T.C. SA!LIK BAKANLI!I "#"L# ETFAL E!#T#M VE ARA"TIRMA HASTANES# RADYOLOJ# KL#N#!# "ef Doç.Dr. MUZAFFER BA"AK

Transkript

1 T.C. SA!LIK BAKANLI!I "#"L# ETFAL E!#T#M VE ARA"TIRMA HASTANES# RADYOLOJ# KL#N#!# "ef Doç.Dr. MUZAFFER BA"AK ADNEKS#YAL K#TLELER#N BEN#GN VE MAL#GN AYRIMINDA TRANSVAJ#NAL B MOD ULTRASONOGRAF# VE RENKL# DOPPLER ULTRASONOGRAF#N#N YER# Radyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Barı$ TÜRK #stanbul-2006

2

3 T.C. SA!LIK BAKANLI!I "#"L# ETFAL E!#T#M VE ARA"TIRMA HASTANES# RADYOLOJ# KL#N#!# "ef Doç.Dr.MUZAFFER BA"AK ADNEKS#YAL K#TLELER#N BEN#GN VE MAL#GN AYRIMINDA TRANSVAJ#NAL B MOD ULTRASONOGRAF# VE RENKL# DOPPLER ULTRASONOGRAF#N#N YER# Radyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Barı$ TÜRK #stanbul-2006

4 ÖNSÖZ Uzmanlık e!itimim süresince, e!itimime yaptıkları büyük katkılarından, esirgemedikleri ilgi ve desteklerinden dolayı "efim Sn.Doç.Dr. Muzaffer BA#AK ve Sn.Dr. Zeki KARPAT a ve tezimin olu"masında katkısı olan ba"asistanımız Sn.Dr.Alper ÖZEL e saygılarımı sunar, te"ekkürlerimi borç bilirim. Ayrıca e!itimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandı!ım Klinik #ef Yardımcımız, ba"asistanlarım, Uzman Doktorlarım, birlikte çalı"tı!ımız ve herbirini sevgiyle anaca!ım asistan arkada"larıma, klini!imiz personeline, hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Do!um Klinikleri ile Patoloji Klini!i doktorlarına te"ekkür ederim. Tezimin her a"amasındaki yardım ve deste!inden dolayı e"im Dr. Hacer #ebnem TÜRK ve biricik kızım Selen e ve ayrıca aileme "ükranlarımı sunarım. Dr. Barı" TÜRK $stanbul

5 #Ç#NDEK#LER I. G#R#" 1 II. GENEL B#LG#LER 2 * EMBR#YOLOJ# - H#STOLOJ# - ANATOM# 2 * SONOGRAF#K ANATOM# 3 * ADNEKS#YAL K#TLELER VE TANI YÖNTEMLER# 5 * OVERLER#N NEOPLAST#K OLMAYAN LEZYONLARI 10 * OVERLER#N NEOPLAST#K LEZYONLARI 13 * J#NEKOLOJ#K ORGAN KAYNAKLI OLMAYAN ADNEKS#YAL K#TLELER 21 III. MATERYAL METOD 22 IV. BULGULAR 23 V. TARTI"MA 29 VI. KAYNAKLAR 43

6 G#R#" Adneksiyal lezyonların en önemli kısmını kaplayan over kanseri, kadınlarda görülen tüm kanserlerin % 4 ünü, genital kanserlerin % ini olu$turur. Jinekolojik maligniteler arasında ikinci sıklıkta görülmesine ra%men, erken evrelerde asemptomatik seyretmesi ve tanının genellikle geç konulabilmesi nedeniyle olguların yakla$ık % 60 ı tedavilere ra%men 5 yıl içinde kaybedilmektedir ( 1,3 ). Over kanseri tanısı almı$ olgularda, 5 yıllık ya$am süresi evre l tümörler için %80' in üzerinde iken, evre 4 tümörlerde bu oran %5 in altına dü$mektedir ( 1,2 ). Over kaynaklı kitlelere sıklıkla cerrahi yakla$ım önerilmektedir. Bu da, cerrahi tedavi gerektirmeyen benign adneksiyal ve over kitlelerinde gereksiz cerrahi giri$imin uygulanmasına neden olmaktadır. Günümüzde bu amaçla kullanılan görüntüleme yöntemlerinin ba$ında Ultrasonografi ( US ) ile Renkli Doppler Ultrasonografi ( RDUS ) gelmektedir ve klinik muayenenin devamı $eklinde kullanılmaktadır. Magnetik Rezonans ( MR ) ve Bilgisayarlı Tomografi ( BT ) ise US nin tamamlayıcısı konumundadır ( 3,4 ). US ile de%erlendirmeyle; lezyonun konturu, internal yapısı ve e$lik eden bulguları tanımlanmaya çalı$ılır ve morfolojileri belirlenen kitlelerin vasküler yapılarının ortaya konması için RDUS kullanılır. Benign ve malign over kitlelerinin RDUS ile tanınması, tümörün neovaskülarizasyon derecesi ve malign over kitlelerindeki defektif tümör damarlarının dü$ük impedanslı akım parametreleri verece%i fikrine dayanır. Bu bulgu, birçok çalı$mada malignitenin gösterilmesinde kritik bir veri olarak kabul edilmi$tir ( 4,5 ). Çalı$mamızda, adneksiyal kitlelerinin US ile morfolojilerinin belirlenmesi ve RDUS incelemeyle kanlanma paternleri ile pulsatilite ve rezistif indeksleri kullanarak, benign ve malign kitleleri ayırmada etkin bir yöntem olup olmadı%ını ara$tırmak esas alındı.

7 GENEL B#LG#LER EMBR#YOLOJ# H#STOLOJ# - ANATOM# Di$i embriyoda ovaryumun geli$mesi haftalarda ba$lar. Do%umda, over korteksinde herbiri bir immatür oosit içeren primordial folliküller bulunur. Bu folliküllerin çevresi tek kat kuboidal granüloza hücresi ile çevrili primordial folliküllerdir ve dinlenme fazındadır. Folliküller, aktif faza geçip büyümeye ba$ladıklarında, oosit 2-3 kat büyür ve granüloza hücre proliferasyonu ile 2-3 kat granüloza hücresi olu$ur. Bu dönemdeki follikül primer follikül adını alır. Geli$me devam ettikçe, prolifere olan granüloza hücrelerini sınırlayan stroma içinde de teka hücreleri olu$maya ba$lar. Granüloza hücrelerinin etrafında zona pellucida belirginle$meye ba$lar. Zona pellucida, granüloza hücreleri tarafından sentezlenen ve yüzeyinde sperm reseptörleri ta$ıyan glikoprotein yapıda bir kılıftır. Bu kılıf ovumun birden fazla sperm tarafından döllenmesini önler. Bu $ekilde birkaç sıra halinde granüloza hücrelerinin, teka interna hücrelerinin ve zona pellusidanın bulundu%u yapı sekonder follikül adını alır. Follikül büyümeye devam ettikçe, çevresindeki stroma iki tabakaya belirginle$ir. Dı$ kısımdaki tabaka ( teka eksterna ) daha çok vaskuler konnektif doku yapısında olup geli$en follikülün kapsülü görevini görürken; iç kısımdaki tabaka ( teka interna ) aynı granüloza hücreleri gibi epiteloid yapıdadır ve steroid hormon sentezleyebilir. Bu folliküle preantral follikül adı verilir. Daha sonra granüloza hücreleri arasında içi sıvı dolu bir bo$luk ( antrum ) olu$ur ve folliküler sıvı birikimi ba$lar. Buna da antral follikül denir. Antral follikül geli$imi tamamıyla FSH ba%ımlı olup, FSH olmadı%ı takdirde antral follikül geli$imi mümkün olmaz. Daha ilerleyen evrelerde, dominant follikülde damarlanma artar. Oosit, granüloza hücrelerinden olu$an cumulus oophorus içinde yer alır. Buna preovulatuar follikül ( graaf follikülü ) adı verilir ve çapı mm. dir. Korteks ovarium epiteli olan tunica albuginea ile örtülü olup, stroma içinde primer, sekonder ve tersiyer folikülleri içerir. Kortekste foliküller dı$ında corpus luteum da bulunur. Döllenme olmazsa, corpus luteum rezorbe olur ( Resim 1 ).

8 Resim 1. Overin folikülleri ve anatomisinin $ematik görünümü ( 6 ) Overler ekstraperitoneal bir organ olup anatomik olarak korteks, medulla ve hilumdan olu$mu$tur. Overler çe$itli ba%larla stabiliteyi sa%lamaktadır. Bunlar, I. Mesoovarium : Uterusun geni$ ba%ının parçası olup ovaryumun anterior kenarına ba%lanmaktadır. II. Fimbria ovarium: Tuba uterinanın fimbriyalarının ovaryumla bile$kesidir. III.Ligamentum ovarii proprium: Ovaryumun inferiorundan ba$layarak uterusa uzanır. IV. Ligamentum suspansorium ovarii: Peritoneal kıvrım olup pelvis lateral duvarından ba$lar ovaryum ve tubal superior kesimle devamlılık gösterir ve tuba uterinada sonlanır. Ovaryan arterler, abdominal aortadan çıkan ovaryan arter ve hipogastrik arterin dalı olan uterin arterlerdir. Venöz drenajları sa%da inferior vena cava ya, solda renal vene olmaktadır. Lenfatik drenajları ise paraaortik lenf ganglionlarınadır. SONOGRAF#K ANATOM# Overler $ekil olarak elipsoid yapıda ve düzgün konturludur. Homojen eko yapısında ve santralinde daha ekojen medullası bulunur. Küçük, anekoik foliküler aktivasyonlar periferik

9 olarak kortekste izlenir. Menstrual dönemde overlerin bu görünümleri ya$a ve menstrüel siklusun fazına göre de%i$ir. Premenar$al ve postmenapozal dönemde over folikül içermezler. Premenar$al, menstrual ve postmenapozal dönemlerde over volümü de%i$kenlik göstermekte olup over volümü: 0,523 x uzunluk x geni$lik x yükseklik formüle ile hesaplanır ( 7 ). Cohen ve arkada$larının 1990 yılında yaptıkları çalı$mada, over volümünün dekadlara ve menstrual duruma göre ortalama de%erleri a$a%ıdaki tablodaki gibidir ( Tablo 1-2 )( 8 ). Tablo 1. Dekadlara göre overlerin hacmi ( 8 ) DEKAD ORTALAMA HAC#M (CM3) STANDART DEV#ASYON OVERLER#N SAYISI PERSANT#L ARALI!I(%95) (CM3) 1 1,7 1,4 19 0,2 4,9 2 7,8 4,4 83 1,7 18,5 3 10,2 6, ,6 23,1 4 9,5 5, ,6 20,7 5 9,0 5, ,1 20,9 6 6,2 3,6 57 1,6 14,2 7 6,0 3,8 44 1,0 15,0 Tablo 2. Menstrual duruma göre overlerin hacmi ( 8 ) GRUP ORTALAMA HAC#M STANDART DEV#ASYON OVERLER#N SAYISI PERSANT#L ARALI!I(%95) (CM3) ( CM 3 ) PREMENAR"AL 3,0 2,3 32 0,2 9,1 MENSTRUAL 9,8 5, ,5 21,9 POSTMENAPOZAL 5,8 3, ,2 14,1

10 Her iki over volümü birbirine yakın hacimde olup bir overin hacmi, di%erinin iki katından fazla olmamalıdır. Bu simetri, atrofiye olan postmenapozal dönemde de devam etmelidir ( 9 ). Overler siklus ba$langıcında uniform yapıdadır. Erken proliferatif fazda, FSH ve LH etkisiyle foliküllerin boyutları giderek artar. Birinci haftanın sonunda foliküllerden biri dominant hale gelir ve di%er foliküller atreziye u%rar. Dominant folikül dı$ındaki foliküllerden herhangi biri rezorbe olmazsa folikül kisti geli$ir. Menstrual siklus ortasında mm. çapa ula$an folikül, ovulasyonla overden ayrılır ve tubal kanala atılır. Dominant folikülden kalan yapı ovulasyonu takiben korpus luteuma dönü$ür. Korpus luteum soliddir ve yakla$ık 1 cm. çapındadır. E%er, gebelik yoksa, korpus luteum sekretuar fazın ikinci yarısında yava$ yava$ involüsyona u%rar ve atrofıye olur. Bununla beraber, daha büyük, kompleks bir kist $eklinde de izlenebilir. Bu kist, düzgün veya irregüler duvarlıdır ve hemorajik materyal içerebilir. Gebelik olu$mu$sa, gebeli%in devamı için ilk trimester sonuna kadar hipertrofiyedir ve progesteron üretir ( 9 ). ADNEKS#YAL K#TLELER VE TANI YÖNTEMLER# GENEL DE!ERLEND"RME Adneksiyal kitleler en sık ovaryan kökenli olmakla birlikte uterus, tuba uterinalar, ligamentum latum ve bu ligament içindeki embriyolojik kalıntılardan olu$maktadır. Adneksiyal kitlelerin kaynak aldıkları dokulara göre sınıflanması Tablo 3 de gösterilmi$tir. Ba$ta over tümörleri olmak üzere adneksiyal lezyonların tanısında kullanılan ilk yöntem bimanuel pelvik muayenedir. #kinci sırada laboratuar ve radyolojik yöntemler gelmektedir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan tümör belirteç analizlerinden özellikle CA-125 en iyi tanımlanmı$ olanıdır ve yüksek klinik kullanım alanı bulmaktadır. Normal yeti$kin over dokusunda bulunmazken, epitelyal over kanserlerinin %80 inde saptanmaktadır ( 11 ). Malign epitelyal over tümörlerinde artı$ daha belirgin olmakla birlikte, fizyolojik, iltihabi ve endometriozis ba$ta olmak üzere benign olaylarda da serum düzeyleri artmaktadır ( 12 ). O yüzden daha ziyade epitelyal over tümörü oldu%u bilinen bir hastanın sitoredüktif cerrahi sonrası tedavinin izlemi ve nüksün belirlenmesi amacıyla kullanılmakta olup tarama yöntemi olarak duyarlılık ve özgüllükleri dü$üktür. Ayrıca jinekolojik onkolojide endodermal sinüs tümörü ve

11 embriyonel karsinom gibi germ hücreli over tümörlerinin % 90 ında AFP yüksek çıkmaktadır ve tedavi izleminde AFP kullanılmaktadır ( 13 ). #nsan Koryonik Gonadotropin ( hcg ) hormon ise trofoblastik ve bazı germ hücreli tümörlerin tanı ve izleminde yararlı olmaktadır Tablo 3. Adneksiyal kitlelerin kaynaklandıkları dokulara göre sınıflanması ( 10 ). ADNEKS#YAL K#TLE Jinekolojik Organ Kaynaklı Jinekolojik Organlardan Kaynaklanmayan Neoplastik Olmayan Neoplastik Ovaryan Fizyolojik kist Folikül kisti Korpus Luteum Teka-Lutein kisti Gebelik Luteoması Polikistik over Enflamatuar kist Ovaryan kaynaklı olmayan Ektopik gebelik Konjenital anomali Embriyolojik kalıntı Uterus-tubal kaynaklı Pyosalpenks Hidrosalpenks Ovaryan Epitelyal Germ hücreli Seks kord stromal Metastaz Ovaryan kaynaklı olmayan Leiomyoma Paraovaryan kist Endometriyal karsinom Tubal karsinom Apendiks absesi Divertiküloz Barsak-Omentum adezyonları Peritoneal kist Rektosigmoidde feçes Dolu mesane Pelvik böbrek Urakal kist Anterior sakral meningosel Karsinom Sigmoid kolon kaynaklı Çekum kaynaklı Apendiks kaynaklı Mesane kaynaklı Retroperitoneal neoplazm Presakral teratom Günümüzde, over tümörlerinin tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri, transabdominal ve transvajinal ultrason ( TAUS, TVUS ), RDUS, BT, MR ve Pozitron Emisyon Tomografi ( PET ) yöntemleridir. GR" SKALA VE RENKL" DOPPLER ULTRASONOGRAF"

12 Sonografı, jinekolojik de%erlendirmede ilk tercih edilmesi gereken radyolojik yöntemdir. Adneksiyel kitlelerin de%erlendirilmesinde, daha ayrıntılı bilgi vermesi ve daha yüksek rezolüsyona sahip olması nedeniyle TVUS, TAUS ye tercih edilmektedir ( 14 ). Gri skala US ile pelvik kitleleri de%erlendirirken, klinik olarak dikkat edilmesi gereken parametreler $unlardır: I- Pelvik kitlenin varlı%ı, kitle orijininin ve di%er pelvik yapılarla olan anatomik ili$kilerinin belirlenmesi, II- Kitlenin boyutları, kontur, internal içeri%inin saptanması ( 14 ), III- Asit, metastatik lezyon ve peritoneal implant gibi e$lik eden patolojilerin ara$tırılması, IV- Kitlenin aspirasyon veya biyopsisine klavuzluk edilmesi. Sassone ve ark. ları 1991 yılında, malign ve benign tümörlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olması amacı ile geleneksel gri skala TVUS ile morfolojik skorlama sistemlerini bildirmi$lerdir. Bu skorlama sistemi, lezyonun ekojenitesi, duvar kalınlı%ı, iç duvar yapıları ve septanın özellikleri temeline dayanmaktadır. Skorlama sisteminin duyarlılı%ı %100, özgüllü%ü %83 olarak bulunmu$tur ( 15 ). RDUS, kan akım paternini de%erlendirmek için kullanılır. Normalde nonfoksiyone overden yüksek impedanslı akım paternleri alınır. Fonksiyonel overdeki kan akım impedansı ise, menstrüel siklusun fazlarına göre de%i$kenlik gösterir. Foliküler fazın erken döneminde ( ilk 7 gün ), direnç yüksektir. Geç foliküler ( gün ) ve erken luteal faz ( gün ) boyunca aktif korpus luteum olu$umu ve neovaskülarite sonucu progressif olarak impedans dü$er. Siklusun geç luteal fazında korpus luteum rezorbe oldu%undan ( gün ) impedans tekrar yükselir. Dirençteki bu dü$ü$ün geç foliküler ve erken luteal fazlar arasında overe giden kan akımını artırmak için, damar esnekli%inde hormonlara ba%lı olarak meydana gelen de%i$ikliklerden kaynaklandı%ı kabul edilmektedir ( 16 ). Benzer $ekilde akut inflamasyonda neovaskülarite söz konusudur ve vazodilatasyona ba%lı dü$ük impedanslı akım paternleri gözlenir. Over lezyonlarının RDUS ile optimal de%erlendirilebilmesi için, periovulatuar periyodda ve persiste eden korpus luteum kistine ba%lı hormonal aktiviteyle giden luteal fazda, vasküler yapılar dü$ük impedans özellikleri ta$ıyaca%ından, yanılgıya izin vermemek için reprodüktif

13 dönemde menstrual siklusun 3. ve 11. günleri arasında de%erlendirilmelidir ( 17,18 ). Over karsinomları kural olarak vaskülerdir. Mevcut damarlardan, neovaskülarize yapılar geli$ir. RDUS inceleme ile de ovaryan tümör tanısı, yeni olu$an damarlara ve bu damarlardan alınan spektral analizdeki dü$ük impedanslı akım de%erlerinin saptanmasına dayanır. Malign kitlelerde neovaskülarizasyon solid komponent, papiller projeksiyon ve septal yapılarda yo%unla$ır. Tümoral dokuda olu$an yeni damarlar anormal özelliklere sahiptir. Normal arteriollerde muskuler bir tabaka mevcut iken tümör angiogenezinde bu tabakada defekt sözkonusudur. Ayrıca yaygın arteriovenöz anastomozlar mevcuttur. 3-5 mm. nin üzerinde devam eden tümöral büyümeler için neovaskülarizasyon bir gereksinimdir ( 19 ). Malignitelerin ço%unda defektif neovasküler yapılarda stenoz bölgeleri bulunur ve buna ba%lı olarak sistolik hızlar yüksek olmaya ( >20-25 cm/sn ) e%ilimlidir. Ayrıca yine muskuler elemanların eksikli%ine ba%lı defektif neovasküler yapıların vasomotor tonusun dü$ük olması ve arteriovenöz anastomozların varlı%ı kan akımının yüksek diastol sonu de%erler göstermesine ve ayrıca akımın diastol boyunca devam etmesine yol açar. Bunların sonucunda malign ovaryan kitlelerde, dü$ük sistol ve yüksek diastol sonu akımların izlendi%i neovasküler arteryel yapılarda rezistif ve pulsatilite indeks de%erleri dü$ük olarak elde edilir ( 19 ). Yani mevcut ve olu$an damarlarda ne anlamlı bir vasodilatasyon ne de vasokonstrüksiyon söz konusudur. Yüksek diastolik akımı olabilen di%er lezyonlar, korpus luteum formasyonu, endometrioma, inflamatuar tuba uterina veya barsak kitleleri ile uterus leiomyomalarıdır. Di%er önemli bir kriter ise, birçok malign lezyonda diastolik fazda dikrotik notch izlenmemesidir. Defektif neovasküler yapıda direnç etkisi azaldı%ından malign kitlelerde saptanmamakla birlikte benign kitlelerde de%i$kenlik gösterir. Bu yüzden dikrotik çentik varlı%ı benignite kriteridir. Yapılan çalı$malarda, RDUS un adneksiyal kitlelerin de%erlendirilmesinde faydalı olabilece%i belirtilmektedir ( 5 ). Malign lezyonlarda izlenen diffüz randomize vasküler da%ılımda birden çok alanda spot kanlanmalar oldu%unda spektral de%erlerde kural olarak en dü$ük dirençli akımı bulmak önemlidir. Ortalama almak yanlı$lık olup, en dü$ük dirençli akım bulundu%unda di%erleri unutulabilir. Patolojik spesmenlerde adneksiyal malign tümörlerin yarısında birden fazla alanda neovaskülarizasyon izlenir. Belli alanlarda konak beslenme varlı%ını sürdürürken belli alanlarda

14 neovaskülarizasyon ba$lamı$tır. Dolayısıyla spektral inceleme aldı%ımız alan neovaskülarizasyonun oldu%u alan olmayabilir. O yüzden anar$ik kanlanma gösteren tüm bölgelerden inceleme alınmalıdır. Genel olarak, benign pelvik kitlelerde anormal vasküler yapılar geli$medi%inden ortayüksek impedansli akım paternleri gösterirler. Yukarıda nedenleri tariflenen bulgulardan yararlanarak US pelvik kitlelerin morfolojisinin detaylı de%erlendirilmesine izin vermesi; RDUS, lezyonların benign ya da malign olup olmadı%ının vasküler parametrelere dayanarak saptanabilmesinde ve ayrıca tarama programındaki yanlı$ pozitif oranını dü$ürerek kitlesi olan hastalarda uygun cerrahi yöntemin seçilmesinde faydalı oldu%u tespit edilmi$tir ( 19,20 ). B"LG"SAYARLI TOMOGRAF", MAGNET"K REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE POZ"TRON EM"SYON TOMOGRAF" Adneksiyal kitlelerin tanısında BT' nin duyarlılı%ı interval yapısı açısından TVUS' a göre daha sınırlıdır. Ancak BT, US ile görüntülemeyi engelleyen meteorizmin incelemeyi etkilememesi, patolojik lenf bezi taraması, tüm abdominal-toraks yapılarının de%erlendirmesine izin vermesi ve de evrelemede daha etkin bir yöntem olarak kar$ımıza çıkmaktadır ( 21 ). MR, BT ile benzer $ekilde adneksiyal tümörlerin ve e$lik eden sekonder bulguların incelenmesine olanak sa%layan, üstün yumu$ak doku rezolüsyonuna sahip ve hamilelerdeki güvenli kullanımı ile geli$mi$ bir tanı yöntemidir. MR, US tamamlayıcısı ve $üpheli adneksiyal sonografik bulguları olan olguların çözümünü sa%layan bir teknik olarak kullanılabilir. Ayrıca hastalı%ın takibi açısından en etkin yöntemdir. Lezyonların iç yapısının tanımlanmasında ise MR' nin TVUS' a bir üstünlü%ü olmadı%ı, özellikle küçük lezyonlarda duyarlılı%ın ileri derecede sınırlandı%ı bilinmektedir ( 17 ). PET, rekürran hastalı%ı tespit etmede BT ye göre daha ba$arılı olup primer hastalı%ı tespit etmede ba$arısı di%er yöntemlerle benzer bulunmu$, ancak üstünlü%ü gösterilememi$tir ( 22 ). Kurtz ve ark. ları MR nin adneksiyal kitlelerin tanısında BT ve US ye üstün olabilece%ini, ancak bu 3 yöntemin kitlelerin malign-benign ayrımında birbirine üstün olmadı%ını bulmu$lardır ( 23 )

15 Grab ve ark. larının çalı$masında ise, adneksiyal lezyonlarda US nin MR ve PET e göre malign-benign ayrımında aynı özgüllü%e sahip, ancak daha duyarlı bir yöntem oldu%unu ifade etmi$lerdir. Ayrıca yöntemlerin aralarında kombine edilmesi halinde duyarlılık, özgüllük ve do%ru tanı koyma oranının artabilece%i sonucuna varmı$lardır ( 24 ). Fenchel ve ark. ları PET, TVUS, RDUS ve MR yöntemlerini kar$ıla$tırdıkları çalı$malarında TVUS yi di%er yöntemlere göre daha duyarlı, ancak özgüllü%ü dü$ük bir yöntem olarak bulmu$lardır. Yöntemlerin kombine edilmesi halinde duyarlılı%ın, özgüllü%ün ve do%ru tanı koyma oranının arttı%ını ifade etmi$lerdir ( 25 ). OVERLER#N NEOPLAST#K OLMAYAN LEZYONLAR1 A) FONKS#YONEL OVER K#STLER#: Overin benign neoplastik olmayan kitleleri arasında en sık fonksiyonel over kistlerine rastlanmaktadır. Bu grupta folikül kisti, korpus luteum ve teka-lutein kistleri bulunmaktadır. I- Folikül Kisti: Fonksiyonel over kistleri arasında en sık görülenidir. Ovulasyonda, folikül rüptüre olmazsa veya kalan atretik foliküller involüsyona u%ramazsa folikül kisti meydana gelir. Bir kiste folikül kisti diyebilmek için, çapının 2,5 cm. nin üzerinde olması gerekir. Sonografide, genellikle tek taraflı, boyutları 3 ile 8 cm arasında de%i$en ince duvarlı, uniloküler kistlerdir. Kist boyutları çok artarsa, kist sıvısının basıncı ile duvardaki granülosa hücreleri silinir. Bu durumda kistin orijini tayin edilemez ve sıklıkla basit kist olarak isimlendirilir.folikül kistleri, ço%u kez spontan olarak birkaç gün ya da iki hafta içinde regrese olur. Bu, bazı kistlerde 6-8 hafta gibi daha uzun zaman alabilir ( 26 ). II- Korpus Luteum Kisti: Ovulasyonu takiben Korpus luteum involusyona u%ramazsa korpus luteum kisti meydana gelir. Korpus luteum boyutunun 3 cm. yi geçmesi gerekmektedir. Folikül kistlerinden daha az sıklıkla görülürler, daha kalın duvarlıdırlar ve daha büyük olmaya e%ilimlidirler. Sonografide, genellikle unilateral 5-10 cm çaplarında ince ve düzgün duvarlı, hemoraji mevcut ise lümende retikülasyon olu$turan kistik lezyonlardır. Genellikle spontan regrese olur ( 27 ). III-Teka-Lutein Kisti: A$ırı gonadotropin salgısına ba%lı trofoblastik hastalıklar, ikiz gebelik, Rh uygunsuzlu%u veya infertilitede ovulasyon indüksiyonu amacı ile gonadotropin

16 kullanımına ba%lı ovaryan hiperstimülasyonunda izlenir. Sonografide, hemen daima bilateral, ince duvarlı, multilokule, çok büyük boyutlara ula$an kistik lezyonlar $eklindedir. B) HEMORAJ#K K#ST: Korpus luteum ve foliküler kistlerde görülürler. Sonografide kanama ve pıhtının organizasyonuna ba%lı retiküler-trabeküler internal patern veren kompleks bir kistik kitle $eklindedir. Solid kitlelerden ayrımında lümen içi vaskülarizasyonun saptanmaması önemlidir. Genelde aylık periyodda regrese olurlar. C) ENDOMETR#OS#S: Fonksiyonel endometriyal dokunun uterus kavitesi dı$ındaki varlı%ı olarak tanımlanır. Overler ba$ta olmak üzere fallop tüpleri, broad ligaman, posterior cul-de-sac, mesane ve barsaklar tutulur. Diffüz ve lokalize ( endometrioma) olmak üzere iki formu vardır. Daha sık görülen diffüz formda abdominopelvik organların serozal yüzeylerinde ve peritonda küçük endometrial doku implantları mevcut olup dokular hormonlara duyarlı oldu%undan menstruasyon sırasında kanayarak lokal inflamatuar reaksiyon, pelvik organlarda anatomik bozulmaya ve adhezyonlara sebep olurlar. Endometrioma, di%er adıyla çikolata kisti lokalize formu olarak adlandırılır. Endometriomalar iyi sınırlı, unilokuler veya multilokuler, diffüz homojen internal ekojeniteler içeren kistik kitle $eklinde tipik sonografik görünümleri vardır. Ayrıca lümende anekoik görünüm, internal sıvı-sıvı seviyesi, hemorajik mayii ve satellit kistler nedeniyle septasyonlar (kist içinde kist görünümü) olabilir ( 28 ). Reprodüktif ça%ındaki kadınların % inde endometriyozis bulunmaktadır. D) GERM#NAL SERÖZ #NKLÜZYON K#ST#: Postmenopozal kadınlarda izlenen tekrarlayan ovülasyonlar sonucu over germinal epitelinin over dokusu içinde kalması ve kistle$mesidir. Sonografide genelde 5 cm. den küçük, lümeni anekoik, unilokuler kistik kitleler $eklindedir. Çok dü$ük malignite insidansı ta$ıdı%ından klinik ve laboratuar bulguların stabilli%inde takibe alınırlar ( 29 ). E) POL#K#ST#K OVER HASTALI!I: Major ana belirtileri kronik oligo-amenore, hirsutizm, infertilite ve obezitedir.

17 Oligomenore, hirsutizm ve obesite $eklinde tanımlanan Stein- Leventhal sendromu, polikistik over hastalı%ının bir formudur. Sonografide, overler çift taraflı olarak normalin 2-4 katı kadar büyüktür ve özellikle periferal yüzeylerinde genelikle çapları 1 cm. den küçük multipl ufak kistler ve artmı$ stromal ekojeniteli sferik overler mevcuttur. Ancak olguların yarısında bu özellik izlenir. Olguların % 30 unda over volümü normaldir. Tanı, klinik, laboratuar bulgular ve sonografık görünümler ile konur. F) EKTOP#K GEBEL#K: Genellikle tubal yerle$imli iken, seyrekte olsa ovaryan gebelik olabilir. Klinik ve laboratuar korelasyon tanıda yardımcıdır. G) OVER TORS#YONU: Over pedikülünün uzun ekseni etrafında parsiyel ya da komplet rotasyonu sonucunda ortaya çıkan, venöz ve lenfatik drenajın bozulmasına neden olan akut bir durumdur. Ödemin etkisiyle arteryel beslenme de bozulur ve infarkt ortaya çıkar. Sonografide over boyutları artmı$ olup unilateral büyümü$ overde multipl, kortikal foliküller izlenmektedir. Renkli Doppler incelemede ovaryan kan akımının olmaması ya da akımda belirgin $ekilde azalma tanıyı do%rular. H) TUBA-OVARYAN ABSE: Akut pelvik enflamatuar hastalı%ın terminal dönemidir. Sonografide oldukça heterojen yapıda olup kanlanmasında belirgin artı$ göstermektedir ve malign over tümörleri ile karı$abilir. I) PARAOVARYAN K#ST: Unilateral overi normal olarak izlenen, broad ligaman içinde bulunan ve genellikle mezotelial veya paramezofrik orjinli kistik lezyonlardır( 30 ). Sonografide do%al over kom$ulu%unda, ince duvarlı, unilokuler, siklik de%i$iklik göstermeyen kistler olarak görülürler. J) PER#TONEAL #NKLÜZYON K#ST#: Geçirilmi$ cerrahi müdahale sonrasındaki olgularda görülür. Peritoneal katlar veya yapı$ıklıklar arasında seröz sıvının birikmesi ile olu$urlar.

18 OVERLER#N NEOPLAST#K LEZYONLAR1 EP"DEM"YOLOJ" VE ETYOLOJ" Over tümörleri, orjin temelinde epitelyal tümörler, germ hücreli tümörler, seks kordstromal hücreli tümörler ve metastatik tümörler olmak üzere sınıflandırılır ( Tablo 4 )( 31 ). Over tümörlerinde benzer klinik ve radyolojik özellikler olabilece%i gibi, bazı tiplerinde spesifik radyolojik özellikler olabilir. Ovaryan kitlenin karakterizasyonu preoperatif dönemde önemli olup cerrahi morbiditeyi minimale dü$ürmede önemlidir. Over kanseri insidansı ya$la beraber artmakta olup özellikle epitelyal kanserler 50 ya$ın üzerinde, malign germ hücre tümörleri 20 ya$ın altında daha sık görülürler ( 22 ). Epitelyal Tümörler (Çölom Epiteli) % Seröz Müsinöz Endometriyoid Berrak Hücreli (=Clear cell, Mezonefroid ) Transisyonel Hücreli ( Brenner ) Mikst #ndiferansiye Germ Hücreli Tümörler % Disgerminom Endodermal Sinus Tümörü Teratom * immatür * matür * özelle$mi$ ( Struma Ovarii, Karsinoid vs..) Embriyonel Karsinom Poliembriyom Koryokarsinom Gonadoblastom Mikst Germ Hücreli Seks Kord-Stromal Tümörler % 5-10 Granuloza Hücreli Sertoli-Leydig Hücreli Gynandroblastom Metastatik Over Tümörleri % 5-10 Meme Kolon Mide Endometriyum Lenfoma Tablo 4. Over tümörlerinin histolojik sınıflaması ( 31 )

19 Over kanseri evrelemesinde 1988 yılında kulanıma ba$lanan; International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)' in sınıflamasına göre ( Tablo 5 ) ( 32 ); Tablo 5. Over tümörlerinin evrelemesi ( FIGO ) EVRE TNM AÇIKLAMA TX Primer tümör varlı%ı de%erlendirilemedi 0 T0 Primer tümör varlı%ına kanıt yok. I T1 Primer tümör overe sınırlıdır. IA IB IC ^ T1a T1b T1c * Tümör bir overe sınırlı; assit yok. Over yüzeyinde tümör yok, kapsül intakt. * Tümör iki overe sınırlı; assit yok. Over yüzeyinde tümör yok, kapsül (ler) intakt. * Tümör Evre IA yada IB, ancak bir / iki over yüzeyinde; yada kapsül rüptüre; yada malign hücre içeren assit var; yada peritoneal lavaj pozitif. II T2 Tümör bir ya da iki overi etkilemi$, pelvik yayılım var. IIA IIB IIC ^ T2a T2b T2c * Uterus ve/yada tubalar etkilenmi$ ve/yada bunlara metastaz var. * Di%er pelvik organlara yayılım var. * Tümör Evre IIA yada IIB, ancak bir / iki over yüzeyinde; yada kapsül (ler) rüptüre; yada malign hücre içeren assit var; yada peritoneal lavaj pozitif. III T3 ve/yada N1 Tümör bir yada iki overi etkilemi$, pelvis dı$ında retroperitoneal implantlar var ve/yada pozitif retroperitoneal yada inguinal lenf nodu. Yüzeyel karaci%er metastazı Evre III kabul edilir. Tümör gerçek pelviste sınırlı, ancak histolojik olarak gösterilmi$ ince barsak yada omentuma malign yayılım. IIIA T3a * Tümör gerçek pelvise sınırlı, negatif lenf nodu, ancak histolojik olarak gösterilmi$ abdominal periton yüzeyine mikroskopik yayılım. IIIB IIIC T3b T3c ve/yada N1 * Tümör bir yada iki overde, ancak histolojik olarak gösterilmi$ abdominal periton yüzeyinde çapı 2 cm yi geçmeyen implantlar var. Lenf nodu negatif. * Abdominal implantların çapı > 2 cm ve/yada pozitif retroperitoneal yada inguinal lenf nodu. IV M1 Tümör bir yada iki overde, uzak metastaz var. Sitolojik test pozitif bulunan plevral effüzyon Evre IV olarak sınıflandırılır. Parenkimal karaci%er metastazları EvreIV dür.

20 ^ Evre Ic ya da IIc de, de!i"ik kriterlerin prognoz üzerine etkisinin ara"tırılabilmesi için, kapsülün rüptür "ekli ve malign hücrelerin nasıl elde edildi!inin bilinmesinde yarar vardır: kapsül rüptüre; kendili!inden ya da cerrah tarafından rüptüre ve malign hücrelerin elde edili"i: peritoneal lavaj ya da asit. Stage I de, kür oranı %90'a kadar çıkabilirken, Stage III ve IV' de be$ yıllık survi % 5-15 'tir. Over kanserinin geli$imi multifaktoriyeldir. Epiteliyal over kanserinin ço%u sporadik olarak ortaya çıkar, ailevi ve herediter $ekiller tüm malignitelerin % 5 ini olu$turur. Epidemiyolojik çalı$malar genetik, çevresel, hormonal ve viral olan bu faktörlerin over karsinomu riskini artırabildi%ini göstermi$tir. Over kanserine yakalanma insidansı % 1,4 dür ve belirli ailevi hikayeleri bulunan kadınlarda over kanseri riski daha yüksek olarak bildirilmektedir ( 33 ). H"STOLOJ"K KLAS"F"KASYON ( Tablo 4 ) 1. EP#TELYAL TÜMÖRLER Benign ovaryan neoplazilerin %60-80 ini olu$turmaktadırlar. Overleri çevreleyen çölomik epitelyal hücrelerden ve altındaki stromadan kaynaklanır. Daha çok postmenapozal dönemde görülürler. En sık rastlanan kistik over tümörleridir. Malign tümörlerin primer yayılımı intraperitonealdir. Direkt yayılım ve paraortik lenf nodlarına lenfatik yayılım da olabilir. Hematojen yayılım genellikle hastalı%ın geç evresinde meydana gelir ( 27 ). A) SERÖZ K#STADENOM VE K#STADENOKARS#NOM Seröz kistadenomlar en fazla 4-5.dekadlarda görülürken, tüm benign over tümörlerinin %15-25 ini olu$tururlar. % oranında çift taraflıdır. Ortalama çapları 5-15 cm kadardır, ancak seyrek de olsa cm çaplarına ula$abilirler. Sonografide, ince duvarlı uniloküler ya da ince septasyonları ve papiller projeksiyonları olan multilokuler kistik kitleler olarak izlenirler. Septaların kalınlı%ı 2-3 mm.yi geçmez. Ancak aynı zamanda % olguda kistin iç ya da dı$ yüzeyinde papiller yapılar izlenebilmekte olup, papiller yapı içermeyen lezyonlara göre daha yüksek malignite riski ta$ımaktadırlar. Bazen

21 stromada, tümöre kar$ı olu$an immünolojik yanıtın sonucu olarak papiller yapılarda dejenerasyon ve sonrasında kalsifiye odaklar ( Psammoma cisimcikleri ) olu$ur. Tümörde fibrotik alanlar izlenmesi halinde seröz kistadenofibrom ( %2 ) adını alır ve klinikte solid kitle olarak saptanır. Tedavide konservatif yol tercih edilir, ancak tümörün bilateral olması, papiller yapılar içermesi ve kist içine kanamanın varlı%ı maligniteyi dü$ündürmelidir ve cerrahi yol izlenir. Seröz kistadenokarsinomlar peri ve postmenapozal kadınlarda görülürler. Seröz kistadenokarsinomlar 2/3 oranında bilateraldir. Olguların yarısından fazlasında tümör çapı 15 cm.'yi geçer. Sonografide genellikle, multipl papillomatöz projeksiyonlar, septasyonlar ve solid alanların ço%unlukta oldu%u, yer yer kanamalı, nekroze odaklar içeren multilokule kistik kitleler $eklindedirler. Kist, cidar invazyonu ve çevre dokulara yapı$ıklıklar gösterebilir ve sıklıkla asit e$lik eder ( 27,34 ). Olguların %80 inde psammoma cisimcikleri içermektedir ve iyi prognozla ili$kilidirler. B) MÜS#NÖZ K#STADENOM VE K#STADENOKARS#NOM Müsinöz tümörler epitelyal tümörlerin ikinci sıklıkta görüleni olup over neoplazmlarının %20 sini olu$tururlar. Mukus salgılayan hücrelerden ibaret epiteli ile içerik açısından seröz tümörlerden ayrılır. Seröz tümörlere benzer ya$ da%ılımı gösterirler. Müsinöz kistadenomlar, müsinöz neoplazmlarının % 85 ini olu$tururlar. Seröz tümörlere göre daha az oranda çift taraflıdır ( %5-10 ) ( 27,31 ), ancak çok daha büyük boyutlara ula$ırlar. Ortalama çapları cm.dir, ancak çok büyük çaplara ula$abilirler. Sonografide genellikle multiloküler, multipl ince septalar içeren, içleri berrak ve müsine ba%lı visköz sıvı ile dolu kistik kitlelerdir. Nadiren malign farklıla$ma gösterirler. Müsinöz kistadenokarsinomlar, kistadenomların görünümünden daha komplike olup sonografide genellikle papiller projeksiyonlar ve ekojen materyal içeren, büyü k, multiloküle, kistik kitleler $eklindedirler.bazen, müsinöz kistin rüptürü veya tümör parçalarının implantasyonu ya da bu iki faktörün kombinasyonu ile, müsinöz içerik batın içine yayılır. Buna psödomiksoma peritonei adı verilir. Sonografide, aside benzer $ekilde görülebilir veya sıvı içinde septasyonlar içerebilir ( 27,33 ). C) ENDOMETR#O#D KARS#NOM

22 Endometriyuma benzer glandlar içeren stromal proliferasyonla karakterizedir. En sık tanımlanan tipleri endometriyoid adenofibromadır. Tamamına yakını maligndir. Yakla$ık %25-30 oranında bilateraldir. Histolojik olarak endometrial adenokarsinoma benzer ve hastaların % unda primer tümörden ba%ımsız olarak bir endometrium kanseri vardır. Sonografide, solid komponentleri belirgin kompleks bir kitle veya papiller projeksiyonlu kistik bir lezyon $eklindedir. Kompleks görünüm, nekroz veya hemorajiye ba%lıdır. D) CLEAR CELL ( BERRAK HÜCREL#, MEZONEFRO#D TÜMÖR) KARS#NOM Bu tümörün Müller kanalından orjin aldı%ı ve endometrioid karsinomun bir varyantı oldu%u dü$ünülür. Benign formları oldukça nadirdir. En sık gözlenen benign formu berrak hücreli adenofibromdur. Klinik bulgular di%er benign over tümörlerine benzer ve endometriyoid tümörler gibi patoloji piyeslerinde tanımlanan bir tümördür. Sonografide, kistik ya da solid olabilen, nonspesifik kompleks bir kitle olarak görülür. E) BRENNER (TRANS#ZYONEL HÜCREL#) TÜMÖR Oldukça nadir rastlanan fibroepitelyal dokudan kaynaklanan hemen daima benign bir tümördür. Boyutları genellikle küçüktür, ancak 30 cm çapa kadar ula$abilir. Genellikle solid kıvamdadır. Birçok vakada di%er epitelyal tümörlere (en sık müsinöz kistadenomlar) e$lik etmektedir. Ayrıca % oranında endometriumda hiperplazi ve endometrium kanseri e$lik eder. Sonografide hipoekoik solid kitleler $eklinde gözlenir. 2) GERM HÜCREL# TÜMÖRLER Embriyonik gonadın primitif germ hücrelerinden köken alırlar. 2-3.dekadlarda sıklıkla ortaya çıkarlar. A) MATÜR K#ST#K TERATOM En sık gözlenen germ hücreli tümör olan matür kistik teratom, tüm over tümörlerinin %l0-20 sini, tüm benign ovaryan neoplazilerin %40-50 sini olu$turmaktadır. Over teratomlarının %95 i bu tiptedir. Matür kistik teratomların %80 den fazlası do%urganlık ça%ında, ortalama 30 ya$larında görülür ve Koonings ve arkada$larına göre bu dönemde en sık gözlenen neoplastik over tümörüdür ( 35 ). Gebelikte en sık rastlanan over tümörleri oldu%u da ileri sürülmektedir. #yi diferansiye olmu$ ektodermal, mezodermal ve endodermal elemanlar

23 içerir. Deri, saç folikülleri, sebum, ter glandları gibi ektodermal elemanlar ço%u kez predominanttır. Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur. Malignite oranı % 1-3 civarında olup tümörün içerdi%i elemanların maturasyon derecesine göre tümör benign veya malign olabilir. Malign ve benign teratomlan birbirinden ayıran spesifik bir bulgu yoktur. Sonografide, saç, kalsiyum, epitelyal doku, nöral elementler ve debris miktarına ba%lı olarak kistik, solid veya kompleks olabilir. Spesifik sonografik görünüm, saç-sıvı veya ya%-sıvı seviyesi gösteren kistik kitledir. Akustik gölge veren mural nodül, dermoid plug- rokitansky nodülü adını alır. Saç ve sebum karı$ımı çok ekojen oldu%undan kötü sınırlı akustik gölge olu$turur ve bu lezyonun posterior duvarını gizler. Buna, tip of the iceberg bulgusu denir ( 27,36 ). B) #MMATÜR TERATOM Solid teratom, malign teratom, teratoblastom olarak da adlandırılan bu tümör, over teratomları içinde % 1' lik bir orana sahiptir. 20 ya$ altı görülen tüm ovaryan malignitelerin ve malign germ hücreli tümörlerin %20 sini olu$turur ( 37 ). Mikroskopik olarak her üç germ tabakasına ait dokular izlense de immatür eleman hemen daima nöroektodermdir. Sonografide a%ırlıklı olarak solid yapıda olup kistik kitleler olarak da görülebilir. Ço%u kez multipl peritoneal implantlar e$lik eder ( 27 ). C) D#SGERM#NOM Primer over tümörlerinin %1-2 sini, over malignitelerinin % 3-5 ini ve malign germ hücreli over tümörlerinin %30-40 ını olu$turmaktadır. Geni$ bir ya$ da%ılımı olmakla birlikte olguların %75 i erken üreme ça%ındaki 30 ya$ altı kadınlardır ( 37 ). Erkeklerdeki seminomun kar$ılı%ıdır. Gebelikte, seröz borderline tümörleri ile birlikte en sık rastlanan malign over tümörleridir ( 38 ). Disgerminomların %5 inde tek veya küçük gruplar halinde sinsisyotrofoblastlara rastlanırken bu olgularda serum hcg ve LDH seviyeleri yükselebilir. Sonografide, genellikle ekojenik solid veya semisolid kitleler olarak görülürler. Ancak, hemoraji ve nekroza ba%lı küçük anekoik alanlar da içerebilirler. D) ENDODERMAL S#NÜS (YOLK SAC) TÜMÖRÜ Germ hücreli tümörler içerisinde ikinci sıklıkladır. Geç adolesan dönemde görülür. Oldukça malign davranı$lı olan bu tümör, çok hızlı büyüme gösterir ve intraabdominal yayılım

24 potansiyeline sahiptir. Prognoz kötüdür. Tanıda ve takiplerde kullanılan alfa feto protein (AFP) salgılar. Sonografik olarak disgerminoma benzer. E) EMBR#YONEL KARS#NOM Overden kaynaklanan en malign tümör olup malign germ hücreli over tümörlerinin %4 ünü olu$turmaktadır. Erken adolesan dönemde gözlenir. Saf formları enderdir ve genelde mikst germ hücreli tümörlerin bir komponenti olarak bulunur. Serum hcg ve AFP genelde yüksek saptanır. F) KORYOKARS#NOM Nadir görülür ve oldukça malign seyreder. Primer ( gestasyonel olmayan ) ve sekonder ( gestasyonel ) koryokarsinom olarak iki grupta sınıflandırılır. Primer ovaryan koryokarsinom sıklıkla mikst germ hücreli tümörlerin elemanı olarak kar$ımıza çıkar. ß HCG salgılar. G) M#KST GERM HÜCREL# TÜMÖRLER Tüm germ hücreli malignitelerin %10-15 inde iki yada daha fazla malign germ hücreli komponentin bulundu%u görülmektedir. Bunların arasında en sık görülen komponent yakla$ık %70-80 lik bir oranla disgerminomdur. Bunu sırasıyla immatür teratom, endodermal sinüs tümörü, embriyonel karsinom ve koryokarsinom izler. H) GONADOBLASTOM Disgerminoma benzeyen germ hücreleri ile granüloza veya sertoli tümör hücrelerine benzeyen gonadal stromal hücrelerden olu$an nadir bir tümördür. 3) SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLER Tüm over malignitelerinin %5-8 ini olu$tururlar. Bu tümörler embriyonik gonadın seks kordlarından ve/veya over stroma ve mezenkiminden köken alırlar. Bu tümörler, female hücre ( granüloza ve teka ) ve male hücre ( sertoli ve leydig ) gibi elemanların de%i$ik kombinasyonu ile olu$urlar. Geli$ti%i hücre gruplarına ba%lı olarak de%i$ik seks steroidleri üretirler. Ço%unlu%u dü$ük malignite potansiyelli veya benign olma oranı yüksek, prognozu iyi olan fonksiyonel ovaryan neoplazilerdir. A) GRANÜLOSA HÜCREL# TÜMÖR Dü$ük grade li maligniteler olup overin gonadal stromal hücrelerinden kaynaklanırlar.

25 Ço%unlukla postmenapozal dönemde görülür, östrojen aktif tümörler olup buna ba%lı klinik bulgular verirler. #ki tip formu vardır. I. Eri$kin Tip Granüloza Hücreli Tümörler: Granüloza hücreli tümörlerin % 95 ini olu$tururlar. Tümör çapı de%i$kendir ve solid kıvamdadır, %5-8 oranında çift taraflı olur ve bu olgularda prognoz daha kötüdür. Mikroskopik olarak mikrofoliküler patern tanımlayıcıdır( Call Exner cisimci%i ). Östrojen aktif tümör olmasından dolayı, hastaların %15'inde endometrial karsinom izlenir. Sonografide, de%i$ik çaplardadır. Küçük kitleler pedinküle uterus fibroidlerine benzeyen, ekojen, solid kitleler olarak görülürken, büyük çaplarda olanlarda multilokule predominat kistik lezyonlar $eklindedir. II. Jüvenil Tip Granüloza Hücreli Tümörler: Genellikle premenar$ dönemdedir. Puberte prekoks ile birliktedirler. Solid kıvamdadırlar ve genellikle boyutları de%i$kendir. B) TEKOMA VE F#BROMALAR Overin gonadal stromal hücrelerinden kaynaklanırlar ve patolojik olarak ayırt edilmeleri güçtür. Tümör, tekal hücreden zenginse tekoma, fibröz dokudan zenginse fibroma olarak adlandırılır. Tekomalar ço%unlukla postmenapozal dönemde görülürler, hemen daima benigndir ve sıklıkla östrojen sekrete ederler. Fibromalar benigndirler. Ço%unlukla menapozal ve postmenapozal kadınlarda görülürler. Di%er seks kord-stromal tümörlerin aksine steroid hormon salgılamazlar. Over fibromalı hastaların %1-3' ünde Meigs sendromu ( asit ve plevral efüzyon ) görülür. Ancak, spesifik de%ildir; di%er over neoplazmlarıyla da görülebilir. Sonografik olarak, homojen doku içermeleri nedeniyle posterior güçlenme olu$turan hipoekoik kitleler olarak görülürler. C) SERTOL# VE LEYD#G HÜCREL# TÜMÖR (ARRHENOBLASTOMA) Dü$ük malignite potansiyeline sahip 30 ya$ın altında izlenen nadir rastlanan tümörlerdir. Olguların %75-%80 inde androjenik ve nadiren östrojenik aktivite görülür. Sonografide, granüloza hücreli tümörlere benzer görünümdedirler. 4) METASTAT#K OVER TÜMÖRLER# Tüm over tümörleri içerisinde %5-10 oranında görülürler ve %75 oranında çift taraflıdırlar. Overe metastaz, genellikle kom$u organlardan do%rudan, hematojen, lenfatik ve

26 transperitoneal yayılım ile olur. Primer tümör, genital organ kaynaklı ( tuba uterina, endometriyum, serviks, vulva, vajen ) olabilece%i gibi ekstragenital kaynaklı da olabilir. Bunların ba$ında kolon kanserleri, meme, mide ve apendiks tümörleri gelir. Gastrointestinal ( G#S ) kaynaklı, nonneoplastik sellüler stroma içerisinde yer alan ta$lı yüzük görünümü içeren karsinomlar Krukenberg tümörü olarak isimlendirilir. Metastatik over kanserlerinin yarısı postmenopozal dönemde te$his edilir ve genellikle primer ovaryan kanserlerden daha genç ya$taki kadınlarda görülür. Klinik bulgular primer over tümörlerinden farklı de%ildir. Sonografide, bilateral hipoekojen veya ekojen solid kitleler olarak görülürler Nadiren, kistik dejenerasyon sonucu kompleks yapıda izlenebilirler ( 39 ). Ayrıca ço%u kez asit ve peritoneal implant mevcuttur. J#NEKOLOJ#K ORGAN KAYNAKLI OLMAYAN ADNEKS#YAL K#TLELER Sindirim sistemi hastalıkları: Adneksiyal lojda kitle imajı verebilen en sık G#S kaynaklı olay sigmoid kolon veya çekumda bulunan fekal materyaldir. Lezyon olarak ise adneksiyal lojda divertikülit, apandisit ve periapendiküler abse, rejyonel enterit ( Crohn hastalı%ı ) gibi hastalıklar izlenebilir. Kolorektal kanserler %60-70 solda, çekum kanseri sa%da adneksiyal kitle olarak ortaya çıkabilir ve uygun radyolojik ve endoskopik incelemelerle tanıya gidilebilir. Di%er: Dolu bir mesane ovaryan kitle izlenimi verebilir. Retroperitoneal sarkom, lenfoma, sakrokoksigeal teratom adneksiyal lojda izlenebilir.

27 MATERYAL - METOD Aralık 2004 ile "ubat 2006 tarihleri arasında, adneksiyal kitle ön tanısı ile radyoloji klini%ine refere edilen ve cerrahiye giden 44 olgu çalı$maya dahil edildi. Olguların 9 tanesi bilateral olup toplam 53 adneksiyal kitle mevcuttu. Olgular 3-9 MHz elektronik faz dizilimli endovajinal prob ile ve 5 MHz renkli ve pulse Doppler sistemi ile donanımlı Toshiba SSA-770A ultrasonografi cihazı ile incelendi. Sistem B- mod ve renk ile puls doppler modlarında maksimal sensitiviteyi sa%lamak amacıyla 80 mw/cm2 akustik güç çıkı$ının altında çalı$tı. Power Doppler gain aralı%ı 10-30, örnekleme aralı%ı 2 mm ye, duvar filtresi 50 MHz ve puls tekrarlama frekansı 0,6 KHz olarak ayarlandı. Premenapozal dönemdeki kadınlarda, incelemenin menstrüel siklusun günleri arasında yapılmasına özen gösterildi. Postmenapozal kadınlarda ise incelemede belirli zaman aralı%ı kısıtlaması yapılmadı. #lk olarak B-mod görüntüde kitle visualize edilerek ba$landı ve orjini saptandı. Sferoid elipsin formülüne göre ( a x b x c x ) kitle volümü tespit edildi. Adneksal kitlelerin B-mod morfolojik de%erlendirilmesinde $u parametrelere dikkat edildi: kitlenin kenar özelli%i, septasyonlar, papiller projeksiyon ve/veya solid alanlar ve ekoyapısı ( predominant kistik, predominant solid ve solid ). Her bir kitlenin morfolojik karakteristi%i Sassone ve ark. ları tarafından olu$turulan morfolojik skorlamayla ( 15 ) de%erlendirildi. Morfolojik özelliklere göre 4-15 arasında skor verilen kitlelerde, 8 ve üzeri skor alan olgular sonografik olarak malign kabul edildi. Morfolojik de%erlendirme yapıldıktan sonra, kitledeki damarsal renk sinyallerinin tanınabilmesi için renkli Doppler incelemeye geçildi. Kitlelerdeki vasküler sinyallerin lokalizasyonu ve miktarı tespit edildi. Kitlenin duvarında veya solid kitlenin periferinde olan renk sinyalleri periferal, kitledeki septa, papiller projeksiyonlar, solid alanlar ve solid tümörlerin santral kesiminde yer alan akımlar ise santral yerle$imli olarak de%erlendirildi. Ayrıca benign ve malign lezyonların ayrımında vaskülarite varlı%ı istatistiksel olarak de%erlendirildi. Vasküler sinyal da%ılım özellikleri subjektif olarak de%erlendirilerek hafif ( 1-2 spot kanlanma ), orta ( 3-5

28 spot kanlanma ) ve ileri ( >5 spot kanlanma ) derecelere ayrıldı. Renkli Doppler de vaskülarite saptandı%ında, akım dalga formu elde edebilmek için pulse doppler aktive edildi. Ardı$ık en az üç benzer akım hız dalga formu elde edildi%inde, Rezistif #ndeks ( RI: peak sistolik hız - end diastolik hız / peak sistolik hız : [ s-d / s ]) ve Pulsatilite #ndeks ( PI: peak sistolik hız - end diastolik hız / ortalama hız [ s-d / o ]) de%erleri otomatik olarak hesaplandı. Kitlede birden fazla damarsal yapı oldu%unda, de%erlendirme için en dü$ük RI ve PI de%erleri alındı. spektral doppler analizinde RI < 0,45 ve PI < 1,0 de%erleri malign kabul edildi ve elde edilen sonuçlar histopatolojik sonuçlarla kar$ıla$tırıldı. BULGULAR Çalı$mamızda 44 olguda 9 u bilateral olmak üzere 53 adneksiyal kitle saptandı. 53 adneksiyal kitlenin orjinlerine bakıldı%ında 49 u over, 2 si tubaovaryan, 1 er taneleri ise peritoneal ve uterin kaynaklı olarak izlendi. 53 adneksiyal kitlenin 39 u benign, 14 ü malign lezyon tanısı aldı. Benign lezyonların 22 si neoplastik ( 11 i dermoid kist, 8 i seröz kistadenom, ve 1 er tane seröz kistadenofibrom, tekofibroma, fibroma), 17 si nonneoplastik lezyon ( 4 ü endometriotik kist, 3 ü ksantogranülomatöz ooforit, 2 $er tane endometrioma, basit seröz kistik lezyon, tubaovaryan abse ve 1 er tane hemorajik kistik lezyon, korpus luteum kisti, peritoneal inklüzyon kisti, uterus subserozal mezotelyal kist ) olup malign lezyonların 7 si primer ovaryan karsinom ( 6 sı seröz, 1 i müsinöz kistadenokarsinom ), 3 ü borderline tümör ( 3 üde seröz kistadenotümör ) ve 4 ü metastatik lezyon idi ( Tablo 6 ). Borderline tümörlerde cerrahi yakla$ım malign tümörlere benzer oldu%undan, borderline tümörler malign tümörler grubunda incelenecektir. Ayrıca 9 bilateral lezyonun, 6 sı benign, 3 ü malign lezyonlarda izlendi.

29 Tablo 6. Olguların tanılarına göre da%ılımı TANI OLGU SAYISI YÜZDE ( % ) * Dermoid kist 11 20,75 * Seröz kistadenom 8 15,09 Benign Neoplastik * Seröz kistadenofibrom 1 1,88 * Tekofibroma 1 1,88 * Fibroma 1 1,88 *Endometrioma-Endometriotik 6 11,32 kist * Ksantogranülomatöz ooforit 3 5,66 * Tuba-ovaryan abse 2 3,77 Benign Neoplastik Olmayan * Basit seröz kistik lezyon * Hemorajik kistik lezyon 2 1 3,77 1,88 * Korpus Luteum Kisti 1 1,88 * Peritoneal inklüzyon kisti 1 1,88 * Uterus subserozal mezotelyal 1 1,88 kist * Seröz kistadenokarsinom 6 11,32 * Metastaz 4 7,54 Malign Kitleler * Borderline seröz 3 5,66 kistadenotümör * Müsinöz kistadenokarsinom 1 1,88 Toplam Olguların ya$ları arasında de%i$mekte olup benign ve malign kitleler için ya$ ve menapozal durum ayrı ayrı de%erlendirildi%inde: Benign kitlelerde ortalama ya$: 39,10 ( +/- 10,68 ) ( median 40 ) Malign kitlelerde ortalama ya$: 50,21 ( +/- 16,26 ) ( median 50 ) olup benign ve malign kitleler

30 arasında ya$ bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı [ P=.037, Mann-Whittney test ]. Ayrıca benign kitlelerin % 84,6 sı premenapozal, % 15,4 ü postmenapozal olup malign kitlelerde bu oran hem premenapozal hem de postmenapozal dönemde % 50 oranında olup menapozal durum incelendi%inde benign ve malign kitlelerde istatistiksel olarak anlamlı fark vardı [P=.010 ] ( Tablo 7 ). Tablo 7. Adneksiyal kitlelerinin menapozal statüye göre de%erlendirilmesi. Menapozal Durum Benign ovaryan kitleler Malign ovaryan kitleler Neoplastik Non neoplastik Primer ca. Metastaz Premenapozal Postmenapozal (n:53) Toplam E%er borderzone kitleler çıkarılırsa benign ve malign kitleler arasında ya$ ve menapozal durum arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı [sırasıyla P=.159 ;.124 ]. Kitlelerin boyutları esas alındı%ında, benign kitlelerde hacim ortalaması: 128,15 cc ( standart sapma 187,16 ; median 54 ; aralık ) ve malign kitlelerde hacim ortalaması: 279,36 cc ( standart sapma 260,05 ; median 154 ; aralık ) olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı [P=.043, Mann-Whittney U test ]. Adneksiyal kitlelerin gri skala morfolojik özellikleri Sassone ve ark. larının yapmı$ oldu%u klasifikasyona göre de%erlendirilmi$tir ( Tablo 8 ). Sassone ve ark. ları, 1991 yılında, gri skala transvajinal ultrasonografi ile adneksiyal lezyonların malign ve benign tümörlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olması amacı ile skorlama sistemini bildirmi$lerdir. Bu skorlama sistemi, lezyonun duvar kalınlı%ı, iç duvar yapıları, septanın özellikleri ve lezyonun ekojenitesi temeline dayanmaktadır. Elde edilen puanlar ile tümörün özellikleri ortaya konmakta ve kabul edilebilir bir do%rulukta malign tümörler benign tümörlerden ayırt edilebilmektedir ( 15 ). Ancak yalancı yüksek skorlara ula$abilecek tipik kistik teratom ( Resim 2 ) ve lümeninde ince trabekülasyonlar

31 gösteren endohemorajik korpus luteum kisti gibi spesifik görünümü olan lezyonları bu skorlamanın dı$ında tutup opere ve/veya takip etmi$lerdir. Tablo 8. Adneksiyal kitlelerin sonografik morfolojik skorlaması * SKOR KAPSÜL SEPTA 1 <3 mm Yok 2 >3mm #nce (3mm ve altı) 3 PAP#LLAR PROJEKS#YON Yok EKOJEN#TE Anekoik+ Dü$ük ekojenitede/buzlu cam görünümü Kalın (>3 mm) 4 Irregüler,solid <3 mm Solid alanlar 5 Irregüler,uygunsuz >3mm #nhomojen, solid + tipik kistik teratom ve * hemorajik korpus luteum kistik lezyonu. Bknz. tablo paragrafı Resim 2. Dermoid kist ( Lümeninde dermoid mesh ve plug içeren tipik görünüm )

32 Olguların morfolojik özellikleri ile histopatolojik bulguları de%erlendirildi%inde malign kitlelerde yüksek skorlu ( ortalama +/- standart sapma : 11,07 +/- 2,20 [median12] [aralık 6-13] ) benign kitlelerde daha dü$ük skorlu ( ortalama +/- standart sapma : 6,26 +/- 2,68 [median 5] [aralık 4-13]) de%erler elde edilmi$ olup istatistiksel olarak belirgin anlamlı fark vardı[ P=.000, Mann-Whittney U test ]. Olguların histopatolojik tanılarına göre skorlaması a$a%ıdaki tabloda özetlenmi$tir ( Tablo 9 ) Tablo 9. Skorların histopatolojik tanı ile korelasyonları SKOR TANI >11 TOPLAM Basit seröz kistik lezyon Hemorajik kistik lezyon 1* 1 Korpus luteum kisti 1 1 Endometrioma 2 2 Endometriotik kist Tuba-ovaryan abse 2 2 Ksantogranülomatöz ooforit Peritoneal inklüzyon kisti 1 1 Uterus subserozal 1 1 mezotelyal kist Seröz kistadenom Seröz kistadenofibrom 1 1 Tekofibroma 1 1 Fibroma 1 1 Dermoid kist Borderline tümörler Seröz papillerkistadenoca 6 6 Müsinöz kistadenoca 1 1 Metastaz Tipik kistik teratom ve * endohemorajik trabeküler görünüm. Bknz. Tablo 8