Görüntüleme yöntemlerinin hedefleri

Transkript

1 Dr. Dilşad SİNDEL

2 Sunum Akışı Konvansiyonel radyografi Vertebral Morfometri DXA Trabeküler Kemik Skoru Kantitatif Ultrason (QUS) Dijital X-ışını Radyogrametri (DXR Radyografik Absorbsiyometri (RA) Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme FDG-PET Görüntüleme

3 Görüntüleme yöntemlerinin hedefleri Osteoporozun derecesini belirleme Kırık riskini değerlendirme Kırıkları belirleme Kemik kayıp hızını takip etme Tedavinin etkinliğini izleme Sindel D. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemlerinde Gelişmeler. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel Dergisi "Osteoporoz Özel Sayısı" 2009;2: Sindel D, Ketenci A. Osteoporozda klinik bulgular ve görüntüleme. Romatoloji Kitabı. Ataman Ş, Peyman Y (Editörler). 2012:

4 Konvansiyonel Radyografi Sessiz vertebral kırıklar gözden kaçabilir. Kırık tanısında ve omurga problemlerini değerlendirmede genellikle en iyi başlangıç tarama işlemidir Magnifikasyon Radyografileri Dijital Radyografi Vertebral Morfometri Sindel D. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemlerinde Gelişmeler. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel Dergisi "Osteoporoz Özel Sayısı" 2009;2: Sindel D, Ketenci A. Osteoporozda klinik bulgular ve görüntüleme. In: Ataman Ş, Peyman Y, editors. Romatoloji kitabı p

5 Konvansiyonel radyografi Belirgin kemik kaybında; Işık geçirgenliğinde artma, Enine trabeküllerde kayıp, Boyuna trabeküllerde kalınlaşma ve belirginleşme, Kortikal kemikte incelme görülür.

6 Direkt Grafi Torakal ve Lomber Omurga a) AP b) Lateral D 11 D 11 Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

7 Konvansiyonel Radyografi Pozisyonlama ve ışın dozu önemli Dorsal (D7 santralize) ve lomber (L3 santralize) lateral grafiler ayrı ayrı çekilmeli Özellikle mid-dorsal ve dorsolomber bölge değerlendirilmeli Kompresyon kırıkları en fazla D7-D8 ve D12-L1 de Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

8

9 Non-Osteoporotik Vertebra Kırıkları Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

10 Vertebra Kırıklarının Tipleri Normal vertebra Kompresyon (Wedge) Kırığı Bikonkav (Biconcave) Vertebra Ezik (Crush) Vertebra

11

12 Vertebra kırıklarında tanı kriterleri Kama vertebra Bikonkav vertebra Ezik vertebra Yoshimura N, et al. Association between height loss and bone loss, cumulative incidence of vertebral fractures and future quality of life: the Miyama study. Osteoporos Int 2008;19(1):21-8.

13 Vertebral Kırıklarda Semikantitatif Değerlendirme Normal: Grade 0 Hafif fraktür: Grade 1 Orta fraktür: Grade 2 Şiddetli fraktür: Grade 3 Genant HK, et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:

14 Magnifikasyon Radyografileri Yüksek çözünürlükte büyütme sağlar Dataylı bilgi verir Diyagnostik bilgiyi maksimuma ulaştırır Kemiğin iç yapısını daha iyi inceler Yapısal değişiklikleri gösterir Görülmeyen fraktürleri gösterir Smith SE. Conventional radiography, computed tomography and scintigraphy. Rheumatology. 4th ed. Spain: Mosby Elsevier, 2008: Sindel D. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemlerinde Gelişmeler. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel Dergisi "Osteoporoz Özel Sayısı" 2009;2: Sindel D, Ketenci A. Osteoporozda klinik bulgular ve görüntüleme. In: Ataman Ş, Peyman Y, editors. Romatoloji kitabı p

15 Vertebral Morfometri Vertebra boyutlarını ve vertebra korpus yüksekliklerini ölçerek osteoporotik vertebra kırıklarını belirleyen kantitatif bir yöntemdir MRX: morfometrik X-ray radyografi (konvansiyonel spinal radyografilerden) MXA: morfometrik X-ray absorbsiyometri (DXA ile elde edilen görüntülerden) Guglielmi G, et al. Vertebral morphometry: current methods and recent advances. Eur Radiol 2008;18: NOF. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis

16 Spinal Deformite İndeksi (SDİ) T4-L4 arasında tüm vertebralar görsel yarı kantitatif derecelendirme ile; 0: fraktür yok 1: hafif fraktür 2: orta fraktür 3: şiddetli fraktür Genant H,et al. Reduction in vertebral fracture risk in teriparatide-treated postmenopausal women as assessed by spinal deformity index. Bone 2005;37(2):170-4.

17 Spinal Deformite İndeksi (SDİ) İleride oluşacak vertebral fraktür riskini belirlemede doğru bir araç Başlangıç SDİ değerleri yüksek olan hastalar ileride vertebral fraktür için daha yüksek oranda risk taşırlar Crans GG, Genant HK, Krege JH. Prognostic utility of a semiquantitative spinal deformity index. Bone 2005;37(2):175-9.

18 Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) Ölçümü Dual Enerji X-ray Absorbsiyometri (DXA) Postmenopozal kadınlarda kırık riskini belirlemek amacıyla kullanıma girmiş olmakla beraber, günümüzde tüm yaştaki hastalarda Osteoporoz tanısı Tedavinin takibinde kullanılmaktadır. Sindel D, Gula G. Osteoporozda kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

19 DXA DXA eksikliklerine karşın elimizdeki en kullanılabilir ölçüm yöntemidir DXA ile ilgili sorunları en aza indirmek doğru kullanım ile mümkündür Osteoporoz ile ilgilenen hekimler uygun ölçüm bölgeleri, uygun pozisyonlama ve DXA raporlama hakkında bilgi sahibi olmalıdır DXA-VFA, vertebra kırıklarının değerlendirilmesinde kullanılabilir Sindel D, Gula G. Osteoporozda kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

20 Vertebral Kırık Değerlendirmesi (VFA) Vertebra yüksekliklerini değerlendirmek için, vertebral cisim boyutlarını belirleyen bir yazılım kullanılır. Bilgisayar, her bir vertebranın superior ve inferior endplatelerine noktalar yerleştirir. Maghraoui A.Roux C. DXA scanning in clinical practice. Oxford Journals Medicine, Volume 101, Issue pp:

21 DXA ile Morfometrik X-ray Absorbsiyometri Mükemmel özgüllük, orta derecede duyarlılık sağlar Bu yöntemin en önemli kısıtlılığı, torasik vertebra görüntülemesinin zayıf kalitede olmasıdır Görüntü kalitesinde düzelme için teknolojik gelişmeler gereklidir Francucci CM, et al. Morphometric dual-energy X-ray absorptiometry (MXA) for identification of vertebral fractures. Aging Clin Exp Res 2007;19:11-4. Duboeuf F, et al. Assessment of vertebral fracture using densitometric morphometry. J Clin Densitom 2005;8:362-8.

22 DXA ile Morfometrik X-ray Absorbsiyometri D7 vertebra üzerindeki zayıf çözünürlük ve düşük kalitede görüntü dezavantajı yeni makinelerde ortadan kaldırılmaya çalışılmaktadır Yeni yazılım programları ile vertebranın mekanik özelliklerini daha iyi değerlendirir Fraktür riskini kolaylıkla belirler Düşük maliyet avantajı Tatoń G,et al. The ratio of anterior and posterior vertebral heights reinforces the utility of DXA in assessment of vertebrae strength. Calcif Tissue Int 2014;95(2): Clark EM, et al. Vertebral fracture assessment by lateral DXA scanning may be cost-effective when used as part of fracture liaison services or primary care screening. Osteoporos Int 2014;25(3): Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18(3): NOF. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis

23 Ayırıcı Tanıda DXA ile VMA Eriksen EF. Treatment of osteopenia. Rev Endocr Metab Disord 2012;13:

24

25 KMY Ölçümü Endikasyonları-ISCD 65 yaş ve üzeri kadınlar 65 yaş altı postmenopozal kadınlarda düşük kemik kütlesi için bir risk faktörü varsa (düşük vücut ağırlığı, önceden geçirilmiş kırık, riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilişkili hastalık veya durum) Düşük vücut ağırlığı, daha önce geçirilmiş kırık veya riskli ilaç kullanımı gibi kırık için risk faktörü olan perimenopozal kadınlar 70 yaş ve üzeri erkekler International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

26 KMY Ölçümü Endikasyonları-ISCD 70 yaş altı erkeklerde düşük kemik kütlesi için bir risk faktörü varsa (düşük vücut ağırlığı, önceden geçirilmiş kırık, riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilişkili hastalık veya durum) Frajilite kırığı olan erişkinler Düşük kemik kütlesi veya kemik kaybı ile ilişkili hastalık veya durumu olan erişkinler Düşük kemik kütlesi veya kemik kaybı ile ilişkili ilaç kullanımı olan erişkinler Farmakolojik tedavi düşünülen kişiler Tedavi edilen kişilerde tedavi etkisini izlemek için Tedavi görmeyen fakat kemik kaybı olan ve bu nedenle tedavi gerekebilecek kişiler International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

27 KMY Ölçümü Endikasyonları-NOF 65 yaş ve üzeri kadınlar ile 70 yaş ve üzeri erkeklerde klinik risk faktörlerine bakılmaksızın Kırık için risk faktörü olan, 65 yaş altı postmenopozal kadınlar, perimenopozal kadınlar, yaş arası erkekler 50 yaşından sonra kırığı olan erişkinler Düşük kemik kütlesi veya kemik kaybı ile ilişkili hastalığı (örn. romatoid artrit) veya ilaç kullanımı ( 3 ay süre ile günlük 5 mg prednizon veya eşdeğeri glukokortikoid) olan erişkinler NOF. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

28 KMY Ölçümü Endikasyonları-AACE 65 yaş ve üzeri kadınlar yaş arası major travma olmaksızın kırık öyküsü olan, radyografik olarak tespit edilmiş osteopenisi olan, uzun süreli ( 3 ay) sistemik glukokortikoid tedavisi başlanan veya verilen postmenopozal kadınlar Diğer perimenopozal ve postmenopozal kadınlar osteoporoz için risk faktörü varsa [düşük vücut ağırlığı (vücut kütle indeksi<20 kg/m²), uzun süreli sistemik glukokortikoid tedavisi ( 3 ay), ailede osteoporotik kırık öyküsü, erken menopoz, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi] Sekonder osteoporoz Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2010;16(Suppl 3). Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

29 Osteoporoz tanısında santral DXA ölçümü önerileri Hem posteroanterior omurga hem de kalça ölçümü yapılmalıdır Omurga KMY ölçümü için posteroanterior L1-L4 kullanılmalıdır Lokal yapısal değişikliğe uğramış vertebralar dışında ölçülebilir tüm vertebralar kullanılmalıdır KMY ye dayalı Dünya Sağlık Örgütü tanı sınıflaması tek bir vertebra T-skoruna göre uygulanmamalıdır Anatomik olarak anormal olan, net değerlendirilemeyen ya da komşu vertebra T-skoru ile arasında 1,0 den fazla fark olan vertebralar dahil edilmeyebilir Lateral omurga KMY osteoporoz tanısında kullanılmamalıdır Femur boynu ya da total proksimal femur T-skorundan hangisi düşükse tanıda o kullanılır Herhangi bir kalçanın KMY ölçümü yapılabilir Eğer kalça ve omurga ölçülemiyorsa, önkolun kemik mineral yoğunluğu ölçülmelidir (dominant olmayan 1/3 radius) International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

30 Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) ölçümü (DXA ile) Sindel D, Gula G. Osteoporozda kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

31 Presizyon Değerlendirmesi En küçük anlamlı değişiklik (least significant change, LSC): İki ölçüm arasında ortaya çıkan farkın %95 olasılıkla anlamlı olmasını ifade eder. LSC yi hesaplamak için öncelikle o ölçüm bölgesine ait in vivo değişim katsayısını [coefficient of variation (CV)] hesaplamak gerekir. CV hesabı için 30 hastaya en fazla bir ay ara ile iki kez veya 15 hastaya üç kez KMY ölçümü yapılır. Ölçüm yapılacak hastalar yaş ve kilo olarak en çok tetkik yapılacak hasta grubu ile uyumlu olmalıdır. CV (%)=standart sapma/ortalama KMY x 100 formülü ile hesaplanır. LSC ise CV nin %95 güven aralığında 2,77 sabit sayısı ile çarpımıyla elde edilir. International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

32 Presizyon Değerlendirmesi ISCD, cihaz üreticisi tarafından verilen hata paylarının kullanılmamasını, her bir teknisyenin kendi hata payını hesaplamasını önermektedir. ISCD, her bir teknisyen için minimum kabul edilebilir hata payını lomber bölge için %1,9 (LSC %5,3) total kalça için %1,8 (LSC %5,0) femur boynu için %2,5 (LSC %6,9) olarak verir International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

33 Üç-Boyutlu DXA (3D-XA ) Yeni bir teknik Standart DXA cihazı kullanılır Vertebraların geometrik parametrelerini direkt ölçer Doğruluk ve duyarlılığı yüksektir Vertebra kırık riskini belirler Kolta S, et al. In vivo 3D reconstruction of human vertebrae with the three-dimensional X-ray absorptiometry (3D-XA) method. Osteoporos Int 2008;19(2):

34 Trabeküler Kemik Skoru (TBS) Yeni geliştirilen bir doku analiz tekniğidir. Vertebra mikroyapısını değerlendirmeye ve fraktür riskini belirlemeye olanak sağlar. TBS nin FRAX algoritması kullanılarak kırık olasılıklarından bağımsız, kırık için prediktif değere sahip olduğu gösterilmiştir. Özel bir yazılım ile Lomber Omurga DXA görüntüsü üzerinde piksel gri seviye değişimleri hesaplanır. Silva BC, Bilezikian JP. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014;58: Silva BC, et al. J Bone Miner Res 2014;29: Leib E, et al. Bone 2014;62:51-5. Leslie WD, et al. Bone 2014;67:10-4.NOF 2014 Harvey NC, et al. Bone 2015;78:

35

36 DXA ve TBS Görüntüleme 73 y K VKİ: 24.2 kg/m 2 74 y K VKİ: 24.3 kg/m 2 Silva BC, et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res 2014;29:

37 Trabeküler Kemik Skoru (TBS) Birçok çalışmada, kırık riski ve TBS arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Osteoporotik kırık taramasında TBS nin KMY ye büyük ölçüde katkı sağladığı gösterilmiştir. Sekonder osteoporoz tanısında TBS nin KMY den daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Lomber vertebra TBS osteoporoz tanısında ve kırık riski değerlendirmesinde gelişmekte olan değerli bir yöntemdir. Hans D, et al. J Bone Miner Res 2011;26: Boutroy S, et al. Osteoporos Int 2013;24: Silva BC, Bilezikian JP. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014;58: Harvey NC, et al. Bone 2015;78:

38 TBS-2015 ISCD Postmenopozal kadınlarda vertebra, kalça ve majör osteoporotik kırık riski ile ilişkilidir. 50 yaşın üzerindeki erkeklerde kalça kırığı riski ile ilişkilidir. 50 yaşın üzerindeki erkeklerde majör osteoporotik kırık riski ile ilişkilidir. Klinik uygulamada tedavi kararını vermede tek başına kullanılmamalıdır. International Society for Clinical Densitometry, 2015 ISCD Official Positions Adult.

39 TBS-2015 ISCD Postmenopozal kadınlarda ve yaşlı erkeklerde kırığın FRAX-olasılığını uyarlamada FRAX ve KMY ile birlikte kullanılabilir. Postmenopozal osteoporotik kadınlarda bifosfonat tedavisinin izlenmesinde kullanışlı değildir. Tip II diyabeti olan postmenopozal kadınlarda majör osteoporotik kırık riski ile ilişkilidir. International Society for Clinical Densitometry, 2015 ISCD Official Positions Adult.

40 Leib E, Winzenrieth R, Aubry-Rozier B, Hans D. Vertebral microarchitecture and fragility fracture in men: a TBS study. Bone 2014;62:51-5. Amaç: Kırığı olan ve olmayan erkekleri karşılaştırarak, vertebra KMY tamamlayıcı olarak TBS nin tanı koyucu değerini araştırmak Sonuç: TBS, kırığı olan ve olmayan erkekler arasında anlamlı ölçüde fark ortaya çıkarmıştır. Bu sonuç, daha önce kadınlarda yapılan çalışmalarla uyumludur.

41 Radyasyon Dozları Efektif doz- Etkin doz: Birimi Sievert (Sv) olarak ifade edilir Organ Dozu: Vücut doku ve organlarında absorbe edilen dozun birimi Gray (Gy) olarak ifade edilir Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

42 DXA ve Omurga Radyografileri için Efektif Dozlar ve Organ Dozları Efektif Doz (msv) Organ Dozu (mgy) İlgili Organlar Erişkin omurga DXA 0,013 0,003 Kİ, overler Erişkin kalça DXA 0,009 0,005 KB Pediatrik omurga DXA (5 yaş çocuk, tarama uzunluğu 11,7 cm) 0,027 Pediatrik kalça DXA (5 yaş çocuk, tarama uzunluğu 9,0 cm) 0,022 0,008 0,007 0,015 0,009 Overler Mide Testisler KB Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

43 DXA ve Omurga Radyografileri için Efektif Dozlar ve Organ Dozları Efektif Doz (msv) Pediatrik omurga DXA (10 yaş çocuk, tarama uzunluğu 14,5 cm) 0,021 Pediatrik kalça DXA (10 yaş çocuk, tarama uzunluğu 12,4 cm) 0,018 Organ Dozu (mgy) 0,006 0,005 0,010 0,008 İlgili Organlar Overler Mide Testis KB Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

44 DXA ve Omurga Radyografileri için Efektif Dozlar ve Organ Dozları Efektif Doz (msv) Organ Dozu (mgy) İlgili Organlar Torakal omurga AP radyografi 0,4 0,8 AC Torakal omurga lateral radyografi 0,3 1,2 AC Lomber omurga AP radyografi 0,7 2,5 Mide Lomber omurga lateral radyografi 0,3 2,3 KC Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

45 Çeşitli Diagnostik Radyografilerde Efektif Dozlar ve Organ Dozları Efektif Doz (msv) Organ Dozu (mgy) İlgili Organlar Dental radyografi (intraoral) 0,005 0,005 Beyin Göğüs radyografisi (PA) 0,02 0,01 AC X-ray mamografi 0,4 3 Meme Erişkin abdominal BT 8 10 Mide Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

46 Periferik DXA (pdxa) DXA ile aynı teknolojiyi kullanarak önkol, kalkaneus ve parmak gibi periferik bölgelerde KMY yi ölçen, taşınabilir aletlerdir. AccuDEXA cihazı ile masaüstü DXA teknolojisi kullanılarak dominant olmayan elin üçüncü parmak orta falanksının KMY ölçümü yapılır. Teknik farklılıklar, ölçüm yapılan bölgenin tanımlanmasındaki değişkenlikler ve T-skoru hesaplanmasında standart referans veri tabanı bulunmaması nedeniyle kırık riskinin değerlendirilmesi karışık olabilir. Bütün bunlara rağmen, pdxa ile ölçülmüş periferik bölgelere ait düşük T-skor değerleri artmış kırık riski ile ilişkilidir. Distal 1/3 radius bölgesi dışında, pdxa DSÖ tanısal sınıflamasında kullanılamaz. Lewiecki EM. Osteoporotic fracture risk assessment. Available from:

47 pdxa-iscd Postmenopozal kadınlarda vertebral ve global frajilite kırığı riskini değerlendirmede kullanılabilir, ancak vertebra kırığını öngörmede santral DXA ve topuk QUS a göre daha zayıf etkinliğe sahiptir. Tedavi kararını vermede mümkünse omurga ve femurun santral DXA ile ölçümü tercih edilir. Eğer santral DXA yapılamıyorsa, radius pdxa ölçümü ile kırık riski değerlendirilir, yüksekse tedavi başlanabilir. International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

48 Kantitatif Ultrason (QUS) Osteoporozda QUS un klinik kullanımında validasyonu yapılmış tek ölçüm bölgesi topuktur. QUS postmenopozal kadınlarda kalça, vertebra ve global kırık riskini, 65 yaş üstü erkeklerde ise kalça ve tüm nonvertebral kırık riskini öngörür. Tedavi kararını vermede mümkünse omurga ve femurun santral DXA ile ölçümü tercih edilir. Eğer santral DXA yapılamıyorsa, topuk QUS ölçümü ile değerlendirilen kırık riski yüksekse tedavi başlanabilir. Ancak QUS osteoporoz tedavisinin etkisini izlemede kullanılamaz. International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

49 Oral A, Yalıman A, Sindel D. Kalkaneusta ölçülen yaygın ultrason zayıflamasının dual enerji X-ray absorpsiyometresi ile ölçülen lomber omurga ve femur boynu kemik mineral yoğunluğu ile ilişkisi. Osteoporoz Dünyasından 2000;6: Amaç: DXA ile lomber omurga ve femur boynunda normal, osteopenik ve osteoporotik olarak sınıflanan kadınlarda kalkaneusta ultrasonla ölçülen BUA değerlerini değerlendirmek ve kalkaneal BUA nın normal, osteopenik ve osteoporotik olguları ayırt edebilme kabiliyetini belirlemek 166 kadında DXA ile lomber omurga ve femur boynunda KMY ve aynı gün sol kalkaneal BUA ölçülmüş Sonuç: Kalkaneal BUA nın lomber omurga ve femur boynunda KMY yi normal veya normalden düşük olarak belirleyebildiği, ancak düşük KMY olan olguları osteopenik veya osteoporotik olarak ayırt edemediği, BUA nın KMY düşük kadınları belirlemek için bir ön tarama yöntemi olarak kullanılabileceği vurgulanmış

50 Dijital X-ışını Radyogrametri (DXR) Elin postero-anterior grafisi dijital olarak çekilip, bilgisayarlı aktif sınırlama metodları ile metakarplar işaretlenir. Alan başına kemik volümünü hesaplanır. Uygulanması kolay ve ucuz bir tekniktir. Önkol DXA ile korelasyonu yüksektir. Avantajı, geriye dönük filmler üzerinde değerlendirme yapabilme kapasitesi, sınırlılığı ise yük taşımayan kortikal kemikler hakkında bilgi vermesidir. Hoff M, et al. Short-time in vitro and in vivo precision of direct digital X-ray radiogrammetry. J Clin Densitom 2009;12:17-21.

51 Radyografik Absorbsiyometri (RA) Elin grafisi çekilerek, kemikle benzer atomik numaraya sahip alüminyum veya hidroksiapatit bir kama ile fotodansitometrik olarak karşılaştırılır. DXA ile yüksek oranda korele ve kalça kırık riskini belirlemede anlamlı bir ön göstergedir. Yapılmasının kolay olması, düşük radyasyon dozu ve çocuklarda kullanılabilirliği avantajları, kişi bağımlı olması, sadece periferik iskeleti değerlendirebilmesi ve tedaviye yanıtı değerlendirmede yetersiz oluşu dezavantajlarıdır. Adams JE. Radiogrammetry and radiographic absorptiometry. Radiol Clin North Am 2010;48: Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

52 Bilgisayarlı Tomografi (BT) Omurga posterior elemanların tutulumunu ve kortikal kemik yıkımını daha iyi göstererek akut/kronik ve benign/malign fraktürleri tespit etmede konvansiyonel radyografiye göre üstünlük sağlar Diğer endikasyonlar nedeniyle çoklu dedektör BT taramaları yapılan hastalarda rutin sagittal kesitlerde vertebral fraktürler tesadüfen tespit edilebilir Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

53 Abdominal BT-Sagital Kesit Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

54 Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (KBT) Gerçek hacimsel KMY ölçümü sağlayan tek yöntem (mg/cm³) DXA nın aksine, kortikal ve trabeküler kemik ayrı olarak analiz edilebilir Dejeneratif omurga değişikliklere daha az duyarlılık gösterir Dezavantajları yüksek radyasyon dozları ve fraktür öngörüsünde ve tedavi izlemede daha az deneyim içermesi Sindel D, Ketenci A. Osteoporozda klinik bulgular ve görüntüleme. Romatoloji kitabı Link TM, Lang TF. Axial QCT: Clinical Applications and New Developments. J Clin Densitom 2014;17(4):

55 KBT Protokolleri ile İlişkili Radyasyon Dozları Voltaj (kv) X-ray tüp yükü (mas) Efektif Doz (msv) 2D KBT omurga, izci imajı ve 10 mm kalınlığında 3 dilim ,06-0,3 3D MDKBT omurga, L1-L D MDKBT kalça ,5-3,0 3D MDKBT radius <0,01 Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

56 KBT-ISCD Önerileri Postmenopozal kadınlarda vertebra kırığını öngörmede KBT ile ölçülen spinal trabeküler KMY, en az santral DXA ile ölçülen spinal KMY kadar etkindir. Kalça kırığını öngörmede ise spinal KBT yi önermek için yeterli kanıt yoktur. Postmenopozal kadınlarda önkol periferik KBT (pkbt) ölçümü ise kalça kırığını öngörmede üstündür. Tedavi kararını vermede mümkünse omurga ve femurun santral DXA ile ölçümü tercih edilir. Eğer santral DXA yapılamıyorsa, spinal KBT ya da radius pkbt ölçümü yapılır, ölçüm sonuçlarına göre kırık riski yüksekse tedavi başlanabilir. KBT ile ölçülen lomber omurga trabeküler KMY; yaş, hastalık ve tedavi ile ilişkili KMY değişikliklerini izlemede kullanılabilir. International Society for Clinical Densitometry, 2015ISCD Official Positions Adult. Sindel D, Gula G. Türk Osteoporoz Dergisi 2015;21(1):23-29.

57 Volümetrik KBT (vkbt) Standart KBT ye göre spinal ölçümlerin değerlendirilmesinde üstünlük sağlar ve proksimal femurun da değerlendirilebilmesine olanak sağlayan yeni bir tekniktir Lewiecki EM. Osteoporotic fracture risk assessment. Available from:

58 Yüksek Çözünürlükte BT İnce kesit görüntüler ve yüksek çözünürlükle trabeküler ve kortikal morfolojiyi daha ayrıntılı değerlendirir İskelet kırılganlığını belirlemede üstündür, ancak vkbt ye göre radyasyon dozu daha yüksektir Genant HKJ, et al. Advanced CT bone imaging in osteoporosis. Rheumatology 2008;4: iv9-16.

59 Çok Dedektörlü BT Üç boyutlu görüntüleme elde edilerek KMY ve kemik geometrisi değerlendirilebilir Radyasyon dozunu azaltmak amacıyla omurgada L1-L2 veya L1-L2-L3 vertebralardan, kalçada ise femur boynu, trokanter ve intertrokanterik bölgelerden ölçüm yapılır Damilakis J,et al. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol 2010;20:

60 MikroBT (μbt) μm uzaysal çözünürlüğü olan bir BT tekniğidir Son yıllarda bilgisayar teknolojisinin çok büyük bir ilerleme kaydetmesi ve μbt verilerinin artmasıyla, tek trabekülün biçimlendirilmesinde yalnızca ortalama gri değerleri içeren vokselden çok daha titiz olan uzaysal çözünürlüklerde sonlu element modelleme uygulamaları mümkün hale gelmiştir Genant HKJ, et al. Advanced CT bone imaging in osteoporosis. Rheumatology 2008;4: iv9-16.

61 Vertebra korpusunun farklı bölgelerinde Mikro-BT görüntüsü Ön Üst Ön Alt Orta Arka Üst Arka Alt Chen H, Kubo KY. Bone three-dimensional microstructural features of the common osteoporotic fracture sites. World J Orthop 2014;18;5(4):

62 Vertebra trabeküler kemiğin elektron mikroskop görüntüsü Chen H, Kubo KY. Bone three-dimensional microstructural features of the common osteoporotic fracture sites. World J Orthop 2014;18;5(4):

63 Mikro BT ile değerlendirilen parametreler Kemik volümü Kemik volümü/doku volümü Kemik yüzeyi/doku volümü Trabeküler kalınlık Trabeküler aralık Trabeküler sayı Levha yüzdesi Eular sayısı Strüktür model indeksi Anizotropi analizi Kemik iliği star volümü Finite element metodu ile stres analizi

64 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Benign ve malign vertebra fraktürlerini ayırmada önemli bir rol oynar Ancak MRG tekniklerindeki son gelişmelerle, difüzyon ağırlıklı görüntüleme, dinamik kontrastlı MRG, perfüzyon ve MR spektroskopi ile yüksek alan güçleri kullanılarak periferik iskeletin trabeküler kemik yapısının analizine ve fonksiyonel kemik iliği görüntülemesine olanak sağlanmıştır Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

65 T1, T2 ve STIR MRG Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

66 MRG-Difüzyon MRG Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

67 FDG-PET Görüntüleme Vertebra fraktürlerinin benign veya malign etiyolojisini ayırt etme amacıyla kullanılan bir nükleer tıp yöntemidir. Özellikle MRG şüpheli veya kontrendike olduğunda kullanılır. Malign etiyolojili kırıklarda radyoaktif tutulum yüksek, osteoporotik kırıklarda, akut evrede bile önemli bir tutulum görülmemektedir. Kısıtlılığı; fraktürlerde nispeten düşük spesifite Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

68 FDG-PET Görüntüleme Panda A, et al. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:

69 ÇIKARIMLAR Günümüzde osteoporoz tanısında kullanılan görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere rağmen, klinik olarak sessiz kalan osteoporotik vertebra fraktürlerini erken teşhis etmek ve omurgadaki diğer problemleri değerlendirmek için konvansiyonel radyografiler halen gereklidir. DXA yöntemi ile KMY ölçümü osteoporoz tanısında halen altın standart olarak kullanılmaktadır. DXA ile VFA daha az X-ışını ve daha az maaliyet ile vertebra fraktürlerini belirlemede konvansiyonel radyografiye göre mükemmel bir alternatifdir.

70 ÇIKARIMLAR Lomber omurga Trabeküler Kemik Skoru değerlendirmesi, osteoporoz tanısında ve fraktür riskini belirlemede gelişmekte olan yeni teknolojik bir yöntemdir. Vertebra fraktürlerinin ayırıcı tanısında BT ve MRG önemlidir. İskelet mikromimarisini belirlemek için μbt ve μmrg yöntemleri günümüzde rutin olarak kullanılmamakta, özellikle klinik çalışmalarda yer almaktadır.

71 Dünya Osteoporoz Gününüz Kutlu Olsun

72 Katılımınıza teşekkürler