TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülter Devrim AKYOL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Füsun ÜNLÜ İZMİR-2009

2 GİRİŞ VE AMAÇ Üst solunum sindirim traktının kanserleri larinks, üst özafagus, farinks, ağız, paranazal sinüsler ve nazal kaviteyi içine alır. Bunların hepsine birden baş boyun kanserleri denmektedir. Baş boyun kanserleri arasında en sık rastlanılan skuamoz hücreli karsinomadır ve skuamoz hücreli karsinoma için tedavi yöntemleri cerrahi, radyoterapi ve kemoterapidir.bu tedavi yöntemleri kanserlerle başa çıksa da, hayatta kalma süresini uzatsa da tedaviler boyunca ve tedavi sonrasında birçok oral komplikasyonla karşılaşılmaktadır. Genel olarak hastanın tedavileri tolere etme gücü giderek düştüğü için tedavi sürecinde aralıklar olması kaçınılmaz olmaktadır. Dişhekimleri, tedavi sırasında ve sonrasında karşılarına çıkabilecek problemleri bilmeliler ve bu problemleri ellerinden geldiği kadarıyla çözebilecek altyapıya ve bilgiye sahip olmalılardır. Baş boyun kanserli hastaları ve ailelerini tedavi öncesinde; tedavi sırasında ve sonrasında çıkabilcek komplikasyonlara karşı uyarmak da çok önemli bir görevdir ve hastanın tedavi sürecini atlatmasında, hatta tedaviyi tolere etmesinde hastaya yardımcı olacaktır. Hastaya bu bilgileri sağlayabilmek için de dişhekiminin her daim bilgilerini güncel tutması gerekmektedir. Kanser, Türkiye de ikinci en önemli ölüm sebebidir.1983 ve 1999 yılları arasında kanser insidansı nerdeyse üçe katlanmıştır. ( Rapor edilmiş rakamlar şöyledir: 9868 den ye) (1) Globocan ın 2002 de yayınladığı raporlara göre Türkiye de baş boyun kanserleri insidans oranı erkelerde 3.2, bayanlarda 1.7dir.(1) Ne yazıkki, Türkiye de destekleyici kanser bakımları hep hastane temeline dayanan kliniklerde yürütülmektedir. Bu konuda hazırlanmış ulusal bir rehber ya da devletin finansal olarak desteklediği

3 palyatif bakım servisleri de yoktur. Tabiidir ki, Türkiye de, kanserli hastalara özel optimal ağız bakımı için standart protokoller ve devletin belirlediği politikalar da bulunmamaktadır. Baş boyun kanserli hastaların tedavileri multidisiplinerdir ve bu uzman grubun içinde en önemli görevlerden biri de dişhekimlerine düşmektedir. Bu araştırmada, biz de baş boyun kanserlerinin tanımı, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımlarıyla; yapılan tedavilerin yan etkilerini ve bir dişhekimi olarak bu hastalara nasıl yaklaşmamız gerektiğini inceledik.

4 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım ve bilgilerini benden esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Füsun ÜNLÜ ye, çalışmalarımda bana destek olan Şafak KANTEKİN e ve ayrıca her zaman yanımda olan aileme çok teşekkür ederim. Saygılarımla İzmir-2009 Stj. Dişhekimi Gülter Devrim AKYOL

5 BÖLÜM I 1.BAŞ BOYUN KANSERLERİ 1.1.BAŞ BOYUN KANSERLERİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER Baş boyun kanserleri çeşitli faktörlerin etkisi altında oluşabilmekte olup tüm dünya ülkelerinde çeşitli oranlarda gözlenebilen malignansilerdir. Amerika Birleşik Devletleri nde troid hariç tutulduğunda erkeklerde tanınan tüm malignansilerin % 8.5 unu, kadınlarda da % 3,2 sini oluşturdukları bildirilmektedir. Yine bu ülkede her yıl dolayında yeni vaka gözlendiği, baş boyun kanserlerinden ölümlerin ise her yıl civarında olduğu rapor edilmektedir.(2) Baş boyun kanserleri anatomik bölge ve alt lokalizasyonlara göre olmak üzere çeşitli şekillerde adlandırılmaktadır. Bunlar içinde deri kanserleri, oral kavite kanserleri ve dudak kanserleri ile larinks kanserleri en sik gözlenenlerdir. Tükrük bezi ve tiroid malignansileri dışındaki lokalizasyonlarda en sık görülen tip skuamoz hücreli karsinomalar olup, bunların da büyük bir kısmı iyi veya orta derecede diferansiye tümörlerdir. Baş boyun kanserleri büyük bir oranda ( % ) geç tanınmakta olup, bu durum hem daha agresif girişimlerin gerekmesi, fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların gündeme gelmesi hem de çok daha düşük yaşam oranları ile seyretmektedir.(2) Amaç erken tanı olmalıdır. Erken tanıda en önemli ve ilk yapılması gereken şey şüpheci olunmasıdır. Risk faktörleri; yaş, cins, ırk ve meslek, genetik yatkınlık, beslenme bozukluğu, avitaminozlar, alkol ve sigara 2

6 kullanımı, geçirilmiş benzer hastalıklar, radyasyona maruz kalma, kötü ağız hijyeni, kronik enfeksiyonlar, travma ve immün sistem bozuluklarıdır. Bunlardan biri ortadan kaldırıldığında görülme sıklığı gözle görülür bir şekilde düşmektedir. Yukarıda sayılan risk faktörlerinden bir veya birkaçı bulunan bir hasta şikayeti ne olursa olsun aksi ispatlanana kadar öncelikle baş boyun bölgesi kanseri olan biri olarak ele alınmalıdır. Başlangıç incelemesi detaylı alınmış bir hikaye, tüm KBB ve baş boyun muayenesinin yapılması ile varsa primer tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, sekonder primer lezyonların bulunup bulunmadığı, lenf nodu olup olmadığına yöneliktir. Bunu primer tümörden yapılacak doku incelemesi ve histopatolojik tanı konulması takip eder. Karsinom tanısı konan hastalarda bundan sonraki adımda sistemik muayeneler, dental, sosyolojik ve psikolojik incelemeler başlar. Erken evre, biyolojik aktivitesi düşük kanserlerde daha basit ve hızlı, ileri evre ve agresif tümörlerde ileri görüntüleme ve biyokimyasal araştırmalarla primer tümör, lenf nodu ve uzak metastazlar hakkında detaylı araştırmalarla devam edilerek hastalığın klinik evresi belirlenmeye çalışılır. Elbette bu şüphecilik her hastada kanser olabileceği olasılığı üzerine kurulu bir paranoya şekline dönüşmemelidir. Ancak baş boyun kanseri gelişmesi açısından risk faktörleri bulunan hastalarda ilk önce bu olasılık üzerinde durulmalıdır. Aksi halde larenjit, farenjit gibi " it " tanısı konulması işten bile değildir. Bu şekilde ki bir yanlış tanı ile tedavisi planlanan hastaya verilecek antibiyotik, analjezik ve antienflamatuvar ilaçlar hastanın semptomlarında iyileşmelere yol açabilecek, hasta bir süre rahatlayacak ve büyük bir ihtimal ile daha sonra şikayetleri tekrarladığında hekime de müracaat etmeyecek ve daha önce kullanmış olduğu ilaçları tekrar 3

7 deneyecek ve bu şekilde bir süre daha devam edecektir. Geçen süre hastanın aleyhine kanserin lehine olacak hastalık bir ileri evreye doğru ilerleyecektir. O halde erken tanıda anahtar, risk faktörleri olan hastalarda hastanın şikayeti ne denli basit olursa olsun şüpheci olunmasıdır. Baş boyun kanserleri daha aşağı hatta çocukluk çağlarında bile gözlenebilmekle birlikte esas olarak ileri yaşlarda ( 50-70) sık olarak gözlenirler. Erkeklerde görülme insidansı kadınlara göre daha fazladır. Bazı kanser türlerinin yine bazı özel ırklarda, örneğin nazofarinks kanserinin Çin de yaygınlığı gibi, daha sık gözlendiği de bilinen bir gerçektir. Çalışma ortamı da baş boyun kanseri gelişmesini tetikleyeblilir. Tablo 1 da baş boyun kanserleri ile ilişkili meslek grupları incelenmiştir. (2) Etken Asbestoz Krom ve Bileşikleri İzopropil Bölge Larinks Nazal Kavite,Sinüsler Oral kavite, farinks, larinks, nazal kavite ve sinüsler Deri işleme Nazal kavite ve sinüsler, Oral kavite ve farinks, Larinks Mineral Yağları Mustard Gaz Yapımı Nikel ve Nikel Rafinesi Sülfirik asit Tekstil Lifi Yapımı Ağaç İşleri Nazal kavite ve sinüsler Farinks, larinks Nazal kavite ve sinüsler Larinks, ÜSSY Dil, farinks, larinks Nazal kavite ve sinüsler Tablo-1. Baş boyun kanserleri ile ilişkili mesleksel riskler 4

8 Baş boyun kanserli hastaların çoğunluğu genel sağlık açısından iyi durumda değildir ve esas yaşlarından daha yaşlı görüntü verirler. Araştırma ilerledikçe kardiyak, pulmoner, endokrin, (özellikle diabet), gastroenteroloji, genitoüriner problemler yüzünden ilgili dal uzmanlarının konsültasyonu gerekir. Bu sistemlerden herhangi birinin bozulmuş olması planlanan tedavi protokolünde değişiklikler yapılmasını gerektirebilir. Tekrarlayan şekillerde yoğun bir araştırma yapılması şarttır. Hasta hikayesi alınması, hastanın problemini çözmek için bir dizi inceleme başlatacak olan hekimin hiç şüphesiz atması gereken ilk ve en önemli adım olup, mutlaka detaylı olmalı, tüm geçmiş medikal ve cerrahi tedaviler, özellikle de karsinom nedeniyle yapılmış olanlar kaydedilmelidir. Hasta ile ilk karşı karşıya gelindiğinde daha sonraki incelemelere esas olmak üzere tam bir hikaye alınması ve bunun en iyisi el yazısıyla kayda geçirilmesi gereklidir. Dikte ettirilerek tutulacak kayıtlar, hikaye ile ilgili bilgiler henüz akılda iken yapılmalı, mümkünse bununla birlikte önemli ayrıntılar ayrıca el yazısı ile kağıda dökülmelidir. Hekim, hasta ve varsa hasta yakınları acele ve önemsenmiyormuş gibi bir izlenime yol açmamak için rahat bir şekilde oturarak konuşmaya başlamalıdır. Bu ilk görüşme ilerde hekim hasta ilişkisinin gelişmesinde çok kritik ve önemli bir adımdır. Hastaya kendisini hekime gelmeye zorlayan esas şikayeti sorularak, sözleri kesilmeden ve değiştirilmeden hastanın kendi ifadesi kaydedilmelidir. İlk görüşmede önemsiz gibi gözüken bazı konuların daha sonra ne kadar önemli olduğunun fark edilmesi sık olarak gözlenen bir gerçektir. Problemin belirlenmesini takiben bunun ilk defa ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı, ne kadar bir süredir devam ettiği, ne kadar sıklıkla gözlendiği, geçen sürede iyileşme veya daha kötüye gidiş olup olmadığı araştırılmalıdır. 5

9 Baş boyun kanseri olan hastalarda sekonder, primer lezyon görülme oranı ortalama olarak % 10 kadardır ve bu oran %20'lere kadar çıkabilmektedir.(2) Bunların bir kısmı primer lezyon ile aynı zamanda veya altı ay içerisinde senkronoz, bir kısmı ise daha sonra metakronoz olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu lezyonların çoğu baş boyun bölgesinde başka bir yerde, akciğerde veya özofagusta ortaya çıkmaktadır. İkinci bir primer varlığı tedavi yaklaşımını oldukça etkileyebilecek bir husustur. Bu nedenle hastanın o andaki şikayeti üzerinde yoğunlaşmakla birlikte baş boyun kanserlerinde sık gözlenen diğer semptomların da sorgulanması mutlaka yapılmalıdır. Bu semptomlar; iyileşmeyen yara, işitme azlığı, lokalize ağrı, yutkunma veya yutma bozukluğu, konuşma bozukluğu, koku alma bozukluğu, ağız kokusu, burun tıkanıklığı, yüzde şişlik, kanama, trismus, boğazda kitle hissi, boyunda kitle, ses kısıklığı, kulak ağrısı, nefes darlığıdır. Öz ve soy geçmiş araştırılmalı ve dikkatlice kaydedilmelidir. Genel olarak hazırlanmış bir hikaye formunun belirli bir sıra takip edilerek kullanılması da bu konuda oldukça yararlı olacak ve böylece bazı önemli olabilecek bilgilerin gözden kaçırılması önlenebilecektir. Daha önce geçirilmiş bir kanser nedeniyle uygulanan tedaviler sorgulanmalıdır. Radyoterapi alanlarda aşırı doza yol açmamak için verilmiş olan doz ve uygulanan alan doğru bir şekilde öğrenilmelidir. Kemoterapötik ajanlar, dozları, tedavi şeması ve etkileri araştırılmalıdır. Yakın bir zamanda geçirilmiş sistemik hastalıklar özellikle myokard enfarktüsü sorgulanmalı, serebrovasküler bir atak geçirilip geçirilmediği öğrenilmelidir. Bu tür gelişmeler tedavi protokolünün belirlenmesinde yönlendirici olacak 6

10 hususlardır. Örneğin, serebrovasküler atak geçirilmiş olması cis-platin kullanılmasını engelleyecektir. Hasta ve ailesinin sosyal ve mali durumu araştırılmalı, çalışıp çalışmadığı, iş yerinde karsinojenlerle ilişkisi ve pozisyonu belirlenmelidir. Sigara ve alkol kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa bunların günlük kullanım miktarı ve süresi saptanmalıdır. Alınacak hikayede yalnızca ne, ne zaman, ve nerede ile sınırlı kalınmamalı, hastanın genel durumu, çeşitli sistemler ile ilişkili bir rahatsızlığı bulunup bulunmadığı, hastalığı ile ilgili bilgisinin olup olmadığı, varsa tedavi için yapılacak önerilere karşı yaklaşımı ve kontrollere gelme konusunda ciddiyeti araştırılmalıdır. Fizik muayene; tam bir KBB, baş boyun, kafa çiftleri esas olmak üzere nörolojik ve sistemik muayeneyi kapsamalıdır. İnspeksiyon, palpasyon ve indirekt muayenelerle üst solunum ve sindirim yolları kanserlerinin pek çoğu saptanabilecektir. Ancak bu muayeneler sistematik bir şekilde yapılmalı ve tüm bölgeler mutlaka gözden geçirilmelidir. Klasik muayene gerektiğinde esnek, fiberoptik endoskoplarla takviye edilmeli, rijid dik açılı soğuk ışık kaynaklı teleskoplarla özellikle nazofarink, hipofarinks gibi değerlendirilmesi zor olan bölgeler muayene edilmelidir. Bu şekilde yapılacak incelemelerle fotoğraf, hareketli resimler, televizyon kayıtları için dökümantasyon elde etmek de mümkün olacaktır. Panendoskopi veya triple endoskopi tarzında yapılacak incelemeler sırasında şüpheli görülen her alandan mutlaka doku örnekleri alınmalıdır. Böylece ikinci primer lezyonların daha erken dönemde tanınabilmesi şansı da artacaktır. Makroskobik olarak baş boyun kanserleri verrüköz, ekzofitik veya ülseratif görünümde olurlar. Verrüköz lezyonların biyolojik aktiviteleri son derece düşük olup lokal genişleme hızları, servikal 7

11 lenf nodu metastazı yapma ve uzak metastaza yol açma oranları oldukça düşüktür. En agresif seyir ülseratif lezyonlarda gözlenir. Ekzofitik şekiller klinik davranış bakımından bunların arasında yer alırlar. Primer lezyon ve muhtemel lezyonlarla ilgili olarak yapılacak olan bu muayeneyi baş boyun bölgesi lenfatiklerinin araştırılması takip eder. Bu muayene rutin bir şekilde primer lezyonun lokalizasyonu dikkate alınarak yapılmalı, bulgular ayrıntılı bir şekilde kaydedilmelidir. Burada baş boyun kanserleri açısından önemli olan derin boyun lenf nodları; submental ve submandibuler lenfatikler, üst jugüler lenf nodlar, orta jugüler lenf nodlar, alt jugüler lenf nodları ( Transvers servikal), spinoaksesuar zincir lenf nodları, prelaringeal, pretrakeal, paratrakeal lenf nodları, üst mediastin lenf nodlarıdır. Baş boyun bölgesinin ayrıntılı yapılan muayenesini, kardiyopulmoner, hepatik, renal, ve metabolik sistemlerin muayenesi takip eder. Hastaların mental kapasiteleri, özellikle alkol kullananlarda organik beyin sendromu ve Korsakoff psikozu gibi rahatsızlıkların bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Bu tür hastalarda hasta kooperasyonunun önemli olduğu tedavi metodlarının uygulanması son derece zordur ve rehabilitasyon çalışmalarında da hasta uyumunun önemi unutulmamalıdır. Yine bu hastalarda sık gözlenen depresyonun nedeni araştırılmalı, altında az olarak görülmeyen bir santral sinir sistemi bozukluğu olup olmadığı incelenmeli ve bu durum tedavi edilmelidir. Baş boyun kanserli hastalarda sıkça gözlenen bir başka rahatsızlık da dişlerle ilgili bozukluklardır. Diş çürükleri, apikal apseler ve periodontal hastalıklar hemen hemen daima mevcuttur ve cerrahi ve/veya radyoterapiden önce mutlaka bunlarin tedavi planlamalarının yapılması gerekir. Primer 8

12 lezyon, lenf nodları ve sistemik özelliklerin araştırılması açısından yapılacak bu incelemeleri primer lezyondan biyopsi yapılarak kesin histopatolojik tanı konulması takip eder. İdeal biyopsi eksizyonel şekilde yapılandır. Bu şekilde alınan örneklerde tüm örnek bozulmadan elde edilmesi, tümü seri bir şekilde incelenmesi mümkün olacaktır. Ayrıca tümör büyüklüğünün doğru olarak belirlenebilmesi ve sınırlar salim bir şekilde çıkarılmış ise hastalığın etkili bir şekilde kontrolü de sağlanmış olacaktır. Bu şekildeki biyopsiler özellikle erken glottik kanserlerde çok yararlı olabilmektedir. Buna karşılık, baş boyun bölgesinde yer alan kanserlerin çoğunluğu bu şekilde bir biyopsi yapılabilmesine olanak vermez. Bu tür lezyonlarda en iyisi cup veya punch forsepslerle biyopsi yapılmasıdır. Hemen göz kapaği altındaki bir cilt lezyonunda yanağa doğru ve tümörün canlı gözüken kısmından sağlam cildi de içerecek şekilde bir biyopsi planlanırken, larinkste mümkün olduğunca sağlam mukozayı yaralamayacak şekilde tümörün orta kısımlarından biyopsi yapılmalıdır. Bu klasik yaklaşım şekli tüm baş boyun kanserlerine yaklaşımda oldukça yararlı bir algoritm olacaktır. En önemli istisnaları erken evre, parsiyel larenjektomi endikasyonu olan veya solunum yolu obstrüksiyon bulguları ile gelen larinks kanserleridir. Bu hastalarda üçüncü aşama olan primer lezyondan biyopsi yapılması işlemi görüntüleme yöntemlerinden sonraya bırakılmalıdır. Erken evre tümörlerde görüntüleme öncesi yapılacak bu tarz bir girişim ödem ve enflamasyona yol açarak tümörün doğru olarak tariflenmesini zorlaştıracak, ileri evre tümörlerde ise erken ve arzu edilmeyen bir trakeotomiye gidilmesini gündeme getirebilecektir. İkinci durumda biyopsi ve eğer düşünülüyor ise cerrahi aynı seansta ( acil larenjektomi veya planlı şekilde) dondurulmuş kesit 9

13 incelenmesi şeklinde planlanabilir, çok deneyimli bir anestezist tarafından entübe edilebilir ise biyopsi de oldukça fazla miktarda doku örneği alınarak hastanın kesin tedavisinin başlanmasına kadar geçecek sürede açık bir hava yoluna kavuşmasi sağlanabilir. Doğru bir şekilde ilerleniyor ve primer lezyon, tükrük bezi veya tiroid bezini ilgilendiren bir patoloji değil ise biyopsinin histopatolojik incelenmesi sonucu büyük bir ihtimal ile iyi veya orta derecede differansiye yassı epitel hücreli karsinom olarak gelecektir. Primer lezyon araştırılması, boyun muayenesi ve primer lezyon biyopsisini takip edecek adım kanserin üçüncü elemanı olan uzak metastazların araştırılmasıdır. Bu sistemik muayene, biyokimyasal ve moleküler bazda birtakım incelemeler ile radyolojik araştırmaları gerektiren bir durumdur. Bundan dolayıdır ki en sona bırakılır. Hasta bir takım şikayetlerle gelmiştir, baş boyun kanseri gelişmesi açısından risk faktörleri taşımaktadır, ön tanımıza malign tümör yazılmıştır, saptanan lezyon veya lezyonlar T olarak değerlendirilmiş, boyun muayenesi ile N durumu belirlenmiştir. Henüz hastayı maddi ve manevi olarak yoracak bir işlem yapılmamıştır. Bir sonraki adım hastayı zorlayacak birtakım incelemeleri gerekli kılacak bir adımdır ve bunun için kesin tanı alındıktan sonraya bırakılmalıdır. Bu tümörlerin klavikula altındaki uzak bir bölgeye yayılım oranlari klinik araştırmalarda % olarak rapor edilirken otopsi çalısmalarinda bu oranlar % lere çıkmaktadır.(2) Akciğerler, karaciğer, omurga,kaburgalar,kafatası başta olmak üzere iskelet sistemi ve beyin en sık uzak yayılım alanlarıdırlar. Uzak metastaz olasılığı tümörün lokalizasyonu (hipofarinks, orofarinks, nazofarinks, supraglottik larinks gibi bölgelerde digerlerine nazaran daha yüksek oranlar vardır), tümör cinsi ve evresi, tümör 10

14 büyüklüğü ve daha da önemli olmak üzere N evresi ile ilişkilidir. Genel olarak T ve N değerleri arttıkça uzak metastaz olasılığı da artmaktadır ve bu özellik N değerinde daha belirgindir. Uzak metastaz olasılığını artıran bir başka faktör de lokorejyoner nükslerdir. Klinisyen tüm bu verilerin ışığı altında hastasında uzak metastaz olasılığı oranını hesaplayarak düşük risk grubundaki hastalarda daha basit yöntemler ile, örneğin düz akciğer grafisi, kan biyokimyası, karaciğer fonksiyon testleri, alkalen fosfataz ölçümleri gibi, yüksek risk grubundaki ve metastaza işaret edebilecek semptomlar sergileyen hastalarda ise daha detaylı, akciğer BT, karaciğer US veya BT si, kemik sintigrafisi vs gibi, incelemeler ile bu aşamayı da tamamlayarak hastalığın klinik evresini belirleyecektir. Elbette bu sırada T ve N ile ilgili daha sağlıklı bilgiler elde edilebilmesi için özellikle değerlendirmelerin zor olduğu bölgeler, tümörün üçüncü boyutunun bilinmesinin gerekli olduğu durumlarda (paranazal sinüsler, larinks, radyoterapi sonrası vs gibi) ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulacaktır. 1.2.BAŞ BOYUN KANSERLERİNİN BELİRTİLERİ *Ağızda uyuşukluk hissi * Ağızda veya boğazda kanama * Ağızda şişlik veya yumru * Birkaç haftadır iyileşmeyen yara veya zaman zaman yara haline gelen veya kanayan kırmızı yada beyaz lezyonlar * Yutma veya çiğnemede ağrı veya zorluk * Boğazda veya yüzün bir bölümünde devam eden ağrı veya his kusuru * Devam eden ses kısıklığı veya kötü telaffuz gibi seste değişiklik * Nefes alma güçlüğü * Devam eden burun tıkanıklığı veya burun kanaması 11

15 * Göz çevresinde şişlik veya çift görme * Yüzde veya üst çenede ağrı * Devam eden kulak ağrısı, kulak çınlaması veya duyma güçlüğü * Boyun lenf bezlerinde şişme. Bazı hallerde boyun lenf bezlerinin büyümesi baş-boyun kanserlerinin ilk belirtisi olabilir.(3) Baş-boyun kanserlerinin yarısını larenks kanserleri ve larenks kanserlerinin yarısını da glottik kanserler oluşturur.(4) Glottik kanserlerde de en önemli başlangıç semptomu ise ses kısıklığıdır. Ancak ses kısıklığı pek çok benign durumda ortaya çıkabilir. Bu yüzden tedaviye rağmen iki haftadan uzun süren ses kısıklığında endoskopik muayene gerekir. Oral kavite kanserleri ise büyük çoğunlukta prekanseröz lezyonları izleyerek ortaya çıkar. Ağız içind lökoplaki veya yara yakınmasıyla başvuran hastaların iyi bir şekilde değerlendirilmesi ile erken tanı olasıdır. Ne yazık ki nazofarenks, orofarenks, hipofarenks ve paranazal sinüs lezyonları için aynı şeyleri söylemek olanaksızdır. Bu bölgenin tümörleri genellikle ileri evre lezyonlar olarak karşımıza çıkar. Boyunda kitle, baş-boyun kanserlerinin sık görülen bir bulgusudur. Özellikle, ağrısız, yavaş büyüyen, çevre dokulara göre daha sert bir kıvamı olan kitleler, baş-boyun bölgesinde olası bir kanseri düşündürür. Baş-boyun bölgesinde başlayan kanserler, vücudun başka bir bölgesine sıçramadan önce, boyun bölgesindeki lenf düğümlerine yayılır ve boyunda bir yumru gözlenir. Kulakların önünde veya altındaki şişlikler tükrük bezlerine, çene altındaki şişliklerde, dil altı ve çene altındaki tükürük bezlerine ait bir tümörün 12

16 habercisi olabilir. Bu tip yumrular; ağız, yutak, geniz, gırtlak, tiroid bezi, tükürük bezi kanserlerinin veya kan kanserinin ilk belirtisi olabilir. Yutak ve ilerlemiş gırtlak kanserinde, yutkunurken takıntı hissi olabilir. Yemek borusu kanserinde ise özellikle katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ortaya çıkar. Nazofarenks (geniz) kanserinde doktora başvurma sebebi, sadece kulakta dolgunluk hissi ve tek taraflı işitme kaybı olabilir. Baş-boyun bölgesinde cilt kanseri de olabilir. Dudaklar, alın, yanak ve burun cildi gibi sürekli güneş ışınları ile temasta olan bölgeler risk altındadır. Ciltte iyileşmeyen yaralar cilt kanserini düşündürmelidir. 1.3.BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE UZMANA MÜRACAT * 6 haftadan daha uzun süren ses kısıklığı * 3 haftadır iyileşmeyen ağızda yara * 3 haftadır geçmeyen ağızda şişlik * Ağız içinde kırmızı veya beyaz yamalar * 3 haftadan fazla bir süredir devam eden yutma güçlüğü * Tek taraflı burun tıkanıklığı * Herhangi bir dişeti hastalığı olmaksızın diş kaybı * 3 haftada geçmeyen boyunda şişlik * Herhangi bir yüz kasında, dilde veya boğazda zayıflık * Göz küresinde şişme (3) Bu belirtileri gösteren hastaların derhal bir doktora başvurmaları önerilir fakat bu belirtiler başka bir rahatsızlığa da ait olabilir. Bu belirtileri gösteren her hastanın kanser olmayacağı unutulmamakla birlikte önlem almak için ilk etapta bu belirtieri gösteren hastalara baş boyun kanseriymiş gibi davranılmalıdır. 13

17 BÖLÜM II 2.BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE TANI VE TANI DA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ 2.1.FİZİKSEL MUAYENE Hastanın incelenmesi kliniğe girişinden itibaren başlamalıdır. Genel fizik yapısındaki ya da yürüyüşündeki herhangi bir anormallik not edilmelidir. Hasta koltuğa oturduğunda tüm dental ve fasyal protezleri çıkartılmalıdır. Peruk ve gözlükte protezden sayılabilir. Hastanın yüz yapıları çok dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bazal hücreli karsinomanın insidansı göz çevresinde çok fazladır. Hastaların gözlükleri bu lezyonları saklayabilir. Maküller ve papüller, küçük ülserasyon alanları, benler bu lezyonlar arasındadır. Özellikle pigmente benler not edilmelidir. Bu incelemenin ardından boyun; anormal lenf nodları ve glanduler değişimler açısından kontrol edilmelidir. Tiroid bezi de genişleme ya da konfigürasyon bozukluğu açısından incelenmelidir. Baş ve boyun konrol edildikten sonra tüm dikkat oral kaviteye verilmelidir. Ağız incelemesi için birçok yol önerilmiştir ama önemli olan sistematik bir şekilde ağız içinde bakılmadık yer kalmayacak şekilde incelemektir. Öncelikle dudaklar incelenmelidir. Dudakları çekmeli ve palpe etmeliyiz ki kas içinde yabancı bir kütlenin varlığını hissedebilelim, ayrıca mukozadaki ve derideki anormallikler not edilmelidir. Dudakları açarak üst ve alt çenenin mukobukkal mukozasını açıkça görecek şekilde kontrol etmeliyiz. İkinci kısım da her iki tarafında dudak komissuralarından başlayarak retromolar bölgeyi de içine alacak şekilde yanak mukozalarının kontrol edilmesi aşamasıdır. Ön bölgeler incelendikten sonra ağız aynaları ya da dil basacakları yardımıyla 14

18 arka bölgeleri de iyice görme şansını elde etmeliyiz. Komissuralardaki doku değişiklikleri genelde aynalar yüzünden görülememektedir. Dilin incelenmesi sırasında hasta olabildiği kadar sabırlı olmalıdır. Deviasyonlar ya da simetrik bozukluklar not edilmelidir. Dil gazlı bez yardımıyla ucundan tutularak çekilir ve dil laterallerine bakılır. Bu kısım önemlidir çünkü değişimler % 50 dil laterallerinden başlamaktadır, %65 i ise dil laterallerinin posterior bölgelerindedir.(5) Dili kuvvetlice çekmek genelde görülmeyen lezyonları görülür hale getirmektedir. Ayrıca dili çekerek aynı zamanda palpasyonda yapılmış olmaktadır. Dil ventralinin görülmesi ise en iyi hastanın dil ucunu ağzın üst geri bölümüne değdirmesiyle mümkün olmaktadır. Böylece ağız tabanı da vizüel olarak incelenmiş olacaktır. Daha sonra bu alanların palpasyonu gerçekleştirilmelidir. Palpasyonda, diğer elde extraoral olarak palpasyonu desteklemelidir. Sert lezyonlar ve diğer düzensizlikler en iyi bu şekilde ortaya çıkmaktadır. Yumuşak ve sert damak asimetri ve düzensizlik bakımından incelenmelidir. Hastaya ah dedirtilerek uvulanın işleyişi kontrol edilmelidir. Ses kısıklığı ve ses kaybı gibi bulgular noy edilmelidir. Hastanın oral incelemesi aceleye getirilmemelidir. Oral kanserlerin erken teşhisi çok daha önemlidir. Bu işlemlerin sistematik hale dönüştürülmesi daha etkili bir muayene yapılması yönünden yarar sağlar. 2.2.ENDOSKOPİK MUAYENE Endoskopi, endoskop denilen ince, ışıklı bir tüpten oluşan kameranın vücudun boşluklu yapıları arasına girerek bu bölgelerin izlenmesidir. Endoskopun tipi doktorun incelemek istediği bölgeye göre değişmektedir. Örneğin; laringoskop, larinksi incelemeye yarayan endoskop tipi olurken, 15

19 özafagoskop özafagusu, nazofaringoskop ise nazal kavite ve nazofarinksi incelemeye yarar.(6) 2.3.LABORATUAR TESTLERİ Hematolojik incelemeler; Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit sayımı, PT/ PTT, Beyaz küre, Total lenfosit sayımlarını kapsar. Biyokimyasal araştırmalar ise; SMA-6 ve SMA-12 Eger cis-platin kullanılacaksa; 24 saatlik kreatatinin Klirens testlerini, İdrar tahlilini içerir ve elektrokardiyografi istenir.(2) 2.4.KANSER TEŞHİSİNDE KULLANILAN İLERİ MEDİKAL RADYASYON GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ X-RAY COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) En önemli kanser teşhis yöntemlerinden biridir. X ışınlarının vücudu geçerken absorbe olmaları ya da değişik derecelerde azalmaları ve değişik dokuların değişik yoğunluk, değişik atomik numaralarına bağlı olarak farklı kuvvetlerdeki X ışınları atışından kaynaklı bir profil matriks oluşturma prensibine bağlı çalışmaktadır. Bu oluşan profil bir detektör ile algılanır ve bir 16

20 imaj elde edilir. Röntgen filmleri, günümüze kadar en çok tercih edilen detektörlerken, artık dijital X ışını dedektörleri kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografide bir yandan X ışını tübü ve karşısına denk gelecek şekilde diğer yandan da dedektör kısmı hastanın etrafınfa dönerek tam bir turu tamamlarlar böylece biz de verilerimizi bir imaj ya da bir kesit olarak farklı şekillerde alabiliriz. X ışını tüpünün ve dedektörün önüne farklı özel diagramlar yerleştirerek 1 mm den daha küçükten başlayan ve 10 mm e kadar uzanan farklı kesitler almamız mümkün olmaktadır. Bu yöntem 1970lerden bu yana geliştirilmektedir ve anatomik detayları mükemmel bir şekilde gösterdiği için malign tümörleri bulunan hastalarda standart prosedür halini almıştır.(7) Bilgisayarlardaki ve bu cihazlardaki inanılmaz gelişim hızıyla birlikte helikal CT kavramı ortaya çıkmış bununla birlikte hastalardan 3 boyutlu görüntüler elde edilmeye başlanmıştır. Bu görüntüler çok hızlı ve volümetriktir, ayrıca istenilen bölgeyi tek başına görüntüleyebilmektedir. Hastanın normal vücut hareketlerine bağlı (nefes alma gibi) hatalar tek bir kesitte çok daha fazla kendilerini belli ederken günümüzde volümetrik CT ile bu durum ortadan kalkmıştır. Hatta hastanın nefes alırken ve verirkenki görüntülerini ayrı ayrı elde edebiliyoruz. Bu görüntüler, tümörün kütlesini tamamen gösterdiği için doktorlara tedavi planlaması yaparken çok yardımcı olmaktadır. Ayrıca 4 boyutlu tomografi denilen bir yöntemde geliştirilmiştir. Bu yöntemde ise organın hareketlerinin uzaysal ve temporal bilgilerini izleyebilmekteyiz. 17

21 MAGNETİC RESONANCE IMAGİNG (MRI) Bu yöntem 1970lerin başında geliştirilmeye başlanmış ve ilk kez klinik olarak 1980 de uygulanmıştır.(7) Hastalıklı dokunun ve çevresinin gösterdiği karakteristik proton yoğunluğu değişimleri ve manyetik spin dinlenme zamanlarını saptama kabiliyeti ile morfolojik değişikleri görünür kıldığı için MRI bir tercih nedenidir. MRI ın uygulanması sırasında bir radyo sinyali vücuda verilir ve vucüt bu sinyalin enerji olarak bir kısmını absorbe eder bir kısmını yansıtır. Bu sinyallerin bir kısmı da eko yapar. İşte bu ekolar hastanın etrafında dönen dedektör sayesinde devamlı kaydedilir ve bilgisayar yardımı ile 3 boyutlu bir imaj elde edilir. CT görüntüsü vücudun uzun aksına dik iken, MRI da nerdeyse hiçbir yönelim olmadan vücudun direk görüntüsü kolayca elde edilir. MRI özellikle; beyin, beyin damarları, göz, içkulak, boyun, göğüs omurga, üst abdomen, pelvis, erkek-kadın üreme organları için iyi bir görüntüleme tekniğidir çünkü MRI çok yakın yapısal yoğunluklardaki farklı dokuların arasındaki ince kontrast detaylarını gösterebilmektedir.(7) MRI organların anatomik tanımlamalarında çok iyi olmakla beraber lezyonu da daha iyi karakterize eder ayrıca CT ile kullanılan iyonize kontrast ajana alerjik hastalarda da kullanılabilir. MRI vücudun anatomik unsurlarını iyi gösterebilmenin yanında vücudun çalışma ve fonksiyonlarını da gösterebilmektedir ve MRI daki ilerlemeler bu mercek altında olacaktır ULTRASON Ultrason cihazlarının transducer (değiştirici) denilen bir parçası bulunmaktadır. Bu parça deri üzerinden organlara duyulamayan ses dalgaları gönderir ve her organ bu ses dalgalarını farklı bir şekilde yansıtır. Yine bu değiştirici yardımıyla yansıyan sesler toplanarak canlı bir görüntü elde edilir. 18