DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSi

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000 DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSi Dt. İlker ÖZEÇ* Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK* ÖZET Distraksiyon osteogenezisi kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniğidir. İlizarov tarafından geliştirilmiştir. Osteotomi, latent period, distraksiyon periodu ve konsolidasyon periodu olmak üzere 4 safhadan oluşmaktadır. Kemiğin doğal büyüme proçesinin kullanılması ile sağlanır. Kolay, etkili ve komplikasyonu az olan bir uygulamadır. distraksiyon osteogenezisi gelişmekte olan ve maksillolasiyal cerrahide yaygın olarak kullanılabilmesi için modifikasyonlara ve geliştirmelere ihtiyaç duyulan bir tekniktir. Anahtar Kelimeler: Distraksiyon osteogenezisi, İlizarov metodu. GiRiŞ Maxillomandibuler deformitelerin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi işlemler sık kullanılmasına rağmen, osteotomize kemik fragmanlarının akut hareketinde birçok sınırlamalar vardır. Ayrıca geniş iskeletsel bozukluklar özellikle sendromlu hastalarda yapılan kemik hareketlerine çevredeki yumuşak dokular adapte olamamakta, ya relapse gelişmekte yada fonksiyon ve estetik açısından sorunlar yaşanmaktadır. Birçok konjenital deformite büyük kassal ve iskeletsel hareket gerektirmekte ve yumuşak dokular kolay kolay bu ani değişikliğe uyamamaktadır. 12 Distraksiyon osteogenezisi bölünmüş kemik fragmanları arasında oluşan tamir kallusuna dereceli traksiyon uygulanması ve bu traksiyonun kallus üzerinde stress oluşturarak yeni kemik form asyonunu stimüle etmesidir. Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetleri çevre yumuşak dokuda da gerilme yaratır ve deri, fasya, kan damarları, sinir, kas, ligament, kıkırdak ve periostta da aktif histogenezis oluşarak adaptif değişiklikler olur. Bu adaptif değişiklikler büyük iskeletsel hareketlerin yapılmasına izin verir, akut ortopedik düzeltmelerde görülen relapse riski minimale iner. 12 Kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniği olan distraksiyon osteogenezisi ilk olarak Codavilla tarafından femur kemiğini uzatmak için kullanllmıştır. 25,34 Daha sonra bu teknik ilizarov tarafından geliştirilmiştir. İlizarovun gerilme stres kanununa göre canlı dokuda dereceli traksiyon stres yaratmakta ve rejenerasyonun devam etmesini ve doku büyümesini stimüle etmektedir. 4, 6, 10, 25,34 İlk SUMMARY Distraction osteogenesis is a technique ol generating new bone by streching the callus. The technique entails four phases; osteotomy, latent period, distraction period, consolidation period. Native bone growing process is used. It is an easy and effective method with less morbidity. Distraction osteogenesis is still a developing technique and requires further modification and retinement before its wide spread application in the maxillolacial region. Key words:distraction osteogenesis,ilizarov method. olarak Mc Carthy extraoral yaklaşımla insan 19,24, 25,26,34 mandibulasının uzatılmasını tanımlamıştır. UYGULAMA PRENSiPLERi Distraksiyon osteogenezisi 4 klinik evrede incelenmektedir: 1. Osteotomi evresi 2. Latent period evresi 3. Distraksiyon periodu evresi 4. Konsolidasyon periodu evresi 1,12,26 Osteotomi safhası distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve distraksiyon yapılacak bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir. 1,27,28 Latent period osteotomi gerçekleştirildikten ve aparey yerleştirildikten sonra beklenen zamandır ve bu zaman esnasında tamir kallusu oluşur. Kabul edilen latent period 7-15 gün arasındadır. Bu zamandaki histolojik görüntü kırık tamiri sırasındakiyle benzerdir. Endosteal ve periosteal osteogenik hücrelerin proliferasyonu ile birlikte iyi vaskülarize granülasyon dokusu oluşur. Osteogenik hücreler prolifere olur, hasar gören kan damarları tamir edilir ve revaskülarizasyon meydana gelir. 1 Distraksiyon safhası tamir kallusunu gerilim altında bırakır. Distraksiyon kallus absorpsiyonuna neden olur bu da iskeletsel büyüme faktörlerinin devamlı olarak aktivasyonunu sağlar. Bu da prekapiller hücrelerin osteogenik hücrelere dönüşmesini sağlar. Bu yeni kemik oluşumundan sorumlu olduğu düşünülen gerilme stres etkisidir. Distraksiyon safasında aparey uygun oran ve ritmle aktive edilmeye başlanır. Oran apareye uygulanan günlük ak- *Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi ABD-Sivas 47

2 ıııi I C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 tivasyon miktarı, ritm ise apareye uygulanan günlük aktivasyonun kaç bölüm halinde yapılacağını gösterir. 1 Dördüncü ve son safha konsolidasyondur. Bu safhada distraksiyon tamamlanmış ve istenilen kemik uzunluğu elde edilmiştir. Kemik immobilizedir. Konsolidasyon periodu fiksasyon periodudur. Fiksasyon periodu için kesin bir zaman yoktur ama ilizarov en azından distraksiyon zamanı kadar fiksasyon yapılması gerektiğini söylemiştir. 1 ENDiKASYONLAR Konjenital anomaliler (Hemifacial Mikrosomia, Treacher Collins Sendromu, Pierre Robin Sendromu), gelişimsel mikrognati, mandibuler retrognati, travma sonrası veya tümör cerrahisi sonrası gelişen defektler ve atrolik çene kemiklerinin augmentasyonu olarak sayılabilir. 18 DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSiNiN AVANTAJLARI Kemiğin doğal büyüme prosesinin kullanımını ve native (primer) kemik oluşumunu sağlar. Uygulama kolay ve etkilidir, komplikasyon azdır. Hastanede kalma süresi minimaldir. Üç boyutta düzeltme yapılabilir ve fonksiyonel matriks teorisine göre kas, kemik, ve yumuşak doku tedavi edilebilir. Greft kullanılmadan travma, hastalık veya genetik sebepli defektler tedavi edilebilir. Yüz kemikleri orijinal boyutlarının % 30 una kadar uzatılabilir. Maxillada ve mandibulada; transvers ve antero posterior düzeltmeler yapılabilir. Operasyon sonrası; cerrahi travma, kanama ve şişli k daha az olur. Operasyon zamanı kısadır. Alt çeneye yapılan cerrahi işlemlerde inferior alveolar sinirin hasar görme riski daha azdır. intermaksiller fiksasyona ihtiyaç yoktur. Relapse riski daha azdır ve iyileşme zamanı daha kısadır. DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZiSi APAREVLERi A) Destek alınan bölgeye göre sınıflama 1. EKSTRAORAL APAREVLER Unidirectional(tek yönlü) apareyler Bidirectional(iki yönlü) apareyler Multidirectional(çok yönlü) apareyler 2. intraoral AP AREVLER Diş destekli apareyler Kemik destekli apareyler Hybrid apareyler B) Distraksiyon yönüne göre sınıflama 1. Horizontal mandibuler distraksijion apareyi 2. Açılı horizontal mandibuler distraksiyon apareyi 3. Vertikal mandibuler distraksiyon apareyi 20 CiLT: 3, SAYI: 1 EKSTRAORAL DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSi Apareylerin kaba olması, kemikte veya deride nekroz oluşturabilmesi, yüzde skar bırakması, pin yolu enfeksiyonu görülmesi, görüntünün hoş olmaması gibi dezavantajlar extraoral distraksiyon uygulamasının hasta tarafından kabullenilmesini 4, 12,34 zorlaştırmaktadır. Califano 8 ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada distraksiyonla mandibuler uzatma sağlanmaya çalışılmıştır. Sonuçta 11 mm ye kadar uzatılma başarılmış 14. günde görülebilir ossifikasyon oluşmuştur. Rachimel 25 ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise yaşları 9-14 arasında değişen hemifasiyal mikrosomialı iki çocuğa tek taraflı mandibuler ekspansiyon, mikrognatili bir çocuğa da iki taraflı mandibuler ekspansiyon uygulanmıştır. Yetişkin hemifasiyal mikrosomialı hastalarda iyi bir estetik oluşmakta, fakat ciddi oklüzal değişikler olmaktadır. Bu problemden kaçınmak için Molina 21 tarafından mandibuler kortikotomiye eş zamanlı bir tam olmayan lefort I osteotomisi yapılmıştır. Distraksiyon osteogenezisi monolokal, bifokal ve trifokal olarak uygulanabilmektedir. Monolokal distraksiyon orteogenezisi defekt olmadığı durumlarda kemiğin uzatılması işlemidir. Kemik kesisi yapılır, tamir kallusu oluşur ve kemik kenarından distrakte edildikçe kemik uzaması sağlanır. Bifokal distraksiyon orteogenezisi defekt varlığında kullanılmaktadır. Defektin bir tarafından kemik transport disk yapılmakta ve sonra bu disk defekte doğru çekilmektedir. Bu işlem sonucunda defekt bölgesinde kompresyon orteogenezisi oluşmaktadır. Trifokal distraksiyon daha hızlı kemik defekti iyileşmesi sağlar. Defektin her iki yanından transport diskler oluşturulur ve eş zamanlı olarak defektin ortasına doğru distrakte edilir. 1 Bifokal distraksiyon osteogenezisi tekniği ile orta ve büyük boyutta ki mandibuler defektlerin tedavi edilmesine çalışılmıştır. 27 Block 7 ve arkadaşları infekte mandibuler kırığı olan 4 hasta tedavi etmiştir. Mandibuler simfiziyal defektlerin trifokal distraksiyon osteogenezisi ile tedavisi Annino 1 ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Yapılan bu çalışmayla 4,5-5,5 cm uzunluğunda kemik oluşturulabileceği gösterilmiştir. İNTRAORAL DiSTRAKSYON OSTEOGENEZİSİ İntraoral distraksiyon osteogenezisinin avantajları olarak fasial skarların bulunmaması ve ekstraoral apareylerin oluşturduğu fasial sinir zedelen 48

3 mesinin olmaması sayılabilir. 12 Hastanın tedavi protokolünü kabullenmesi daha kolaydır. 18 McCormick 30 ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada hemifasial mikrosomialı 3 hasta submerged intraoral distraksiyon apareyi kullanılarak tedavi edilmiş ve 36 ay boyunca takibi yapılmıştır. Galışma sonucunda kemik defektinin tamiri için yeterli kemik üretilmiştir. Yumuşak dokuda da labial komissurada olan bozukluk ve oklüzal düzlem ortodontik müdahaleye gerek kalmadan iki miks dentisyonlu hastada düzelmiştir. Diner 15 ve arkadaşları 7 yaşında sağ hemifasiyal mikrosomialı, oklüzal düzleminde farkedilir bir eğiklik olan ve ramus hipoplazisi olan bir hastayı intraoral aparey ile tedavi etmiştir. Klinik muayenede oklüzal düzlemin düzeldiği ve fasial konturların normale döndüğü görülmüştür. Chin 11 ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da dental modeller, dental radyografiler, 3 boyutlu CT ve CT'ye göre yapılan iskeletsel modeller kullanılarak aparey yapılmıştır. Razdolsky 26 tarafından yapılan araştırmada hastalarda postoperatif oklüzal durumlarında nefes alma ve beslenmeyi etkileyen belirgin iyileşme görülmüş, estetik görünümleri düzelmiştir. Sonuç olarak yumuşak doku ve damar augmentasyonu ile birlikte klasik tedaviye göre daha iyi olarak orijinal kemik oluşumuyla 3 boyutlu defekt tamiri gerçekleştirilmiştir. DİSTRAKSiYONOSTEOGENEZiSiNiN KULLANIM ALANLARI Transverse mandibuler defektierin tedavisi n- de kullanabilmektedir. Hypodactil sendromunda, hemifasial mikrosomiada, craniositosis ve diş ve ark boyutlarının birbirine uygun olmadığı ve mandibula ön bölge çapraşıklıklarının görüldüğü hastalarda mandibuler ekspansiyona ihtiyaç duyulmaktadır. 17 Weil 34 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada eş zamanlı maksiller ve mandibuler ark ekspansiyonu gerçekleştirilmiştir. Mandibuler kanin dişler arasında 3,9 mm lik bir genişleme sağlanmıştır. Bu konuda Hollis 17 tarafından yapılın çalışmada da interkanin mesafenin 9,5 mm arttığı görülmüştür. Maksiller ekspansiyon uygulamaları yapılabilmektedir. Maksiller anterior bölge gelişimine özellikle dudak damak yarıklı hastalarda, posterior bölge gelişimi konuşma problemi yaratacağı için iskeletsel deformitenin düzeltilmesinde ihtiyaç duyulmaktadır. Palatal yumuşak doku akut olarak gerilirse yırtılmakta, enfeksiyon ve nekroza neden olmaktadır. Distraksiyon osteogenezisi kullanımı bu problemin çözümünde yardımcı olmaktadır. 4,5,22 Block 4 tarafından yapılan çalışmada köpekte CİLT: 3, SAYI: 1 anterior maksilla uzatılması için distraksiyon osteogenezisi kullanılmıştır. Yumuşak doku defekti olmadan distraksiyon bölgesinde tam bir iyileşme olmuştur. Bu konuda yapılan başka bir çalışmada da tamamen implant destekli bir aparey kullanılarak maksiller anterior uzatma işlemi değerlendirilmiştir. Aparey çıkarıldıktan sonra implantlar arası mesafenin değişmediği bu da kemiğin yeterli matürasyona ulaştığını ve dudak basıncını ve palatal yumuşak doku elastisitesini ekarte edebildiğini göstermiştir. 3 Dudak damak yarıklı hastalarda da maksiiler retrüzyonla birlikte klas III maloklüzyona eğilim görülmektedir. Bu tür vakaların tedavisinde Swennen 31 tarafından distraksiyon osteogenezisi uygulanmıştır. Velolaringeal yetersizlikli hastalarda kullanımında da yeterli kas fonksiyonuna sahip kısa yumuşak damaklı hastalarda sert damağın distraksiyon osteogenezisi ile posterior faringeal duvara doğru ilerletilmesiyle tedavi yapılmıştır. Çalışma sert damakta dereceli distraksiyon sonucu osteogenezisin olabilirliğini göstermiştir. 9 Yeni oluşan kemiğin 1,5 mm kalınlığında ve orijinal palatal kemikle benzer olduğu görülmüştür. 10 Distraksiyon osteogenezisi TME bölgesinde de kullanılmıştır. Klasik TME ankilozu tedavisinde sıklıkla rezeksiyon ve kostakondral greft kullanılmaktadır. McCormick 29 distraksiyon osteogenezisinin TME ankilozu bulunan hastalarda uygulanmasını tanımlamıştır. Yapılan başka bir çalışmada TME ankilozu ve tümör cerrahisi sonucu dejeneratif defekti olan hastalar transport distraksiyon osteogenezisi kullanılarak tedavi edilmiştir. Distraksiyondan sonra kemiğin yeniden remodele olduğu, artiküler yüzeyde yeni kortikal tabaka ve ek olarak pseudo disk oluştuğu görülmüş ve tedavi sonucunda hastalarda normal ağız açıklığı elde edilmiştir. 33 Defran 14 tarafından yapılan çalışmada da ankiloze eklem ampute edilerek extraoral aparey kullanılarak tedavi yapılmıştır. ALVEOLER DİSTRAKSiYON Tümör cerrahisi veya travma sonucu kayıptan sonra kemik transplantasyonu ile rekonstrüksiyon yerine vertikal distraksiyon kullanılabilmektedir. 16 Dişsiz kemik bölgelerinde uygulanan distraksiyonun avantajları olarak; donor bölge bulunmaması, sandwich osteoplastiye göre daha az rezorbsiyon görülmesi, infeksiyon problemi olmaması, oluşan yeni kemiğin erken mineralizasyonunun olması, üç ay sonra implant uygulanabilmesi, tedavi zamanın daha kısa olması sayılabilir

4 Atrolik alveoler kretlerde uygun bir distraksiyon apareyi yerleştirilebilmek için yeterli kemik gerekmektedir, fakat çoğu zaman anatomik durum buna engel olmaktadır. Oda 23 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada implant distraksiyon apareyi olarak kullanmıştır. SONUÇ Kemikte meydana gelen bir kırık veya uygulanan bir osteotomi kemik rejenerasyonunu başlatır. iskeletsel büyüme faktörleri (bone mortegenic protein) aktive olur. Bunlar tamir prosesini regüle eden kollagen olmayan proteinlerdir. Bu büyüme faktörleri etkisi altında primitive hücreler önce preosteoblastlara sonra osteoblastlara dönüşür. Her evrenin kendi karakteristik histolojik ve röntgenelojik bulguları vardır. Distraksiyonun gerilme stress etkisi aynı zamanda çevre yumuşak dokuyu da etkiler. İlizarov distraksiyon sırasında kas, fasya, sinir ve vaskülarize dokuların gerilme-stress etkisine cevap verdiğini göstermiştir. 1 İlizarov uzun kemiklerde distraksiyon için optimum oranın günde 1 mm olabileceğini söylemiştir. Daha yavaş distraksiyon oranı premature ossifikasyona, daha hızlı bir oran ise distraksiyon bölgesinde fibröz doku oluşumuna neden olmaktadır. 4,6,10,25,34 Yetişkin hastalarda uygulanabilen distraksiyon protokolü pediatrik maksillolasiyal cerrahiye direk uygulanamayabilir. Distraksiyon oranı ve latent period üzerine çalışmalar yapılması gerekmektedir. Özellikle genç hastalarda distraksiyon bölgesinde daha hızlı bir birleşme olmasından dolayı bu komplikasyonun görülmesi daha çoktur. 11 Eğer ramusta vertikal uzatma kararlaştırıldıysa aparey vertikal olarak yerleştirilmeli, eğer korpus uzatılmak isteniyorsa aparey horizontal olarak yerleştirilmelidir. Eğer her ikisi de hem vertikal hem horizontal tedavi gerekiyorsa aparey oblik olarak yerleştirilmelidir. 30 Mandibuler distraksiyonda latent periodun rolü üzerine Tavakoli 32 ve arkadaşlarınca yapılan bir çalışmada; latent periodta olan değişikliğin rejenere kemiğin özelliklerini değiştirmediğini göstermiştir. Sagital split osteoteminin bilinen sinir duyarlılığı üzerinde %0-%54 oranında komplikasyon oluşturduğu bilinmektedir. Köpekler üzerinde mandibuler distraksiyon uygulanarak inferior alveoler sinir değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda kontrol ve deney grupları arasında istatikselolarak anlamlı bir fark görülmemiştir. 1,6 Distraksiyon osteogenezisi uygulamalarında CİLT: 3, SAYI: 1 en büyük etken oran ve ritimdir. implante edilebilen bir elektronik aparey kullanılarak bu faktörler düzenlenmeye çalışılmıştır. 24 Distraksiyon osteogenezisi tam doğru, kesin bir tedavi planı ve cerrahi uygulama gerektiren bir prosedürdür. Ortodontiste düşen görev cerrah ile bağlantılı olarak olabildiğince dikkatli bir plan yapmaktır. 13,28 Günümüzde distraksiyon apareyinin endoskopi ile yerleştirilmesi ve aktivasyonu domuzlar üzerinde denenmiştir. Gelecekte tamamen gömülü distraksiyon apareyleri geliştirilince endoskopinin yaygın olarak kullanılabileceği söylenmiştir. 33 Sonuç olarak; günümüzde ortognatik cerrahi teknikleri karşılaşılan yüz iskeleti deformitelerinin hepsini düzeltecek kadar gelişmiştir. Distraksiyon osteogenezisi ortognatik cerrahinin yerini alamayacaktır, fakat ikisi tedavide birlikte.kullanılacaktır. Distraksiyon osteogenezisi ortognatik cerrahinin sınırlarını tedavi komplikasyonlarını azaltarak genişletecektir. Distraksiyon osteogenezisi yeni gelişmekte olan ve kraniomaksillolasiyal cerrahide yaygın olarak kullanılabilmesi için modifikasyonlar ve geliştirmelere ihtiyaç duyulan bir tekniktir. 50

5 KAYNAKLAR 1. Annio D, Goguen LA: Distraction osteogenezis for reconstrution of mandibular symphyseal defects. Arch Otolarynngol Head Neck Surg. 120; , Ayaoub A, Koppel D: Distraction osteogenezis is not an easy option.british Journal of Aral and Maxillolacial Surgery 37: , Block MS, Akın R, Chang A: Skeletal and dental movements alter anterior maxillarly advancement using implant supported distraction osteogenezis in dog. J. Oral Maxillolacial Surgery. 55: , Block MS, Brıster GO: Use of distraction osteogenezis for maxillary advancement.j Oral Maxilllacial Surgery. 52: , Block MS, Cervini D: Anterior maxillary advancement using tooth supported distraction osteogenezis. J. Oral Maxillolacial Surgery. 53; , Block MS, Daire J: Changes in the inferior alveoler nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenezis. J. Oral Maxillolacial Surgery. 51: , Block MS, Otten J: Bilocal distraction osteogezis for mandibuler defect healing:case reports. J. Oral Maxillolacial Surgery. 54: , Calilano L, Antonio C: Mandibuler lengthening by extemal distraction: An experimental study in the rabbit J. Oral Maxillalacial Surgery. 52: , Carls FR, Jackson IT: Distraction osteogenezis for lengthening of the hard palate :part I a possible new treatment concept lor velopharngeal incompetence. Experimental study in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery. Dec; , Cari s FR, Schüpbach P: Distraction osteogenezis for lengthening of the hard palate :part II histological study of the hard and solt palate alter distraction. Plastic and Reconstructive Surgery. Dec; , Chin M, Toth BA: Distraction Osteogenesis in maxillolacial surgery using internal devices. J Oral Maxillolaeial Surgery. 54: 45-53, Cop e JB, Samchukov ML, Cherkashin AM: Continiuing education article, mandibuler distraction osteogenezis; A historic perspective and luture directions. American Journal of Orthodontics and Dentolacial Orthopedics. 115(4): , Cope JB, Samchukov ML: Biomechanics ol man dibular distractor orientation :an animal model analysis. J Oral Maxillolacial Surgery. 57: , Delrang J, Dussen FN: A preliminary report on the use of osteodistraction in TMJ anklyosıs (followıng the McCarthy -McCormıck technigue). J Craniomaxillolacial Surgery. 26(1): 37, Diner PAO, Kollar AM: Intraoral distraction lfor mandibular lengthening: a techinical innovation. J Craniolacial Surgery. 24(2): 92-5, Hidding J, Lazar F,Zoller JE: The vertical distraction of the alveoler bone. J Craniomaxillolacial Surgery. 26(1): 72-73, Hollis BJ, Black MS: An experimental study of mandibular arch widening in the dog using distraction osteogenezis. J Oral Maxillolacial Surgery. 56: , html// 19. Huang CS, Ko WY, Lin WY: Mandibuler lengthening by distraction osteogenezis in children -a one year follow up study. Cleft Palate Craniolacial J. 36(3): , Maull DJ: Review ol Devices For Distraction osteogenezis of the craniolacial complex.semin Orthodontics. 5(1): 64-73, Molina F: Combined maxillary and mandibular dist raction osteogenezis.semin Orthodontics. 5(1): 41-5, Mommaerts MY: Transpaliltal distraction as a method of maxillary expansion. British J olaral and Maxillolacial Surgery. 37: , CiLT: 3, SAYI: Oda T, Sawaki Y, Ueda M: Alveoler ridge augmentation by distraction osteogenezis using titanium implants : an experimental study. Int J Oral Maksillolacial Surgery. 28: , Ploder O, Mayr W: Mandibuler lengthening with an implanted motor driven device :preliminary study in sheep. British J of Aral and Maxillolacial Surgery. 37: , Rachmel A, Levy M: Lengthening of the mandible by distraction osteogenezis:report of cases. J. Oral Maxillolacial Surgery. 53: , Razdolsky y, Pensier J: Skeletal distraction for mandibuler lengthening with a completely intraoral toothbom distractor Shvyrkov MB, Shamsudinov AH: Non-Iree osteoplasty of the mandible in maxillolacial gunshot wounds:mandibular reconstruction by compression-osteodistraction. British J. ol Oral and Maxillolacial Surgery. 37, , Stoelinga PJ: Distraction Irom the ground rules. Int J. Oral Maxillolacial Surgery. 27(6): 414-5, Stucki -McCormick SU: Reconstruction of the mandibular condyle using transport distraction osteogenezis. J Cranilac Surg. 8(1): 48-52, Stucki US, Mizhari RO: Distraction osteogenezis of the mandible using a submerged intraoral device :a report of three cases. J Oral Maxillolaeial Surgery. 57: , Swennen G, Colle F: Maxillary distraction in cleft lip palate patients:a review of six cases. J Craniolacial Surgery. 10(2): , Tavakoli K, Walsh WR: The role of Iateney in mandibular osteodistraction. J of Cranio-Maxillolacial Surgery. 26: , Troulis MJ, Perrott OH: Endoscopic mandibular osteotomy and placement and activation of a semiburied distractor. J Oral Maxillolacial Surgery. 57: , Weil TS, Sickles JEV: Distraction osteogenezis for correction of transverse mandibular deliciency :a preliminary report J Oral Maxillolacial Surgery. 55: , Yazışma Adresi: Dt. İlker Özeç Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi ABD Sivas Tel: /