Ortodonti Pratiğinde Kemik İçi Ankraj Kullanımı. Endosseous Anchorage in Orthodontics

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 4, Sayfa: 81-88, 2007 Ortodonti Pratiğinde Kemik İçi Ankraj Kullanımı Endosseous Anchorage in Orthodontics *Dr. Hakan EL, *Prof.Dr. Tülin (UĞUR) TANER *Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÖZET In recent years, endosseous implants have become practical and reliable adjuncts for dental rehabilitation. That same technology can and will be used in orthodontics to provide anchorage for tooth and bone movement. Implants are an excellent alternative to traditional orthodontic anchorage methodologies. They are a necessity when dental elements lack quantity or quality, when extraoral devices are impractical, or when noncompliance is likely during treatment. Results for implants are improving daily and new implant alternatives are presented each day. However, it is necessary to standardize the systems to offer our patients a more reliable treatment method. ABSTRACT Son yıllarda dental rehabilitasyon için pratik ve güvenilir bir kullanım alanı bulan implantlar ortodontide de diş ve kemik hareketi elde etmek için ankraj amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. İmplantlar geleneksel ortodontik ankraj metodlarına mükemmel bir alternatif oluşturmaktadırlar. Özellikle ankraj amaçlı kullanılacak dental elemanların yetersiz olması veya etraflarındaki kemiğin zayıf yapıda olması, ekstraoral apareylerin kullanımının pratik olmaması ve kooperasyonu yetersiz hastaların bulunması, implantları bir gereklilik haline getirmektedir. Ortodontik amaçlı implant kullanımı günümüzde artarak ilerlemekte ve hergün yeni implant alternatifleri sunulmaktadır. İmplantlarla elde edilen sonuçlar her geçen gün daha tatminkar hale gelmektedir. İmplant sistemlerinin ve cerrahi metodların zamanla daha standardize hale gelmesi ile ortodontik tedavide implant kullanımı daha geniş bir alan bulacaktır. ANAHTAR KELİMELER Absolute Anchorage, Mini Implant, Mini Screw, Micro Implant, Titanium Miniplate KEYWORDS Sabit Ankraj, Mini İmplant, Mini Vida, Mikro İmplant, Titanyum Miniplak

2 82 Gİrİş Dental implantlar ilk defa 1969 yılında Branemark tarafından tanıtılmış ve bu sayede daimi diş kayıplarında dental protezler için direkt kemik ankrajı sağlanabileceği söylenmiştir 1. Bu tedavi yöntemi o zamandan bu yana oral rehabilitasyonda çok iyi kabul görmüş 2 ve tüm dişhekimliği pratiğinde tedavi planlaması standartlarını değiştirmiştir. Son yıllarda dental rehabilitasyon için pratik ve güvenilir bir kullanım alanı bulan implantlar ortodontide de diş ve kemik hareketi elde etmek için ankraj amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. İmplantlar geleneksel ortodontik ankraj metodlarına mükemmel bir alternatif oluşturmaktadırlar. Özellikle ankraj amaçlı kullanılacak dental elemanların yetersiz olması veya etraflarındaki kemiğin zayıf yapıda olması, ekstraoral apareylerin kullanımının pratik olmaması ve kooperasyonu yetersiz hastaların bulunması, implantları bir gereklilik haline getirmektedir. İmplantlar her geçen gün ortodontik tedavilerin bir parçası haline gelmekte ve ortodontistler konvansiyonel mekaniklerin yanısıra implant biyomekaniklerini de klinik uygulamalarına katmaktadırlar. Bu derlemenin amacı yılları arasında yayınlanmış ankraj amaçlı ortodontik implant kullanımı ile ilgili yayınları özetlemek, bu konu ile ilgili tecrübeleri sunmak ve ortodontistlerin bilgisini güncellemektir. Literatürde ortodontik amaçlı implant kullanımı ile ilgili birçok yayın bulunmaktadır yılları arasında konu ile ilgili yayınlanmış makaleler PubMed bibliyografik arama motoru kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Elde edilen makaleler daha sonra bazı spesifik başlıklar altında incelenmiştir. Bu başlıklar, implantlarda kullanılan materyaller, implant boyut ve şekilleri, implantların yerleştirildikleri anatomik bölgeler, kullanılan biyomekanikler ve kuvvetler, uygulanan cerrahi teknikler, yükleme zamanı ve implantların kullanım amaçlarından oluşmaktadır. İmplantlarda Kullanılan Materyaller İmplant materyalinin, öncelikle toksik olmaması, biyouyumluluk göstermesi, mekanik özelliklerinin kabul edilebilir olması, üzerine gelen stres ve strainlere karşı koyabilmesi, daha da önemlisi etkinliğinin klinik ve deneysel çalışmalarla kanıtlanmış olması gerekmektedir. Literatürde birçok firmaya özel çok çeşitli implantlar bulunmaktadır. Bunlar arasında Straumann, OsteoMed, Branemark, Martin Medizin Technik, Sankin Kogyo, Surgi Tec, Leibinger, Dentatus, Dentsply, Frialit, Keisei Medical, Jeil Med, HDC, Aarhus Screw ve Biaggini Ormco firmaları sayılabilir. İmplantlar genel olarak, ankraj ve diş hareketi amaçlı kullanılan implant tipleri olan mini-vidalar, mini-implantlar ve mikro-implantlar 3-26, protetik amaçlı kullanılan implantlar 27-47, onplantlar ve titanyum miniplaklar olarak sınıflandırılabilir. İmplantlarda titanyum ve titanyum alaşımları en çok tercih edilen materyaldir. Titanyumun biyouyumluluğunun iyi olması, herhangibir alerjik reaksiyonun bildirilmemiş olması, çok hafif bir materyal olması, çekme ve kesme kuvvetlerine karşı çok dayanıklı olması, hem rahatlıkla ağız içinde kullanımına olanak tanımakta hem de çiğneme ve ortodontik kuvvetlere rahatlıkla karşı koyabilmektedir. Titanyum implantlarda çeşitli yüzey tipleri bulunmaktadır. Bunlar özetle, torna yüzeyli titanyum implantlar, gritle pürüzlendirilmiş titanyum implantlar, torna yüzeyli kalsiyum fosfat kaplı titanyum implantlar, gritle pürüzlendirilmiş kalsiyum fosfat kaplı titanyum implantlar, kumlanmış ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli titanyum implantlar ve titanyum plazma kaplı titanyum implantlar olarak sınıflandırılabilir. Dental ve ortodontik implantların kemik ankrajını arttırmak için günümüzde birçok çalışma yapılmaktadır. Pürüzlü yüzeye sahip implantların düz yüzeyli implantlara göre daha iyi kemik fiksasyonu sağladığı gözlenmiştir 64. Bazı çalışmalarda asitle pürüzlendirilmiş kumlanmış (SLA) implantlar, titanyum plazma kaplı implantlara göre hem daha iyi kemik kontağı sağlamışlar, hem de implantların çıkartılması sırasında daha fazla tork uygulanmıştır 65. Hayakawa ve ark., asitle pürüzlendirilmiş kumlanmış (SLA) ve kaybedilmiş bir implant ile ortodontik ankraj amaçlı kullanılarak çıkarılmış plazma kaplı titanyum bir implant et-

3 83 rafındaki kemik oluşumunu incelemişler ve SLA etrafında ki kemik cevabının daha iyi olduğunu görmüşlerdir 66. Titanyum dışında daha önceki çalışmalarda kullanılan materyaller arasında paslanmaz çelik, krom kobalt alaşımları, karbon, vetroseramik apatit hidroksit ve seramik oksidize alüminyum sayılabilir. Glatzmeier ve ark. metal üst yapısı olan biyorezorbsiyon özelliğine sahip polilaktid implantları tanıtmışlar ve bu implantların ankraj kaybı olmaksızın horizontal yönde 50 N, vertical yönde 155 N kuvvete dayandıkları ve ortodontik ankraj olarak kullanılabileceklerini ve enflamasyona neden olmadan tekrar abzorbe olabildiklerini göstermiştir 67. İmplantların Boyutları İmplantlarda asıl önemli olan konu primer stabilite ve üzerlerine etki eden kuvvetlere karşı koyabilmeleridir. Bir implanta uygulanacak maksimum yükleme osseointegrasyon miktarı ile ilişkilidir. Çalışmalarda kullanılan implantların büyük çoğunluğu silindirik şekillidir. Bu nedenle kemik implant arası değim yüzeyini ilgilendiren parametreler uzunluk, genişlik ve şekildir. Bu değişkenlerin kombinasyonu ortodontik ve protetik ihtiyaçları karşılayabilmek için sıkı bir kemik değim yüzeyi oluşturmalı, minimal cerrahi travma yaratmalı, temizlenmeleri kolay olmalı, patolojik reabzorbsiyona neden olmadan kemik üzerine kuvvetleri iyi iletebilmelidirler. Çeşitli çap ve boyutlardaki implantlarla yapılan çalışmalardan edinilen bilgiye göre uzunluk ve genişlik arasında ters bir ilişki vardır. Uzunluktan fedakarlık yapılması gerekli durumlarda implant genişliğinin arttırılması, genişliğin azaldığı durumlarda ise daha uzun implantların seçilmesi gerekmektedir. İmplantların boyutları yerleştirildikleri anatomik bölgenin kemik miktarı ile doğrudan ilişki göstermektedir. Literatürde, 3 mm. 38 ile 21 mm. 6 arasındaki uzunluklarda çeşitli implantlar bulunmaktadır. Bunun yanısıra ankraj amaçlı kullanılan titanium miniplakların vidaları ise genellikle 5 7 mm. uzunluğundadırlar Ortodontik amaçlı kullanımlarda 1 mm. 68 ile 4.5 mm. 42 genişliklerinde implantlardan yararlanılmıştır. Miyawaki ve ark. Kemik içi Ankraj olarak kullanılan çeşitli çap ve uzunluktaki 134 titanyum implant ve 17 titanyum miniplağın 1 yıllık ağızda kalma oranını araştırdıkları çalışmalarında 1 mm. genişliğinde ve 6mm. uzunluğundaki implantlarda %0, 1.5mm genişliğinde ve 11mm. uzunluğundaki implantlarda %83.9, 2.3 mm. genişliğinde ve 14mm. uzunluğundaki implantlarda %85 ve 2mm genişliğinde ve 5mm uzunluğunda 2 vida ile yerleştirilen titanium miniplakların başarı oranını %96.4 olarak bildirmişlerdir 15. İmplantların Şekilleri İmplantların şekilleri kemiğin yüzey alanı boyunca mekanik bir ankraj oluşturmalı ve kemik dokusunun fizyolojisine bir zarar vermemelidir. Ayrıca implantın dizaynı cerrahi travmayı minimalize ederek iyi bir primer stabilite sağlamaya yardımcı olmalıdır. Bugüne kadarki çalışmalarda daha çok silindirik ve konik silindirik şekilli implantlardan yararlanıldığı görülmüştür Block ve Hoffman tarafından dizayn edilen hidroksi apatit kaplı titanyum implantlar (Onplant) konvansiyonel implantlardan farklı olarak 8 10 mm. genişliğinde 2 mm. uzunluğundadırlar 52. Onplantlar genellikle palatal bölgeye direkt kemik erişimi sağlanarak yerleştirilmekte, 10 gün boyunca vakumlu bir stent hastaya kullandırıldıktan 4 ay sonra kemik integrasyonu sağlanmaktadır 69. Köpeklerde ve maymunlarda yapılan çalışmalarda onplantlar ve geleneksel implantların ortodontik ankraj için kullanılmaları mükemmel sonuçlar vermiştir. Ayrıca Onplant lerin klinik denemelerinde de ortodontik ankraj için uygun oldukları görülmüştür 50. Bunun dışında titanyum miniplaklar T, Y, I, L gibi çeşitli şekillerde bulunmakta ve ihtiyaca göre çok çeşitli hareketler elde edilmektedir 42,53-56, Ayrıca son zamanlarda, miniplakların ortodontik açıdan kullanımlarının kolaylaştırılması için, Clerck ve ark. tarafından Boneanchor sistemi geliştirilmiştir 57. Bu sistemde konvansiyonel miniplak dizaynına ek olarak, ağız içinde kuvvet uygulama noktası olarak kullanılacak kısıma silindirik bir şekil verilmiştir. Bu silindirik şekilli parça, içinden ark tellerinin de geçmesine olanak tanımaktadır.

4 84 Anatomik Bölgeler Ankraj amaçlı kullanılan implantlar çeşitli bölgelere yerleştirilmektedirler. Bu bölgeler arasında alveoler kemiğin bukkal ve lingualine diş kökleri arası veya diş kökleri hizası, median palatinal sutür, paramedian palatinal bölge, mandibular ve maksiller retromolar bölge, mandibuler simfizis ve maksiller ANS noktası altı, ve zigomatikomaksiller bölge sayılabilir. İmplantların yerleştirileceği anatomik bölgenin seçiminde bazı faktörler rol oynamaktadır: 1. İmplantın primer kullanım amacı (sadece ortodontik ankraj amaçlı mı yoksa protetik amaçlı olarak da kullanılacak mı?) 2. Hastada elde edilmek istenen diş hareketi tipi (intrüzyon, ekstrüzyon, paralel hareket, distalizasyon) 3. Kemiğin fizyolojik özellikleri ve miktarı 4. Hastanın kemik yaşı Kemik içi ankraj amacıyla kullanılan implantlar ortodontik tedaviler sonunda çıkarılmaktadır. Eğer hem ortodontik ankraj amacıyla hem de ortodontik tedavi sonrasında protetik amaçlara hizmet edecek bir implant yerleştirilmesi düşünülüyorsa bu durumda implantın yerleştirileceği bölge çok iyi seçilmelidir. Bu bölge hem ortodontik diş hareketini engellememeli, hem de sonrasında yapılması planlanan protetik rehabilitasyon için uygun bir konumda olmalıdır. Elde edilmek istenen hareket türüne göre de anatomik bölgenin seçilmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda sıklıkla kullanılan anatomik bölgeler arasında retromolar ve retroinsiziv bölge 5,10,13,21,43,70-73, palatinal paramedian veya median bölge 12,35-42,50,69,74-76, zigomatikomaksiller bölge 13,46,57-63,77-79, interradiküler bölge 3-11,15-20,80,84 sayılabilir. Molar distalizasyonunda, molarların kök ucu hizasında bukkal kortikal kemik; kanin distalizasyonunda molarlar arası, molar premolar arası bölge, retromolar bölge, zigomatikomaksiller bölge; molar dişlerin intrüzyonu için zigomatikomaksiller bölge, kesici dişlerin intrüzyonu için ve santral ve lateral dişlerin kökleri arası alveoler bölge, maksiller ve mandibuler posterior dişlerin kök ucu hizasındaki bukkal kortikal kemik, alveoler kret tepesi, anterior nazal spina ve mandibuler simfizisten yararlanılmıştır. İyi bilinmektedir ki maksillanın bukkal kortikal kemiği mandibuladan daha incedir. Bu durumda mandibulaya yerleştirilen implantların başarısının maksillaya göre biraz daha fazla olması düşünülebilir. Protetik amaçlı endoosseöz implantlar daha önce de belirtildiği gibi sıklıkla ortodontik ankraj amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. Dentisyonda herhangibir eksiklik bulunmadığı veya ortodontik tedavi sonrası implant protetik rehabilitasyon için kullanılmayacaksa alveol kret tepesi implant yerleşimi için uygun bir bölge değildir. Bu durumda birçok araştırmacı palatinal midpalatal suturdan yararlanmaktadır. Palatinal sutur konnektif dokudan zengin bir bölgedir. Sutura palatina media yaklaşık 0.3 mm. kalınlığında, yerleştirilen implantlar ise 3 4 mm. genişliğindedir. Bu da bize implantların neden tam bir osseöz kaynaşma göstermeyen bir bölgede osseoentegre olduğunu açıklayabilir. Schlegel ve ark yaşlar arasındaki 41 kadavranın palatinal bölgesinden aldıkları örnekler sonucunda 23 yaşından önce sutura palatinada nadiren ossifikasyon olduğunu ve anterior sutura palatina medianın posteriora göre daha az ossifiye olduğunu belirtmişlerdir 81. İmplant yerleşim bölgesi olarak palatinal bölge düşünüldüğünde Wehrbein ve ark. lateral sefalometrik filmde palatinanın anterior ve medial kısımlarının göründüğünden daha kalın olduğunu söylemişler ve nasal kavite perforasyonuna yol açmamak için çok dikkatli bir inceleme yapılması gerektiğini belirtmişlerdir 82. Bernhart ve ark. 22 hasta üzerinde yapılan dental CT çalışmasında palatinal kemiğin vertikal boyutunu değerlendirmişler; sonuç olarak hastalar arasında kemik kalınlığı açısından 7 ile 14,6 mm. arasında değişebilen değerler bulmuşlar, hatta bir hastada 4 mm. kemik kalınlığı olduğunu görerek implant yerleştirmekten vazgeçmişlerdir. Ayrıca elde ettikleri verilerin istatistiksel analizi sonucunda insiziv formenin 6 9 mm gerisinde, midpalatal suturun 3 6 mm lateralindeki bölgenin palatinal implantların yerleştirilmesi için güvenli bir

5 85 bölge olduğunu belirtmişlerdir 39. Keleş ve ark. ise lateral sefalometrik filmlerden elde ettikleri çizimleri hastadan alınan model üzerine taşıyarak cerrahi bir şablon oluşturmuşlar ve nasal kavite perforasyonu ve kök uçlarına zarar vermeyecek paramedian implant açılandırmasını 3 boyutlu olarak elde etmişlerdir 42. Uygulanan Biyomekanikler, Kuvvetler ve Yükleme Zamanları Protetik ve ortodontik amaçlı kullanılan implantlar üzerine iletilen kuvvetlerde farklılıklar bulunmaktadır. Protetik implantlar üzerine gelen kuvvetler daha çok devamsız ve vertikaldir ve çeşitli fonksiyonel fazlar sırasında kilogram cinsinden ifade edilmektedir. Ortodontik kuvvetler ise genellikle devamlı ve hafif (20 gr 350 gr) horizontal kuvvetlerden oluşmaktadır. Ortodontik tedavi sırasında ortopedik amaçlı olarak uygulanan kuvvetlerin de ( gr) ankraj kaybı olmadan kemik içi implantlar tarafından karşılanabildiği bilinmektedir 14. Ortodontik ankraj amacıyla kullanılan implant üzerine yerleştirildikten çok kısa bir süre sonra yükleme yapıldığında, histolojik analiz uniform bir kemik implant teması göstermese de bu durum tedavi boyunca implantın klinik stabilitesini engellememiştir 26. Ortodontik hareket elde etme amacıyla kullanılan implantlarda da yerleştirilme işlemini takiben uygulanan kuvvetler implant stabilitesinde herhangibir soruna yol açmamaktadır 84. Kuvvet uygulama zamanları da çok çeşitlilik göstermektedir. Bazı yazarlar immediat yükleme sonucunda iyi bir kemik implant temas yüzeyi oluşmamasını avantaj olarak görmekte, implantın çıkartma işleminin daha kolay olacağını savunmaktadırlar 5,83. Ödman ve ark.nın çalışmalarında yükleme öncesi daha uzun süre beklenmiş fakat histolojik sonuçlar normal sınırlar içinde çıkmıştır 33. Melsen ve ark., maymunların infrazigomatik bölge ve simfizis bölgesine yerleştirdikleri 16 titanyum vanadyum implanta immediat yükleme yaptıktan sonra gerçekleştirdikleri histolojik analizler sonucunda, yükleme zamanının değil, kemik tipi ve lokalizasyonun stabiliteyi etkilediğini söylemişlerdir. Aynı çalışmada, simfizis bölgesindeki implantlar dens lamellar kemikle, zigomaya yerleştirilenler trabeküler kemikle çevrilmişlerdir. Tüm vidalarda %10 58 oranında osseointegrasyon bulunmuştur 26. Uygulanan Cerrahi Teknikler Cerrahi teknikleri genel olarak 3 e ayırabiliriz: 1. Flep operasyonuyla uygulanan cerrahiler 2. Flep operasyonu uygulanmadan (self tapping ve self drilling yöntemiyle yerleştirilen minivida ve mini-implantlar) gerçekleştirilen cerrahiler 3. Küçük insizyonla gerçekleştirilen cerrahiler Basit ve tüm aşamaları kolay kontrol edilebilen standart cerrahi prosedürler bir implantın başarısında önemli rol oynamaktadır. Ortodontik implantların yerleştirilmesi kadar çıkartılması da kolay olmalıdır. Örneğin Block ve ark.nın implant çalışmasında cerrahi yerleştirim üst kanin bölgesinden subperiostal bir tünel açılarak yapılmış ve tedavinin aktif fazı sonrası implantın çıkartılması bir punch yardımıyla çok rahat bir şekilde gerçekleştirilmiştir 52. Miyawaki ve ark. miniplakların dezavantajının flep operasyonu ile yerleştirilmeleri olduğunu ve bunun hastalarda 1 hafta içinde şişmelere ve ağrıya neden olduğunu söylemişler ve flepsiz cerrahinin ve kısa implantların hasta konforu için daha uygun olacağını belirtmişlerdir 15. Sonuç Ortodontik amaçlı implant kullanımı günümüzde artarak ilerlemekte ve hergün yeni implant alternatifleri sunulmaktadır. İmplantlarla elde edilen sonuçlar her geçen gün daha tatminkar hale gelmekte, tedavi sonuçları ise hasta kooperasyonuna bağlı olmayan biyomekanikler sayesinde daha öngörülebilir olmaktadır. Ortodontik ankraj amacıyla hangi tip implant kullanılacağına karar verirken:

6 86 1. Elde etmek istediğimiz hareketin tipi 2. İmplantın uygulanacağı anatomik bölgenin yapısı 3. Kemik içi ankraj sisteminin gerektirdiği cerrahi yöntem ve 4. Maliyetin göz önünde bulundurulması gibi kriterlere dikkat edilmesi uygulanan tedavinin başarısını ve hasta konforunu arttırmada önemlidir. KAYNAKLAR 1. Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. A. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2): Taner TU, Germec D, Er N, Tulunoglu I. Interdisciplinary treatment of an adult patient with old extraction sites. Angle Orthod Nov;76(6): Higuchi KW, Slack JM. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants Fall;6(3): Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod Nov;31(11): Costa A, Raffainl M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1998;13(3): Gray JB, Smith R. Transitional implants for orthodontic anchorage. J Clin Orthod Nov;34(11): Lee JS, Park HS, Kyung HM. Micro-implant anchorage for lingual treatment of a skeletal Class II malocclusion. J Clin Orthod Oct;35(10): Park HS, Kwon OW, Sung JH. Microscrew implant anchorage sliding mechanics. World J Orthod Fall;6(3): Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod Jul;75(4): Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Simultaneous incisor retraction and distal molar movement with microimplant anchorage. World J Orthod Summer;5(2): Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod May;36(5): Karaman AI, Basciftci FA, Polat O. Unilateral distal molar movement with an implant-supported distal jet appliance. Angle Orthod Apr;72(2): Lin JC, Liou EJ. A new bone screw for orthodontic anchorage. J Clin Orthod Dec;37(12): Enacar A, Giray B, Pehlivanoglu M, Iplikcioglu H. Facemask therapy with rigid anchorage in a patient with maxillary hypoplasia and severe oligodontia. Am J Orthod Dentofacial Orthop May;123(5): Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct;124(4): Kyung SH, Choi HW, Kim KH, Park YC. Bonding orthodontic attachments to miniscrew heads. J Clin Orthod Jun;39(6): Kyung SH, Choi JH, Park YC. Miniscrew anchorage used to protract lower second molars into first molar extraction sites. J Clin Orthod Oct;37(10): Kyung SH, Hong SG, Park YC. Distalization of maxillary molars with a midpalatal miniscrew. J Clin Orthod Jan;37(1): Maino BG, Maino G, Mura P. Spider Screw: skeletal anchorage system. Prog Orthod. 2005;6(1): Paik CH, Woo YJ, Boyd RL. Treatment of an adult patient with vertical maxillary excess using miniscrew fixation. J Clin Orthod Aug;37(8): Giancotti A, Greco M, Mampieri G, Arcuri C. The use of titanium miniscrews for molar protraction in extraction treatment. Prog Orthod. 2004;5(2): Kuroda S, Sugawara Y, Yamashita K, Mano T, Takano- Yamamoto T. Skeletal Class III oligodontia patient treated with titanium screw anchorage and orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun;127(6): Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;126(1): Chang YJ, Lee HS, Chun YS. Microscrew anchorage for molar intrusion. J Clin Orthod Jun;38(6): Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;19(1): Melsen B, Costa A. Immediate loading of implants used for orthodontic anchorage. Clin Orthod Res Feb;3(1): Linkow LI. The endosseous blade implant and its use in orthodontics. Int J Orthod Dec;7(4): Wigglesworth SW. The orthodontic movement of a metal implant. Br J Orthod Oct;4(4): Van Roekel NB. Use of Branemark system implants for orthodontic anchorage: report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants Winter;4(4): Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthod Summer;60(2): Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ. Rigid implant anchorage to close a mandibular first molar extraction site. J Clin Orthod Dec;28(12): Haanaes HR, Stenvik A, Beyer-Olsen ES, Tryti T, Faehn O. The efficacy of two-stage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults--a report of three cases. Eur J Orthod Aug;13(4):

7 Odman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod Jun;16(3): Shellhart WC, Moawad M, Lake P. Case report: implants as anchorage for molar uprighting and intrusion. Angle Orthod. 1996;66(3): Wehrbein H, Yildirim M, Diedrich P. Osteodynamics around orthodontically loaded short maxillary implants. An experimental pilot study. J Orofac Orthop. 1999;60(6): Wehrbein H, Merz BR. Aspects of the use of endosseous palatal implants in orthodontic therapy. J Esthet Dent. 1998;10(6): Wehrbein H, Glatzmaier J, Mundwiller U, Diedrich P. The Orthosystem--a new implant system for orthodontic anchorage in the palate. J Orofac Orthop Jun;57(3): Bernhart T, Freudenthaler J, Dortbudak O, Bantleon HP, Watzek G. Short epithetic implants for orthodontic anchorage in the paramedian region of the palate. A clinical study. Clin Oral Implants Res Dec;12(6): Bernhart T, Vollgruber A, Gahleitner A, Dortbudak O, Haas R. Alternative to the median region of the palate for placement of an orthodontic implant. Clin Oral Implants Res Dec;11(6): Celenza F. Implant-enhanced tooth movement: indirect absolute anchorage. Int J Periodontics Restorative Dent Dec;23(6): Harnick DJ. Case report CT: a multidisciplinary approach to treatment, including orthognathic surgery, endodontics, periodontics, and implants for anchorage and restoration. Angle Orthod. 1996;66(5): Keles A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with absolute anchorage. Angle Orthod Aug;73(4): Trisi P, Rebaudi A. Progressive bone adaptation of titanium implants during and after orthodontic load in humans. Int J Periodontics Restorative Dent Feb;22(1): Akin-Nergiz N, Nergiz I, Schulz A, Arpak N, Niedermeier W. Reactions of peri-implant tissues to continuous loading of osseointegrated implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop Sep;114(3): Parr JA, Garetto LP, Wohlford ME, Arbuckle GR, Roberts WE. Sutural expansion using rigidly integrated endosseous implants: an experimental study in rabbits. Angle Orthod. 1997;67(4): De Pauw GA, Dermaut L, De Bruyn H, Johansson C. Stability of implants as anchorage for orthopedic traction. Angle Orthod Oct;69(5): Gedrange T, Hietschold V, Mai R, Wolf P, Nicklisch M, Harzer W. An evaluation of resonance frequency analysis for the determination of the primary stability of orthodontic palatal implants. A study in human cadavers. Clin Oral Implants Res Aug;16(4): Bernhart T, Freudenthaler J, Dortbudak O, Bantleon HP, Watzek G. Short epithetic implants for orthodontic anchorage in the paramedian region of the palate. A clinical study. Clin Oral Implants Res Dec;12(6): Hong H, Ngan P, Li HG, Qi LG, Wei SH. Use of onplants as stable anchorage for facemask treatment: a case report. Angle Orthod May;75(3): Janssens F, Swennen G, Dujardin T, Glineur R, Malevez C. Use of an onplant as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Nov;122(5): Armbruster PC, Block MS. Onplant-supported orthodontic anchorage. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am Mar;9(1): Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop Mar;107(3): Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;115(2): Daimaruya T, Takahashi I, Nagasaka H, Umemori M, Sugawara J, Mitani H. Effects of maxillary molar intrusion on the nasal floor and tooth root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod Apr;73(2): Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H, Mitani H. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;125(2): Chung KR, Kim YS, Linton JL, Lee YJ. The miniplate with tube for skeletal anchorage. J Clin Orthod Jul;36(7): De Clerck H, Geerinckx V, Siciliano S. The Zygoma Anchorage System. J Clin Orthod Aug;36(8): Erverdi N, Acar A. Zygomatic anchorage for en masse retraction in the treatment of severe Class II division 1. Angle Orthod May;75(3): Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod Jun;74(3): Erverdi N, Keles A. Anchorage for closing open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop Mar;123(3):14A; author reply 14A-15A. 61. Sherwood KH, Burch JG. Skeletally based miniplate supported orthodontic anchorage. J Oral Maxillofac Surg Feb;63(2): Sherwood KH, Burch J, Thompson W. Intrusion of supererupted molars with titanium miniplate anchorage. Angle Orthod Oct;73(5): Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Dec;122(6): Wong M, Eulenberger R, Schenk R, Hunziker E. Effect of surface topology on the osseointegration of implant materials in the trabecular bone. J Biomed Mater Res 1995;29: Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte LP. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Hayakawa T, Kiba H, Yasuda S, Yamamoto H, Nemoto K. A histologic and histomorphometric evaluation of two types of retrieved human titanium implants. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;22(2):

8 Glatzmaier J, Wehrbein H, Diedrich P. Biodegradable implants for orthodontic anchorage. A preliminary biomechanical study. Eur J Orthod Oct;18(5): Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod Jun;37(6): Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities. J Clin Orthod Jul;34(7): Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ. Rigid implant anchorage to close a mandibular first molar extraction site. J Clin Orthod Dec;28(12): Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial translation of mandibular molars using implant-anchored mechanics. Angle Orthod. 1996;66(5): Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthod Summer;60(2): Liebenberg WH. The use of endosseous implant for anchorage during the orthodontic movement of a molar using an upright abutment. J Dent Assoc S Afr Mar;51(3): Abels N, Schiel HJ, Hery-Langer G, Neugebauer J, Engel M. Bone condensing in the placement of endosteal palatal implants: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants Nov-Dec;14(6): Gedrange T, Kobel C, Harzer W. Hard palate deformation in an animal model following quasi-static loading to stimulate that of orthodontic anchorage implants. Eur J Orthod Aug;23(4): Gedrange T, Bourauel C, Kobel C, Harzer W. Threedimensional analysis of endosseous palatal implants and bones after vertical, horizontal, and diagonal force application. Eur J Orthod Apr;25(2): Turley PK, Kean C, Schur J, Stefanac J, Gray J, Hennes J, Poon LC. Orthodontic force application to titanium endosseous implants. Angle Orthod Apr;58(2): Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI. Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct;94(4): Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe anterior open-bite case treated using titanium screw anchorage. Angle Orthod Aug;74(4): Haanaes HR, Stenvik A, Beyer-Olsen ES, Tryti T, Faehn O. The efficacy of two-stage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults--a report of three cases. Eur J Orthod Aug;13(4): Schlegel KA, Kinner F, Schlegel KD. The anatomic basis for palatal implants in orthodontics. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2002;17(2): Wehrbein H, Merz BR, Diedrich P. Palatal bone support for orthodontic implant anchorage--a clinical and radiological study. Eur J Orthod Feb;21(1): Melsen B, Verna C. A rational approach to orthodontic anchorage. Prog Orthod 1999; 1: Taner TU, Kamacı S, Giray B. Mini-screw application for gummy smile correction. Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi (3): Geliş Tarihi : Received Date : 20 April 2007 Kabul Tarihi : Accepted Date : 01 August 2007 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Hakan EL Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Sıhhiye/ANKARA Tel: / Fax: hakanel@gmail.co