Kırma-refraksiyon kusurları ve buna bağlı net görememe, günümüzde insanları

Transkript

1 DERLEME Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: Excimer laser; oftalmolojinin hizmetinde 20 y l Mehmet Orhan 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Kırma-refraksiyon kusurları ve buna bağlı net görememe, günümüzde insanları mutsuz eden rahatsızlıkların başında gelmektedir. Miyopi, hipermetropi ve astigmatizmanın oluşturduğu görme kaybını düzeltebilmek için gözlük ve kontakt lensler uzun yıllardır kullanılmaktadır. Gözlük ve kontakt lenslere bağımlı olmadan net görebilme arayışı refraktif cerrahi uygulamalarının doğmasına yol açmıştır. Refraktif cerrahi genel olarak miyopi, hipermetropi ve astigmatizmanın cerrahi olarak düzeltilmesidir. Excimer laser günümüzde tüm dünyada bu amaçla en sık kullanılan cihazdır. Excimer laser; Excited dimer (uyarılmış gazlar) kelimesinin hecelerinden oluşturulmuştur. Argon-florid laser grubu olup, kornea yüzey uygulamaları için en uygun dalga boyu olduğu bilinen 193 nm dalga boyunda çalışmaktadır. Trokel 1983 yılında Excimer laserin kornea için uygun olduğunu yayınlamış, ilk gören insan gözündeki çalışma ise 1989 yılında yayınlanmıştır [1,2]. Takip eden yıllar içinde Excimer laser kırma kusurlarının düzeltilmesinde kullanılan en yaygın refraktif cerrahi yöntemi olmuş, kırma kusurlarının düzeltilmesinde kullanılan diğer cerrahi yöntemlerin yerini almıştır. Excimer laser ileti probu olmaksızın doğrudan doku ablasyonu tekniği ile çalışır (Resim 1). Kornea uygulamalarında laserin termal etkisi yoktur. Çarpma-vurma, yok etme ve buharlaştırma-evaporasyon yöntemi ile etkisini gösterir. Bir laser şutu ile 0.25 mikron kalınlığında doku ortadan kaldırılır ve çevre (hedef olmayan) sağlıklı dokuya zarar vermez. Laser ile parçalanıp havaya dağılan doku, oluşturulan mikroatmosfer alanından cihaz tarafından emilir. Laser ortam ısısından, toz ve anestezi gazlarından etkilendiği için klimatize-filtreli hava sistemleri bulunan özel odada, lokal-topikal (damla anestezi) anestezi altında kullanılmaktadır. Steril ortamda yapılması gereken bir cerrahi işlemdir [3]. Excimer laserin oftalmolojide kullanım alanları 1. Refraktif cerrahi ile kırma kusurlarının düzeltilmesi [Lasik, Lasek, fotorefraktif keratektomi (PRK)], 2. Kornea yüzey hasar ve düzensizliklerinin düzeltildiği terapötik uygulamalar; fototerapötik keratektomi (PTK). Refraktif amaçlı uygulamada en sık kullanılan yöntem Lasik olup, Laser asisted in situ keratomileusis kelimelerinden türetilmiştir. Mikrokeratom kullanılarak korneadan mikron kalınlığında flap kaldırılarak korneaya laser yapılması ve flebin geri yerine yerleştirilmesi esasına göre çalışır (Resim 2) [4]. Cilt 35 Say

2 Orhan Resim 1. Excimer laser cihazı (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi). Lasek; Laser subepitelyal keratomileusis kelimelerinden türetilmiştir. Lasik yönteminde karşılaşılan olası flap komplikasyonlarından kaçınmak için, uygulamada flap kaldırılmaz, epitel saniye süre ile %18 alkol kullanılarak kaldırılır ve laser yapıldıktan sonra epitel örtülür. Ancak ağrılı olması ve PRK benzeri bir işlem olması nedeniyle kısmen yaygınlık kazanmıştır. PTK; fototerapötik keratektomi Excimer laserin başarılı kullanım alanlarından birisidir. Kornea epiteli ve korneanın yüzeyel stromasını ilgilendiren distrofi ve kornea opasitelerinin tedavisinde bu opasitelerin kornea yüzeyinden uzaklaştırılmasını sağlamak amacıyla kullanılır. Derin kornea lekeleri için bu tedavi yöntemi uygun değilir. Derin ablasyon korneal ektazi gelişmesine, korneanın incelerek desmatosel oluşmasına yol açabilir. Excimer laser pterjium ve glokom cerrahisinde de kullanılabilmektedir, ancak en yaygın kullanım alanı refraktif cerrahi ve fototerapötik cerrahidir. Kırma kusurlarının düzeltilmesinde Excimer laser etki mekanizmaları Resim 2. Lasik; mikrokeratom ile kaldırılan flap altına Excimer laser. PRK; fotorefraktif keratektomi ise geçen yıl içinde sık kullanılırken, bugün Lasik yöntemine göre daha az tercih edilmektedir. Korneadan flap kaldırmaksızın doğrudan laser yapılması esasına göre çalışır. Lasik yöntemine göre daha ağrılı olması ve D nin üzerindeki miyopilerde korneal bulanıklığa (Haze) yol açması nedeniyle yaygın kullanımı yıllar içinde azalmıştır. Kornea ışığın ve görüntünün görme merkezi-makula üzerine düşürülmesinde büyük rol oynar. Korneanın kırıcılığını belirleyen en önemli unsur kornea kurvatürü (eğimi) ve dikey-yatay eksen arasındaki ilişkidir. Miyopik gözlerde korneanın kırıcılığı ve öne bombeliği daha fazla, buna karşılık hipermetrop gözlerde kırıcılık ve eğim daha azdır ve kornea daha düzdür. Astigmatizmada ise korneanın dikey ve yatay eksenleri arasında eğim ve kırıcılık farkı vardır. Excimer laser ile miyop gözlerde korneanın öne olan eğimi merkeze laser uygulayarak düzleştirilirken, hipermetrop gözlerde düz olan korneanın çevre kısımlarına laser yapılarak merkezi korneanın eğiminin, bombeliğinin ve kırıcılığının artması sağlanır (Resim 3). A B C Resim 3. A: Miyopi, B: Hipermetropi, C: Astigmatizma (hipermetropik astigmat) laser uygulama paterni. 188 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Excimer laser; oftalmolojinin hizmetinde 20 y l Hipermetropi için yapılan laser uygulamalarında kornea merkezi korunur, laser çevre bölgeye yapılarak merkezde eğimin dikleşmesi sağlanır. Uygulamaların takiplerinde D nin üzerindeki hipermetropik hastalarda laser sonrası altı ay-bir yıl içinde regresyon ile gözde hipermetropinin geri döndüğü görülmüştür. Miyopik hastalarda ise regresyon önemli bir sorun oluşturmamaktadır. Astigmatizmada korneada eğimin dik olduğu bölgeye laser yapılarak dikey ve yatay eksen eşit eğime getirilmeye çalışılır. Laser yapılacak hastada Lasik, Lasek veya PRK yapılacak olması yukarıda bahsedilen laser profilini etkilemez. Laser sırasında göz yüzeyi steril olarak kapatılmaktadır. Göz yüzeyinde biriken sıvı, göz yaşı ve debrinin göz yüzeyinden uzaklaştırılması için aspirasyon yapabilen blefarosta-spekülum kullanılmaktadır (Resim 4). EXC MER LASER HER GÖZE UYGULANAB L R M? Hasta seçimi Resim 4. Steril ortamda örtülen hasta ve aspirasyon yapabilen spekülum. Laser öncesi (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi). Cilt 35 Say Refraktif cerrahide önemli faktörlerin başında yaş gelmektedir. Genel olarak kabul edilen alt sınır 20 yaş ve üzeridir. Burada kritik olan nokta miyopi artışının durmuş olmasıdır. Her muayenede gözlük numarası artan bir hasta laser için uygun değildir. Unutulmaması gereken nokta; laser yapılması yıllar sonra miyopi artışı olmayacağını garanti etmez. Miyopi artışı olmayan gözde laser yapılması çok daha uygun olacaktır. Kesin bir üst yaş sınırı yoktur. Kornea kalınlığı ve kornea topografisi ameliyat öncesi dönemde mutlaka değerlendirilmelidir. Kornea kalınlığı (pakimetri) bize korneada laser ile tedavi edebileceğimiz dokunun kalınlığını vermesi açısından önemlidir. İnce korneada yüksek miyopinin düzeltilmesi için yapılacak derin ablasyon ileride korneal incelme-keratektazi ve iyatrojenik keratokonüse yol açabilir. Kornea topografisi ise astigmatizma ve dik/düzflat eksenlerin belirlenmesinde kullanılır. Laser yapılacak hastada başka bir kornea patolojisi bulunmamalıdır. Wave-front teknolojisi gözün aberasyonlarını tespit ederek laser sonrası net görüş elde edilmesine yardımcı olmaktadır. Miyop gözlerde retinal incelme, latis distrofi ve retinal yırtık riski açısından hastalarda pupilla genişletilerek retina muayenesi yapılmalıdır. Retina sorunları olan hastalar, retina problemi düzelmedikçe veya tedavi edilmedikçe Excimer laser için uygun aday değillerdir. Kuru göz sendromu, kollajen doku hastalıkları, kontrolsüz diyabet, ağır atopi ve allerji öyküsü gibi sistemik hastalıklar, yara iyileşme problemli olgular ve yara iyileşmesini etkileyebilecek sistemik sorunları olan hastalar Excimer laser için rölatif kontrendikasyon oluşturmaktadır. Excimer laser için miyopi ve hipermetropi sınırları Miyopi için ile D arası, hipermetropi için ile D arası, astigmatizma için de D arasında laser uygulanmaktadır. Düzeltilebilecek miktarın belirlenmesinde hastanın kornea kalınlığı çok büyük önem taşır. Excimer laser öncesi hasta hazırlığı Laser işlemi damla anestezisi ile yapıldığından çok detaylı bir sistemik tarama gerekmemektedir. Ancak daha önce belirtilen yara iyileşmesini etkileyebilecek sistemik hastalık öyküsü olan kişilerde detaylı araştırma gerekir. Laser öncesi her bireyde olası riskler anlatılıp, aydınlatılmış onam formu alındıktan sonra; 1. Refraksiyon kusurunun tam belirlenmesi (normal-siklopilejik ölçümler). 2. Kornea kalınlığı-pakimetri. Ultrasonik pakimetri cihazı ile korneanın değişik kadranlarından seri ölçümler alınır. Normal kornea kalınlığı kişiden kişiye değişmekle birlikte 500 mikronun üzerinde kalınlık olmalıdır. Keratokonüste kornea kalınlığı incelir. Bu kişiler refraktif cerrahi açısından uygun değildir. 3. Kornea topografisi. Korneanın yüzey haritası elde edilerek dik ve düz olan bölgeler belirlenir, keratokonüs görüntüsü olup olmadığı kontrol edilir (Resim 5). Kişi daha önce kontakt lens kullanıyor ise korneada kontakt lense bağlı değişikliklerin saptanması için kişi laserden 15 gün önce kontakt lenslerini çıkarıp kullanmamalıdır. Sert gaz geçirgen lens kullananlarda ise bu süre dört-altı haftadır. 189

4 Orhan Resim 5. Kornea topografisi. Korneanın kırıcılığı fazla olan dik bölgeleri ve kırıcılığı az olan düz bölgeleri farklı renk grupları ile tanımlanmaktadır. 4. Biyomikroskop ile kornea yüzeyinde başka bir patolojinin veya damarlanmanın olup olmadığı kontrol edilir. Sıkı kontakt lense bağlı olarak kornea periferinde damarlanma varsa laser öncesi damarların gerilemesi için yeterli süre tanınmalıdır. Kornea periferindeki damarlar mikrokeratom ile flap kaldırılma aşamasında kanayarak kornea-flap ara yüzeyinde bulanıklığa zemin hazırlayabilir (Resim 6). 5. Wave-front teknolojisi ile aberasyonların belirlenmesi gerekebilir. 6. Pupilla genişletilerek periferik fundus muayenesi ameliyat öncesinin olmazsa olmaz unsurlarındandır. Periferik retinası çok zayıf olan miyoplarda, önce argon laser fotokoagülasyon ile retinanın yırtık olan veya yırtılabilecek bölgeleri onarılmalıdır. Excimer laser retinal zayıflığı ve yırtıkları tamir eden bir yöntem değildir. Laser sonrası retina muayenesi belli aralıklarla yapılmalıdır. 7. Pupilla genişliğinin saptanması. Pupillası normalden geniş olan açık renkli gözlerde laser sonrası geceleri ışık parıltıları ve araba kullanırken kamaşma şikayetinin daha az olması için daha geniş ablasyon zonu tercih edilmelidir. Ancak genellikle kullanılan 6 mm lik ablasyon zonunun arttırılması, korneadan daha fazla doku kaybına yol açar. Bu durumun gözden kaçırılmaması gerekir. Lasik, Lasek, PRK; hangi yöntem tercih edilmelidir? Unutulmaması gereken en önemli nokta, refraktif cerrahi uygun kişilere yapıldığı takdirde güvenli bir yöntemdir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve Avrupa da 15 yılı aşkın bir süredir milyonlarca kişiye yapılmıştır ve yapılmaktadır. Food and Drug Administration (FDA) onayı almış bir uygulamadır. ABD de tüm tıp bölümlerini ilgilendiren cerrahiler arasında en çok uygulanan ameliyat refraktif cerrahidir. Ancak laser öncesi hazırlık döneminde yapılması gereken ve yukarıda açıklanan tetkikler yapılmadan laser uygulanacak olursa, keratoplastiye kadar gidebilen komplikasyonlarla karşılaşılabilir. 190 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Excimer laser; oftalmolojinin hizmetinde 20 y l A B Resim 6. Mikrokeratom ile laser öncesi korneadan flap hazırlanması (A) ve flapın kaldırılması (B)(Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi). Yöntem seçimi için cerrahın tercihleri ve hastanın beklentileri önemlidir. Tüm dünyada en çok tercih edilen yöntem Lasiktir. Lasik ağrısız olması, ameliyattan hemen sonra görme düzeyinde artış, erken rehabilitasyon ve her iki göze aynı anda yapılabilmesi nedeniyle tercih edilmektedir. Buna karşılık özellikle yıllar önceki ilk uygulamalarda birinci kuşak mikrokeratomlar ile korneadan flap kaldırılırken ortaya çıkan flap komplikasyonları ve Lasik için daha kalın korneaya ihtiyaç olması, ince kornealarda keratektazi riski nedeniyle Lasek uygulaması 2000 li yıllarda gündeme gelmiştir ve giderek artmaktadır. Laser sırasında hastanın gözünü istemsiz oynatması sorun yaratmamaktadır. Göz takip sistemi Eye tracker ile göz hareketi takip edilerek laser hep istenen bölgeye yapılabilir (Resim 7). PRK; ilk uygulanan Excimer yöntemidir. Kornea epiteli laser veya alkol ile kaldırıldıktan sonra laser yapılmaktadır. Ağrılı olması, her zaman her iki göze aynı an- Resim 7. Laser sırasında göz hareketlerinin Eye tracker ile takip edilmesi. Cilt 35 Say

6 Orhan da yapılamaması, 6.00 D nin üzerinde korneada bulanıklık-haze ve regresyona yol açması (regresyon; zaman içinde kırma kusurunun geri gelmesi), görme keskinliğinin geç stabilize olması ve uygulama sonrası kontakt lens takılması gibi nedenlerle yerini büyük ölçüde Lasike bırakmıştır. Ancak günümüzde tercihe göre 4.00 D ye kadar olan miyopilerde ve hastanın refraktif cerrahi yapıldığının, mikroskobik muayenede anlaşılmasını istemediği durumlarda ve flap kaldırmasının istenmediği ince kornealarda tercih edilebilir. Lasik yapılan hastaların bir kısmında biyomikroskobik muayenede flap sınırları fark edilebilir. Lasek yönteminde ise flap kaldırılmaz. Alkol ile kornea epiteli ince bir tabaka halinde kaldırılır, laser yapılır, kaldırılan epitel geri örtülür ve kontakt lens takılır. Flap kaldırılmadığı için ince kornealar için iyi bir alternatiftir. PRK benzeri bir yöntem olduğundan Lasike göre daha ağrılıdır ve laser sonrası erken dönem hasta memnuniyeti Lasik kadar iyi değildir. Wave-front kullanıldığı durumlarda aberasyonları azaltmak için tercih edilir. Günümüzde kullanılan yeni kuşak mikrokeratomlar ile flap komplikasyonları Lasik lehine çok azalmıştır. Reoperasyonlar Refraktif cerrahi sonrasında hipokorreksiyon (refraksiyon kusurunun istendiği ölçüde düzelmemesi) veya hiperkorreksiyon-aşırı düzelme (miyop gözün hipermetrop, hipermetrop gözün miyop olması) nadir karşılaşılan durumdur. Uygun süre geçmesine rağmen devam eden hipokorreksiyon veya hiperkorreksiyon Excimer laser ile düzeltilebilir. Daha önce Lasik yapılan hastada reoperasyonda flap spatül ile kolayca kalkar ve yeniden mikrokeratom kullanmak gerekmez. Daha önce kullanılan yöntem hangisi olursa olsun, Lasik reoperasyonlar için tercih edilen yöntemdir. PRK sonrası tekrar PRK yapılması korneal bulanıklık-haze riskini arttırmaktadır. Excimer laser komplikasyonları Güncel Excimer laser sistemleri, yeni kuşak mikrokeratomlar ve laser öncesi değerlendirme yöntemlerindeki gelişmeler (wave-front, ultrasonik pakimetri, kornea topografi sistemleri) komplikasyon oranlarını çok azaltmıştır. Laser sonrası ortaya çıkan sorunlar hafif ve geçici olabildiği gibi, daha düşük oranda kalıcı problemler şeklinde de ortaya çıkabilir [5-12]. 1. Korneal bulanıklık-haze; PRK sonrası ikinci-üçüncü ayda laser yapılan bölgenin bulanıklaşmasıdır Resim 8. Lasik sonrası birinci gün saydam kornea. (Resim 8). Yüksek miyopide derin ablasyon PRK sonrasında ortaya çıkar. Steroidli damlalar, laser sırasında mitomisin C kullanımı haze görülmesini azaltır. 2. Hipo-hiperkorreksiyon; D üzerindeki miyopilerde ve D üzerindeki hipermetropilerde görülür. 3. Korneal ektazi ve incelme; korneanın ince olduğu durumlarda ve yüksek miyop kişilerde aşırı ablasyon sonrasında ortaya çıkar. Korneanın incelmeye başlaması ile birlikte düzensiz astigmatizma ve görme bulanıklığı oluşur. 4. Parıltı-kamaşma; pupilla büyüklüğü ile ablasyon zonu arasındaki uyumsuzluk sonucu ortaya çıkar. Zaman içinde azaldığı bildirilmiştir. 5. Sands of Sahara kornea-flap arasında inflamasyon ve hücresel birikinti; nadir görülür, steroidli damla kullanımı, ara yüzeyin yıkanması ve aspirasyon yapan spekülum kullanımı ile çok azalmıştır. 6. Flap altı epitelyal çoğalma ingrowth ; nadir görülür yeni mikrokeratom bıçağı kullanılmaması ve flap kenarlarının düzensiz olması nedeniyle ortaya çıkabilir. Bulanık görme ve düzensiz astigmatizmaya yol açar. Tedavisinde flap kaldırılıp o bölge yıkanır, alkol ile hücreler kazınır. 7. Geçici göz yaşı azlığı ve kuru göz; laser sonrası ilk altı ay içinde göz yaşı yapımının azaldığı, zaman içinde eski düzeyine ulaştığı gösterilmiştir. Laser yapılan kişilerin bu süre içinde güneş gözlüğü ve suni göz yaşı damlaları kullanması gerekmektedir. 8. Flap düzensizliği, kırışıklığı ve flap komplikasyonları; kullanılan mikrokeratoma bağlı olarak görülür. Çok ince flap kaldırılması sonrasında flap kırışıklıkları ve buna bağlı astigmatizma gelişebilir. 192 H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Excimer laser; oftalmolojinin hizmetinde 20 y l 9. İnfeksiyon ve keratit; ameliyat sonrası koruyucu antibiyotikli damlalar nedeniyle son derece nadir bir komplikasyondur. Çocukluk çağında göz önsegment gelişimi ve buna bağlı refraksiyon değişimleri nedeniyle Excimer laser rutin olarak uygulanmamaktadır. Çocuklarda bir diğer sorun Lasik sonrası göz ovuşturmasına bağlı flap ve epitel sorunlarıdır. Çocukların damla anestezisi ile laser sırasında hareketsiz kalmaları da, her ne kadar cerrahi süresi birkaç dakika devam etse de güç olmaktadır. Genel anestezi ile çocukların uyutulması sırasında kullanılan gazlar laser ile etkileşime girerek sonucu olumsuz etkileyebilmektedir, bununla birlikte her iki gözü arasında büyük numara farklılığı ve göz tembelliği-ambliopi riski olan çocuklarda kısıtlı katılım ile çok merkezli klinik araştırma ve uygulamalar vardır, ancak bu rutin uygulama dışı bir durumdur. Excimer laser sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar Laser sırasında ve sonrasında kullanılan damlaların prezervan madde içermeyen tek doz damla olması tercih edilmektedir. İnflamasyonun baskılanması açısından topikal kortikosteroidler ve geniş spektrumlu antibiyotikler birkaç hafta damlatılır. Lasik yapılan hastalarda flapın yerinden oynamaması, PRK ve Lasek yapılan hastalarda ise epitelizasyonun bozulmaması için birkaç hafta süreyle göz ovuşturulmamalıdır. Suni göz yaşı damlaları ve güneş gözlüğü kullanımı da birkaç ay boyunca önerilmektedir. Lasek ve PRK yapılan hastalarda oksijen geçirgenliği yüksek kontakt lensler, epitelizasyonu takiben birkaç gün içinde çıkarılmalıdır. Bu hastalar Lasik yapılan hastalara göre ilk hafta içinde daha yakın takip edilmelidir; hastalar ağrı için ilk hafta sistemik nonsteroidal analjezikler kullanır. Laser sonrası göz travmalarından, ultraviyole ışınlarından kaçınılmalıdır. Birinci ay sonunda pupilla dilatasyonu ile retina muayenesi önemlidir. Bunların dışında Excimer laser yapılan sorunsuz olgularda geç dönemde ortaya çıkabilecek lasere bağlı ciddi bir sorun beklenmemektedir. Ancak laser sonrası kornea inceldiği için göz içi basıncının ölçümünde bu faktör göz ardı edilmemelidir. Aplanasyon yönteminde ince korneada göz içi basıncı olduğundan düşük çıkar. Refraktif cerrahi uygulanan 40 yaş üzerindeki hastalarda uzakta gözlüksüz net görüş elde edilirken, yakını net görebilmek için, cerrahi uygulanmamış sağlıklı 40 yaş üzeri bireylerde olduğu gibi yakın gözlüğüne ihtiyaç olacaktır. Bu durumun ameliyat öncesi laser adayı kişilere hatırlatılması önemlidir. Çocukluk döneminde Excimer laser Sonuç; herkes için (mucize)... hiç kimseye (asla) Excimer laser? Kırma kusurlarının toplumda çok yaygın olması ve her bireyin veya en azından bir yakınının kırma kusuru ile tanışmış olması ve bunun cerrahi olarak düzeltilebilir olması, tüm dünyada iyi uygulamalar ile birlikte etik ve medikolegal sorunları beraberinde getirmiştir. Geniş bir kesime hitap eden cerrahi yöntemin ticarileştirilmesi ve rekabet, toplumları reklam amaçlı etik olmayan tek taraflı bilgilendirmeler sonunda Excimer lasere yönlendirirken, uygun olmayan kişilere laser yapılması bazı sorunlu uygulamalara yol açmıştır. Unutulmaması gereken nokta, Excimer laserin bilgi, teknoloji ve tecrübe birikimi gerektiren bir yöntem olduğu, ama en önemlisi bir cerrahi yöntem olduğu ve sıfır komplikasyonun mümkün olmadığıdır. Ancak uygun preoperatif değerlendirmelerle birlikte uygun hasta seçimi yapıldığı takdirde Excimer laser ve refraktif cerrahi güvenlidir. Hasta memnuniyet oranı çok yüksektir. Fototerapötik keratektomi sayesinde, keratoplasti yapılması gereken pek çok kornea yüzey probleminde laser ile tedavi mümkün olmuştur. Excimer laser her birey için değil ancak uygun kişilerde çok iyi sonuç vermektedir. Kaynaklar 1. Trokel SL, Srinivasan R, Braren BA. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: Mc Donald MB, Kaufman HE, Frantz JM. Excimer laser ablation in a human eye. Arch Ophthalmol 1989; 107: Nagy ZZ, Resch M, Suveges I. Ultrasound evaluation of flap thickness, ablation depth, and corneal edema after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004; 20: Toda I, Asano-Kato N, Hori-Komai Y, Tsubota K. Ocular surface treatment before laser in situ keratomileusis in patients with severe dry eye. J Refract Surg 2004; 20: Lindstrom RL. Lasik and PRK malpractice predictors. Ophthalmology 2004; 111: Mahler O, Sofinski SJ, Gimbel HV, et al. Retrospective analysis of actual LASIK flap diameter compared with microkeratome ring size performed by different surgeons. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Ito M, Hori-Komai Y, Toda I, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Wang J, Thomas J, Cox I, Rollins A. Noncontact measurements of central corneal epithelial and flap thickness after la- Cilt 35 Say

8 Orhan ser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: Mootha VV, Dawson D, Kumar A, Gleiser J, Qualls C, Albert DM. Slitlamp, specular, and light microscopic findings of human donor corneas after laser-assisted in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol 2004; 122: Chang MA, Jain S, Azar DT. Infections following laser in situ keratomileusis: an integration of the published literature. Surv Ophthalmol 2004; 49: Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD. Photorefractive keratectomy with mitomycin C for the management of a LASIK flap complication following a penetrating keratoplasty. Cornea 2004; 23: Shaikh NM, Hayes BC, Kaufman SC. Ketorolac for the regression of myopic LASIK overcorrection. Cornea 2004; 23: H ACETTEPE T IP D ERG S