HİPERMETROPİK VE PRESBİYOPİK REFRAKTİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Dr. H.Tuba AKÇAM Öğr. Gör. Dr. Ahmet HONDUR Prof. Dr. Kamil BİLGİHAN

Transkript

1 HİPERMETROPİK VE PRESBİYOPİK REFRAKTİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. H.Tuba AKÇAM Öğr. Gör. Dr. Ahmet HONDUR Prof. Dr. Kamil BİLGİHAN Aralık, 2010

2

3 Uzak uzun görüşlülük (far-sightedness, long-sightedness) Akomodasyon yapmayan bir gözde ışınların retina üzerine değil arkasına odaklanmasıdır Erişkin popülasyonun %40 ında Uzak görme genelde iyi (genç yaş, düşük refraktif kusur) Astenopi şikayetleri sık (frontal başağrısı, gözleri ovalama, okumada zorlanma)

4 1) İnsizyonel Hekzagonal Keratotomi 2) Termal a) Radial Termokeratoplasti b) Lazer Termokeratoplasti c) Kondüktif Keratoplasti (CK) 3) Non-lazer a) Atomatize Lameller Keratektomi b) Keratofaki 4) Lazer PRK, LASEK, LASİK

5 Kornea santraline mm optik zonda olacak şekilde 6 adet radial insizyon yapılıyor Amaç: Santral korneayı dikleştirerek hiperopiyi azaltmak.. Komp: Glare, fotofobi, aşırı düzeltme, düzensiz astigmatizma, korneal ödem, korneal perforasyon bakteryel keratit, endoftalmi... Sonuçları öngörülemez, güvensiz ve komplikasyon oranı yüksek...

6 Parasantral-periferal korneaya özel bir koter probu ile termal enerji uygulanıyor Termal enerji Periferal stromal kollojende büzüşme santral dikleşme Başlangıçta hipermetropide azalma olsa da uzun dönemde sonuçları öngörülemez ve ciddi regresyon riski mevcut

7 Ho: YAG lazer ile yapılıyor 4D hipermetroplarda uygulanıyor Uzun dönem sonuçları belirsiz ve refraktif stabilite zayıf

8 Radyofrekans enerjisi ile Midperiferal korneadaki kollojen liflerinde büzüşme perifer düzleşirken,santral dikleşiyor Uygulama konsantrik 6,7,8 mm lik halkalarda yapılıyor ve etki miktarı spot sayısına bağlı D hipermetropisi olanlarda (astigmatizma 0.75 D olacak ) ve emetrop presbiyoplarda FDA onayı var Regresyon riski yüksek...

9 3) Non-Lazer Prosedürler, Otomatize Lameller Keratektomi (Keratomileusis), ALK Mikrokeratom ile derin lameller keratektomi yapılarak korneal flap kaldırılıyor Flebin stromal yüzü konveks olacak şekilde şekillendirilerek tekrar orjinal stromal yatağa yerleştiriliyor Bu şekilde santral korneada dikleşme oluşturulmaya çalışılıyor Düşük öngörülebilirlik, yüksek progresif ektazi riski

10 3) Non-Lazer Prosedürler, Keratofaki Mikrokeratom ile hasta korneasına lameller keratektomi yapılıyor Donör kornea epitel- bowman- ön stroması çıkarılarak lens benzeri bir yapıya dönüştürülüyor Donör lensi intrastromal olarak yerleştirildikten sonra ön lameller cap sütüre ediliyor Daha dik ön kornea ve artmış refrakrif güç elde ediliyor Düşük öngörülebilirlik, yüksek komplikasyon riski...

11 4) Fotoablasyon Yüzeyel Ablasyon Teknikleri Lameller FOTOREFRAKTİF KERATEKTOMİ ( PRK) LASER SUBEPİTELYAL KERATOMİLEUSİS (LASEK) EPİPOLİS LASER IN SİTU KERATOMİLEUSİS (EPİ-LASİK) LASER SUBEPİTELYAL KERATOMİLEUSİS (LASİK)

12 Eksimer Lazer Hiperopik düzeltmede dezavantajlar Yavaş görsel iyileşme Daha geniş epitel flebi Akomodasyonun kırılması Regresyon Yaşlı hasta grubu

13 PRK &LASİK LASİK erken postop iyileşme Orta-uzun vadede LASİK-PRK da eşit refraktif-vizüel sonuçlar LASİK görmeyi tehdit eden intralameller komplikasyonlar - Enfeksiyon, - Ektazi, - Diffüz lameller keratit, - Subepitelyal haze, - Epitelyal ingrowth, - Kuru göz,...

14 LASİK Avantajlar Ağrı yok İyileşme hızlı Dezavantajlar Flep komplikasyonları Küçük çaplı flepler Kurugöz

15 PRK Avantajlar Geniş ablasyon zonu Flep komplikasyonu yok Kurugöz Dezavantajlar Ağrı Yavaş iyileşme

16 LASEK LASEK LASİK ile ilişkili intralameller komplikasyonlarø Epitel örtüsü haze-regresyon riski daha az ve vizüel iyileşme daha hızlı (PRK ya üstünlük) LASEK te PRK ya göre; - daha iyi refraktif stabilite, - kontrast sensitivite - daha iyi öngörülebilirlik Autrata R, Rehurek J. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy for the correction of hyperopia. Results of a 2-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2003;29:

17 LASEK & LASİK LASEK ve LASİK i karşılaştıran çalışmalar azdır Literatüre bakıldığında LASEK in hipermetropiklerde LASİK ve PRK gibi orta-uzun vadede 5D ye kadar en az onlar kadar etkin gibi gözüküyor Birçok çalışmada miyopik overcorrection 6 ayda yerine oturmuş, 12 ayda refraktif stabilite sağlanmış Hiperopik LASİK te 5 yıllık takipte düşük refraktif stabilite oranları bildirilmiştir (*) Daha ileri çalışmalar gerekli... Jaycock PD, O Brart DPS, Rajan MS, Marshall J. 5-year followup of laser in situ keratomileusis for hyperopia Ophthalmology. 2005;112: Esquenazi S. Five year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia using the Technolas Keracor 117C excimer laser. J Refract Surg. 2004;20:

18 Hipermetropik Hastalardaki Ek Avantajlar (Yüzeyel Ablasyon) LASİK flep çapının kısıtlayıcılığı yoktur Kuru göz açısından daha avantajlıdır Haze olması görsel sonucu etkilemez

19 Hiperopik Eksimer Lazer Hangi teknik olursa olsun refraktif stabilite ve vizüel iyileşme anlamında postop düzelme miyopik düzeltmelerle karşılaştırıldığında hiperopik hastalarda genelde daha yavaştır Özellikle hipereopik LASEK öncesi bu durumun postop hem yakın hem de uzak vizuel performansta etkili olabileceği ve iyileşmenin uzun zaman alabileceği hastaya tam olarak açıklanmalıdır Ancak uygun teknik kullanıldığında, minimal komplikasyon ile mükemmel görsel ve refraktif sonuçlar sağlanabilmektedir

20 SCHWİND ESİRİS LAZER İLE ASFERİK HİPERMETROPİK YÜZEY ABLASYONU SONUÇLARIMIZ

21 YÖNTEM VE GEREÇLER (takiplerine düzenli gelen) 19 hasta (34 göz) Ort yaş: 40.5 ±12 yıl (20 56) Ort takip süresi :18.17 ±16.57 (6 60) ay LASEK 22 göz epi-lasik 10 göz PRK 2 göz Tüm laser ablasyonlar, toplam zon 9.0 mm yi geçmeyecek şekilde, Schwind Esiris lazer ile yapıldı Ort hipermetropik ablasyon: 3.02 ±1.39 D (azami 6.46 D) 27 gözde ort astigmatik ablasyon :1.2 ± 1.31 D(0-4 D)

22 BULGULAR Başlangıç sferik eşdeğer (SE) hipermetropi ; - 10 gözde (%29) 2 D den küçük - 19 gözde (%56) 2 5 D arasında - 5 gözde (%15) de 5 D nin üzerindeydi Başlangıç ortalama snellen GK ; - tashihsiz GK 0.41± 0.22 ( ) - tashihli GK 0.90±0.13 ( ) Hiçbir hastada bir sıradan fazla tashihli GK kaybı izlenmedi Ortalama SimK değerleri ; - preop ± 2.23 ( ) - postop ± 3.01 ( ) Toplam 4 gözde, mitomycin C uygulamasına rağmen minimal periferik haze izlendi (hipermetropik grupta dezavantaj değil)

23 Hipermetropik Lazer Sonrası Düzeltilmemiş GK (Hasta YÜzdesi) Ameliyat sonrası son kontrolde tashihsiz GK; - 29 gözde (%85) gözde (% 52) 0.8 Ameliyat sonrası ortalama GK; - tashihsiz: 0.74 ± tashihli : 0.96±0.07

24 Hipermetropik Ablasyon Sonrası EDGK'de Değişim (Hasta Yüzdesi)

25 Hipermetropik Lazer Sonrası Rezidüel Refraktif Kusur (Sferik Eşdeğer)

26 Örnek Olgu : α α 54 Preop Postop

27 SONUÇ Hipermetropik refraktif cerrahi olgularında tüm teknikler ile daha yavaş görsel iyileşme, daha düşük refraktif stabilite ve öngörülebilirlik oranları bildirilmektedir Bu çalışmamızın sonuçları, yüzeyel laser teknikleri ile de minimal komplikasyon ile başarılı görsel ve refraktif sonuçlar sağlanabileceğini ortaya koymaktadır Sonuç olarak, Schwind Esiris laser ile yüzey ablasyonu hipermetropi tedavisinde güvenli ve etkili görülmektedir.

28 PRESBİYOPİK REFRAKTİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

29 Presbiyopi / Tanım Presbys: Yaşlı Ops/Opos: Göz Sturm (1697) Bu terimi miyopinin tersini ifade etmek için (bugünkü hipermetropi) kullanmıştır Donders (1867) Yaşlanmayla akomodasyonun zayıflaması sonucu oluşan yakın görme bozukluğu

30 Fizyopatoloji / Akomodasyon Teorileri Tam olarak bilinmiyor Teoriler var: - Kapsüler teori: Helmoltz (esnekliğin azalması, sertleşen korteksin uyum sağlayamaması) - Zonuler teori: Schachar (gevşeme sorunları) - Vitreus destek teorisi (Arka yüzey-vitreus ilişkisi): Cramer - Suspansiyon teorisi: Catenery,

31 HELMHOLTZ TEOREMİ

32 Presbyopi Dünyada 2 milyar presbiyop var A.B.D de 2012 yılında nüfusun %40 ının presbiyop olacağı tahmin ediliyor. Yaşlanmaya başlayan insanoğlu için önemli bir sorun. Büyük bir pazar...

33 Tedavi 1) Cerrahi olmayan tedavi: Gözlük: Monofokal, bifokal, multifokal Kontakt lensler: Monovizyon, bifokal KL, multifokal KL, 2) Cerrahi tedavi: İlgili bütün dokularda (Kornea, Lens, Sklera) her türlü çalışma yapılıyor. Lens: Madem sorun akomodasyon yetersizliğidir, çözümü de burada arayalım Kornea: Esas kırıcı ortam korneadır, dolayısıyla burada çalışılalım (işlem yapmak daha kolay, çoğu zaman geri dönüşü de var) Sklera: İkisine de dokunmayalım sklera da çalışılalım (daha güvenli bir ortam)

34 Cerrahi Yaklaşımlar Korneal - Monovizyon (Klasik LASIK, LASEK, PRK ile) - Multifokal LASIK (merkezi, periferik ablasyon) - İntracor (Femtosaniye laser ile) - CK (Conductive Keratoplasti) - Intrakorneal implantlar (ACI, PresbyLens, Flexivue inlay) Lentiküler - Monovisyon (tek odaklı GİL) - Multifokal GİL (refraktif, difraktif, hibrid) - Akomodatif GİL - Fakik multifokal GİL Skleral (*Tartışmalı yöntemler) - Skleral expansiyon bant implantasyonu - Anterior silier sklerotomi +/- Silikon ya da titanyum tıkaç - Laser presbyopia reversal (LAPR)

35 İdeal Presbiyopi Tedavisi Binokuler olmalı Uzak görmeyi bozmamalı Kontrast duyarlılık fazla değişmemeli Derilik hissi korunmalı

36 Ama hala sorun çok!.. Ara mesafede sorun Yakını düzeltirken uzak görmenin bozulması Akomodasyon yetersizliği ve post-op gözlük ihtiyacı Zamanla etkinin azalması Kontrast duyarlılık ve fokus derinliğinde azalma Halo, glare Operasyona ait komplikasyonlar Yüksek maliyet

37 KORNEAL CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

38 Neden Korneal Yaklaşım? Kristalin lensin alınması gerekmez Göz içi cerrahisi değil Korneaya ulaşmak kolay Afak ve fakik hastalara uygulanabilir Cerrahi süresi kısa İyileşme süresi kısa Gerekebilecek katarakt dahil göz cerrahilerine engel değil Hasta tarafından daha kolay kabul edilebilir

39 1) MONOVİZYON Excimer lazerle Dominant göz emetrop Nondominant göz D ye ayarlanır Okuma gözlüğü gerekebilir Derinlik hissinde anlamlı kayıp yok %90 hasta memnun (864 göz, 6-28 ay takip) Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg 2001; 27:

40

41 TANIMLAR Psödoakomodasyon. - Aberasyonlar veya astigmatizma ile oluşan multifokalite - Odak derinliğini arttıran dar pupil Psödofakik psödoakomodasyon: IOL nin dizaynı ile oluşturulan multifokalite Psödofakik akomodasyon: Öne-arkaya hareketli IOL nin akomodasyonu

42 2) MULTİFOKAL EKSİMER LASER: Presbi-LASİK Gözün sferik aberasyonlarını arttırarak ya da merkezde çok odaklı hiperpozitif olanlar oluşturarak korneanın multifokal (çok odaklı) hale getirilmesi Korneanın asimetrik ablasyonu ile gerçekleştirilir Merkezi ya da periferik Presbi-LASİK şeklinde yapılabilir

43

44 Asferisite Normal kornea asferiktir: Yani merkezde dik periferde daha düzdür Prolate (santral kornea kırıcılığı daha fazla) Kornea şekinin santralden perifere düzleşme değeri Eksantirisite olarak tanımlanır (E- value)

45 Asferisite İnsan korneasının şekli kabaca bir koniye benzer

46 Asferisite Sferik kornea Q=0, yarıçap tüm korneada aynı Prolate Q değeri negatif, perifer yarıçapı merkezden daha fazla Oblate Q değeri pozitif, yarıçap periferde merkezden daha az

47 Asferisite Yani normal populasyonda kornea prolate şekildedir Buna dayanarak presbiyopi tedavisinde : - Santral adacık oluşturma - Hiperprolate kornea oluşturma prensipleri uygulanmaktadır

48 Asferisite Kornea asferisitesini değiştirerek presbiyopi tedavisi: 1) Wavelight Allegretto Excimer Lazer ile Q Global Optimum 2) PresbyMAX: Schwind Excimer Lazer

49 Q Global Optimum (ALLEGRETTO Wavelight Eye-Q) Advanced Monovizyon İleri monovizyon Amaç kornea asferisitesini arttırarak odak derinliğini sağlamaktır Dominant göz Q = Nondominant göz Q= -1 e indüksiyon ile miyop yapılır Literatürde olumlu yayınlar olmakla birlikte*... Monovizyon LASİK ten üstünlüğü yok??? *Kanellopoulos et all. LASIK for Hyperopia With the WaveLight Excimer Laser. astigmatism. J Refract Surg. 2006;22:43-47.

50 PRESBY MAX(yeni santral presbylasik) Amaris-Schiwind excimer lazer ile santralde biasferik alan oluşturulur Merkez yakın(+1.5-2d), midperifer uzak görüş sağlar Aberasyon yoktur D yakın görme düzelir SE +/ D, astigmat 2.00 D ye kadar

51 PRESBY MAX(yeni santral presbylasik)

52 Merkezi Presbi-LASiK(yakın görme merkezde) daha iyi? Konverjan miozis ile sinerjistik Görme aksı ile sinerjistik Hızlı sonuç, minimal nöroadaptasyon Pupil çapına bağlı olarak uzak/ yakın dominansına daha fazla odaklanma Aberasyonlarda minimal indüksiyon ve buna bağlı retinal imajda daha az bozulma

53 PRESBY MAX(yeni santral presbylasik) Ortega D. ve Alio JL sonuçlarına göre (6 ay) - UCVA : ort Düzeltilmiş uzak binokuler GK: ort Yakın görme %92 hastada J3 ve daha iyi Uzun dönem sonuçlar belirsiz, çalışmalar devam ediyor...

54 Custom Vis Pulzar Z1 213 nm, Nd-YAG kaynaklı solid lazer -6 ya kadar miyop, +4 e kadar hipermetrop, 2D ye kadar astigmat Multizonal LASİK Santral uzak Midperifer yakın Perifer uzak Monokuler, dominant göz UCVA : %72 20/40, düzeltilmemiş yakın görme %47 J2 Henüz yaygın kullanımı yok

55 3) İntracor İlk kez 2007 de kullanılmaya başlandı Sadece FEMTEC (Tecnolas PV) femtosecond lazer ile yapılabilir 5 mm lik santral korneaya belli aralık ve açıyla konsantrik halka şeklinde kesiler yapılır Epitel ve bowman zarı intakt, endotel güvendedir 3 boyutlu intrastromal kesilerle korneanın biyomekaniği değişir multifokalite

56 Early Outcomes of INTRACOR Femtosecond Laser Treatment for Presbyopia (Holzer PM et all, J Refract Surg. 2009;25: ) 25 hasta 3 ay takip Ort preop UNVA: 0.2(J13) Ort postop UNVA: 0.5(J5) Ort sıra kazancı : 4.42 (0-9) Ort CDVA kaybı: 0.4 ± 0.8 sıra

57 Early Outcomes of INTRACOR Femtosecond Laser Treatment for Presbyopia (Holzer PM et all, J Refract Surg. 2009;25: preop postop Fark 0.7 D Uzun dönem sonuçlar?? Etki geçici mi???

58 4) Konduktif Keratoplasti Radyofrekans enerjisi ile kornea periferine 8-32 noktada 450µm derinlikte uygulanır 0.6 sn, 0.6 watt,65-70º ısı ile kollojen büzüşme oluşturulur Kornea prolate şekil alır D hipermetrop veya emetrop presbiyoplara uygulanır Nondominant gözde miyopi oluşturulur, monovizyon Regresyon riski fazla Astigmata dönüşüm

59 Kondüktif Keratoplasti Standart CK ile 3 yıllık sonuçlara göre %87 binokuler uzak 10/10, yakın J3(0.6, 20/32) ve daha iyi (JE Stahl, J Refract Surg 2007) Hasta tatmini azdır, %41.6 (Graham Cox,ESCRS Barcelona 2009) En geniş çalışma (418 göz 18 ay takip) sahibi olan David Jory ise %12.6 hastada 1-3 D astigmat gelişimi bildirmiştir (David Jory,ESCRS; Barcelona 2009) Presbiyopi tedavisinde kullanımı giderek azalmakta...

60 5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI) Merkezde açıklığı olan, eğimi korneaya uygun, esnek bir disktir Toplam çap: 3.8 mm Ortadaki açıklık: mm Kalınlık: 4µ Ağırlık: gr (~ Tuz kristalinin yarısı) Gücü: D Materyal: PVDF (Polyvinylidene Fluoride - karbonla siyahlaştırılmış alloplastik.)

61 5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI) Odak derinliği psödoakomodasyon

62 5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI) 39 göz,12ay takip (Yılmaz ÖF et all. Intracorneal inlay for the surgical correction of presbyopia. Cataract Refract Surg 2008; 34: ) - Yakın GK gözlerin %95 inde 20/40 - Uzak GK de %20 gözde 2 sıra kaybı 32 göz 24 ay takip (Seyeddain O et all. Refractive Surgical Correction of Presbyopia With the AcuFocus Small Aperture Corneal Inlay: Two-year Follow-up. J Refract Surg. 2010;26(10): ) - %96 J3 34 göz, 24 ay takip (Mulet EM et all. Hydrogel Intracorneal Inlays for the Correction of Hyperopia. Ophthalmology 2009;116: ) - Uzak GK %35 2 sıra kaybı - Eksplantasyon %58

63 Sorunlar!!! Kontrast duyarlılıkta dϋşme Post-op refraktif kusur Flep sorunları Kuru göz Haze Desantralizasyon

64 LENTİKÜLER CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

65 1) MONOVİZYON IOL Dominant göz emetrop Nondominant göz ila Hasta memnuniyeti multifokal GİL den daha yüksek (% 85 e karşı %77) Multifokal GİL e kıyasla Kontrast duyarlılık daha iyi Okuma hızı daha yüksek Gözlük kullanmama oranı daha fazla Ancak stereopsis daha düşük

66 2) MULTİFOKAL GİL Difraktif lensler veya refraktif lensler Sorunlar Kontrast duyarlıkta düşme %100 gözlük bağımsızlığı sağlayamama Fotik fenomenler (kamaşma, halolar) Prototip GİL Alcon Restor AMO Rezoom

67 Restor(Difraktif) Rezoom(Refraktif)

68 3) AKOMODATİF GİL Akomodatif lensler GIL in ön arka hareketi veya şekil değiştirmesi sayesinde refraktif gücün değişmesini sağlar Bu lensler 3 ana başlık altında incelenebilir: 1. Öne doğru hareket eden tek optikli fleksible haptikli lensler 2. Çift optikli Lensler 3. Kapsüler keseyi tamamen dolduran dinamik optikli lensler

69 Öne Doğru Hareket Eden Tek Optikli Fleksible Haptikli Lensler Crystalens AT- 4.5

70 Çift Optikli GİL (Synchrony) Öndeki birinci optik pozitif güçte Çap 5.5 mm +32 diyoptri Arkadaki ikinci optik negatif güçte Çap 6 mm Biyometriye göre farklı diyoptrilerde Tek optikli akomodatif lenslere karşı teorik üstünlükleri daha az hareketle daha çok refraktif güç değişiminin mümkün olmasıdır Galile teleskobu prensibi Görüntü normal GİL e kıyasla %2.5 oranında büyütülüyor

71 Çift Optikli GİL (Synchrony)

72 Çift Optikli GİL (Synchrony) Sikloplejik damla ile Yakına bakış Akomodasyon tümüyle engellenmiş, optikler birbirine yakın duruyor Öndeki optik öne hareket ediyor, iki optik 1.5 mm birbirinden ayrılabiliyor

73 Dinamik optikli lensler- lens refilling smart materyal Vücut sıcaklığında jel kıvamında, akışkan olmayan,koheziv bir materyale dönüşüyor Bu yeni lensin genç bir doğal kristalin lens gibi davranması bekleniyor Çalışmalar devam ediyor

74 Presbiyopik İntraokuler Lensler Sorunlar Değişken refraksiyon Efektif lens pozisyonunun değişmesi Desantralizasyon Anterior kapsül opasifikasyonu ve fimozis Arka kapsül kesifliği Kontrast kaybı Fotik fenomenler Yakın görme tatminkar değil! Akomodasyon miktarı yeterli değil???

75 İdeal Presbiyopi Tedavisi Binokuler olmalı Uzak görmeyi bozmamalı Kontrast duyarlılık fazla değişmemeli Derilik hissi korunmalı

76