DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilimdalı DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS Stj. Dişhekimi Tahir Burcu BİLGİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER: 1.Giriş Genel Bilgiler Distraksiyon osteogenezis Distraksiyon osteogenezis in tarihçesi Distraksiyon osteogenezisin erken dönemine ait teknikler. 2 3.Distraksiyon Osteogenezis Teknikleri İndüklenen bölgeye göre distraksiyon osteogenezis sınıflaması Physeal distraction Distraction epiphysiolysis Chondrodiatasis Callotasis Distraksiyon osteogenezisin klinik evreleri Osteotomi safhası Latent period Distraksiyon safhası Konsolidasyon safhası Histolojisi Distraksiyon osteogeneziste kullanılan aygıtlar Destek alınan bölgeye göre sınıflama Ekstraoral Apereyler....12

3 Intraoral Apereyler Distraksiyon yönüne göre sınıflama Ekstraoral Distraksyon Osteogenezisi İntraoral Distraksiyon Osteogenzisi Distraksiyon Osteogenezisin Çeve Yumusak Dokulara Etkisi Kemik dokusunun yanıtı Kas dokusunun yanıtı Sinir dokusunun yanıtı Cilt dokusunun yanıtı Diş eti dokusunun yanıtı Periodental ligamentin yanıtı Maxillo fasiyal bölgede distraksiyon osteogenezisi Üst Çene-yüz bölgesinde distraksiyon osteogenezis Alt-Çene Distraksiyon Osteogenezisi Alveoler Distraksiyon Osteogenezis Avantajları Komplikasyonlar Immediat Dönem Erken dönem Geç dönem Komplikasyondan korunma yollari Hasta Uyumu Başari Kriterleri.. 34

4 11.Özet Kaynaklar Özgeçmiş...40

5 Önsöz: Bütün hayatım boyunca benden desteklerini esirgemeyen aileme, ve bu tezi hazırlamamda bana çok yardımı dokunan Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY a, asistanım Dr. Cemal AKAY a ve çok sevdiğim arkadaşım Mustafa ÇAKIR a teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2007 Tahir Burcu BİLGİN

6 1.Giriş: Distraksiyon osteogenezisi kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniğidir. İlizarov tarafından geliştirilmiştir. Osteotomi, latent period, distraksiyon periodu ve konsolidasyon periodu olmak üzere 4 safhadan oluşmaktadır. Kemiğin doğal büyüme proçesinin kullanılması ile sağlanır. Kolay, etkili ve komplikasyonu az olan bir uygulamadır. Distraksiyon osteogenezisi gelişmekte olan ve maksillolasiyal cerrahide yaygın olarak kullanılabilmesi için modifikasyonlara ve geliştirmelere ihtiyaç duyulan bir tekniktir.

7 2.Genel Bilgiler: 2.1Distraksiyon osteogenezis: Maxillomandibuler deformitelerin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi işlemler sık kullanılmasına rağmen, osteotomize kemik fragmanlarının akut hareketinde birçok sınırlamalar vardır. Ayrıca geniş iskeletsel bozukluklar özellikle sendromlu hastalarda yapılan kemik hareketlerine çevredeki yumuşak dokular adapte olamamakta, ya relapse gelişmekte yada fonksiyon ve estetik açısından sorunlar yaşanmaktadır. Birçok konjenital deformite büyük kassal ve iskeletsel hareket gerektirmekte ve yumuşak dokular kolay kolay bu ani değişikliğe uyamamaktadır. Distraksiyon osteogenezisi bölünmüş kemik fragmanları arasında oluşan tamir kallusuna dereceli traksiyon uygulanması ve bu traksiyonun kallus üzerinde stress oluşturarak yeni kemik formasyonunu stimüle etmesidir. Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetleri çevre yumuşak dokuda da gerilme yaratır ve deri, fasya, kan damarları, sinir, kas, ligament, kıkırdak ve periostta da aktif histogenezis oluşarak adaptif değişiklikler olur. Bu adaptif değişiklikler büyük iskeletsel hareketlerin yapılmasına izin verir, akut ortopedik düzeltmelerde görülen relapse riski minimale iner. 2.2.Distraksiyon osteogenezis in tarihçesi: Kemik manuplasyonunun erken formları: Distraksiyon osteogenezisin gelişimi iskeletsel traksiyon, kemik segmentlerinin fiksasyonu ve ostetomi tekniklerinin gelişmesini içermektedir. Tıpta 2

8 kemik fragmanlarının mekanik manipulasyon prensipleri eski zamanlardan beri üzerinde durulan bir konu olmuştur. Hipokrat 2000 yıl kadar önce kızılcık ağacından yapılmış 4 adet kısmen bükülmüş çubuk ile birleştirilmiş iki adet mısır derisinden yapılmış halkadan oluşan eksternal bir aperey kullanmıştır. Kemik segmentlerine uygulanan tansiyon kuvveti çubukların bükülme miktarları ile kontrol edilmiştir. Kemik kırıklarına yönelik ilk devamlı traksiyon Guy de Chauliac in 14. yy. da ki çalışmaları ile ortaya çıkmıştır da John Barton, kemiğin ilk defa cerrahi olarak ayrılması ve osteotomi işlemini uygulamıştır.barton, küçük bir keski ile yaptığı kısa bir lateral insizyon sonrası bir psodöartroz durumu oluşturmak amacı ile ankiloze femuru alt trohanter seviyesinden ayırmıştır. O dönemde antibiyotikler ve aseptik cerrahi teknikler mevcut olmadığı ve enfeksiyon riski çok fazla olduğu için osteotominin rutin bir prosedür haline gelmesi biraz daha gecikmiştir. Eksternal iskeletsel fiksasyonun tarihçesi ise yer değiştirmiş transvers patella kırıklarında ekternal fiksasyon amaçli bir aperey kullanan Joseph Malgaigne ile başlar. Araştırıcının basit eksternal çerçevesi,deri içinden patella fragmanlarına yerleştirilip bir vida ile birleştirilen iki çift kancadan oluşmaktadır.bu aperey kemiğe direkt olarak tatbik edilen ilk apereydir ve mekanik bir kuvvetin iskelet sistemine direkt olarak aktarılmasını da sağlamaktadır.bu noktadan itibaren eksternal iskeletsel fiksasyon gözle görülür bir aşama kaydetmiştir Distraksiyon osteogenezisin erken dönemine ait teknikler: 20 yüzyılda Alessandro Codivilla femura yaptığı oblik bir osteotomi sonrası eksternal iskeletsel traksiyon amacıyla ilk defa ekstremite uzatma tekniğini uygulamıştır. Aperey bacak üzerine yerleştirilip osteotomi seviyesinin yarısına kadar 3

9 kesen bir geleneksel metal keskiden yararlanılmıştır. Keskinin proksimal kısmı eksternal bir çerçeveye bağlanmış ve distal kısmı ise topuk kemiği içerisine yerleştirilen bir pinle birleştirilmiştir. Topuktaki pine uygulanan iskeletsel traksiyon ile uzama sağlanmış ve istenen sonuca ulaşılana kadar işlem tekrarlanmıştır.yıllar geçtikçe birçok cerrah; osteotomi tekniği distraksiyon protokolü veya kemik distraksiyon apereylerini modifiye ederek Codivilla nın devamlı ekstensiyon prosedürünü modernize etmiştir.1908 yılında Paul Magnusson köpeklerde yaptığı deneysel çalışmalarla periost ve endosteumun biyolojik potansiyelini ortaya çıkarmıştır.1921 de Vittorio Putti femuru uzatmak için tek taraflı fiksatör olan Osteoton u dizayn etmiştir. Aperrey direct olarak proksimal ve distal kemik fragmanlarina tutturulan iki adet pin ve bu iki pini birbirine bağlayan iç içe geçmiş tüplerden oluşmaktadır. Traksiyon kuvvetlerinin kontrolü için de ayrıca özel bir yay mekanizması da kullanılmıştır. Leroy Abbott U şekilli osteotomi ile kombine olarak ekstremite nin her iki tarafında çerçeveye tutturulmuş pinler kullanmıştır. Araştırıcı, şişlik ortadan kalktıktan sonra (osteotomiden 7 10 gün sonra ) bacakta uzama olduğunu düşünmüştür, ayrıca Abbott uzatma miktarını toplam 5 cm, günlük miktarında 3mm den fazla olmaması gerektiğini bildirmiştir ler boyunca distraksiyon osteogenez prosedüründe ileri modifikasyonlar ve gözle gorülür gelişmeler sağlanmıştır yılında Edward Haboush ve Henry Finkelstein yeni bir osteotomi tekniğinden bahsetmişlerdir. Bu iki araştırıcı cerrahi kemik seperasyonunun yapıldıgı seviyede periostu sağlam bırakmışlar ve bu alanda kemik fiksasyonunun daha çabuk olduğunu görmüşlerdir. Distraksiyon osteogenez prosedurlerinin spesifik hale gelmesi: Distraksiyon osteogenez dünya üzerindeki birçok cerrah tarafından extremite uzatılması için çok çabuk benimsenmiş ve kısa bir sure sonra seri klinik çalışmalar ortaya çıkmıştır. 4

10 Ekstremite uzatılması tedavisine ait başarı ve komplikasyon raporları sık olarak yayınlanmaya başlamıştır. Gecikmiş iyileşme, birleşememe,deformiteler ve çerçevenin çıkarılması sonrası fraktür oluşumu gibi kemiğe ait ve sinir zedelenmesi ve eklem daralması gibi yumuşak doku ile ilişkili olaylar, olası komplikasyonlar olarak kaydedilmiştir. Bu komplikasyonlar distraksiyon osteogenezin yayılmasını kısmen de olsa önlemiş ve osteotomi tekniği distraksiyon protokolü ve uygulama dizaynı ile ilgili daha fazla gelişmeye ihtiyaç duyulmuştur de W.V. Anderson kemiğin subkutanöz olarak ayrılmasına yönelik bir prosedürü tanıtmıştır. Araştırıcının osteotomi tekniği küçük bir periostal insizyon sonrası kortikal kemiğin drillerle delinmesini ve takiben çevre dokuları koruyucu nitelikte transvers olarak kapatılmış osteoklazi işlemini içermektedir. Bunu Ichiro Kawamura ve ark. küçük bir deri insizyonu ve periostun subkutanoz olarak çepeçevre tüp şeklinde kaldırılması kemik korteksini ayırarak Anderson un tekniğini modifiye etmişlerdir. Distraksiyon osteogenezin ilerlemesinde en somut adım Rus cerrah Gavriel Ilizarov tarafından atılmıştır. Ilizarov 1951 yılında kemik fiksasyonu için yeni bir aperey geliştirmiştir. Bu aperey 3 veya 4 adet vidalı çubuk ile birbirine bağlanmış iki metal halkadan oluşmaktadır. Her bir kemik segmenti doğru açı ile kemiğe yerleştirilmiş iki adet ince, gergin tel ile halkalara tutturulmuştur.codivilla nin tekniği ile ekstremitelerde 3 ila 8 cm lik bir kazanç elde edilirken Ilizarov yaptığı çalışmalarda bu miktarı 18 cm ye kadar çıkarmıştır. Ilizarov un çalışmaları kemik sonlanımlarına uygulanan eksternal kompresyon stresleri sonucu birleşememe problemi olan kemikler üzerine odaklanmıştir. Örneğin talimatlara uymayan,vidayı yanlış yöne çeviren hastalardan aldığı radyograflarda kemik sonlanımlarına uyguladığı baskı sonucu kemik formasyonu oluştuğunu farketmiştir. Ayrıca Ilizarov un yöntemi ile birçok bölgede simultane distraksiyon sağlanabilmektedir.türkiye de de Gülhane Askeri Tıp 5

11 Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde özellikle ateşli silah yaralanmaları ve kırık tedavilerinde Ilizarov tekniğinin kullanımına ilişkin başarılı sonuçlara sahip çalışmalar bulunmaktadır. Ilizarov erişkinde kemik cevabının biraz daha geç olacağını düşünerek kortikotomi sonrası distraksiyonun başlatılmasını bir süre ertelemiştir. Ilizarov un fiksasyon tekniğinin diğer yöntemlere göre iki major avantajı bulunmaktadır. Bunlardan ilki stabil olmasıdır ama kemik segmentlerinin aksiyel yönde hareketlerini sağlayacak kadar rijit olmayan bir fiksasyon sağlar ve ekstremitenin fizyolojik fonksiyonu ile ağırlık taşınmasına izin verir. İkincisi ise boyut, şekil veya anotomik lokalizasyonu ne olursa olsun kemik segmentlerinin maniplasyonunda tam kontrol sağlamasıdır. Araştırıcı daha sonra kortikotomi denilen düşük enerjili perkutanöz osteotomi tekniğini geliştirmiştir. Ilizarov kemik korteksinin üçte ikisini dar bir osteotom ile ayırmış ve kortikotomiyi rotasyonel osteoklazi ile tamamlamıştır.bu teknik ile periost ve kemik iliğine minimal travma uygulanmaktadır. Araştırıcının uzatma protokolü 5 7 günlük bir latent dönem ve günde 4 kez 0,25 er mm olmak üzere günde 1 mm lik distraksyondan oluşmaktadır. Ilizarov klinik tecrübeleri doğrultusunda distraksiyon osteogeneze ait iki biyolojik prensipten bahsetmiş ve bunları Ilizarov etkileri olarak isimlendirmiştir. Bunlar dokuların büyüme ve gelişiminde tansiyon stresin etkisi ile kemik ve eklemlerin şekline kanlanmanın etkisidir. Birinci ilizarov prensibi yaşayan doku üzerine uygulanan dereceli traksiyonun, rejenerasyon ve aktif büyümeyi stimüle edip idameyi sağlayacak streslerin oluşumuna sebep olduğunu, ikinci prensip ise kemik ve eklemlerin şekil ve kütlesinin mekanik yükleme ve kanlanma arasındaki etkileşime bağlı oluştuğunu ifade etmektedir. Ilizarov yalnız distraksiyon osteogeneze ait bu biyolojik prensipleri tanımlamakla kalmamış ayrıca bu prensiplerin klinik pratikte 6

12 uygulanabilmesi için gerekli parametreleri de karakterize etmiştir. Araştırıcının seri köpek deneyleri klasiği distraksiyon osteognezin mekanizmaları ve yeni kemik formasyonu için gerekli optimal parametreler üzerine odaklanmıştır. 3.Distraksiyon Osteogenezis Teknikleri 3.1.İndüklenen bölgeye göre distraksiyon osteogenezis sınıflaması: Distraksiyon kuvveti uygulanan bölgenin yerine göre farklı Distraksyon osteogenezis teknikleri geliştirilmiştir. ayrı tipi vardır Physeal distraction: Kemik büyüme plağının distraksyonudur ve iki Distraction epiphysiolysis Chondrodiatasis Bu teknikler temel olarak büyüme plağına uygulanan kuvvetin büyüklüğüne göre değişiklik gösterirler Callotasis : Fraktür kallusunun distraksiyonudur Distraction epiphysiolysis Distraction epiphysiolysis büyüme bölgelerinin günde mm gibi hızlı bir şekilde distraksyonunu sağlayan bir tekniktir. Büyüme plağına uygulanan artan bir gerilme kuvveti bu bölgede fraktür oluşturur. Fraktürle epifiz metafizden ayrılır ve büyüme plağının yerine trabeküler kemiğin oluşmasını sağlar. 7

13 Chondrodiatasis Büyüme plağında, fraktür oluşturmadan, yavaş olarak gerilimlere (0.5 mm/gün) maruz bırakılması. Bu gerilimler kıkırdak hücrelerinin biyosentetik aktivitelerini etkileyerek hızlanmış bir osteogenezise neden olur Callotasis Callotasis, osteotomi veya fraktür ile birbirinden ayrılan kemik segmentlerinin etrafında oluşan reperatif kallusa uygulanan aşamalı germe kuvveti ile karakterize bir distraksiyon tekniğidir. 4.Distraksiyon osteogenezisin klinik evreleri: Distraksiyon osteogenezisi 4 klinik evrede incelenmektedir: 4.1. Osteotomi evresi 4.2. Latent period evresi 4.3. Distraksiyon periodu evresi 4.4. Konsolidasyon periodu evresi 4.1.Osteotomi safhası: Distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve distraksiyon yapılacak bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir. 8

14 ŞEKİL:1(Oseotomi safhası) 4.2.Latent period: Osteotomi gerçekleştirildikten ve aparey yerleştirildikten sonra beklenen zamandır ve bu zaman esnasında tamir kallusu oluşur. Kabul edilen latent period 7-15 gün arasındadır. Bu zamandaki histolojik görüntü kırık tamiri sırasındakiyle benzerdir. Endosteal ve periosteal osteogenik hücrelerin proliferasyonu ile birlikte iyi vaskülarize granülasyon dokusu oluşur. Osteogenik hücreler prolifere olur, hasar gören kan damarları tamir edilir ve revaskülarizasyon meydana gelir. 9

15 ŞEKİL:2(Latent dönem) 4.3.Distraksiyon safhası: Tamir kallusunu gerilim altında bırakır. Distraksiyon kallus absorpsiyonuna neden olur bu da iskeletsel büyüme faktörlerinindevamlı olarak aktivasyonunu sağlar. Bu da prekapiller hücrelerin osteogenik hücrelere dönüşmesini sağlar. Bu yeni kemik oluşumundan sorumlu olduğudüşünülen gerilme stres etkisidir. Distraksiyon safasında aparey uygun oran ve ritmle aktive edilmeye başlanır. Oran apareye uygulanan günlük aktivasyon miktarı, ritm ise apareye uygulanan günlük aktivasyonun kaç bölüm halinde yapılacağını gösterir. 10

16 ŞEKİL:3(Distraksiyon dönemi) 4.4.Konsolidasyon safhası: Bu safhada distraksiyon tamamlanmış ve istenilen kemik uzunluğu elde edilmiştir. Kemik immobilizedir.konsolidasyon periodu fiksasyon periodudur.fiksasyon periodu için kesin bir zaman yoktur ama ilizarov en azından distraksiyon zamanı kadar fiksasyon yapılması gerektiğini söylemiştir. ŞEKİL :4(Konsolidasyon dönemi) 11

17 5.Histolojisi: Distraksiyon osteogenezisi, fraktür sonucunda birbirinden ayrılmış iki kemik segmenti arasında kontrollü çekme tipi kuvvetler uygulanarak meydana gelen kemik oluşumunun biyolojik safhasıdır. Özellikle distraksiyon kuvvetleri kemik kenarlarını bağlayan ve segmentler arasındaki boşluğu dolduran kallus dokularına uygulandığında distraksiyon osteogenezisi prosesi başlar. Distraksiyon kuvveti, kuvvet vektörüne paralel yeni kemik oluşumuna neden olur. Bir diğer önemli nokta, kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetlerinin kemiği çevreleyen yumuşak dokularda da gerilime neden olarak bu dokularda distraksiyon histogenezis denen adaptasyona yönelik değişikliklere neden olmasıdır. Kontrollü distraksiyon kuvvetleri ile oluşturulan gerilim tipi streslerin etkisi altında dişeti, deri, kas, kıkırdak, kan damarları ve periferal sinir dokularında aktif histogenezis oluşur. Yumuşak dokulardaki bu adaptasyon büyük iskeletsel değişikliklere izin verir ve akut ortopedik düzeltmelerde görülen potansiyel relapsları en aza indirir. 6.Distraksiyon osteogeneziste kullanılan aygıtlar: 6.1. Destek alınan bölgeye göre sınıflama Ekstraoral Apereyler Unidirectional(tek yönlü) apareyler Bidirectional(iki yönlü) apareyler 12

18 Multidirectional(çok yönlü) apareyler ŞEKİL:5 (Multtidirectional aparey) Intraoral APAREYLER Diş destekli apareyler ŞEKİL:6(Diş destekli aparey) 13

19 Kemik destekli apareyler ŞEKİL:7(Kemik destekli aparey) Hybrid apareyler 6.2. Distraksiyon yönüne göre sınıflama 1. Horizontal mandibuler distraksiyon apareyi 2. Açılı horizontal mandibuler distraksiyon apareyi 3. Vertikal mandibuler distraksiyon apareyi 7.EKSTRAORAL DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ Apareylerin kaba olması, kemikte veya deride nekroz oluşturabilmesi, yüzde skar bırakması, pin yolu enfeksiyonu görülmesi, görüntünün hoş olmaması gibi dezavantajlar extraoral distraksiyon uygulamasının hasta tarafından kabullenilmesini 14

20 zorlaştırmaktadır. Califano ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada distraksiyonla mandibuler uzatma sağlanmaya çalışılmıştır. Sonuçta 11 mm ye kadar uzatılma başarılmış 14. günde görülebilir ossifikasyon oluşmuştur. Rachimel25 ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise yaşları 9-14 arasında değişen hemifasiyal mikrosomialı iki çocuğa tek taraflı mandibuler ekspansiyon, mikrognatili bir çocuğa da iki taraflı mandibuler ekspansiyon uygulanmıştır. Yetişkin hemifasiyal mikrosomialı hastalarda iyi bir estetik oluşmakta, fakat ciddi oklüzal değişikler olmaktadır. Bu problemden kaçınmak için Molina tarafından mandibuler kortikotomiye eş zamanlı bir tam olmayan lefort I osteotomisi yapılmıştır. Distraksiyon osteogenezisi monolokal, bifokal ve trifokal olarak uygulanabilmektedir. Monolokal distraksiyon orteogenezisi defekt olmadığı durumlarda kemiğin uzatılması işlemidir. Kemik kesisi yapılır, tamir kallusu oluşur ve kemik kenarından distrakte edildikçe kemik uzaması sağlanır. Bifokal distraksiyon orteogenezisi defekt varlığında kullanılmaktadır. Defektin bir tarafından kemik transport disk yapılmakta ve sonra bu disk defekte doğru çekilmektedir. Bu işlem sonucunda defekt bölgesinde kompresyon orteogenezisi oluşmaktadır. Trifokal distraksiyon daha hızlı kemik defekti iyileşmesi sağlar. Defektin her iki yanından transport diskler oluşturulur ve eş zamanlı olarak defektin ortasına doğru distrakte edilir. Bifokal distraksiyon osteogenezisi tekniği ile orta ve büyük boyutta ki mandibuler defektlerin tedavi edilmesine çalışılmıştır.27 Block7 ve arkadaşları infekte mandibuler kırığı olan 4 hasta tedavi etmiştir. Mandibuler simfiziyal defektlerin trifokal distraksiyon osteogenezisi ile tedavisi Annino1 ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Yapılan bu çalışmayla 4,5-5,5 cm uzunluğunda kemik oluşturulabileceği gösterilmiştir. 15

21 8.İNTRAORAL DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ İntraoral distraksiyon osteogenezisinin avantajları olarak fasial skarların bulunmaması ve ekstraoral apareylerin oluşturduğu fasial sinir zedelenmesinin olmaması sayılabilir.12 Hastanın tedavi protokolünü kabullenmesi daha kolaydır.mccormick ve arkadaşlarının yaptığı biraraştırmada hemifasial mikrosomialı 3 hasta submerged intraoral distraksiyon apareyi kullanılarak tedavi edilmiş ve 36 ay boyunca takibi yapılmıştır. Çalışma sonucunda kemik defektinin tamiri için yeterli kemik üretilmiştir. Yumuşak dokuda da labial komissurada olan bozukluk ve oklüzal düzlem ortodontik müdahaleye gerek kalmadan iki miks dentisyonlu hastada düzelmiştir. Diner ve arkadaşları 7 yaşında sağ hemifasiyal mikrosomialı, oklüzal düzleminde fark edilir bir eğiklik olan ve ramus hipoplazisi olan bir hastayı intraoral aparey ile tedavi etmiştir. Klinik muayenede oklüzal düzlemin düzeldiği ve fasial konturların normale döndüğü görülmüştür. Chin ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da dental modeller, dental radyografiler, 3 boyutlu CT ve CT'ye göre yapılan iskeletsel modeller kullanılarak aparey yapılmıştır.razdolsky tarafından yapılan araştırmada hastalarda postoperatif oklüzal durumlarında nefes alma ve beslenmeyi etkileyen belirgin iyileşme görülmüş, estetik görünümleri düzelmiştir. Sonuç olarak yumuşak doku ve damar augmentasyonu ile birlikte klasik tedaviye göre daha iyi olarak orijinal kemik oluşumuyla 3 boyutlu defekt tamiri gerçekleştirilmiştir. 16

22 9.DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİN ÇEVRE YUMUŞAK DOKULARA ETKİSİ Kemiğe verilen distraksiyon kuvvetleri aynı zamanda çevre yumuşak dokularda da bir gerilim yaratarak, distraksiyon histogenezisi olarak adlandırılan adaptif değişiklikler zincirini başlatır. Aşamalı traksiyon kuvvetleri ile meydana getirilen gerilim streslerinin etkisi altında periferal sinirler, kas, cilt, periodental ligament ve diş etini içeren komşu dokularda da aktif histogenezis oluşmaktadır. 9.1.Kemik dokusunun yanıtı : Distraksiyon osteogenezisinde gerçekleşen kemik oluşumunun üzerinde yapılan histolojik çalışmalar distraksiyon alanının 4 temel bölgede incelenebileceğini göstermiştir. a) Distraksiyon bölgesinin merkezinde, distraksiyon yönüne paralel olarak sıralanmış kapiller damarlar ve kollojen fibrillerle birlikte fibröz dokuda oluşan merkezi bölge central zone. Distraksiyon kuvvetlerinin etkisi altında, merkezi bölgedeki fibroblast benzeri hücreler distraksiyon yönüne paralel olarak kollajen fibrillerine dönüşür ve sonunda osteoblastlara diffransiye olarak osteoid dokuyu oluşturur. Distraksiyon sonrasında ve konsalidasyon periyodu boyunca merkezi bölge aşamalı olarak ossifiye olur. b) Ana kemik parçalarından köken alarak fibröz merkezi bölgeye doğru ilerleyen, trabeküler yapı ile uyumlu olarak distraksiyon vektöründe paralel şekilde uzanan yeni şekillenen kemiğin yer aldığı bölge 17

23 c) Kemiğin yeniden şekillendiği bölge d) Olgun kemik bölgesi Dsitraksiyon osteogenezis tekniğini sınırlayan faktörler, kemikten çok çevre yumuşak doku ile ilgilidir. Yumuşak dokular içinde de sınırlayıcı kritik faktör kemiğe direkt bir şekilde tutunan kaslardır. Kan damarları, sinirler ve cilt kemiğe indirekt olarak yapışmakta ayrıca distraksiyon osteogenezis tekniğine daha büyük bir adaptasyon kapasitesi göstermektedir 9.2. Kas dokusunun yanıtı: Distraksiyon periyodu boyunca osteotomi bölgesindeki kasın uzaması yani adaptasyonu kolayca olmamaktadır. Çünkü kasta gerilim sadece osteotomi bölgesinde sınırlı kalmamakta ve tüm kas kütlesi gerilim streslerini paylaşmaktadır. Kas yapılarının anatomik yerleşimleri nedeni ile distraksiyon osteogenezisin başlangıcında yada daha sonraki evrelerde, farklı sürelerde olmak üzere kas liflerinde öncelikle bir atrofi izlenmektedir. Daha sonra kas fibrilleri distraksiyon yönüne uyumlu bir şekilde rejenerasyon geçirmektedir. Böylece yeni kas lifleri oluşmaktadır Sinir dokusunun yanıtı: Uzatma altındaki sinir dokusunda da reaktif değişiklikler gözlenmektedir. Distraksiyon osteogenezisin ritmi ve hızı, sinir dokusunda oluşacak değişikliklerde önemli rol oynamaktadır. Gün içinde yapılacak distraksiyon miktarlarının bölünmesi 18

24 ile aksonlarda minimal değişikliklerin meydana geldiği ve farklı diferansiyasyon evrelerinde yeni sinir liflerinin oluştuğu gözlenmiştir. Sinir dokusunun gerilime izin veren elastik özelliği ve sinir liflerinin dalgalı şeklinin doku içinde yeniden yapılanması bu özelliği gerçekleştirmektedir Cilt dokusunun yanıtı: Cilde ait hücresel elemanlarda da distraksiyon osteogenezis periyodu boyunca aktivite artmaktadır. Bazal tabaka hücrelerinde silindirik bir yapıya dönüşme ve hücre bölünmesi gerçekleşmektedir. Bazal hücre tabakaları normalde 3-5 kat halinde iken uzama sırasında 10 kata kadar çıkmaktadır. Distraksiyonun 21. gününde kıl folikülleri ve yağ bezleri önemli oranda artış gösterir Diş eti dokusunun yanıtı: Distraksiyon boyunca doku bütünlüğünü sağlamak amacıyla, diş eti dokusunda inflamatuar reaksiyona benzer mekanizmalar izlenmekteir. Ayrıca aşamalı traksiyon kuvvetlerinin stimüle edici etkileri nedeni ile, organ boyundaki uzunluk artışına, yumuşak dokunun adaptasyonunu sağlamak amacıyla gelişen histogenesiz olguları gözlenir. Distraksiyondan hemen sonra ve konsolidasyon periyodu başlangıcında interdental pappillaların neredeyse tamamen kaybı, intersellüler ödem, hücre tabakalarının disorganizasyonu ile önemli bir şekilde epitel tabakada incelme gözlenir. Konsolidasyon periyodunun ilerleyen dönemlerinde interdental papilla 19

25 yüksekliğinde aşamalı bir artış, epitel hücre tabakasının reorganizasyonunu, diferansiyasyonunu ve kan damarlarıyla fibrillerin reorganizasyonu izler. Diş eti dokuları yüzey devamlılığını sağlarken öte yandan kemikte gerçekleşen uzunluk artışına gerilerek uyum sağlamaya çalışır Periodental ligamentin yanıtı: Distraksiyon osteogenezis boyunca, distraksiyon bölgesine komşu dişlerdeki periodental ligamentte pozisyon değişikliği meydana gelir. Dişe ve dolayısıyla alveol kemiğine gerilme ve kompresyon kuvvetleri uygulandığında, periodental ligamentteki spesifik hücre popülasyonları derhal aktive olmakta ve kemik bu stresleri karşılayıncaya kadar geçen periyotta periodental yapıları remodele etmektedir. 10.Maxillo fasiyal bölgede distraksiyon osteogenezisi: 10.1.Üst Çene-yüz bölgesinde distraksiyon osteogenezis Treacher Collins, Apert, Pfeiffer, Crouzon, Nayer, HFM sendromu gibi anomalilerde, kraniofasiyal bölgede ilgili alanlarda ve özellikle orta yüz bölgesinde LeFort I, II, III uygulanarak, distraksiyon osteogenezis tekniği gerçekleştirilmektedir. Uygulanan bölgeler daha çok zigoma, orbita, frontal, temporal ve parietal kemiklerdir. 20

26 LeFort KIRIKLARI LeFort I Kırığı: Pterigoid laminadan nazal piramide fraktür hattının uzanması sonucunda esas olarak sert damağın maksilladan ayrılmasıdır ŞEKİL:8(LeFort 1 kırığı) LeFort II Kırığı: Pterigoid laminadan infraorbital kenar ve frontonazal sütürü içine alan piramit şeklinde bir fraktürdür. Burada zigomatik kemiğin sağlam olması önemli bir noktadır. 21

27 ŞEKİL:2(LeFort 2 kırığı) LeFort III Kırığı: Fasial iskeletin zigomatik arkları içine alarak tamamen kraniyumdan ayrılmasıdır. Bir başka hat orbita yan duvarından geçerek zigomatik kemiğifrontal kemikten ayırır. ŞEKİL:10(LeFort 3 kırığı) 22

28 TREACHER COLLİNS SENDROMU (MANDİBULOFASİAL DİSOSTOZİS) Major bulgular; anormal yüz görünümü, palpebral fissürlerin aşağıya doğru olması, gaga burun, aşağı göz kapağı kolobomu, supraorbital kıvrımda hipoplazi, fasial kemiklerde disostozis, mikrognati, sağırlık bulunur. Mental retardasyon genellikle yoktur. Erken dönemde solunum problemleri gelişir. ŞEKİL:11(TREACHER COLLİNS SENDROMU) 23

29 APERT SENDROMU (AKROSEFALOSİNDAKTİLİ) Major bulguları; Özellikle koronal suturlarda kraniostozis, burun köprüsünde basıklık, gaga burun, maksilla hipoplazisi, belirgin oküler hipertelorizm, palpebral fissürlerin aşağıya doğru olması, yüksek damak, yüksek ve dar damak görülür. Mental retardasyon sık değildir. Bazı çocuklar donuk zekadan normal zekaya kadar olabilirler. ŞEKİL:12(APERT SENDROMU) 24

30 CROUZON SENDROMU Majör bulgular; alın yüksek ve geniş, anteroposterior çap transvers çaptan daha az, pseudoprognatizm den dolayı geniş yüz ve hipoplastik maxilla gözlenir. Coronal ve sagital süturlar yoktur. Acro-cranium da lateral ve anteroposterior yassılaşma gözlenir, büyüme sadece vertikal axis dedir. Üst dudak kısadır ve bazen yarık durumdadır. Üst göz kapaklarının düşüklüğü kurba benzeri yüz ifadesinin oluşmasına neden olur. ŞEKİL:13(CROUZON SENDROMU) Post-operatif PFEİFFER SENDROM Majör bulgular; kafatası erken birleşir ve normal şekilde gelişemez (kraniostozis). Dar göz yuvasından dolayı çıkıntı şeklinde göz görünümü vardır (occular proptosis). Orta yüz gelişmez. Geniş kısa baş parmaklar ve büyük ayak parmakları vardır. 25

31 ŞEKİL:14(PFEIFFER SENDROM) HFM (HEMİFASİYAL MİKROSOMA) SENDROMU Majör bulgular; yüzün tek yönünde gelişim geriliği bulunmaktadır. Yani gelişimsel malformasyon bulunmaktadır. Craniofacial microsomia, lateral facial dysplasia görülmektedir. ŞEKİL:15(HFM) 26

32 LESCH-NYHAN SENDROM (LNS) Lesch-Nyhan, hipoksantin-guanin fosforibozil transferaz (HPRT) enzim eksikliği nedeniyle oluşan ve X'e bağlı geçiş gösteren nadir bir genetik sendromdur. Mental-motor gerilik ve davranış bozuklukları görülür. Etkilenen çocuklarda fazla miktarda oluşan ürik asidin dokularda birikmesi nedeniyle ciddi komplikasyonları gözlenen ve nörolojik bulguları önleyebilecek medikal tedavisi olmayan ilerleyici bir sendromdur. Hastalarda Saçlar seyrek, frontal çıkıklık, maksilla hipoplazisi, üst kesici dişlerde kancalaşma, dilde parçalanma görülür. ŞEKİL:16(LESCH-NYHAN SENDROM) 27

33 TESSİER 7 SENDROMU Nadir görülen doğumsal yüz anomalilerin den birisi olan Tessier 7 yüz yarığı hastaların yaşamsal fonkiyonlarını etkilemezken, yüzün görünümünde tek yanlı olduğunda asimetri, iki yanlı yerleşiminde anormal görünüm oluşturur. Bulguları Treacher Collins sendromuna çok benzemektedir. ŞEKİL:17(TESSIER 7 SENDROMU) GOLDENHAR SENDROMU Majör bulguları; unilateral veya bilateral mandibula geriliği, mikrotia, maksillar genişlik, görme bozukluğu, hemifasiyal mikrosomaya benzeyen yüz asimetrisi bulunmaktadır. 28

34 ŞEKİL:18(GOLDENHAR SENDROMU) YARIK DUDAK VE DAMAK Çoğunlukla sebep kesin bulunamaz. Ancak hamilelik sırasında alınan ilaçlar, röntgen ışını, stres, merdivenden düşme gibi travmalar veya geçirilen bazı virütik hastalıklar, bazı vitaminlerin eksikliği veya fazlalığı suçlanmıştır. Ayrıca hastalığın kalıtımla da geçme olasılığı vardır. Yarıklı çocukların çoğunda diş anormallikleri - eğri diş, eksik veya fazla diş gibi- görülebilir. Yarık dudak mukoperiosteal flepler birleştirilerek tedavi edilir. Fakat ilerleyen yaşlarda yüz anomalileri gerçekleşir. 29

35 ŞEKİL 19(YARIK DUDAK DAMAK) Alt-Çene Distraksiyon Osteogenezisi Alt çeneye ait sagital, vertikal ve transversal yöndeki anomalilerin düzeltilmesinde bu teknik kullanılmaktadır. Hipoplazi gösteren, onkolojik rezeksiyonlar sonrasında rekonstrüksiyona ya da çekimli ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulan alt çenede, distraksiyon osteogenezis tekniği ile çok iyi sonuçlar alınabilmektedir. Alt çenenin korpus, ramus ve midsimfiz bölgelerine distraksiyon osteogenezis uygulanabilmektedir. 30

36 10.3. Alveoler Distraksiyon Osteogenezis Alt ve üst çeneye ait alveoler segmentlerde damak yarığı, konjenital diş eksikliği gibi gelişimsel anamoliler, travma yada periodental hastalıktan köken alan diş ve kemik doku kayıpları nedeni ile deformiteler ve defektler meydana gelebilmektedir. Bu problemler; otojen kemik greftleri, allopastik materyaller, bağlayıcı doku greftleri yada yönlendirilmiş doku rehberliği gibi çeşitli cerrahi tekniklerle tedavi edilmektedir. Alveoler distraksiyon osteogenezis protokolünde bukkal kortikal osteotomi, 3-7 günlük latent periyod, günlük 0.5x2 mm şeklinde bir distraksiyon ritmi ve yaklaşık 6 haftalık bir konsolidasyon periyodu tavsiye edilmektedir Avantajlari: 1 Planlama iyi yapılırsa yeni oluşan kemikte rezorpsiyon yatkınlığı az olmaktadır 2 Başka bir alandan kemik alınmasına veya sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır. 3 Daha sağlıklı bir kemik yapısı elde edilmektedir. 4 Enfeksiyon riski düşüktür. 5 Overtreatment yapmak mümkündür 6 Çevre yumuşak dokularda adaptif değişiklikler indüklenmekte ve böylece ilave yumuşak doku prosedürü gereksinimlerini ortadan kaldırmaktadır. 7 Genç hastalar için çok uygun bir tedavi alternatifidir. 31

37 8 Vaskularizasyon ve innervasyonun devamlılığı korunmaktadır. 9 Estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar alınamaktadır Komplikasyonlar: Distraksiyon osteogenez prosedürlerindeki komplikasyonların beklenmedik derecede sık olduğu görülmektedir. Ancak bu komplikasyonların çoğunlukla minor olarak değerlendirildiği ve basit çözümlerle halledilebildiği düşünülmektedir. Kaldı ki bu komplikasyonların distraksiyonun hızı veya kazancına olumsuz bir etki yapmamaktadır. Distraksiyon osteogenezde zorlukar çoğunlukla distraktör, kuvvet vektörü, osteotomi bölgesi ve hasta seçiminde yaşanmaktadır. Hastaların operatör ve ortodontik tedavi kadrosu tarafından yakın takibi gerekmektedir. Klinik değerlendirmeler vakaların %35 inde komplikasyonla karşılaşıldığını gösterse de Mofid ve ark. ına literatür taramasında 3278 vakanın %57 sinde hasta sayısı 10 veya daha azdır. Bu çalışmaların %4 ünde 100 den fazla vakanın takip edildiği görülmektedir. Ve bu %4 luk kısımda komplikasyon görülme sıklığı %22,8 olarak belirlenmiştir. Yaşanabilecek komplikasyonlar 3 dönemde incelenebilir Immediat Dönem: 1.Osteotomi sonrası vida deliklerinin bulunamaması 2. Undercutlar 3. Distraktor plağı veya vidasının kırılması 32

38 Erken dönem 1. Enfeksiyon 2. Distraktorün gevşemesi 3. Parastezi- paralizi 4. Uyumsuzluk Geç dönem 1. Hatali kuvvet vektoru 2. Relaps 3. Prematür kemik birleşmesi 4. Sinir zedelenmesi 5. Atipik ağrılar 6. Distraktör yaralanması 7. Fibroz birleşme 8. Paralizi 9. Fonksiyon kaybı Komplikasyondan korunma yolları 1 Segmentler küçük olmamalıdır. Aksi taktirde segmentler rezorbe olabilir. 2 Atravmatik osteotomi / kortikotomi teknigi kullanilmalidir. Bunn icinde keskin osteotomlarin kullanilmasi ve uygun irrigasyonlarin yapilmasi 33

39 önemlidir. 3 Distraksiyon apereyi kemikte minimum aşınma ile yerleştirilmelidir. 4 Distraksyonun hızı ve ritmi uygun değerlerde olmalıdır. 5 Komplikasyon oluşması durumunda distraksiyon tedavisi bir süre ertelenmelidir Hasta Uyumu Distraksiyon vidalarının her gün sıkılması ağrılı ve rahatsız edici bir durum olarak görülmemektedir. Ayrıca tedavi uygulanan hastalara hospitalizasyon gerekmemekte ve hastaların ağrı değil gerginlik hissinden bahsediyor olmaları tedavinin rahat bir işlem olduğunu göstermektedir. Vida sıkma aşamalarında lokal anesteziye ihtiyaç duyulamamaktadır ve vida sikilmasini takiben olusan gerginlik hissi birkaç saat içinde kaybolmaktadır Başarı Kriterleri 1. Osteojenik dokuların korunması 2. Apereyin stabilizasyonu 3. Uygun latent periot 4. Uygun distraksiyon hızı 5. Uygun distraksiyon ritmi 6. Uygun pekistirme periodu 34

40 11.Özet: Distraksiyon osteogenez, aşamalı traksiyon tekniği ile birbirinden dereceli olarak ayrılan kemik segmentleri arasında meydana gelen yeni kemik formasyonuna ait biyolojik bir olaydır. Ayrılan kemik segmentleri arasında, distraksiyon kuvveti uygulanması ile bir iyileşme kallusu oluşumu sonucu başlar ve en fazla, doku uzayana kadar devam eder. Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetinin çevre dokularda tansiyon oluşturmasıyla beraber distraksiyon biyogenezi olarak adlandırılan adaptif değişiklikler görülmeye başlar. Dereceli distraksiyon ile meydana gelen tansiyon streslerinin etkisi altında deri, fasya, kas, tendon, kıkırdak, kan damarları ve peripheral sinir gibi farklı tip dokularda aktif histogenez meydana gelmektedir. Distraksiyon osteogenez kemik uzatılması, deformite düzeltilmesi ve geniş defektlerin doldurulmasi gibi ortopedik cerrahi işlemler ile tanınmış ve güncel bir tedavi haline gelmiştir. Yakın dönemde kraniofasial kompleks te de uygulama alanı bulmuş ve kraniofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde geçerli bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaya başlanmıştır 35

41 12.Kaynaklar: 1.Bone Regeneration in Mandibular Distraction Osteogenesis Combined WithCompression Stimulation Uk-Kyu Kim, DDS, PhD,* In-Kyo Chung, DDS, PhD, Kwang-Ho Lee, DDS, MS, James Q. Swift, DDS, Wook-Jin Seong, DDS, MS,_ and Ching-Chang Ko, DDS, PhD2006 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 64: , The effects of irradiation and hyperbaric oxygen on bone formation during rabbit mandibular distraction Arja Muhonen, Jarkko Muhonen, Heikki Minn, Jarmo Kulmala,Jorma Klossner, Mika Teräs, Juhani Knuuti, Risto-Pekka Happonen, a Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Turku, FIN Turku, Finland b Department of Oral Diseases, Turku University Central Hospital, Turku, Finland c Department of Oncology and Radiotherapy, Turku University Central Hospital, Turku, Finland d HBO-Centre, Turku University Central Hospital, Turku, Finland e Turku PET Centre, University of Turku, Turku, Finland Accepted 26 April Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2006) 34, r 2006 European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery Mandibular distraction osteogenesis enhanced by bone marrow mesenchymal stem cells in rats Mengchun QI1,2, Jing HU1, Shujuan ZOU1, Haixiao ZHOU1, Lichi HAN1 36

42 4. Lei Wang, MDS, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kang Fu Road 7, School of Stomatology, Fourth Military Medical University, Xi an, Shaanxi , P.R. China (Zhou S; Liu B; Lei D; Zhao Y) 5. Experimental Evaluation of the Effects of Zoledronic Acid on Regenerate Bone Formation and Osteoporosis in Mandibular Distraction Osteogenesis A. Alper Pampu, DDS, PhD,* Dog?an Dolanmaz, DDS, PhD, Hakan H. Tüz, DDS, PhD, and Aydın Karabacakoglu, MD 2006 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 64: , I. E. El-Hakim, A. M. A. Azim, M. F. A. El-Hassan, S. M. Maree: Preliminary investigation into the effects of electrical stimulation on mandibular distraction osteogenesis in goats. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: _ 2003 International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 7. K. A. Al Ruhaimi: Effect of calcium sulphate on the rate of osteogenesis in distracted bone. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30: _ 2001 International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 8. : Michael Miloro, DMD, MD, Jason J. Miller, DDS, MD, and Julie A. Stoner, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 65: , The effect of radiation in distraction osteogenesis for the reconstruction of 37

43 mandibular segmental defects R. Gonz alez-garc ıa, L. Naval-G ıas, F.J. Rodr ıguez-campo, J. Sastre-P erez, F.J. D ıaz-gonz alez. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital La Princesa, Madrid, Spain 10.Distraksiyon osteogenezisi prensipleri ve alveoler distraksiyon doktora semineri Dt.Mustafa TUNALI DANIŞMAN Prof.Dr.Tamer ATAOĞLU KONYA Distraksiyon osteogenezisi Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 1 *Dt.Hüseyin Gencay KEÇELİ, *Yrd.Doç.Dr. Burak DEMİRALP, **Yrd.Doç.Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Yrd.Doç.Dr. Bahtiyar DEMİRALP *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ***Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı 13.Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 2 *Dt.Hüseyin Gencay KEÇELİ, *Yrd.Doç.Dr. Burak DEMİRALP, **Yrd.Doç.Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Yrd.Doç.Dr. Bahtiyar DEMİRALP *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ***Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı 38

44 Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 2, Sayfa: 20-30, Osteogenic alveolar distraction: A review of the literature Jorge Cano, DDS, MS, PhD,a Julia n Campo, DDS, PhD,b Luis A. Moreno, DDS, PhD,c and Antonio Bascones, MD, MS, PhD,d Madrid, Spain COMPLUTENSE UNIVERSITY OF MADRIDOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:

45 13.Özgecmis: 1985 yılında Uşak ta doğdum.ilköğrenimimi Kütahya ili Linyit ilkogretim okulunda tamamladım. Orta ve lise öğrenimimi ise aynı ilde bulunan Ali Güral Lisesi nde tamamladım. Halen Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde eğitimimi sürdürmekteyim. 40

46 41