POSTPRANDİYAL (REAKTİF) HİPOGLİSEMİ. DR. ARMAĞAN TUĞRUL TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. İÇ HASTALIKLARI AD-ENDOKRİNOLOJİ BD- Edirne

Transkript

1 POSTPRANDİYAL (REAKTİF) HİPOGLİSEMİ DR. ARMAĞAN TUĞRUL TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. İÇ HASTALIKLARI AD-ENDOKRİNOLOJİ BD- Edirne

2 Fizyolojik glukoz metabolizması ve insüliner sistem + beyin direkt glukoz kullanımı β hücresi glukogenez,glukogenoliz glukoz ( insülin ) glukoneogenez output + _ lipogenez gıda glukoz-aa α hücresi (glukagon ) (GLUT aracılı) glukoz kullanımı = enerji SONUÇ: plasma glukozu normal

3 Hipoglisemi ve Beyin VMH VMN ARC N NYP (gıda alımı, enerj, harcama ) POMC (gıda alımı, enerji harcama ) LH interstisyel glukoz sensörleri (GI, GE) beyin glukozu (<12,5mg- 45mg<) (% 30) plasma glukozu HİPOGLİSEMİ Otonom SS (42mg - 150mg) hızlı tekrarlayan yavaş periferik glukoz sensörleri KC Kas Yağ GİS VMH:ventromedial hipotalamus, VMN: ventromededial nükleus, ARCN: arkuat nükleus NYP:nöropeptid Y, POMC: proopiomelanokortin, LH: lateral hipotalamus

4 Fizyolojik hipoglisemi ve kontrregülatuar yanıt 80-85mg/dl insülin 65-70mg/dl glukagon epinefrin [β 2 (KC,kas), α 2 (perifer)] geç dönem kortizol, GH Up to Date 2013

5 Glukagon, epinefrin, kortizol, GH etkisi

6 Fizyolojik hipoglisemi ve kontrregülatuar yanıt _ beyin sempatoadrenal sistem uyarılması direkt glukoz kullanımı epinefrin β hücresi glukogenoliz glukoz ( insülin ) hipoglisemi glukoneogenez output semptomları lipoliz α hücresi _ (glukagon ) glukogenoliz lipoliz,proteoliz glukoz kullanımı gıda glukoz-aa SONUÇ: plasma glukozu artar

7 HİPOGLİSEMİNİN KLİNİK BELİRTİ VE BULGULARI Nörojenik (otonomik) (<60-65mg/dl) Terleme Açlık hissi Titreme Çarpıntı Bulantı Anksiyete Solukluk Nöroglikopenik (<50mg/dl) Konsantrasyon güçlüğü Güçsüzlük, Halsizlik Baş ağrısı Davranış değişiklikleri Konuşmada bozulma Afazi Hemiparezi,hemipleji Bulanık, çift görme Konfüzyon Koma Konvülsiyonlar (<35mg/dl)

8

9 HİPOGLİSEMİ de WHİPLLE TRİADI Whipple Hipoglisemi ile ilişkili semptomlar (çarpıntı, terleme, açlık hissi, tremor, anksiyete, halsizlik) Glukoz düşüklüğünün kesin yöntemle saptanması (<50mg/dl) (<2,8mmol/l) Glukoz yükselince semptomların kaybolması

10 HİPOGLİSEMİ SINIFLAMASI Açlık (postabsorbtiv durum): gece boyu süren saatlik açlık sonrası veya yemeklerden 5-6 saat sonra başlayan zaman glukoz yapımı = glukoz tüketimi (70-105mg/dl) %70-80 kc glukojenoliz %60 beyin, kalanı eritr,renal medulla,vs %20-25 kc glukoneogenez Tokluk (postprandiyal reaktif durum): yemeklerden sonraki 1-4 saatlik süre gıdalarla alınan, insülinle kullanılmaya hazır

11 POSTPRANDİYAL REAKTİF HİPOGLİSEMİ Yemekten sonra 4 saat içinde oluşan < 50mg/dl (2,8mmol/l) hipoglisemi ve sempatoadrenerjik semptomlardan oluşur Nedeninin belirlenmesi gerekir OGTT tanı için çok uygun değil.yanlış (-) ve (+) sonuçlar nedeniyle. Önerilen: -Ambulatuvar glisemi kontrolü veya -Sabah hiperglusidik kahvaltı, sonra 5 saat izlemek (mixed meal) Niçin oluşuyor? 1-İnsülin direnci veya GLP-1 artışıyla ilişkili fazla uyarılmış insülin yanıtı 2-Glukagon cevabında direnç 3-Yüksek insülin duyarlılığı Postprandiyal değerlendirme: Yemek öncesi glukoz yemek sonrası C-peptid (semptomlar + proinsülin glukoz <60mg/dl) Up To Date

12 Reaktif hipoglisemi FONKSİYONEL veya İDİOPATİK HİPOGLİSEMİ veya POSTPRANDİYAL SENDROM (fonksiyonel alimanter hipoglisemi) Yüksek KH lı gıdadan sonraki postprandiyal semptomlar belirleyici değil (kronik yorgunluk,irritabilite,anksiyete,güçsüzlük,baş ağrısı,titreme, yemek sonrası açlık hissi) Hipogliseminin biokimyasal bulgusu yok Diyet değişikliği ile semptomlar azalır Gıda emilimine reaksiyon fonksiyonel hipoglisemi veya fonksiyonel hiperinsülinemi Sempatik aktivite artışı (anksiyete, halsizlik, tremor, terleme, çarpıntı) (+) Biokimyasal Hipoglisemi (-)

13 Fizyopatoloji:? -Glukagon düzeyi düşük? -Geç glukoz + epinefrin cevabı? -Öglisemik hiperinsülinemik klamp ile glukoz kullanım hızı = insülin duyarlığı Neden? Tanı: - 5 saatlik OGTT uygun değil, önerilmez!!! 1)% 10 Normal kişide, OGTT 4-6 sa. Glukoz 50mg/dl (+), semptom (-) 2) Glukoz düzeyi ile semptomlar arasında her zaman korelasyon yok 3) Glukoz yerine verilen plasebo ile de semptomlar gelişebiliyor 4) Glukoz düşük, ve semptom var, fakat kortizol ve epinefrin yüksek bulunmuyor 5) Oral glukoz sonrası 50mg/dl olanların hiçbirinde Mixed meal sonrası hipoglisemi ve EEG bulgusu saptanmıyor Önerilen:-Semptom sırasında glukoz düzeyi bakılması) - Mixed meal (glukoz zaman semptom bakılması) Tedavi: KH azaltılmış gıda ve α-glukozidaz indibitörleri yararlı (miglitol) 2012 Up To Date

14 1-ERKEN DÖNEM REAKTİF HİPOGLİSEMİLER ALiMANTER HiPOGLiSEMi Geç Dumping sendromu: Gastrektomi Gastroenterostomi sonrası % Vagotomi-ploroplasti Yemekten 1-2 saat sonra Glukoz < 50mg/dl > hipoglisemik semptomlar (Hızlı glukoz emilimi inkretin insülin hipoglisemi) Erken Dumping sendromu: Yemekten ½ - 1 saat sonra Hipoglisemik semptomlar > glukoz < 50mg/dl (karında dolgunluk,bulantı, taşikardi,terleme,hipotansiyon,güçsüzlük) (Hiperosmolar barsak lumenine sıvı geçmesi ile plasma volümü azalır)

15 POSTBARİATRİK CERRAHİ Morbid obezite için yapılan Roux-en-Y gastrik bypass sonrası. Prevelans? (Minnesota % 0,4) Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi Tanı için Mixed meal test önerilebilir. (%80 KH, %10 yağ, %10 protein) OGTT önerilmez!!! Niçin?: GLP-1 in uzamış hipersekresyonu pankreatik ve duodenal homebox-1 proteini (PDX-1) artışı sonucu β hücrelerinin ektopik lokalizasyonu ve hipertrofisi Düşük yağ + glisemik indeksi yüksek KH alımı Alkol + KH alımı Alimanter hipoglisemi tedavisi: Düşük KH lı, Yavaş absorbe olan yağ ve protein ağırlıklı yemek, sık az yemek Semptomlar için β blokerler α-glukozidaz inhibitörleri Ciddi durumda ocreotid 50µg/öğün öncesi, sc Çeşitli operasyonlar ve parsiel pankreatektomi Basic Clinical Endocrinol 2011

16 İNSÜLİN OTOİMMÜNİTESİ Hirata, 1970 Çok nadir, kadında sık Çoğu insülin rezistan DM ve akanthosis nigrikans Çeşitli otoimmün hastalık sonrası (Graves, RA, SLE, PM, MM) ve ilaçlar sonrası (hidralazin,inh, prokainamid, kaptopril, penisilamin) Antikorların agonistik (hipoglisemi) ve antagonistik (DM)etkisine göre HLA Class II (DRB1 0406, DQA1 0301, DQB allel) sık. Uzak Doğu (Japon, Kore) sık İnsülin+ antikor immün kompleksi insülin sekrete edilir erken postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi (3-4. saatte) Nadiren, açlıkta hipoglisemi, Tedavi: Prednisolon 30-60mg/gün, düşük KH ve az porsiyon diyeti

17 NONİNSÜLİNOMA PANKREATOJENİK HİPOGLİSEMİK SENDROM (NIPHS) İnsülinoma yok İnsülin reseptör mutasyonu (KIR 6.2,SUR1) yok. Glukokinaz mutasyonu Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi (β hücre hipertrofisi, büyümüş adacıklar, hiperkromatik nükleuslar, ductal adacık artışı = Nesidioblastosis) Erkekte daha sık (%70) Yemekten 2-4 saat sonra, nadiren açlıkta Nöroglikopenik semptomlar belirgin (bayılma, nöbet sık, diplopi,dizartri, konfüzyon, disorientasyon, koma) Tipik olarak 72 saatlik açlıkta asemptomatik, Görüntüleme (-). Tedavi: parsiyel veya subtotal pankreatektomi

18 2-GEÇ DÖNEM REAKTİF HİPOGLİSEMİLER Yemeklerden saat sonra İnsülin erken fazı gecikmesi veya kaybolması PREDİYABETİK veya ERKEN DİYABETİK HASTALAR OGTT de glukoz insülin yanıtı geç Obez IGT Aile öyküsü DM+ Tedavi: Kilo verme Lifli gıda Sık - az yemek KH azaltılması

19

20 GLUT 1 ve 3 insüline bağlı olmayan, glukoz konsantrasyonuna bağlı GLUT 2 (KC ve pankreas) ve 4 ( yağ dokusu, iskelet kası) insüline bağlı

21 SNARE protein (solubl N-ethyl maleimidesensitive factor activating protein receptor) ile regüle

22

23

24 ERKEN REAKTİF HİPOGLİSEMİ (inkretin etki) oral glukoz İnkretin hormonlar (GLP-1, GIP) glukagon inhibisyonu İnsülin ekzositozu artar erken hipoglisemiye cevapsızlık erken GLUT 4 upregülasyonu hipoglisemi Case Reports in Medicine 2013,

25 GEÇ REAKTİF HİPOGLİSEMİ (insülin direnci etkisi) Gıda alımı, glukoz alımı GLUT 1-3 lerle fazla glukoz alınması GLUT-4 için daha küçük miktar kalması Hızlı emilime bağlı hiperinsülinemi ve insülin direnci etkisi Geç ve uygunsuz GLUT-4 upregülasyonu Geç insülin salgılanmasına devam (normoglisemi amaçlı) Glukozun hücre içine hızlı girişi hipoglisemi Case Reports in Medicine 2013,

26 REAKTİF HİPOGLİSEMİNİN TEDAVİSİ 1- Düşük glisemik indeksli KH alınması (glukoz düzeyi daha düşük, ve GLP-1 düzeyi azalır, insülin yanıtı azalır) hipoglisemi ) 2- Acarbose ( glukoz absorbsiyonunu azaltır, geciktirir) 3- Metformin ( insülin duyarlığını karşın hipoglisemiye fizyolojik yanıtı ) DPP-IV (mide boşalmasını geciktirir, ancak endojen GLP-1 artar insülin yanıtı artar hipoglisemi ) UYGUN DEĞİL Case Reports in Medicine 2013,

27

28

29

30

31

32

33 BU SEVGİ HİÇ BİTMEYECEK TÜRKİYE CUMHURİYETİ (TC) SONSUZA DEK YAŞAYACAK