KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE INTACS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARI. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE INTACS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARI Dr. TUBA KABATAŞ ÇINAR UZMANLIK TEZi ĐSTANBUL, 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE INTACS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARI Dr. TUBA KABATAŞ ÇINAR UZMANLIK TEZi ŞEF : Prof. Dr. YUSUF ÖZERTÜRK ĐSTANBUL, 2009 b

3 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca bizlerden bilgi, deneyim ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Yusuf Özertürk e Eğitimim boyunca, yenilikleri takip edip kliniğimizde uygulayan ve bize aktaran, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım ve tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen şef yardımcımız Op.Dr.Anıl Kubaloğlu na, Desteklerini her zaman yanımda hissetttiğim Op.Dr.Ekrem Kurnaz, Op.Dr. Burak Özdemir, Doç.Dr.Şafak Karslıoğlu, Op.Dr.Zeynep Eren, Op.Dr.Titap Yazıcıoğlu ve Op.Dr.Arif Koytak a Birlikte çalışmaktan keyif aldığım asistan arkadaşalrıma, klinik hemşire ve personeline, Her zaman yanımda olan ve desteğini benden esirgemeyen eşime, Bir ömürdür her türlü fedakarlığı büyük keyifle yapan biricik anneme ve aileme yürekten teşekkür ediyorum. Dr. Tuba Kabataş Çınar i

4 ÖZET AMAÇ: Intacs implantasyonunun keratokonus tedavisinde güvenilirliğini ve etkinliğini araştırmak. GEREÇ ve YÖNTEM: Keratokonus tanısıyla Đntacs implantasyonu yapılan 48 hastanın 76 gözü çalışmaya dahil edildi ve hastalar en az 12 ay süreyle takip edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde düzeltilmemiş en iyi görme keskinliği (EĐGK, Snellen), düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (EĐGK, Snellen), subjektif refraksiyon, korneal topografi (Orbscan II), keratometri (Orbscan II), santral korneal kalınlık (Orbscan II), biyomikroskopik muayene yapıldı. BULGULAR: Cerrahi öncesinde düzeltilmemiş ortalama en iyi görme keskinliği (EĐGK) 0.16±0,15 (aralık, ) iken cerrahi sonrası son kontrolde 0.36±0.21 (aralık, ) olarak bulunmuştur. Cerrahi öncesi düzeltilmiş ortalama EĐGK 0.37±0.22 (aralık, ) iken son cerrahi sonrası son kontrolde 0.55±0.24 (aralık, ) olarak bulunmuştur (p<0.01). Cerrahi öncesi ortalama maksimum keratometri (Kmax) 50.97±4.53 D (dioptri) (aralık, D ila D) iken son kontrolde 48.34±3.91 D (aralık, ila D) olarak bulunmuştur (P<0.001). Ortalama sferik eşdeğer cerrahi öncesi ±2.81 D ( aralık, D ila -1,50 D) iken son kontrolde -2.07±0.98 D e (aralık, D ila D) düşüş göstermiştir (p<0.01). SONUÇ: Intacs halka segmentleri keratokonus hastalarında güvenli ve etkili bir tedavi seçeneğidir. Uygun keratokonus hastalarında intrastomal halka segmentlerinin implantasyonu, refraksiyonu ve görmeyi iyileştirmekle kalmayıp aynı zamanda kornea transplantasyonunu geciktirebilir veya önleyebilir. ii

5 ABSTRACT PURPOSE: To determine safety and efficacy of Intacs implantation in the treatment of keratoconus. MATERIALS AND METHODS: In this study, 76 eyes of 48 keratoconic patients were enrolled. Patients were followed up at least 12 months. Complete ophthalmic examination was done preoperatively and postoperatively including uncorrected visual acuity (UCVA), best spectacle corrected visual acuity (BCVA), keratometric readings and central corneal thickness with orbscan II and biomicrocopic examination. RESULTS: The mean UCVA was improved from 0.16±0,15 (range, ) to 0.36±0.21 (range, ) and the mean BCVA was improved from 0.37±0.22 (range, ) to 0.65±0.22 (range, ) at the last postoperative examination (p<0.01). The mean maximum keratometry (Kmax) was decreased from 50.97±4.53 D (Diopter) (range, D) to 48.34±3.91 D (range, D) at the last examination (P<0.001). Preoperative the mean spherical equivalent was decreased from -4.07±2.81D ( range, to -1,50 D) to -2.07±0.98 D (range, D ila D) at the last examination (p<0.001). CONCLUSION: Intacs segments were safe and effective in the management of keratoconus. Intacs implantation which improves vision and refraction may delay corneal transplantation. iii

6 ĐÇĐNDEKĐLER sayfa Önsöz i Özet ii Abstract (Đngilizce özet) iii Đçindekiler iv 1. Giriş ve Amaç 1 2. Genel Bilgiler Kornea Embriyolojisi Kornea Anatomisi Epitel Bowman Katı Stroma Desme Zarı Endotel Gözyaşı Kornea Damarlanması Kornea Đnervasyonu Kornea Fizyolojisi Keratokonus Keratokonus Etiyolojisi Çevresel Faktörler Fizyopatoloji Patogenez Klinik Bulgular Tanı Fotokeratoskopi Bulguları Keratokonus Sınıflaması Morfolojik Sınıflama Keratometrik Sınıflama Amsler-Krumeich Sınıflaması Tedavi Cerrahi dışı tedavi seçenekleri Cerrahi Tedavi Kornea içi halka segmetleri Intacs Keraring halka segmentleri Ferrara halka segmentleri Bisantis halka segmentleri Gereç ve Yöntem Cerrahi Yöntem Đstatiksel Analiz Bulgular Görme keskinliği Refraktif bulgular Komplikasyonlar Tartışma Kaynaklar 37 iv

7 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Keratokonus, inflamatuar olmayan ve ilerleyici bir korneal hastalıktır. Đlerlemiş keratokonus vakalarında invazif yaklaşım gerekebilmekteyken hafif keratokonus vakalarında kontakt lensler ve gözlük reçete edilebilmektedir. Đleri keratokonusu olan hastalarda lensin göze yerleşimi gibi problemler ortaya çıkabilir. Kontakt lens intoleransı olan ve lensin göze yerleşimi gibi problemleri olan hastalarda cerrahi iyi bir seçenek olabilir. Penetran keratoplasti (PK) ve derin anterior lamellar keratoplasti (DALK) etkili cerrahi seçeneklerdir fakat immunolojik rejeksiyon graft yetmezliğinin en önemli sebeplerindendir. Son zamanlarda DALK sıkça uygulanmaya başlanmıştır. DALK cerrahisinde stromal doku desme membranına kadar soyulur hastanın kendi desme membranı ve endotel dokusu intakt bırakılarak endotel ve desme dokusu soyulmuş donor doku transplante edilir. Fakat bu cerrahide stroma dokusunu soymak ve opasite bırakmadan saydam bir desme elde etmek oldukça güçtür ve bu prosedürün uygulanmasını güçleştirir. PK ve DALK cerrahisinden sonra aylarca ilaç kullanımının yanında bu cerrahi seçeneklerde endotel hücre kaybı ve graft rejeksiyonu gibi riskler vardır. 1-5 Kornea transplantasyonu sonrasında gelişebilen anizometropi ve astigmatizma tedavisinde LASIK gibi ek bir cerrahi veya kontak lens kullanımı önerilebilir. 6,7 Sert gaz geçirgen kontakt lenslerle yeterli görme elde edilebilir fakat bu seçenekte kontakt lensin irregüler kon üzerine yerleşmesi ve ileri keratokonus olgularında efektif olmaması pratik ve klinik kullanımda problemler oluşturmaktadır Son zamanlarda intrastromal halka segmentleri keratokonus tedavisinde alternatif bir cerrahi seçenek olarak uygulanmaktadır. intrastromal halka segment implantasyonu korneal transplantasyona ihtiyaç kalmayacak şekilde tranplantasyondan kaçınıldığı veya tranplantasyonu geciktirdiği düşünülmektedir Halka segmentleri kornea lamellerinde ark kısaltıcı etkisi ile korneayı düzleştirmektedir ve bu halkalrın en önemli avantajları güvenli, etkili, geri dönülebilir olmasıdır. 17,18 1

8 Intacs (Addition Technology, Fremont, California, ABD) ilk olarak Colin ve arkadaşları tarafından keratokonus tedavisinde uygulanmış bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada intacs implantasyonunun keratokonus tedavisinde güvenilirliğini ve etkinliğini araştırıldı. 2

9 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. KORNEA EMBRĐYOLOJĐSĐ Göz küresi nöroektoderm, yüzeyel ektoderm ve mezenşim olmak üzere üç dokudan oluşur. Retina ve iris nöroektoderm tabakasından gelişir. Yüzeyel ektoderm lens ve kornea epitel katını, mezenşim de kornea stromasını meydana getirir. Kornea endoteli ise nöroektoderm kökenli optik çanağın kristasından gelen fibroblastlardan oluşur Lens vezikülü yüzeyel ektodermden 6 ncı haftada ayrılır. Lens vezikülü önündeki ektoderm tabakasından kornea epiteli meydana gelir. Korneanın diğer katları ve göz küresi ön segmenti yüzeyel ektoderm ile lens vezikülü arasına dalgalar halinde gelecek hücrelerden oluşur. 8 inci hafatda gelen ilk dalgayla kornea endoteli ve Desme zarı oluşur. Kornea stroması ikinci dalgayla gelen mezenşim hücrelerinden oluşur. 5 inci ayda kornea epiteli altında bulunan stroma yüzeyinin yoğunlaşmasıyla Bowman katı gelişir. 3 üncü ayda korneaya gelen duyu sinirleri 5 inci ayda epitel katına ulaşır KORNEA ANATOMĐSĐ Kornea göz küresinin ön kısmında yer alan ve 1/6 sını oluşturan saydam, avasküler ve saat camı şeklinde bir dokudur. Erişkinde ortalama çapı horizontal meridyende 12,6 mm, vertikal meridyende 11,7 mm dir. Ön yüz kurvatur yarıçapı 7,8 mm arka yüz ise 6,8 mm dir. Kornea ön yüzünün kırma gücü 48 dioptri, arka yüzünün kırma gücü - 5,8 dioptridir. Yenidoğan döneminde korneanın kırıcılık gücü +51 dioptri ve dikey çapı 10 mm. dir. Kornea bir yaşında erişkin değerlere ulaşır ve 6 yaşına kadar gelişimi devam eder. Kornea santralde en ince olup (0,52mm) perifere gittikçe kalınlaşır (0,66mm). Kornea anatomik olarak beş tabakadan oluşur. Epitel, bowman tabakası, stroma, desme membranı, endotel 19 (Şekil 1). 3

10 Epitel Şekil 1. Kornea katları Kornea epiteli 5-7 tabaka hücreden meydana gelir. Bu kat µ kalınlığındadır ve kornea kalınlığının %10 unu oluşturur. Epitelin dış yüzü dışta lipid, ortada aköz, en içte müsin tabakadan oluşan gözyaşı film tabakası ile örtülüdür.kornea epitelinin fonksiyonları; mikroorganizma, yabancı cisim, solüsyon ve ilaçlara karşı bir bariyer oluşturmak, saydam ve düzgün bir optik yüzey sağlamaktır. Epitel 3 tip hücreden meydana gelir. 1. Bazal kolumnar hücreler: Tek katlı silindirik yapıdadır. Tek tabakadan oluşan bu hücreler epitel bazal membranına hemidesmozomlarla, çevredeki hücrelere ise desmozomlarla yapışır. Limbustan kaynaklanır. Epitel katının 1/2'sini oluşturur. 2. Kanatsı hücreler: 2-3 sıradan oluşan bu hücrelerin ince kanat benzeri uzantıları vardır. Poligonal yapıda olan bu hücreler birbirlerine sıkı bir şekilde bağlıdır. 3. Yüzeyel hücreler: 2-3 sıra uzun ve ince poligonal hücrelerden oluşur. Üst sıradaki hücrelerin yüzey alanı mikroplika ve mikrovilluslarla artmıştır, bu da müsinin yapışmasını arttırır. Yüzeyel hücreler desmozomlarla birbirlerine sıkı bir şekilde bağlanmıştır. Bu şekilde mikroorganizmaların, suyun ve elektrolitlerin korneaya 4

11 girmesi engellenir. Yüzeyel hücreler birkaç günde bir değişerek gözyaşına dökülür. Yenilenme kapasitesi çok iyi olduğu için epitel hasarında korneada skar oluşmaz. Kornea epitelyum hücreleri yaşlanınca değişime uğrar ve apoptozis veya dökülme ile uzaklaştırılır. Sadece bazal hücreler mitoz yeteneğine sahiptir. Limbusta bazal epitele yerleşmiş olan kök hücreleri bazal hücrelerin sürekli çoğalmasını, yüzeye doğru hücrelerin ilerlemesini ve yüzeyel tabaka oluşumunu sağlar. Yüzeyel hücreler mikrovilluslar ile kaplanarak olgunlaşır ve daha sonra dökülürler. Epitel tabakasının oksijen ve glukoz ihtiyacı çok fazladır. Glukoz ön kamara sıvısından sağlanırken oksijen göz kapakları açıkken gözyaşı yoluyla atmosferden, kapaklar kapalı iken konjonktival damarlardan sağlanır. Epitel bazal hücrelerinin altında epitelyal bazal membran yer alır Bowman katı Kornea stroması ve epiteli arasında bulunur. Stromanın yüzeyel kısmı Bowman tabakasını oluşturur. Kornea periferinde daha kalın olmak üzere 8-12 µ kalınlığındadır. 20 Sinir aksonları sonlanmaları dışında aselüler bir yapıdır. 21 Keratosit (fibroblast) ihtiva etmez. Bu nedenle hasara uğradığında rejenere olamaz. Ön kısımda çoğunluğu tip 3 kollajenden (tip 1,3,5 ve 6 kollajenler mevcut) oluşan epitel bazal membranı yer alır Tip 4 ve 7 kollajen ise komşu yapılarla bağlantılarda bulunmaktadır. Ön yüzde epitelyum bazal laminası lamina densadan keskin bir sınırla ayılır. Ön yüzey birçok por ihtiva etmektedir. Bu porlar sinirlerin geçişini sağlamaktadır. 21 Bazal membran arka, arkada stromadan gelen kollajen fibrilleri ile birleşmiştir. Bazı fibriller bazal membran içlerine kadar uzanır. 25 Bu fibriller Bowman tabakası ve stroma arasında sıkı bağlantı sağlamaktadır. Bu nedenle Bowman tabakası stromadan kolay ayrılamaz. Bu fibriller gelişigüzel yerleştiğinden Bowman tabakası ile stroma arasıda net bir sınır yoktur. Epitel bazal membranı epiteldeki patolojilerin stromaya yayılmasını önleyen önemli bir bariyerdir. Epitel bazal membranının kendini yenileme özelliği yoktur. 5

12 2.2.3 Stroma Fibroblastlara benzeyen keratositler, kollajen fibriller ve ekstraselüler matriks tarafından oluşturulur ve kornea kalınlığının % 90 ını meydana getirir. Yaklaşık 500µ kalınlığındadır. Stroma %78 oranında sıvı içerir. Keratositler yassı ve uzun olup korneada yaygın olarak bulunurlar. Kollajen ve mukoprotein sentezinden sorumludurlar. Yaralanmalarda fibrositlere dönüşürler. Stoplazmalarında bulunan glikojen granülleri korneanın enerji deposunu oluşturur. Stromayı oluşturan kollajen lifler çoğunluğu tip 1 kollajen olmak üzere tip 3,5,6 yapıdadır ve 1µ çapındadırlar. Tip 1 kollajen nm çaplı, 67 nm büyüklüğünde fibrillerden oluşmuştur. Bu fibriller düzgün bir şekilde birleşip lamellaları oluştururlar. Bu lamellalar korneal yüzeye paralel şekilde yerleşmişlerdir ve çeşitli büyüklükte olabilirler. Stroma ön yüzeyinde küçük boyutlarda (0,5-30µ eninde 0,2-1,2µ kalınlıkta) ve arka yüzeye yaklaştıkça daha büyük boyutlarda ( µ eninde 1-2,5µ kalınlıkta) bulunmaktadırlar. Birbirlerine paralel, eşit uzaklıkta, düzenli bir yerleşim gösterirler. Aralarındaki uzaklık 55-60nm dir. Ekstraselüler matrikse gömülü kafes şeklindeki dizilimi ile korneanın saydamlığını sağlarlar. Stromada sıvı birikimi bu dizilimi bozarak korneanın saydamlığını bozar. Kornea saydamlığının devamı için çevre sıvılarının osmotik basınçlarının en az interstisyel sıvı basıncı kadar olması gerekir. Kornea stromasında bulunan keratan sülfat, kondroitin sülfat gibi glikozaminoglikanların etkisi ile su tutabilir. Epitel tabakasının sağlam yapısı ve endotel pompa fonksiyonu korneal hidrasyonun kontrolünden sorumludur. Korneanın yapıtaşlarından biri de proteoglikan molekülleridir. Proteoglikanlar hidrofilik mukopolisakkarid yapıdadırlar ve kovalent bağlı glikozaminoglikanlarla birleşirler. Kollajen fibriller korneanın bu temel yapıtaşları içine gömülü olarak bulunurlar. Proteoglikanlar ihtiva ettikleri glikozaminoglikan grubuna göre çok çeşitli olabilirler. Korneal stromadaki temel glikozaminoglikanlar keratan sülfat, dermatan sülfat, kondrotin sülfat ve atipik olarak kovalent bağlı olmayan hyalüronik asittir. 26,27 Dermatan sülfat ve keratan sülfat korneada en çok bulunan glikozaminoglikanlardır. Bunlar kollajen fibrillerle bağlantılı ve genelde fibrile dik olarak yerleşmişlerdir. Kondrotin sülfat ve hyalüronik asit ise daha az sayıdadır, interfibriller boşluklarda 6

13 bulunur ve fibrillerle bağlantılı değildirler. Korneada glikozaminoglikanların temel görevi interfibriller boşlukların korunmasıdır Desme Zarı Stroma ile endotel arasında uzanan endotel tabakasının bazal laminası olarak kabul edilen tabakadır. Doğumda 3µ erişkinde 8-10µ kalınlıktadır ve kalınlığı yaşla birlikte artar. 30 Đnce kollajen fibrillerden oluşur. Bantlı ve bantsız olmak üzere 2 tabakadan meydana gelir. Bantlı bölge intrauterin dönemde gelişir ve önde yer alır. Kollajen lifler ve glikoproteinlerden oluşur. Bantsız bölge ise endotel tarafından salgılanır. Üzerindeki stromadan kolaylıkla ayrılabilir ve cerrahi olarak disseke edilebilir. Kornea endoteli hasarı sonrasında desme zarında yapısal değişiklikler oluşur. Desme zarı limbusta sonlanır ve iridokorneal açıda Schwalbe çizgisini oluşturur. Descemet membranın temel bileşeni kollajen liflerdir. Bantlı bölgede tip 4 ve 8, bantsız bölgede ise tip 3,4,5 ve 6 kollajen saptanmıştır. Tip 5 kollajen endotel ile komşu bölgelerde de yer alır. 21,22 Yirmi yaş üzeri insanlarda, limbusta, desme zarıdan ön kamaraya çıkıntı yapan Hassal Henle cisimcikleri vardır. Descemet zarının arka kısmı elastiktir ve yaralanmalardan sonra endotel tarafından tekrar salgılanır Endotel Tek sıralı, 4-6 µ yükseklikte 20 µ eninde hücreden oluşur. Endotel tabakasının kalınlığı yenidoğanda 10µ erişkinde ise 5µ dur. Endotel hücreleri korneanın en iç tabakasında arı kovanı (mozaik paterni) şeklinde yerleşmiştir. Birbirlerine çok sayıda gap junctionlarla bağlıdırlar bu sayede sitoplazmik iletişim sağlanır. Endotel hücresinin arka yüzü, uzunluğu 0,5µ ile 0,6µ arasında değişen mikrovilluslarla kaplıdır. Bazı hücrelerde ise oligosilialar bulunur. Endotal hücrelerinin dış tabakalarında sodyum potasyum adenin trifosfataz (Na-K ATPaz) pompaları yer alır. Descemet membranına bakan kısmında ise hemidesmozomlar bulunur. 7

14 Endotel tabakası korneaya sıvı geçişine karşı mekanik bariyer oluşturur ve stromada birikmiş sıvının dışarı pompalanmasını sağlar. Endotel hücre sayısı yenidoğanda hc/mm 2 erişkinde ise hc/mm 2 dir. Endotel hücrelerinin rejenere olma yeteneği yoktur. Hücre kaybı olduğunda hasarlanan alanı kapatmak için hücreler genişleyerek yayılırlar. Herhangi bir sebeple endotel hücre sayısı hc/mm 2 ye düşerse endotelyal transport mekanizması bozulur ve kronik korneal ödem meydana gelir Gözyaşı 7µ kalınlığındadır ve kornea için besin ve oksijen sağlar. Kornea ve konjonktivayı nemlendirir, düzgün bir optik yüzey sağlar ve kırıcılık özelliği vardır. Bakterisit etkiye sahip laktoferrin, lizozim, betalizin ve immünglobulin içerir. Lipid katı, aköz kat ve müsün kat olmak üzere üç tabakadan oluşturur Kornea damarlanması Kornea damarsız bir dokudur ve lenfatik drenajı yoktur. Limbusta epitel altında yüzeyel marjinal pleksus bulunur. Yüzeyel marjinal pleksus ön siliyer damarların episkleral dallarından gelen damarlar tarafından oluşturulur. Limbus epiteli altında lenfatik ağ mevcuttur Kornea innervasyonu Kornea innervasyonu duyusal sinirlerle olur ve oldukça zengindir. Duyarlılığı deriden kat fazla olup 0,1 mm 2 sinde yaklaşık 100 adet sinir sonlanması bulunur. 30 Nervus Trigeminus un oftalmik dalından gelen arka siliyer sinirler, ön ve arka dala ayrılarak korneaya girerler. Lifler korneada miyelin kılıftan yoksundur. Önde sinirler, bazal hücreler ve epitelyum bazal membranı seviyesinde sonlanırlar. Endotelde ve desme zarında sinir lifi yoktur. Santralde duyarlılık periferden daha fazladır. Kornea hastalıklarında sinir uçlarının açıkta kalması ağrı, göz yaşarması ve fotofobiye neden olur. Epitelyal ödem ışık saçılmasına ve halo görülmesine neden olur. 8

15 2.3. KORNEA FĐZYOLOJĐSĐ Korneanın %80 i sudur ve bu oran kornea saydamlığının korunmasında önemlidir. Svı oranını ayarlamada glikozaminoglikanlar önemli rol oynar. Ayrıca epitelyum ve endotel bütütlüğü, gözyaşı ve aköz hümörün osmotik yükü ve göz içi basıncı da su içeriğinin sabit tutulmasında önemlidir. Bol miktarda kollajen lifler, mukopolisakkaritler, laktik asit, askorbik asit, glutatyon, albumin, globulin korneanın yapısında bulunur. Kornea ışınların kırılmasını sağlar. Kollajen demetleri arasındaki paralelliğinin bozulması kornanın saydamlığının bozulmasına yol açar. Buna bağlı olarak göze gelen ışık dağılır ve görme keskinliğinde azalma meydana gelir. Kornea ilaç geçişinde önemli bir bariyerdir. Stromadan hidrofilik moleküller, endotelden ise lipofilik moleküller geçer. 9

16 2.4. KERATOKONUS Keratokonus sık görülen bir hastalıktır. Prevalansı yaklaşık olarak de 50 dir. Keratokonusta santral ve parasantral korneada progresif incelme ve protrüzyon meydana gelir. Böylece kornea koni şeklini alır. Şekil 1. Normal kornea Şekil 2. Keratokonuslu kornea 10

17 Keratokonus Etiyolojisi Keratokonus etyolojisinde genetik yatkınlık ve çevresel faktörler önemlidir. Kalıtsal paterni belirgin değildir fakat hastaların %6-8 inde aile hikayesi mevcuttur. Genel papülasyona göre klinik olarak etkilenmemiş birirnci dereceden akrabalarda subklinik toporafik anormalliklerin görülme şansı yüksektir. Keratokonusun monozigotik ve dizigotik ikizler arasında diskordans ve diğer genetik hastalıklarla birliktelik etyolojide genetik faktörlerin etkili olduğunun bir göstergesidir. 31 Keratokonus birçok oftalmik ve sistemik hastalıkla birlikte görülür. Down sendromu, Leber in konjenital amorozisi, atopi, Ehlers-Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta, Turner sendromu, Marfan sendromu, retinintis pigmentoza bu hastalıklar arasındadır. 31 Keratokonusun potansiyel lokusu 21. kromozomda belirlenmiştir. Down sendromunun keratokonusla güçlü bir bağlantısı tesbit edilmiştir. Keratokonus %15 Down sendromu ile, %30 oranında ise Leber sendromu ile birliktedir. Ancak bu hastalıklara göz kaşımanın eşlik ettiği unutulmamalıdır. Genetik yatkınlığın fenotipe nasıl yansıdığı henüz aydınlatılamamıştır. Keratokonuslu hastaların birinci derece yakınlarında keratokonus prevalansı kat fazladır. Keratokonuslu hastalarda kollajenlerle, proteinaz sistemiyle, proteinaz inhibitörleriyle ve interleukin-1 sistemiyle ilgili genlerde anormallik saptanmıştır q ve 18p genlerinde kollajen genlerine çok yakın lokuslarda genetik anomaliler bildirilmiştir. 21, 20qI2, 20p 11-qII, 17, 16q22.3-q23.1, 15q, 13, 5qI4.3-q21.1 ve 3pI4- qi kromozomdaki SODĐ geni keratokonusla ilişkisi olduğu saptanan genler arasındadır Çevresel faktörler Keratokonusla göz kaşımanın ilişkisi yıllardır bilinmektedir. Keratosit hipersensitivitesi mevcut olan bireylerde göz kaşıma keratokonus gelişiminde etkili olmaktadır. Göz kaşıma ile kornea epiteli ve üst tarsal konjonktiva epitelinde kronik irritasyon oluşur. Buralarda salınan sitokinler keratosit apoptozisine sebep olur. Normal bireylerde korneada apoptotik keratosit bulunmazken keratokonuslu hastalarda kornea kalınlığının %60 ında apoptotik keratosit gözlenmiştir. Keratokonuslu hastalarda 11

18 normalden dört kat fazla interlökin 1 reseptörü kornea fibroblastlarında tesbit edilmiştir. Ultraviolenin keratokonusa etkisi hala araştırılmaktadır fakat kesin ilişki henüz ispatlanamamıştır Fizyopatoloji Kornea katlarında histolojik olarak çeşitli değişiklikler meydana gelir. Epitelde apoptotik hücreler, apikal hücrelerde uzama ve vertisillata görünümü, santral epitelyal incelme görülür. 34 Bazal membranda düzensizlik, çatlaklar, integrin bütünlüğünde bozulma vardır. Bowman tabakasında aşırı incelmiş bölgeler ve çatlaklar bulunur. Hasarlı bölgelerde kalınlaşmış sinir lifleri, doğrudan epitel-stroma komşuluğu görülür. Stromada kollajen lamel sayısında azalma, proteoglikan kaybı, keratosit yoğunluğunda azalma, apoptotik keratositler bulunur. 34 Desme membranında çatlak ve kırışıklıklar oluşur ve nedeni bilinmemektedir ama gözde kaşımaya bağlı minör travma etkisi ile olduğu düşünülmektedir. 34 Endotel hücrelerinde apoptozis ve desme rüptürü olan hastalarda hücre zarında perforasyoni, hücre içeriğinin kaybı ve ödem görülür. 34 Keratokonusta bulgular hastalığın stromal bir patoloji olduğu gösterse de hastalık bir epitel patoljisi olabilir. Stromal bulgular geç dönem bulgular ya da komplikasyonlar olabilir Patogenez Patogenezde matriks metalloproteinazlar(mmp), doku inhibitörleri, sitokinler ve oksidatif stres etkili olmaktadır. Tanımlanmış 20 den fazla çeşit MMP meccuttur. Matriks metalloproteinaz 2 korneanın major MMP ıdır ve normal dokuda bulunur. MMP9 ise uyarı ile sentezlenir. MT1 MMP(MMP-H) ekspresyonu keratokonuslu hastalarda artmıştır. 35 MMP-14 latent MMP-2 yi akive eder, ayrıca ekstraselüler matriks proteinlerini doğrudan degrade edebilir. Lizozomal proteinazlardan katepsin B ve G keratokonuslu hastalarda artmıştır. Katepsin, apoptozisi indükler, ekstraselüler matriks degredasyonuna neden olur ve H202 sentezini uyararak oksidatif hasara neden olur. Keratokonusta doku yıkımının artmasının bir nedeni de proteinaz 12

19 inhibitörü olan a-1 proteinaz inhibitörü ve a-2 makroglobulin düzeylerinin azalmasıdır. Ayrıca TIMP-1 mrna düzeyi 2,8 kat azalmıştır. Keratokonuslu hastalarda IL-1 reseptörü 4 kat artmıştır. IL-1 keratosit apoptozisni uyarır, böylece kornea incelir. Atopi, kontakt lens kullanımı, göz kaşıma IL-1 sekresyonunu artırır. Bu da keratokonusla ilişkiyi açıklar. Keratokonuslu korneada serbest radikallerin arttığının bir göstergesi olarak indusible nitrotirozin, malonildialdehid ve glutatyon-s transferaz düzeyleri artmıştır. Katalaz düzeyi normalden 1,8 kat fazladır ve mrna düzeyleri artmıştır. H202 yapımını uyaran katepsin V/L2 düzeylerinde artış saptanmıştır. Katepsin oksidatif hasara yol açar, apoptozisi indüklar ve ekstraselüler matriks yıkımına neden olur. Keratokonusun etyolojisi bilinmemektedir ve muhtemelen multifaktoriyeldir çünkü bağlantılı birçok sendrom vardır ve transplantasyon sonrasında nüks sıklığı azdır. Histopatoojik olarak keratokonusta Bowman katında fragmantasyon, stroma ve stroma yüzeyini örten epitelde incelme, Desme membranında çatlaklar ve kırışıklıklar ve değişken büyüklükte yaygın skarlaşma görülür Klinik bulgular Neredeyse tüm olgular bilateraldir. Fakat bir göz daha fazla etkilenebilir. Bazen az etkilenmiş olan göz sadece yüksek astigmatizma gösterir. Bu da hastalığın minimal seviyede ortaya çıkış belirtisi olabilir. Alternatif olarak videokretoskopi, enantiomorfizm gösterebilir ve diğer gözdeki hafi dikleşmeyi ortaya koyabilir. Bu hastalık 20 li ve 30 lu yaşlarda ilerleme eğiliminde olmasının yanında herhangi bir zamanda ilerleme meydana gelebilir. Erken biomikroskopik ve histopatolojik buklgular olarak Bownan tabakasını fibrilasyonu, fibröz displazi ardından kırışıklık gelişimi, kırışıklığa doğru displazi oluşumu görülür. Hastalık ilerlediğinde santral kornea apeksindeki incelme giderek kötüleşir ve aşırı derecede irregüler astigmatizma meydana gelir. Hastalık sırasında inflamasyon bulgularına rastlanmaz. 13

20 Retinoskopi ya da oftalmoskopideki kırmızı reflede meydana gelen makaslanma belirtisi keratokonusun erken bulgularındandır. Diğer bir erken bulgu da Rizzuti s belirtisidir. Bu belirti temporal korneaya bir ışık kaynağı tarafından ışık verildiğinde nazal korneada konik refle alınmasıdır. Koninin tabanını oluşturan bölgede epitel tabakasında demir birikimi meydena gelir bu da Fleischer halkasının oluşturur (Şekil 3). Bu halka kahverengidir ve en iyi kobalt mavisi filtreler kullanılarak geniş, oblik açıyla gösterilebilir. Vogt çizgileri, stres çizgileridir ve stromada bulunurlar. Bowman membranında fokal rüptür ve skar oluşur. Şekil 3. Fleischer halkası Keratokonusta spontan perforasyon nadirdir. Buna rağmen herhangi bir vakitte desme membranında yırtık meydana gelebilir ve bu da ani bir korneal ödem gelişmin e ya da akut hidrops gelişimine sebep olablir. Allerji ya da göz kaşıma hidrops için risk faktörleridir. Kornea arkasındaki yırtık 6-12 hafta içerisinda kendiliğinden iyileşir ve kornea ödemi kaybolur fakat stromal skar kalabilir (Şekil 4). Bazı hastalar hidrops düzeldikten sonra skar alanını yeri ve yayılımına bağlı olarak iyi görmelerini tekrar geri kazanabilirler. 14

21 Şekil 4. Kornea skarı Down sendromui atopi, Marfan sendromu, floppy göz kapağı sendromu, Leber in konjenital herediter optik nöropatisi ve mitral kapak prolapsusu gibi hastalklarda keratokonus görülme sıklığı artmıştr. Aynı zamanda çeşitli konjenital göz anomalilerinde de bu oranda artış görülmektedir Tanı Biligisayarlı videokeratoskopi keratokonus hastalığınu erken dönemde ortaya çıkarmada, hastalık progresyonunun takibinde ve kontakt lens uygulamasında yardımcıdır. Plasido tabanlı topografiler inferior korneadaki dikleşmeyi, pakimetri haritası parasantral ince zonu gösterir. Buna rağmen ultrasonik pakimetri daha doğru olabilir. Subklinik keratokonus teşhisinde komputerize videokeratoskopi algoritması giderek daha mükemmel hale gelmektedir Fotokeratoskopi Bulguları Fotokeratoskop veya topografik plasido disk ile kornea yüzeyi eğimi ve yüzeydeki relatif eğim değişiklikleri belirlenir (Şekil 5a, 5b, 5c). Keratoskopideki en erken bulgu inferotemporal dikleşmeye bağlı olarak gelişen merkezi kornea mirinin yumurta şeklinde karakteristik bir görünüm almasıdır. Keratokonus ilerledikçe inferotemporal 15

22 kadrandaki daha periferal mirler dikleşir, sonra da inferonazal, superotemporal ve superonazal kadranlar etkilenir. 27 Şekil 5a. Normal kornea Şekil 5b. Hafif keratokonus 16

23 Şekil 5c. Orta keratokonus Keratokonus Sınıflaması Keratokonusun farklı kriterlere göre farklı sınıflamaları vardır Morfolojik sınıflama - Nipple (yuvarlak) koni: 5 mm den küçük, santral ya da parasantral yerleşimlidir. - Oval (sarkan tip) koni: 5-6 mm büyüklüğünde elipsoid şekilli ve inferonasal yerleşimlidir. - Globus Koni: 6 mm den büyük olup korneanın dörtte üçünü kaplar Keratometrik sınıflama - Hafif: Keratometrik değer 48 D den küçüktür. - Orta: Keratometrik değer 48 D ile 54 D arasındadır. - Đleri: Keratometrik değer 54 D den büyüktür. 17

24 Amsler-Krumeich sınıflaması - Evre I Eksentrik dikleşme Miypopi ve/veya 5 D den küçük astigmatizma Ortalama santral keratometri değeri 48 D den küçük - Evre II Miyopi ve/veya 5 D ile 8 D arasında indüklenmiş astigmatizma Ortalama santral Keratometri değeri 53 D nin altında Kornea saydam En ince kornea kalınlığı 400 mikronun üzerinde - Evre III Miyopi ve/veya 8 D ile 10 D arasında indüklenmiş astigmatizma Ortalama santral Keratometri değeri 53 D nin üzerinde Kornea saydam En ince kornea kalınlığı 300 ile 400 mikron arasında - Evre IV Refraksiyon ölçülemiyor Ortalama santral Keratometri değeri 55 D den büyük Santral korneal skar En ince kornea kalınlığı 200 mikron 18

25 Tedavi Tedavi basamak şeklinde düzenlenmelidir. Öncelikle cerrahi dışı tedavi seçenekleri denenmeli, başarısızlık durumunda ise cerrahi tedaviye başvurulmalıdır Cerrahi dışı tedavi seçenekleri Gözlük, hafif keratokonus olgularında miyopi ve astigmatizmayı düzeltmede kullanılabilir. Bu evrede gözlük yeterli görme keskinliği sağlar. Gözlük, forme-fruste olgularında da başarılıdır. Düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma, anizometropi, refraktif kusurun çok kısa sürede değişmesi, yüksek miktarda kornea torisitesi, ve meydana gelen refraktif astigamatizma gibi durumlar gözlük takılmasını sınırlar. Kontakt lenslerle düzeltmede lens kornea ön yüzeyini kaplar ve düzenli sferik bir optik yüzey oluşur. Böylece düzensiz astigmatizma düzeltilebilir. Kontakt lenslerin hastalığın ilerlemesi üzerinde bir etkisi bulunmaz. Keratoplasti sonrası düzensiz astigmatizma düzeltmesi için de kullanılabilir. 36 Keratokonusta sert gaz geçirgen kontakt lensler, yumuşak kontakt lensler, sert-yumuşak kontakt lens kombinasyonları ve sklera lensleri kullanılabilir. Riboflavin/UVA ile kollajen çapraz bağlantı yönteminde fotosensitize edici madde olarak riboflavin ve 370 nm dalga boyunda UVA kullanılır. UVA ile fotosensitif madde kollajen fibrillerin amino gruplarını birbirine bağlayan reaktif oksijen türleri ve süperoksid anyon radikalleri oluşumunu sağlar. Keratokonusta kollajen lifler arasında intra ve interfibriler çapraz bağları azalır ve bunun sonucunda kornea stromasının biyomekanik gücü azalır. Riboflavin/UVA ile kornea kollajen lifleri arasında çapraz bağ oluşturulur. 37 Burada UVA ve riboflavin kormofor olarak kullanılarak ek çapraz bağlar elde edilir. Bu tedavi korneayı sertleştirir ve korneanın biyomekanik güncünü artırır. Kornea endoteline UVA ışınının radyasyon hasarını önlemek için kornea stromasının sadece 300µm ön kısmı tedavi edilir. 38 Yedi mm lik eptel debridmanı sonrası %0,1 lik riboflavin solüsyonu her 3 dakikada bir 30 dakika uygulandıktan sonra 30 dakika boyunca UVA uygulanır. 38 Tedavi etkinliği kornea topografisi ve konfokal mikroskopi ile değerlendirilebilir. Biomikroskopik olarak korneada 19

26 demarkasyon hattı tedavi sonrası en erken ikinci haftada görülebilir. Bu hat, çapraz bağlı ön stroma ile tedavi edilmemiş arka stroma arasındaki geçiş zonudur Cerrahi Tedavi Keratokonus tedavisinde ilk aşamada gözlük veya sert kontakt lensler denenmelidir Ancak bazı hastalarda kontakt lens intoleransı gelişmesi ve görmenin arttırılamaması nedeniyle cerrahi prosedürler kaçınılmazdır Keratokonus nedeniyle sert kontakt lens kullanan hastalarda daha sonraki yıllarda penetran keratoplastiye ihtiyaç duyulmaktadır. Kontakt lens intoleransı, santral korneal skar gelişmesi ve görmenin arttırılamaması gibi nedenlerle keratokonus hastalarında keratoplasti yapılmaktadır. Penetran keratoplasti sonrasında gelişen yüksek astigmatizma ve greft rejeksiyonu gibi komplikasyonlar alternetif tedavi seçenekleri ön plana çıkarmaktadır. Bu tedavi seçeneklerinden biri derin anterior lameller keratoplasti tekniğidir (DALK). DALK ta alıcı kornea stroması endotele kadar soyulur. Donör kornea endoteli soyulduktan sonra alıcı yatağa sütüre edilir. Hastanın kendi korneasının endotel katı sağlam kaldığından endotel rejeksiyonu görülmez. Penetran keratoplastiye göre rejeksiyon riski daha azdır ve iyileşme zamanı daha kısadır. Keratokonus tedavisinde cerrahi olarak uygulanan diğer bir yöntem de kornea içi halka segmenti implantasyonudur Kornea içi halka segmetleri Keratokonus tedavisinde uygulanabilen refraktif cerrahi yöntemidir. Bu yöntem bir ekleme teknolojisidir ve korneanın yapısında değişiklik oluşmasına neden olmaz. Kornea içi halkaların gerektiğinde çıkarılabilmesi ve santral optik zon saydamlığının korunması bu yöntemin en önemli avantajları arasındadır. Amaç kornea kurvaturunun düzleştirilmesidir (Şekil 6). 20

27 Intacs: Şekil 6. Korneaiçi halka etki mekanizması Đntacs, ark şeklinde polimetilmetakrilattan yapılmıştır ve 250, 300, 350, 400 ve 450 mikron kalınlıklarda segmentler kullanılabilmektedir. Đç çapı 6,8 mm dış çapı ise 8,1 mm optik zon çapı 7 mm dir ve ark eğimindedir. Đntacs ilk olarak 1-3 dioptri myopik kusuru düzeltmek için FDA onayı almıştır daha sonra keratokonus tedavisi için ilk kez Colin kullanılmış ve görme kesinliğinde artış sağladığı 2001 yılında yayınlanan 10 vakadan oluşan bir çalışma ile gösterilmiştir. 39 Đntacs, korneası saydam, santral kornea kalınlığı 400 mikron üzeinde kontakt lens intoleransı olan hafif ve orta dereceli keratokonuslu hastalarda etkilidir. Kornea keratometrik değerin üst limiti 55 ile 57 dioptridir. Bu değerler üzerinde genellikle olumlu sonuç alınamamaktadır. Şekil. Intacs segmentleri Cerrahi teknik olarak 2 yöntem kullanılabilir. Mekanik diseksiyon yönteminde ultrasonik pakimetri ile santral ve periferik kornea kalınlığı ölçüldükten sonra satral 21

28 kornea işaretlenir. Đnsizyon bu bölgedeki kornea kalınlığının %70 derinliğine mikrometrik elmas bıçak ile oluşturularak 600 ile 667 Mbar arası vakum uygulanır. Daha sonra mekanik glide yardımı ile tünel açılır ve buraya intacs halkası yerleştirilir. Kullanılan halka kalınlığı 300 mikron üzeri ise insizyon yeri sütüre edilir. Femtosecond laser ile diseksiyonda pupilla merkezi işaretlendikten sonra laser programına istene tünel derinliği ve insizyon lokalizasyonu gibi bilgiler girilir. Daha sonra vakum halkası ve düzleştirme konu yerleştirilerek khz lik cihazlarla 7-8 saniye süre ile hem tünel hem insizyon yeri istenen derinlik ve lokalizasyonda açılmış olur. Tünel hazırlanmasında femtosecond laser kullanımı başarının artmasını sağlar, komplikasyonların azalmasına neden olur. Ameliyat öncesi dönemde 2 hafta süre ile kontakt lens kullanılmamalıdır. Ayrıca enfeksiyona ait bir bulgu olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Preoperatif dönemde hastalar hafif sedatize edilebilir. Nadiren genel anesteziye ihtiyaç duyulur. Cerrahi genellikle topikal anestezi altında gerçekleştririlir. Ameliyat sonrası dönemde hafif ağrı, yaşarma, fotofobi, kızarıklık, yabancı cisim hissi gibi şikayetler olabilir. Bu şikayetleri azaltmak amacıyla manuel yöntemle tünel açılan hastalarda 24 saat süre ile terapötik kontakt lens kullanılabilir. Enfeksiyon proflaksisi amacı ile 14 gün süre ile topikal ciprofloksasin ve deksametazon 4x1 kullanılır. Đntacs implantasyonu bir ekleme teknolojisidir. Operasyon sonrası kornea yapısı bozulmaz. Gerektiğinde çıkarılabilir. Santral optik zon saydamlığı korunur, santral kornea kurvatürü düzleştirilmesi amaçlanmaktadır. Endikasyonları; sferik değerlerin 1-6 dioptri, silindrik değerlerin 1 dioptrinin altında olduğu basit myopi, korneası ince olan hastalarda post lasik residüel myopi, keratokonus ve pellusid marjinal dejenerasyonu içine alan primer korneal ektazi, iatrojenik ektaziler (post LASĐK, PRK ektazi, penetran keratoplasti sonrası irregüler astigmatizma, RK sonrası irregüler astigmatizma) intacs implantasyonu endikasyonları arasındadır. Lameller keratoplastiye adjuvan olarak ya da korneal irregüleritesinin tedavisinde kullanılabilir. 22

29 Kontrendikasyonları; en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0,05 ve daha aşağı olan IV. Derece keratokonusu olan ya da akut hidrops geçirmiş olan hastalar, herpetik keratit hikayesi bulunan, korneal distrofi ve yaygın korneal opasitesi bulunan hastalar bu cerrahi için uygun değildir. Bazı sistemik durumlar da bu cerrahi için engel oluşturmaktadır. Kollajen vasküler, otoimmün hastalığı olanlar, hamile ve emziren bayanlar atopik hastalar cerrahi tedaviyi engelleyen diğer sistemik hastalığı olan hastalar bu grup içinde yer labilir. Skotopik çapı 6,5 mm den yüksek olan, emetrop olma beklentisi yüksek olan nüksedici korneal erozyon hikayesi bulunan hastalarda da intacs implatasyonu cerrahisi keratokonus tedavisi için bir seçenek olarak göz önünde bulundurulmamalıdır. Komplikasyonları; cerrahi sırasında mikro ya da makroperforasyon gelişebilir. Ameliyat sonrasında enfeksiyon gelişebilir, intacs segmentleri desantralize olabilir. Segmentlerin migrasyonu ve ekstrüzyonu da gelişebilecek komplikasyonlar arasındadır. Yara yerinde neovaskülerizasyon gelişebilir. Tünel içerisinde segmentler etrafında içeriğinin lipid olduğu düşünülen depositler birikebilir. Halo ve glare oluşabilir. Öngörülemeyen refraktif problemlerle de karşılaşmak mümkündür Keraring halka segmentleri: Polimetilmetakrilat yapıda olan keraring halka segmentleri ilk olarak Ferrara tarafından tasarlanmıştır. Keraring halka segmentlerinin iç çapı 4.40 mm, dış çapı ise 5.60 mm dir ve 5 mm optik alanı vardır (Şekil 12).Keraring halka segmentleri 90, 120, 160 ve 210 de farklı ark uzunluklarında olu p, kalınlıkları 150, 200, 250, 300 ve 350 µm arasında değişmektedir. Keraring segmentleri üçgen prizma şeklindedir ve segmentlerin tabanı her segment kalınlığı için sabit 600 µm dur (Şekil 13). Keraring implantasyonundaki amaç santral korneayı düzleştirmektir. Halka segmentleri korneanın %70 derinliğine yerleştirilerek kornea lamellerini ayrıştırır. Bu ayrışma sonucunda kornea ark uzunluğu kısalır ve kornea düzleşir. Kalın segment implantasyonu sonrası korneada meydana gelen düzleşme daha fazla olmaktadır Tablo 1 de farklı halka segmentlerinin özellikleri belirtilmektedir. 23

30 Şekil 12. Keraring halka segmentleri Ferrara halka segmentleri: Ferrara 1986 yılında ilk defa modifiye PMMA halka segmentlerini tavşan korneasına yerleştirdi ve 1994 yılında kornea içi tünel oluşturma tekniğini geliştirdi. Tek halkayı 160 lik 2 halka segmentiyle değiştirerek yüksek miyopide iyi sonuçlar almayı başarmıştır. Ferrara halka segmentleri PMMA Perspeks CQ akrilik segment yapısındadır. Segmentlerin kesiti üçgen prizma olup tabanı her segment kalınlığı için sabit 600µm dur ve ark uzunlukları 160 dir. Yedi derece miyopiye kadar 6 mm optik zonlu ve daha yüksek miyopi için 5 mm optik zonlu iki farklı çapı bulunmaktadır. Halkaların iç ve dış çapları optik zona göre değişmektedir. Altı milimetre optik zonu olan halkaların iç çapı 5.4 mm, dış çapı ise 6.4 mm dir. Beş milimetre optik zonu olan halkaların iç çapı 4.4 mm, dış çapı ise 5.4 mm dir. Segmentlerin kalınlığı 150 µm ile 350 µm arasında değişmektedir 24

31 Bisantis halka segmentleri: Đlk olarak 3.5mm optik zonu olan 150 µm kalınlıkta 120 lik 3 segment, 90 lik 4 segment ya da 60 lik 6 segment implantasyonu denen miştir Đlk jenerasyon perioptik implantların ayırtedici özelliği implante edilen segmentlerin sayısıydı. Günümüzde oval kesitli, dikey çapı 250µm, yatay çapı 200µm olan 80 lik 4 segment implantasyonu uygulanmaktadır. Değişken parametre segmentlerin eğriliğidir. 36 Sadece 3.5mm, 4.0mm, 4.5mm optik zona sahip bisantis halka segnemtleri elde edilebilir. Ark Kalınlık (kalınlık Đç/Dış çap Segment uzunluğu Kesit artışı) (µm) (mm) Intacs 150 Hekzagonal (50) 6.77/8.1 Intacs-SK 150 Oval /7.4 Ferrara ring 160 Üçgen prizma (25) 4.4/5.6 Keraring Üçgen prizma (50) 4.4/5.6 Tablo 1. Korneaiçi halka segmentlerinin karşılaştırılması 25

32 3. GEREÇ VE YÖNTEM Ağustos 2007 ve Ağustos 2009 tarihleri arasında Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz kliniğinde keratokonus tanısıyla Đntacs implantasyonu yapılan 48 hastanın 76 gözü çalışmaya dahil edildi ve hastalar en az 12 ay süreyle takip edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde düzeltilmemiş en iyi görme keskinliği (EĐGK, Snellen), düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (EĐGK, Snellen), subjektif refraksiyon, korneal topografi (Orbscan II), keratometri (Orbscan II), santral korneal kalınlık (Orbscan II), biyomikroskopik muayene, göz içi basıncı (aplanasyon tonometrisi) ve fundus muayenesi yapıldı. Akut keratokonus hidrops olan, santral korneası saydam olmayan, herpetik keratit hikayesi olan, korneal erozyon sendromu bulunan, keratometrik değeri 75 D den yüksek olan, endotel hücre sayısı mm in altında olan, skotopik pupil çapı 6,5 mm de fazla olan, kollajen vasküler ya da otoimmün hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı Cerrahi Yöntem Tüm cerrahi operasyonlar topikal anestezi altında gerçekleştirildi. Purkinje reflesine göre merkez nokta işaretlendi. Kornea üzerinde intacs segmentlerinin yerleştirileceği alan bir marker yardımı ile işaretlendi. Daha sonra ultrasonik pakimetre ile kesi yapılacak noktadan kornea kalınlığı ölçüldü. Desantralizasyonu azaltmak amacı ile tek kullanımlık suction ring yerleştirildi. Elmas bıçak korneanın o bölgedeki kalınlığına ayarlanarak en dik korneal akstan intrastromal korneal tünel için kesi yeri oluşturuldu. Forseps yardımı ile kesi yerinde cep oluşturulduktan sonra saat yönü ve saatin tersi yönündeki spatüllerle tünel meydana getirildi. Đntacs halka segmentleri uygun forseps yardımı ile tünel içine yerleştirildi. Kesi yeri 10/0 MFN sütür ile kapatıldı. Ameliyat sonrası dönemde 14 gün süreyle antibiyotik, steroid ve suni gözyaşı damlaları reçete edildi. 26

33 3.2. Đstatiksel analiz Đstatiksel analizler SSPS for Windows software (version 11,5 SSPS Inc, Chicago, IL) kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar ortalama değer±standart deviasyon (SD) ve aralık olarak verilmiştir. 4. BULGULAR Hastaların ortalama yaşları 26±7 idi (aralık, 18-43). Amsler keratokonus evrelemesine göre 24 göz evre 1, 27 göz evre 2, 13 göz evre 3, 12 göz ise evre 4 dü. Ortalama takip süresi ise 16.1±2.83 ay idi (aralık, ay). Tüm korneal tunnel insizyonları ve segment implantasyonları başarı ile yapıldı Görme keskinliği Görsel bulgular tablo 2 de özetlenmiştir. Cerrahi öncesinde düzeltilmemiş ortalama EĐGK 0.16±0,15 (aralık, ) iken cerrahi sonrası son kontrolde 0.36±0.21 (aralık, ) olarak bulunmuştur. Cerrahi öncesi düzeltilmiş ortalama EĐGK 0.37±0.22 (aralık, ) iken son cerrahi sonrası son kontrolde 0.55±0.24 (aralık, ) olarak bulunmuştur. Düzeltilmemiş ve düzeltilmiş ortalama EĐGK nde son kontrolde istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.01). Son kontrolde düzeltilmemiş ortalama EĐGK 63 gözde (%82.8) artış göstermiş, 7 gözde (%9.2) değişmemiş ve 6 gözde (%7.8) azalma (1-2 sıra) göstermiştir. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası son kontrol düzeltilmemiş ortalama EĐGK arasındaki fark ortalama 1.99±1.89 sıra (2 sıra kayıp, 6 sıra kazanç) olarak bulunmuştur. Düzeltilmemiş ortalama EĐGK ndeki sıra değişimi Şekil 7 de görülmektedir. Son konrol muayenesinde düzeltilmiş ortalama EĐGK 61 gözde (%80.3) artış göstermiş, 7 gözde (%9.2) değişmemiş ve 8 gözde ise (%10.5) azalma (1-3 sıra) göstermiştir. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası son kontrol düzeltilmiş ortalama EĐGK arasındaki fark ortalama 1.79±2.40 sıra (aralık; 2 sıra kayıp, 8 sıra kazanç) olarak bulunmuştur. Düzeltilmiş ortalama EĐGK ndeki sıra değişimi Şekil 8 de görülmektedir. 27

34 Şekil 7. Düzeltilmemiş EĐGK snellen sırasına göre görme değişikliği Şekil 8. Düzeltilmiş EĐGK snellen sırasına göre görme değişikliği 28

35 4.2. Refraktif bulgular Refraktif bulgular tablo 2 de özetlenmiştir. Son kontrolde ortalama keratometride, sferik ve silindirik refraksiyonda, sferik eşdeğerde istatistiksel olarak anlamlı düşüş meydana gelmiştir. Cerrahi öncesi ortalama maksimum keratometri (Kmax) 50.97±4.53 D (dioptri) (aralık, D ila D) iken son kontrolde ±3.91 D (aralık, ila D) olarak bulunmuştur. Şekil 9a, 9b de aynı hastanın orscan topografik bulguları görülmektedir (P<0.001). Ortalama sferik değer cerrahi öncesi ±2.61 D ( aralık, D ila -1,00 D) iken son kontrolde -1.22±0.83 D e (aralık, D ila D) istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p<0.01). Ortalama sferik eşdeğer cerrahi öncesi ±2.81 D (aralık, D ila -1,50 D) iken son kontrolde -2.07±0.98 D e (aralık, D ila D) istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p<0.01). 29

36 Preoperatif değerler Son kontrol değerleri p değeri Düzeltilmemiş EĐGK 0.16±0, ±0.21 < 0.001** Düzeltilmiş EĐGK 0.37± ±0.24 < 0.001* SE (D) -4.07± ±0.98 < 0.001** Sferik Değer (D) -3.25± ±0.83 < 0.001* Astigmat (D) -3.14± ±0.82 < 0.001** Kmax (D) 50.97± ±3.91 < 0.001* Kmin (D) 45.93± ±2.63 < 0.001** Kast (D) 5.12± ±2.42 < 0.001* Korneal kalınlık (µm) ± ± * Tablo 2. ortalama ±standart deviasyon, EĐGK: En iyi görme keskinliği, SE: Sferik eşdeğer, Kmax: maksimum keratometrik değer, Kmin: minimum keratometrik değer, Kast: keratometrik astigmatizma, D: dioptri *Paired samples t-test, **Mann-Whitney U test 30

37 Şekil 9a. Preoperatif orbscan Şekil 9b. Postoperatif 12.ay orbscan 31

38 4.3. Komplikasyonlar Intacs segment ekstrüzyonu 5 (%6.57) gözde meydana geldi (Şekil 10). Bu gözler Amsler keratokonus sınıflamasına göre evre 2-3 ve evre 4 de idiler. Üç hastanın ortak şikayeti gözlerini çok kaşımalarıydı ve bu hastalarda atopi hikayesi vardı. Đki gözde stromal melting sonucu halka ekstrüzyonu gelişti. Cerrahi müdahale yapılarak intacs segmentleri çıkarıldı. Đntrastromal sarı-beyaz depositler 37 (%48.6) gözde meydana geldi ve bu depositler görmede azalmaya yol açmadılar (Şekil 11). Şekil 10. Intacs segment ekstrüzyonu 32

39 Şekil 11. Đntrastromal sarı beyaz depozitler 33

40 5. TARTIŞMA Keratokonus tedavsinde ilk basamakta tercih edilecek olan gözlük ya da sert kontakt lens kullanımı kontakt lens intoleransı ya da ileri keratokonus nedeniyle etkili olmayabilir. Bu durumda cerrahi bir tedavi seçeneği ön plana çıkmaktadır. Uzun yıllardır uygulanan penetran keratoplasti ve daha az greft rejeksiyonu riski bulunan derin lameller keratoplasti prosedürleri invazif yöntemlerdir ve ameliyat sonrası dönemde çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Komplikason oranının az olması ve gerektiğinde çıkarılabilmesi gibi avantajlarının yanı sıra kornea içi halka implantasyonu keratokonus tedavisnde tatminkar görsel sonuçları ve güvenilir olması nedeniyle iyi bir alternatiftir. Femtosaniye lazerin yaygınlaşmasıyla intrastomal korneal tünel femtosaniye ile açılmaya başlanmıştır. Femtosaniye ile intrastromal segment implantasyonu yapılan çalışmalar yayınlanmaya başlanmıştır. 40,43,46 Sonuç olarak femtosaniye lazer ile intacs implantasyonunun mekanik metoda göre daha az komplikasyona neden olduğu ve mekanik metoda alternatif olduğu belirtilmiştir. Rabinowitz ve ark. 46 femtosaniye lazer ile yapılan ve mekanik yolla yapılan Intacs implantasyonunun 6 aylık sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada düzeltilmemiş EĐGK deki artış, düzeltilmiş EĐGK deki artış, ortalama SE değerinde düşme miktarı, ortalama keratometri değerinde düşme miktarı araştırılmış ve karşılaştırılan parametrelerde istatiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Intacs implantasyonundaki amaç konik korneayı düzleştirmek ve konik korneaya yeniden şekil vermektir. Daha önceki çalışmalarda mekanik yolla yapılan intacs implantasyonunun düzeltilmiş ve düzeltilmemiş EĐGK, rafraksiyon, SE, K değerleri rapor edilmiştir Mohammed A. Zare ve arkadaşları 42 keratokonus hastalarında mekanik yolla yaptıkları intacs implantasyonu çalışmasında düzeltilmiş ve düzeltilmemiş EĐGK de istatistiksel olarak anlamlı artış bulmuşlardır. Bu çalışmada düzeltilmemiş EĐGK %73.3 gözde 2 yada daha fazla sıra artış göstermiş, düzeltilmiş EĐGK ise %53.3 gözde 2 yada daha fazla sıra artmıştır. Aylin ve arkadaşlarının 43 yapmış olduğu keratokonus tedavisinde femtosaniye lazer kullanılarak yapılan intacs implantasyonu çalışmasında refraktif ve görsel sonuçlarda istatistiksel olarak iyileşme 34

41 kaydetmişlerdir. Birinci yıl sonunda düzeltilmemiş EĐGK gözlerin %81.3 ünde, düzeltilmiş EĐGK gözlerin %73.7 sinde artış göstermiştir.. George D. Kymionis ve ark. 44 Intacs implantayonunun uzun dönem sonuçlarını yayınlamışlar ve beş yıl takip sonucunda düzeltilmemiş EĐGK de gözlerin % 77 sinde bir ya da daha fazla artış, düzeltilmiş EĐGK ise % 59 hastada bir sıradan 8 sıraya kadar artış tesbit etmişlerdir. Josepf Colin 45 yaptığı intacs implantasyonu sonrası iki yıl takip sonucunda düzeltilmemiş EĐGK ve düzeltilmemiş EĐGK de sırasıyla %80,5 ve %68,3 oranında artış saptamıştır. 45 Bizim çalışmamızda ise düzeltilmiş EĐGK gözlerin %82,8 inde artış götermiş, %9,2 sinde değişmemiş, %7,8 inde azalma göstermiştir. Düzeltilmiş EĐGK gözlerin %80,3 ünde artmış, %9,2 sinde değişmemiş, %10,5 inde ise azalmıştır. Mohammed A Zare 42 ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada takip peryodu boyunca SE deki ve ortalama keratometrideki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş fakat refraktif silindir değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Altıncı ayda SE deki ortalama azalma -3.63±3,16 D, ortalama K daki azalma ise 2,13±2,35 D olarak bulunmuştur. Bu çalışmada intacs implantasyonunun regüler korneal yüzey yaratmaktan çok kornea üzerinde düzleştirici etkisinin daha fazla olduğu tesbit edilmiştir. Aylin ve arkadaşalarının 43 çalışmasında ise manifest silindir değerde %35.6, sferik değerde %61 oranında ortalama 2 D ve üzerinde iyileşme rapor edilmiştir. George D. Kymionis ve ark. 44 çalışmasında K ort daki azalma 1,57±2,18D ve ortalama SE operasyon öncesi -5,54±5,02 D den -3,02±2,65 D e düşüş göstermiştir. Bizim çalışmamızda ise ortalama SE cerrahi öncesi -4,07±2,80 D iken son kontrolde ortalama -2,07±0,98D e düştüğü saptanmıştır. Sarı-beyaz depositler kornea içi halka implantasyonundan sonra sık görülmektedir. 47,48 Çalışmamızda 37 gözde (%48,6) cerrahi sonrası dönemde tünel içerisinde sarı beyaz depozitler tespit edilmiştir ve hiçbir hastada bu görme keskinlğinde bir değişime neden olmamıştır. Ruckhofer ve ark. 49 bu depositlerin oluşmasının ve yoğunluğunun halka segmentinin kalınlığı ile implantasyonun süresiyle ilgili olduğunu ve 24 ayda gözlerin %74 ünde görüldüğünü bildirmişlerdir. Aylin ve ark. 50 Intacs implantasyonunun geniş tünele (0.75mm) ve dar tünele 35