Onkoloji Hastalarında Oral Komplikasyonlar ve Dental Yaklaşım. Oral Complications and Dental Approach in Oncology Patients

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 58-67, 2005 Onkoloji Hastalarında Oral Komplikasyonlar ve Dental Yaklaşım Oral Complications and Dental Approach in Oncology Patients *Yrd.Doç.Dr. Özlem YAVAŞ, **Yrd.Doç.Dr. Sema S. HAKKI *Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı **Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Kanser ve tedavilerine bağlı oral komplikasyonlarının önlenmesi veya tedavi edilmesi, oral fonksiyonları iyileştireceği gibi, hastalarda hayat kalitesini artırmakta, morbidite oranını azaltmakta ve dolayısı ile tedavi için yapılan harcamaların maliyetini de düşürmektedir. Kanser tedavilerinin, mukozit, tükürük sekresyonunda azalma, enfeksiyonlar, çürükte artış, mukozal hassasiyet ve tat duyusunda değişiklikler gibi akut ya da kronik komplikasyonları, hayat kalitesini oldukça etkilemektedir. Kanser tedavisi sürecinde görülebilecek olası oral komplikasyonların, kanser tedavisini kesintiye uğratabileceğinin veya etkinliğini azaltabileceğinin bilinmesi, hayati risk taşıyan bu hastalıklarda dişhekimlerinin önemli ve yönlendirici olduğunu göstermektedir. Kanser hastalarında oral ve dental bakım kanser tedavisinden önce mutlaka önerilmekte, tedavi süresince ve sonrasında da sık sık kontrollerin ve gerekli tedavilerinin yapılması gerekliliğine inanılmaktadır. ABSTRACT Prevention and management of oral complications of cancer and cancer therapy not only ameliorate oral function, but also improve quality of life and reduce morbidity and the cost of care of therapy. Acute and chronic complications of cancer therapy such as mucositis, hyposalivation, infections, increased dental caries, mucosal sensitivity, changes in taste have a great impact on quality of life. During cancer therapy, the development of oral complications and interruption of the therapy or reduction on its efficiency through these complications presents an ever increasing role of dentists on these critic diseases. Oral and dental care and frequent control visits have been strongly recommended before cancer therapy and should be continued during and after cancer therapy. ANAHTAR KELİMELER Kanser, Oral komplikasyonlar, Kapsamlı dental bakım KEYWORDS Cancer, Oral complication, Comprehensive dental care

2 59 GİRİŞ Dişhekimleri, kanser dahil pek çok sistemik hastalığın teşhisinde ve tedavi planlanmasında çok önemli rol oynamakta ve yönlendirici olabilmektedir 1. Oral yerleşimli premalign ve malign lezyonların tanı ve tedavisinin dişhekimleri tarafından yapılmasının yanında; vücudun diğer bölgelerinde yerleşmiş olan kanserlerin ilk bulguları ağız içinde ortaya çıkabileceğinden; bunların dişhekimi tarafından tespit edilmesi, henüz diğer bulguları ortaya çıkmamış olan bir kanserin erken tanısının konmasına da yardımcı olmaktadır. Oral lezyon veren bazı dermatozların da malignant transformayon gösterebiliyor olması dişhekimlerinin ağız lezyonlarının değerlendirilmesinde ve takibinde önemli olduğunu düşündürmektedir 2. Bunların dışında kanser tanısı alan hastalarda, oral kavite kanser tedavileri sırasında ve sonrasında çok çeşitli komplikasyonların kaynağı olabilmektedir. Bu nedenle dişhekimlerinin bu komplikasyonlar ve tedavileri konusunda bilgi sahibi olması çok önemlidir. Bu derlemede primer oral kanserler, premalign lezyonlar ve paraneoplastik oral bulgulardan bahsedilmeyecektir, daha çok kanser hastalarının dental sorunları ve bunların çözümleri üzerinde durulacaktır. Her yıl dünyada yaklaşık 10 milyon insana kanser tanısı konulmakta ve yılda 6 milyon insan, kanser nedeniyle kaybedilmektedir 3. Bu hastaların tedavileri sırasında gelişen akut dental sorunlar kanser tedavisinin aksamasına ve bazen de kesilmesine, hastanın yaşam kalitesinin düşmesine ve tedavi maliyetinin artışına neden olmaktadır 4,5. Ayrıca son yıllarda kanser ve tedavisi ile ilgili çalışmalar hız kazandığından pek çok kanser hastasının prognozu iyileşmekte ve yaşam süresi uzamaktadır 6. Bu nedenle kronik dental sorunlar da giderek artan bir öneme sahip olmaktadır. Ülkemizde kanser hastalarına dental yaklaşımla ilgili bazı sıkıntılar yaşanmakta ve bu durum ne yazık ki, dişhekimi ve onkolog arasında yeterli işbirliği kurulamamasından kaynaklanmaktadır. Kanser tedavisi öncesinde alınan önlemler sayesinde, oral komplikasyonların görülme sıklığı ve şiddeti azalmaktadır. Hekimler arasında kurulan işbirliği belli protokollere oturtulur ve bu işbirliğinin önemi hem hekim hem de hasta tarafından kavranırsa, ülke ekonomisine kayıp getiren ve hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilen bu tür komplikasyonların önüne geçilebilir. Bu işbirliği daha tanı konulur konulmaz başlamalı ve hasta ilk fırsatta dişhekimi ile konsülte edilmelidir. KANSER TEDAVİSİ ÖNCESİ ORAL DEĞERLENDİRME Kansere yönelik tedavi öncesinde yapılan bu ilk görüşmede dişhekimi tarafından ayrıntılı dental ve peridontal değerlendirme yapılmalı, saptanan potansiyel enfeksiyon odakları ve irritasyon alanları ortadan kaldırılmalı ve hastaya oral hijyen ve bakımın önemi iyice vurgulanmalıdır. Ayrıca hastalara aldıkları kanser tedavilerine bağlı olarak gelişebilecek oral komplikasyonlarla ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir 7. Onkolojik tedaviden önce, yapılan dental ve periodontal değerlendirmeler, oral hijyenin idamesi, tedavi süresinde görülebilecek oral ve sistemik pek çok komplikasyonun önlenmesinde çok önemlidir Potansiyel komplikasyon alanları dikkatli bir şekilde tespit edilmeli ve kanser tedavisi süresince de dental değerlendirmeler devam etmelidir (Tablo I). Gerek medikal, gerekse dental literatürde, kanser tedavileri ile birlikte izlenebilen oral komplikasyonların önlenmesi veya rahatlatılması için kapsamlı ağız muayenesi ve bakımının önemi vurgulanmaktadır 4. Oral mukoza, dil, damak, keratinize dişeti gibi yumuşak dokular, dişlerdeki çürükler ve mobilite, ayrıca sabit ve hareketli protezler değerlendirilmelidir. Protezlerde yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek durumlar varsa ortadan kaldırılmalı, gerekiyorsa protezler yenilenmelidir. Dolguların, restorasyonların yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek keskin kenarları elimine edilmeli, hatta hastanın kendi dişlerinde kırık yada düzgün olmayan kenarlar varsa restore edilmeli ya da möllenmelidir. Yirmi yaş dişlerinin varlığı, sürmüşse pozisyonu

3 60 TABLO I Oral enfeksiyon ve travmaların potansiyel alanları - Periodontal cebin >5 mm olduğu bölgeler - Furkasyon tutulumu olan molar dişler - Sişlik, ağrı, hassasiyet ve eritem olan bölgeler - Perküsyonda hassasiyet olan dişler - Derin çürüklü dişler - Sürmemiş yada sürmekte olan retansiyonlu yirmi yaş dişleri - Sup ve supragingival diş taşı olan dişler - Kırık diş, dolgu veya kronlar - Ortodontik bantlar - Kullanılan hareketli protezler - Kenar uyumu iyi olmayan dolgular ve sabit protezler ve okluzyonda olup olmadığı değerlendirilmeli, yarım retansiyonlu dişler enfeksiyon odağı olabileceğinden çekimine karar verilmelidir. Okluzal travma olup olmadığı değerlendirilmeli, neden olabilecek etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Klinik muayeneye ek olarak kapsamlı radyografik incelemede, periapikal problemlerin varlığı, periodontal durum değerlendirilmelidir. Tümör baş boyun bölgesinde ise tümörün lokalizasyonu ve yayılımı ile bilgi vermesi bakımından radyografiler yine çok önemlidir. Kalmış köklerin varlığı da enfeksiyon odağı olabileceğinden hastalar bu anlamda riske edilmemelidir. Panoramik radyograf ve gerekli bölgelerden periapikal radyograflar, periapikal lezyonların tespitinde ve kemik kaybı miktarının izlenmesinde, bite-wing radyograflar ise proksimal alanlarda klinikte gözden kaçabilecek çürüklerin tespitinde faydalıdır. Dental ve periodontal tedavinin planlamasında hastanın kan tablosunun durumu, malignensinin yaygınlığı ve evresi, uygulanacak anti kanser tedavinin süresi, yoğunluğu ve zamanlamasının bilinmesi önemlidir. Örneğin baş boyun tümörü nedeniyle bu bölgeye radyoterapi verilmesi planlanan bir hastanın dental tedavisinin tamamlanmasından en az 2 ideal olarak 3 hafta sonra radyoterapi başlamalıdır 11,12. Kanser tedavisi öncesi hafif şiddette olup tedavi edilmiş periodontitisi olan bireylerin ayrıntılı indeksleri alınmalı, gerekli olduğu takdirde onkolog ile konsültasyon yapılmalıdır. Periodontal sorunları olan bir hasta kanser tedavisi öncesinde çok iyi değerlendirilmeli, hastanın radyoterapi alabileceği de göz önünde tutulmalı, periodontal cebi > 5 mm ise çekim, 5 mm ise diş taşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak, sık sık kontrollerle hijyen motivasyonu ve profosyonel bakım ile hasta idame edilmelidir 9. Tedavi seçiminde hastanın kan tablosu ve sistemik durumu çok önemlidir. Hastanın genel durumu iyi değilse hasta riske edilmemeli ve radikal çözümler bulunmalıdır. Kanser tedavisi süresince, özellikle de nötropenik hastalarda, periodontal enfeksiyonlarda artış izlenmektedir 5. Bu enfeksiyonlar ağrıya sebep olabilmekte ve ölümle sonuçlanabilmektedir. Kemoterapi ve/veya radyoterapi öncesi diş çekim kriterleri nelerdir? -Restore edilemeyen çürüklerin varlığı -Aktif yada yaygın kronik periapikal hastalıklar -Orta şiddetliden şiddetliye varan periodontal hastalıktan etkilenmiş dişler - Antagonist dişin olmadığı ve oral hijyenin sağlanamadığı durumlar -Kısmen sürmüş yada hiç sürmeyip gömülü kalmış fokal enfeksiyon kaynağı olabilecek dişler Kanser tedavileri sırasında da dental ve periodontal değerlendirmeler devam etmelidir. Bu kontrollerde tedavi öncesinde saptanan kronik dental sorunlar yanında; kanser tedavilerine bağlı gelişen mukozit, oral enfekiyonlar, ağız kuruluğu ve tat duyusunda değişiklikler gibi akut oral komplikasyonlarla da uğraşmak gereklidir. Kanser tedavisi sürecinde, iyi bir oral hijyen motivasyonu, florlu gargara ve jellerin uygulanması, diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi çürüklerin (rampant caries) önlenmesi için çok önemlidir 13. Radyoterapi esnasında dişlerin demineralizasyonlarının ve çürüklerin önlenmesi için, %1.1 nötral sodyum florid jel her gün en az 5 dakika kişisel dental apereyler ile hasta tarafından uygulanmalıdır. Flor uygulaması radyoterapinin ilk gününden itibaren başlamalıdır ve tükürük akış hızı düşük olduğu sürece de devam edilmelidir 14.

4 61 Kemoterapi almakta olan hastalarda kemoterapi dozundan sonra 1-2 hafta içinde myelosupresyon gelişeceğinden rutin profesyonel ağız bakımları, tercihen kemoterapiden önceki hafta yapılmalıdır. Genel olarak hasta nötropenik ve trombositopenik değilse, konsültasyon eşliğinde tedavilerinin yapılmasında sakınca bulunmamaktadır. Nötropenik hastada dental bir işlem yapmak zorunda kalınırsa anaeroblara karşı etkili antibiyotiklerin koruyucu olarak verilmesi söz konusu olabilir. Nötropenik ateş (38 C ve üzerinde ateş ile birlikte mutlak nötrofil sayısı < 500/mm 3 ) gelişmesi durumunda mutlaka medikal onkolog ile konsülte edilerek en kısa sürede anti-psödomonal ve gram negatiflere karşı etkili antibiyotikler başlanmalıdır. Trombosit değerleri / mm 3 değerinin altına düşmedikçe kanamalı dental işlemler öncesinde trombosit süspansiyonu ile replasman yapılmasına gerek yoktur. KANSER TEDAVİLERİNE BAĞLI ORAL KOMPLİKASYONLAR: Kanser tedavilerine bağlı gelişen oral komplikasyonlar tedavi sırasında veya hemen sonrasında akut olarak gelişebilir; bazen de kanser tedavisi, yıllarca süren oral sorunlara neden olabilir 15. Oral komplikasyonların görülme sıklığı ve şiddeti, kanser tedavisinin şekline, dozuna ve bireye özgü farklılıklar göstermektedir (Tablo II). Kemoterapiye bağlı gelişen en önemli oral komplikasyonlar daha çok tedavi sırasında ve hemen sonrasında gelişen mukozit ve çeşitli patojenlere bağlı oral enfeksiyonlar iken; radyoterapi epitel, tükrük bezi, kemik ve kasları direkt olarak etkileyerek hem akut hem de kronik komplikasyonlara yol açabilir 7,12. Mukozit: Mukozit, oral mukozanın ülserasyonu ve enflamasyonu ile karakterize, kanser tedavilerine bağlı gelişen, hayatı tehdit eden enfeksiyonların kaynağı olabilen önemli bir yan etkidir 12,16. Bu durum hastanın yaşam konforunda azalmaya, palyatif tedavi maliyetlerinde artışa, hem oral hem de ciddi sistemik enfeksiyonlara ve tedavinin devamını riske etmeye neden olabilir. TABLO II Kemoterapi ve kemik iliği transplantasyonu ile ilgili oral komplikasyonların şiddeti ve görülme sıklığını Yüksek risk grubu etkileyebilecek faktörler -Hematolojik, gastrointestinal sistemin malignant hastalıkları ve transplantasyon hastalarında stomatotoksik kemoterapinin neden olduğu uzun süreli myelosüpresyon hastaları -Oral kavite veya tükürük bezlerine radyoterapi gören hastalar Orta şiddette risk gubu -Tek ajanlı veya non-stomatotoksik kemoterapi gören hastalar Düşük Risk grubu Hafif myelosüpresif tedavi gören hastalar Oral komplikasyonların şiddeti ve görülme sıklığını etkileyen diğer faktörler Uzun süreli hastanede kalma Geniş spektrumlu antibiotik kullanımı Daha önce geçirilmiş Herpes simplex enfeksiyonları Daha önce geçirilmiş oral /dental enfeksiyonlar Kötü oral hijyen Okluzal/dental travma Kötü beslenme Sigara/tütün kullanımı Son dönemlerde kemoterapi ve radyoterapiye bağlı olarak gelişen mukozitin düşünülenden daha kompleks bir mekanizması olduğu saptanmıştır. Epitelyal hasarlanma olayın önemli bir parçası olmakla birlikte; serbest radikal oluşumu, DNA hasarı, endotelyal ve bağ dokusunda hasarlanma, proinflamatuar sitokin salınımı gibi olaylar dizisinin bir parçasıdır 17. Kişiler arasında kemoterapi veya radyoterapiye bağlı olarak mukozit gelişme yatkınlığı farklıdır. Mukozit gelişiminde ilgili tüm dokularda tedavi ile ilişkili toksisiteye rezistans veya yatkınlık söz konusu olabilir 12. Ayrıca kullanılan kemoteröpatik ajanı metabolize eden enzimlerde eksikliğe neden olan fenotipteki bireylerde, söz konusu ilacın toksisistesi fazla olabilir. Antikanser tedavilere bağlı gelişen mukozit görülme sıklığı, hastanın tanısına, yaşına, kanser tedavisi öncesindeki oral durumuna ve tedavi sırasındaki oral bakımına, ağız kuruluğu varlığına, hastanın

5 62 nötrofil sayısına, kullanılan tedavi modalitelerine göre değişir 17. Resim 1 de kemoterapinin ilk dozundan sonra 8 gün içinde mukozit gelişen bir hasta izlenmektedir. Genel olarak hematolojik malignensi tanısı alan hastalarda solid tümörü olan hastalara göre (Baş-boyun tümörleri hariç) mukozit görülme olasılığı daha fazladır 17. Başboyun tümörü nedeniyle bu bölgeye radyoterapi alan hastalarda, otolog ve allojenik kök hücre nakli yapılan hastalarda mukozit gelişme oranları yüksektir 18. Sonis ve ark. 7 solid tümörler nedeniyle kemoterapi alanlarda mukozit sıklığını % 22 olarak bildirmişlerdir. Yaşın mukozit gelişimi üzerine etkisi net bilinmemekle birlikte, muhtemelen mukozal epitel hücrelerindeki yüksek mitotik aktivite ve büyüme faktörü düzeyi nedeniyle gençlerde daha sık ortaya çıkabilir 19. Tedavi öncesinde oral durumu kötü olan, lokal irritasyona ve enfeksiyona yol açabilecek odağı bulunan, kanser tedavisi sırasında yeterli oral bakım uygulayamayan hastalarda mukozit sık görülmektedir. Yine kanser tedavisi öncesinde veya sırasında ağız kuruluğu varlığında mukozit riski artar. Mukozitin yaygınlığı hastanın nötrofil sayısı ile ters orantılıdır 17,19. RESİM 1 Kemoterapinin ilk dozundan sonra 8.günde izlenen mukozit Kemoterapiye bağlı stomatit ilaçların direkt oral mukoza üzerine etkisi sonucu (primer) veya yarattığı myelosüpresyona (sekonder) bağlı olarak gelişir. Kemoterapatik ajanlardan bazılarının (5-fluorourasil, liposomal doksorubisin) kullanıma bağlı mukozit gelişme oranı daha yüksektir. Yine bazı kemoterapi kombinasyonlarının kullanımı ile mukozit riski artmıştır. Genel olarak kemoteropatik ajanlar tekrarlayan düşük dozlarda uygulandıklarında daha az stomatoksisiteye yol açarlar. Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte uygulandığı durumlarda, özellikle baş-boyun tümörlerinde mukozit oldukça sık görülür 12. Mukozit kemoterapi uygulanışından yaklaşık olarak 5-8 gün sonra ortaya çıkar, 7-10 gün sonra skar bırakmadan iyileşir 19. Kemoterapiye bağlı gelişen mukozit, radyoterapi sonucunda ortaya çıkan mukozitten farklı olarak sadece oral mukozada izlenir. Bu nedenle kemoterapi sonrasında myelosupresyonu olan bir hastada sert damak ve keratinize dişetinde lezyonu bulunan hastalarda mukozitten çok enfeksiyon düşünülmelidir 12,17. Radyoterapi başlangıcından sonraki 2 hafta içinde mukozitin klinik olarak eritem ve ödemle karakterli erken bulguları ortaya çıkar. Hastanın bu dönemde yanma, sıcak ve baharatlı yiyecekleri tolere edememe gibi şikayetleri olabilir 11,12. Radyoterapi uygulanılan sahanın tümündeki mukoza etkilenebilir; ancak en sık olarak, yanakların iç yüzü, yumuşak damak ve dilin ventral yüzünde oluşur 12. Radyoterapinin toplam dozu arttıkça eritem ülsere doğru ilerler. Travma bu gidişatı hızlandırdığı için, radyoterapiden önce lokal irritasyon yaratacak bölgelerin ortadan kaldırılması önemlidir. Ülsere olmuş lezyonlar ağrı ve yutma güçlüğü gibi ciddi sorunlara, ayrıca hem oral hem de sistemik enfeksiyonlara kaynak oluşturabilir. Lezyonlar kendini sınırlayıcıdır, skar bırakmadan ortalama olarak radyoterapinin bitiminden itibaren 2-3 hafta sonra kaybolur 12,14,17. Radyoterapi sonucu gelişen mukozitin ciddiyeti ve kinetiği total radyoterapi dozuna ve dozun hızına, lokal irritasyon, sekonder enfeksiyon ve ağız kuruluğu varlığına bağlıdır. Hızlı ortaya çıkan mukozit genel olarak uzun sürer. Tedavi öncesinde ağız içinde irritasyon yaratan odak varlığında, mukozit gelişim şansı fazladır ve iyileşmesi daha uzun zaman alır. Mukozitin önlenmesi ve tedavisi: Kanser tedavilerine bağlı olarak gelişen stomatoksisitenin önlenmesi ve tedavisinde önemli olan faktör, mukozit gelişme riski olan hastaların öngörülmesi ve mümkünse bu risk faktörlerin or-

6 63 tadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle kanser tedavisi öncesinde tüm hastalarda oral durum değerlendirmesi yapılmalı, saptanan sorunlar mümkün olduğunca çözümlenmeli, hastaya aldıkları tedavinin yol açabileceği oral komplikasyonlar anlatılmalı ve tedavi sırasında oral bakımın önemi vurgulanmalıdır. Mukozitin önlenmesi ve tedavisi için oturmuş protokoller bulunmamakla birlikte; yaygın kullanılan bazı yöntemler mevcuttur Oral ve dental hijyen motivasyonu, oral bakım uygulanması, ağrının giderilmesi, diyet eğitimi mukozitlerin tedavisinde de önemli yer tutmaktadır. Oral bakım uygulamasında, izotonik salin veya sodyum bikarbonat sıklıkla önerilmektedir ancak mukozit üzerinde faydalı etkisi rapor edilmemiştir 17. Alkol ya da hidrojen peroksitli gargaraların kullanımı oral mukozada irritasyona sebep olacağından önerilmemelidir 12. Benzamidin hidroklorid; anti-inflamatuar, analjezik ve anestetik özellikleri olan bir nonsteroidal gargaradır. Bazı çalışmalarda baş-boyun tümörlü hastalarda radyoterapinin neden olduğu mukozitin ciddiyetini ve süresini azalttığı gösterilmiştir. Hem mukozitin önlenmesi hem de tedavisinde kullanılabilir Geniş spektrumlu bir topikal antiseptik olan klorhegzidinin bu amaçla kullanımı önerilmemektedir. Antiplak ve antifungal özelliklerinden dolayı oral bakım protokollerinin bir parçası olarak kullanılabilir. Fluorourasil uygulamalarında 30 dakikalık kriyoterapi yapılması veya ağızda buz küpçüklerinin tutulması ilaca bağlı mukozit gelişimini önlemede etkili olabilir 12. Tüm bu çabalara rağmen mukozit geliştiği durumlarda daha çok palyatif amaçlı uygulamalar yapılmaktadır. Bu durumdaki hastalara uygulanan tedavinin amacı ağrı, kanama ve enfeksiyonu engellemektir 13,19. Bu hastalardaki en büyük problemler ağrı, buna bağlı yutma güçlüğü ve sekonder enfeksiyonlardır. Ağrıyı azaltmak amaçlı sistemik ve topikal pek çok ajan kullanılabilir: Sistemik analjezikler (özellikle Morfin sülfat) kök hücre nakli yapılan hastalarda mukozite bağlı ciddi ağrı olduğu durumlarda verilebilir 12. Mukozitlerde oluşan rahatsızlığın ve ağrının giderilmesi için topikal anestezikler, analjezikler veya mukozayı kaplayıcı ajanlar kullanılmaktadır. Alimünyum hidroksid / Magnezyum hidroksid (Magnesia sütü, Maalox) gibi kaplayıcı ajanlar, mukozit üzerinde etkisi olmasa bile ağrıyı azaltmaktadır 13. Sulfakrat ülsere mukozada proteinlerle kompleks oluştur. Antikanser tedaviler sonucu oluşan mukozitlerdeki etkinliği ile ilgili farklı çalışma sonuçları bulunmaktadır 12. Lidokain gibi bazı topikal ağrı ve hassasiyet gibi semptomları hafifleten ilaçların kullanımı da uygun olabilir 19. Mukozitin ciddiyeti ve gidişi ile ilgili olarak mikroorganizmaların önemi net olarak bilinmemektedir. Mukozit üzerine direkt iyileştirici etkisi olmamakla birlikte en sık kullanılan antibakteriyel ajan korhegzidin glukonattır. Dekontaminasyon amaçlı kullanılabilir ancak etkinliği çok belli değildir 12,19. Mukozit sekonder olarak hem oral hem de ciddi sistemik enfeksiyonlara zemin hazırlayabilir 20,21. Bu hastalarda hijyen motivasyonunun önemi bir kez daha gündeme gelmektedir. Çiğneme fonksiyonu ve yanak dudak hareketleri ile olan fizyolojik temizlenme yeterli olamadığından, bireye özgü hijyen motivasyonları yapılıp, bireye göre çözümler bulunmalıdır. Hijyen motivasyonunda yumuşak fırça ile sık sık fırçalama, florlu diş macunları önerilmelidir. Ağız bakımında fırça yada diş iplerinin kullanımı mukoziti olan bir hastada zor olabilir ve ağrıya sebep olabilir. Ağız bulgusu veren sistemik hastalıklarda veya fiziksel nedenlerle fırça manuplasyon sorunu yaşayan bireylere oral irrigasyon cihazları önerilmektedir 22. Ağrılı ağız lezyonları olan kanser hastalarına supragingival plak eliminasyonu için oral irrigasyon cihazları tavsiye edilebilir. Cihazın basınç ayarı bakteriyemi riskini azaltmak için düşük tutulmalıdır. Oral irrigasyon cihazı kullanırken, kullanılan solusyona %0.12 klorhegzidin ilave edilerek aynı anda hem irrigasyon ile dental plağın uzaklaştırılması, hem de antibakteriyel etki ile hastaya daha faydalı olabilir 10. Oral irrigasyon cihazı ile uygulanan klorhegzidin, oral gargara yada sprey formlarına göre daha üstün plak kontrolü yapabilmektedir. Supgingival plak eliminasyonu düzenli ve sık aralıklarla periodontist tarafından yapılmalıdır.

7 64 Oral enfeksiyonlar Kanser hastalarında immunsupresyona bağlı olarak oral enfeksiyon görülme sıklığı artmıştır. En sık görülen oral enfeksiyon kandidiyazisdir 12,23. İyi kontrol edilemeyen oral kandidiazis, aspirasyon riskini arttırır, kandida özefajiti ve kandidemiye neden olabilir 12. Myelosupresif hastalara nistatin gibi ajanlarla topikal antifungal proflaksi yapılabilir ancak nötropenik hastalarda sistemik antifungal verilmesi gerekir 13. Nistatinin hoş olmayan tadı, bulantı ve kusmaya yol açması nedeniyle kullanımı sınırlı olabilmektedir. Ayrıca yüksek oranda içerdiği sükroz da yeni çürük oluşumlarına neden olabileceğinden kullanımı sorun yaratabilir. İmidazol türevi ajanların kullanımı hem oral kandidiazis tedavisinde hem de proflaksisinde etkilidir. Klorhegzidin glukonat (%0.12) gargara veya spreylerin hem antibakteriyel hem de antifungal özellikleri vardır ancak topikal antifungal ajan olarak etkiniği tartışmalıdır. Ayrıca uzun süreli kullanımlarda dişlerde renklenmeye sebep olabileceği unutulmamalı, topikal kullanılan ilaçlarla etkileşime girip, etkilerini nötralize edebileceğinden, bu tür topikal ajanlar klorheksidin gargaradan 30 dakika önce veya sonra kullanılmalıdır. Topikal klorheksidin nistatine bağlanarak, antifungal etkiyi yok etmektedir 16, 23. Kanser tedavisi alan hastalarda oral enfeksiyona en sık yol açan virus Herpes simpleks tip I dir 16,22. Primer enfeksiyon veya latent virus reaktivasyonu ile ortaya çıkabilir. Klinik olarak mukozite benzer oral lezyonlar ve perioral veziküller şeklinde görülür. Herpes Zoster de kanser hastalarında benzer tabloya yol açabilir ancak farklı olarak genellikle tek taraflı ve 5. kranial sinirin bir dalının trasesi boyunca ortaya çıkar. Viral enfeksiyonlarda, acyclovir (Zovirax, GlaxoSmithKilne) veya türevleri hem proflaksi hem de tedavi için önerilmektedir. Penciclovir (Denavir, GlaxoSmithKline) ise artmış doku penetrasyonu ile yeni topikal bir antiviraldir 16. Oral kavite, kanser ve tedavileri nedeniyle myelosupresif olan hastalarda lokal ve sistemik bakteriyal enfeksiyonlar için önemli bir kaynaktır. Azalmış oral hijyen ve ağız kuruluğu nedeniyle ağız içinde mikroorganizma yoğunluğu artmıştır. Sık olarak streptokokal enfeksiyonlara rastlanır. Bu hastalarda inflamatuar yanıtın bilinen bulguları net olarak ortaya çıkmayabileceğinden hastanın sadece diş ağrısı gibi yakınması olabilir. Perküsyon ve termal hassasiyet, klinik ve radyolojik bulgularla bir araya geldiğinde tanı konulur. Ayırıcı tanıda kemoterapatik ajanlara bağlı (özellikle vinka alkoloidleri) nörotoksisite akılda bulundurulmalıdır. Ağız Kuruluğu: Radyoterapinin diğer komplikasyonu, ağız kuruluğu (xerostomia) dur 20. Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte uygulandığı durumlarda daha belirgin olur Özellikle parotis bezi gibi seröz tükürük bezlerindeki asiner hücrelere radyoterapinin etkisi sonucu ortaya çıkar. Yaygınlığı, süresi, geriye dönebilirliği radyoterapinin dozu ve radyoterapi alanına bağlıdır. Baş-boyun tümörü nedeniyle total 60 Gray üzerinde radyoterapi uygulandığında tükürük bezi fonksiyonlarında %80 e yakın fonksiyon kaybı olur ve genel olarak geri dönüşsüzdür 13,23. Oniki aydan uzun sürdüğü durumlarda genellikle kendiliğinden düzelmez. Wijers ve ark. yaptığı çalışmada, radyoterapi görmüş ve uzun dönemli yaşamını devam ettirmiş toplam 39 hastada yapılan değerlendirmeler sonrası tedaviler bittikten sonra, ortadan şiddetliye değişen derecelerde ağız kuruluğu olduğunu ve hastaların toplam % 64 ünde ağız kuruluğunun devam ettiğini tespit etmişlerdir 27. Tükürük miktarındaki azalma dilde yanma hissi, kötü ağız kokusu, konuşma zorluğu, dudaklarda kuruma ve köşelerinde çatlamalar, kuru yiyecekleri yemekte ve yutmakta zorluklar, protez kullanımında sorunlar, susama hissi, tat alma duyusunda azalma ve yutma güçlüğü gibi fonksiyonel değişiklikler yanında oral temizlenmenin azalması, oral enzim ve immunglobulinlerde azalmaya da yol açar 13. Bu nedenle ağız kuruluğu olan hastalarda dental ve periodontal enfeksiyonlar ile diş çürükleri gelişme olasılığı artmıştır. Tipik olarak radyoterapinin yol açtığı ağız kuru-

8 65 luğuna bağlı olarak oluşan çürükler dişlerin servikal kanarlarından başlar. Radyoterapiye bağlı gelişen ağız kuruluğunun önlenmesi ve tedavisinde amaç; mümkünse radyoterapi sahasına giren tükürük bezi hacmini azaltmak, lokal veya sistemik ajanlar tükürük salgısını arttırmaktır 13,24. Bu amaçla kullanılan sistemik sialogoglar doğal tükürük oluşumunun artmasını sağlamaktadır. Pilocarpine (Salagen, 5 mg), Cevimeline (Evoxac, 30 mg), Anethole dithiolethione (Sialor, 25 mg), Bethanechol (Urecholine, 25 mg) ticari ürünleri tükürük akış hızını artırmaktadır 16. Sistemik olarak kullanılan bu ilaçlar günde üç kez bir tablet şeklinde önerilmektedir. Şekersiz sakızlar, veya pastiller rezidüel tükürük bezi fonksiyonu ile tükürük sekresyonunu artırabilmektedir. Ayrıca radyoterapi uygulaması sırasında radyoprotektif ajanların (amifostine) kullanımı ağız kuruluğu gelişimini önlemek için önerilebilir. Ancak intravenöz uygulanışı, sık doz uygulaması gerekliliği ve potansiyel yan etkileri nedeniyle sık olarak kullanılmaz. Diğer bir yöntem ise azalmış tükrük salgısını tükürüğe benzeyen ajanlarla replase etmektir 17. Bunların çoğu karboksimetilsellüloz içerir. Tükürük bezleri fonksiyonunu kaybettiği zaman, onun yerini tutacak optimal bir ajan bulunmamaktadır. Yapay tükürük, antibakteriyel özelliği olmadığı ve antikor içermediği için tükürüğün antimikrobiyal özelliklerinden yoksundur ve daha çok nemlendirici olarak kullanılmaktadır. Bunlar; UniMist (Weston Health), Mouth Kote (Parnell Pharmaceuticals), Oral Balance Gel (Laclede Pharmaceuticals), Xialine GS sprey (Lommerse Pharma) dir. Buz küplerinin ağızda tutulması ve buzlu su içilmesi de ağzın soğuk ve nemli kalmasını sağlayacağından hastaları rahatlatabilmektedir. Asitli içecekler ve yiyecekler tükürük sekresyonunu artırmaktadır ancak, kanser tedavisi gören hastalarda dişler demineralize olmaya eğilimli olduğundan ve oral mukoza irritasyonlara hassas olduğundan önerilmemektedir. Radyoterapi sonucu gelişen ağız kuruluğuna bağlı çürüklerin önlenmesini de en etkili yöntem radyoterapi süresince topikal floridlerin uygulanmasıdır 16. Trismus: Oral kaviteye uygulanan radyoterapi sonrası çiğneme kaslarının etrafında fibrozis oluşmakta bu da trismusa neden olmaktadır 18. Çene egzersizleri, bir kere fibrozis oluştuktan sonra düzelmesini sağlamamakla birlikte trismusu rahatlatmaktadır. Osteoradyonekroz Osteoradyonekroz, radyasyon almış kemiğin hızlı ve geri-dönüşsüz bir şekilde canlılığını kaybetmesidir 12,16. Vaskülarizasyonunun zayıf olması ve kemik densitesinin yüksek olması sebebi ile daha çok alt çenede gözlenir 10. Radyoterapi uygulanan kemikte, vasküler kanallar daralmakta, kan akış hızı azalmakta ve osteosit sayısında azalmaya neden olmaktadır, dolayısı ile kemiğin iyileşme potansiyeli de azalmaktadır. Gerçek bir osteomyelit değildir, daha çok radyoterapiye bağlı olarak vaskülarizasyonda azalma sonucu yara iyileşmesinde eksiklik nedeniyle olur 10,13. Çoğu vaka genel olarak radyoterapiden sonraki birkaç yıl içinde ortaya çıkar, ancak radyoterapi sonrasında herhangi bir zamanda osteonekroz gelişimi için risk mevcuttur 16. Sıklığı ile ilgili net bilgi olmamakla birlikte %4 ile %44 arasında sıklık oranları bildirilmiştir 18. Protez kullanmak zorunda olan dişsiz hastalarda uyumsuz protezler nedeniyle, periodontal hastalık, çürükler ve periapikal hastalık gibi aktif dental hastalıklarda daha sık görülür 12. Vakaların yaklaşık olarak yarısında radyoterapi sonrası diş çekimi öyküsü mevcuttur. Bu nedenle radyoterapi öncesinde dental değerlendirmenin yapılması ve var olan problemlerin radikal olarak çözümlenmesi gereklidir Osteoradyonekroz vakarın üçte birinde spontan olarak izlenebilir 13. Ayrıca radyoterapinin dozu, doz hızı ve uygulama sahası da osteonekroz gelişim riskini belirler. Tümörün kemiğe komşu olduğu bölgelerde daha sık görülür. Kötü oral hijyen, sigara ve alkol kullanımı görülme sıklığını ve ilerleyiş hızını olumsuz yönde etkilemektedir 16. Klinik bulguları; ağrı, orofasial fistül, expoz olmuş nekrotik kemik, süpürasyon ve hatta patolojik fraktürlerlerdir Tanı genel olarak kli-

9 66 nik bulgulara ve radyoterapi öyküsüne dayanır. Şüpheli durumlarda MRG (manyetik rezonans görüntüleme) yararlı olabilir. Osteoradyonekroz tedavisi durumun ciddiyeti ve süresine göre belirlenir 12. Vakaların çoğunda konservatif tedavi ile (debridman, antibiyotik ve salin irrigasyonu) 6 ay içinde iyileşme olur. Bu tedavilere rağmen ilerleyen ciddi olgularda, daha çok rezektif cerrahiler tercih edilmekte ve hiperbarik oksijen tedavileri ile kombine edilebilmektedir Radyoterapi sonrası diş çekimi osteoradyonekroz gelişimi için önemli risk oluşturduğu için potansiyel odontojenik patolojilerin radyoterapi öncesinde ortadan kaldırılması önemlidir. Genel olarak diş çekiminin radyoterapiden en az 3 hafta önce yapılması önerilmektedir 12. Radyoterapi sonrası cerrahi limitasyonları Visch ve ark., 28 radyoterapi görmüş, kanser tedavisi bitmiş 130 hastaya yerleştirilen 446 implantın ağızda kalma başarısını analiz etmişlerdir. Çalışmada, radyasyon tedavisi ile implant cerrahisi arasındaki süre, implantın yerleşim yeri, kemik rezeksiyon cerrahisi ve alınan radyasyonun dozu parametrelerini değerlendirmişler ve 10 yıl sonrasında implantların ağızda kalma yüzdesinin %78 olduğu, radyoterapiden sonra 1 yıl geçmeden yapılan implantlarda bu oran % 76 iken, 1 yıl geçtikten sonra yapılan implantların başarı yüzdesinin % 81 olduğu bulunmuştur. Analizler implant başarısının üst çenede % 59 iken, alt çenede % 85 olduğunu göstermiştir. Ayrıca alınan radyasyon dozunun 50 Gray den yüksek olmasının da implantın ağızda kalma başarısını negatif yönde etkilediğini gözlemişlerdir. Araştırmalar, baş boyun radyoterapilerinden sonra sert ve yumuşak dokuda atrofi izlenebileceği ve implant yapılması gerekebileceğini göstermiştir. Radyoterapi sonrası, implant cerrahisinden önce en az 6 ay, tercihen1 yıl beklenmesi önerilmektedir 28. Tedavi sürecinde sistematik oral hijyen protokollerinin uygulanması ve düzenli bir oral bakım, oral komplikasyonların görülme sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmaktadır 3,5,7,9,29. Bu derleme, onkolog-dişhekimi işbirliğinin kanser hastalarında ne kadar önemli olduğunun vurgulanması ve olası komplikasyonların tedavisinde dişhekimlerinin bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi için hazırlanmıştır. Not: Adı geçen ilaç markaları, hekimlerin preparat isimlerine kolayca ulaşabilmesi ve temin edebilmesi için verilmiştir. KAYNAKLAR 1. Hakki SS, Aprikyan AG, Yildirim S, Aydinbelge M, Gokalp A, Guran S, Koseoglu V, Ataoglu T, Somerman MJ. Periodontal status in two consaguineous siblings with severe congenital neutropenia: Diagnosis and mutational analysis of the cases. J Periodontol 2005; Baskıda. 2. Larsson A, Warfvinge G. Malignant transformation of oral lichen planus. Oral Oncology 2003; 39: Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, Gorsky M, Raber- Durlacher. Current practice and knowledge of oral care for cancer patients: a survey of supportive health care providers. Support Care Cancer Jan;13(1): Mealey BL, Semba SE, et al. Dentistry and the cancer patient: Part 1--Oral manifestations and complications of chemotherapy. Compendium 1994; 15: 1252, 1254, 1256 passim; quiz Position paper. Periodontal considerations in the Management of Cancer patients. J Periodontol 1997; 68: Oyan B, Aksoy S, Yavas O, Kars A, Turker A, Barista I. Thymic malignancy in a breast cancer patient: Is there an association with anti-estrogenic effects of tamoxifen. Acta Oncologica 2004; 43: Sonis ST, Woods PD, et al. Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr 1990; 9: Barker GJ. Current practices in the oral management of the patient undergoing chemotherapy or bone marrow transplantation. Support Care Cancer 1999; 7: Epstein JB and Stevenson-Moore P. Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer. Oral Oncol 2001; 37: Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004; 100:

10 Lockhart PB and Clark J. Pretherapy dental status of patients with malignant conditions of the head and neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: Engelmeier RL and King GE. Complications of head and neck radiation therapy and their management. J Prosthet Dent 1983; 49: Harrison JS, Dale RA, Haveman CW, Redding SW. Oral complications in radiation therapy. Gen Dent. 2003; 51: Sonis S and Costa J. Cancer Medicine. Oral Complications. Eds: Holland FE, London J, Decker BC. 2003; 2: Fulton JS, Middleton GJ, et al. Management of oral complications. Semin Oncol Nurs 2002; 18: Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc 2003; 69: Dreizen S, Daly DE et al. Oral complications of cancer radiotherapy. Postgrad Med 1977; 61: Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy: preventing and managing the oral complications. J Am Dent Assoc 1993; 124: Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury - Pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100: Barasch A. and Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol 2003; 39: National Institutes of Health Consensus Development Conference on Oral Complications of Cancer Therapies: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Bethesda, Maryland, April 17-19, NCI Monogr 1990; 9: Hakki SS, Nazliel H, Karaduman A, Usubutun A, Ertoy D, Ayhan A, Ruacan S. Epidermolysis Bullosa Acquisita: Clinical manifestations, microscopic findindings and surgical periodontal therapy: A case report. J Periodontol 2001; 72: Soysa NS, Samaranayake LP, Ellepola ANB. Cytotoxic drugs, radiotherapy and oral candidiasis. Oral Oncol 2004; 40: Mealey BL, Semba SE, Hallmon WW. The head and neck radiotherapy patient: Part 2-Management of oral complications. Compendium. 1994; 15: 442, 444, Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Stevenson-Moore P. Cancer-related oral health care services and resources: A survey of oral and dental care in Canadian cancer centres. J Can Dent Assoc 2004; 70: Semba SE, Mealey BL, et al. The head and neck radiotherapy patient: Part 1-Oral manifestations of radiation therapy. Compendium 1994; 15: 250, ; quiz Wijers OB, Levendag PC, Braaksma MM, Boonzaaijer M, Visch LL, Schmitz PI. Patients with head and neck cancer cured by radiation therapy: a survey of the dry mouth syndrome in long-term survivors. Head Neck 2002 ; 24: Visch LL, Scholtemeijer M, Denissen HW, Kalk W, Levendag PC. Use of implants for prosthetic rehabilitation after cancer treatment: clinical experiences. J Invest Surg. 1994; 7: Semba SE, Mealey BL, et al. Dentistry and the cancer patient: Part 2-Oral health management of the chemotherapy patient. Compendium 1994; 15: 1378, ; quiz İLETİŞİM ADRESİ Yrd.Doç.Dr. Sema S. HAKKI Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kampüs, 42079, Konya, TURKEY Fax: +90 (332) sshakki@selcuk.edu.tr, sshakki@yahoo.com