Epidemiyeloji. Epidemiyeloji. Epidemiyeloji. Epidemiyeloji

Transkript

1 GEBEDE TRAVMA Giriş Gebelik sırasında nonobstetrik mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni travmadır Maternal ve fetus travmasında hayatta kalımı hastane öncesi bakım, acil serviste müdahale, erken konsültasyon ve uygun cerrahi girişim etkiler Epidemiyeloji Tüm gebelerde % 6-8 oranında görülür Travmaya bağlı maternal ölümler % 10-11, fetal mortalite ise % 65 kadardır Travma sırasında preterm eylem, ablasyo plasenta, feto-maternal kanama ve fetusun kaybı görülebilir Mortalite oranı gebe olmayanlardan farklı değil Epidemiyeloji Künt karın travmalarının en sık nedeni motorlu araç kazalarıdır (%70) Bunu düşmeler ve saldırı izler Minör karın travmaları bile fetusun ölümüyle sonlanabilir Ev içi şiddet sorgulanmalı Epidemiyeloji Penetran yaralanmalar künt travmalara oranla daha az görülür En sık neden ateşli silah yaralanmalarıdır Fetal mortalite oranı daha yüksek (%70) Maternal yaralanma % 19-38, fetal yaralanma % Gebelik haftası arttıkça fetal yaralanma ihtimali de artar Epidemiyeloji Mortalitede en çok travmanın şiddeti ve doğru takılmış emniyet kemeri belirleyicidir Gebeler de emniyet kemeri takmalı! Hava yastığı iptal edilmemeli Arada mesafe bırakılmalı 1

2 Maternal kan hacmi % 50 artarken eritrosit sayısı % 30 artar Hipervolemi olur Fizyolojik anemi görülür Kardiyak output %30-%50 artar Kalp hızı atım/dk artar haftada artan progesteronla düz kas gevşemesi sonucu tansiyonda düşme olur Sistolik ve diyastolik kan basıncı mmhg azalır 3. trimestırda normale yaklaşır Rölatif hipervolemik durum travma sonucu gelişen klinik bulguları yanıltabilir Maternal hipotansiyon ve şok durumunda uterin arterde konstruksiyon olur Fetal kan akımı ve doku oksijenizasyonu azalır Kan hacmindeki artış solunum yollarında mukozada ödem yapar Oksijen tüketimi % artmıştır Hiperventilasyon ve solunumsal alkaloz olur Diafram 4 cm yükselmiştir Rezidüel volüm %25 azalırken tidal volüm %40 artmıştır Hipoksi çabuk gelişir ve asidozu kompanse edemezler Serum ph kompansasyon nedeniyle normal kalır Uterus 12. haftadan sonra intraabdominal organ halini alır Direk yaralanmalardan daha çok etkilenir Mesane 3. TM da öne yer değiştirir Uterin kan akımı artar (600ml/dk üstü) Uterin yaralanmalarda ciddi kanamalar olur Büyüyen fetusa bağlı karın duvarı gerilir 18 ve 20 haftalarda kitle basısına bağlı supin hipotansiyon sendromu olur Supin pozisyonda inferior vena cava basısına bağlı venöz dönüş ve kardiak outputta azalma görülür Genişleyen uterusun kan damarlarına basısına bağlı retroperitoneal kanama olur GIS motilitesi azalır Gecikmiş boşalma Reflü ve aspirasyon riski artar Endotrakeal entübasyon sırasında dikkat Barsaklar yukarı yer değiştirir Splenik yaralanma en sık kanama nedenidir Karaciğer yer değiştirmez Hafif hidronefroz olur GFR %50 artmıştır 2

3 Uterin vazokonstriksiyon nedeniyle fetal distres annenin hemodinamisi bozulmadan gelişir Gebede 5. vital bulgu kabul edilir Erken fetal monitorizasyon yapılmalıdır Maternal ve fetal yaralanmalar İlk TM da künt travma sonucu direk fetal yaralanma nadir görülür İleri dönemde daha sık ve fetal kafa daha fazla etkilenir Penetran travmalarda fetal etkilenme daha fazladır Uterin rüptür: Künt travma sonucu görülür (%0.6-%1.0) Daha ileri gebelik evresinde olur Fetal mortalite %100 Maternal mortalite %10 dan azdır Presentasyonu: Uterin kontur kaybı, fetal kısımların kolay palpe edilmesi ve radyolojik anormal fetal lokalizasyonu Maternal ve fetal yaralanmalar Abdominal travma sırasında preterm eylem başlayabilir Tokolitik ajanlar genelde önerilmez Fetal ve maternal taşikardi yapar Kadın doğum görüşü alınmalıdır Feto-maternal kanama (FMK) Rh (-) annede gelişebilir Fetal hipovolemi, anemi, distres ve ölüm sonucu kanama olabilir Anterior plasental lokalizasyon FMK için artmış risk ile ilişkilidir Maternal ve fetal yaralanmalar Ablasyo plasenta: Minör travmaların %1-5 i, major travmaların %40-50 sinde olur Elastik uterus dokusunun bozulması sonucu oluşmaktadır Abdominal ağrı, vajinal kanama ve tetanik uterin kontraksiyonu olur DİC gelişebilir Amniyotik sıvı embolizmi olabilir Tüm maternal travmaların en sık komplikasyonları Pretermeylem Spontan düşük Ablasyo plasenta Hastane öncesi bakım Resusitasyonda öncelik anneye yönelik olmalı ilk ABC değerlendirilmeli Oksijen desteği yapılmalı Hipoksi çabuk gelişir ve asidozu kompanse edemez Ciddi yaralanmalarda erken entübasyon düşünülmeli Kristalloid infüzyon verilmeli 3

4 Hastane öncesi bakım 20. hafta altı gebeler supin pozisyonda spinal immobilizasyon ile Gebe sağ kalça 30 derece yükseltilerek sola doğru desteklenmeli Pnomotik antişok giysiler nadiren gerekli Karın kısmı şişirilmez Uygun alan triajı ve travma merkezine sevk Acil serviste yönetim Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebeliği düşün ve bulgularına bak İlk önlemler alınmalı eksik müdahaleler tamamlanmalı İlk müdahale anneye yönelik olmalı Lateral dequbit pozisyonuna alınmalı Vena cava basısı göğüs basısı etkinliğini azaltır Gastrik tüp erken takılmalı Acil serviste yönetim Kanama varsa kontrol edilmelidir Maternal kan kaybı hipovolemi yapar ve sonuçta fetal hipoperfüzyon gelişir Geniş çapta 2 adet damar yolu açılarak 1-2 lt kristalloid infüzyonu verilmeli Vazopessör ajanlar yeterli volüm sağlanıncaya kadar verilmez Erken fetal monitorizasyon yapılmalıdır Acil serviste yönetim Hb, htc PT, PTT Kan grubu, kross match Fibrinojen İdrar makroskobisi Kleihauer-Betke testi Arteriyel kan gazı Bikarbonat, laktat Gestasyonel yaş tayini Gebelik haftası fundus yüksekliğinden tahmin edilebilir 12. haftada fundus simfis pubis düzeyinde 20. haftada umblikusta Pelvik muayene Abdominal ve pelvik tavmada alt genital yol, vajinal kanama ve amniyotik membran rüptür varlığı bakılır Vajinal kanalda sıvı Ph ı 7 ise amniyotik sıvı, 5 ise vajinal sekresyonu gösterir Mikroskopide ağaç dalı manzarası amniyotik sıvı için tanısaldır 4

5 Fetomaternal kanama (FMK) Fetomaternal kanama belirgin tavmaların %30 unda olur Minör travma sonrası da görülebilir Rh (-) annenin izoimmunizasyonuna neden olur Apt testi maternal kanda fetal hemoglobin varlığını gösterir Rh immunizasyon Rh D Ig, karın travması olan duyarlanmamış tüm Rh(-) gebelere uygulanmalı 72 saat içinde yapıldığında izoimmunizasyonu önler 50 mikrogr< 12 hf, 300 mikrogr >12 hf ya da hepsine 300 mikrogr Tetanoz aşısı Görüntüleme Direk grafi endikasyonları gebe olmayan travma ile aynı Ancak doz hesaplanmalı, batın korunarak çekilmeli 10 rad a kadar teratojenik etki gösterilmemiş ACOG 5 rad a kadar kesin güvenli Örtünmezse gebeye verilen dozun 1/3 ü fetüse gidiyor Görüntüleme Maruziyete bağlı fetusta neoplazi, fetal kayıp, konjenital malformasyonlar ve mikrosefali görülebilir En fazla risk ilk 2 hafta içinde olur 2-8 haftada organagenez aşamasıdır ve bu dönemde yüksek oranda malformasyonlar gözlenir Görüntüleme MR ve ventilasyon-perfüzyon görüntüleme ile ilgili olumsuz sonuçlar rapor edilmemiş Kontrast ajanlar ile ilgili yeterli çalışma yok 5

6 DPL ve Laporotomi Acil laporotomi ve DPL endikasyonu normal travma ile aynıdır DPL supraumblikal bölgeden açık olarak yapılır Yeterli oksijenizasyon ve perfüzyon sağlandığında fetus anestezi ve cerrahiyi tolere eder 26 hafta üstü gebelikte %75 oranında acil sezeryan gerektirir Fetal değerlendirme Gebe travma yönetiminde fetal kalp sesi varlığı aranır Eğer alınamazsa tedavi tamamen anneye yönelik olmalı Normal fetal kalp hızı atım/dk Fetal bradikardinin en sık nedeni akut hipoksidir Akut yaralanmalar, maternal hipotansiyon, hipotermi,solunumsal sıkıntı veya ablasyo plasenta Travma fetal taşikardi de yapabilir Fetal değerlendirme Yatakbaşı USG Hızlı, noninvaziv ve kolay uygulanabilir Fetal büyüklük, gestasyonel yaş, fetal kalp atımı, fetal aktivite veya ölümü, plasental lokalizasyonu ve amniyotik sıvı değerlendirilir Uterin rüptür, fetal plasental yaralanma ve ablasyo plasenta tanısını koymada yetersiz 3. TM da intraabdominal travma tanısı koymada yetersiz Fetal değerlendirme Künt travmalarda 20 hafta altı gebelikte ablasyo plasenta için fetal monitorizasyon USG den daha değerlidir Fetal tokometri ile ilk 4 saat içinde 8 den az kontraksiyon varsa ablasyo plasenta tanısından uzaklaşılır 3-7 kasılma varsa en az 24 saat gözlemlenir 3 den az kasılması olanlar önerilerle taburcu edilir Perimortem sezeryan Tedavi sonrası döndürülemeyen kardiyak arrest hastalarında acil sezeryan kararı düşünülmelidir Acil sezeryan kararı: Gestasyonel yaş Kardiyak arrest zamanı Hastane şartlarına göre değişir Perimortem sezeryan < 20 hafta altı: Acil sezeryan düşünülmez Uterus küçük olduğu için kardiyak outputu etkilemez hafta: Acil sezeryan Sadece annenin resusitasyonunu kolaylaştırır 24 ve üstü hafta: Acil sezeryan Hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarır 6

7 Perimortem sezeryan Annenin arrest olması ile fetusun doğumu arasındaki zamanın kısa olması Annede prearrest hipoksinin olmaması Annenin kardiyak arrest öncesi fetusta distres bulgularının olmaması Anneye etkili ve agresif resusitasyonun yapılması Perimortem sezeryan Arrestten sonraki ilk 5 dakikada fetusun prognozu mükemmel (CPR ın devam etmesi şartıyla) 20. dakikadan sonra yaşayan tek bir fetus bildirilmiş İdeali kadın doğum, pediatri ve yenidoğan dokorunun bulunması Perimortem sezeryan kararı kardiak arrestten 4 dakika sonra alınmalı ve 5. dakikada fetus doğmalı Perimortem sezeryan Sezeryan öncesi fetusun yaşayıp yaşamadığı hayat kurtarıcı prosedürün gecikmesine neden olur. Gerekli değil Hastayı operasyon odasına götürmek zaman kaybıdır Sezeryan süresince maternal CPR a devam edilir Sezeryan sonrasında CPR a devam edilmesi durumunda annenin hayatta kaldığını gösteren olgular mevcut Gebelerde kardiyopulmoner resusitasyon algoritmi Erken entübasyon Yeterli oksijen desteği sağla Vena cava basısını en aza indir Diyafram üstü bölgelerden iki tane geniş damaryolu aç ACLS önerilerini uygula Gebelerde kardiyopulmoner resusitasyon algoritmi Fetus >20 hafta ve maternal arrestin ilk 5 dakikası ise sezeryan düşün Maternal arrestin 15. dakikasından sonra açık kalp masajı yapmayı düşün Kardiyak arrest sebebini düşün Özet Gebeler resusitasyon boyunca iki kişi olarak değerlendirilir Fetal hayatta kalım annenin hayatta kalımıyla ilişkili Kritik durumda olan gebelerin resusitasyonu gebeliğe bağlı fizyolojik değişiklikler düşünülerek yapılmalı 7

8 Özet Gebe sol leteral dequbit pozisyonuna alınmalı Gerekli grafiler çekilmeli ancak doz hesaplanmalı Fetal monitorizasyona erken başlanmalı(>20. hf) Minör travmada 2-4 saat fetal monitorizasyon Rh immunizasyon Postmortem sezeryan 5 dakika içinde yapılmalı Ev içi şiddet sorgulanmalı Multidisipliner travma yaklaşımı uygulanmalı 8