Aterotrombotik İnmede Tedavi Prof. Dr. Birsen İnce

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 Ekim 2006; s Aterotrombotik İnmede Tedavi Prof. Dr. Birsen İnce Akut gelişen fokal nörolojik bulgularla gelen, stabil (veya bazen ilerleyici) klinik bulgular gösteren hastalarda inme tanısı koymak çok zor değildir. Özellikle görüntüleme metodlarının (BT/MRI) çoğalması inme tanısını ve inme alt gruplarının ayırımını kolaylaştırmıştır. İnme ile gelen hastaların % 85 i iskemik inme, %15 kadarı ise hemorajik inme (intaserebral hemoraji ve subaraknoid hemoraji) tanısı alır. Günümüzde daha zor olan iskemik inmeli hastada etyolojiyi belirlemektir. Çünkü iskemik inme, koroner hastalıklarda olduğu gibi, hemen her zaman ateroskleroza bağlı değildir. Ateroskleroz dışında, küçük damar hastalığı (laküner infarktlar), kardiyak nedenler (kardiyoemboli), sistemik hastalıklar (özellikle hematolojik hastalıklar ve vaskülitler) inmeye yol açar. Bu etyolojik çeşitlilik inme ile gelen hastada geniş bir incelemeyi zorunlu kılar. Tablo 1 de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı İnme Birimi tarafından takip edilen hastalarda etyolojik faktörlerin yaklaşık oranları gösterilmiştir. Bu etyolojik tanılara ulaşabilmek için yapılması gereken laboratuar incelemeleri ise Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 1. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı İnme Birimi: Serebral infarktlı hastalarda etyolojik faktörler %25 aterotrombotik inme (büyük damar hastalığı) %25 kardiyoembolik inme %20 küçük damar hastalığı (laküner infarkt) %5 sistemik hastalıklar ve diğer etyolojiler %15 belirsiz etyoloji Tablo 2. İnmenin etyolojik tanısında yardımcı inceleme metodları Biyokimyasal labororatuar incelemeleri (Tam kan sayımı,inr, aptt, kan glukozu, serum elektrolitleri, CRP, sedimentasyon, lipid profili, KC ve böbrek analizleri, gereğinde özel testler; protein C, protein S, antitrombin III, apc rezistansı, antikardiyolipin antikorları, homosistein, ANA, lupus antikoagülant, BOS incelemeleri) Radyolojik görüntüleme (BT/MRI) Doppler ultrasonografi (Ekstrakraniyal, transkraniyal) EKG, ekokardiyografi (TTE, TEE) Serebral anjiografi/mr anjiografi 89

2 Prof. Dr. Birsen İnce Bu laboratuar incelemeleri sonucunda şu özellikleri gösteren hastalar aterotrombotik inme tanısı alırlar; Anamnezde aynı arter alanında tekrarlayıcı GİA/inme öyküsü veya intermitant kladikasyon bulguları varsa, klinik olarak serebral, kortikal, serebellar veya beyin sapı bulguları saptanıyorsa, diagnostik testlerde BT/MR da infarkt çapı >1.5 cm ise, Doppler ultrasonografide veya serebral anjiografide semptomlarla uyumlu damarda %50 den fazla stenoz bulunuyorsa ve klinikle uyumlu başka etyoloji bulunmuyorsa hastada aterotrombotik inme düşünülmelidir. Aterotrombotik inme görülme oranı literatürde %15-50 arasında bildirilmektedir. Aterosklerozda inme iki nedenle ortaya çıkabilir. İleri derecede stenoz distalde akım azlığına yol açabilir; buna hemodinamik iskemi, düşük akım infarktı denir veya stenotik bölgede bulunan trombüsten kopan bir embolinin distalde iskemi yaratması sonucu inme meydana gelebilir; buna arterden artere emboli veya tromboemboli adı verilir. Görüntüleme yöntemleri bazen bu farklı mekanizmaları anlamamıza yardımcı olur. Ancak tedavi yaklaşımları bu iki farklı mekanizma için henüz farklılık göstermemektedir. Aterotrombotik inme tanısı almış bir hastada tedavi yöntemleri Tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3. Aterotrombotik inmede tedavi yaklaşımları 1- Risk faktörlerine yönelik tedavi 2- Antiagregan tedavi 3- Damara yönelik tedaviler a- Karotis endarterektomisi b- Endovasküler (anjioplasti/stent) tedavi 1- RİSK FAKTÖRLERİNE YÖNELİK TEDAVİ Aterotrombotik inmede değiştirilebilir risk faktörlerine yönelik tedavi primer korumadaki kadar önemlidir. Ancak inme geçirdikten sonra sonuçlar daha az yüz güldürücüdür. Risk faktörlerine yönelik tedavinin primer ve sekonder korumada oluşturduğu relatif risk redüksiyonu sonuçları Tablo 4 de görülmektedir. Hipertansiyon: İnme için en önemli risk faktörü olduğu için kontrol altına alınması halinde inme görülme oranında en belirgin azalmayı sağlayan faktördür. Primer korumada relatif risk azalması %50 kadar ulaşırken inme geçirdikten sonra kan basıncı kontrolü inme tekrarı konusunda daha az azalmaya yol açmaktadır. Bu nedenle primer korumanın önemi bir kez daha hatırlanmalıdır. İnmeden korunmak için hedef TA <140/90 mm Hg dir. Renal yetmezlik/kalp yetmezliği varsa TA<130/85 mm Hg, diabet varsa TA< 130/80 mm Hg, proteinüri varsa TA<125/75 mm Hg olmalıdır. Günümüzde kan basıncını iyi kontrol eden antihipertansif ilaçlar (diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri, beta blokerler) mevcuttur. Hastanın eşlik eden diğer risk faktörlerine ve hastalıklarına 90

3 Aterotrombotik İnmede Tedavi göre uygun antihipertansif ilaç seçilmeli, tek veya uygun kombinasyonlarda tedavi sürdürülmelidir. Hipertansiyonlu hastalarda yaşam değişikliği önerileri yani şişman ise kilo verme, alkol kısıtlama, tuz kısıtlama, sigarayı bırakma gibi öneriler de çok önemlidir. Tablo 4. Değiştirilebilir risk faktörlerine yönelik tedavi sonucu relatif risk azalması oranları: Risk Faktörleri Primer koruma Sekonder koruma Relatif risk azalması Relatif risk azalması Antihipertansif %42 (33-50) %28 (15-39 ) Statinler %25 (14-35) %16 ACE inhibitörü %30 (15-43) %28 (15-39 ) Sigara bırakma %50 %33 (29-38 ) Fizik aktivite %25? Obezite tedavisi?? Diabet (Ht) tedavisi %44? Alkol bırakma?? Hiperhomosistinemi %19? Diabetes Mellitus: Diabet inme riskini artırır. Ancak kan şekerinin kontrol altında tutulmasının inmeden korunmada etkili olup olmadığı tam olarak ortaya konabilmiş değildir. Diğer yandan tip2 diabetiklerin %40-60 ı hipertansiftir. Diabetiklerde kan basıncı kontrolü fatal ve fatal olmayan inme riskini belirgin azaltır. Kan şekeri regülasyonu yanı sıra iyi bir kan basıncı kontrolü şarttır. Hiperkolesterolemi: Hiperkolesterolemi tedavisi 12 hafta yaşam biçimi değişikliği ile başlamalıdır. Egzersiz, kilo kaybı, liften zengin beslenme ve düşük yağlı diyet uygulaması önemlidir. Buna rağmen hedef LDL düzeylerine ulaşılamıyorsa kolesterol düşürücü tedaviye başlanmalıdır. Hedef LDL değerleri aterotrombotik inmeli hastalarda 100 mg/dl nin altında olması önerilir. Sigara: Aterotrombotik inme açısından çok önemli bir risk faktörüdür. Her kontrolde hastaya sigara içimi mutlaka sorulmalı, kesinlikle bırakmak üzere her yol (özel programlar, ilaç desteği..vs) denenmelidir. 5 yıl süreyle sigara bırakılması ile inme riski oldukça azalmakta neredeyse sigara içmeyenlerin düzeyine inmektedir. Pasif içicilikten uzak durulmalıdır. Sigara içmeyenlerin de kanında saptanabilir düzeyde nikotin bulunması pasif içiciliğin öneminin iyi anlaşılamadığını göstermektedir. Pasif içicilik inme riskini 1.8 kat artırır. Alkol: Alkol ve iskemik inme arasında U şeklinde bir ilişki mevcuttur. Miktar arttıkça inme riski artar. Günde gr etil alkole eşdeğer iki kadeh şarap veya benzeri alkol miktarı aşılmamalıdır. Alkol kullanılmaması, çok fazla tüketenlere 91

4 Prof. Dr. Birsen İnce ise, erkekse 2 kadehten fazla, (hamile olmayan) kadınsa 1 kadehten fazla alkol, almamaları tavsiye edilmelidir. Fizik inaktivite: Fizik aktivitenin olumlu etkileri iyi bilinmektedir. Pek çok risk faktörünün (hipertansiyon, diabet, obezite, kalp hastalığı..) kontrolünü kolaylaştırır. Plazma fibrinojen düzeyini azaltır. Trombosit aktivitesini azaltır ve HDL düzeyini artırır. Günde en az 30 dakika olmak üzere haftanın çoğu (mümkünse her) gününde egzersiz yapılmalıdır. Hiperhomosisteinemi: Folik asit (400 μg/gün) ile birlikte vitamin B6 (1.7 mg/gün) ve B12 (2.4 μg/gün) yüksek plazma homosistein düzeyini düşürür. Ancak bu tedavinin inme sıklığını azalttığını gösteren veriler sınırlıdır. Henüz çalışmalar devam etmektedir. 2- ANTİAGREGAN İLAÇ TEDAVİSİ Antiagregan ilaçlar trombosit üzerinde değişik reseptörlere bağlanarak, değişik enzim inhibisyonlarında yer alarak trombositin adezyon, agregasyon veya sekresyon fonksiyonlarını bloke eder. Ancak trombositlerin bu fonksiyonları etkilenirken hemostazın bozulmaması gerekir. Aksi takdirde yaşam ile bağdaşmayan hemoraji komplikasyonları ortaya çıkar. Günümüzde GP IIb/IIIa reseptör blokerleri serebrovasküler kanama komplikasyonlarının yüksek oranda olması nedeniyle inmeli hastalarda kullanımı uygun bulunmamaktadır. Diğer antiagreganlar, aspirin, dipyridamole, thienopiridinler (ticlopidine ve clopidogrel), inme tekrarının önlenmesinde kullanılmaktadır. Aspirin bu ilaçlar içinde en çok kullanılandır. Gastrik sorunları olmayan hastalarda yaygın olarak kullanılır. Aspirine rağmen inme geçiren hastalarda veya aspirin kullanamayan hastalarda diğer ilaçlara başvurulur. Aspirinin yetersiz kaldığı hastalarda yapılan araştırmalar ilacın herkeste aynı etkiyi göstermediğini bazı kimselerde aspirin rezistansı dahil pek çok faktörün rol oynayabileceğini göstermiştir Hasta uyumsuzluğu, yetersiz doz, Asa absorbsiyonunun yetersiz oluşu, siklooksijenaz yolunda genetik değişiklik aspirin yetersizliğinin diğer nedenleri olarak sayılmaktadır. Günümüzde aspirin rezistansını ortaya koyabilecek ve antiagregan tedavide kişisel yaklaşıma yol açabilecek laboratuar teknikleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Ayrıca araştırmaların halen devam ettiği yeni antiagreganlar (cilostazol gibi) da bulunmaktadır. Tablo 5 de son yıllarda kullanılan kılavuzlarda inmede antiagregan ilaç ve doz önerilerinin ülkelere göre farklılıkları gösterilmektedir. 3- DAMARA YÖNELİK TEDAVİLER (ENDARTEREKTOMİ, ANJİOPLASTİ/STENT) Karotis hastalığında endarterektomi 1950 lerden beri uygulanmaktadır. Anjioplasti/stent ise daha yakın zamanlarda nörolojide uygulanmaya başlanmıştır. Henüz stentler konusunda teknik iyileştirmeler devam etmektedir. Semptomatik hastalarda yani bir kez GİA veya inme geçirmiş hastalarda karotis cerrahisi ve anjioplasti/stent endikasyonları belirlidir. Birbirlerine karşı 92

5 Aterotrombotik İnmede Tedavi üstünlükleri vardır. Ancak asemptomatik olgularda her iki tedavi için de belirsizlikler vardır. Tablo 5. İskemik inmede antiagregan tedavide kılavuzlarda yer alan ilaç önerileri KILAVUZLAR 1. sıra 2. sıra AHA 1994 (ABD) Asa mg Tp 500 mg AHA 1999 (ABD) Asa mg Asa+Dp/Tp/Cp EUSI 2000 (Avrupa) Asa mg Asa+Dp/Cp İtalya 2000 Asa mg Asa+Dp/Tp Japonya 2004 Asa mg Tp 200 mg Cilostazol ESC 2004 (Avrupa) Asa mg Cp İngiltere 2004 Asa mg Asa+Dp/Cp Asa: Aspirin, Tp: Ticlopidine, Dp: Dipyridamole, Cp: Clopidogrel KAROTİS ENDARTEREKTOMİSİ İnme geçiren bir hastada semptomla ilişkili olduğu düşünülen karotis arterinde > %70 stenoz varsa; Yıllık inme riski %5-9, beş yıllık inme riski %25-45 dir. Halbuki endarterektomi sonrası ipsilateral inme riski %2-3 olmaktadır. Benzer şekilde GİA geçiren hastada karotis sisteminde > %70 stenoz varsa; Yıllık inme riski %12-15, beş yıllık inme riski %30-35 dir ve endarterektomi sonrası ipsilateral inme riski %1-2 ye iner. Araştırmalar > %70 stenozlarda tek başına medikal tedavinin yeterli olmadığını, semptomatik hastanın karotis cerrahisine (perioperatif mortalite ve morbidite oranı %6 yı geçmeyen bir merkezde) gönderilmesinin inme riskini azaltacağını kanıtlamıştır. ANJİOPLASTİ/STENT UYGULAMA Karotis endarterektomisi endikasyonu olan ancak taşıdıkları yüksek cerrahi risk nedeniyle (örneğin ağır kalp yetmezliği) operasyona alınamayan hastalarda daha yaygın olarak endovasküler uygulamalar (anjioplasti/stent) tercih edilmektedir. Ayrıca boyun yapısı uygun olmayan hastalarda ( yüksek karotis bifurkasyonu nedeniyle cerrahi olarak ulaşma güçlüğü veya skatrisli boyun..gibi) anjioplasti/stent uygulanabilir. İntrakraniyal damarlara cerrahi uygulanamadığı için, seçilmiş hastalarda özellikle uygun medikal tedaviye rağmen semptomları devam eden vertebrobaziler sistem hastalarında stent uygulamaları yapılmaktadır. Yapılan araştırmalar restenoz (yeniden tıkanma) oranının stent uygulanan hastalarda endarterektomiye göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca restenoz gelişiminde en önemli risk faktörünün sigara 93

6 Prof. Dr. Birsen İnce olduğu açıkça gösterilmiştir. Başka bir deyişle sigara sadece hastalığın oluşunda değil, uygulanan tedavilerin yetersiz kalmasında da çok önemli bir faktördür. Hem karotis cerrahisi hem anjioplasti/stent uygulama asemptomatik ve semptomatik bir kimsede taşıdıkları inme riski ve diğer komplikasyonlar nedeniyle iyi düşünülüp karar verilmesi gereken, hasta ve yakınları ile sonuçlarının paylaşılması gereken operasyonlardır. KAYNAKLAR 1. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M, Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA, del Zoppo GJ: Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke Jan; 32(1): Straus SE, Majumdar, McAlister FA: New Evidence for Stroke Prevention: Scientific Review. JAMA. 2002; 288: Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA, eds: Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 4 th Ed. Churchill Livingstone:New York, NY 1107, Bornstein NM, Karepov VG, Aronovich BD, Gorbulev AY, Treves TA, Korczyn AD: Failure of aspirin treatment after stroke. Stroke Feb; 25(2): Altman R, Luciardi H, Muntaner J, Herrera RN: The antithrombotic profile of aspirin. Aspirin resistance, or simply failure? Thrombosis Journal. 2004, 2:1. 7. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein LB, Greenland P; Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS, Sacco RL, Sallis JF, Smith SC, Stone N J, Taubert. K A: AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation. 2002;106: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA May 21;289(19): Grundy SM, Cleeman JI, Noel C, Merz B, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake D B, Pasternak RC, Smith SC, Stone N J: Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: Sacco RL, Gan R, Boden-Albala B, Lin IF, Kargman DE, Hauser WA, Shea S, Paik MC: Leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke.1998 Feb; 29(2): Neal B, MacMahon S, Chapman N: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressurelowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet. 2000: 9; 356 (9246): Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke Dec; 35 (12):

7 Aterotrombotik İnmede Tedavi 13. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlow JM: Stroke. A practical guide to management. 2nd edition. Blackwell Science, Oxford, Hankey GJ: Secondary Prevention of Recurrent Stroke. Advances in Stroke. Stroke.2005;36: Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P: Antitrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest. 2004;126(Suppl 3): Caplan LR: Antiplatelet Therapy in Stroke Prevention: Present and Future. Cerebrovasc. Dis. 2006;21(Suppl 1): Uchiyama S, Nakamura T, Yamazaki M, Kimura Y, Iwata M: New Modalities and Aspects of Antiplatelet Therapy for Stroke Prevention. Cerebrovasc. Dis. 2006; 21(Suppl 1): Shinohara Y: Regional differences in incidence and management of stroke: Is there any differences between Western and Japanese guidelines on antiplatelet therapy. Cerebrovasc Dis 2006; 21(suppl 1): The European Stroke Initiative Executive Committee and The EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management- Update Cerebrovasc. Dis. 2003;16: