MEKANIK SIRKULATUVAR ASSIST DEVICE

Transkript

1 MEKANIK SIRKULATUVAR ASSIST DEVICE MEKANİK SİRKULATUVAR DESTEK SİSTEMLERİ AKUT KALP YETMEZLİĞİ MEKANİK VENTRİKULAR DESTEKLEMENİN İDİKASYONU ve HASTA SEÇİMİ REMATCH TRIAL EMCO, CENTRIFUGAL POMP ABIOMED THORATEC DEBAKEY JARVIK 2000 TRANSPLATASYONA ALTERNATİFLER KARDİAK DÜZELME DESTEK SİSTEMLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELECEĞİ Geçtiğimiz yüzyılın en önemli avantajlarından bir tanesi kalp-akciğer makinesidir. Bu konuda deneyimli cerrahlar Clarence DENNIS, F. D.DUDRILL, E. KAY, J.GIBBON, J. KIRKLIN, W.LILLEHEI Yılında J.GIBBON 20 senelik kalp-akciğer makinesi deneyimi ile ASD kapatmıştır. ASD sı kapatılan hasta 18 yaşında bir bayandır. Bu kalp cerrahisinde önemli kilometre taşlarındandır. Giderek senrifujal ve rotari pompalarda ilerleme,yenilikler yapılmıştır. Oksinejenatorler de geliştirilmiştir senesinde LILLEHELI kontrol çapraz dolaşımla insan akciğerini kullanarak kanı oksijenlendirmiştir. Genellikle hastalarda kojenital defektleri düzeltmiştir. Daha önceleri film bubble diffuzyon kullanılmaktayken, son zamanlarda membran oksijenatörleri kullanılmaktadır. Bu oksijenatörler kana daha az travmatikdir ve uzun süreli kullanım için diğerlerinden daha güvenlidir de MUOLOPOLOUS basit effektif sirkulatuvar assit aleti olan IABP kullanmıştır. 6 sene sonra KANTROWITZ tarafından klinik olarak inplante edilmiştir. İlk kalp transplantasyonu 1967 de CHRISTIAN BARNARD tarafından yapılmıştır. Total tapay kalpler ise tranplantasyona köprü vazifesi görmesi amacı ile yapılmış olup ilk 1960 larda DOMIGO LIOTTA tarafından Texas kalp enstitüsünde dizay edilmiştir.1969 da ilk implantasyon da burada yapılmıştır.hastaya 72 saat destek verilmiş ve donör kalbi yerleştirilmiştir.

2 Diğer total yapay kalp TETSUZO AKUTSU tarafından1981 senesinde hastaya takılmış ve 39 saat destek verilmiştir yılları arasında WILLIAM DE URIES 5 hastaya total yapay kalp takmış ve bunlardan sadece 1 tanesi 620 gün yaşamıştır.yapay kalp R. JARVIK tarafından dizayn edilmiştir. LVAD (Left Ventricular Assist Device) lar akımlarına gö fizyolojik pulstilre dizayn edilmişlerdir.pulsatil veya sürekli olabilirler. PULSATİL HEARTMATE (Thermo cardıosystem, INC. MA) pulsatil LVAD lar gurubuna girer. O.H. FRAZIER Heartmate i transplantasyona geçiş olarak kullamış ve Texas Kalp merkezinde 50 nin üzerinde hastaya kullanılmlştır senesinden beri elektrikli ve ventli heartmate pompalar bulunmaktadır. ABIOMED BİVENTRİKULER SİSTEMLER ( ABIOEMD, DANVERS,MA) Ekstrakorporel pulsatil biventrikuler destek sistemleridir. Graviteye bağlı biventrikuler destek sistemleridir. Graviteye bağlı fizyolojik pulsatil akım yaratırlar. İlk defa 1988 de Texas Kalp merkezinde kullanılmıştır. THORATEC (Thoratec Lab. Berkeley,CA) DEVAMLI AKIM SAĞLAYAN LVAD HEMOPOMP ( Medtronic,Minneopolis,MN) 1988 senesinde implante edilmiştir.kısa süreli destek için kullanılmıştır. BIOMEDICUS CENTRIFUGAL POMPASI (Medtronic) univentrikuler ve biventrikuler destek için kullanılabilir. YENİ GENERASYON Bunlar pulsatil implante edilebilen assist device lardır.cardiowest,abiocor ve Lionheart 2000 dir. AKUT KALP YETMEZLİĞİ Sirkulatuvar destek sistemleri genellikle postmiyokardiyal enfarktus şokunda ve akut miyocardialde kullanılır. Postkardiotomide kullanılmasında ve başarıya ulaşmasında en önemli olgular uygun zamanlama desteklenerek sistemin belirlenmesi (sağ,sol veya biventrikulet) destekleme,aletlerin uygun kullanılmasıdır. POSTKARDİOTOMİ ŞOK ECMO ABIMED THORATEC SENTRİFUGAL POMPALAR kullanılabilir.

3 Postkordiotomi olan hastalar sirkulatuvar destekle yaşatıldıkları zaman hastaların sağ kalım süresinin kullanılan destekleyici sisteme bağlı olmadan uzadığı gözlenmiştir. AKUT FULMİNANT MİYOKARDİTDE MEKANİK SİRKULATUVAR DESTEKLEYİCİ SİSTEMİN ÖNEMİ Akut miyokarditde sebebi bilinmeyenpatofizyolojisi vardır. Subklinik kardiyak belirtiler : Ateşin oluştuğu bulgular Miyalji Kas hassasiyeti Yorgunluk Konjestif kalp yetmezliğinin kardiyak semptomları: Aritmi Göğüs ağrısı SOL VENTRİKUL ASSIST DEVİCE DA HASTA SEÇİMİ 1. Transplant adayı olmalı 2. Hemodinamik Parametreleri : Kardiyak indeks < 2 lt/ min/ m 2 Sistolik kan basıncı < 80 mm Hg Pulmoner kapilar wedge basıncı > 20 mm Hg Hasta maksimum medikal tedavi alıyorsa 3. Kardiyak Durumu: Bağ ventrikuler disfonksiyonu Kapak hastalığı İskemi İntrakardiyak şant Aritmi 4. Kalbden Bağımsız Olan Durumlar: Nörolojik disfonksiyon Enfeksiyon hastalıkları Protrobin zamanının > 16 sn İdrar çıkışının azalması Bilirubin yükselmesi Akciğer hastalıkları Hastanın tercihi 5. Teknik Açıdan Yetersiz Kalınan Durumlar : Vücut alanın < 1.5 m 2 Prosletik kapakları Respirasyon yetersizlikleri Sol ventrikuler trombus LVAD YERLEŞTİRİLDİKTEN SONRA SAĞ KALIMI ETKİLEYEN RİSKLER İdrar çıkışı < 30 lt/saat

4 CUP > 20 mmhg Mekanik ventilasyon Protrombin zamanı > 16 sn Löykosit sayımı > Isı > F REMATCH ÇALIŞMASI Rematch çalışması kongesif kalp yetmezliğinin medikal tedavi ile assist device yerleştirilerek hasta guruplarının prospektif olarak izlenmesidir.bu araştırma 1997 senesinde Colombia üniversitesinin öncülüğünde, ABD nin referans üniversite ve bu konuda deneyimli devlet hastaneleri ile yürütülmüştür. Araştırmayı National Heart Lung & Blood Enstitüsü desteklemiştir. CENTRIFUGAL POMPS Geçtiğimiz yıllarda minimum kan travması ile maksimum verim alabilme teknikleri nedeni ile çeşitli kan pompaları geli,ştirilmiştir. Roller Pozitif konum değiştirenler Santrifüj Kinetik pompalar ABD de piyasada 3 adet sentrifujal pompa bulunmakdadır.bunların hepsi diposbl,kullanılmaları kolay,yaklaşık 200 $ daha azdır. SARNS sentrifujal pompası ;3M Healthcare,AM Arbor) The St Jude Medical Lifestream sentrifujal pompası The Biomedicus Biopomp;Medtronic,Eden Noon ve ekibinin 129 hastada Biomedicus sentrifujal pompa ile yaptığı çalışmada ;hastaların en büyük sorunu CBP den ayrılmamaları ve post-kardiyotomi yetmezliğinin olması idi.hastaların %56 sı mekanik destekten ayrılmış, % 21 hastaneden taburcu edilmiş, 57% koagulopati, %43 renal yetmezliği gözlenmiştir. JOYCE ve ekibinin 43 hasta üzerinde Sarns sentrifujal pompa ile yaptığı çalışmada; %65 hastanın CBP den ayrıldığı veya transpalt olduğunu,%43 hastanın taburcu olmuştur. POSTKARDİOTOMİ HASTALARINDA SENTRİFUJALIN YARATTIĞI MEKANİK DESTEK Missouri üniversitesinde 86 hastanın birçok inotropik ajan ve IABP kullanılmasına rağmen CPB den ayrılmadığı tesbit edilmiş, 39 hasta (%45) CPB ayrılmış,17 hasta (%19.8) taburcu edilmiş. %43 Hastada (17 hasta) sentrifujal pompanın en önemli komplikasyonu, kanama gözlenmeiştir. 32 hastada (%37) böbrek yetmezliği tespit edilmiştir. Methodist hastanesinin 141 hastada Biomedicus sentrifujal pompa kullanarak yaptıkları araştırmada en sık gözlemledikleri komplikasyonlar sırayla;koagulopati,renal yetmezlik,sepsis,aritmidir.hastaları destekleme süreleri ortalama;sağ ventrikul,sol ventrikul,biventrikul olmak üzere 3.8 gündür. Sentrifujal pompadan ayrılabilen ve daha sonra ölen hastalardaki ölün nedeni;ventrikuler yetmezlik,aritmi,sepsis sendrom,perioperatif MI,kardiyak greft yetersizliğidir.pompadan ayrılamayan hastaların mortalite sebebi ;ventrikuler yetmezlik, aritmi ve koagulopatidir.

5 ECMO Ağır respiratuvar yetmezliği olan hastalarda endikedir. Veno-arteriyal modda yüksek akıma ihtiyaç duyar.daha büyük kanüllere ihtiyaç duyulur. Bidirectional kanulayasyon periferik damarların veya santral kanulasyona ihtiyaç duyar. Ecmo uzun süreli kullanım için tasarlanmıştır.sepsis, Ecmo için kontraindikasyondur.cpb deki hastalar Ecmo ile desteklendikten sonra heparin,protamin ile reverse edilir. Assist sırasında heparin verilir,act>160 saniyenin üzerinde olmalıdır. Full-flow da ACT> saniyenin üzerinde tutulmalıdır. ECMO ;pünoymoni,şok akciğer, yağ embolisi,akciğer kontuzyonu,açık kalp cerrahisi,amniyotik sıvı embilosinde kullanılabilir.ecmo,hastadan ayrılırken hastanın ventrikuler fonksiyonumonitorize edilir,bed-side(yatak başı) EKO yapılır. ECMO ile desteklenen hastalar ilk 24 saatte ECMO dan ayrılmazlar. 2 dakikadan daha uzun 1 litre/ dakikadan daha düşük bir flow ile çaiıştırılır. Eğer hastanın ejeksiyonu kötü olursa hasta full-fıow çalıştırılır. Ventrikuler ilerleme kaydedilirse,flow düşürülür.ecmo sistemin çıkartılması kardiyak indeks 2.2 litre/dakikanın üzerinde ise karar verilir. ECMO nun en önemli özelliği;kısa süreli kardiyak assistin uçuz olması,kolay takılıp ve çıkarılmasıdır.ecmo end-organ desteği sağlıyor.hastanın kanul uçlarında pıhtı oluştuğu için destek sırasında hasta heparinize ediliyor. Femoral kanulasyon acil durumlarda uygulanır.femoral damar tamiri, emboliektomi, hematom ve femoral kanulasyon bölgesinde kanama gözlenebilir. Eğer ECMO ile miyokard funksiyonu düzelmezse başka bir assist device takılabilir. ECMO ile gözlenen en önemli komplikasyonlar; intrakranial kanama, gastroentastinal kanama, intrakranial enfarkt ve diğer kanama komplikasyonları gözlenebilir. ECMO için risk faktörleri;çok fazla kardiyak operasyona maruz kalmış olmak,acil operasyon, yüksek kreatin değerleri,kardiyak morbidite,sol ana kroner hastalığının >50% den fazla olması, sol ventrikuler disfoksiyonu,daha önce geçirilmiş MI hikayesi. Cleveland kliniğin 107 hastada yaptığı araştırma ya göre, izlenen koplikasyonlar ;infeksiyon,pönoymoni,bakteremi,diyaliz,nörolojik olaylar,pompa trtombusu,ekstremite komplikasyonları (işkemi,fasciotomi,vaskuler tamir, ampultasyon) ABIOMED İNDİKASYONLARI 1. Post-kadiyotomi, 2. Akut fulminant miyokardit, 3. Kalp transplatasyonunun başarısız olması, 4. Kalp transplatasyonuna köprü olması, 5. Eğer hastanın ağır septik tablosu,nörolojik hasarına bağlı arterial vasoplejisi varsa ABIOMED kullanılmaz. Havard tıp fakültesi 22 hastada kullanmış ve 10 hasta (%45) ABIOMED den ayrılmış,13 hasta ( %59) taburcu edilmiş. 22 hastanın hastaneye maliyeti

6 $. Eğer hastalar BIOMEDICUS centrifugal pompa ile destekselerdi bu rakam $, BVS ile 875$ ve centrifugal pompa 1340$. VENTRİKULER ASSIST DEVICE İNDİKASYONLARI HEMODİNAMİK KRİTERLER Sistolik kan basıncı <100 mm/hg Mean pulmoner arter basıncı >25 mm/hg CVP >15 mm/hg CI < lt/dak/m 2 FARMOKOLOJİK KRİTERLER Epinefrin 10 µg/min Dobutamin 10 µg/kg/min Dopamin 10 µg/kg/min Milr,none 10 µg/kg/min ABIOMED BUS 5000 nin en önemli komplikasyonu; kanama %78,felç ve transient nörolojik olaylar %22, enfeksiyon %20. Ortalama destek süresi 8.3 gün. THORATEC THORATEC VAD Bir çeşit kan pompası, kanul ve konsoldan oluşmuştur.tlc-ii portabl sürücüsü bulunur. HEARTMATE IP LVAS İmplantabl kan pompasıdır. Ekstarnal pönomotik konsulu vardır. Pompanın içinde düzleştirilmiş titanyun silindirleri bulunmaktadır.yaklaşık 570 gr.dır. Pompanın 2 tane haznesi bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi kan hazinesi, diğeri hava hazinesidir. Antikoagulan olarak hergün aspirin verilir.böylece aletin içinde pıhtı oluşması önlenir. 10 lt kan pompalıyabilir. Fixed mod,auto modu vardır. HEARTMATE VE LVAS İmplantabl kan pompasıdır.yaklaşık 1200 gramdır. 2 Tane hazneden oluşur.kan pompası ve hava motor pompası bulunmaktadır. HEARTMATE II Axial flow heartmate II, şu anda Avrupa da araştırma fazında kullanılmaktadır. ABD de kullanılması yasaktır.

7 HEARTMATE III Manyetik santrifujal pompadan oluşmaktadır. Hastaya implante edilir. SOL VENTRİKUL ASSIST DEVICE TAKILAN HASTALARIN TABURCU KRİTERLERİ 1. Assit device takıldıktan 30 gün sonra taburcu edilebilir. 2. Newyork Heart Assc class I de olmaları gerekir. 3. EKO ile kalbin kasıldığı ve aortik kapağın açıldığı izlenmelidir. 4. Hastanın assist device ı koruması öğretilmeli, 5. Hasta ailesi de bilgilendirilmelidir. THORATEC VAD KOMPLİKASYONLARI Kanama Multi organ yetmezliği Sepsis Karaciğer yetmezliği Nörolojik komplikasyonlar Enfeksiyon Pünomoni Sağ kalp yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Hemoliz Teknik sorunlar, Mediastinit DEBAKEY VAD, Titanyumda yapılmış, elektromanyetik olarak çalışan axial akım sağlar. 10 lt/dak kadar kan pompalayabilir. 95 gr ağırlığındadır.ultrasonik flow prob ile akım hızı ölçülebilir. Debakey VAD da : 1. Pompa sistemi 2. Kontrol sistemi 3. Klinik bilgi akım sistemi 4. Hasta- ev destek sistemi Dikkat edilmesi gereken husus inflow kanülu yerleştirilirken; kalp beating,fibrile veya arrest olabilir. Digital ventrikulae eksplorasyon ve visual eksplorasyon yapılmalıdır. <<<<<<<ınflow kanulün aortik kapağa doğru açılı yerleştirilmesi önemlidir. Septuma ya da miyokardın serbest duvarına yönelmemelidir. Outflow gteft sağ sternal kısmın altında kınk olmadan ve çokfazla gerginlik olmadam uzamalıdır. Hipovolemi,pompanın naşırı hızlı çalışması sonunda ventrikuler kollaps olur, akım yavaşlar ve hava embolisi ile sonuçlanır.

8 DEBAKEY İN PULSATİL DEVICE LARA GÖRE ÜSTÜNLÜKLERİ 1. Küçük olması nedeniyle body mass indeksi küçük olan hastalara uygulanabilir. 2. Cerrahi kanamanın azalığı 3. Post-operatif enfeksiyon riski düşük 4. Çıkarılırken daha az diseksiyon JARVIK 2000 Elektrikli çalışan, axial akım sağlayan, non pulsatil flow sağlar.260 gr dır. 60 ml hacmindedir. D-cell bateri boyutlarındadır.kanla karşılaşan tüm yüzeyler düz titanyumdandır.sol vent.apeksi ile descending aorta arasına yerleştirilir. Jarvik in diğer modelleri hayvanlar üzerinde araştırma safhasındadır. Jarvik 2000 kullanıldığında, anti platelet tedavisi için aspirin ve dipyridamole verilmelidir. LVAD KULLANILMASI KALBİN FONSİYONLARINI DÜZELTİR. Kalbin ventrikuler genişlemesi azalır. Sol ventrikuler küçülür. Miyosit hipertrofisi azalır. Epinefrine kalbin cevabı artar. Apoptosis mitokondrial fonksiyonu düzenlenir. IL-6, IL-ε, TNF salgılaması normal hale döner. ABD de LVAD tedavisi $ ile $ arasında değişmektedir. 1 yıllık LVAD tedavisinin üçreti $ olmakla beraber tranplantasyon tedavisinin üçreti $ dır.