Postpartum Hemoraji. Postpartum Komplikasyonlar Tedavi: Postpartum ciddi kanama bulguları

Transkript

1 Postpartum Komplikasyonlar 31/01/2012 Postpartum mortalitenin en sık nedenidir US da 3. en sık neden (tromboembolism, hipertansiyon) Siyah ve beyaz olmayan ırkta kanama ve mortalite daha sık İlk 24 saatte görülen primer postpartum hemoraji: Uterin atoni Plesantal fragmanların retansiyonu Alt genital yol lasersasyonları Uterin rüptür Uterin inversiyon Herediter koagülopatiler İlk 24 saat 6 hafta arasında ortaya çıkarsa sekonder pospartum hemoraji Postpartum ciddi kanama bulguları Htc de %10 düşüş Gebelikte fizyolojik değişiklikler nedeniyle total volumde % 30 düşüş olana kadar hipotansiyon maskelenebilir KTA da ılımlı yükselme Tedavi: Agresif sıvı tedavisi, kan replasmanı, koagülopatinin düzetilmesi Bimanuel kompresyonla uterin tonisiteyi kontrol et Obstetrik muayene ve USG Uterin inversiyon varlığında plesental reimplantasyon gerekir Medikal tedavi Uterin Rüptür Uterus skarı; geçirilmiş C/S en sık neden C/S hikayesi olanlarda intrapartum rüptür % 0,1 0,8 Cerrahi girişim öyküsü Doğum indüksiyonu ( özellikle misoprostol) Malprezentasyon, distosi, hipertansiyon, bikornu utreus, bağ doku hastalıkları, plesantasyonanomalileri Persistan karın ağrısı, kanama, fetal istasyonun kaybı, defektin palpe edilmesi Sıvı resusitasyonu, acil doğum Doğum sonrası histerektomiye gidiş sıktır 1

2 Amniyon Sıvı Embolisi Peripartum Kardiyomiyopati Amniyotik sıvı, fetal hücreler, saç, deri,debrisin maternal dolaşıma karışması RDS, pulmoner ödem, hipoksi, mental durum değişikliği, nöbet, maternal dolaşım kolapsı, DİK, ve/veya ölüm Tanısı zor, dışlamaya dayalı tanı %60 80 mortal, %85 nörolojik sekel C/S doğum, ileri yaş, multiparite, abnormal plesantal implantasyon, uterin rüptür, eklampsi Sol dekübit pozisyon, hızlı ve agresif sıvı tedavisi, dolaşım ve solunum desteği, acil doğum Perimortem sezeryan kardiyak arrestten sonra 5 dk. İçinde yapılmalı Gebeliğin her safhasında oluşabilir Ety(?) En sık gebeliğin son ayı ve postpartum ilk 5 ay içinde gelişir KKY semptomları ( dispne, öksürük, ortopne, çarpıntı, göğüs ağrısı) Ödem, juguler venöz dolgunluk, ral, S3 S4 EKG, PA akc, BFT, TFT, elektrolitler KKY tedavisi Gebelikte nitrat ve ACE inhibitörleri KE Trombotik hadiselerle güçlü ilişki yüzünden antitrombitik tedavi Hastane taburculuğu sonrası görülme ihtimali daha sık Postpartum > 38 C ateş, aksi ispatlanana kadar genital trakt enfeksiyonu düşünülmeli Respiratuvar enfeksyonlar ( özellikle C/S sonrası), pyelonefrit, mastit, tromboflebit Genellikle polimikrobiyal Kolon, vajen, perineal flora gr( ), gr(+), myc. hominis, cl. Trachomatis, n. gonorrhoeae Genç bayanlarda gardnerella vaginalis Toplum kökenli MRSA ya bağlı cilt, meme, endometriyal enfeksiyonlarda artış Klinik: 38 C ateş, Kötü kokulu loşi, Lökoz, Taşikardi, Uterin hassasiyet, Hafif akıntı ( grup B str.) Üşüme titreme (bakteriyemi) Antibiyoterapi, drenaj veya debridman Desudua ve myometriuma sınırlı, ılımlı hastalığı olanlar KD konsültasyonu ve ayaktan antibiyoterapi: Klindamisin 3x300 mg/gün, PO 10 gün Emzirmeyenler için doksisiklin 3x100 mg/gün PO, 10 gün Yatış ve parenteral tedavi: Toksik ve orta derece enfeksiyonu olanlar, C/S veya komorbit hastalığı olanlar 2

3 Tedavi: Ampisilin veya klindamisin + gentamisin Toplum kökenli MRSA TPM SMX veya klindamisin, Yatış düşünülenlerde ampirik vancomisin 2x1 gr İV Komplikasyonlar l Parametriyal flegmon, Cerrahi insizyonel veya pelvik abse İnfekte hematomlar Septik pelvik trombofelbit Nekrotizan fasiit ( obezite, DM, HT) Peritonit Eklampsi HELLP Sendromu Eklampsi: > 20 hafta gebeler ve pospartum < 4 haftada nöbet geçiren her hastada düşünülmeli ve tedavi edilmeli MgSO4 : 4 6 g başlangıç dozu, 1 2g/saat infüzyon Böbrek yetmezliği olanlarda doz azaltılmalı Yakın monitorizasyon, flushing, daiforez, hipotermi, hipotansiyon, DTR lerde azalma, solunum depresyonu Hipertansiyon devam ediyorsa antihipertansif başla HELLP: (Hemoliz, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Preeklemapsinin klinik varyantıdır Hipertansiyon görülmeyebilir 20 hafta sonrasında veya postpartum dönemde karın ağrısı ile başvuran tüm gebelerde düşünülmeli Kolesistit, hepatit, gastroenterit, pankreatit, pyelonefritle vs. karışabilir Multigravidlerde daha sık HELLP tedavi: Preeklampsi ve eklampsi ile aynı ( MgSO4, antihipertansif ajanlar, laboratuvar düzelene kadar yakın monitorizasyon, >34 hafta ise acil doğum) Koagülopati düzeltilmeli Koagülopati düzeltilmeli, Abdomino pelvik BT görüntüleme (subkapsüler karaciğer hematomu) Ciddi preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromunda komplikasyonlar : spontan dalak ve karaciğer kanaması, MODS, ablasyo plesanta, İKK, fetal ölüm 3

4 Postpartum Duygulanım Bozuklukları Postpartum duygulanım değişikliği% 85 hastada görülür Çoğunlıkla ılımlı seyrder ancak %10 15 iş gücü kaybı ve persistan depresyon görülebilir Psikoz oranı %0,1 0,2 arasındadır Sadece anne değil infant ( gelişim ve davranış) için de önemlidir Postpartum blues: Hızlı değişken duygusal durum, ağlama atakları, irritabilite, anksiyete sıktır Doğumdan sonraki ilk 4 5 günde pik yapar; genellikle 2. haftada rezolue olur, tedavi gerektirmez > 2hafta süren semptomlarda depresyon açısından izlenmeli Postpartum depresyon: Semptomlar 2 4 haftada ortaya çıkar; tam iyileşme aylar sürebilir İlk 4 ayda daha sıktır; ilk 1 yıl içerisinde de görülebilir Majordepresyonla benzerlik gösterir Üzüntü, anksiyete, umutsuzluk karakteristiktir Anksiyete daha belirgindir İnfantla ilgili endişe veya obsesyonlar, ambivalans, veya infanta karşı negatif düşünceler Anne kendine veya infanta zarar verebilir Çocuk bakımı ve beslenmesi bozulur Postpartum depresyon: Ilımlı ve hafif depresyonda anne ilaç kullanmak istemiyor veya bebek bakıyorsa psikoterapi etkili olabilir Orta ağır veya psikoterapiye yanıtsız depresyonda farmakoterapi ( SSRi, SNRi, TCA) İlk tedavi seçeneği Östrojen kombine veya tek başına (?) İlk atakta 6 12 ay tedavi Uykusuzluk ve anksiyete varsa tedaviye lorezepam veya klonozepam eklenebilir Ciddi postpartum depresyon yatış gerektirir EKT: ucuz, güvenilir, zararsızdır Postpartum psikoz: Bipolar bozukluk veya önceki postpartum psikoz öyküsü Dramatik başlar; doğum sonrası saatte ortaya çıkabilir Genellikle ilk 2 haftada ortaya çıkar Ani gelişen huzursuzluk, uykusuzluk, hızlı değişken duygusal durum ve disorganize davranışın eşlik ettiği manik ya da miks epizotlarla başlar Annede bebekle ilgili delüzyonlar, işitsel halüsinasyonlar Tedavi önemli; infantisid (%4) ve suisid riski yüksektir Duygu durum düzenleyicileri ( Li, karbamazepin, valproat) ile kombine edilmiş antipsikotikler veya benzodiazepinler EKT; hızlı ve etkin Postpartum Troiditis Postpartum ilk 1 yıl içinde görülür Hipertroidi, Hipotroidi, Hipertroidi sonrası hipotroidi ( en sık; %20 30) Genellikle ılımlı klinik tablo, Troit ağrısızdır, nadiren guatr palpe edilebilir Postpartum depresyonla karışabilir Otoimmun mekanizmalar etkili (Hashimoto troiditi) Tip1 DM, postpartum troidit öyküsü olanlarda prevalansı artar( % 25 45) 4

5 Genellikle tedavi gerektirmez Hipertroidi varlığında ß blokerler kullanılabilir; antitiroit ilaçlar veya radyoaktif iyot gereksizdir Semptomatik hipotroidik hastalarda T4 replasmanı Kaynaklar: tintinalli 7th edition, medescape, uptodate 5