MESANEN N DE fi C EP TEL HÜCREL PAP LLOM VE KARS NOMLARINDA AgNOR VE M TOT K NDEKS YÖNTEMLER N N TÜMÖR GRADE LE L fik S

Transkript

1 TÜRK PATOLOJ DERG S 16 (1-2) (2000) 39 MESANEN N DE fi C EP TEL HÜCREL PAP LLOM VE KARS NOMLARINDA AgNOR VE M TOT K NDEKS Dr. fiahande ELAGÖZ*, Dr. Handan AKER*, Dr. Ender DÜZCAN**, Dr. Ziynet ÇINAR*** ÖZET: Bu çal flma mesanenin de iflici epitel hücreli papillom ve karsinomu (DEHK) tan s alan olgularda, proliferatif belirleyiciler olarak kabul edilen AgNOR ve mitotik indeks (MI) yöntemlerini karfl laflt rmak, tümör grade i ile korelasyon ve regresyonlar n incelemek ve grade in tespitini mümkün k lacak bir eflik de erin bulunup bulunmad n incelemek amac ile planland. Çal flmada 5 papillom, 99 de iflici epitel hücreli kanser ve kontrol grubu olarak da 30 sistit olgusu kullan ld. De iflici epitel hücreli kanserleri grade lemek için WHO sistemi kullan ld. AgNOR yöntemi için Crocker in önerdi i boyama ve say m metodu, mitotik indeks (MI) için ise Simpson ve arkadafllar n n önerdi i sistem uyguland. Papillomdan bafllayarak grade artt kça ortalama AgNOR ve mitotik indeks de erlerinin artt görülmekle beraber, papillom ile grade I tümörlerinde ortalama AgNOR ve mitotik indeks de erlerinin birbirine çok yak n oldu u, hatta çak flt görüldü. Grade in AgNOR ve mitotik indeks ile iliflkisi araflt r ld nda, mitotik indeksin AgNOR a nazaran istatistiksel olarak daha anlaml sonuçlar verdi i görüldü. Sistit olgular nda AgNOR ve mitotik indeks de erlerinin papillom ve de iflici epitel hücreli kanser olgular ndan anlaml derecede düflük oldu u görüldü (p<0.001). Bu veriler fl nda sadece AgNOR ve mitotik indeks de- erleri göz önüne al narak olgunun grade lemesinin yap lamayaca, ancak uzun süre takibi yap labilen genifl serilerde çal fl ld nda prognostik aç dan anlaml Ag- NOR ve mitotik indeks de erlerinin bulunabilece i sonucuna var ld. ANAHTAR KEL MELER: Mesane, papillom, de iflici epitel hücreli kanser, grade, AgNOR, mitotik indeks SUMMARY: THE RELATIONSHIP AMONG THE AgNOR AND MITOTIC INDEX WITH TUMOR GRADE IN BLADDER PAPILLOM AND THE TRANSITIONAL CELL CAR- CINOMA. We planned this study to search AgNOR and Mitotic Index (MI) values which are known as proliferating markers in the bladder papilloma and the transitional cell carcinoma (TCC). In the course of this research we have used five (5) papillomas, ninety-nine (99) TCC and as the control group thirty (30) cystitis cases. As far as the methods concerned, we have utilized WHO, Simpson and Croker s methods for determining grade, MI and AgNOR, respectively. As expected, we have observed that as grade increased the averaged values of MI and AgNOR also increased beginning from the values of papilloma. However, for the cases of papilloma with grade I, we have observed that averaged AgNOR and MI values were very close, often overlapping with each other. When we examined the relationship between grade with AgNOR and MI in bladder TCC, we found that MI has a stronger relationship with grade and MI gives better results compared to AgNOR. We have found that AgNOR and MI values for cytitis cases were signifivantly lower than papilloma and TCC cases as expected (p<0.001). Under the light of this research, we conclude that using only AgNOR and MI values one can not determine the grade of a case. But, if we work with a long term follow-up and large series, we can find AgNOR and MI values that are meaningfull prognostically. KEY WORDS: Bladder, papilloma, transitional cell carcinoma, AgNOR, MI, grade G R fi Malign tümörlerin ço unda prognozun belirlenmesinde tek bafl na kullan labilecek h zl, ucuz ve güvenilir bir histopatolojik parametre henüz her tümör için tan mlanamam flt r. Özellikle epitelyal tümörlerde gland oluflumu, nükleer grade, mitoz say s, papiller çat gibi parametrelere dayan larak yap lan histopatolojik grade lemelerin baflar oran n n %60-70 oldu u ve sonuçta grade leme yap lan olgular n üçte birinin yanl fl grade lendirildi i kabul edilmektedir (1). Bu histopatolojik parametrelerin sensivitesindeki yetersizlik, baflar s zl neden olaca ndan, günümüzde di er tümörlerde oldu u gibi, mesane tümörlerinin diferansiyasyon derecesini, hastal - n nüksünü, progresyonunu ve tedaviye verdi i yan t saptamada güvenilir bir yöntemin aray fl içinde olan patoloji, histokantitatif yöntemler üzerinde yo unlaflmaktad r. Bu histokantitatif yöntemler aras nda proliferatif aktivitenin ölçülmesinde basit ve ekonomik bir yöntem olarak kabul edilen Ag- NOR indeksi ve MI yöntemi de yer al r. Çal flmam z, optimum koflullar sa land nda fazla zaman almayan, ucuz, kolayl kla standardize edilebilecek ve morfometrik bir ölçüm olarak karfl m za ç kan, Simpson ve arkadafllar n n önerdi i mitotik indeks (MI) yöntemi ile; bu yönteme göre daha az standardize edilmifl ve daha sübjektif * Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal ** Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal *** Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dal Bu çal flma XII. Ulusal Patoloji Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmufltur. kriterlere dayanan AgNOR indeksinin mesanenin de iflici epitel hücreli karsinomlar nda (DEHK) grade ile paralellik gösterip göstermedi ini, grade ler aras nda keskin eflik de- erlerin bulunup bulunmad n araflt rmak amac yla planlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flmada Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi (CUTF) Patoloji Anabilim Dal nda 1 Ocak 1987 ve 31 Aral k 1994 y llar aras nda incelenerek mesanenin DEH papillomu ve karsinomu tan s alm fl 161 olgu retrospektif olarak incelendi. Bu olgulardan 21 inde (%13.04) nüks tespit edildi. Olgular n grade lendirilmesinde WHO (1993) esas al nd (2). AgNOR yöntemi için Crocker in önerdi i boyama ve say m sistemi (3), MI in say lmas ve hesaplanmas için ise Simpson ve arkadafllar n n önerdi i yöntem uyguland (4). Kontrol grubu amac yla normal mukoza biyopsisi alma imkan m z olmad ndan yüzey epitelinde reaktif ve proliferatif de iflikliklerin izlenmedi i sistit tan s alm fl 30 olgu seçilerek çal flmaya dahil edildi. Bunlara da AgNOR indeksi ve MI yöntemi uyguland. AgNOR YÖNTEM Parafin bloklardan elde edilen 4µm kal nl nda ki kesitler deparafinize edildikten sonra 20 dakika süre ile %96 lik alkolde bekletilerek deiyonize su ile y kand ve taze olarak haz rlanm fl AgNOR solüsyonu (1 k s m %1 lik formik asit ve %2 lik jelatin kar fl m ile 2 k s m %50 lik gümüfl nitrat) ile oda s cakl nda ve karanl k ortamda dakika inkübe edildi.

2 TÜRK PATOLOJ DERG S 16 (1-2) TABLO 1: OLGULARIN GRADE LERE GÖRE AgNOR I, AgNOR II ve MI ORT. DE. DA ILIMI GRADE Olgu AgNOR I AgNOR II MI say s Ort. De. Std. Ort. De. Std. Ort. De. Std. Hata Hata Hata Papillom ± ± ±0.07 I ± ± ±0.02 II ± ± ±0.06 III ± ± ±0.13 Boyama ifllemi sonras nda artefarktlar azaltmak amac yla deiyonize suda iyice çalkalanan kesitler 30 saniye %5 lik tiyosülfattan geçirildi, tekrar deiyonize suda çalkaland, dokular derecesi yükselen alkol serilerinden geçirilerek dehidrate edildi ve ksilol ile temizlenip sentetik kapatma maddesi ile kapat ld. De erlendirme ifllemi N.A de eri 1.25 olan Abbe tipi kondansörlü Nikon marka binoküler fl k mikroskobunda x1000 büyütmede yap ld. Her olgu için farkl 100 hücrenin nükleusunda Crocker in önerdi i say m sistemi kullan ld (3). Bunun için nükleolus içi AgNOR benekleri (AgNOR I), nükleoler+ekstranükleoler AgNOR benekleri (AgNOR II) say ld. Her olgu için ortalama AgNOR de erleri bulunarak, bu de- erler AgNOR indeksi olarak kabul edildi. M TOT K NDEKS YÖNTEM r=0.349; p<0.05 r=0.374;p<0.05 r=0.527;p<0.05 aras 18 olgu (%18.4), yafl aras 62 olgu (% 69.2), 70 yafl ve üzerinde 18 olgu (%18.4) tespit edildi. Yafl ile AgNOR indeksi ve MI de erleri aras nda istatistiksel olarak bir iliflki bulunamad (p>0.05). Olgular n cinslere göre da l m incelendi inde ise 85 i erkek (%81.7), 19 u kad n (%18.3) olup, erkek/kad n oran 4.3/1 idi. DEH li papillom ve karsinomlu olgular n WHO ya göre yeniden grade lemesi sonucunda olgular n 5 i papillom (%4.8), 35 i grade I (%33.7), 46 si grade II (%44.2), 18 i grade III (%17.3) DEHK olarak de erlendirildi. Toplam 15 olguda (%14.4) yass epitel metaplazisi izlendi. Bunlardan 1 i grade I (%0.9), 8 i grade II (%7.7), 6 si grade III (%5.8) de olup bu olgular n grade lere göre da l m ile ortalama Ag NOR ve MI de erleri Tablo 1 de görülmektedir. Korelasyon ve regresyon analizlerinde grade ile AgNOR I de erleri aras nda ayn yönlü ve istatistiksel olarak önemli bir iliflki bulundu (r:0.349; p<0.05). Ayr ca grade ile AgNOR II de erleri aras ndaki korelasyon ve regresyonun daha kuvvetli oldu u sonucuna var ld (r:0.374; p<0.05). Buna göre grade deki bir birimlik art fl n AgNOR II miktar nda birimlik art fla neden oldu u görüldü. Çal flmada grade I olgularda, AgNOR beneklerinin az say da olmalar n n yan s ra daha uniform çap ve flekilde (Resim 1) olduklar, grade III olgularda ise beneklerin birden Mitotik indeks, 10 farkl alanda say lan mitotik flekillerin toplam n n tüm sahadaki tahmini hücre say s na oran d r ve bulunan oran payda 1000 olacak flekilde (MI=mitoz/1000 hücre) ifade edilir (4). Bu yöntemde küçük büyütmede bütün tümör dokusu taranarak hücreden ve mitozdan en zengin, nekroz, fibrozis ve iltihab n olmad alan seçildi. Mikroskop sahas lineer mikrometre ile ikiye bölünerek çap çizgisi fleklinde izlenen bu çizginin kesiflti i hücreler N.A de eri 1.25 olan Abbe tipi kondansörlü Nikon marka binoküler fl k mikroskobunda x40 objektif ile say ld (n). Dairenin alan formülünden yola ç k larak mikroskop sahas ndaki tahmini hücre say s (A=π(n/2) 2 ) formülü ile hesapland. Tüm sahalardaki tahmini hücre say s n bulmak için 1, 5, 10 uncu sahalar için hesaplanan tahmini hücre say lar n n ortalamas al n p 10 ile çarp ld. Daha sonra 10 farkl alandaki mitotik figürler say ld. Son olarak toplam mitoz say s n n tahmini hücre say s na oran hesaplanarak ve 1000 ile geniflletilerek her olgu için MI hesapland. Bulunan oran payda 1000 olacak flekilde hesaplanarak MI=mitoz/1000 hücre cinsinden ifade edildi (1,3-6). AgNOR indeksi ve MI de erleri ile tümörün grade i aras ndaki iliflkiyi araflt rmak için çoklu korelasyon-regresyon analizlerinden olan step-wise regresyon analizi, iliflki bulunan gruplar aras nda ise iliflkinin kuvvetini incelemek için korelasyon analizi, de iflkenlerden birisindeki bir birimlik art fl n di er de iflkende nas l bir de iflime neden olabilece ini incelemek için ise regresyon analizi uyguland. Kontrol grubu ile çal flma grubunun AgNOR I, AgNOR II ve MI de erleri karfl - laflt r l rken de iki ortalama fark n n anlaml l k testi (student t testi) uyguland. Resim 1: Papillom olgusanda bir k sm prenokleoler cisimcik halini alm fl, di erleri ise nukleus içinde da lm fl 4-5 adet AgNOR bene i (AgNOR; x875). BULGULAR Çal flmaya dahil edilen 104 olgunun 6 s n n yafl kay tlardan tespit edilememifl olup kalan 98 olgunun yafl ortalamas 59.5±1.23 idi. Yafl gruplar göz önüne al nd nda yafl Resim 2: ki ya da üç adet iri nukleolusun ve bunlar n içerisinde çok say da küçük çapl AgNOR beneklerinin izlendi i grade III DEHK (AgNOR; x875).

3 MESANEN N DE fi C EP TEL HÜCREL PAP LLOM VE KARS NOMLARINDA AgNOR VE M TOT K NDEKS 41 MI 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Papillom Grade I Grade II fazla nukleolus içinde s n rl çok say da olmalar yan s ra heterojen çap ve flekilde olduklar dikkati çekti (Resim 2). Ayr - ca Grade ile MI ortalama de erleri aras ndaki korelasyon ve regresyon, istatistiksel olarak önemli bulundu (r: 0.527; p< 0.05). Buna göre grade deki bir birimlik de iflimin, MI de erinde birimlik art fla neden oldu u görüldü. Olgular n MI de erlerinin grade lere da l m fiekil 1 de görülmektedir. MI ile AgNOR I ve AgNOR II de erleri aras nda da ayn yönlü bir korelasyon ve do rusal bir regresyon bulundu ve bu de er istatistiksel olarak anlaml idi (p<0.05). MI, AgNOR I ve Grade III -,5 -,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 GRADE fiekil 1: Olgular n grade lere göre MI ort. de. da l m. Resim 3: Nukleuslar içinde seyrek olarak da lm fl, iri benekler (AgNOR; x875). TABLO 2: ÇALIfiMA VE KONTROL GRUPLARININ AgNOR I, AgNOr II ve MI ORT. DE. KARfiILAfiTIRILMASI Olgu AgNOR I AgNOR II MI say s Ort De. Std. Ort De. Std. Ort De. Std. Hata Hata Hata Kontrol ± ± ±0.010 Çal flma ± ± ±0.004 t=7.44; p<0.05 t=7.83; p<0.05 t=9.72; p<0.05 AgNOR II de erleri aras ndaki do rusal regresyon step-wise regresyon analizi ile araflt r ld nda MI ile AgNOR II de erleri aras ndaki iliflkinin daha kuvvetli oldu u görüldü (F=35.65;p<0.05). Çal flma grubu ile kontrol grubunun Ag- NOR I, AgNOR II ve MI de erleri aras ndaki fark, istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.05). Kontrol grubuna ait olgularda AgNOR beneklerinin çal flma grubuna göre daha az say da, iri çapl ve uniform flekilde olduklar görüldü (Resim 3). Çal flma ve kontrol gruplar n n AgNOR I, AgNOR II ve MI ortalama de erleri Tablo 2 de görülmektedir. TARTIfiMA DEHK lar, kad nlara oranla erkeklerde daha s k görülür ve %80 i 50 ile 80 yafl aras ndad r (11,14). Mesane kanserlerinde yafl prognostik bir parametre olarak önemli olmamakla birlikte, genç olgularda tümörün düflük grade li, yafll olgularda ise yüksek grade li olarak ortaya ç kt bilinmektedir (13,14). Çal flmam zda 5. dekad n alt ndaki olgular n düflük grade li (grade I) olduklar, 7. dekad n üzerindeki olgular n ise yüksek grade li (grade III) olduklar, ancak yafl ile AgNOR ve MI de erleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflkinin bulunmad görüldü (p>0.05). Mesane kanserleri erkeklerde kad nlara oranla 3-4 kat daha fazlad r, fakat cinsiyetin prognostik önemi yoktur (7-12). Çal flmam zda erkek/kad n oran 4.3/1 olup cinsiyet da l m ile AgNOR ve MI de erleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflkinin bulunmad görüldü (p> 0.05). Mesane karsinomlu her olgunun tedavi protokolunun seçilmesi ve klinik gidifli hakk nda fikir vermesi aç s ndan, tümör grade i, nekrozun varl, lezyonun multipl oluflu, mesanedeki lokalizasyonu, tümör çap, lamina propria ve damar invazyonunun varl gibi histolojik baz parametreler kullan lm flt r (6,9-12). Bunlardan grade leme ile ilgili çal flmalar yol gösterici ayr nt lar n yoklu u nedeniyle patologlar y llarca çok iyi diferansiye lezyonlar düflük grade, çok anaplastik lezyonlar ise yüksek grade li olarak s n fland rmaya yönlendirmifltir (6). Mesane karsinomlar 1922 y l ndan beri farkl araflt rmac lar taraf ndan üç veya dört grade e ayr larak farkl flekillerde s n fland r lm fllard r (6). Bu s n flamalar aras nda en çok benimsenen ve anaplazinin derecesini esas alan WHO s n flamas d r. WHO sistemine göre ayr bir grup olarak kabul edilen papillomlar n gerçek bir tümör mü, yoksa hiperplastik bir durum mu olduklar bugün hala tart flmal d r (6,10-13). Baz yazarlar malign potansiyeli hakk nda kesin bir görüfl birli i olmad için papillomu grade I DEHK olarak kabul ederken (6,13), baflka bir grup araflt rmac ise papillomu tamamen benign bir tümör olarak kabul edip, grade I DEHK lardan zor olmakla birlikte ay r c tan s n n yap lmas gerekti ini vurgulam fllard r (14) y - l nda Ooms ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada 57 mesane karsinomlu olgu yedi patolog taraf ndan birbirlerinden habersiz olarak ve ayn olgu farkl zaman periyodlar nda ayn patolog taraf ndan de erlendirilmifltir (15,16). Bu çal flman n sonunda patologlar aras uyumun %30-50, patolo un kendi içindeki uyumunun ise %50 oldu u bildirilmifltir (15). Son y llarda WHO grade leme sistemi modifiye edilerek yeni bir s n flama önerilmifltir ki buna göre

4 TÜRK PATOLOJ DERG S 16 (1-2) özellikle WHO sisteminde heterojen bir grup olan bir k sm grade I, bir k sm ise grade III gibi davranan grade II tümörlerin nükleer atipi ve mitoz esas al narak IIa ve IIb diye grupland r lmas n n daha do ru olaca savunulmaktad r (17). Çal flmam zda 194 olgunun WHO ya göre yeniden gradelendirilmesi s ras nda kullan lan kriterlerin subjektifli inin olumsuzluklar yafland ve iki adet grade II olgusu; nekroz ve minimal hücresel pleomorfizm görülmesine ra men, papiller yap korundu u için, grade III yerine grade II olarak de erlendirildi. Çal flman n amaçlar ndan birisi de tümörleri grade lemekteki bu subjektifli i ortadan kald racak farkl grade lere bir eflik de erin bulunup bulunmayaca idi. Çal flmam z n sonucunda böyle bir eflik de er bulunamad gibi Ag- NOR ve MI de erlerinin özellikle grade II olgularda daha belirgin olmak üzere genifl bir da l m gösterdi i dikkati çekti; bunun da bu grubun heterojenli inden kaynaklanabilece i sonucuna var ld. rrna y kodlayan intranükleoler DNA segmentlerinde lokalize nonhiston yap s ndaki proteinlerin gümüfl ile iflaretlenmesi esas na dayanan ve dokunun proliferatif aktivitesini yans tan ölçülebilir bir belirteç olarak kabul edilen AgNOR yöntemi 1980 li yallardan itibaren tümör patolojisinde kullan lmaya bafllanm flt r. (18-20). Bu yöntem, fiksatiflerin cinsi, fiksasyon süresi, dokunun büyüklü ü, kapsüllü oluflu ve dokunun hücresel yo unlu u gibi birçok faktörden etkilenir (21). Ruschoff ve arkadafllar n n yapt çal flmalarda da sistektomi materyallerinde gümüflle boyal NOR lar n say s n n az oldu u veya tamamen ortadan kalkt halde, TUR materyallerinde boyan n kalitesi ve verimlili inin iyi oldu u ileri sürülmüfltür (22). Çal flmam zda da benzer flekilde üç sistektomi olgusunda AgNOR de erlerinin kendi grup ortalamalar ndan düflük oldu u görüldü. Bunun doku kal nl na ba l olarak ürotelyumun yetersiz fiksasyonu nedeni ile boya kalitesinin kötü oluflu ve dolay s yla sa l kl say m n yap lamamas ndan kaynaklanabilece i düflünüldü. Say m ifllemi konusundaki tart flma bugün için iki ayr say m sisteminin kullan lmas ndan kaynaklanmaktad r. Crocker in önerdi i say m sistemi gerçek AgNOR say s n belirlemek amac ile nükleusun içindeki tüm beneklerin say lmas - n n gereklili ini vurgularken (3), di er araflt rmac lar n önerdi i sistem nükleoler ve prenükleoler yap lar n say m na yöneliktir (3,20). Ayn çal flmada iki say m sisteminin birlikte kullan mlar n n da önemli bir uygulama olaca iddia edilmifltir (3). Bu say m sistemlerinin gözlemciler aras nda ve gözlemcinin kendi içinde yaratm fl oldu u uyumsuzluklar incelenmifl ve bunun sonucunda uyumsuzlu un nükleol içindeki küçük benekler say ld nda %12, benekler ve kümeler say ld nda ise %4 oldu u ifade edilmifltir (20). Çal flmam zda her olgu için nükleolus içi (AgNOR I) ve nükleolus+ekstranükleolus (AgNOR II) toplam AgNOR beneklerini sayd k ve bu iki say m sisteminden hangisinin grade ile daha iyi korelasyon gösterece ini araflt rd k. Bunun sonucunda da Ag- NOR II say m sisteminin grade ile korelasyonunun, AgNOR I say m sistemine nazaran belirgin ve kuvvetli oldu unu gördük. Ruschoff ve arkadafllar yapm fl olduklar bir çal flmada, malignitede küçük çok say da benekler oldu u halde, kanser olmayan olgularda büyük ve bir iki tane AgNOR bene i gördüklerini bildirmifllerdir (22). Çal flmam zda da benzer flekilde tümör hücrelerinde ve yass epitel metaplazi alanlar nda küçük ve çok say da AgNOR bene i görüldü ü halde kontrol grubu amac yla al nan sistit olgular nda büyük ve bir iki adet benek görüldü. Grade ile AgNOR ve PCNA aras ndaki iliflkinin araflt r ld bir çal flmada her iki parametrenin grade III tümörleri çok iyi ay rt ettikleri halde grade I ve II tümörleri ay rt etmekte de- erlerinin s n rl oldu u görülmüfltür (23). Çal flmam zda da benzer flekilde AgNOR ve MI de erlerinin papillom ve grade I olgularda birbirine çok yak n oldu u, ancak grade II ile III ve grade I ile III olgular nda belirgin farkl l k bulundu u dikkati çekti. Tümörün proliferasyon h z n n bir göstergesi olan mitozun say labilmesi için günümüze kadar birçok önerilerde bulunulmufltur. Bunlardan en çok kullan lan her büyük büyütme alan ndaki (HPF) mitoz say s d r (4). Ancak bu yöntemin baz dezavantajlar vard r. Bu dezavantajlardan birincisi, HPF alan çaplar n n kullan lan mikroskoba göre 0,29-0,63 aras nda de ifliklik göstermesi nedeniyle, HPF alanlar aras nda 5 kat na kadar varan farkl l klar oluflmaktad r (4,23,24). Bir di er dezavantaj ise tümör hücreselli inin ve tümör hücrelerinin büyüklü ünün göz önüne al nmamas d r. HPF deki mitoz say s n n esas al nd metodda, hücreden fakir veya büyük hücreli tümörlerde HPF deki mitoz say s da do al olarak düflük bulunur. Buna karfl n MI bir orand r ve sadece mitoz say s ndan etkilenmeyip tümör hücrelerinin çap ndan ve tümör hücreselli inden de etkilenir (4). Bu gün uygulanan pek çok yöntemden birisi olan Simpson ve arkadafllar n n önerdi i MI hesaplama yönteminin yeni olmas nedeniyle, sa l kl sonuçlar elde edilip edilemeyece inin belirlenmesi için çok say da solid tümörde çal fl lmas gerekmektedir. Bu düflünceden yola ç karak daha önce meme kanserlerinde uygulanan MI yöntemini mesanenin DEHK lar na uygulamay amaçlad k ve elde etti imiz sonuçlar n AgNOR de erleri ile korelasyonunu araflt rd k. Çal flmam zda, farkl histolojik grade lerde elde edilen ortalama MI de erleri aras ndaki fark, istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.05), ancak ayn histolojik grade de yer alan tümörlerde saptanan MI de erlerinin genifl bir aral a yay ld dikkati çekti. Çal flmam zda, kontrol grubu ile çal flma grubuna ait AgNOR I, AgNOR II ve MI de erleri aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.001). ltihabi olaylarda da epitel hücrelerinde reaktif de- ifliklikler oldu u bilinmekle birlikte AgNOR ve MI de erlerinin tümör olgular ndan önemli ölçüde düflük oldu u sonucuna var ld. AgNOR beneklerinin büyüklükleri ve da l m özelliklerinin teknik flartlardan etkilenmesi nedeniyle her ne kadar çal flma kapsam na dahil edilmemiflse de, anaplazi derecesi yüksek olan tümörlerde ve yass epitel metaplazi odaklar nda bütün nükleus içine da lm fl küçük boyutlu ve çok say da benekler, yang sal olaylarda ise büyük çapl ve bir iki adet AgNOR bene i görüldü. Mesane DEHK olgular nda her iki yöntemi karfl laflt rmak ve grade ile korelasyonunu incelemek amac yla yap lan bu çal flmada her iki yöntemin de gerek teknik, gerekse de erlendirme aç s ndan birçok faktörlerden etkilenmesi nedeniyle DEHK olgular n grade lemekte tek bafllar na yetersiz olduklar ve daha çok morfometrik teknikler ile korele edilmeleri gerekti i sonucuna var ld. KAYNAKLAR 1. Lipponen PK, Eskelinen MJ, Jauhiainen K. Grading of superficial bladder cancer by quantitative mitotic freuquency analysis. J Urol 1993;149: Mostofi FK, Sabin LH, Torloni H. Histological typing of urinary bladder tumors: international classification of tumors. Geneva: WHO, Crocker J, Boldy DAR, Egan MJ. How should we count AgNORs? Proposals for astandardized approach. J Pathol 1989;158: Simpson WF, Dutt PL and Page DL. Expession of mitosis per thousand cell and cell density in breast carcinomas. Hum Pathol 1992; 23: Hilsenbeck SG, Allred DC. Un versity of Texas Health Science Center at San Antonio. Improved methods of estimating mitotic activity in solid tumors. Editorial. Hum Pathol 1992; (23): Van Diest PJ, Baak JAP, Matzecok P, Wisse-Brekelmans BSC. Reprodu-

5 MESANEN N DE fi C EP TEL HÜCREL PAP LLOM VE KARS NOMLARINDA AgNOR VE M TOT K NDEKS 43 cubility of mitosis counting in 2469 breast cancer specimens: Results from multicenter morphometric mammary carcinoma project. Hum Pathol 1992; 23: Johnson DE, Swanson DA, Von Eschenbach AC. Tumors of genitourinaty tract. In: Tanagho EA, Mc An nch JW, ed. Smith s General Urology. 12th ed. Apleton & Lange, Lebanon 1988; Someran A. Kidney and urinary passages. In: Karcio lu ZA. Practical surgical pathology. Lexington, Massachusetts/Toronto: DC. Heath and Company 1985; Lucien E, Nochomovitz and Nabila E, Metwalli: The renal pelvis, ureter, urinary bladder and urethra. In: Silverberg SG, ed. Principles and Practice of Surgical Pathology. New York: Churchill Livingstone 1990; Rosai J. Ackerman s surgical pathology: Urinary tract. 7 th ed. St. Louis: The C.V. Mosby Company 1989; Cotran RS, Kumar V,Robbins SL. Pathologic Basis of Disease: The lower urinary tract. 5 th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company 1994; Witjes JA, Kiemeny LA, Ooester GO,Debruyne FM. Prognostic factors in superficial bladder cancer. Eur Urol 1992; 21: Reuter VE and Melamed MR. The lower urinary tract. In: Stephan S. Sternberg ed. Diagnostic surgical pathology. New York: Raven Press 1994; Peterson RO. Urologic pathology. Urinary bladder. 2th ed. Philadelphia: JB. Lippincott Company 1998; Ooms ECM, Kurver PHJ, Veldhuizen RW. Morphometric grading of bladder tumors in comparison with histologic grading by pathologists. Hum Pathol 1983;14: Ooms ECM, Anderson WAD, Boom ME and Veldhuizen RW. Analysis of the performance of pathologists in the grading of bladder tumors. Hum Pathol 1983; 14: Carbin BE, Ekamna P, Gustafson H, Christensen NJ, Sandsted B and Silfversward C. Grading of human urothelial carcinoma based on nuclear atypia and mitotic frequency. I. Histological description J Urol 1991; 145: Ruschoff J, Plate K, Bittinger A, Thomas C. Nucleolar organ zer reginos (AgNOR).Basic concepts and practical application in tumour pathology. Path Res Pract 1989; 185: Russel DL, Malcolm R, Alison and Catherine E. Variations in the occurrence of silver staining nucleolar organizer regions (AgNORs) in non-proliferating tissues. J Pathol 1991; (165): Delahunt B, Avollone FA, Ribas JL, Mostofi FK. Gold toning improves the visualization of nucleolar organizer regions in paraffin embedded tissues. Biotechnic&Histochemistry 1991;5: Griffiths AP, Butler CW, Roberts P. Silver stained structures (AgNORs). Their dependence on tissue fixation and absence of prognostic relevance in rectal adenocarcinoma. J Pathol 1989; 159: Ruschoff J, Zimmermann R, Ulshofer B and Thomas C. Silver-stained nucleolar organizer proteins in urothelial bladder lesions. Path Res Pract 1992; (188): Kapelitou A, Korkolopoulou P, Papanicolou A et. all. Comperative assessment of proliferating cell nuclear antigen immünostaining and of nucleolar organizer regon staining in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Eur Urol 1992;22: O leary TJ, Steffes MW. Can you count on the mitotic index? Hum Pathol 1996; 27(2):