MİNİ İMPLANT VE DİŞ-İMPLANT DESTEKLİ HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME: ÜÇ BOYUTLU FEM ÇALIŞMASI

Transkript

1 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(1) 33-40, 2018 MİNİ İMPLANT VE DİŞ-İMPLANT DESTEKLİ HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME: ÜÇ BOYUTLU FEM ÇALIŞMASI Mini Implant and Tooth-Implant Anchored Rapid Maxillary Expansion: 3 Dimensional FEM Study Saimir HOXHA * Abdelrahman SAWAFTA ** M. Okan AKÇAM *** Ramil ALİYEV **** ÖZET Sonlu elemanlar yöntemi (FEM) kullanılarak yapılan bu çalışmanın amacı mini implant destekli ve diş ile implant destekli olmak üzere 2 farklı hızlı maksiller genişletme yönteminin kraniofasiyal yapılar üzerindeki stres dağılımını ve biomekanik etkilerini incelemektir. Bu amaçla kliniğimize başvuran transversal yönde maksiller darlığa sahip 12 yaşındaki bir kız hastadan elde edilen konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT, KİBT) görüntüleri üzerinde bilgisayar ortamında sonlu elemanlar analizi yapılmıştır. Genişletme yapılması için 4 mini implanttan oluşan kemik destekli hızlı maksiller genişletme (RME) ve 2 mini implant ve 2 molar dişi ankraj alan hibrid aparey (hibrid RME) olmak üzere 2 farklı yöntem kullanılmıştır. Genişletme miktarları 3 mm ve 5 mm olarak belirlenmiş ve bu amaçla maksillaya 100 N kuvvet uygulanmıştır. Bulgular değerlendirildiğinde hibrid RME aygıtının dişlere daha fazla kuvvet uyguladığı ve mini implant destekli apareyden daha fazla yer değiştirmeye neden olduğu saptanmıştır. Mini implant destekli RME aygıtı kraniofasiyal yapılara kuvvetleri daha etkili ileterek iskeletsel genişleme sağlarken, hibrid diş ve implant destekli genişletme apareyinin etkisi iskeletsel genişlemeden ziyade dental genişleme olarak tespit edilmiştir. Ekspansiyon sonrası kraniofasiyal yapılarda oluşan stres miktarı incelendiğinde ise von Mises stresinin zigomatkomaksiller, frontomaksiller ve frontonazal süturlar boyunca en yüksek seviyede olduğu saptanmıştır. Anahtar kelimeler: Hızlı maksiller genişletme; mini implant; FEM ABSTRACT The purpose of this finite element model (FEM) study was to evaluate stress distribution on craniofacial structures and the biomechanical effects of 2 different rapid maxillary expansion methods, i.e., mini implant supported and tooth and implant suppoted expander. For this reason cone beam computed tomography (CBCT) images of a 12 years old female patient was used who applied to our clinic due to transverse maxillary deficiency. These images were utilized to create a FEM model of the skull. 2 different expansion appliances were used for expansion: 4 miniscrew anchored and 2 miniscrew and 2 molars anchored hybrid RME appliances. 100 N force applied to achieve 3mm and 5mm expansions in both situations. Findings indicated that the hybrid mini implant and tooth supported RME appliance delivered more force to the teeth and caused more displacement than the mini implant supported appliance. Consequently, the 4 mini implant supported RME transmit forces to the craniofacial structures more efficiently, resulting with skeletal rather than dental expansion when compared to 2 mini implant and tooth supported expansion appliance. Regarding * Dr. Dt., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı ** Dt., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı *** Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı **** Dt., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı

2 34 SAİMİR HOXHA- ABDELRAHMAN SAWAFTA- M. OKAN AKÇAM- RAMİL ALİYEV the stress distribution on craniofacial sutures, maximum von Mises stresses were found at zygomaticomaxillary, frontomaxillary and frontonasal sutures. Keywords: Rapid maxillary expansion; mini implant; FEM GİRİŞ Sonlu Elemanlar Analizi (FEM), bilgisayar tabanlı olup çeşitli mekanik problemlere kabul edilebilir bir yaklaşımla çözüm arayan bir sayısal çözüm yöntemidir. Canlı dokular ve organların, kuvvetler karşısında nasıl bir davranış sergilediğini tespit etmek, gerilme analizi yapmak çok güç, maliyeti yüksek, riskli ve bazen de imkansızdır. Bu nedenle stres analiz çalışmalarının bireyin bir modeli üzerinde yapılması gerekmektedir. Bir cismin üzerine gelen kuvvetlerin yoğunlaştığı bölgelerin görülmesi ve çevre yapılara nasıl bir etki oluşturduğunu tespit etmek amacıyla çeşitli kuvvet analizleri yapılır. Bunun yanında o cismin kuvvetler karşısında daha dayanıklı ve daha güçlü olabilmesi için nasıl bir yapıda olması gerektiğini önceden tespit etmek için sonlu eleman analizine ihtiyaç duyulur. Hızlı maksiller genişletme (RME) maksillada midpalatal süturda ayrılmayı sağlayan sabit veya hareketli aygıtlar kullanılarak yapılan ortopedik bir işlemdir. RME deki asıl amaç maksiller arktaki düzensizliklerin giderilmesi olsa da ekspansiyonun etkileri dentoalveolar bölge ve midpalatal süturdaki değişimlerle sınırlı kalmayıp, komşu kraniofasial yapılarda da görülmektedir (1,2). Bunun nedeni maksillanın kraniofasiyal bölgede serbest olmayıp sirkummaksiller süturlar vasıtasıyla diğer kafatası kemikleri ile eklem yapmasıdır. Hızlı maksiller ekspansiyonun kraniofasiyal yapılar üzerindeki etkileri çeşitli yöntemlerle incelenmiştir (3,4). Literatürde bu yöntemler arasında en yaygın kullanılanının FEM olduğu saptanmıştır (1,5-9). Son yıllarda minividaların ortodontide yaygın kullanımı sonucunda hızlı maksiller ekspansiyon için geleneksel RME aygıtlarının yanısıra implant destekli ekspansiyon aygıtları da kullanılmaktadır (10,11). Geleneksel diş destekli genişletme apareylerine oranla daha az bukkal diş tippingine yol açması ve cerrahi müdahele gerektiren geleneksel kemik destekli genişletme yöntemlerinden daha az invaziv olması bu aygıtların önde gelen avantajlarındandır. Bu aygıtlar sadece implant destekli olduğu gibi diş ve implant destekli yani hibrid olarak da kullanılmaktadırlar (10-14). Bu çalışmanın amacı sonlu elemanlar yöntemi kullanılarak kemik destekli ve hibrid RME aygıtlarının kraniyofasiyal yapılar üzerindeki stres dağılımını ve biyomekanik etkilerini incelemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırmamızda Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim dalı na tedavi amaçlı başvurmuş 12 yaşında bir kız hastanın ortodontik tanı materyalleri kullanılmıştır. Maksiller darlıktan kaynaklanan bilateral yan çapraz kapanışa sahip olan hastanın araştırmaya dahil edilme kriterileri herhangi sendroma veya sistemik hastalığa, daimi diş kaybına veya herhangi bir diş fazlalığına sahip olmaması olarak belirlenmiştir. Hastadan alınan ölçülerden elde edilen alçı modeller ve fotoğraflar bilgisa yar ortamına aktarılmıştır. Maksiller gömülü kanin dişe sahip olduğu için gömülü dişin konumunu belirlemek amaçlı hastadan rutin tanı materyalleri haricinde CBCT görüntüleme de alınmıştır. 3 boyutlu ağ yapısının düzenlenmesi ve daha homojen hale getirilmesi, 3 boyutlu katı modelin oluşturulması ve sonlu elemanlar stres analizi işlemi için Intel Xeon R CPU 3,30 GHz işlemci, 500gb Hard disk, 14 GB RAM donanımlı ve Windows 7 Ultimate Version Service Pack 1 işletim sistemi olan bilgisayardan, Activity 880 (smart optics Sensortechnik GmbH, Sinterstrasse 8, D Bochum, Almanya) optik tarayıcısı ile 3 boyutlu tarama cıhazından, Rhinoceros 4.0 (3670 Woodland Park Ave N, Seattle, WA USA) 3 boyutlu modelleme yazılımından, VRMesh Studio (VirtualGrid Inc, Bellevue City, WA, USA) ve Algor Fempro (ALGOR, Inc. 150 Beta Drive Pittsburgh, PA USA) analiz programından yararlanılmıştır. Bilgisayar programcıları tarafından modeller 3D scanner ile taranarak sonlu elemanlar analizi (FEM) yapılmıştır. Kraniyofasiyal kompleksin A3D sonlu elemanlar analizi, klinik durumun simulasyonu için hastanın kafatasından alınan bilgisayarlı

3 ÜÇ BOYUTLU FEM ÇALIŞMASI 35 tomografi tarama görüntülerinden geliştirilmiştir. Geliştirilen bu modele 2 farklı genişletme aygıtı uygulanmıştır. Bunlardan ilkinde 1.6 x 8 mm boyutlarındaki mini implantlar 2 adet sağ ve 2 adet sol olmak üzere bilateral olarak paramedian bölgeye yerleştirilmiş ve sağ ve sol segmentler arasına hyrax vidası eklenmiştir (Şekil 1). İkinci yöntemde ise maksiller 1. molar dişler bandlı varsayılmış ve bu dişlerin ankrajına aramedian bölgeye bilateral olarak yerleştirilmiş toplam 2 adet mini implant (1.6 x 8 mm) eklenmiştir. Bu aygıta da genişletme amaçlı hyrax vidası eklenmiştir (Şekil 1). Diş-implant destekli modelin son örgüsü, düğümlü kabuk elemandan, implant destekli model için ise düğümlü kabuk elemandan oluşmaktadır. Şekil 1 Her iki modelin midpalatal suturundaki genişleme için 100N luk kuvvet ile transversal yöndeki 3 mm ve 5 mm lik genişlemeler simüle edilmiştir. Farklı düzlemlerde yer değiştirme ve Von Mises gerilmeleri, kraniofasial kompleksin çeşitli yapılarında bulunan farklı düğümler üzerinde incelenmiştir. BULGULAR Sonlu elemanlar stres analizi sonucunda elde edilen değerler, varyansı olmayan matematiksel hesaplamalar sonucunda ortaya çıktığı için istatistiksel analizler yapılamamaktadır. Amaç, elde edilen değerlerin ve stres dağılımlarının dikkatli bir şekilde incelenmesi ve yorumlanmasıdır. Bu ve benzeri çalışmalar sonunda varılacak klinik sonuçlar açısından, elde edilen verilerin en doğru ve güvenilir şekilde değerlendirilmesi çok önemlidir. İskeletsel Değişiklikler Bu çalışmada gözlemlenen biyomekanik değişiklikler X, Y ve Z düzlemlerinde değerlendirilmiştir. Kraniofasiyal kompleksin farklı kemiklerinin yer değiştirmesi ve diş deplasmanları Şekil 2 de, farklı kemik ve süturlar arasındaki stres dağılımı ise Tablo 1 de görülmektedir. Maksimum von Mises stresleri frontomaksiller, zigomatikomaksiller süturların çevresinde ve frontonazal süturlarda saptanmıştır. Şekil 2

4 36 SAİMİR HOXHA- ABDELRAHMAN SAWAFTA- M. OKAN AKÇAM- RAMİL ALİYEV Tablo 1 Süturlar Stres değerleri (Von Mises) İnternazal Frontonazal Nazomaksiller Frontomaksiller Zigomatikomaksiller Zigomatikofrontal Zigomatikotemporal Posterior midpalatal Anterior midpalatal Sonlu elemanlar yöntemi ile elde edilen sonuçlar klinik duruma yaklaşık olarak uygun bulunmuş ve midpalatal süturdaki ekspansiyon simule edilmiştir. Özellikle hibrid genişletme aygıtının 2 mini vida aracılığıyla nazomaksiller kompleksin direnç merkezine kuvvet uyguladığı gösterilmiştir. 2 farklı ekspansiyon yöntemi kullanılarak midpalatal süturda sağlanan 3 mm ve 5 mm genişleme sonucunda farklı iskeletsel bölgelerde oluşan deplasman miktarları Tablo 2 de gösterilmektedir. Tablo 2. İncelenen parametreler ve deplasman miktarları (mm) Parametreler Maxilla A noktası ANS Tüberosite Zigomatik kemiğin frontal prosesi İnferior orbital rim Frontomaksiller proses Anterior palate Posterior palate Nazal kavitenin anteroinferior duvarı Nazal kavitenin anterosuperior duvarı Nazal kavitenin posteroinferior duvarı Düzlemler 2 mini implant (hibrid) 4 mini implant 3 mm 5 mm 3 mm 5 mm X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z

5 ÜÇ BOYUTLU FEM ÇALIŞMASI 37 Nazal kavitenin posterosuperior duvarı Nazal kemiğin inferior kısmı Nazal kemiğin superior kısmı Sphenoid kemik Medial pterygoidinferior Medial pterygoidsuperior Lateral pterygoidinferior Lateral pterygoidsuperior Greater wing Zigomatik kemik Frontal proses Zygomatik arkanterior Zygomatik arkposterior Frontal kemiğin supraorbital kısmı Alın Temporal Squamous Parietal Tüberosite X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z

6 38 SAİMİR HOXHA- ABDELRAHMAN SAWAFTA- M. OKAN AKÇAM- RAMİL ALİYEV Dişsel Değişiklikler Molar yer değiştirme (tipping) miktarı 3 mm (2.45 mm mm) ve 5 mm (4.09 mm mm) genişletme için 4 mini implant grubunda belirgin olarak daha düşük bulunmuştur. Von Mises stresleri (N / mm2) de 3 mm'lik (90823'e ) ve 5 mm'lik (54494'e karşı 71354) genişleme miktarındaki 4 mini vida grubunda hibrid genişletme grubuna nazaran azalmıştır. TARTIŞMA Çalışmamıza dahil edilen hasta maksiller darlık ve bilateral çapraz kapanışa sahip 12 yaşında kız bireydir. Bu birey herhangi kraniofasiyal anomaliye sahip değildir ve sefalometrik analizler ve dental model incelemeleri sonucunda hastaya hızlı maksiller genişletme uygulanması planlanmıştır. Literatürde hızlı maksiller genişletme için birçok farklı genişletme aygıtları rapor edilmiştir (15-19). Bu araştırmalarda bahsi geçen aygıtlar diş ve doku destekli olduğundan dişlerde istenmedik yan etkiler oluşturabilmektedirler. Yapılan birçok çalışmada kuvveti direkt olarak iskeletsel yapılara aktardığı için kemik ankrajlı genişletme aygıtları kullanılmaktadır (2, 11, 12, 20). Günümüzde mini implant destekli ekspansiyon aygıtları yaygın olarak kullanıldığından çalışmamızın amacı farklı mini implant destekli genişletme aygıtlarının dentoiskeletsel etkilerini incelemektir. Çalışmamızda hibrid mini implant ve diş destekli RME aygıtının dişlere daha fazla kuvvet uyguladığı ve mini implant destekli apareyden daha fazla dişsel yer değiştirmeye neden olduğu saptanmıştır. 4 mini implant destekli RME, kraniofasiyal yapılara kuvvetleri daha etkili iletmekte, bu sayede 2 mini implant ve diş destekli genişletme apareyi ile karşılaştırıldığında dental genişlemeden ziyade iskeletsel genişleme ile sonuçlandığı saptanmaktadır. Von Mises stresleri (N / mm2) 3 mm' lik (90823'e ) ve 5 mm' lik (54494'e karşı 71354) genişleme miktarındaki 4 mini vida gruplarında da daha az bulunmuştur. Literatüre baktığımızda sadece implant destekli ve diş ile implant destekli ekspansiyon aygıtlarının maksillofasiyal yapılar üzerindeki etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışma mevcut değildir. Bu nedenle araştırmamız bu iki ekspansiyon aygıtının etkilerini ortaya çıkararak klinisyenlere ışık tutacaktır. Literatürde yapılan çalışmalarda araştırmamıza benzer bir çalışma mevcut olmasa da, Lagravere ve ark. (11) kemik ve doku destekli ekspansiyon aygıtı ile diş destekli RPE aygıtını karşılaştırmış ve bu iki aygıtın etkilerinin benzer olduğunu bildirmişler. Buna karşın sonlu elemanlar yöntemi kullanarak yaptıkları çalışmalarında Lee ve ark. (2) kemik ve doku destekli ekspansiyon aygıtının diğer ekspansiyon aygıtlarına göre daha etkili sonuçlar verdiğini rapor etmişler. Hibrid diş ve kemik destekli genişletme aygıtını diş destekli RPE aygıtı ile karşılaştıran çalışmalarda bu iki aygıtın benzer iskeletsel sonuçlar verdiğini, fakat diş destekli genişletme aygıtlarının kemik ve diş destekli aygıtlara göre dişlerde daha fazla bukkale devrilmeye sebep olduğu rapor edilmiştir (14, 21). Yapılan bu çalışmalar genişletme yapılacak hastalarda diş desteğinin olduğu durumlarda destek alınan dişlerde istenmedik yan etkiler ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Sadece dişler ankraj olarak kullanılmayıp da aynı zamanda iskelet desteğinin de alındığı durumlarda ise bu destek dişlerin daha az devrilmesine sebep olmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda hibrid RPE aygıtının kemik destekli genişletme aygıtına göre daha fazla devrilmeye sebep olması beklenen bir sonuçtur. Ancak yukarıda bahsi geçen çalışmalarda diş destekli ve hibrid RPE aygıtlarının iskeletsel etkileri arasında önemli bir farklılık saptanmasa da, çalışmamız sonuçları kemik desteğinin arttığı durumlarda daha fazla iskeletsel genişleme olduğunu ortaya koymaktadır. Daha önce yapılan çalışmalar genişletmeye en fazla direnç gösteren süturların midpalatal ve pterigomaksiller süturlar olduğunu ortaya koymuştur (22). İşeri ve ark. (1), yaptıkları FEM çalışmasında rapid palatal ekspansiyon yapılan kafatasında en yüksek gerilimin sfenoid kemiğin pterigoid laminalarında olduğunu saptamışlardır. Bu sonuçlardan farklı olarak çalışmamızda

7 ÜÇ BOYUTLU FEM ÇALIŞMASI 39 maksimum von Mises stresleri zigomatikomaksiller süturun çevresinde bulunmuştur. Zigomatikomaksiller süturu frontomaksiller ve frontonazal süturlar takip etmektedir. Bu sonuçlara göre hızlı maksiller genişletmeye en fazla direnç gösteren süturlar sırasıyla zigomatikomaksiller, frontomaksiller ve frontonazal süturlardır. Dolayısıyla hızlı maksiller genişletme yapılacak hastalarda median palatal süturun tam olarak kemikleşmemiş olması bizim açımızdan tek başına fazla bir önem taşımamaktadır. Ayrıca artan yaş ve olgunlaşma ile fasiyal iskelet yapısının üst çene genişletmesine karşı direncinde artma olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yaşı ilerlemiş bireylerde midpalatal süturda ve maksilla yan duvarlarında yapılacak osteotomiler ile cerrahi destekli genişletmenin (SARME) tedavinin başarısı ve sonuçlarının kalıcılığı açısından hasta için daha faydalı olabileceği yorumu yapılabilir. SONUÇ Araştırmanın sonuçları değerlendirildiğinde, her iki ekspansiyon tekniğinin hızlı maksiller genişletmede etkili sonuçlar verdiğini saptanmıştır. Mini implant destekli RME aygıtı kraniofasiyal yapılara kuvvetleri daha etkili iletip iskeletsel genişleme sağlarken, hibrid diş ve implant destekli genişletme apareyinin etkisi iskeletsel genişlemenin yanısıra dental genişleme olarak tespit edilmiştir. Elde edilen sonuç klinik duruma yaklaşık olarak uygun bulunmuş ve midpalatal süturdaki ekspansiyon simule edilmiştir. Özellikle hibrid hyrax aygıtının 2 mini vida aracılığıyla nazomaksiller kompleksin direnç merkezine kuvvet uyguladığı gösterilmiştir. Von Mises stresinin zigomatkomaksiller, frontomaksiller ve frontonazal süturlar boyunca en yüksek seviyede olduğu bulunmuştur. Mini implant destekli maksiller ekspansiyon tekniğinin diş destekli palatal ekspansiyon aygıtının yol açtığı yan etkileri ortadan kaldıran biomekanik olarak etkili bir metod olduğu sonucuna varılabilir. Kaynakça 1. İşeri H, Tekkaya AE, Oztan O, Bilgiç S (1998). Biomechanical effects of rapid maxillary expansion on the craniofacial skeleton, studied by the finite element method. European Journal of Orthodontics, 20: Lee SC, Park JH, Bayome M, Kim KB, Araujo EA, Kook YA (2014). Effect of bone-borne rapid maxillary expanders with and without surgical assistance on the craniofacial structures using finite element analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 145: Lima SM, JR, De Moraes M, Asprino L (2011). Photoelastic analysis of stress distribution of surgically assisted rapid maxillary expansion with and without separation of the pterygomaxillary suture. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 69: Pavlin D, Vukicevic D (1984). Mechanical reactions of facial skeleton to maxillary expansion determined by laser holography. American Journal of Orthodontics, 85: Jafari A, Shetty KS, Kumar M (2003). Study of stress distribution and displacement of various craniofacial structures following application of transverse orthopedic forces a three-dimensional FEM study. Angle Orthodontist 73: Yu HS, Baik HS, Sung SJ, Kim KD, Cho YS (2007). Three-dimensional finiteelement analysis of maxillary protraction with and without rapid palatal expansion. European Journal of Orthodontics, 29: Han U A, Kim Y, Park J U (2009). Threedimensional finite element analysis of stress distribution and displacement of the maxilla following surgically assisted rapid maxillary expansion. Journal of Cranio- maxillo-facial Surgery, 37: Lee H, Ting K, Nelson M, Sun N, Sung SJ (2009). Maxillary expansion in customized

8 40 SAİMİR HOXHA- ABDELRAHMAN SAWAFTA- M. OKAN AKÇAM- RAMİL ALİYEV finite element method models. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 136: Boryor A, Hohmann A, Wunderlich A, Geiger M, Kilic F, Sander M, Sander C, Böckers T, Günter Sander F (2010). Invitro results of rapid maxillary expansion on adults compared with finite element simulations. Journal of Biomechanics, 43: Wilmes B, Nienkemper M, Drescher D (2010). Application and effectiveness of a mini- implant- and tooth-borne rapid palatal expansion device: the hybrid hyrax. World J Orthod., 11: Lagravere MO, Carey J, HEO G, Toogood RW, Major PW (2010). Transverse, vertical, and anteroposterior changes from bone-anchored maxillary expansion vs traditional rapid maxillary expansion: a randomized clinical trial. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 137: 304 e301 e Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS (2010). Miniscrew-assisted nonsur- gical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 137: Ludwig B, Baumgaertel S, Zorkun B, Bonitz L, Glasl B, Wilmes B, Lisson J (2013). Application of a new viscoelastic finite element method model and analysis of miniscrew-supported hybrid hyrax treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 143: Mosleh MI, Kaddah MA, Elsayed FAA, Elsayed HS (2015). Comparison of transverse changes during maxillary expansion with 4-point bone-borne and tooth-borne maxillary expanders. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 148: Howe RP (1982). A case involving the use of an acrylic-lined bondable palatal expansion appliance. American Journal of Orthodontics, 82: Spolyar JL (1984). The design, fabrication, and use of a full coverage bonded rapid maxillary expansion appliance. American Journal of Orthodontics 86: Alpern MC, Yurosko JJ (1987). Rapid palatal expansion in adults with and without surgery. Angle Orthodontist, 57: Memikoglu TU, Iseri H, Uysal ME (1994). Three dimensional dentofacial changes with bonded and banded rapid maxillary expansion appliances. European Journal of Orthodontics, 16: Memikoglu TU, Iseri H, Uysal M (1997). Comparison of dentofacial changes with rigid acrylic bonded and Haas type banded rapid maxillary expansion devices. Turkish Journal of Orthodontics, 10: Harzer W, Schneider M, Gedrange T, Tausche E (2006). Direct bone placement of the hyrax fixation screw for surgically assisted rapid palatal expansion (sarpe). Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 64: Toklu MG, Germec-Cakan D, Tozlu M (2015). Periodontal, dentoalveolar, and skeletal effects of tooth-borne and toothbone-borne expansion appliances. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 148: Chaconas SJ, Caputo AA (1982). Observation of orthopedic force distribution produced by maxillary orthodontic appliances. American Journal of Orthodontics, 82: Yazışma Adresi Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Yazışmadan sorumlu yazar: Ramil ALİYEV Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye dtaliyev@gmail.com Telefon: