FONKSYONEL DSPEPS ETYOPATOGENEZNDE ETKL FAKTÖRLERN HASTALIK SEMPTOMLARI LE LKSN DEERLENDRME

Transkript

1 T.C. Salık Bakanlıı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eitim ve Aratırma Hastanesi Doç. Dr. Özlem Harmankaya Kaptanoulları ç Hastalıkları Klinii efi FONKSYONEL DSPEPS ETYOPATOGENEZNDE ETKL FAKTÖRLERN HASTALIK SEMPTOMLARI LE LKSN DEERLENDRME (Uzmanlık Tezi) Dr. Habibe Duman stanbul-2009

2 TEEKKÜR Asistanlık dönemimde birçok deerli bilgi örendiim, tecrübe ve yaklaımından meslek hayatım boyunca yararlanacaım, yetimemde büyük emei geçen deerli hocam Doç.Dr.Abdül Baki Kumbasar a Deerli bilgi ve tecrübelerini bizlerle paylaan, mütevazilii ve alçak gönüllülüü ile hepimizin hayranlıını kazanan, hayatım boyunca örnek alacaım çok sevdiim ve saygı duyduum deerli hocam Doç. Dr. Özlem H.Kaptanoullarına, Eitim sürecimde katkıları çok büyük olan, disiplinin baarıya giden yolunu çizen deerli hocam Doç.Dr.Mesut Baak a Asistanlıım süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandım, bana çok ey öreten,tezimin ilk aamasından sonuna kadar büyük yardımlarını ve desteini hiç esirgemeyen sevgili ablam Gastroenterolog Uzman Dr Aliye Soylu ya, Dahiliye servisinin tüm deerli uzmanlarına, kinci ailem dahiliye ve koroner youn bakım servisinin tüm deerli hemirelerine, hepimize ablalık yapan ve hep iyiliimiz için uraan fedakar sekreterimiz Bircan Ho a ve bütün dahiliye servisi personeline, Asistanlıım süresince birçok paylaımda bulunduum sevgili asistan arkadalarım Hüseyin, Nurgül, Hakan, Mustafa, Uur, Necati,Esin ve u anda uzman olarak görev yapan Alpay, Aydın ve Itır a, Hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen her zaman, her yerde yanımda ve arkamda olan sevgili annem Fikriye Güler, babam Celalettin Güler, kardeim Firdevs Eyriay, deerli büyüklerim ve ailemize yeni katılan tüm minik fertlere, Hayata adım attıım ilk andan itibaren sonsuz sevgisiyle büyümemin her basamaında yer alan, hep doru yolu gösteren iyiyi, güzeli öütleyen örencilik yıllarımda, maddi manevi hiçbir destei esirgemeyen öretmenim, sevgili dedem Süleyman Güler e, Asistanlıım süresince, tez hazırlama ve bitirme dönemimde sabır ve desteini esirgemeyen,varlıı bana huzur veren, hayatımın anlamı sevgili eim Erkan Duman a, Küçücük kalbindeki temiz ve büyük sevgisiyle en büyük servetim, canım olum Efe Ömer Duman a, Çok Teekkür ederim!

3 ÇNDEKLER SAYFA 1. GR VE AMAÇ GENEL BLGLER DSPEPS 2.2. FONKSYONEL DSPEPS FONKSYONEL DSPEPS TANI KRTERLER ETYOPATOGENEZ KLNK AYIRICI TANI TEDAV PROGNOZ LKL DURUMLAR KLK TP BECK ANKSYETE 3. MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIMA SONUÇ KAYNAKLAR...

4 Kısaltmalar: GIS:Gastointestinal sistem FD:Fonksiyonel dispepsi GÖR:Gastro özefageal reflü GÖRH:Gastroözefageal reflü hastalıı H 2 RA:H 2 reseptör antagonisti PP:Proton pompa inhibitörü USG:Ultrasonografi EGG:Elektrogastrografi KCFT:KC fonksiyon testleri NSA:Non steroid antiinflamatuar ilaçlar BAÖ:Beck anksiyete ölçei BECK:Beck anksiyete KÖS:Kardioözefageal sfinkter CLO:H.pylori hızlı üreaz testi M:ntestinal metaplazi 1-GR VE AMAÇ: En sık rastlanan fonksiyonel gastrointestinal sistem (GIS) hastalıı olan fonksiyonel dispepsi (FD) de multifaktöriyel etyoloji suçlanmaktadır. FD nin patofizyolojisi ve efektif tedavi yöntemi kesinlik kazanmamıtır. FD sıktır ve %50 nin üzerinde ileri tetkik amaçlı gastroenteroloji polikliniine yönlendirilen bir salık problemidir. Ülkemizde yapılan bir çalımada FD sıklıı %32.5 saptandı; kadınlarda bu oran %45.5, erkeklerde ise %23.5 olarak bulundu(1). FD üst abdominal sistem semptomlarını içeren geni bir yelpazeye sahiptir; karın arısı, hazımsızlık, bulantı, gerginlik, ikinlik hissi, gibi. Bu semptomlar yüksek prevelansda olup genel populasyonda en sık görülenler ikinlik, erken doyma epigastrik arı ve bulantıdır. Geirme, karında gurultu hissi ve sternum arkasında yanma hissi daha az görülmektedir (2). Dispeptik semptomlar ile bavuran hastaların %20-50 sinde yapılan tetkikler ve endoskopi sonucunda yakınmaları açıklayacak organik bir neden bulunamamıtır ve bu hastalar non ülser dispepsi veya FD olarak kabul edilmektedir. FD farklı semptomlar ve farklı hastalıklar ile karıan klinikle, yanıltıcı durumlara neden olabilir.

5 Bu karııklıı önlemek için 2006 da yapılan bir konferansta Roma III kriterleri gelitirilmitir (3). Artmı gastrik asit ve H.pylori enfeksiyonu FD de önemli bir faktör olarak görünmemektedir. Psikiyatrik hastalıkların GIS üzerine olan etkisi ve ilikisi uzun süredir bilinmekte olup FD nin etyolojisinde suçlanmaktadır. Psiik stresin GIS semptomları artırdıı klinik çalımalarla gösterilmitir. Altta yatan psikiyatrik hastalıkların tedavi baarısını belirgin biçimde etkileyebildii belirtilmitir. Gerek psikofarmakolojik, gerekse psikoterapötik giriimler, hastalıın tedavisinde yarar salamaktadır. Bu nedenle psikiyatristlere hastalıının ayırıcı tanısı ve tedavisinde önemli görevler dümektedir. Dispepsi toplumda sık görülen, tetkik, ilaç ve kaybedilen i günü nedeniyle maliyeti oldukça yüksek önemli bir salık problemidir ve olguların yaklaık yarısı ilaç kullanmakta olup; bunların da üçte biri doktora bavurmaktadır (1). Semptomlar için ilaç kullanım oranı %50, doktora bavurma oranı ise %32.6 olarak belirtilmektedir (1). FD için yapılan ilaç tedavi çalımalarının sonuçları hayal kırıklıı yaratmıtır. laç tedavisi, yaam eklindeki deiiklikler ve telkin ile semptomatik düzelme olmayan hastalara uygulanmalıdır (3). Çalımamızda klinikte çok deiik semptom birliktelii ve tablolar ile karımıza çıkan, multifaktöriyel hastalıın, öncelikli semptomlarının kiilik tipi, anksiyete ile ilikisini ve etyolojisinde suçlanan dier faktörler ile ilikisini semptomlar birlikteliinde deerlendirdik. Semptomların öne çıkıında kiinin kiilik tipi ve altta yatan olası anksiyeteyi aratırarak bize semptom baskınlıının yaklaımımızda yol gösterici olup olmayacaını aratırdık.

6 2. GENEL BLGLER: 2.1. DSPEPS: Dispepsi; Karnın üst bölümü epigastriumda tekrar edici ve ısrarcı rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Karında arı, gerginlik, postprandial dolgunluk, erken doyma, itahsızlık, bulantı, geirme ve regürjitasyon gibi birbiriyle ilikili semptomlar ile karımıza çıkabilir. (4). Dispepsi terimi belirsiz, müphem karakterde, üst abdominal semptomlar için kullanılmaktadır. Dispepsi hastalık deil semptom ve semptomlar birlikteliidir. Hastalar genellikle hazımsızlık ve ikinlik yakınmasıyla bavurmaktadırlar. Dispepsi medikal konsültasyonların sık bir nedeni olup yetikin popülasyonun 1/4'ünde görülmektedir. Genel olarak poliklinik bavurularının %7'si ve gastrointestinal yakınmaların yarısını oluturmaktadır. Her yıl yetikin popülasyonun %25'inde (%8-54) günlerce sürebilen dispepsi yakınması mevcuttur. Hastaların yarısında yaam boyu sürebilen tekrarlayıcı yakınmalar olabilmektedir. Bu nedenle hastaların yaam kalitesi ve sosyal hayatları direkt ya da indirekt olarak etkilenmektedir. ABD'de dispepsili bir hasta için yıllık medikal gider 400 dolardan fazladır. Ayrıca indirekt olarak i gücü kaybı ve üretkenlikte azalmanın da önemli bir mali gider olduuna inanılmaktadır (5). Güncel hayatta bu kadar etkili klinik semptomun tanımı; konsensüs konferansı (Roma II) tarafından üst abdomende arı veya rahatsızlık olarak belirtilmitir. Dispepsi, üst abdominal dolgunluk, erken doyma, bulantı, gaz veya retrosternal yanma (heartburn) ile karakterize olabilir. Konsensus grubu dispepsiyi sıklıkla karıan gastroözofageal reflü hastalıından (GÖRH) ayırmaya çalımıtır. Dispepsili hastaların retrosternal yanma hissi olabilir. Ancak, dier dispeptik yakınmalar olsa bile eer retrosternal yanma hissi dominant semptomsa GÖRH için yüksek prediktif deeri gösterir ve dispepsi olarak deerlendirilmemelidir (6). Dispepsili hastaların deerlendirilmesinde, geni bir spektrum olan organik nedenlerle (peptik ülser, kanser, vb), ülser dıı ( fonksiyonel dispepsi) dispepsi ayrımı iyi yapılmalıdır. Dispepsi; uygulanan tedaviler, besinler, GIS hastalıkları ve sistemik hastalıkların sonucunda geliebilir. Peptik ülser, mide kanseri, GÖRH gibi organik nedenler hastaların %40'ında görülürken, hastaların büyük kısmında semptomları açıklayabilecek patoloji saptanmaz ve fonksiyonel dispepsi ya da idyopatik dispepsi olarak tanımlanır (6,7). Dispepsili hastaların yarısından azı daha once medikal tedavi görmemitir ve hastaların bavuru nedenleri her zaman açık olmayabilir. Semptomların sıklıı ve iddeti, önemli bir hastalık (kanser) korkusu, reçetesiz ilaçlarla tedaviye cevap, anksiyete veya psikososyal stres ve yeterli psiko-sosyal

7 destein olmaması önemli faktörlerdir. Hekim hastanın tedavi için bavuru nedenini iyi tanımlamalıdır (8). Ayrıca klinikte dispepsi ile GÖRH arasında overlap vardır. Dispepsili hastaların çou retrosternal yanma hissi bildirirken, GÖRH kanıtlanmı olanların yarısına yakınında hem dispepsi hemde retrosternal yanma hissi, az bir kısmında ise sadece dispepsi bulunur. Üst GIS semptomları (retrosternal yanma hissi ve dispepsi) ile bavuran hastalarda klinik olarak GÖRH tanısı; %80 duyarlı, %60 spesifiktir. Ancak retrosternal yanma hissi ve regürjitasyon semptomları ön planda ise klinik tanı büyük ihtimalle GÖRH'dır. Bu nedenle dispepsili bir hastada regürjitasyon ve retrosternal yanma hissi varsa GÖRH tanısı ön planda düünülmelidir (9). Dispepsinin nadir nedenleri olarak malabsorbsiyon sendromu, infiltratif hastalıklar, mide ve ince barsaın motilite bozuklukları sayılabilir. Kronik mezenter iskemi yemeklerden sonra arı ve rahatsızlık hissi, gıdalardan korkma ve kilo kaybı ile karakterize olabilir. Tekrarlayan mide volvulusları da dispepsiye, gaz, geirme veya kusmaya neden olabilir (9,10). Disepsi üç alt grupta incelenebilir: 1. Semptomların altında belirlenebilen organik bir sebep olması ve bu semptomları uygun tedavi ile tamamen kaybolmaları (örn. peptik ülser, GÖRH, kanser, pankreatikobilyer hastalık). 2. Tanınabilen patolojileri olan, fakat bunun semptomlarla ilikisi kesin olmayan durumlar (H.pylori, gastrit, histolojik duodenit, idiyopatik gastroparezi, ince barsak dismotilitesi). 3. Bugünkü teknoloji ile semptomların altında tanınabilen bir sebep bulunamayanlar. ki ve üç numaralı kategoriler fonksiyonel (idiyopatik-esansiyel) dispepsi olarak tanımlanmaktadırlar (11) FONKSYONEL DSPEPS: FD her hastada deiik semptomlarla seyredebilen heterojen bir durumdur. Hastalar klinikte belirgin semptomlarına göre 4 farklı gruba ayrılabilirler: 1-Ülser benzeri dispepsi: Semptomlar peptik ülser düündürmesine ramen yapılan tetkiklerde ülser saptanmaz. Semptomları yemek yemek, antiasitler, H2 reseptör antagonistleri (H 2 RA), proton pompa

8 inhibitörleri (PP) ile gerileyen arı ve rahatsızlık hissidir. Klasik olarak semptomlar açlıkta olurlar ve hastayı gece uyandırabilirler. 2-Dismotilite benzeri dispepsi: Klinik ipuçları gastroparezis veya bozulmu motiliteyi düündürür. Semptomları arasında yemek sonrası ortaya çıkan erken doyma, ikinlik, geirme ve bulantı yer alır. 3-Reflü benzeri dispepsi: Retrosternal yanma yakınmaları vardır. Bu grubun varlıı tartımalı olup GÖR olarak tanımlanmaktadır. 4- Spesifiye olmayan dispepsi ise yukarıda sayılan gruplardan hiçbirine uymaz (12). Kronik dispepsili hastaların yarısında veya üçte ikisinde; üst GIS endoskopi bulguları normaldir. Bu hastalar "ülser dıı dispepsi" veya "fonksiyonel dispepsi" olarak adlandırılmaktadır. Klinisyenler tarafından; "organik olmayan dispepsi", "esansiyel dispepsi" ve "sebebi bilinmeyen dispepsi" gibi bazı tanımlar da sinonim olarak kullanılmaktadır. Kronik dispepsili olan bu hastalarda "hafif dereceli (noneroziv) GÖRH", "irritabl barsak sendromu" ve "pankreatobilyer sistem hastalıkları" nı ekarte etmek için yapılan ileri aratırmalarda bile kronik dispepsili hastaların yaklaık yarısında semptomları açıklayabilecek sebep bulunamamaktadır (6,5). FD nin tanı ve tedavisinin maliyeti oldukça yüksektir. FD için ABD'de yıllık 2 milyar dolar direkt medikal gider olarak harcanmaktadır. ndirekt olarak iten geri kalma ve üretkenlikte azalma ile bu gider, hesaplanandan daha fazla olmaktadır. Hastaların yarısında semptomlar zamanla düzelse de büyük çounluunda semptomlar kroniktir (10,13,14). FD li hastayı deerlendirirken fizyolojik ve psikososyal faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Baarılı bir tedavi için hastanın psikososyal yapısındaki deikenlikler anlaılmalıdır FONKSYONEL DSPEPS TANI KRTERLER Üst abdomende arı veya rahatsızlık hissi, Sıklıkla üst abdominal dolgunluk, erken doyma, gaz, bulantı, kusma veya retrosternal yanma hissi, Olası nedenlerin ayırıcı tanısında klinik olarak anamnezin sınırlı deeri, Organik hastalık semptom ve bulguları alarm semptomları tanısal aratırmayı gerektirir, Tanısal yöntem olarak endoskopi ilk tercih (6,9,15). Fonksiyonel dispsepsi: Daha çok üst GS e ait bir rahatsızlık olduu düünülmeli ve organik sebepler uygun aratırmalar ile ekarte edildikten sonra fonksiyonel hastalıklar tanımlanmalıdır (4).

9 FD, fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların tanımlandıı Roma III komite raporunda fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar grubunda yer almaktadır. Birçok farklı semptom dispepsi olarak tanımlandıından Roma III komitesi FD yi gastroduodenal bölgeden kaynaklandıı düünülen ve herhangi bir organik, sistemik ve metabolik neden bulunamayan semptomlar olarak tanımlamıtır. Bu tanımlamada yer alan semptomlar epigastrik arı, yanma, yemek sonrası dolgunluk ve erken doygunluk hissidir. Bu semptomlardan bir ya da daha fazlasının bulunması dispepsi olarak tanımlanmıtır (12,16,17). Roma III komite raporu na göre FD tanı kriterleri Tablo 1 de gösterilmitir. Tablo 1. Fonksiyonel dispepsi tanı kriterleri Tablo 1. Fonksiyonel dispepsi tanı kriterleri 1-Aaıdaki semptomlardan bir ya da daha fazlasının olması a. Yemek sonrası rahatsız edici dolgunluk hissi b. Erken doygunluk hissi c. Epigastrik arı d. Epigastrik yanma 2-Semptomları açıklayacak organik hastalık bulunmaması (Üst endoskopi dahil) *Semptomların balangıcı 6 ay önce olmalı ve son 3 ay içinde tüm kriterler bulunmalıdır. Roma III komitesi tarafından FD iki alt gruba ayrılmı ve Roma II raporunda belirtilen alt grupların (Ülser benzeri dispepsi, dismotilite benzeri dispepsi, spesifiye olmayan dispepsi) kullanılmaması önerilmitir. Roma III komitesinin önerdii iki alt grup: 1. Yemek sonrası stres sendromu 2. Epigastrik arı sendromudur Bu sendromların tanı kriterleri ise Tablo 2 ve 3 te gösterilmitir.

10 Tablo 2. Yemek sonrası stres sendromu tanı kriterleri Tablo 2. Yemek sonrası stres sendromu tanı kriterleri Aaıdakilerden bir ya da her ikisinin bulunması: 1. Haftada birkaç kez normal miktarda yemek sonrası dolgunluk hissi. 2. Haftada bir kaç kez erken doyma nedeni ile normal öünün tamamlanamaması. Destekleyici kriterler: 1. Üst abdominal ikinlik, yemek sonrası kusma ya da geirme. 2. Epigastrik arı elik edebilir. *Semptomların balangıcı 6 ay önce olmalı ve son 3 ay içinde tüm kriterler bulunmalıdır. Tablo 3. Epigastrik arı sendromu tanı kriterleri Tablo 3. Epigastrik arı sendromu tanı kriterleri Aaıdakilerden hepsinin bulunması: 1. Haftada en az bir kez orta iddette epigastrik bölgede lokalize arı ya da yanma. 2. Arı aralıklı karakterdedir. 3. Arı dier karın bölgesi ya da göüse lokalize olmamalıdır. 4. Defekasyon ya da gaz çıkarma ile arı ortadan kalkmamalıdır. 5. Safra kesesi ve Oddi sfinkteri hastalıı kriterleri olmamalıdır. Destekleyici kriterler: 1. Arı yanıcı karakterde olabilir ancak retrosternal komponenti olmamalıdır 2. Arı genellikle yemeklerle indüklenebilir ya da rahatlayabilir, ancak açlık sırasında da oluabilir. 3.Yemek sonrası stres sendromu elik edebilir. *Semptomların balangıcı 6 ay önce olmalı ve son 3 ay içinde tüm kriterler bulunmalıdır.

11 FONKSYONEL DSPEPS ETYOPATOGENEZ: FD nin etyopatogenezi bugun için tam olarak aydınlıa kavumamı olup; enterik sinir sistemini, afferent duysal nöronları ve santral sinir sistemini ilgilendiren kompleks etkileimlerin, semptomların ortaya çıkmasında etkili oldukları düünülmektedir. Motor fonksiyonlarda bozulma, visseral algılama bozukluklarının ve psikolojik durumun tabloya katkıda bulunduu sanılmaktadır. Bir çok psikososyal ve fizyolojik deiiklik tanımlanmakla birlikte bunların rölatif olarak önemi tartımalıdır. Multifaktöryel bir temele dayandıı düünülmektedir. FD nin patogenezi heterojen bir konu olup tam olarak aydınlatılamamıtır. Fonksiyonel GIS hastalıklarının parçası olarak "fonksiyonel retrosternal yanma (fonksiyonel heartburn), "irritabl kolon", "kardiyak olmayan göüs arısı" ve "pelvik taban hastaını içine almakta ve tüm barsaı etkilemektedir (5). Fonksiyonel barsak hastalıı olan hastalar deiik gastrointestinal yakınmalarla prezente olmasının yanı sıra "migren tipi baarısı", "fibromiyalji", "üriner ve jinekolojik" yakınmalar gibi barsak dıı yakınmalarla da prezente olabilirler. Fonksiyonel GIS hastalıı olan hastalar belki de hastalıın biyo-psikososyal modelinin ııı altında en iyi ekilde anlaılabilir. Bu modelde semptomlar hastanın anormal GIS fizyolojisi ve psikososyal durumu arasındaki etkileim sonucunda ortaya çıkmaktadır. Yüksek nöral merkezler gastrointestinal duyuyu, motiliteyi ve sekresyonu kontrol etmektedir. Sabit bir psikososyal yapısı olan ancak deiken gastrointestinal fizyolojiye sahip hastaların semptomları yaam eklindeki deiiklikler ve telkin ile giderilebilir. Ancak psikososyal problemlerin varlıında semptomlar alevlenebilir ve bu nedenle de medikal tedavi yapmak gerekir (5,8,10). Etyopatogenezde suçlanan faktörler unlardır: 1-Visseral algılamada anormallikler 2-Motor disfonksiyon 3-Asid sekresyonu 4-Psikolojik stres 5-Kiilik yapısı 6-Çevresel faktörler (diyet, sigara, sosyo-ekonomik durum) 7-H.pylori infeksiyonu

12 1-Aırı visseral hassasiyet: Yakın zamanlarda yapılan çalımalarda dispeptik hastalarda gastrik distansiyonun neden olduu rahatsızlık hissinin normallere göre artmı olduu gösterilmitir. Bunun da primer viseral duyu anormallii ile ilgili olduu belirtilmektedir. Ayrıca gastrointestinal kaynaklı semptomların büyük kısmı bilinçli olarak algılanmazlar. Gastrik distansiyonun algılanma eiindeki azalma FD lilerin %50'sinde gösterilmitir. Visseral aırı duyarlılıın sebebi bilinmemektedir. Periferik mekanoreseptörlerin sensitizasyonu (inflamasyon, yaralanma, genetik defekt) normalde visseral algılamayı düzenleyen inen spinal inhibitör yollardaki disfonksiyon, afferent algılamaya karılık SSS'nin deiken cevabı sonucunda visseral uyaranın amplifikasyonu ya da hastanın semptomunun tetiklenmesi geliir. Visseral aırı duyarlılık; mide sekresyon bozukluu, fundus akomodasyon bozukluu ve mide boalma bozukluu ile ilikili deildir. Ancak visseral aırı duyarlılıı olan hastalar, patofizyolojik anormallik varlıında karında rahatsızlık hissi ve arı tanımlamaktadırlar. Visseral aırı duyarlılık semptomatik FD li hastalarla birlikte daha önce doktora bavurmamı olan asemptomatik FD li hastalarda da tanımlanmıtır. Visseral aırı duyarlılıın psikososyal bozukluk ile ilikisi saptanamamıtır (5,9,18). 2.Gastrik motor disfonksiyon: Mide motilitesinde anormallikler hastaların %60'da saptanmaktadır. Bu anormallikler gastrik motilite, mide fundusunun yiyeceklere geveme-akomodasyon bozukluu ve miyoelektriksel aktivideki bozukluklar olup önemleri tartımalıdır. Sintigrafi ve ultrasonografi (USG) ile yapılan çalımalarda; hastaların %40'ında mide boalmasında gecikme saptanmıtır. Bununla birlikte terapötik çalımalar mide boalmasındaki gecikmenin düzeltilmesiyle semptomların düzelmesi arasında korelasyon bulunmadıını göstermitir. USG ve barostat çalımalarında; yemekten sonra proksimal midenin akomodasyonunun bozulduu görülmektedir. Gastroduodenal manometre açlık ve post prandiyal "gastrik kontraktil aktiviteyi", elektrogastrografi (EGG) ise açlık ve post prandiyal "elektriksel aktiviteyi" deerlendirmek için kullanılmaktadır. Dispepsili hastaların %40'ında gastrik disritmi saptanmakta olup, normal popülasyonda %20'dir. Özel bir semptom profili ile veya gastrik boalmadaki bozuklukla ilikisi bulunmamaktadır (14,19). Yapılan birçok çalımada farklı deerlendirmeler olmakla birlikte; FD li hastaların %50 sine yakınının gastrik boalmasının geçiktii ve antral hipomotilite olduu gösterilmitir (20). Dispepsili hastalarda özellikle katı boalım zamanının %30-80 oranında gecikmi olduu gösterilmitir (4). Ayrıca gastrik motor fonksiyon üzerine H.pylori infenksiyonun etkisine dair elde edilen sonuçlar birbiriyle uyumsuzdur. Bazı çalımalar gastrik migrating motor kompleksin, III. fazda oluan kaybın,

13 H.pylori pozitif FD li hastalarda H.pylori negatif olanlara oranla daha yüksek olduunu ortaya koymulardır (21,22,23). Dier aratırıcıların bir kısmı H.pylori infeksiyonu ile gastrik motilitedeki gecikme arasında negatif bir korelasyon olduunu gösterirken, çounluu bu gastrik boalmanın H.pylori infeksiyonu ile ilikili olmadıını bulmulardır (20,21,22,24,25,26). H.pylori infeksiyonu, nötrofilik infiltrasyon ve inflamatuar mediatörlerin üretimiyle karakterize olan aktif kronik bir gastritle birliktedir. FD nin patafizyolojisinde ise motor fonksiyonda bozulma (örnein gastrik boalmada geçikme), visseral algılamada ve intestinal ve gastrik reflekslerde deiiklik ve gastrik asid regülasyonunda bozulma suçlanmaktadır (27). Yapılan bir çalımada FD li hastalardaki H.pylori infeksiyonun gastrik motilitedeki uyumu etkilemedii buna karılık oluturulan mekanik distansiyonda gastrik hipersensitivite ile birlikte olduu bildirilmitir (28). Fakat dier bazı çalımalarda ise infeksiyonun proksimal gastrik sensoryel eikte önemli ölçüde dümeye neden olmadıı bulunmutur (21,22). Holtmann arkadaları ise yüksek H.pylori titresine sahip küçük bir subgrupta FD deki duodenal sensoryel anomaliliklerin H.pylori infeksiyonuyla ilikili olduunu öne sürmülerdir (20). Sonuç olarak FD deki gastrik motor ve sensoryel fonksiyon anormallikleri ile H.pylori infeksiyonu arasında bir iliki olup olmadıı henüz açıklıa kavumamıtır. 3-Mide asit sekresyonu: Ülser benzeri dispepside asit sekresyon anormallikleri olduuna dair kesin kanıt yoktur, ancak pentagastrin gibi sekretuvar agonistlere karı artmı duyarlılıktan söz edilmektedir. H.pylori ile enfekte kiilerde kontrollere oranla asid sekresyonu artmıtır. Bu artıın da enfeksiyonun yol açtıı hipergastrinemiyle ilikili olduu ortaya konmutur (27). H 2 RA nin FD de semptomları azalttıına dair bilgiler ise tartımalıdır (29). 4-Psikososyal faktörler: Psikolojik faktörlerin rolü tartımalıdır. Stresin somatik ikayetleri uyardıına yaygın olarak inanılmaktadır. Fakat akut ve kronik yaam stresinin dispepside rolü belirsizdir. Dispepsili hastalarda anksiyete ve nörotizm dereceleri yüksektir. Psikososyal streslerin; dispepsiye hangi derecede neden olacaı ya da katkıda bulunacaı deerlendirilmelidir. Medikal tedavi görmemi dispeptik hastalarda psikososyal bozukluklarda artı yoktur. Ancak, FD nedeniyle tedavi seçenei arayan hastalarda anksiyete, depresyon, somatiform bozukluklar, panik atak gibi psikiyatrik bozukluklarda artı görülmektedir. Psikososyal bozukluklarla gastrointesinal ve ekstraintestinal semptomlar arasında korelasyon bulunmaktadır. A k u t ve kronik yaam stresinin dispepsideki rolü bilinmemektedir. Stres, motiliteyi, otonomik regülasyonu, visseral arı eiini etkileyerek semptomlara neden olabilir. Arılı uyaranlar ve kognitif stres ile laboratuvar-

14 ortamında bu sayılan faktörlerin etkilendii gösterilse de akut ve kronik yaam stresinin etkisi bilinmemektedir (30). 5- Kiilik yapısı: Her iki kiilik tipi hakkında genel bilgi ileride verilmitir. 6-Çevresel faktörler: Sigara, kahve ve alkol kullanımının kronik dispepsiyi arttırdıına dair objektif kanıt yoktur. Fakat FD li hastalarda kahve, alkol, domates, meyveler, yalı yiyecekler gibi bir çok diyetsel tetikleyici faktör semptomları alevlendirebilmektedir. Dispeptik hastalar ikayetlerini daha çok diyetle ilikilendirseler de bunu bilimsel bir tabana oturtmak zordur. Yiyeceklerin içerii gastrointestinal motiliteyi etkilemektedir. Birçok hastanın çeitli gıdalara karı farklı reaksiyonları vardır, ancak bunları kesin patofizyolojik mekanizmalar içine oturtmak mümkün deildir. Ayrıca analjezik ve non steroid antiinflamatuvar ilaçların dispepsi ile ilikisini kanıtlamak zordur, çünkü bunların kullanımı gastrik ve duodenal ülsere de sebep olabilir. 7-Helicobacter pylori: H.pylori infeksiyonu sıklıı, toplumun sosyoekonomik düzeyi ile ilikili olup, yapılan epidemiyolojik çalımalarda H. pylori ile infeksiyonun dünyadaki en yaygın kronik bakteriyel infeksiyonlardan birisi olduu gösterilmitir (31). Dünya nüfusunun %50 sinden çou H. pylori ile infektedir. Ancak infeksiyon oranı gelimi ve gelimekte olan ülkeler arasında belirgin bir ekilde farklıdır. Gelimekte olan ülkelerde erikin popülasyonda infeksiyon oranı %80-90 iken, gelimi ülkelerde bu oran %40 ın altında kalmaktadır. Hatta son dönemde yapılan çalımalarda, gelimi ülkelerde hayat boyu infeksiyon bula oranının %10 civarına dütüü gösterilmitir (32). Amerika Birleik Devletleri nde yapılan epidemiyolojik çalımalarda yıllık infeksiyon insidansının, 10 ya altındaki çocuklarda %0.5-%1 arasında olduu gösterilmitir. Ancak zenciler, Kızılderililer ve Latin Amerika kökenli etnik gruplarda hastalık prevelansı gelimemi ülkelere daha yakın olarak saptanmıtır (33). Ülkemizde yapılan çeitli çalımalarda da H. pylori infeksiyon insidansı %15-75 arasında deitii bildirilmektedir (34,35,36). H.pylori ile FD deki muhtemel etyopatogenetik süreç birçok çalımada aratırılmıtır. FD de H.pylori nin yeri ve etkisi hakkında kesin bir karar yoktur. Batı ülkelerinde yetikinlerin 1/3 ü H.pylori li olmasına ramen asemptomatiktirler. H.pylori gerçekten kronik antral gastrit ile yakın ilikilidir. Fakat aynı iliki duodenit ve H.pylori arasında gösterilememitir. H.pylori si olan bireylerin çou semptomsuzdur. H.pylori nin gastrik mukoza üzerine etkilerinin FD semptomları ile nasıl badatırılabilecei henüz açık deildir. Bazı çalımalarda infeksiyonun mide, barsak ve safra motilitesini olumsuz etkiledii ve bunlarla ilgili hastalık tablolarına yol açtıı ileri sürülmektedir. Genel olarak H.pylori infeksiyonunun gastrointestinal motiliteyi azalttıı, mide ve safra kesesi boalımını geciktirdii, dispepsi ve safra taı oluumunu arttırdıı ve sonuçta kanser de dahil çeitli tip biliyer sistem hastalıklarına yol açabilecei iddia edilmektedir (37). FD li hastada H.pylori

15 infeksiyonunun gastrik boalım üzerine olan etkilerinin ne yolla olduu hakkında ortak bir görü bildirilmemektedir (38). Ayrıca H.pylori varlıında görülen hipergastrineminin üst GS motilitesini etkileyerek ne tür belirtiler verebilecei de açık deildir (39-40). Fakat akut H. p y l o r i infeksiyonu geçici olarak dispeptik yakınmalara ve kusmaya neden olur iken; günümüzdeki bilgiler kronik dispepside H.pylori'nin rol oynamadıını göstermektedir hastayı kapsayan 30 çalımanın metaanalizi FD ile H. p y l o r i arasında iliki bulunmadıını göstermitir. Buna ek olarak H. p yl o r i infeksiyonu ile patofizyolojik anormallikler arasında iliki bulunmamıtır. Özellikle de H. p y l o r i infeksiyonunun gastrik boalmayı, akomodasyonu ve visseral algılamayı etkiledii gösterilememitir. FD de H.pylori'nin rolünün olmadıını gösteren en güçlü kanıt H. p y l o r i eradikasyon tedavisiyle uzun dönemde semptomlarda düzelme olmamasıdır (41). Yapılan bir çok çalımada infeksiyon sıklıı FD li olgularda kontrol gruplarına göre daha sık olarak rapor edilmesine ramen bakterinin FD deki rolü hala açıklanamamıtır (42). Nitekim bu olgularda uygulanan eradikasyon tedavisi ile sadece %9 unda dispepsi ikayetlerinin geriledii belirtilmektedir.(43-45). Yine Norveç ten Bernersen ve arkadalarının endoskopi yaparak gerçekletirdii bir çalımada, 309 kiilik dispepsili hasta grubunun %48 de, 310 kiilik kontrol grubunun ise %36 sında H.pylori bulunmutur (46). Endoskopik bulguların tamamen normal olduu FD li grup ve kontrol grubunda ise prevalans sırasıyla %53-35 olup aradaki fark anlamlıydı. Buna karılık Hollanda dan bir çalıma grubunun yaptıı aratırmada,anti Hp gg antikorları FD li hastaların %25 inde, kontrol grubunun ise %29 da mevcuttu (47). Armstrong un meta-analizinde ise FD li hastalarda H.pylori prevalansı,kontrollerdekine oranla neredeyse iki kat daha yüksek oranda bulundu (22). Dispeptik hastalarda H.pylori infeksiyonunun,semptomların balangıcından itibaren var olduunu gösteren aratırmalar da mevcuttur.parsonnet ve arkadaları, semptomların gelimesinden once de H.pylori infeksiyonunun var olduunu serolojik testlerle ortaya koymular, serokonversiyon gelienlerde 4 kat daha fazla dispepsi gelitiini bulmulardır (48). Buna karılık, 3589 kiiyi içeren daha sonraki bir çalımada, aratırmanın balangıcında H.pylori pozitif, fakat asemptomatik kiilerde takip esnasında semptom gelime riskinin anlamlı olarak artma olduu bulunmutur. Randomize, prospektif, çift kör ve plasebo kontrollü üç çalımada 900 H. p yl o r i ile infekte FD li hastada, eradikasyon tedavisinden 1 yıl sonra semptomlarda düzelme olmadıı gözlenmitir. Yedi prospektif terapötik çalımanın meta-analizi plasebo ile H. p y l o r i eradikasyon tedavisi arasında semptomların düzelmesi bakımından anlamlı bulunmamı. Sonuç olarak, H.pylori'nin FD de rolü olduunu destekleyen çok az kanıt vardır. Terapotik çalımalarda çok küçük bir grup FD li hasta

16 (%10) H.pylori eradikasyon tedavisinden fayda görse de H.pylori'nin FD patogenezinde önemli bir rolü yoktur (7,49) FONKSYONEL DSPEPSDE KLNK: Dispepsili hastaların yarısından fazlasında yakınmaları açıklayacak organik ya da biyokimyasal bir neden saptanmamaktadır. Dispepsi bu grup hastalarda, kronik fonksiyonel gastrointestinal hastalıın bir manifestasyonudur ve FD olarak tanımlanmaktadır. Dispepsi, irritabl kolon sendromunda olduu gibi dier fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarla ilikili bulunmutur. Anamnezin organik ve FD ayrımında yararı sınırlıdır. Daha önce tetkik edilmemi dispepsi hastasında klinisyen tanısal yöntemleri mi (özellikle endoskopi) yoksa ampirik tedaviyi mi tercih edeceine karar vermelidir. Burada klinisyenin amacı ciddi organik hastalıı ekarte etmektir. Bu nedenle balangıçta ampirik tedavi olarak antisekretuvar ajanlar veya H.pylori eradikasyonu tedavisi alan önemli bir grup hastada kesin tanı ilemine gerek vardır. Tetkik edilmemi dispepsili hastalarda ampirik tedavi ile erken endoskopinin rölatif ekonomik ve medikal maliyeti bakımından çelikiler bulunmaktadır. Optimal yaklaım bilinmemektedir. Son zamanlarda yapılan prospektif çalıma sonuçları bu iki yöntemin üstünlüü konusunda aydınlatıcı bilgi vermemektedir. Erken endoskopinin sonuçlan düzettii ya da ampirik tedavinin maliyet etkinlii bakımından üstünlüü konusunda yeterli veri yoktur. Algoritmalar endoskopi maliyeti, ampirik tedavi maliyeti, H.pylori prevalansı ve gastrik kanser prevalansına göre deiebilmektedir. En iyi yaklaım, hasta ve hekime en uygun olanıdır (15,50). a-semptom ve Bulgular Daha önce tetkik edilmemi dispepsili hastada ayrıntılı anamnez ve fizik muayene temeldir. Anamnez ve fizik mauyenede organik hastalık riski yüksek olanların tanımlanması önemlidir. Dispepsili hastalarda (1) disfaji, (2) kilo kaybı, (3) GIS kanama bulguları (hematemez, melena, rektal kanama, demir eksiklii anemisi veya dıkıda gizli kan pozitiflii), (4) üst GIS obstrüksiyon bulguları (erken doyma, kusma)'nın bulunması alarm belirtisi olarak kabul edilir. Alarm semptomları olan hastalara erken endoskopi yapılarak peptik ülser, GÖRH, mide kanseri gibi organik nedenler ekarte edilmelidir (15). Daha önceden dispepsili hastaların anamnezlerindeki bazı özelliklerin mide ülseri, duodenal ülser, FD ve dier dispepsi nedenlerinin ayrımında yardımcı olduuna inanılırdı. Bu nedenle de karın arısının lokalizasyonu, ritmi, peryodik olup olmadıının sorgulanması öretilmekteydi. Peptik ülser

17 (özellikle duodenal ülser) hastalıının klasik semptomları; gün boyu ve geceleri hissedilen, gece uykudan uyandırabilen, hafif-orta iddette, yemeklerle ve antasidlerle azalan epigastrik arıdır. FD de ise arı genelde yemeklerden sonra artma gösterir, gece arısı ise nadirdir. Üst GIS endoskopisindeki ilerlemelerden sonra anamnezdeki bu ayrıntıların çok da önemli olmadıı belirgin ekilde ortaya çıkmıtır. Tecrübeli klinisyenler bile anamnez ile peptik ülser ve FD ayrımını ancak hastaların yarısında doru olarak yapabilmektedirler (9,50). Klinisyenler dispepsi semptomlarını "ülser benzeri dispepsi" ve "dismotilite benzeri dispepsi" olmak üzere 2 grupta sınıflamaya çalımıtır. Bu sınıflamanın; tanının doruluunu arttıracaı, altta yatan patofizyolojiyi tanımlayacaı ve ampirik tedaviye rehber olacaı düünülmütür. Örnein ülser benzeri dispepsi (iyi lokalizasyon gösteren arı; gece veya öün aralarında olur ve yemeklerle azalır) peptik ülser hastalıı olasılıına iaret ederken, dismotilite benzeri dispepsi (zayıf lokalizasyon gösteren semptomlar; yemeklerle artar, buna erken doyma, postprandiyal ikinlik, bulantı, gaz veya kusma elik edebilir) gastroparezi olasılıını düündürebilir. Ne yazık ki bu sınıflamanın klinik faydasının olmadıı gösterilmitir. Bu subgruplama; FD ile organik dispepsi ayrımını güvenilir bir ekilde yapamamakta ve üst GIS endoskopi bulgularını önceden tahmin edememektedir. Bunun aksine; "retrostemal yanma hissi" veya "regürjitasyon"u tek baına dominant semptom olan veya dier dispepsi semptomlarına elik eden hastaların yaklaık üçte ikisine GÖRH ön tanısı konulmalıdır. Bu hastaların yarısından çou antisekretuvar tedaviye yanıt vermektedirler (6,9). "Retrosternal yanma hissi" (Heartburn) ve "regürjitasyon" GÖRH'ye spesifik olmakla birlikte çou gastroözofageal reflülü hasta bu kadar belirgin semptomlarla bavurmamaktadır. Yaklaık olarak hastaların üçte biri retrosternal yanma hissi ve dispepsiyi beraber tanımlamaktadır. Dispeptik semptomların asit reflüsüne mi yoksa FD ye mi balı olduu net deildir. Bazı GÖRH'si olan hastalarda dispepsi klinik tabloya hakim olup belki de tek belirtisidir. GÖRH 'si olan hastaların yarısında normal endoskopi bulguları saptanmaktadır. Bu nedenle dispeptik yakınmaları olan hastalarda endoskopinin normal bulunması GÖRH tanısını dılamaz. Patolojik tanı önemlidir (9). b-fizik Muayene Komplike olmamı dispepside fizik muayene normaldir. Ancak organik hastalıın bulgularını muayenede aramak temel olmalıdır. Bununla birlikte fizik muayene ile hastanın endieleri giderilebilir ve hastaya semptomlarının hekim tarafından ciddiye alındıının mesajı verilmi olur. Tiroid bezi hastalıkları, kalp hastalıı, diyabetes mellitus gibi sistemik hastalıklar da dispepsiye neden olabilir. Bu nedenle bulguları deerlendirirken sistemik hastalıklar da düünülmelidir. Peptik ülser hastalarında ve " FD de" sıklıkla hafif iddette ve lokalize epigastrik hassasiyet bulunur. Kilo kaybı,

18 organomegali, muayenede abdominal kitle, sarılık, dıkıda gizli kan gibi ciddi organik hastalık bulguları varlıında derhal ileri incelemelere balanmalıdır. c-laboratuvar bulguları: 1. Rutin labaratuvar testleri: ya üzerindeki hasta grubunda hemogram,elektrolit,kalsiyum düzeyi, karacier fonksiyon testleri (KCFT) ve tiroid fonksiyon tesleri istenmelidir. Daha genç ve komplike olmamı dispepsili hastalarda bu testlere genellikle gerek duyulmaz. Amilaz, dıkıda parazit ve gebelik testi gibi dier incelemeler gerek görüldüünde istenebilir. Anemi varlıı akut ya da kronik GIS kanamasının bulgusu olabileceinden derhal endoskopi yapılmalıdır. KCFT de yükseklik hepatit ve biliyer sistem patolojilerini düündürmelidir. Yüksek amilaz düzeyleri akut ya da kronik pankreatit, penetre peptik ülser, koledokolitiyazis gibi patolojilere iaret eder. 2. H.pylori enfeksiyonu için invazif olmayan yöntemler kullanılabilir: H. pylori ile enfekte dispepsili hastaların çounluunda FD olup, hastaların yarısından azında peptik ülser bulunmaktadır yaın altında, komplike olmamı (alarm semptomu bulunmayan) dispepsili hastalarda serolojik testler, üre nefes testi ve fekal antijen testleri gibi H. pylori için non invazif testlerin yapılması önerilmektedir. Bu testlerle H. pylori pozitif saptanan hastalar ampirik olarak tedavi edilmelidir. Bu yaklaım ile henüz tanı konmamı H. pylori (+) peptik ülseri olan hastaların büyük kısmında semptomlar düzelir. Ancak FD li hastalarda H. pylori eradikasyon tedavisinin faydası yoktur (41,51). Tanı tedavi et stratejisi komplike olmamı dispepsili hastalarda maliyet açısından daha uygundur. Ancak son zamanlarda yapılan prospektif çalımaların sonuçları "tanı-tedavi et" ile "erken endoskopik incelemenin" uzun dönemde maliyet, yaam kalitesi, hekime bavurma bakımlarından farksız olduklarını göstermektedir (10). 3. Endoskopi: Dispepsili hastalarda üst GIS deerlendirilmesinde biyopsi yapılabilmesi ve tanısal doruluk bakımından endoskopi altın standarttır. Peptik ülser, erozif özofajit, Barret özofagusu ve malignite açısından tanının kesinlemesi ya da dılanmasına önemli derecede yardım eder. Bu nedenle alarm semptomları olan tüm dispeptik hastalara yapılmalıdır. Ayrıca mide kanserinin endemik olduu bölgelerden (örn; Japonya, Çin, ili) göç edenlere ve 50 ya üzerinde yeni balamı olan dispepsi olgularına da mide kanseri riski nedeniyle endoskopi yapılmalıdır. Ciddi bir hastalıı veya kanser hastalıı bulunduundan üphelenen hastalara da, onları rahatlatmak amacıyla endoskopi yapılmalıdır (9,15). Komplike olmamı dispepsili, 50 yaın altındaki hastalara ise endoskopi yapılması konusu tartımalıdır. Bir çok uzman bu hastalara tanı tedavi et stratejisi ile ampirik tedaviyi erken endoskopi yerine tercih etmektedir. Bununla birlikte prospektif çalımalar bu iki yaklaımın maliyet etkinlik bakımından aralarında anlamlı fark olmadıını göstermitir. Bu nedenle endoskopi ya da ampirik

19 tedavi seçenei hasta ve hekimin beraberce alacaı bir karar haline gelmitir. Ampirik tedavi seçenei tercih edildiinde; tedavi sırasında semptomlarda gerileme olmasa veya tedavi kesildikten sonra semptomlar tekrarlarsa tanısal amaçla endoskopi yapılmalıdır. Endoskopistler; endoskopi bulguları normal olan hastalardan H.pylori infeksiyonu için biyopsi almaktan vazgeçmektedir. Çünkü, bu grup hastalar FD olarak deerlendirilmekte olup H.pylori eradikasyonu ile semptomlarda düzelme olmadıı bilinmektedir (15,41,51). 4. Dier görüntüleme yöntemleri: Üst GIS radyolojik incelenmesi endoskopideki ilerlemelerden sonra dispepsili hasta deerlendirilmesinde önemini yitirmitir. Hasta endoskopiyi tolere edemiyorsa ya da endoskopi imkanı olmadıında kullanılabilir. Üst GIS radyolojik incelenmesinin duyarlılık ve özgüllüü endoskopiye göre daha düük olup biyopsi yapılamaması da önemli bir dezavantajdır. Üst GIS radyolojik incelemesinin mide ülserlerinin bening malign ayrımında sınırlı bir yeri olduundan, bu hastalara 8-12 haftalık tedaviden sonra mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Komplike olmamı dispepsi tanısında abdominal USG ve Bilgisayarlı tomografi nin yeri yoktur. Ancak biliyer sistem hastalıı, kronik pankreatit veya karın içi malignitesi üphe ediliyorsa uygulanmalıdır AYIRICI TANI Anamnezdeki bazı özellikler dispepsiyi dier üst abdominal arı yapan nedenlerden ayırmada önemlidir. iddetli ve sırta yayılan arı komplike peptik ülser hastalıı (penetrasyon veya perforasyon)'nı, biliyer sistem hastalıı'nı, pankreatit ve abdominal aort anevrizması'nı düündürür. Sa üst kadran arısı peptik ülser ve FD için atipik olup ön planda biliyer sistem hastalıına iaret eder. Biliyer kolikte arı ani balangıçlı, devamlı, bir kaç saat sürebilen ve yava yava azalan karakterdedir. Akut pankreatitte iddetli, epigastrik ve periumblikal, sırta yayılan arı olur. Buna zıt olarak kronik pankreatitte arı daha az iddetli olup, günler ve haftalarca artıp azalan, sıklıkla da dispepsi olarak yanlı yorumlara neden olabilecek karakterdedir. Hafif kilo kaybı mide ülserinde görülebilirken, duodenum ülseri ve dispepside beklenmez. Belirgin kilo kaybı; mide çıkıında obstrüksiyona yol açan komplikasyonlu peptik ülseri, mide veya pankreas kanserini, malabsorpsiyonla seyreden kronik pankreatiti düündürmelidir. Ara sıra olan kusmalar peptik ülser

20 hastalıında veya FD de görülebilir. Ancak iddetli ve sindirilmemi besinleri içeren kusmaların olması, mide çıkı yolu obstrüksiyonu veya mide motilite bozukluu (gastroparezi)'na balı "mide retansiyonunu" akla getirmelidir. Peptik ülser hastalıı komplikasyonları (penetrasyon, perforasyon), akut pankreatit, akut kolesistit, kronik barsak iskemileri, mide volvulusu, intermittant ince barsak obstrüksiyonu, aort disseksiyonu, abdominal aort anevrizmasının rüptürü, inkarsere herni, üreteral kolik ve miyokard infarktüsü iddetli periumblikal ve epigastrik arının dier nedenleri olarak ayırıcı tanıda düünülmelidir. Alarm semptomu bulunmayan, 45 yaından genç dispepsili hastalarda; barsak alıkanlıklarında düzensizlik, alt abdominal rahatsızlık hissi varsa ayırıcı tanıda irritabl kolon sendromu düünülmelidir (6,49). Kronik dispepsili hastalar irritabl kolon ve kronik inatçı abdominal arıdan ayrılmalıdır. rritabl kolonu olan hastaların üçte biri dispepsi tanımlamaktadırlar. Kronik inatçı abdominal arı tanımlayan hastalar diffüz, müphem veya garip olarak tarif ettikleri uzun süredir var olan karın arısı tarif ederler, bu tablo normal fizyolojiyle badamaz. Sıklıkla ekstra intestinal somatoform yakınmalar bildirirler. Kronik inatçı abdominal arısı olan hastaların büyük kısmında somatoform bozukluk ve depresyon gibi ciddi psikolojik problemler bulunmaktadır. Bu hastaların kendi psikolojik durumlarını kabul etmezler, bunları yönetmek ve tedavi etmek oldukça zordur. Multidisipliner algoloji kliniine sevk etmek en uygun yaklaımdır TEDAV a-genel yaklaım: Genelde en önemli husus; hasta ve hekim ilikisinin iyi olmasıdır. Hekim ayrıntılı bir anamnez ve kapsamlı bir fizik muayene ile hastaya güven vermelidir. Kronik semptomu olan hastanın bavurma sebebi ve hastanın korkuları (kanser fobisi vb) saptanmalıdır. Yaam stresi (i, aile, kiisel ilikiler, okul) daha önce kronik dispepsisi olup asemptomatik olan hastanın dekompanse hale gelmesine neden olabilir. Diyetteki deiiklikler ve kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır. Ayrıca hastanın psikolojik durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü mevcut gastrointestinal bulgular ciddi psikiyatrik hastalıın (anksiyete, depresyon, psikoz gibi) somatik bulgusu olabilir. Balangıçtaki bu deerlendirmelerden sonra ayrıcı tanı FD olasılıı ile birlikte yapılmalı ve bu olasılıklar hasta ile tartıılmalıdır. Hastanın endielerini ve hekimin gerekli gördüü tetkikleri karılayacak makul bir maliyet analizi yapılmalıdır. Çou vakada bu maliyete bir üst endoskopi (eer daha önce yapılmamı ise) eklenmelidir; genç hastalarda ise bunun yerine ampirik bir tedavi yapılması uygun olabilir. FD

21 tanısı konulduktan sonra hastaya bu tanı açıklanmalı ve gereksiz tetkiklerden kaçınılmalıdır. Tedavide hekimin hedefleri belirlemesi ve hastanın beklentilerini karılayabilmesi önemlidir. Hasta eitimi ve hastanın endielerinin giderilmesi oldukça önemlidir. Fonksiyonel hastalıklardaki semptomların patogenezi açıklanmalıdır. FD li hastalardaki mevcut semptomların hiç bir zaman ülsere yada kansere dönümeyecei açık bir ekilde anlatılmalıdır. Hastanın yaam eklindeki ve davranı tarzındaki deiikliklerle semptomların üstesinden gelebileceini örenmesi önemlidir. Hastaların büyük çounluunda bu yaklaımlarla endieleri giderilebilir ve hiç ya da çok az tedavi gereksinimi olur. Bir grup hastaya ise semptomatik alevlenme ve kronikleme nedeniyle tedavi gerekebilmektedir. Birçok klinik çalımada hastaların yarısından çounda plasebo ile semptomatik iyileme saptanmıtır. Çou klinisyen psikolog olmamasına ramen hastalar kararlı bir terapötik ilkiden belirgin fayda görmektedir. Zamanla yaamsal olaylarla semptomlar belirginleebilir. Benzer olarak balangıçta belirgin olmayan psikolojik bozukluklar ortaya çıkabilir. Bazı olgularda deneyimli bir psikolog, aile danımanı destei gerekmektedir (8,52). b. Yaam eklindeki Deiiklikler: Besinlerin kronik dispepsideki rolü belirgin olmamasına ramen diyetteki deiiklikler ile bir çok hastada semptomatik iyileme görülmektedir. Aırı alkol ve kahve tüketiminden kaçınılmalıdır. Küçük porsiyonlıı öünler postprandiyal semptomları azaltabilir. Bazı hastalarda günlük yiyeceklerin kaydedilmesi, semptomların derecesi ve günlük aktivitelerin tesbiti yararlı olabilir. Bu günlükler semptomları ortaya çıkaran yiyecek veya yaamsal stresleri gösterebilir. Hastalara stres azaltıcı önlemler (egsersiz, yemeklerin düzenli olması, uyku düzeni) ve uralar (meditasyon, stres azaltma sınıfları vb) önerilebilir. c. laç tedavisi: Dispepsi tedavisi çounlukla endoskopi ile saptanan nedene yönelik yapılmaktadır. Ancak genellikle hekim yada hasta balangıçta tanısal ilem uygulanmadan ampirik tedavi seçeneini tercih etmektedir. Bir çok hasta kısa süren ve kendiliinden geçen hafif iddetteki semptomlarla bavurmaktadır. Orta iddette ve uzun süren semptomlarla gelen hastalarda; balangıçta yaam eklinde deiiklikler ve diyet modifikasyonu ile semptomlar kontrol altına alınabilir. Dikkatli bir anamnez alınarak, semptomlarla aspirin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSA) kullanımı arasındaki iliki ortaya konulabilir. Hastanın doktora bavuru nedeni sorgulanarak, özel korkuları - saptanabilir. Ayrıca aile öyküsü ve sosyal yaamın dikkatlice sorgulanması; semptomların kötülemesine yol açan stresleri de ortaya koyabilir (9). laç tedavisi, yaam eklindeki deiiklikler ve telkin ile semptomatik düzelme olmayan hastalara uygulanmalıdır. FD için yapılan ilaç tedavi çalımalarının sonuçları hayal kırıklıı yaratmıtır. Bu ilaç

22 çalımalarının meta-analizi; PP dıında FD tedavisinde etkinlii kesin olarak kanıtlanmı bir ajanın bulunmadıını göstermitir (29). 1. Antisekretuvar Ajanlar: Reflü benzeri dispepsi veya epigastrik arısı olan hastalar H 2 RA (ranitidin veya nizatidin 150 mg, simetidin 400 mg, famotidin 20 mg) günde iki doz veya PP (omeprazol veya rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol veya esomeprazol 40 mg) günde tek doz uygulanmasından fayda görebilir. Yanıt veren olgular aralıklı olarak, semptomatik dönemlerde 2-4 hafta tedavi edilmelidir (50). H 2 RA nin kullanımı belirgin bir etki göstermemektedir. Kontrollü klinik çalımalarda H 2 RA grubunda %35-80, plasebo grubunda ise %30-60 yanıt görülmütür. Bu çalımaların bazı metaanalizleri H 2 RA kullanımının rölatif dispepsi riskini %30 azalttıını gösterse de bu çalımaların kalitesi kötüdür. Yarar gören hasta grubunun da tanı konmamı GÖRH'si olan, dispepsi ve retrosternal yanma hissi semptomlarının beraber olduu hastalardan oluması nedeniyle yanıt verdii düünülmütür. Alt grup analizleri PP tedavisine cevap veren hastaların çounlukla reflü tipi dispepsi ve predominant olarak epigastrik arı yakınması olanlardan olutuunu göstermitir. PP'leri plasebo grubuna göre reflü tipi dispepside %30, epigastrik arı grubunda ise %10 daha fazla etkili bulunmutur. Abdominal rahatsızlık, gaz ve bulantı PP tedavisine yanıt vermeyen semptomlardır. Bununla birlikte, bu ajanlarla güçlü bir asid süpresyonu salandıından 4 haftalık PP uygulaması ampirik tedavi seçenei olarak tercih edilebilir. Asit inhibitör tedavi ile semptomlarda düzelme olmaması hastada peptik ülser veya GÖRH bulunmadıını daha çok FD olabileceini düündüren önemli bir bulgudur (53). Sonuç olarak, PP tedavisi özellikle retrosternal yanma hissi veya predominant olarak epigastrik arısı olan FD li hastalarda yararladır. Ne yazık ki dier kronik dispepsili hastalarda efektif de- ildirler. Semptomatik fayda gören hasta grubunda ise daha ucuz olan H 2 RA'lara göre PPI'Iarın üstün olduu teyid edilmemitir. Antiasitler ve bizmut salisilatlar; etkinlikleri çalımalarla desteklenmi olmasa da her iki ajan akut dispepside kullanılmaktadır. Antasidler (Alüminyum/Magnezyum hidroksit, Kalsiyum karbonat); ara sıra görülen dispepsilerde, özellikle diyetsel nedenlere balı olan dispepsilerde kullanılabilir. Ancak, kronik tedavi için uygun seçim deildirler. Bizmut salisilat (Pepto Bizmol) intemittan dispepside kullanılabilir; küçük miktarlarda bizmut ve salisilat emildiinden, kronik vakalarda kullanımı önerilmez (50). 2. Prokinetik Ajanlar: Prokinetik ajanların GÖR yu azaltıp, gastrik boalmayı düzeltip, akomodasyonu kolaylatırarak FD de faydalı olabilecei düünülmekteydi. Prokinetik ajanlarla yapılan küçük çalımaların meta-analizi sisaprid ve domperidonun plaseboya göre %40 daha üstün olduunu göstermiti. Ancak metodolojik hatalar bu çalımaların sonuçlarının geçerliliini imkansız

23 kılmıtır. Bir çok büyük çalıma sisapridin FD deki faydasını göstermede baarısız bulunmutur. Günümüzde prokinetik ajanların FD de kullanımı güvenli olmamaları nedeniyle tartımalı konuma gelmitir. ABD'de metoklopramide temin edilebilen tek ajan olup kullanımı yan etkileri nedeniyle sınırlanmaktadır (yüksek SSS yan etkileri ve ekstrapramidal bulgular nedeniyle kronik kullanım önerilmemekte). Sisaprid üretici firma tarafından QT uzaması ve kardiyak aritmilere neden olabilmesi nedeniyle piyasadan çekilmitir. Domperidon bir çok ülkede kolaylıkla temin edilebilmesine ramen ABD'de kullanımı onaylanmamıtır (6,8,19). 3. Antidepresanlar: Antidepresanlar kontrollü klinik çalımalarda faydaları gösterilmi olmamasına ramen FD yi de içeren fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ajanların faydaları psikiyatrik etkilerinden baımsız olarak uykuyu düzeltmeleri, visseral duyarlılıı azaltmaları sonucunda olmaktadır. Düük doz antidepresan ajan kullanımı belirgin anksiyete ve depresyon bulgusu olmamasına ramen düünülmelidir. Deneyimlere göre düük doz trisiklik antidepresanlar tercih edilmektedir. Nortriptilin veya desipramin mg/gün balanıp yava bir ekilde mg/gün dozuna çıkılabilir. Yan etkiler fazladır. Serotonin geri alım inhibitörlerinin kendileri dispepsi nedeni olabileceinden FD tedavisinde daha az kullanılmaktadır (8,30,52). 4. H. pylori eradikasyon tedavisi: Daha önce tartııldıı gibi, kontrollü çalımalar ve meta-analizler FD li hastalarda H.pylori eradikasyon tedavisinin semptomlarda iyileme yaptıına dair bulgu saptamamıtır. Bu nedenle FD li hastalarda H.pylori rutin tarama ve tedavisi önerilmemektedir. Bununla birlikte bir çok hasta H.pylori ile peptik ülser ve mide kanseri arasındaki ilikiden haberdar olduundan non-invazif testlerin yapılması için ısrarcı olmaktadır. FD li bir hastada saptanmı olan H.pylori infeksiyonu varlıında tedavi istee balıdır (7,49). Noninvaziv testlerle H. pylori pozitif bulunan hastalarda ampirik eradikasyon tedavisi önerilmektedir. En çok kullanılan üçlü tedavi ajanları; PP (Lansoprazol 30 mg veya Omeprazol 20 mg), Klaritromisin 500 mg ve Amoksisilin 1 gr veya Metronidazol 500 mg. Bu ilaçlar günde iki kez olarak 10 gün verilir (43,53). 5. Farklı Ajanlar (Bitkiler ve dier reçetesiz preparatlar): FD tedavisinde farklı ajanlar kullanılabilmektedir. Nane ve kimyon yaının karıımının kontrollü bir çalımada semptomatik düzelme saladıı bildirilmitir.