliği Araştırıcı Merkez/yıl Olgu Sayısı Ig G Ig M IFA pozitifliği Sabin-Feldman Kaynak Kuk S Elazığ/ (31,01) 38 (0,77) Ertuğ S İzmir/ (42,49) - 14 Babür C Ankara/ (37,6) 15 Kayran İE Manisa/ (30,84) 2 (0,68) 91 (30,84) 16 Demirci M Isparta/ (33,3) 17 (2,01) 17 Yaman S Aydın/ (29,8) 18 (2,6) ** 79/ Dayangaç N İzmir/ (45,94) 102 (2,9) 1585 (45,94) 19 Güleşçi E Edirne/ (60) 0 52 (65) 20 Türk M İzmir/ (43,46) 49* (2,59) Özbaş G İzmir/ (25) 11 (0,7) 22 Canpolat A Hatay/ (41,64) 9 (2,73) 23 Babür C Ankara/ (42,5) 24 Oğuztürk H Sivas/ (40,57) 0 25 Aycan ÖM Malatya/ (37,1) 54 (1,3) 1534 (37,1) 26 Korkmaz İ Sivas/ (32,4) 0 27 Yazar S Kayseri/ (19,5) 9 (2,33) 78 (20,25) 9 (2,33) 28 Tamer GS Kocaeli/ (18,04) 29 Yaman O Kayseri/ (37,58) 30 Tansel Ö Edirne/ (34,4) - 31 Dirim D İzmir/ (35,7) 97 (2,4) 1502 (37,1) Dirim D İzmir/ (36) 61 (1,7) 1273 (36,1) TOPLAM / / / /900 (35,87) (1,91) (28,65) (24,77) EKMUD Çukurova 24 Şubat PullukçuTurkiye KlinikleriJ Infect Dis Special Topics 2015; 8:41

17 Prevalansyaşlaartıyor Toksoplazmoz Epidemiyoloji HIV + bireylerdeprevalans toplumdaprevalans Kedisahibiolmanınetkisiyok J EKMUD Çukurova 24 Şubat 2018 Falusi, Clin Infect Dis 2002;35:1414. Wallaca, JAMA 1993;269:76. 17

18 Toksoplazmoz Epidemiyoloji En büyükrisk derinimmünbaskılanma CD4 < 100 /mm 3 EşlikedenbaşkaMSS tutulumusık Belanger, Clin Infect Dis 1999;28:575. Rabaud, Medicine (Baltimore) 1994;73:306. Ekstraserebral toksoplazmozda% 41 TE var Rabaud, Medicine (Baltimore) 1994;73:306. EKMUD Çukurova 24 Şubat

19 Toksoplazmoz Klinik Serebral (TE) Porter, NEJM 1992;327:1643. Ekstraserebral Pnömoni Koriyoretinit Diğer: GİS Kc Kas Kalp Kemikiliği Medulla spinalis EKMUD Çukurova 24 Şubat

20 SerebralToksoplazmoz (TE): Klinik Porter, NEJM 1992;327:1643. Semptom % Başağrısı 55 Konfüzyon 52 Ateş 47 Fokalnörolojikdefekt Konvülziyon% à35 Bilinçdeğişikliği Ensefalit İntrakraniyal basınç artışı EKMUD Çukurova 24 Şubat

21 PnömoniKlinik Semptom Ateş Nonprodüktiföksürük Dispne PA Ac Gr Pugin, NEJM 1992;326:1226. EKMUD Çukurova 24 Şubat

22 PnömoniKlinik Semptom Ateş Nonprodüktiföksürük Dispne PA Ac Gr Pugin, NEJM 1992;326:1226. EKMUD Çukurova 24 Şubat

23 KoriyoretinitKlinik Semptom Gözağrısı Görmebozukluğu Sarımsıbeyazpamukatığıgibi lezyonlar Karışabilir: Akutretinal nekroz Farklı CMV : perivaskülereksuda Moshfeghi, Ophtalmology2004;111:716. EKMUD Çukurova 24 Şubat

24 KoriyoretinitKlinik Semptom Gözağrısı Görmebozukluğu Sarımsıbeyazpamukatığıgibi lezyonlar Karışabilir: Akutretinal nekroz Farklı CMV : perivaskülereksuda Moshfeghi, Ophtalmology2004;111:716. EKMUD Çukurova 24 Şubat

25 Toksoplazmoz: DiğerTablolar GİS Karaciğer Kalp Kemikiliği Mesane Medulla spinalis Testisler Otopsi Montoya, Principles Practices Infectious Dis Eds:Mandell, Bennett, Dolin Vyas, Clin Infect Dis 1996; 23:1061 Disseminehastalık: Sepsis Lucet, Chest 1993;104:1054. EKMUD Çukurova 24 Şubat

26 Toksoplazmoz Tanı EKMUD Çukurova 24 Şubat

27 Direkttanı: T. gondiiizolasyonu T. gondiidna sının tespiti Dokuda T. gondii ningösterilmesi İndirekttanı: Antikorlarınsaptanması Sabin-Feldman boya testi ELISA IgG, IgM IFAT ISAGA IgM Direkt aglütinasyon testi Lateksaglütinasyontesti Avidite Toksoplazmoz Tanı PullukçuTurkiye KlinikleriJ Infect Dis Special Topics 2015; 8:41 Montoya, Principles Practices Infectious Dis Eds:Mandell, Bennett, Dolin EKMUD Çukurova 24 Şubat

28 Direkttanı: T. gondiiizolasyonu T. gondiidna sının tespiti Dokuda T. gondii ningösterilmesi İndirekttanı: Antikorlarınsaptanması Sabin-Feldman boya testi ELISA IgG, IgM IFAT ISAGA IgM Direkt aglütinasyon testi Lateksaglütinasyontesti Avidite Toksoplazmoz Tanı PullukçuTurkiye KlinikleriJ Infect Dis Special Topics 2015; 8:41 Montoya, Principles Practices Infectious Dis Eds:Mandell, Bennett, Dolin EKMUD Çukurova 24 Şubat

29 Toksoplazmoz Tanı Direkttanı: T. gondiiizolasyonu T. gondiidna sının tespiti Dokuda T. gondii ningösterilmesi İndirekttanı: AntikorlarınsaptanmasıIgM, IgA, IgE, IgG Sabin-Feldman boya testi ELISA IgG, IgM IFA (Immunfloresan antikor) ISAGA IgM Direkt aglütinasyon testi Lateksaglütinasyontesti Avidite: Yüksekise4 aydanönce PullukçuTurkiye KlinikleriJ Infect Dis Special Topics 2015; 8:41 Montoya, Principles Practices Infectious Dis Eds:Mandell, Bennett, Dolin EKMUD Çukurova 24 Şubat

30 TE Muhtemeltanı: Kliniğedayalı TE Kesintanı Toksoplazmoz Tanı TEDAVİ Uyumluklinik+ Serebralkitle+ Bx: T. gondii Başağrısı Nörolojik bulgu Ateş EKMUD Çukurova 24 Şubat 2018 Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, AIDSInfo

31 Toksoplazmoz Tanı TE Muhtemeltanı: Kliniğedayalı TEDAVİ CD4 < 100 /mm 3 Uyumluklinik+ Başağrısı Nörolojik bulgu Ateş Serebralkitle+ T.gondii antikor(+) EKMUD Çukurova 24 Şubat 2018 Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, AIDSInfo

32 Toksoplazmoz Tanı Seroloji Pozitif %97 Luft JAMA 1984;252:913 Negatif ise Toksoplazmoz/TE ekarte edilemez TEST TEKRARI IgGartışı Derouin AIDS 1996;10:1521 SadeceIgM Yararsız L: Reaktivasyon! Kanda PCR yararlıolabilir Bretagne Clin Microbiol Infect 2003;9:505 EKMUD Çukurova 24 Şubat

33 Toksoplazmoz Tanı Görüntüleme MR>>> CT Levy JAIDS 1990;3:461 Soliter lezyon 1/3 2-5 lezyon 1/3 Çoksayıdalezyon 1/3 Luft NEJM 1993;329:995 Lezyon etrafında Halka şeklinde kontrast tutulumu Dışkısmıçevreleyenödem Bazal ganglionlar Nadiren hemoraji EKMUD Çukurova24 Şubat

34 SeyrekYapılabilen GörüntülemeYöntemleri PET SPECT (Talyum Single Photon Emission CT) Lenfoma ayırımı Toksoplazmoz Tanı Miller, Sex Transm Infect 1998;74:258 Skiest, J Infect 2000;40:274 Westwood, EurJ Radiol2013;82:e374 Talyum, glukozvemetiyoninmetabolizması Luft NEJM 1993;329:995 EKMUD Çukurova24 Şubat

35 SeyrekYapılabilen GörüntülemeYöntemleri PET SPECT (Talyum Single Photon Emission CT) Soliter lezyon Toksoplazmoz Tanı Beyin biyopsisi yapılamayanlar Miller, Sex Transm Infect 1998;74:258 Skiest, J Infect 2000;40:274 Westwood, EurJ Radiol2013;82:e374 Luft NEJM 1993;329:995 EKMUD Çukurova24 Şubat

36 Toksoplazmoz Tanı Organizmanın dokuda gösterilmesi Stereotaktik beyin biyopsisi Duyarlılık%93 Mutlak gerekli değil Hematoksilen-eozin İmmünperoksidaz Transbronşiyal Ac biyopsisi Antinori Neurology 1997;48:687 Sitosantrifüj: Takizoidler BOS BAL EKMUD Çukurova24 Şubat

37 PZR BOS Özgüllük % Duyarlılık %50-98 Toksoplazmoz Tanı NoguiBrazJ Infect Dis 2009;13:18 MesquitaJ Med Microbiol2010;59:691 Cinque AIDS 1997;11:1 EKMUD Çukurova 24 Şubat

38 Toksoplazmoz Tanı Histopatoloji Takizoid Kist Hematoksileneozin Wright Giemsa Doku Beyin Akciğer LAP Balgam BOS Amniyossıvısı Kan EKMUD Çukurova 24 Şubat

39 Toksoplazmoz Tanı Histopatoloji Reaktif folliküler hiperplazi Epiteloidhistiyosit kümeleri SinüzoidlerdemonositoidB h Frenkel Toxoplasmosis In: Pathology of Infectious Disease 1997; McCabe Rev Infect Dis 1987;9:754 EapenJ ClinPathol2005;58:1143 EKMUD Çukurova 24 Şubat

40 Toksoplazmoz Tanı Histopatoloji İmmünperoksidaz boyaları à T. gondii antijenleri Takizoit Bradizoit Frenkel Toxoplasmosis In: Pathology of Infectious Disease 1997; McCabe Rev Infect Dis 1987;9:754 EapenJ ClinPathol2005;58:1143 EKMUD Çukurova 24 Şubat

41 Toksoplazmoz Tanı Histopatoloji Kalpkası Frenkel Toxoplasmosis In: Pathology of Infectious Disease 1997; McCabe Rev Infect Dis 1987;9:754 EapenJ ClinPathol2005;58:1143 EKMUD Çukurova 24 Şubat

42 Toksoplazmoz Tanı Histopatoloji Kas Frenkel Toxoplasmosis In: Pathology of Infectious Disease 1997; McCabe Rev Infect Dis 1987;9:754 EapenJ ClinPathol2005;58:1143 EKMUD Çukurova 24 Şubat

43 Toksoplazmoz Serebral Lezyonda Ayırıcı Tanı Lenfoma Mikobakteriyelenf Kriptokokkoz Bakteriyel apseler Nadiren: Progresif multifokal lökoensefalopati BOS incelemeleri: EBV JC virus Mcobacteriumtuberculosis Cryptococcus neoformans EKMUD Çukurova 24 Şubat Antinori Neurology 1997;48:687

44 Pulmoner Toksoplazmoz Ekstraserebral Lezyonda Ayırıcı Tanı Bakteriyel Mikobakteriyel Fungal Retinitis: CMV Varicella zoster ileakutretinal nekroz EKMUD Çukurova 24 Şubat

45 Toksoplazmoz: Tedavi İlk tercih Pirimetamin Sulfadiyazin Lökovorin 100 mg yükleme 50 (<60 kg)-75 (>60 kg) mg/gün 4x 1 g 1000 (<60 kg)-1500 (>60 kg)mg x mg/gün 50 mg/güne kadar EKMUD Çukurova 24 Şubat

46 Toksoplazmoz: Tedavi İlk tercih Sulfadiyazin Pirimetamin Lökovorin Alternatif Sulfadiyazin+ Klindamisin Trimetoprim Sulfametoksazol Atovakuon+ Sulfadiyazin Atovakuon+ Pirimetamin Atovakuon Azitromisin+ pirimetamin Dapson Klaritromisin EKMUD Çukurova 24 Şubat

47 Toksoplazmoz: Tedavi TE %68-95 düzelir! Tedavi süresi6 hafta Kronikidametedavisi: Sekonderprofilaksi %80 relaps Kortikosteroitler Deksametazon4 x 4 mg Antikonvülzanlar Konvülziyonluhastada!!! EKMUD Çukurova 24 Şubat

48 Toksoplazmoz: Tedavi Tedavinin etkinliğinin izlenmesi Günlükmuayene, nörolojikdeğerlendirme Serebralgörüntüleme: 2-3 haftasonra Kötüleşme varsa daha erken EKMUD Çukurova 24 Şubat

49 Toksoplazmoz: Tedavi Toksoplazma pnömonisi Tedavi süresi?! 3-6 hafta Başarı%55-70 Kronikidametedavisi: Sekonderprofilaksi Pomeroy Clin Infect Dis 1992;14:863 EKMUD Çukurova 24 Şubat

50 Toksoplazmoz: Tedavi ART Başlanması Tedaviden 2 haftasonra Erken başlamakyararlı IRIS Mikobakterivekriptokokenfkıyasladahaaz Kitle etrafında serebral ödem varsa!!! EKMUD Çukurova 24 Şubat

51 Toksoplazmoz: Korunma Temasın önlenmesi: Geçirmemiş ise Gıdahijyeni: Sebzeve meyve temizliği Çiğ/az pişmiş gıdalardankaçınma Çiğet: 66 o Cpişirme, -20 o Cdondurma Pastörizeolmayansüt Yumurta Kedi bakımında el hijyeni, eldivenle dışkı temizliği Profilaktik antibiyotik(primer) Serolojik olarak geçirdiği saptananlar EKMUD Çukurova 24 Şubat

52 Toksoplazmoz: Korunma Profilaktik antibiyotik Primer profilaksi: CD 4 <100 /mm 3 Anti HIV (+) Anti Toxo IgG(+) Profilaksiyine zamankeselim? CD4 > 200 mm 3, en az3 ay! CD4 düşerseyenidenprofilaksi! Ko-trimoksazol(çiftyitilikli) 1x1 Dapson+ Pirimetamin+ Lökovorin Atovaquon+ pirimetamin+ Lökovorin Atovaquon+ Lökovorin Fansidar 2 kez/hafta EKMUD Çukurova 24 Şubat

53 Teşekkürler EKMUD Çukurova 24 Şubat