12Ö. C-J Ege Onıversitesı Ege Tıp FakUltesı Kadın Hastalı'kfarı ve Doğum Kliniğl Doçenti. LAPAROSKOPIK TUBA STERiLİZASYONU VE MİKROŞİRÜRJI ile

Transkript

1 LAPAROSKOPIK TUBA STERiLİZASYONU VE MİKROŞİRÜRJI ile GERİ DÖNÜŞ. Dr. Onur BiLGİN (*) Doğum kontrolü için uygulanan yöntemler arasında kadınların sterilizasyonu bilinen en eski yöntemlerden bir tanesidir. İlk defa Hlpokrat bu konu.. ya değinmiş ancak sterilizasyonun tam tanımlanması 1834'de Von Blundell tarafından yapılmrştır. Kadınlarda sterllizasyon, her iki tuba uterinanm kesilmesi veya tıkan.. ması suretile her ay overlerden atılan ovumun genital traktüste yukarı doğ ru hareket eden spermler tarafından fekondasyonunun önlenmesi ilkesine dayanmaktadır. 19 uncu ve 20 inci yüzyılın başlarında bu işlemin gerçekleş tirilmesi abdominal cerrahinin her türlü riski ve uzun iyileşme devresi gibi istenmiyen durumlarla karşılaşılmasına yol açmaktaydı. 1950'1erden sonraki yıllarda gelişen yeni teknoloji sayesinde önceleri bir çok zorluklarla gerçkleştirilebilen bu tip girişimlerin daha kolay uygulanabilir hale geldiğini, hatta hastalar hastaneye yatırılmadan bu ameliyatla.. rın yapılabilir hale geldiğini görüyoruz. Bu girişimlerden bir tanesi de LA PAROSKOP ile yapılan tuba sterilizasyonudur. 1 Laparoskop yeni bulunmuş bir araç değildir. insanlarda ilk uygulamas.ı lsveç'te Jacobaeus tarafından 1910'da yapılmıştır. Bu yöntem önceleri daha çok diagnostik amaçlar için kullanılmıştır. Laparoskopi ile tuba sterilizas.. yonu ilk defa A.T. Andersen (ABD) tarafından 1937 yılında teklif edilmiş, 1941 'de Power ve Bar_nes (ABD) bu yöntemi' uygulamışlardır. 1960'da soğuk ışık kaynağından fiberoptik sistemle ışığın iletilebilmesi ve gellştirllmiş ye ni aletler sayesinde laparoskopinin uygulamadaki yaygınlaşması sağlanmış.. tır. Bu yıllarda Fransa'da Palmer, Almny'da Frangenheim ve İnglltere'de Steptoe'nun çalışmalarının bu konudaki araştırma ve gelişmelere ışık tuttu~ ğunu kaydetmeden geçem eyiz. C-J Ege Onıversitesı Ege Tıp FakUltesı Kadın Hastalı'kfarı ve Doğum Kliniğl Doçenti. 12Ö

2 ZEYNEP KAMiL TIP B'OLTENİ f ' ı 1 Kadınlarda tuba uterina sterilizasyonu : 1 - Ligasyon, 2- Elektrokoterizasyon, fulgurasyon, 3-Klip takılması, 4- Halka, band takılması, 5 - Kimyasal yollarla tahrib edilerek,. 6 -Tuba uterina lçerslne solid tıkaçlar konarak gerçekleştirilmektedir. Bunlardan tubaların elektrokoterizasyonu, tubalara klip ve halka takıl~ ması laparoskop ile yapılabilen kısırlaştırma yöntemleridir. Elektrokoterlzasypn :. Tubaların bir bölümünün yakılması ile tubaların tıkanması son 20 sene içersinde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde uygulanmakta olan sterili~ zasyon yöntemlerinden bir tanesidir. Laparoskopi, kuldoskopi veya histeros~ kopi yöntemleri ile de gerçekleştirilebilir. Laparoskop ile yapılan fulgurasyon yeterle eğitim gören hekimler tara.. fından kolaylıkla uygulanabilen, çabuk ve oldukça etkili bir yöntemdir. Karın boşluğu içersine litre gaz verilerek pnömoperituvan sağla nıp laparoskop karın boşluğu içerslne yerleştirildikten sonra koterizasyom nu sağlıyacak olan alet ya laparoskop lçersindeki kanaldan veya ikinci bir abdominal giriş yerinden karın içerslne dahil edilir, tuba uterinanın isthmus bölgesi bu aletle tutulup çekildikten sonra koagülen.. yakıcı veya kesici akım uygulanarak yapılır. Her iki tip akımın da tehlikeli tarafları vardır. Koagülen akım kıvılcım atlamasına ve bunlar da etraf dokularda yanık oluşmasına se bep olabilir. Kesici akım, kesilmiş olan tuba uçlarından kanamalara yol aça~ bilir. Her iki akımın birlikte kullanılması ile hem koagülasyon hem de kesil.. 'me sağlanır ve kıvılcım atlaması görülmez. Son yıllarda bipolar araçlar kullanılarak elektrik akımının sadece bl~ birine yakın yerleştirilmiş olan elektrotlardan geçmesi sağlanarak yapılan. fulgurasyon ile barsak, diğer komşu organ ve yapıların yanma&ının önlendiği bildirilmektedir. oranı Laparoskoplk fulgurasyonu~ et.kinliği oldukça yüksek :olup başarısızlık % arasındadır. '. ~ Son 10 yılda daha emniyetli ve aynı derecede etkili bir koagulasyon ve bölme tekniğinin uygulandığı görülmektedir. Bu teknikte, düşük ısılı akım kullanılı.r. -Fulgurasyon aracı içeri -sokulmadan önce hekim ısı derecesi ve... ~

3 uygulama süresini ayarlar. Araç. bir tel ile içerden ısıtılır. Bu amaçla düşük voltaj (6 volt] ve daha düşük temperatür (140 C altında) kullanıldığı için çevre dokuların yanma tehlikesi azaltılmış olur. Maksimum ısı elde edilip fulgurasyon bittiğinde koagülasyon forsepsi otomatik olarak soğuduğu için çevre dokulara istenmeden değilmesi halinde bile herhangi bir yanık gelişmez. Fulgurasyon forsepsinin her iki yanında 1 mm kadar yanık alanı oluştuğu zaman, yanma yeterlidir. Bundan sonra tuba kesilerek uçlarında hemostaz sağlanır. Mezosalpinkste koagüle edilen tuba uçlarının hemen yanmdd olan damarların da koagülasyonu yapılarak sonraki kanama tehlikesi de gi" derilmektedir. Bu tip fulgurasyonda daha kısa bir tuba segmenti tahrip oı duğu için ilerde tuba reanastomozu yapılması halinde sonuçların daha ba.. şarıh olabileceği tahmin edilmektedir. Klip takal'ması : Tubalara klip uygulaması abdominal veya. vagina! yolla yapılabilir. Bu tip tuba tıkanmasının morbiditesi az olmakla beraber başarısızlık oranı ol~ dukça yüksektir, %10. İlerde tuba reanastomozu yapılacak olur ise bu uygulamadaki geri dönüş daha başarılı olmaktadır. Klip takıldıktan sonra gebe~ lik gelişmesinin sebepleri bazan klipin tuba üzerinde gevşemesi ve serbest kalması, hafifçe açılıp tubada pasaj oluşmasına yol açması, tubaşı keserek rekanalizasyona yol açması, histerosalpingografi yapılırken basınçla açılması ile olmaktadır. Klipler vücut için reaktif olmayan maddelerden yapılmaktadır. Tanta~ lum'dan yapılmış Weck hemoclip, yaylı Hulka clip vs. gibi. Hulka cliplerini;ı başarısızlık oram % '-dur. Halka.. Band takılması : Tuba sterilizasyonu yöntemleri arasına en son katı lan ve en çok uygu..!anmakta olan yöntemdir. Çeşitli tipleri arasında en iyi bilinen ve en çok kullanılan FALOPE RiNG denilen tiptir. FALOPE halkası, YOON (ABD) tarafından geliştirilmiş silikon lastik ka.. rışımından yapılmıştır. iç Çapı 1 mm olup B mm'den fazla genişletilmediği takdirde elastisitesi sebebi ile uygulanmasından hemen sonra normal büyüklüğünün % 'üne dönme özelliğine sahiptir. inch kareye po~ undluk bası yapar. LaparatomL minilaparatomi, kuldoskopi, kolpotomı veya laparoskopi es nasında tubalara uygulanabilir. f31

4 ZEYNEP KAMİL TIP :S'VLTENİ Laparoskopik uygulama için litre gazla yapılan pnömoperituvan yeterli olur. Laparoskop ile pelvik organlar gözlenip tubalar tanındıktan son ra üzerinde Falop halkasını taşıyan pensle tuba uterina kornun 4 cm dista linden tutularak halka tubaya takılır. Bu esnada halkanın içersinde kalan tub segmentinin kan dolaşımı kesilir ve beyazlaştğıı görülür. Zamanla bu kı sımda ileride fibrozis gelişir. Falop halkası uygulanan 4000 kadından, değerlendirilmesi yapılan 500 vakada 3 gebelik gelişmiş olduğu saptanmıştır. Bunlardan birinde iki halkanın aynı tuba üzerine takılmış olduğu, ikinci vakada adhezyonlar sonucu işlemin tamamlanamamış olduğu, ikinci vakada adhezyonlar sonucu işlemin tamamlanamamış olduğu, diğer vakada ise lüteal faz gebeliğinin mevcut ol duğu belirlenmiştir. Pelvik inflamatuvar hastalık geçirenlerde tubanın enle~ mesine kesilmesi olasılığının fazla olduğu, tubanın aplikatöre kuvvetle çe kilmesinde de aynı komplikasyonun geliştiği anlaşılmıştır. Yazarların çoğu uygulama sayısı arttıkça yani, hekim tecrübe kazandıkça başarısızlık oranının giderek daha da azaldığına dikkati çekmektedirler. Genel Değerlendirme : internatlonal Fertility Research Program tarafından kadın sterilizasyon vakasının değerlendirilmesine göre, sterilizasyon ameliyatlarından sonra 168 gebelik geliştiği ve bunların S'inin dış gebelik olduğu belirlenmiştir. Laparoskopi serisindeki 39 gebeliğin teknik hatalar sonucu oluşmuş olduğu, S'inin elektrookagülasyoon, 9'unun Falope halkası, 25'inin prototip yaylı klip uygulamasından sonra olduğu bulunmuştur. Seride toplam başarısızlık oranı 1000'de 10.9 olup teknik hatalar düzel~ tildiğinde oranın 1 OOO'de 8.2 olduğu saptanmıştır. Elektrokoagülasyon ile olan başarısızlık oranı 1000'de 1.9 bulunmuş ancak bu seride tuba gebeliği riskinin daha yüksek olduğu dikkati çekmiştir. Falop halkası uygulamasında başarısızlık oranı 1000'de 3.3 olarak bulunmuştur. Genel değerlendirmelerde dikkati çeken bir diğer nokta, gebelik sonlanmasını takiben hemen yapılan uygulamalarda başarısızlık oranının daha yüksek olmasıdır. Sterilizasyonun Sekelleri : Kısa dönemdeki komplikasyonlar a rasında kanamalar, mezosalpinks yaralanmaları, mezosalpinks damarlarının yaralanmaları ve enfeksiyonlar sayı-

5 DiLGiN labilir. Bunların hepsi adhezyonlara sebep olur. ileride yapılacak reanato~ mozun başarı şansını ise adhezyonlar azaltır. Sterilizasyon prosedürü overlerin kanlanmasını bozacak olur ise lüteal yetmezlik ve düzensiz ovulasyon gelişebileceği bildirilmektedir (Radwansk:;1 ve arkadaşları). Korndan itibaren 4 cm.'lik tuba kısmında yapılan sterilizas yon işlemlerinin fistül gelişmesine veya endometriozis gelişmesine yol aça, bileceği, fistüller nedenile gebeliğin oluşabileceği de bildirilmektedir. MİKROŞİRÜRJİ İLE TUBAL STERİLİZASYONUN GİDERİLMESİ Mikroşlrürji basit olarak şöyle tanımlanabilir: Temel _cerrahi prensiple1 rine, görüntüyü büyüten tekniklerin ilave edilmesi ile yapılan operasyon lardır. Mikroşirürji uygulanması için operasyon mikroskopları kullanılır. Ope.. rating Microscope OPMI 1, OPMI 2 (Cari Zeiss, B. Almanya) gibi araçlar en kullanışlı olan ameliyat mikroskopları olarak bildirilmektedirler. Ayrıc-a başa takılabilen luplardan da yararlanılabileceği ve başarılı ameliyatların yapıla.. bileceği bildirilmektedir. Ameliyatlarda kullanılan sütür materyeli özeldir. İğneler mik~ ron çapta, düz, yarım daire, 3/8 daire, kesici uçlu, spatula tipi veya yassı olabilir ve değişik amaçlara göre kullanılır. Hem absorbe olabilen hem de abscrbe olmayan mikrosütürler kullanılır. Nylon, polyglycolic acid, polyga lactic acid, polyglactinden yapılmış 1 O/O inceliğe kadar olan sütür mater.. yelleri ile dikişler oknur. Mikroskop altında hareketlerin kontrolü oldukça güçtür. Bu nedenle kullanılacak olan araçlar hassas ve ince uçlu özel geliştirilmiş aletler olup hemen hemen hepsi kalem tutar tarzda tutulurlar. Port egui, penset. pens, makas ve elektrokoagülatörler hep bu şekilde geliştirilmiş ve kalem tutar tarzda kullanılan aletlerdir. 1960'a kadar yapılan tuba ameliyatlarının %4.. 15'inde başarı sağlan dığı bildirilmektedir. Bu tarihten sonra ameliyatlarda kullanılmaya başlanan görüntüyü büyüten araçlar, doku hasarını minimuma indirecek şekilde ge.. liştirilmiş olan hassas aletler yanrsıra elektrokoagülasyon ile kanamanın minimuma indirilmesi, tuba bölümlerinin tam olarak karşı karşıya çıetirıt.. mesi, doku reaksiyonuna sebep olmayan sütür materyalinin ve çok küçük iğnelerin kullanılması, dokuların serum fizyolojikle devamlı yıkanması ame liyatlardan daha iyi sonuçların elde edilmesini sağlamıştır. 133

6 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENt Tubalarm Normale Dönüştürülmesini Etkileyen Faktörler:. Tubal sterilizasyondan sonra başarılı bir reanastomoz ameliyatı yapı~ labilmesini olumlu yönde etkileyen faktörleri 3 grupta toplayabiliriz: - Kadının genel ve reprodüktif sağlığı,.:- Sterilizasyon ameliyatının tubalar üzerinde yaptığı etki, "' 7""'" Tuba anastomozu için uygulanan teknik ve cerrahi hüner. Mikroşirürji ile yapılacak an.astomozun başarılı olabilmesi için hastala~ rın seçilmesinde titizlik gösterilmelidir. Hasta seçiminde şu kontrendikas~ yanların var olup olmadığı araştırılır: - Yaşın 37'den. büyük olması~ - Düzenli ovulasyon olmaması, - Yapılacak operasyonla kadının sağlığının bozulması, - İleride gelişecek olan gebeliğin kadının sağlığını bozması, - Eşinin infertil olması, - Tuba hastalığı, - Tuba uzunluğunun yetersiz olması. Operasyonun başarıya ulaşmasında karar verdirici faktör, rekonstrüksi.. yon yapılacak olan tubaların o günkü durumudur. Yaygın endometriozis, kro.. nik pelvik inflamatuvar hastalık ve tüberküloz gibi patolojik durumlar anas.. tomoz için kontrendikasyondur. Bu incelemeler sırasında patolojik durum.saptanmayanlarda endoskopik araçfada pelvis boşluğu içersindeki organlar ve tubaların geri kalan bölümlerinin uzunluğu, tubal veya abdominal patoloji v.e f.imbrila.rın mevcudiyeti incelenerek mikroşirürji yapılacak olan hasta be lirlenir. Tuba uzunluğu anastornozun başarılı olmasında önemli rol oynar. Uzun.. luğun 3 cm'den kısa olması halinde gebelik şansının hiç olmadığı, 4 cm'den uzunlarda ise 0 /o 1 OO'e yaklaştığı bildirilmektedir. ' Araştırma far intramural... isthmic ve isthmic.. isthmic anastomozların başa'rı şansının daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. 1 ',. Mikro,irq.rji ile, E~~e ~dilen, Sonuçlar:. Elektrokote.riz asyonla sterilize edilerherde '%60 oranında başarılı reanas.. tomoz ve gebelik elde edilebildiği bildirilmektedir. Klip ve Falop halkası tu.. bal arda daha küçük bltlü'mlerde tahribat yapar. KHpler en çok 1 cm,' haf kal ar

7 BİLGi~ 3'1ik tahribata yol açar. Klip sterilizasyonfarından sonra 26 vakadan 21 'inde (%81) intrauterln gebelik ve bir kadında ektopik gebelik gellştiği bildirilmiştir. Falop halkası takılanlarda 8.vakadan 6'sında intrauterin gebelik oluştuğu bildirilmiştir. Ancak bu rakamlar çok büyük olmadığı için çok anlamlı değer taşıdıkları iddia edilemez. Bu ilk çalışmalar ışığı altında; tubada en az tah ribat yapan ster 1 ilizasyon yönteminin en başarılı anastomoz adayı olduğu söy lenebilir. Tuba Sterilizasyonu Düzeltilmelerinde Risk : Bu tip ameliyatlarda ölüm riskinin kadında 100'den az olacağı tahmin edilmektedir. Bu oran diğer major cerrah~ girişimlerfe karşılaştırıldığı takdirde oldukça düşüktür. Henüz bu tip ameliyat sayısının 1000'e ulaşmadığı ve hiç ölüm vakasına rastlanmadığı da blldirilmektedir. Tuba anastomozlarmdan sonra görülebilecek en tehlikeli durum dış ge. bejlktir. Tubal cerrahi geçirmeyenlere oranla anastomoz geçirenlerde dış ge belik gelişme şansı 10 misli daha yüksektir. Mikroşlrürji geçirenlerde dış gebelik şansının %3 olduğu bildirilmektedir. REANASTOMOZ İSTEGİ SEBEP.LEAi Sterilizasyon yapılan kadın sayısı arttıkça tekrar anastomoz isteyenlerin sayısının da artacağı bir gerçektir. Sterilizasyondan pişmanlık duyma oranı % arasında değişmekte olarak bulunmuştur. Gelişmekte olan ülkelerde reanastomoz isteyenlerin çoğu yeniden çocuk sahibi olmak isteği ile başvurmakta olup bu istekleri konusunda pek açıklama vermemektedirler. Ancak bir kısmında çocuk ölümleri sebep ola rak ileri sürülmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise çoğu kez kadının yeniden evlenmesi bu isteğin doğmasına sebep olarak bulunmuştur. Genelde her iki tip ülkede de kadınlar kendilerinde olan bazı değişikliklerde örneğin fiziki yorgunluk, adet düzeni değişiklikleri, evlilik veya sek.. süet problemler veya davranış değişiklikleri gibi durumlarda bu durumları çok kere sterilizasyonla izah edip yeniden üreyebllme yeteneğine sahip olarak bu dertlerden kurtulabileceklerine inanmaktadırlar. Bazı kadınların ise sterilizasyonda geri dönüşün olmadığını bilmediklerini, tüplerin sadece düğümlendiğini, kolaylıkla düğümün açılarak eskiye dönüşün olabileceğini zannettikleri de görülmüştür. 135.

8 f ZEYNEP KAMiL TIP B'VLTENt Tubal sterilizasyondan sonra başarılı reanastomoz oranı mükemmele yaklaştığı takdirde daha çok kadının sterilizasyon isteyeceği beklenmekte~ dir. Bugünki şartlarda bu ameliyatlar oldukça pahalı olarak yapılabilmekte olup ABD'de böyle bir ameliyatın en az 4000 dolar olduğu bildiri1mektedir. Mikroşirürji tekniğinin öğretilmesi ve hekimlerin eğitilmesi de oldukça uzun zaman ve sabıra ihtiyaç gösterir. Didaktik konferanslar ve en az,100 saat deney hayvanları üzerinde mikroşlrürjl tekniği uygulandıktan sonra insanlarda ameliyat yapılabilir hale gelinebildiği, ABD'de kadın doğum hekiminin % 1 'inden azının günümüzde mikroşirürji tekniğini öğrenmiş oldu.. ğu bildirilmektedir. KAYNAKLAR: - Population Reports: Female steriliıation. Series C, Number: 8, September Po~ pulatlon Reports: Sterllizatlon Series C, No: 1, January Series C, No: 7, May 1976, Population lnformation Program. The Johns Hopklns Unlversity, Baltimore, Maryland U.S.A. - Clinical Obstetrics and Gynecolog, Microsurgioal technlques in infertility Vol. 23. No: 4 December Harper and Row, Hagerstown Maryland U.S.A. - DÖNMEZ, J., CASANAS ROUX, F., FERiN, J.: Contraception 20 : 498, CHI, 1 C., LAUFE, L.E., GARDNER, S.0., TOLBERT, M.A. Am. J. Obstet. Gynecol 136 : 768, CANTOR, B., RIGGALL, F.C. Fertil. Steril. 31 :