KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalık Şiddeti Arasında Korelasyon Var mı?

Transkript

1 KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalık Şiddeti Arasında Korelasyon Var mı? Hayrettin GÖÇMEN, Hikmet ÇOBAN, Ayşen YILDIZ, Ahmet URSAVAŞ, Funda COŞKUN, Dane EDİGER, Oktay GÖZÜ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, BURSA ÖZET Giriş: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastaların klinik stabilizasyonunu bozarak solunum fonksiyonlarını kötüleştiren başlıca etken infeksiyonlardır. İnfeksiyonun göstergesi olan C-reaktif protein (CRP) ve hemogram değerlerinin, atak şiddeti ve solunum fonksiyonları ile korelasyon göstermesi beklenir Amaç: Bu çalışmada, KOAH akut atak hastalarında serum CRP düzeyi ve hematolojik değerlerin hastalığın şiddeti ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Mart 2004-Aralık 2006 tarihleri arasında KOAH akut atak tanısı ile kliniğimize yatırılarak tedavi edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verileri, klinik bulguları, hemogram değerleri, kültür sonuçları, spirometrik ölçümleri ve arteryel kan gazı sonuçları kaydedildi. Sonuçlar: Çalışmaya KOAH akut atak nedeniyle başvuran 102 (21 kadın, 81 erkek, ortalama yaş 68.5 ± 8.7 yıl) hasta dahil edildi. Serum lökosit ve nötrofil değerleri ile arteryel PaCO 2 değeri arasında anlamlı pozitif korelasyon (sırasıyla p< 0.006, r= ve p< 0.003, r= 0.316) ve ph değeri ile anlamlı negatif korelasyon saptandı (sırasıyla p< , r= ve p< , r= ). FEV 1 /FVC değeri ile nötrofil (p= 0.036, r= ) ve nötrofil/lenfosit oranı (p= 0.007, r= ) değerleri arasında anlamlı negatif korelasyon mevcuttu. Lökosit değeri, ateşi olan olgularda (n= 20) olmayan olgulara göre anlamlı derecede yüksekti (p= 0.014). Balgamda pürülans saptanan olgularda (n= 62), pürülans saptanmayan olgulara göre CRP (p= 0.031) ve sedimentasyon değerleri (p= 0.032) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Hastane kökenli mikroorganizmalar ile infekte olup (n= 20) asidozda bulunan olgularda, asidoz olmayan olgulara oranla CRP (p= 0.003), lökosit (p= 0.001), nötrofil (p< 0.001) ve nötrofil/lenfosit oranı değerleri (p= 0.006) anlamlı derecede yüksekti. Yorum: Bakteriyel infeksiyonlar KOAH lı hastalarda solunum fonksiyonlarında belirgin kötüleşme meydana getirir. Bakteriyel infeksiyon belirteçleri bu bozukluk ile korelasyon göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, alevlenme, CRP Geliş tarihi: 13 Kasım 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 28 Aralık 2007 SUMMARY IS THERE ANY CORRELATION BETWEEN SERUM CRP LEVEL AND HAEMATOLOGICAL PARAMETERS WITH SEVERITY OF DISEASE IN ACUTE EXACERBATION OF COPD? Introduction: The main factors that upset the stabilization of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and worsen the respiratory functions are infections. Serum CRP levels and haemogram values that are indicators of the infection, are expected to correlate with the severity of the disease and respiratory functions. 141

2 Göçmen H, Çoban H, Yıldız A, Ursavaş A, Coşkun F, Ediger D, Gözü O. Aim: In this study we aimed to evaluate the relationship between serum CRP level and haemogram values with the severity of the disease. Material and Methods: The patients who were treated in our clinic with the acute exacerbation of COPD between March 2004 and December 2006 were evaluated retrospectively. Demographic characteristics, clinical findings, haemogram values, spirometric outcomes and arterial blood sample measures of the patients were recorded. Results: 102 objects (21 female, 81 male, the mean age 68.5 ± 8.7 years) who were treated in our clinic with the acute exacerbation of COPD were included in the study. Serum leucocyte and neutrophil amounts correlated with arterial PaCO 2 values (respectively p< 0.006, r= and p< 0.003, r= 0.316). Negative correlations were found between serum leucocyte, neutrophil amounts and blood ph value (respectively p< , r= and p< , r= ). FEV 1 /FVC values positively correlated with neutrophil amounts (p= 0.036, r= 0.245) and negatively with neutrophil/lymphocyte ratio (p= 0.007, r= ). Leucocyte amounts were significantly higher in objects who had a fever (n= 20) than those who had not (p= 0.014). Serum CRP level (p= 0.031) and sedimentation values (p= 0.032) were found statistically higher in objects who had purulent (n= 62) sputum than those who had not. In objects who infected with the hospital-acquired microorganisms (n= 20) with acidosis, serum CRP level (p= 0.003), leucocyte (p= 0.001) and neutrophil (p< 0.001) amounts, neotrophil/lymphocyte ratio (p= 0.006) were significantly higher than those without acidosis. Conclusion: Bacterial infections significantly deteriorate respiratory functions. The indicators of bacterial infection correlate with this deterioration. KEY WORDS: COPD, exacerbation, CRP Received: November 13, 2007 Accepted after revision: December 28, 2007 GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), özellikle sigara olmak üzere zararlı toz ve partiküllerin yanı sıra diğer çevresel ve kişiye bağlı risk faktörlerinin etkisiyle ortaya çıkan; kısmen reversibl hava yolu obstrüksiyonu ve hava akımlarında azalma ile seyreden progresif bir hastalıktır (1). Hastalığın seyri boyunca gözlenen ataklar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ataklar KOAH lı olguların yaşam kalitesini etkilemekte, hastaneye yatışların ve ölümlerin en sık nedenini oluşturmaktadır (2). Atakları ortaya çıkaran birçok faktör tanımlanmış olsa da, alevlenmelerden %50-70 gibi oldukça büyük bir oranda trakeobronşiyal infeksiyonlar sorumlu tutulmaktadır (3). Son yıllarda yapılan çalışmalar, hava yolu inflamasyonundaki artışın, atak sıklığı üzerinde önemli rolü bulunduğunu düşündürmektedir (4). Özellikle bakteriyel olmak üzere trakeobronşiyal infeksiyonların inflamatuvar yanıtı yoğun olmakta, KOAH da zaten var olan sistemik inflamasyon daha da şiddetlenerek solunum fonksiyonlarında kötüleşmeye neden olmaktadır (5). Dolayısıyla infeksiyonun şiddeti, atağın ve ona bağlı gelişen solunum fonksiyon bozukluğunun şiddeti ile orantılıdır (6). Vücutta infeksiyon varlığında kanda seviyesi artan ve infeksiyon belirteci olarak kullanılan serum lökosit sayısı, sedimentasyon ve C-reaktif protein (CRP) gibi belirteçlerin, ateş ve balgam pürülansı gibi klinik bulguların; KOAH da atağın şiddeti ve solunum fonksiyonlarındaki bozulma ile korelasyon göstermesi beklenir. Biz de çalışmamızda KOAH akut ataklı hastalarda; serum CRP düzeyi ve hematolojik parametreler ile atağın şiddeti arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda, kliniğimizde Mart 2004-Aralık 2006 tarihleri arasında KOAH akut alevlenme tanısı ile yatırılarak tedavi edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Kliniğimize yatırılmadan önce KO- AH alevlenme tanısı ile dış merkezlerde tedavi başlanan (özellikle antibiyotik tedavisi), serum lökosit, nötrofil ve CRP değerlerinde artışa neden olabilecek ekstrapulmoner infeksiyonu, hematolojik hastalığı, romatolojik hastalığı, malignitesi olan veya sistemik steroid kullanan olgular çalışma dışı bırakıldı. KOAH akut alevlenme ile yatırılarak değerlendirilen her hastadan antibiyotik tedavisi öncesi gönderilen balgam örneklerinin kültür antibiyogram sonuçları kaydedildi (her hasta için en az üç örnek). Hastalar ilk değerlendirildiğinde çalışılan serum CRP, sedimentasyon, lökosit, nötrofil değerleri, nötrofil/lenfosit oranları, arteryel kan ph değeri, arteryel PaO 2 ve PaCO 2 değerleri, spirometrik ölçümleri, demografik ve klinik özellikleri kaydedilerek değerlendirildi. 142

3 KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalık Şiddeti Arasında Korelasyon Var mı? Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS programı (SPSS version 13.0) ile biyoistatistik anabilim dalınca Pearson s korelasyon analizi, Mann-Whitney U testi, ki-kare testi ve Fischer s Exact testi kullanılarak yapıldı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Çalışmaya KOAH akut atak nedeniyle kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen 102 hasta dahil edildi. Olguların 21 (%20.6) i kadın, 81 (%79.4) i erkekti ve yaş ortalamaları 68.5 ± 8.7 yıldı. Olguların ortalama CRP değerleri 6.2 ± 0.9 mg/dl, serum lökosit değerleri ± 474.3/mm 3, serum nötrofil değerleri ± 507.6/mm 3, nötrofil/lenfosit oranı 11.1 ± 3.1, serum ph değerleri 7.38 ± 0.1, PaCO 2 değerleri 48.5 ± 17.8 mmhg, PaO 2 değerleri 69.6 ± 18.0 mmhg, FEV 1 değerleri ± L, %FEV 1 değeri %34.4 ± 1.4, FEV 1 /FVC değerleri %55.2 ± 12.2 ydi. Yapılan istatistiksel analizde serum lökosit ve nötrofil değerleri ile arteryel PaCO 2 değeri arasında anlamlı pozitif korelasyon (sırasıyla p< 0.006, r= ve p< 0.003, r= 0.316) ve ph değeri ile anlamlı negatif korelasyon saptandı (sırasıyla p< , r= ve p< , r= ). Yine FEV 1 /FVC değeri ile nötrofil (p= 0.036, r= ) ve nötrofil/lenfosit oranı (p= 0.007, r= ) değerleri arasında anlamlı negatif korelasyon olduğu gözlendi (Şekil 1-3). FEV 1 /FVC değerleri Şekil 2. Serum nötrofil değeri ile FEV 1 /FVC değeri arasındaki korelasyonun grafiği. FEV 1 /FVC değerleri Serum nötrofil değerleri (p= 0.036, r= ) PaCO 2 değerleri Serum nötrofil/lenfosit oranı (p= 0.007, r= ) Şekil 3. Serum nötrofil/lenfosit oranı ile FEV 1 /FVC değeri arasındaki korelasyonun grafiği. Yirmi (%19.6) hastada ilk başvuruda ateşi yüksekliği saptanmıştı. Lökosit değeri, ateşi olan olgularda ateşi olmayan olgulara göre anlamlı derecede yüksekti (p= 0.014) (Şekil 4) (p< 0.006, r= 0.276) Şekil 1. Serum lökosit değeri ile PaCO 2 değeri arasındaki korelasyonun grafiği Serum lökosit değerleri Olguların 62 (%60.7) sinde balgam pürülansında artış mevcuttu. Balgamda pürülans saptanan olgularda, pürülans saptanmayan olgulara göre CRP (p= 0.031) ve sedimentasyon değerleri (p= 0.032) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptandı (Tablo 1). 143

4 Göçmen H, Çoban H, Yıldız A, Ursavaş A, Coşkun F, Ediger D, Gözü O. Lökosit değerleri Var 8650 Yok Ateş varlığı/yokluğu *p= Şekil 4. Serum lökosit değerlerinin ateş ile ilişkisi. Yapılan balgam kültür çalışmaları sonucunda 20 (%19.6) olgunun gram-negatif enterik mikroorganizmalar (10 hastada Pseudomonas aeruginosa, üç hastada Serratia marcescens, dört hastada Klebsiella pneumoniae üç hastada Stenotrophomonas maltophilia) infekte olduğu tespit edildi. Bu 20 hasta içinde ph değeri asidoz olan olgularda (n= 11), asidoz olmayan olgulara (n= 9) oranla CRP (p= 0.003), lökosit (p= 0.001), nötrofil (p< 0.001) ve nötrofil/lenfosit oranı değerlerinin (p= 0.006) anlamlı derecede yüksek olduğu belirlendi (Tablo 2). TARTIŞMA KOAH, başta zararlı toz ve partiküllerin yanı sıra diğer çevresel ve kişiye bağlı risk faktörlerinin etkisiyle ortaya çıkan ve ataklarla seyreden kronik hava yolu hastalığıdır (7). KOAH lı hastalarda hastalığın seyri boyunca gözlenen akut ataklar önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir (8). KOAH akut atağı, stabil seyreden bir olguda nefes darlığında artış ve günlük performansta azalma, balgam miktarı ve renginde değişiklik, öksürükte şiddetlenme, yüksek ateş ve/veya mental durumda bozulmanın eşlik edebildiği kötüleşme dönemi olarak tanımlanmaktadır (9). KOAH akut atakların %50 sinden bakteriyel infeksiyonlar %25-30 undan ise virüsler sorumlu tutulmaktadır (10). İnfeksiyon tablosu, sigara ve çevresel etmenler tarafından oluşturulan kronik inflamasyonda akut artışlar yaparak solunum fonksiyonlarında bozukluğa neden olmaktadır. Bakteriyel infeksiyonların akciğerlerde oluşturduğu inflamatuvar yanıt ve atağın yol açtığı solunum fonksiyonlarındaki bozulma en fazladır (5). Vücudun herhangi bir yerindeki infeksiyon ve inflamasyonun varlığını/şiddetini gösterebilen, kanda ölçülebilir bir takım belirteçler tanımlanmıştır. Tablo 1. Balgamda pürülans varlığı/yokluğu ile serum CRP ve sedimentasyon değerleri arasındaki ilişki. CRP düzeyi (mg/dl) Sedimentasyon (mm/saat) Balgamda pürülans var ± 2.4* 42.3 ± 9.6** Balgamda pürülans yok 7.5 ± ± 7.7 * p= ** p= CRP: C-reaktif protein. Tablo 2. Hastane kökenli ajanlarla infekte olan hastalarda asidoz varlığı/yokluğu ile serum CRP, lökosit, nötrofil değerleri ve nötrofil/lenfosit oranları arasındaki ilişki. ph değeri CRP (mg/dl) Lökosit (/mm 3 ) Nötrofil (mm 3 ) Nötrofil/lenfosit < ± 1.2* ± 400** ± 250*** 18.4 ± 1.4**** ± ± ± ± 0.6 * p= ** p= *** p< **** p= CRP: C-reaktif protein. 144

5 KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalık Şiddeti Arasında Korelasyon Var mı? Bunlar infektif tabloyu belirlemede erken ve hassas gösterge olarak kullanılabilmektedir (11). Serum CRP düzeyi, sedimentasyon değeri, lökosit sayısı, lökosit formülündeki nötrofil hakimiyeti gibi parametreler klinik pratikte infeksiyon takibinde oldukça sık kullanılan parametrelerdir (12). KOAH akut atağın ortaya çıkmasında infeksiyon büyük oranda sorumlu olsa da olguların yalnızca %30 kadarında balgam kültürlerinde üreme olmakta ve üreme saptanan olguların bir kısmında da kolonizasyon-etken ayırımı sağlıklı yapılamamaktadır (13). Böyle olgularda yukarıda bahsedilen belirteçler, atağı göstermede ve ağırlığını belirlemede oldukça kullanışlıdır. KOAH akut ataklı olgunun radyolojik regresyonunun iki aya kadar uzayabilmesi nedeniyle günler içinde değişiklik gösteren bu belirteçler, aynı zamanda tedaviye yanıt ve mortalitenin belirlenmesinde de yararlı olmaktadır (13,14). CRP, infeksiyon belirteçlerinden en sık kullanılanıdır. Streptococcus pneumoniae C polisakkaridini presipite edebildiği için bu ismi almıştır. Her ne nedenden kaynaklanıyor olursa olsun (infeksiyon travma, romatizmal hastalıklar, malignite) vücutta inflamasyonu ve şiddetini en iyi gösteren testtir. Beslenme durumundan, diürnal varyasyonlardan ve kullanılan ilaçlardan etkilenmediği için KO- AH daki inflamasyonu iyi yansıtır. Sigaranın oluşturduğu inflamasyon nedeniyle bazal bir CRP artışı mevcuttur. KOAH akut atakta artan CRP düzeyleri ağır bir atağı gösterir, artmış CRP düzeyi de solunum fonksiyonları ile ters orantılıdır. FEV 1 değeri düşük olan ağır KOAH lı hastalarda CRP düzeylerinin arttığı gösterilmiştir (15). Pinto-Plata ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada KOAH lı hastalarda serum CRP düzeyinin kontrol grubuna göre oldukça yüksek olduğunu ve bu yüksekliğin FEV 1 değerleri ile ters ilişkide olduğunu göstermişler ve akut atakta daha da artan CRP düzeyinin mortalite göstergesi olduğunu belirtmişlerdir (16). Çalışmamızda balgamda pürülans artışı olan olgularda serum CRP düzeylerinin anlamlı derecede yüksek olduğu gösterilmiştir. Balgam pürülansında artış özellikle bakteriyel atağı gösteren bir bulgudur. Balgamda pürülans artışı olan atakların pürülansta artış görülmeyen ataklara oranla daha ağır seyrettiği saptanmıştır (17). Hastane kökenli mikroorganizmalar, FEV 1 değeri %50 nin altında olan ağır KOAH lılarda daha sık atak nedenidir (18). Bu olgularda gelişen ataklar çoğunlukla solunum yetmezliği ile sonuçlanmaktadır. Respiratuar asidoz tablosu gelişir ve mekanik ventilasyon ihtiyacı belirir. Mortalite ise azımsanmayacak kadar yüksektir. Bizim çalışmamızda bu veriyi destekler tarzda hastane kökenli mikroorganizmalar ile infekte olup, asidozu olan olgularda olmayanlara oranla serum CRP ve sedimentasyon düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Serum lökosit sayısı infeksiyonun bir diğer belirtecidir. İnfektif tablonun kontrol altına alınmasını sağlamak amacıyla bir kompansasyon mekanizması olarak infeksiyona yol açan mikroorganizmalarla ilk karşılaşan makrofajlar tarafından salınan interlökin-8 gibi birtakım sitokinler, hematopoezi uyarır ve serum lökosit değerinde artışa neden olur (13). İnfeksiyonun şiddetinin lökosit değeri ile korelasyon gösterdiği bilgisi eşliğinde; Sin ve arkadaşları tarafından KOAH akut atakta yüksek serum lökosit değerlerinin, atağın şiddeti ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir (19). Gan ve arkadaşları da artmış lökosit değerinin KOAH akut atakta sistemik inflamasyonun artışını gösterdiğini ve atağın ağırlığını yansıttığını belirtmişlerdir (20). Bizim çalışmamızda da serum lökosit değerlerinin, ağır KOAH akut atağına bağlı gelişen solunum yetmezliğinin göstergesi olarak PaCO 2 değeri ile pozitif, ph değeri ile negatif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yine CRP düzeyi gibi hastane kökenli mikroorganizmalar ile infekte asidozlu olgularda lökosit değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. KOAH da bakteriyel infeksiyonlar daha yoğun inflamasyon tablosu oluşturur. Bu nedenle bakteriyel infeksiyonlara bağlı gelişen ataklar daha ciddi solunum sıkıntısına yol açar. Bakteriyel infeksiyonda gözlenen lökositoz tablosunda, nötrofil hakimiyeti ön plandadır. Dolayısıyla nötrofil hakimiyeti bakteriyel atağı işaret edeceğinden ciddi atağın habercisi olabilir. Franciosi ve arkadaşları balgam 145

6 Göçmen H, Çoban H, Yıldız A, Ursavaş A, Coşkun F, Ediger D, Gözü O. ve kandaki nötrofil seviyelerinin hastalığın şiddeti hakkında potansiyel markır olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (21). Yine İşgüder ve arkadaşları, serum CRP ve lökosit düzeyi ile beraber nötrofil sayısının tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de etkili olduğunu göstermiştir. Özellikle atakta belirginleşmek üzere KOAH da nötrofil ve onun ürünü olan miyeloperoksidaz, elastaz gibi ürünlerin düzeyinin inflamasyonu ve ciddi hava akım kısıtlanmasını gösterdiği saptanmıştır (2,22). Bizim çalışmamızda da literatür bilgisi ile uyumlu olarak serum nötrofil düzeylerinin, atağın şiddetini gösteren PaCO 2 düzeyi ile pozitif, ph ve FEV 1 /FVC değerleri ile negatif korelasyon gösterdiği; hastane kökenli mikroorganizmalar ile infekte asidozu olan KOAH lılarda asidoz olmayanlar göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu gösterilmiştir. KOAH ve diabetes mellitus gibi sistemik etkileri olan birtakım hastalıklarda serum nötrofil/lenfosit oranının kardiyopulmoner mortalite riskini, dolayısıyla hastalığın sistemik etkilerini göstermede iyi bir gösterge olabileceği son zamanlarda yaygınlaşan bir görüştür. Duffy ve arkadaşları koroner kalp hastalığında anjiyoplastik işlemden sonra değerlendirilen serum nötrofil/lenfosit oranlarının uzun dönem mortaliteyi göstermede oldukça etkin olduğunu belirlemişler ve bunu da hastalığın sistemik inflamatuvar etkilerine bağlamışlardır (23). Biz de çalışmamızda, serum nötrofil/lenfosit oranlarının PaCO 2 değeri ile pozitif, ph ve FEV 1 /FVC değerleri ile negatif korelasyon gösterdiğini ve hastane kökenli mikroorganizmalar ile infekte asidozu olan KOAH lılarda asidoz olmayanlar göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğunu ortaya koyduk. Sonuç olarak, infeksiyonun kanda değerlendirilebilen CRP, lökosit, nötrofil, sedimentasyon değerleri ve nötrofil/lenfosit oranı gibi parametrelerinin KOAH akut atakta atağın ağırlığını gösterdiği görülmüştür. Bu belirteçlerin düzeylerinin de solunum fonksiyon parametreleri ile korelasyon gösterdiği; atağın ve tedaviye yanıtın takibinde ve mortalitenin belirlenmesinde basit fakat oldukça güvenilir ve kullanışlı olduğu söylenebilir. KAYNAKLAR 1. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline for management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59: Acıcan T. KOAH atağında tedavi. Saryal SB, Acıcan T, editörler. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003; Ball P. Acute exacerbations of chronic bronchitis. Curr Opin Infect Dis 2000;13: Miravitlless M. Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: When are bacteria important? Eur Respir J 2002;20: Sethi S. Bacterial infection and the pathogenesis of COPD. Chest 2000;117: Kocabaş A. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında alevlenme: İnfeksiyonun rolü. Ekim N, Uçan ES, editörler. Solunum Sistemi İnfeksiyonları. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2001; Samurkaşoğlu B. Güncel Bilgiler Işığında Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Saryal SB, Acıcan T, editörler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003; Anthonisen N. Epidemiology and the lung health study. Eur Respir Rev 1997;7: Siafakas NM, Bouros D. Management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 1998;3: Donner JF. Infectious exacerbations of chronic bronchitis. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54: Pepsy MB. C-reactive protein fifty yeras on. Lancet 1991;1: Myers R. The National Medical Series for Independent Study. In: Romatology Disease, 1995; Ekim N. Pnömoniler Toraks Derneği, Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Derneği. Toraks Bülteni, 1998;1: Morley JJ, Kushner I. Serum C-reactive protein levels in disease. Ann NY 1982;389: Broekhuizen R, Wouters EFM, Creutzberg EC, Schols AM. CRP levels mark metabolic and functional impairement in advanced COPD. Thorax 2006;61: Pinto-Plata VM, Müllerova H, Toso JF, et al. C-reactive protein in patients with COPD, control smokers and non-smokers. Thorax 2006;61: Weis N, Almdal T. CRP-can it be used as a marker of infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Eur J Intern Med 2006;17: Miravititlles M, Espinosa C, Fernandez Laso E. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999;116:

7 KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalık Şiddeti Arasında Korelasyon Var mı? 19. Sin Don D, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? Circulation 2000;107: Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin Don D. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflamation: A systematic review and a metaanalysis. Thorax 2004;59: Franciosi LG, Page CP, Celli BR, et al. Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharamacol Ther 2006;19: Yazışma Adresi Hayrettin GÖÇMEN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Görükle-BURSA dr_hayrettin@yahoo.com.au 22. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343: Duffy BK, Gurm HS, Rajagopal V, et al. Usefulness of an elevated to lymphocyte ratio in predicting long term mortality after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2006;97: