HİPOGLİSEMİNİN KARDİYOVASKÜLER ve BEYİN FONKSİYONLARINA ETKİLERİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "HİPOGLİSEMİNİN KARDİYOVASKÜLER ve BEYİN FONKSİYONLARINA ETKİLERİ"

Altan Akalın
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 HİPOGLİSEMİNİN KARDİYOVASKÜLER ve BEYİN FONKSİYONLARINA ETKİLERİ Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı 49. Diyabet Kongresi 19 Nisan 2013-Antalya

2 Sunum Planı Hipoglisemiye genel bakış Normal kardiyovasküler fonksiyonlar Hipoglisemide KVS fonksiyonlar Normal beyin fonksiyonları Hipoglisemide beyin fonksiyonları Özet

3 Hipoglisemi Serum glukoz seviyesinin 70 mg/dl olması Biyokimyasal bir tanı?

4 Hipoglisemi Serum glukoz seviyesinin 70 mg/dl olması Biyokimyasal bir tanı? Biyokimyasal + Klinik

5 -Her yaş grubunda görülebilen, bazen ciddi teşhis karmaşasına neden olan uzun süreli, zahmetli ve pahalı incelemeleri gerektiren Kronik bir tablo -Bazen de yaşamı tehdit eden; Acil bir tablo olarak karşımıza çıkan önemli bir metabolik problem

6 Minör Hipoglisemik atak: Hastanın kendi kendine hipoglisemi atağını tedavi edebildiği durum Ciddi Hipoglisemik atak Hastanın hipoglisemi atağının tedavisi için başkalarının desteğine ihtiyacı olduğu durum

7 Minör Hipoglisemik atak: Hastanın kendi kendine hipoglisemi atağını tedavi edebildiği durum Ciddi Hipoglisemik atak Hastanın hipoglisemi atağının tedavisi için başkalarının desteğine ihtiyacı olduğu durum Sıklık: İnsülinle tedavi edilenlerde ciddi hipoglisemi prevalansı % atak/hasta yılı Tip 1 diyabetik olguların %6-10 unun ölüm sebebi

8 Kardiyovasküler sistem

9 Normal fizyoloji Erken cevap (KŞ < 80 mg/dl) Hipotalamus, beyin sapı Otonom sinir sistemi ß hücresi İNSÜLİN

10 Normal fizyoloji Erken cevap (KŞ < 80 mg/dl) Hipotalamus, beyin sapı Otonom sinir sistemi ß hücresi α hücresi İNSÜLİN GLUKAGON Adrenalin, Noradrenalin

11 Normal fizyoloji Geç cevap (KŞ < 80 mg/dl) Sempatik sinir sistemi Hipotalamus, beyin sapı GH artışı KORTİZOL

12 Normal fizyoloji (KŞ < 80 mg/dl) Otonom sinir sistemi Hipotalamus, beyin sapı GH artışı ß hücresi α hücresi İNSÜLİN GLUKAGON KORTİZOL Adrenalin, Noradrln

13 Normal fizyoloji (KŞ < 80 mg/dl) Otonom sinir sistemi Hipotalamus, beyin sapı GH artışı ß hücresi α hücresi İNSÜLİN GLUKAGON KORTİZOL Adrenalin, Noradrln Glukoneogenez, glikojenoliz ARTMIŞ GLUKOZ ÇIKIŞI AZALMIŞ GLUKOZ TÜKETİMİ

14 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15 Hipoglisemi-Kardiyovasküler etkiler..

16 Hipoglisemi-Kardiyovasküler etkiler.. İşin etyopatolojisi (sırrı): fizyolojik cevabın seviyesi kan glukoz seviyesi

17 75 mg/dl 70 mg/dl 65 mg/dl 60 mg/dl 55 mg/dl 50 mg/dl 45 mg/dl 40 mg/dl 35 mg/dl 30 mg/dl Glukoz Düzeyi İnsülin Glukagon Epinefrin Kortizol, GH Otonomik Semptomlar

18 Sempatik Sistem NA A Adrenal Kan Böbrek Kalp Ven Arteriyol medulla "Excess Catecholamine Syndrome" Ann N Y Acad Sci. 1999; 881:

19 Adrenerjik reseptörler a-1 a-2 santral etki a-2 periferik etki b-1 b-2 Parasempatik Agonist etki Vazokonstriksiyon Vazodilatasyon Venokonstriksiyon Kardiak atım hacminde artış Vazodilatasyon, bronkodilatasyon Kardiak atım hacminde ve kalp hızında azalma

20 Çarpıntı, HT Terleme Kalp hızının artması Kardiyovasküler etkiler Sempatik Aktivasyon Am J Hypertens 2010; 23: 1052

21 Desouza CV, Diabetes Care, 6,2010

22 Ritim anormallikleri QT intervalinde uzama PR interval kısalması ST depresyonu Kalp hızı değişkenlikleri

28 ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes NEJM 358: , 2008.

29 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease Hedef HbA1c %6.5 NEJM 358: , 2008.

30 VADT Veterans Affairs Diabetes Trial NEJM 360: , 2009

31 Kardiyovasküler ölüm belirteçleri-vadt Hazard Ratio Öncül KV OLAY 3.068*** Yaş 2.112*** HbA1C 1.182*** HDL seviyesi 0.193*** Kreatinin seviyesi 1.788*** Ağır hipoglisemi 3.726*** ADA sessions 2009

32 İntensif/Standart ACCORD ADVANCE Total KV Olay % 10 Azalma (NS) % 6 Azalma (NS) VADT %13 Azalma (NS) Total Mortalite %22 Artış (HR 1.22) %7 Azalma (NS) %13 Azalma (NS) KV Ölüm % 35 Artış (HR 1.35) %12 Azalma (NS) %26 Azalma (NS) Non-Fatal MI % 24 Azalma (HR 0.76) % 2 Azalma (NS) %3.2 Azalma (NS) Non-Fatal Strok % 6 Azalma (NS) % 2 Azalma (NS) %35 Azalma (NS)

33 Desouza CV, Diabetes Care, 6,2010

34 Desouza CV, Diabetes Care, 6,2010

35 Vasküler Mekanizmalar Hipoglisemi değeri Sempatik aktivite Hemodinamik değişiklikler Arter duvar hücresi değişiklikleri Yapısal ve fonksiyonel adaptif değişimler Disfonksiyonel endotel Periferal vasküler rezistans artışı Proliferatif düz kas hücresi

36 Endotel Hasar NİTRİK OKSİD Potent vazodilatatör Trombosit adhezyon inhibitörü Düz kas hücre migrasyonunu ve çoğalmasını baskılar ENDOTELİN Potent vazoaktif peptid Parakrin etki vasküler düz kaslara etki

37 Desouza CV, Diabetes Care, 6,2010

38 Hipoglisemi kısır döngüsü 70 Sürekli hipoglisemi Glukagon, epin., NE Kv risk artışı kardiyovasküler mortalite Endotel disfonksiyon

39 VEGF artışı IL-6 artışı CRP artışı Nötrofil aktivasyonu Trombosit aktivasyonu Faktör VII artışı HİPOGLİSEMİ Endotel disfonksiyonu Vazodilatasyon azalması Sempatoadrenal yanıt: -ritim bozukluğu -kontraktilite artışı -oksijen tüketimi artışı -kalp iş yükü artışı Metabolism 2009; 58: Am J Physiol Endocrinol 2007; 293:

41 Hipoglisemi ve beyin Beyinin ana yakıt maddesi GLUKOZ Glukozu kullanmasına rağmen sentezleyemez ve depolayamaz Glukoz, GLUT 1 aracılığı ile Kan - Beyin - Bariyer inden kolaylaştırılmış difüzyonla geçer

42 75 mg/dl 70 mg/dl 65 mg/dl 60 mg/dl 55 mg/dl 50 mg/dl 45 mg/dl 40 mg/dl 35 mg/dl 30 mg/dl Glukoz Düzeyi İnsülin Glukagon Epinefrin Kortizol, GH Otonomik Semptomlar Nöroglikopenik Semptomlar Konvülsiyonlar, koma Kalıcı beyin hasarı

43 Belirtiler / Bulgular Nörolojik değişiklikler Karakter değişikliği Kognitive disfonksiyon Havale geçirme Uykuya eğilim Fokal nörolojik defisit Koma Nadiren uzamış hipoglisemide kalıcı beyin hasarı

44 Beyin glukoz duyarlılığı JCEM 2008; 93(4):

45 Beyin glukoz duyarlılığı JCEM 2008; 93(4):

46 Beyin glukoz duyarlılığı hipotalamus Beyin sapı Periferik Glukoz Duyarlı Nöronlar VMN: Ventro-medial Nuc., ARC: Arkuat nuc. DVN: N. vagus dorsal motor nuc. Endocrinol Metab Clin N Am 2013;42:15-38

48 Beyin hipoglisemi: patogenez Nöron mitokondrilerinde permeabilite ve Ca artıyor Kısa süreli EEG anormalliği EEG düzeldikten 1 saat sonra mitokondri hasarı Agard CD,Acta Neuropathol 1980 Ferrand Drake M.Neurosci 1999

49 Beyin hipoglisemi patogenez Nöron hipoglisemik olunca: asidozsuz ve hipoksisiz hafif bir hasar meydana gelir dentat girus hasarı iskemiden farklı olarak sık görülür Mohseni S, Acta Neuropathol, 2001

50 Patogenez Glutamat ekzositotoksisitesi ADP riboz (DNA tamir aktivitesi) Suh SW; Neuroscience 2003 Suh SW; Glia 2007

53 Klinik olarak göstergeler..

54 McCrimmon RJ, Diabetes Metab 1994 Klinik olarak göstergeler.. Kognitif fonksiyon bozukluğu: (bilişsel=düşünceleri işleme yeteneği) verbal beceriler kısa dönem hafıza reaksiyon zamanı Öğrenme Problem çözme nöropsikiyatrik metodlarla yapılan çalışmalar hafif hipoglisemi dahi bozar Brands AM, Diabetes Care, 2005 Matyka K, Arch dis child 1999

55 Klinik olarak göstergeler.. Önemli bir özellik: kompleks kognitif fonksiyon bozukluğunun daha erken etkilenmesi Frier BM, Diabetologia, 54, 2011

56 kognitif fonksiyonlarda azalma riski 1.5 kat ve demans riski kat fazla Cukierman-Yafee T, Cur Opin Invest Drugs, 2009 Strachan M, Nature Rev. Endocrinol, 2011

58 Hipoglisemi ve demans Ağır hipoglisemi epizotları olan yaşlı diyabetik hastalarda 65 yaş üzeri 17 yıllık izlem, hasta 1822 hastada (11%) demans) hipoglisemi ve demans riski arasında anlamlı 1 hipoglisemik atak : HR, ve üzeri için : HR, 2.36 Whitmer RA ve ark. JAMA 2009

59 Klinik olarak göstergeler.. Duygu durum bozukluğu: yorgunluk hissi korku agresif davranış depresif duygu durumu Düşük frekans EEG aktivitesi artışı Pramming S,, Br Med J 1986 Tamburrono G, JCEM 1988

60 Klinik olarak göstergeler.. Görme ve işitsel reaksiyon zamanı uzamaktadır Normal kişilerde plazma glukozu 3.3 mmol/l (60 mg/dl) altına inince Blackman jd, Diabetes 1990

61 Klinik olarak göstergeler Özellikle diyabetik bireylerde ağır hipoglisemi hikayesi olması EEG değişikliği ve psikomotor performans azalmasına neden olduğu gösterilmiştir= diyabetik santral nöropati veya diabetik ensefalopati Sachon C J Intern Med, 1992 Kramer L, Diabetes 1998 Ryan CM, Diabetologia, 1993).

62 HİPOGLİSEMİ HAAF KOMA AKUT KOMPLİKASYONLAR Beyin dokusu KOGNİTİF DİSFONKSİYON KRONİK ENSEFALOPATİLER İNME* (hipoglisemi var olan iskemiyi potansiyelize eder) DEMANS HİPERGLİSEMİ Dave KR, Stroke, 2011 Scheen A.J. Diabetes & Metabolism, 2010

64 * ** ** 25 kat ağır hipoglisemi riski artar. White NH, NEJM 1983 Cryer PE, NEJM 2004

65 İnsülin Çinko GABA X α hücresi β hücresi PORTAL İnsülin / Glukagon GLUKONEOJENEZ GLİKOJENOLİZ Tekrarlayan hipoglisemiler Cryer P. Handbook of physiology. 2001

66 VMN deki insülin reseptörleri knockout edilirse hipoglisemiye karşı gelişen yanıtlar bozulur, E ve NE yanıtları azalır. Diggs-Andrews KA, Diabetes 2010

68 Tekrarlayan hipoglisemiler GLUT-1 GLUT-3 GLUT-1 GLUT-3 Normoglisemi Hipoglisemi Simpson IA,J neuro Chem 1999

69 Hipoglisemi Alternatif yakıtlar, glukoz metab. değişimleri Tekrarlayan hipoglisemi Enerji Azalması Metabolik Stres Hipoglisemiyi fark etme Sempatik aktivasyon Hücre ölümü Adrenomed. yanıt Hücresel adaptasyon Ön koşul O T O N O M N Ö R O P A T İ Daha az enerji azalması ve metabolik stres Hipoglisemi fark edememe Daha az sempatik aktivasyon Azalmış adrenom. yanıt Hücre ölümünde azalma Endocrinol Metab Clin N Am 2013;42:15-38

70 Hipoglisemi Alternatif yakıtlar, glukoz metab. değişimleri Tekrarlayan hipoglisemi Enerji Azalması Metabolik Stres Hipoglisemiyi fark etme Sempatik aktivasyon Hücre ölümü Adrenomed. yanıt Hücresel adaptasyon Ön koşul O T O N O M N Ö R O P A T İ Daha az enerji azalması ve metabolik stres Hipoglisemi fark edememe Daha az sempatik aktivasyon Azalmış adrenom. yanıt Hücre ölümünde azalma Endocrinol Metab Clin N Am 2013;42:15-38

71 HİPOGLİSEMİ HİPOGLİSEMİYİ FARK EDEMEME

72 Hipoglisemiyi farketmeme için risk faktörleri Kadın cinsiyet İleri yaş Diyabet yaşı HbA1c düşüklüğü Altta yatan kardiyovasküler hasar Smith CB, Diabetes Care 2009 Davis SN, J Clin Endocrinol Metab 2000

73 Hipogliseminin beyin etkilerinin daha fazla görüldüğü bireyler İleri yaş Pediatrik hastalar Hipoglisemiyi fark edemeyenler Sık hipoglisemiye girenler Yaşam süresi 5 yıldan daha az olanlar Böbrek yetersizliği olanlar Ko-morbid hastalığı (cöliak, pankreas ve adrenal yetersizlik, siroz, hipotiroidi..) olanlar Endocrinol Metab Clin N Am 2013;42:15-38

74 Teşekkürler

Benzer belgeler

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Reyhan ERSOY Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı HİPOGLİSEMİ VE DİYABETES MELLİTUS Hipoglisemi Diyabetes