ANNE ÖLÜMLERİNİ ÖNLEMEDE DOĞUM VE ACİL OBSTETRİK VAKAYA YAKLAŞIM SEMPOZYUM KİTABI KONYA

Transkript

1 ANNE ÖLÜMLERİNİ ÖNLEMEDE DOĞUM VE ACİL OBSTETRİK VAKAYA YAKLAŞIM SEMPOZYUM KİTABI KONYA

2 Anne Ölümlerini Önlemede Doğum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaşım Sempozyum Kitabı

3 Anne Ölümlerini Önlemede Doğum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaşım Sempozyum Kitabı Editör Uzm. Dr. Lütfi Saltuk DEMİR

4 Anne Ölümlerini Önlemede Doğum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaşım Sempozyum Kitabı ISBN :

5 Anne Ölümlerini Önlemede Doğum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaşım Sempozyumu BAŞKAN

6 Önsöz En değerli varlıklarımız annelerimize verdiğimiz gebelik, doğum ve acil servis hizmetlerinin iyileştirilmesi için Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü bünyesinde düzenlediğimiz ve düzenli bir şekilde ileride yapmayı planladığımız toplantılarımızın ilkini sizlerin de katılımı ile başarılı bir şekilde tamamladık. Anne sağlığını geliştirmek amacıyla Halk Sağlığı Müdürlüğü'nün öncülüğünde alınan karar ile başlayan, hummalı ve uzun bir ekip çalışmasının sonuç ve faydalarını önümüzdeki yıllarda görmeyi umuyoruz. Özellikle Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya Eğitim Araştırma Hastanesi ve Dr.Faruk Sükan Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi'nin akademisyen ve hekimlerinin katkıları ile güzel bir kurumsal işbirliği örneği sergilendi. Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü Çocuk, Ergen, Kadın ve Üreme Sağlığı Şubesi bu toplantı organizasyonu yapabilmek için büyük gayret gösterdi. Konya'da anne ölümlerini azaltmak amacıyla doğum ve acil obstetrik bakımda güncel bilimsel bilgiler ışığında, fakat Konya'nın yerel imkanlarına uygun bir kaynak ortaya çıkarıldı. Özellikle sempozyum konularını seçerken geçmiş yıllardaki anne ölümlerini analiz ederek öncelikli konuların belirlenmesi yanında sadece Sağlık Bakanlığı değil üniversitelerinde desteği ile ekip olarak çalışmaları planladık. Bu sempozyumun ve kitabın gerçekleşmesinde büyük emeği olan Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü Çocuk Ergen Kadın ve Üreme Sağlığı Şubesi çalışanlarına, yoğun mesaileri arasında bizlere zaman ayırarak toplantılarımıza katılan görüş, öneri ve tecrübelerini aktararak bu kaynağın oluşmasına büyük emek veren değerli hocalarımıza, anne sağlığını geliştirmek ve anne ölümlerini azaltmak için bizimle birlikte hareket eden ve desteğini esirgemeyen İl Sağlık Müdürü Dr. Hasan KÜÇÜKKENDİRCİ ve Kamu Hastaneleri Birliği Konya Genel Sekreteri Prof.Dr.Mehmet BEKERECİOĞLU'na teşekkür ediyorum. Gebe ve annelerimizin önlenebilir nedenler ile ölümlerini önlemek amacıyla bu toplantıların düzenli olarak tekrarlayarak bilgilerin güncellenmesi ve birlikteliğimizi güçlendirmek amacıyla bu kaynağın doğum ve acil obstetrik bakımda faydalı olmasını umuyorum. Saygılarımla, Uzm. Dr. Lütfi Saltuk Demir Halk Sağlığı Müdürü Konya, 2013

7 İçindekiler Anne Ölümleri ve Konya da Durum...1 Antenatal Bakım...7 Miadında Bir Gebenin Travayda Yöne mi...24 Doğumun 3. Evresinin Ak f Yöne mi...41 Postpartum Takip...45 Postpartum Kanamalar...49 Preeklamp k/eklamp k Gebe Tanı, Tedavi ve Takipleri...60 Acil Sezaryen Protokolleri...67 Anormal Doğum Eylemi Paternleri Tanı Kriterleri ve Tedavi Yöntemleri...70 Konya Obstetrik Sevk Organizasyonu...78 Doğum Servisi Organizasyonu...88 Postpartum Kanamalarda Kullanılan Klavuzlar...98 Anne Ölümlerini Önlemede Genel Bir Bakış...112

8 ANNE ÖLÜMLERİ VE KONYA DA DURUM Uzm. Dr. Lütfi Saltuk DEMİR Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü TANIMLAR Gebeliğe Bağlı Ölümler: Ölüm nedenine bakılmaksızın gebelik, doğum, doğum sonrası 42 gün içerisinde meydana gelen tüm kadın ölümleridir. Anne Ölümü: Bir kadının, gebelik sırasında ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik süresinin şiddetlendirdiği tesadüfi olmayan nedenlerden kaynaklanan ölümüdür. Doğrudan Anne Ölümü: Gebelik durumunda (gebelik boyunca, doğum ve lohusalık döneminde) yapılan müdahaleler, ihmaller, yanlış verilen bakım hizmeti ya da adı geçen olaylar zinciri sonucunda meydana gelen obstetrik komplikasyonlardan kaynaklanan ölümlerdir. Dolaylı Anne Ölümü: Daha önceden varolan bir hastalığın veya hastalıkların gebelik sırasında gelişen ama obstetrik kaynaklı olmayan ancak gebeliğin fizyolojik etkilerinin şiddetlendirdiği kadın ölümleridir. Geç Anne Ölümü: Doğumdan veya isteyerek ve kendiliğinden düşüklerden sonra 42.gün ile bir yıla kadar olan zaman diliminde doğrudan veya dolaylı nedenlerle meydana gelen ölümlerdir. Tesadüfî Ölümler: Gebelik, doğum, doğum sonrası 42 gün içerisinde meydana gelen doğrudan ve dolaylı obstetrik nedenlere bağlı olmayan (gebeliğin herhangi bir etkisine bağlı olmayan) ölümlerdir. (Ör; kazalar, intihar, zehirlenmeler vb.) Anne ölüm oranı: canlı doğumdaki anne ölümlerinin sayısıdır. Anne ölümleri kalkınmışlık göstergelerinden bir tanesi olarak ifade edilmektedir ve gelişmekte olan ülkelerde sık olarak görülen bir durumdur(1). Özellikle istenmeyen gebelikler, genel sağlık hizmetleri ve üreme sağlığı hizmetlerine erişimdeki farklılıklar ve sosyoekonomik nedenler dünya genelindeki yüksek anne ölüm oranına katkı yapmaktadır (2). Birleşmiş Milletler; Binyıl Kalkınma hedeflerinde 5. maddeyi anne sağlığını iyileştirmeye yönelik çalışmalara ayırarak bu konuya önem vermiştir. Birleşmiş Milletlerin Bin Yıl Raporunda, Türkiye anne ölümlerini dörtte üç oranında azaltarak yüz binde 10 un altına düşürmeyi hedeflemektedir (3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre anne ölüm oranı dünya genelinde yüz binde 210 olarak bildirilmektedir. Bu oran orta-üst gelir grubu ülkelerde yüz binde 53, DSÖ Avrupa Bölgesi ülkelerinde yüz binde 20 dir. DSÖ gelişmiş ülkelerde anne ölüm oranını yüz binde 16 olarak bildirmektedir (5). Türkiye de anne ölüm oranı 2011 yılında yüz binde 15.5 tir. (4) Konya da ise ana ölüm oranı 2012 yılı için yüz binde 23 olarak hesaplanmıştır.

9 Şekil 1. Dünya da yüz bin canlı doğumda gerçekleşen anne ölüm oranı (5) Anne ölümleri doğrudan, dolaylı ve tesadüfi olarak üçe ayrılmaktadır yılında yapılan ulusal anne ölümleri çalışmasında gebeliğe bağlı ölümlerin %58 i doğrudan nedenler, %16 sı dolaylı nedenler, %23 ü de tesadüfi nedenler ile gerçekleşmiştir. Bu çalışmada anne ölümlerinin %79 u doğrudan nedenler, %21 i ise dolaylı nedenler ile gerçekleştiği bildirilmiştir. Anne ölümüne yol açan en önemli neden kanamadır. Ulusal anne ölümleri çalışmasında ante partum, intra partum ve post partum kanamaya bağlı anne ölüm oranı %25 ile ilk sıradadır. İkinci önemli anne ölüm nedeni ise %18 ile ödem, proteinüri ve hipertansiyon ile karakterize olan eklampsidir Doğrudan anne ölümü nedenlerinden diğerleri ise emboli, gebeliğe bağlı enfeksiyonlar ve uterus rüptürüdür(6).(tablo 1) Dolaylı anne ölümü nedenlerinde ilk sırayı kardiovasküler ve serebrovaskuler dolaşım sistemi hastalıkları almaktadır (6). Tablo1. Türkiye de anne ölüm nedenleri(6) Doğrudan anne ölümü nedenleri %79 Ante-, intra- ve post-partum hemoraji %25 Ödem,proteinüri ve hipertansif bozukluklar %18 Diğer doğrudan nedenler (emboli, cerrahi komplikasyonlar, uterus rüptürü) %16 Gebeliğe bağlı enfeksiyonlar %5 İntihar %3 Erken gebelik dönemi ölümler %2 Bilinmeyen doğrudan nedenler %10 Dolaylı nedenler %21 Dolaşım sistemi hastalıkları nedeniyle ölüm %10 Kanser %3 İntihar (dolaylı olarak gebeliğe bağlı) %2 Diğer dolaylı ölüm nedenleri %6 Anne ölümlerinin %36 sı ante partum dönemde, %10 u doğum sırasında, %54 ü ise postpartum dönemde gerçekleşmektedir. Ulusal anne ölümleri çalışmasında anne ölümlerinin %35 inde hiç risk faktörü tespit edilmemiştir. Konya da yılları arasında anne ölüm oranı yüzbinde 40 olarak bildirilmiştir. Bu yıllardaki en sık anne ölüm nedeni embolidir (%29). Diğer anne ölüm nedenleri ise preeklempsi (%24) ve kanamadır (%22). Dolaylı anne ölümü ise %24 olarak bildirilmiştir (7). 2

10 Konya da 2012 yılında doğum oldu ve doğumların %98 i hastanede, sağlık personeli yardımı ile gerçekleşti yılında 13 gebeliğe bağlı ölüm gerçekleşti. Ölümlerin 8 i anne ölümü, 5 i ise tesadüfi ölüm olarak kabul edildi. Konya da 2012 yılında gebeliğe bağlı ölüm oranı yüz binde 38, Anne ölüm oranı yüz binde 23 olarak hesaplandı yılında Konya da gerçekleşen anne ölümlerinin %75 i doğrudan anne ölümüydü ve ölümlerin %38 i önlenebilir olarak değerlendirildi. Gebeliğe bağlı ölümlerden 18 yaş altı adolesan gebelik yoktu ve ölen gebelerin %23 ü 35 yaş üzeri gebelikti. Anne ölümünde ise 35 yaş üzeri gebeliklerin oranı %38 di. Ölen kadınların yaş ortalaması 28.6±6.4, gebelik sayısı 2 (1-6), canlı doğum sayısı 2 (0-4) ve yaşayan çocuk sayısı 1(0-3) idi. Ölen gebelerin %71 i ilkokul mezunu, %29 ise lise üzeri okul mezunu idi. (Tablo 2) Kadınların %25 inin ilk gebeliği idi, ayrıca %50 sinin ise 3 ve üzeri gebeliği vardı. Kadınlardan %25 inin daha önce ölü doğum öyküsü vardı. Tablo 2. Konya da 2012 yılında anne ve gebeliğe bağlı ölümlerde kadınların bazı sosyodemografik özellikleri Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Ölümlerin yaş gruplarına göre dağılımı 18 yaş altı yaş 10(%77) 5(%62) 35 yaş üzeri 3(%23) 3(%38) Kadınların öğrenim durumu Okur-yazar değil - - İlköğretim mezunu 9(%69) 6(%75) Lise üzeri okul mezunu 4(%31) 2(%25) Kadınların gravida sayısı Gravida 1 5(%38) 2(%25) Gravida 2 2(%15.5) 2(%25) Gravida 3 2(%15.5) 2(%25) Gravida 4 2(%15.5) 1(%12) Gravida 5 ve üzeri 2(%15.5) 1(%12) Ölen gebelerden sadece 1 i Aile Hekim i tarafından tespitli değildi ve %92 si en az 4 defa izlenmişti. Gebelerin ortanca toplam izlem sayısı 8(1-19) di. Birinci basamakta Aile Hekimliği tarafından izlem sayısı 4(2-9), hastane izlemi ise 5(1-13) idi. (Tablo 3) 3

11 Tablo 3. Konya da 2012 yılında anne ve gebeliğe bağlı ölümlerinin Aile Hekimliği tespit durumları Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Birinci basamak tespit durumu İlk 14 hafta 12(%92) 7(%88) 14 hafta üzeri - - Tespit edilmemiş gebelik 1(%8) 1(%12) Anne ölümlerinin %88 i hastanede, %12 si evde meydana geldi. Ayrıca ölümlerin%88 si doğum sonrası dönemde gerçekleşti. Doğum sonrası ilk 48 saatte ölenlerin oranı %50 idi. Doğum sırasında gebeliğe bağlı bir ölüm gerçekleşti, bu ölümde anne ölümleri inceleme komisyonu tarafından tesadüfi anne ölümü olarak kabul edildi. (Tablo 4) Tablo 4. Konya da 2012 yılında gerçekleşen anne ve gebeliğe bağlı ölümlerin gerçekleştiği dönem ve yerler Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Ölümlerin gerçekleştiği yer Hastane 10(%77) 7(%88) Yol 1(%8) - Ev 2(%15) 1(%12) Ölümlerin gerçekleştiği dönem Antenatal dönem 2(%15) 1(%12) Doğum 1(%8) - Doğum sonrası ilk 48 saat 7(%54) 4(%50) Doğum sonrası 48 saat hafta arası Doğum sonrası 1 hafta-42 gün arası 3(%23) 3(%38) Gebeliğe bağlı ölen kadınların %31 inde hiçbir biyo-medikal risk faktörü yoktu. İki kadında (%15) tek risk faktörü varken, %54 ünde birden fazla risk faktörü vardı. Anne ölümlerinde ise kadınların %25 inde herhangi bir risk faktörü yoktu. 35 yaş üstü gebelik ve Rh uygunsuzluğu en sık görülen risk faktörü olarak tespit edildi. Ölen kadınların bir tanesinde ise risk faktörü akraba evliliği idi.(tablo 5) Tablo yılında gerçekleşen anne ve gebeliğe bağlı ölümlerde risk durumu Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Toplam risk faktörü sayısı Risk yok 4 (%31) 2(%25) 1 risk faktörü 2(%15) 2(%25) 2 ve üzeri risk faktörü 7(%54) 4(%50) Kadınların %39 u Konya merkezde ikamet etmekteydi. Doğumların %46 sı Konya merkezdeki hastanelerde, %31 i ilçe hastanelerinde gerçekleşti. Bir ölümde doğum Konya dışında bir hastanede gerçekleşirken, 2 sinde ise doğum eylemi olmadan anne ölümü gerçekleşti. Anne ölümlerin %50 si Konya merkez hastanelerinde, %25 i ilçe hastanelerinde, % 12.5 i evde, % 12.5 i ise il dışında gerçekleşti.(tablo 6) 4

12 Tablo yılında gerçekleşen anne ve gebeliğe bağlı ölümlerde doğum ve ölümlerin gerçekleştiği yerler Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Doğumların gerçekleştiği yerler Konya merkezdeki hastaneler 6(%46) 2(%25) İlçe hastaneleri 4(%31) 4(%50) Konya dışı hastane 1(%8) 1(%12.5) Doğum eylemi olmadan ölüm 2(%15) 1(%12.5) Ölümlerin gerçekleştiği yerler Konya merkezdeki hastaneler 7(%54) 4(%50) İlçe hastaneleri 2(%15) 2(%25) Konya dışı hastane 1(%8) 1(%12.5) Evde Yolda 2(%15) 1(%8) 1(%12.5) - Anne ölümleri komisyonu tarafından anne ölümlerin %38 inde gecikme olmadığı tespit edildi. Bir ölümde 1. gecikme, 4 ünde ölümde ise 3. gecikme olduğu kabul edildi. Konya da 2012 yılında gerçekleşen anne ölümlerinin %50 inin nedeni postpartum kanamaydı. Ayrıca uterus rüptürü, pulmoner emboli, nörofibromatozis, kardiyak hastalık nedeni ile de 1 er anne ölümü gerçekleşti. Tesadüfi ölüm nedenleri ise trafik kazası, intihar, akciğerde malign kitle ve koroner arter hastalığı idi. (Tablo 7) Tablo yılında gerçekleşen anne ve gebeliğe bağlı ölümlerde gecikme modeli ve ölüm nedenleri Gebeliğe bağlı ölüm n=13 Anne ölümü n=8 Gecikme modeline göre anne ölümleri Gecikme yok 8(%62) 3(%38) 1.Gecikme 1(%8) 1(%12) 2.Gecikme gecikme 4(%30) 4(%50) Ölüm nedenleri Trafik Kazası İntihar Akciğerde malign kitle Koroner Arter Hastalığı Uterus Rüptürü Postpartum Kanama (3) Pulmoner Emboli Mevcut kalp rahatsızlığına bağlı kalp ve solunum yetmezliği Kortikalvenöz trombüs+nörofibromatozis, 5

13 Kaynaklar 1- Maternal Mortality in 2005:Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. World Health Organization, Geneva 2-Goodroom LA. Maternal Mortality: Strategies in Prevention and Care. Hospital hysician January 2001; Bin Yıl Kalkınma hedefleri Raporu Türkiye DPT,UN. (Erişim tarihi ) 4- Bora Başara B, Güler C, Eryılmaz Z, Yentür GK, Pulgat E. T.C. Sağlık Bakanlığı sağlık İstatistikleri Yıllığı Sağlık araştırmaları Genel Müdürlüğü, sağlık Bakanlığı, Ankara, Trends in maternal mortality: 1990to WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates, WHO, Switzerland, Koç İ, Schumacher R, Campbell O, Türkyılmaz AS, Ergöçmen B, Yüksel İ. Türkiye ulusal Anne Ölümleri Çalışması Ankara. 7-Soysal S, Durduran Y, Gündüz Ş. Son Beş Yılda Konya İlinde Gerçekleşen Anne Ölümleri. (Erişim tarihi: ) 6

14 ANTENATAL BAKIM Yard.Doç.Dr. Aybike TAZEGÜL Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Doğum öncesi bakımın temel amacı anne için minimal bir risk ile sağlıklı bir bebeğin doğumunu sağlamaktır. Tüm gebelerin düzenli olarak doğum öncesi takiplerinin yapılması fikri 1930 lu yılların sonlarında ortaya çıkmıştır ve doğum öncesi izlemin; puerperal sepsis, kanama ve zor doğum gibi sebeplerle anne ölümlerini azalttığının anlaşılmasından sonra daha da önem kazanmıştır (1). Günümüzde doğum öncesi bakımın anne ve bebek ölümlerini azalttığını gösterir yeterince kanıt bulunmaktadır (2). Bu hedefe ulaşmak için kontrollerde dikkat edilecek noktalar; Erken dönemde gestasyonel haftanın doğru belirlenmesi, Komplikasyon gelişme riski yüksek hasta gurubunun belirlenmesi, Anne ve fetusun sağlık durumunun takip edilmesi, Morbiditeyi önlemek veya en aza indirmek için gerekli takip planının oluşturulması, Hasta eğitimi ve danışmanlık verilmesidir. İdeal olarak, doğum öncesi izlem, gebeliğin 10. haftasından önce başlamalıdır. Prenatal izlemi ilk trimesterde başlatılan gebe yüzdesi, anne sağlığı hizmetlerinin kalitesini değerlendirmek için kullanılan standart klinik performans ölçütlerinden biridir. Türkiye de Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları (TNSA) e göre yılları arasında en az bir kez doğum öncesi bakım hizmeti alma oranı %43 den %92 ye yükselmiştir. Ancak hizmet kullanımında ve sunumunda bölgeler ve yerleşim yerleri arasında farklılıklar devam etmektedir. ANTENATAL TAKİP YAPILACAK MERKEZDE GEREKLİ EKİPMANLAR - Tartı - Mezura - Tansiyon aleti - Steteskop - El doppler cihazı - Ultrasonografi cihazı - Jinekolojik muayene masası - Spekulum - Muayene yatağı ANTENATAL TAKİP SIKLIĞI Antenatal dönemde kontrol vizitlerinin sıklığı ile ilgili optimal sayı ve bu vizitlerin içerikleri ile ilgili kısıtlı veri bulunsa da yaygın olan uygulama, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in önerdiği şekliyle, riskli olmayan grupta, 28. gebelik haftasına kadar 4-5 hafta ara ile, haftalar arasında 2-3 hafta ara ile ve 36. haftadan doğuma kadar haftalık olarak kontrollerin yapılması şeklindedir (3). Buna göre gebeliğin 8. haftasında ilk kontrolü yapılan bir gebe, 41. haftaya kadar 15 kez görülecektir. Ancak Dünya Sağlık Örgütünün (World health organization-who), gelişmekte olan ülkelere yönelik olarak hazırladığı kılavuzunda, düşük riskli gebe popülasyonunda maternal ve fetal mortaliteyi arttırmadan doğum öncesi muayene sıklığını azaltarak uygulanabilir ve kolay bir doğum öncesi bakım modeli sunulmuştur (4). Bu yeni model ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar yapılmış ve etkinlik yönünden standart bakım modelleri ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Bu modelde, doğum öncesi 4 ve doğum sonrası 1 olmak üzere 5 muayene önerilmektedir. Benzer şekilde ülkemizde de halen uygulanmakta olan, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nün riskli olmayan gebelerin takibi için önerdiği Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberinde 4 antenatal vizit bulunmaktadır. Bu vizitlerin zamanı ve süreleri şu şekilde olmalıdır. 7

15 1. Gebeliğin ilk 14 haftası içinde (Süre 30 dakika) 2. Gebeliğin haftaları arasında (tercihen haftalarda) (Süre 20 dakika) 3. Gebeliğin haftaları arasında (Süresi 20 dakika) 4. Gebeliğin haftaları arasında (Süresi 20 dakika) (5). Ek bakım gerektiren risk faktörleri bulunan gebeler ilk antenatal vizitlerinde belirlenmeli ve bu gebelerin takipleri uygun merkezlerde planlanmalıdır. Bunun yanı sıra ilerleyen gebelik haftalarında gelişebilecek riskler açısından gebe her kontrolünde uygun şekilde değerlendirilip, muayenesi, tetkikleri, danışmanlık ve eğitimi yapıldığı takdirde, düşük riskli gebelerde 4 antenatal kontrol yeterli bir uygulama olacaktır. Buna göre aşağıdaki sorular yöneltilerek risk değerlendirme formu doldurulur. Ancak unutulmamalıdır ki önemli komplikasyon geliştirmeye aday olan gebeleri risk faktörlerini araştırarak belirleme yöntemi sınırlı ölçüde yarar sağlamaktadır. Yaşamı tehdit edecek derecede önemli komplikasyon gelişen gebelerin çoğunda herhangi bir risk faktörü bulunmamaktadır. Buna karşılık risk faktörlerine sahip olan gebelerin de sorunsuz bir şekilde doğum yaptıkları bilinmektedir (6). Gebenin anamnezinde; Kişisel ve demografik özellikleri Kişisel ve ailevi medikal öyküsü Psikososyal özgeçmişi Genetik özgeçmişi Geçirdiği cerrahi operasyonlar Menstruel ve jinekolojik özgeçmişi Geçmiş obstetrik öyküsü Şu anki gebeliğinin öyküsü sorgulanmalıdır Obstetrik hikâyesinde; Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı 3 veya daha fazla tekrarlayan spontan düşük öyküsü Erken doğum öyküsü (22-37 hafta arası) Anomalili bebek doğurma öyküsü Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g veya > 4500g Son gebelikte yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi öyküsü Antenatal veya postpartum kanama öyküsü (>1) Plasenta retansiyonu Grandmultiparite ( 6) Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon (Myomektomi, septum ameliyatı, konizasyon, klasik C/S, servikal serklaj) Mevcut gebeliğinde; Tanı konulmuş veya şüpheli çoğul gebelik 18 yaşından genç, 35 yaş ve üstü Mevcut veya önceki gebeliklerde Rhesus isoimmunizasyonu Vajinal kanama Pelvik kitle Diastolik kan basıncının 90 mmhg üstünde olması Anemi 8

16 Özgeçmişinde; Diyabet hastalığı Renal hastalık Kardiyovasküler hastalık Tiroid hastalığı Hematolojik hastalık, talasemi taşıyıcılığı Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı Otoimmün hastalık Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum Yapılan muayene sonucuna göre tespit edilen riskli durumlar not edilmeli 1. KONTROL (Gebelik şüphesi varlığında) Gebelik şüphesi bulunan bir hastanın ilk kontrolünde β hcg bakılmalı ve β hcg değerine göre yapılacak ultrasonografik değerlendirme ile gebelik kesesinin intrauterin yerleşimli olduğu konfirme edilmelidir. Uterin kavite içerisinde gestasyonel kese görüntülenemiyorsa ektopik gebelik açısından hasta bir üst merkezde değerlendirilmek üzere sevk edilmelidir. İntrauterin gebeliği bulunan bir hastada bilinen menstruel gün ile ultrasonografik ölçümlerde gebelik haftası uyumlu değil ise ultrasonografik ölçümlere göre beklenen doğum zamanı hesaplanmalı ve gebeye bilgi verilmelidir Haftalar arasında baş popo mesafesi ölçümü gestasyonel yaşı tahmin etmede en güvenilir ölçüm olarak kabul edilmektedir. Erken gebelik haftasında uygulanacak ultrasonografi özellikle menstruel siklus düzensizlikleri olan kadınlarda gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesini sağlayarak yanlış postterm gebelik tanısı ile gereksiz doğum indüksiyonu oranını azaltacaktır. Yanı sıra, intrauterin ve ektopik gebelik ayrımının erken dönemde yapılmasında, çoğul gebeliklerde koryonisiteyi belirlemede, uterin ve adneksial patolojileri tanımlamada yararlıdır. 2. KONTROL (İlk 14 hafta içerisinde/ 30 dakika) Gebenin risk profili çıkarılır. Yüksek riskli gebelik açısından herhangi bir risk faktörü taşımayan gebe sonraki muayene tarihi konusunda da bilgilendirilmelidir. Rutin muayene sayısını azaltmak için her muayenede bakım, bilgilendirme ve gebeye destek için ayrılan zamanı arttırmak gerekir. Kan basıncı, kilo ve boy ölçülmelidir. Vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplanmalıdır. Gebe, VKİ değeri göz önünde bulundurularak öngörülen kilo alımı konusunda bilgilendirilmelidir. Beklenen doğum zamanı hesaplanmalı ve gebeye bilgi verilmelidir. Gebelikle ilgili yakınmalar dinlenir, gerekli durumlarda tedavi düzenlenir (bulantı, kusma, vajinal akıntı, kaşıntı, vajinal kanama, karın ağrısı) Bu vizitte tam fizik muayene yapılmalıdır. Bütün sistemler özellikle kalp, akciğer ve böbrek hastalıkları değerlendirilmeli ve gereken tetkiklerle belirlenmeye çalışılmalı, gerekli durumlarda konsültasyon istenerek takip programı düzenlenmelidir. Başta tiroid olmak üzere bütün endokrin bezlerin durumu, el ve ayaklarda ödem, varislerin mevcut olup olmadığı değerlendirilmelidir. Fizik muayeneyi takiben pelvik muayene yapılmalı, vulva, vajen, serviks değerlendirilmelidir. Servikal yetmezlik erken ikinci trimester abortuslarına yol açabilir. Vulva, vajen, ve servikal lezyonların tanısında gerektiğinde kolposkopi, biyopsi, veya kültür kullanılır. Servisitler tedavi edilmedikleri takdirde preterm eylem ve koryoamniyonit gibi komplikasyonlara yol açabilirler. 9

17 Laboratuar Testleri Kan grubu ve Rh durumu belirlenir. Rh (-) gebelerde endike olan durumlarda indirekt coombs testi yapılarak Anti D immünglobulin uygulanmalıdır. Hemoglobin ölçümü yapılır. Hb< 11g/dl ise demir desteği başlanır. Hepatit B virüsü, Rubella ve bilgilendirilmiş onam alınarak HIV taraması yapılır. Sifiliz taraması için ülkemizdeki durumu yansıtan yeterli kanıt bulunmamaktadır ancak tarama ile yakalanabilecek olgularda uygulanacak tedavi anne ve fetus için etkin tedavi sağlayacaktır. Orta idrar tetkikinde proteinüri istenir. Asemptomatik bakteriüri taraması için idrar kültürü istenir. ÖNERİLER Vitaminler, beslenme ve kilo alımı; Multivitaminler: Çoğu gebe kadının günlük vitamin ihtiyacı demir içeren standart prenatal multivitamin tabletler ile sağlanabilir. Beslenme problemi olmayan gebelerde multivitamin ihtiyacı olmayabilir. Özellikle çoğul gebeliklerde ve vejeteryan beslenme alışkanlığı olanlara, madde bağımlılığı, epilepsi ve hemoglobinopati bulunan gebelere multivitamin takviyesi önerilmelidir. Bu şekilde yüksek riskli gebelere multivitamin desteğine ikinci trimesterde başlanılması önerilmektedir. Folik Asit: Gebelik planlayan tüm kadınlara nöral tüp defektlerinin (NTD) profilaksisi için 0.4 mg folat takviyesi prekonsepsiyonel dönemde önerilir ve ilk trimester süresince devam edilmelidir (7). Daha önce NTD li bebek doğuran gebelere, aile hikâyesi pozitif olanlara ve epilepsi nedeni ile valproik asit ve karbamazepin kullananlara bir sonraki gebeliğin planlanmasından bir ay önce başlayarak ve gebeliğin ilk üç ayında devam edecek şekilde yüksek doz folik asit ile proflaksi önerilmelidir (4mg/gün). Demir: Demir ve folik asitin prenatal olarak takviye edilmesi termde anemi ve demir eksikliğinin önlenmesinde etkilidir (8). Gebelikte en az alınması gereken günlük demir miktarı 30 mg dır. Uygun bir diyetle alınabilen demir miktarı ise mg dır. Bu nedenle gebelikte oral demir preparatları alınmalıdır. Demir ihtiyacının artan kan hacmiyle paralellik göstermesi nedeni ile ilk trimester bulantı ve kusmalarını ağırlaştırmamak için tedaviye ikinci trimesterde başlanılması uygundur. Kalsiyum: Diyetle yeterli kalsiyum alamayan gebelere kalsiyum desteği önerilmektedir. Gebe kadınlara önerilen günlük kalsiyum dozu 1000 mg dır. Günde 600 mg dan daha az kalsiyum alımı yetersiz alım olarak tanımlanmaktadır (9). Özellikle 25 yaş altındaki gebelerde ve zencilerde diyetle yetersiz kalsiyum alımı gebeliğin hipertansif hastalıklarının riskini arttırmaktadır (10). D Vitamini: Son yıllarda yapılan çalışmalarda; maternal D vitamini eksikliğinin neonatal hipokalsemi ve infantil rikets yanı sıra eklampsi/preeklampsi, düşük doğum ağırlığı, prematür doğum, konjenital katarakt, çocuklarda Tip 1 diyabet, multiple skleroz, bipolar bozukluk, depresyon, astım ve mental retardasyon sıklığında artma gibi sorunlarla ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır. Gebelikte D vitamini yetmezliğinin yenidoğan üzerindeki etkileri kalıcı olabilir. Bu durum özellikle beyin ve immün sistem gelişiminde önemlidir. Yapılan araştırmalarda; D vitamini seviyesi düşük olan annelerde sezaryen oranı yüksek, preeklampsi riski 5 kat, gestasyonel diyabet riski 3 kat, bakteriyel vajinozis riski 2 kat artmış bulunmuştur. Gebelere D vitamini başlanırken; kan düzeyine bakılmaksızın gebeliğin 12. haftasından itibaren başlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir. D vitamini dozu günlük tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır. D Vitamini desteği başlanan gebe; hiperkalsemi bulguları hakkında (iştahsızlık, bulantı, kabızlık, poliüri, polidipsi vb) bilgilendirilmeli, izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Gerekli durumlarda serum Ca, serum 25-OHD ve spot idrarda kalsiyum düzeyi bakılması için sevk edilmelidir. Gebeler, önerilen D vitamini damlasının yanı sıra multivitamin içerikli ilaçları kullanmaya devam edebilirler (11). Kilo Alımı: Gebelik boyunca günlük kalori ihtiyacı ortalama 300 kilokalori artmaktadır. Gebelerin alması gereken günlük kalori ortalama 2500 kkal/gün dür. 60 gr protein içeren diyet ve öğünlerin sayısının arttırılması önerilmelidir. Yüksek proteinli diyetler, ağır perhiz programları ve sodyum 10

18 kısıtlaması önerilmemelidir. Konserve yiyecekler ve çiğ etten uzak durulması tavsiye edilmelidir. VKİ düşük olan kadınlarda; düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski artmıştır. VKİ yüksek olan kadınlarda; diyabet (10%), gebelik hipertansiyonu riskinde 10 kat artış, makrozomi, distozi ve primer sezaryen riskinde 3 kat artış görülür. VKİ arttıkça relatif ölüm riski de artmaktadır (12). Gebelik öncesi VKİ Tavsiye edilen kilo artışı Düşük VKİ (<19.8) kg Normal VKİ ( ) kg Artmış VKİ (26-29) kg Obez (VKİ>29) <7 kg Egzersiz Düşük riski, prematür doğum riski, erken membran rüptürü, gebeliğin hipertansif hastalıkları gibi egzersizin kontraendike olduğu riskli durumlar yok ise gebelerin egzersiz yapmaları önerilmelidir. Günlük dakikalık süreyi aşmayacak şekilde yürüme, yüzme gibi yaralanma riski az olan sporlar önerilebilir. Egzersiz programı düzenli olmalıdır. Aşırı yorgunluk, baş dönmesi, nefes darlığı gibi oksijen yoksunluğu bulguları geliştiğinde egzersiz durdurulmalıdır. Aşırı ısınmadan kaçınabilmek amacıyla, egzersiz serin ortamda yapılmalı, dehidratasyondan kaçınılmalıdır. İkinci ve üçüncü trimesterde supin pozisyonda uzun sürecek egzersizler yapılmamalıdır. Kontakt sporlar ve dalma sporları önerilmemelidir. Yapılan egzersizin gerektirdiği kalori ihtiyacı mutlaka alınmalıdır (ortalama 300 kkal/gün). İmmunizasyon ve Kemoproflaksi: Tetanoz aşısı uygulaması konusunda bilgi verilir (Tablo-1). İnfluenza, hepatit A, hepatit B, meningokok, pnömokok, hemofilus influenza, inaktive poliomyelit, kuduz aşısı yüksek riskli gebeliklerde gerektiği takdirde uygulanabilmekte iken; bacille calmette guerine (BCG); rubella, rubeola, kabakulak, varisella aşılarının gebelikte uygulanması kontrendikedir. Tablo-1 Doz sayısı Uygulama zamanı Korunma süresi TT1 Primer immunizasyon İlk 4 ay içinde YOK TT2 TT1 den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl TT3 TT2 den en az 6 ay sonra 5 yıl TT4 TT5 TT3 ten en az 1 yıl sonra (veya bir sonraki gebelikte) TT4 ten en az 1 yıl sonra (veya bir sonraki gebelikte) 10 yıl Doğurganlık çağı boyunca 11

19 Hiperimmunglobulinler Hepatit B immunglobulin; temas durumunda profilaksi yapılır. Hepatit B aşısıyla birlikte verilir, daha sonra 1. ve 6. ayda sadece aşı uygulanır Kuduz; temas durumunda profilaksi yapılır Tetanoz; temas durumunda profilaksi yapılır Varisella; temas durumunda 96 saat içinde profilaksi yapılır Prenatal Tarama Testleri Tüm gebelere Down Sendromunu taramak amacı ile tarama pozitifliği %60 ın üzerinde olan ve yanlış pozitiflik oranı %5 in altında olan testler önerilmelidir. Bu özellikleri taşıyan testler; hafta (İlk trimester) Tarama Testleri: - Nuchal Translucency (Ense Şeffaflığı) - Kombine Test (NT+Free BhCG + PAPP-A) hafta (İkinci trimester) Tarama Testleri: - Üçlü Tarama Testi (AFP+HCG+uE3) - Dörtlü Tarama Testi (AFP+HCG+uE3+İnhibin- A) hafta ve hafta Tarama Testleri: -Entegre Test (NT+ PAPPA+hCG+AFP+uE3+İnhibin-A): İlk ve ikinci trimester taramalarının sonuçları ikinci trimesterda birlikte verilir. -Serum Entegre Test (PAPPA+ hcg+afp+ue3+inhibin-a) -Aşamalı Ardışık Tarama (NT+ PAPPA+ hcg+afp+ue3+inhibin-a): İlk ve ikinci trimester taramalarının sonuçları ayrı verilir. -Koşullu Ardışık Tarama: Kombine testte orta dereceli risk görülen gebeye dörtlü tarama testi yapılır. Etkinlik, güvenilirlik ve maliyet açısından üstün tarama testi seçenekleri; entegre test, ilk trimester kombine testi, dörtlü test ve NT ölçümü olarak sıralanabilir. Ülkemizde tarama testleri ile ilgili görüş birliği bulunmamakta ancak tarama uygulanabilen merkezlerde ilk trimester taraması, kombine test, tercih edilmektedir. İlk Trimester Tarama Testleri (11-14.hafta) Daha erken gebelik haftalarında uygulanabilmesi ve daha yüksek kromozom anomalisi yakalama oranlarına sahip olması nedeni ile birinci trimester tarama testleri tercih edilmektedir. Ense Şeffaflığı (Nuchal translucency, NT) Nuchal translucency (NT) artışı ile trizomiler arasında direkt bir ilişki vardır. Bu nedenle NT ölçümü bir tarama testi olarak kullanılmaya başlanılmıştır. NT Ölçümünde Dikkat Edilmesi Gerekenler: NT, 11 hafta 2 gün ve 14 hafta 1 gün arasındaki, baş popo mesafesi ölçümü 45 mm ile 84 mm arasında olan fetuslarda ölçülür. Sadece fetal baş ve üst toraksı içeren 0.1 mm nin ölçülebildiği büyüklükte görüntü ekranı kaplamalıdır. Fetus nötral pozisyonda mid-sagittal görünümde olmalı, fleksiyon ya da ekstansiyon postüründe olmamalı. Fleksiyonda, NT olduğundan 0.4 mm ince ölçülebilir iken, ekstansiyonda 0.6 mm kalın ölçülebilmektedir. Burun kemiği, üst damak ve diensefalonun net olarak gözlendiği sagittal düzlemde servikal vertebralar hizasından, occipital kemik ile cilt arasındaki en geniş mesafe ölçülmelidir. 12

20 Ölçümde + şeklindeki imleçler tercih edilmeli ve NT mesafesini tanımlayan çizgilerin üzerine yerleştirilmelidir. İmleçler beyaz çizginin üzerine, çizgiden ayırt edilemeyecek şekilde yerleştirilmeli, sıvı aralığına temas etmemelidir. Fetal cilt ve amniyon membranı ayırt edilmelidir. Uygun görüntü tespit edildiğinde, cihazın gain ayarında değişiklik yapılarak artefaktlar giderilmeli ve temiz bir NT görüntüsü elde edilmelidir. Birden fazla ölçüm yapılmalı ve en kalın NT ölçümü değerlendirmeye alınmalıdır. %5 10 fetusda umblikal kord boyun çevresinde bulunur. Bu durumda kordonun bulunduğu yerin altından ve üstünden yapılacak ölçümlerin aritmetik ortalaması kullanılmalıdır. NT, trizomiler dışında kardiak defektler, omfalosel, iskelet displazileri, diafragma hernisi, spinal müsküler distrofi, fetal akinezi deformasyon sekansı ve birçok sendromda da artmaktadır. Bu nedenle artmış NT ölçümünde; prenatal tanı yöntemleri ile kromozom anomalileri ekarte edildikten sonra diğer fetal malformasyonların araştırılması gerekmektedir. NT, hafta arasında ilerleyen gebelik haftası ile artış göstermektedir. Bu nedenle her ne kadar normal ölçüm değerleri 0-3mm arasında değişmekte ise de, belirli bir değeri sınır değer olarak kullanmaktansa gebelik haftasına göre belirlenen MOM (multiples of median) değerlerinin kullanılması daha doğru bir yaklaşımdır. NT, krozom anomalisi taramasında tek başına bir belirteç olarak kullanıldığında %5 yanlış pozitiflikle %77 oranında belirleyici değere sahiptir. Maternal serum belirteçleri Serbest beta hcg Down sendromundan etkilenmiş gebeliklerde, ikinci trimesterda olduğu gibi ilk trimesterda da hcg düzeyi yüksek tespit edilmektedir. Etkilenmiş gebeliklerde ortalama MOM değeri 2.00 dir. Tek genetik belirteç olarak kullanıldığında Down sendromunu yakalama oranı %46 dır. Serbest βhcg trizomi 21 ve 18 için en spesifik ve sensitif marker olup, 1. ve 2. trimester taramalarında kullanılan tek başına en iyi belirteçtir. Gebelikle ilişkili plazma protein-a (PAPP-A) Trofoblastlar tarafından salgılanan ve maternal serumda da tespit edilebilen bir glikoproteindir. Gebelikte haftalarda kullanılan spesifik serum belirteçlerinden birisidir. Gebeliğin ilk yarısında kan düzeyi sürekli olarak artar. Down sendromlu gebeliklerde ortalama MOM değeri 0.47 dir. PAPP-A, Down sendromu tespitinde tek genetik belirteç olarak kullanılırsa, yakalama oranı %38 dir. Kombine yaklaşım Kombine yaklaşımda hesaplanan değerler bilgisayar programında yorumlanır ve bir risk oranı belirlenir. Bu oran belirlenen eşik değerden (1/300) yüksek ise gebeye invaziv bir girişim (koryonik villus örneklemesi) önerilmelidir. İkinci Trimester Tarama Testleri (15-20 hafta) Bu testler hem nöral tüp defektlerini (NTD) hem de kromozom anomalilerini taramak için kullanılmaktadır. Matenal serum alfa feto protein (Ms-AFP) AFP, gebeliğin erken dönemlerinde yolk sac tan, ilerleyen dönemlerinde ise karaciğer ve bağırsaktan sentezlenen fetusun major serum proteinidir. Ms-AFP düzeyinde 12. Haftadan 32. haftaya kadar artış izlenmektedir. Gebelik haftasında yapılabilecek hatalar yanlış sonuçların doğmasına neden olacağı için gebelik haftası kesin olarak belirlenmelidir. Maternal serum ve amniyon sıvısındaki artmış AFP düzeyleri genellikle açık nöral tüp defektleri ile birlikte bulunur. Açık nöral tüp defektlerinin tanısı için maternal serum AFP taraması gebelik haftalarında yapılır. Eşik değer 2.5 MOM kabul edildiğinde; %5 yanlış pozitiflik oranı ile açık spina bifida olgularının %92 si yakalanabilir. Fetus sayısı, canlı olup olmadığı, amniyotik sıvı miktarı, plasenta durumu değerlendirildikten sonra yükselmeye neden olan fetal anomaliyi tespite yönelik detaylı USG yapılmalıdır. Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarının kullanılmasıyla birlikte NTD tanısı için amniyosentez gerekliliği azalmıştır. 13

21 Ms-AFP düzeylerini arttıran diğer nedenler: Abdominal duvar defektleri (omfalosel, gastroşizis, ekstrofi vezikale) sakrokoksigeal teratom, korianjioma, oligohidroamnioz, konjenital nefrozis, renal anomaliler, üriner obstrüksiyon, maternal hepatom, karaciğer nekrozu, konjenital cilt defektleri, özefageal ve intestinal obstruksiyon, fetomaternal kanama, pilonidal sinüs, multifetal gebelik, kistik higroma ve düşük maternal ağırlıktır. Üçlü Test (Serbest beta hcg, AFP, Unkonjuge estriol) Down sendromundan etkilenmiş gebeliklerde, ilk trimesterda olduğu gibi ikinci trimesterda da hcg düzeyi yüksek tespit edilmektedir. Etkilenmiş gebeliklerde ortalama MOM (multiples of median) değeri 2.00 dir. Düşük Ms-AFP düzeyleri (0.74 MOM un altı), başta Down sendromu olmak üzere kromozomal anomalili fetus ile ilişkilidir. Bunun dışında fetus ölümü, insülin bağımlı diyabet, artan maternal ağırlık ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar Ms AFP düzeyinin düşmesine neden olur (Diyabeti olan gebelerde NTD riskinin de artmış olması sebebi ile özellikle dikkatli olunmalıdır). Estriol, fetal ve maternal prekürsörler vasıtası ile sinsityotrofoblastlarda sentezlenir. Genel olarak fetal-plasental ünitenin iyiliği hakkında bilgi verir. Taramada en az etkili marker olup Down sendromlu fetuslarda düşük olarak tespit edilir. MS-AFP düzeyine beta hcg ve unkonjuge estriolün eklenmesi ile elde edilen üçlü tarama testi, %5 yanlış pozitiflikle %65-69 oranında Down sendromu yakalama hızına sahiptir (Tablo-2) (13). Riskin 1/270 üzerinde olması durumunda gebelere amniyosentez ile karyotip analizi önerilmelidir. Dörtlü Test (Serbest beta hcg, AFP, Unkonjuge estriol, Dimerik inhibin-a) Dimerik inhibin A korpus luteum ve plasentadan sentezlenen glikoprotein yapıda bir hormondur. Maternal serum inhibin A seviyeleri ilk trimester süresince artar, 10 haftadan sonra azalır ve haftalar arasında plato çizer. Üçlü teste inhibin A nın eklenmesi Down sendromu yakalama oranlarını %5 yanlış pozitiflik ile %76 ya çıkarmaktadır haftalar arasında yapılan dörtlü testte artmış inhibin A (2 MOM), artmış beta hcg, azalmış AFP ve azalmış estriol seviyeleri Down sendromu risk artışını işaret eder (Tablo-3). İnhibin A, preeklampsi ve preterm doğum öngörüsünde de belirteç olarak kullanılmaktadır. Çogul gebeliklerde; serum biyokimyasal tarama yöntemleri güvenilir değildir. İlk trimester için en güvenilir tarama; NT ve burun kemiği bakılması, 2. trimester için ise detaylı USG yapılmasıdır. 14

22 Tablo 2- Down sendromu taraması için kullanılan testlerin yakalama ve yanlış pozitiflik oranları Testler (%) Yanlış Pozitiflik (%) Yakalama Oranı Oranı NT ( Hafta arası) Kombine Test (NT+BhCG+PAPP-A) İkili Test (BhCG+PAPP-A) - 66 Üçlü Test (AFP+HCG+uE3) 1: eşik değer için 1/ eşik değer için 4 (3-7) 6 (4-7) 65 (48-91) 71 (48-80) Dörtlü Test (AFP+HCG+uE3+İnhibin-A) 5 76 (%7.3FPR./85DR) Serum Entegre Test (PAPPA+hCG+AFP+uE3+İnhibin-A) Entegre Test (NT+PAPPA+hCG+AFP+uE3+İnhibin-A) Aşamalı Ardışık Tarama (NT+PAPPA+hCG+AFP+uE3+İnhibin-A) Koşullu Ardışık Tarama (NT+PAPPA+hCG+AFP+uE3+İnhibin-A) Tablo-3 Fetal genetik hastalıklarda maternal serum belirteçlerindeki değişiklikler Genetik hastalık İkinci trimester belirteçleri İlk trimester belirteçleri AFP ue3 hcg Inh A PAPP-A beta hcg Down sendromu Trizomi 18 Trizomi 13 Hidropslu Turner sendromu Hidropssuz Turner sendromu Triploidi (paternal) Triploidi (maternal) : artmış; : azalmış; : değişiklik yok; :değişken; 15

23 Danışmanlık ve Eğitim 1200IU/gün (9 damla) D vitamini desteğine başlanır (12. hafta). Prenatal vizitlerin sayısı ve sıklığı,rutin gebelik takibinde yapılacaklar (kan basıncı, kilo kontrolü, uterus büyümesi, fetal aktivite, fetal kalp atımı, ultrasonografik değerlendirme zamanları) hakkında bilgilendirilir. Gebelikte yapılacak, trizomi ve nöral tüp defekti taraması için, kombine test, üçlü ve dörtlü testler hakkında, ayrıntılı USG incelemesi ve zamanları konusunda bilgi verilir haftalar arasında görülen gebeye ilk trimester kombine testi önerilir. Sonraki kontrolde uygulanacak gestasyonel diabetes mellitus taraması hakkında bilgi verilir. Gebelikteki fizyolojik değişiklikler konusunda bilgilendirilir. Gebelikte karşılaşılabilecek şikâyetler konusunda bilgilendirilir (yorgunluk, bulantı ve kusma, sık idrara çıkma, baş dönmesi, varis ve hemoroid, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, ciltteki değişiklikler, memelerde hassasiyet, meme başındaki glandlarda belirginleşme, kolostrum salınımı, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme) Abortus ile ilgili tehlike işaretleri konusunda bilgilendirilir. Yaşam tarzı ve beslenme bilgileri verilir. Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları Gebelikte cinsel yaşam Hijyen ve genel vücut bakımı Ağız ve diş sağlığı Sigara alışkanlığı Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı İlaç kullanımı Gebelikte tehlike işaretleri: vajinal kanama, konvülziyon, başağrısı ile beraber görmede bozulma, ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz, el ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilememesi, hızlı kilo alımı ile ilgili bilgi verilir. 3. KONTROL (18-24 haftalar arasında /20 dakika) Gebenin kan basıncı ve kilosu ölçülür. İdrarda proteinüri bakılır. Kan basıncı normal olan gebelerde testin tekrarlanması tartışmalıdır (14). İdrarda bakteriüri değerlendirilir. Hemoglobin değerine bakılır. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) için tarama yapılır. Fundus yüksekliği ölçülür. Fetal büyüme değerlendirilir. Fetal kalp atımı değerlendirilir (12. haftadan sonra el Doppleri ile dinlenebilir). Gebelik ile ilgili şikayetleri var ise değerlendirilir, gerekli durumlarda tedavi düzenlenir (Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme ağrısı, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik) Bu izlemde Temel Obstetrik Ultrasonografi önerilir. ( Fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.) Cinsel temasla bulaşan hastalık açısından sorgulanır, bulguları varsa değerlendirilir. 16

24 Öneriler Bu basit non invaziv ve ucuz prosedürler ile büyüme kısıtlılığı olan fetusların %50 si tespit edilebilir ve preeklampsinin erken tanısı ile eklampsilerin %70 i önlenebilir (15). Makat prezentasyonların %80 i doğum öncesi tespit edilerek ve eksternal sefalik versiyon denenerek sezeryan oranları azaltılabilir (16). Gebelik haftasının belirlenmesi; menstruel siklus düzensizlikleri olan bir gebede ilk antenatal vizitte baş-popo mesafesi ölçülmedi ise ya da gebenin ilk antenatal kontrolü 2. trimesterde yapılıyor ise biparietal çap (BPD) veya baş çevresi (HC) ölçümü gestasyonel yaşı belirlemede en güvenilir ölçümlerdir haftalar arasında görülen gebelere ikinci trimester testleri (üçlü veya dörtlü test) hakkında bilgi verilmelidir (ikinci trimester taraması yapılması planlanıyor ise dörtlü test tercih edilmelidir). Fetal yapısal anomalilerin taranması için ayrıntılı ultrasonografi ile ilgili bilgi verilmelidir. Tarama için optimal dönem haftalar arasıdır. Servikal uzunluk ölçümü; gestasyonel haftalar arasında servikal uzunluğun kısa ölçülmesi, 35 haftanın altında preterm doğum ile ilişkilidir. Rutin servikal uzunluk ölçümü önerilmemektedir ancak kısa servikal uzunluğa sahip hastalarda vajinal progesteron kullanımının erken doğum riskini azalttığı bilinmektedir (17). Gebelere uygun haftalarda servikal uzunluk ölçümü yapılması önerilir. 24. haftada plasenta servikal os u kapatıyorsa 32. gebelik haftasında lokalizasyonu tekrar değerlendirilmelidir. Danışmanlık ve Eğitim Mg/gün elementer demir preparatı desteğine başlanır (16. gebelik haftasından itibaren başlanabilir). Tetanoz bağışıklaması konusunda bilgilendirilir, önerilir. Fetal hareketlerin hissedilme zamanı konusunda bilgi verilir. Gebelikte fizyolojik değişiklikler hatırlatılır. Acil durumlar (vajinal kanama, ateş, suların gelmesi, bebek hareketlerinde azalma, sık kontraksiyonlar, artmış pelvik basınç, menstruel kramplar) hakkında bilgi verilir. Acil durumlarda yapılacaklar ve hastaneye erişim konusunda bilgi verilir. Rh uyuşmazlığı bulunan gebelere 1 ay sonra uygulanacak olan Anti D immunglobulin konusunda bilgi verilir. Anne sütünün yararları konusunda danışmanlık verilir. 4. KONTROL (30-32 haftalar arasında/ 20 dakika) Gebenin kan basıncı ve kilosu ölçülür. Hemoglobin değerine bakılır. İdrarda proteinüri ve bakteriüri varlığı değerlendirilir. Fundus yüksekliği ölçülür. Fetal kalp atımı dinlenir. Gebe erken doğum riski açısından değerlendirilir. Rh uyuşmazlığı bulunan gebelere Anti D immunglobulin uygulanır (28.gebelik haftası) Cinsel temasla bulaşan hastalık açısından sorgulanır, bulguları varsa değerlendirilir. Öneriler Cinsel yolla bulaşan hastalık riski taşıyan tüm kadınların konsepsiyon öncesi danışmanlık esnasında yada gebelik sırasında Neisseria gonorrhea ve Chlamydia trachomatis yönünden taranması gerekir. Gebelik öncesi gonore ve klamidya saptanan hastalarda 3.trimesterde ek test yapılması önerilmektedir. Düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip, daha önce preterm doğum öyküsü olan, madde bağımlılığı ve birden fazla partner sayısı olan gebeler riskli grubu oluşturur. 17

25 Anemi tespit edilen gebelere uygun tedavi verilerek tedavi edilmelidir. Gebelerde anemi, ilk ve üçüncü trimesterda hemoglobin 11g/dL nin altı (veya hematokrit 0.33 L/L nin altı) ve ikinci trimesterda hemoglobin 10.5 g/dl nin altı olarak tanımlanmaktadır. (18). Gebelikte ciddi anemi, hemoglobin 7 g/dl nin altı olarak tanımlanır ve medikal tedavi önerilir. Çok ciddi anemide ise hemoglobin 4 g/dl nin altındadır ve konjestif kalp yetmezliği riski nedeniyle medikal acili oluşturur. Fundus pubis mesafesi ölçümünde gebelik haftasına göre 4 cm den fazla fark var ise ultrasonografi ile fetal büyüme ve amniyon mayi miktarı değerlendirilmelidir. (Gerekli olduğu takdirde antenatal fetal iyilik halinin değerlendirilmesi için non-stres test (NST), biyofizik profil skoru (BPP), Uteroplasental ve fetal akım paternlerinin Doppler incelemeleri, kontraksiyon stres test (CST) uygulanabilir). Danışmanlık ve Eğitim; Beslenme ve diyet Gebelikte tehlike işaretleri ve preeklampsi konusunda risk faktörleri değerlendirilerek gebe bilgilendirilir: vajinal kanama, sularının gelmesi, ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, konvülziyon, başağrısı ile beraber görmede bozulma, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz, el ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilememesi, hızlı kilo alımı hakkında bilgi verilir. Erken doğum belirtileri konusunda bilgilendirilir. (sık kasılmalar, pelvik basınç hissi, bel ve karında yoğunlaşan ağrı, su gelmesi, lekelenme, nişan gelmesi) Fetal hareketlerin hissedilmesi ve takibi konusunda bilgilendirilir. Doğum şekli ve epizyotomi Doğum analjezisi, epidural anestezi konularında bilgilendirilir. Yenidoğan bakımı konularında bilgilendirilir. Anne sütünün yararları anlatılır Emzirme eğitimi verilir. 5. KONTROL (36-38 haftalar arası/ 20 dakika) Gebenin kan basıncı ve kilosu ölçülür. Hemoglobin değerine bakılır İdrar tetkiki yapılır Fundus yüksekliği ölçülür. Gebelik haftası ile uyuşmuyor ise fetal büyüme ve amniyon sıvı miktarı ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Leopold manevraları ile fetal pozisyon ve gelen kısım belirlenir. Obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapılır (pelvik kemik yapı, serviks, prezente olan kısım değerlendirilir) Öneriler Makat ile prezente olan fetuslar icin eksternal sefalik versiyon önerilir. Önceki ultrasonografi muayenesinde plasenta servikal osu kapatıyorsa lokalizasyonu tekrar değerlendirilir. Grup B Streptokok (GBS) enfeksiyonlarının gestasyonel haftalarda riskli gruplarda alt vajen ve rektumdan alınan örneklerle taranması önerilir. Preterm doğum hikayesi bulunan gebeler, önceki bebekte invaziv GBS hastalığı gelişenler, mevcut gebeliğinde GBS bakteriürisi tespit edilenler, >38 C maternal ateş, riskli gurupları oluşturur. 18

26 Danışmanlık ve Eğitim Postterm gebeliklerin takibi konusunda bilgilendirilir Doğum eylemi ve doğum şekli Emzirme eğitimi Postpartum aile planlaması danışmanlığı Doğum sonu bakım Doğum sonu depresyon konularında danışmanlık verilir. 6.KONTROL (38-41 Haftalar) gebelik haftaları arasında doğumun yapılacağı merkezde haftalık kontrol yapılması önerilir. Kan basıncı ve kilo ölçülür Fundus yüksekliği değerlendirilir Fetal kalp atımları dinlenir. Gebelik 40 haftayı tamamladığında fetal kalp atımları nonstres test ile değerlendirilmelidir. 41.gebelik haftasında doğumun indüklenmesi önerilir. Danışmanlık ve Eğitim Doğum eylemi, travay Postpartum bakım Bebeğin aşıları ve yenidoğan taramaları hakkında bilgi verilir. Postpartum kontrasepsiyon konularında danışmanlık verilir. Anne sütünün yararları anlatılır. Emzirme eğitimi verilir. Gebenin antenatal takipleri süresince aşağıdaki durumlardan birinin tespit edilmesi halinde bir üst basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmesi planlanmalıdır. βhcg değerine göre, intrauterin yerleşimli gestasyonel kesenin görüntülenemiyor olması Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması Uterus yüksekliğinin (fundus pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması ( +4cm.) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı (vajinal kanama, konvülziyon, başağrısı ile beraber görmede bozulma, ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz, el ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilememesi, hızlı kilo alımı) Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere) Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (Kalp Hastalığı, Böbrek hastalığı, Diyabet, Astım, Tiroid Fonksiyon Bozukluğu vb) * Sevk edilen vakaların sevk edilen kuruluşa gidip gitmediği mutlaka takip edilmelidir (5). 19

27 REFERANSLAR 1. Antenatalcare in Developing Countries: promises, achievements and missed opportunities. An analysis of trends, levels and differentials WHO, UNICEF Byrne DL, Asmussen T, Freeman JH. Descriptive terms for women attending antenatal clinics: mother knows best? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2000, 107: Americal College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care, 6th edition, New WHO antenatal care model. World Health Organization, Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, 2010, Sağlık Bakanlığı-AÇSAP 6. Lilford RJ, Chard T. Problems and pitfalls of risk assessment in antenatal care. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1983, 90: Goh Yl, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: Peña-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA.1994;272: Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy induced hypertension and preeclampsia: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996;275: Gebelere D Vitamini Destek Programı Rehberi, 2011, Sağlık Bakanlığı-AÇSAP 12. Abrams B, Minassian D, Pickett KE.: Maternal Nutrition In: Maternal Fetal Medicine. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Fifth edition. Saunders Elsevier Inc USA p Ball RH, Caughey AB, Malone FD, Nyberg DA, Comstock CH, Saade GR, Berkowitz RL, Gross SJ, Dugoff L, Craigo SD, Timor-Tritsch IE, Carr SR, Wolfe HM, Emig D, D'Alton ME; First and Second Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium Firstand second trimester evaluation of risk for Down syndrome. Obstet Gynecol 2007 Jul;110(1): Rhode MA, Shapiro H, Jones OW 3rd. Indicated vs. routine prenatal urine chemical reagent strip testing. J Reprod Med 2007; 52: Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15 Suppl 1: Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:124.e World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers (Accessed on September 06, 2011) 20

28 GEBE İZLEM FORMU 1.KONTROL: BhCG: TV- USG: 2.KONTROL (İLK 14 HAFTA) Tarih Ad-Soyad Evlilik süresi Dosya no Yaş İş Telefon Kan grubu Adet düzeni: SAT: TDT: Gravida: Parite: Abortus: Yaşayan: A.OBSTETRİK HİKÂYE (tüm gebelikleri yazınız) NO YIL DOĞUMDA GEBELİK HAFTASI DOĞUM ŞEKLİ ÖLÜ / CANLİ DOĞUM YENİDOĞAN KOMPLİKASYONLAR* Ağırlık Cinsiyet Anomali Anne *Preeklampsi-eklampsi, gestasyonel diyabet, erken doğum, erken membran rüptürü, uzamış gebelik (42+0 üzeri) B.ÖZGEÇMİŞ VAR YOK C.MEVCUT GEBELİK VAR YOK Diyabet hastalığı Yüksek tansiyon Kalp hastalığı Böbrek hastalığı Sigara kullanımı Geçirilmiş ameliyat : miyomektomi, sezaryen, septum rezeksiyonu, konizasyon, serklaj Çoğul gebelik Vajinal kanama Vajinal akıntı Sigara kullanımı Yüksek tansiyon Genital organlarda kitle Akrabalık Diğer: D.SOY GEÇMİŞ: Y EK BİLGİLER: 21

29 GENEL MUAYENE Kan basıncı (KB): Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi: Kalp muayenesi: Solunum sistemi: Tiroid muayenesi: Varis: Ödem: PELVİK MUAYENE Spekulum muayenesi: Serviks: Vajen: Perine: LABORATUVAR TETKİKLERİ Hemoglobin Kan Grubu /Rh İndirekt Coombs Testi İdrar Tahlili /İdrar kültürü Hb SAg/ Rubella /HIV Fetal kalp sesi: İLAÇLAR EK BİLGİLER ve ÖNERİLER 3. KONTROL ( HAFTA) Tarih: Öykü: Vajinal kanama, Vajinal akıntı /kaşıntı, Üriner şikayetler Diğerleri KB: Kilo: Ödem: Varis: ULTRASONOGRAFİ BPÇ (mm) BÇ (mm) KÇ (mm) FU (mm) Plasenta Amniyon Sıvısı LABORATUVAR TETKİKLERİ Hemogram: İdrar tahlili: 50g.glukoz tarama testi (GTT): İLAÇLAR: EK BİLGİ ve ÖNERİLER: Gelen kısım Fetal kalp hareketi 4. KONTROL ( HAFTA) Tarih: Öykü: Vajinal kanama Baş ağrısı Bebek hareketlerinde azalma Vajinal akıntı/kaşıntı Karın ağrısı Bulantı/kusma Üriner şikayetler Görme bulanıklığı Diğerleri KB: Kilo: Ödem: Varis: 22

30 LABORATUVAR TETKİKLERİ Hemogram: İdrar tahlili: İndirekt coombs testi: Fetal Kalp Hareketi: Fundus Yüksekliği: İLAÇLAR: Anti D İg: EK BİLGİ ve ÖNERİLER: 5. KONTROL ( HAFTA) Tarih: Öykü: Vajinal kanama Baş ağrısı Bebek hareketlerinde azalma Vajinal akıntı/kaşıntı Karın ağrısı Bulantı/kusma Üriner şikayetler Görme bulanıklığı Su gelmesi Diğerleri KB: Kilo: Ödem: Varis: Hemogram: İdrar tahlili: Fetal Kalp Hareketi: Fundus Yüksekliği: İLAÇLAR: LABORATUVAR TETKİKLERİ PELVİK MUAYENE Gelen kısım: Serviks: Seviye: EK BİLGİ ve ÖNERİLER: 23

31 MİADINDA BİR GEBENİN TRAVAYDA YÖNETİMİ Doç.Dr. Osman BALCI NE Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. TANIMLAR Miad (Term) gebelik: Son adet tarihine (SAT) göre 37. gebelik haftasını tamamlamış gebeliklerdir (38-42 haftalar). Postterm: Tamamlanmış 42. gebelik haftasından sonraki gebeliklerdir. Preterm: haftalar arasındaki gebelikler dir.( gr) a) Erken preterm: haftalar arası gebelikler b) Geç preterm: haftalar arası gebelikler İmmatür: gebelik haftaları arası ( gr) Abortus: 20. haftanın altında doğum (500 gr altı) Viabilite eşiği: Günümüzde 26. haftadan önceki doğumlar (750 gramın altı) olarak kabul edilmektedir, ( hafta altı ya da 600 gr altı olarak kabul edenlerde vardır.) Amerikan pediatri akademisi 23. haftadan önce ya da 400 gr ın altında doğan bebeklere resusitasyon yapılmasının uygun olmayacağını önermektedir. ANAMNEZ Her gebenin şikayeti ne olursa olsun travaya başvurması ile birlikte doğru ve etkili bir anamnez alınması en önemli başlangıçtır. ANAMNEZDE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Şikayeti (sancı, kasık ağrısı, vajinal kanama, su gelmesi) ve ne zaman başladığı. Gebelik yaşının tespiti (SAT a göre) Kaçıncı gebelik (daha önceki doğum öyküleri, doğum sonrası gözlem süresi, kanama miktarı, normal doğum, sezaryen, neden sezaryene alındığı, zor doğum öyküsü var mı?) Sistemik hastalığı (DM, HT, Troid, Astım, Kardiyak hastalık ) Ameliyat öyküsü Ailede herhangi bir kan hastalığı Akraba evliliği Ailede anomalili bebek öyküsü Düzenli takiplere gidip gitmediği. Takiplerinde saptanmış anormal bir değer ya da USG bulgusu olup olmadığı. Yapılmışsa 2 li - 3 lü test, Amniosentez sonuçları sorgulanmalı. Gebelikte OGTT yapılıp yapılmadığı ve sonucu. Eski laboratuar tetkikleri USG raporları Kullanmış ya da kullanmakta olduğu ilaçlar Alerji öyküsü Kan grubunun mutlaka sorgulanması gerekir. ULTRASONOGRAFİ Hasta USG ile değerlendirilir: - Fetal kardiyak aktivite - Amnion miktarı - Plasentanın yeri - Fetal başın prezantasyonu değerlendirilir. 24

32 - Fetal ölçümler yapılır (IUGR, makrozomi) - Gerekirse obstretrik doppler inceleme yapılır. (Özellikle IUGR, oligohidramnios, preeklampsi gibi durumlarda) VAJİNAL TUŞE Vajinal kanaması olan bir gebe USG ile değerlendirilmeden vajinal tuşeye alınmamalıdır! Spekulum ile serviks ve vajen değerlendirilmesi yapılabilir. USG de plasenta previa hali izlenmemişse hasta vajinal tuşeye alınır: - Prezante olan kısım, - Serviksin açıklığı (dilatasyon), - Silinmesi (efesman), - Fetal başın seviyesi, - Pelvik çıkımın değerlendirilmesi, - Amnion zarı açılmış mı; berrak mı, mekonyum var mı değerlendirilir. Hastanın Ateş, Nabız, Tansiyonuna (ANT) bakılır, NST (fetal kardiyo-tokografi) bağlanır, En az 20 dk lık bir izlem sonrası NST de düzenli kontraksiyonları izlenmeyen, vajinal tuşede açıklığı olmayan hasta obstretrik aciller anlatılarak evine gönderilebilir. DOĞUM EYLEMİNİN BELİRTİLERİ Kontraksiyonlar düzenli aralıklıdır. (her 2-4 dk da bir gelir) Kontraksiyonlar arası gittikçe kısalır. (30-90 sn sürer) Şiddetleri artar. (20-50 mm Hg basıncı değerinde bir intra uterin itme gücü oluşturur) Sırtta ve karında rahatsızlık vardır. Serviks açılmaya başlamıştır. Sedasyon ile gebenin sancısı azalmaz. GEBENİN HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN DURUMLAR Obstretrik Açıdan; Düzenli sancı, su gelmesi, aktif vajinal kanama, NST de düzenli kontraksiyon ve vajinal tuşede açıklığı saptanan hasta eylemin başladığı kabul edilerek hastanede takibe alınmalıdır. Sistemik Açıdan; TA yüksekliği: >140/90 mm/hg Baş ağrısı, bulanık görme, mide ağrısı şikayetleri (preeklampsi!!) Çarpıntı, nefes darlığı, öksürük (pulmoner emboli!!!) Karın ağrısı, şiddetli bulantı kusma, iştahsızlık (akut apendisit!!!) Şikayetleriyle gelen gebelerde eylem başlamış olsun ya da olmasın mutlaka yatış verilmeli ve araştırılmalıdır. EYLEMİN BAŞLADIĞINA KANAAT GETİRİLMİŞSE; Damar yolu açılır, ANT (3 saat ya da hastanın TA yüksekliği, kardiyak hastalığı öyküsü varsa 1 saatlik takibi başlatılır) En az 30 dk da bir çocuk kalp sesi (ÇKS) dinlenir, aktif fazda yada indüksiyon alıyorsa mümkünse sürekli mönitörize edilir değilse 15 dk da bir ÇKS dinlenir. Hastanın yatış dosyası hazırlanır ve gerekli bilgilendirilmiş onam imzası alınır. LABORATUVAR TETKİKLERİ Tam kan sayımı, Tam idrar (proteinüri*, lökosit, nitrit) 25

33 Biyokimya (AST, ALT, üre/kr, glukoz, Na, K) Kanama pıhtılaşma parametreleri (INR, PT, APTT) Kan grubu ve hepatit markırları (HBS Ag, anti HCV, anti HIV) bakılır. Sistemik Hastalığına Göre Ayırıcı Tanıda Yardımcı Olması Açısından Diğer Tetkikler Preklampsi için: LDH, albümin, magnezyum, Pulmoner emboli için: Kardiak enzimler, D dimer, Akut Pankreatit için: Lipaz, amilaz, kalsiyum, Hepatit için: Bilirubinler, LDH MOTİVASYON Tüm değerlendirmeler yapılmış ve anormal bir durum saptanmamışsa gebeye ve yakınlarına bilgi ve güven verilmelidir. DOĞUMA HAZIRLIK Hastanın lavmanı yapılır, Hidrasyonu sağlanır. (Ringer laktat, SF veya diyabeti yoksa %5 dekstroz olabilir) Mesanenin gerilmesi önlenmelidir, ortalama 2 saatte bir idrarını yapması sağlanır, Katı gıdalar yememesi özelikle aktif faz başlayınca da aç kalması söylenir. (Gebe eylem boyunca fazla olmamak şartıyla sıvı gıdalar alabilir.) BİRİNCİ EVRE DÜZENLİ KASILMALARIN BAŞLAMASINDAN, SERVİKSTE TAM DİLATASYON (10 cm) ve TAM EFFASMANA (%100 silinme) KADAR GEÇEN SÜRE 1- Latent Faz (hazırlık): Düzenli kontraksiyonlarla başlar, dilatasyon 3-5 cm olunca son bulur. Uzamış latent faz: Nulliparlarda 20, multiparlarda 14 saati geçerse denir. 2- Aktif Faz (açılma): Kontraksiyonlarla birlikte 3-5 cm den sonraki dönemdir (akselerasyon, maksimum eğim, desselerasyon fazlarını içerir) Nulliparlarda birinci evre ortalama 8 saat, multiparlarda 5 saat süre Dilatasyon (cm) Fetal desensus Latent Faz Doğumun 1. Evresi Akselerasyon fazı Aktif Faz Maksimum Eğim Fazı Deselerasyon Fazı Doğumun 2. Evresi Servikal dilatasyon 2 +2 Hazırlık bölümü Dilatasyon bölümü Pelvik bölüm 1 Zaman (st) 26

34 İLERLEMENİN YAVAŞLAMASI (%30 sebep CPD) Nulliparlarda saatte 1.2 cm den az açılma ve 1 cm den daha az iniş Multiparlarda saatte 1.5 cm den az açılma ve 2 cm den daha az iniş olarak tanımlanır EYLEMİN DURMASI (%45 sebep CPD) Açılma ve inişin tam durmasıdır, Açılmanın durması: 2 saat boyunca servikal değişiklik olmaması İnmenin durması: 1 saat boyunca iniş olmaması BİRİNCİ EVREDE İZLEM NST ve kontraksiyon takibi 30 dk da bir ÇKS dinlenir (riskli gebede 15 dk) 3 saatte bir annede vital bulgu takibi (risk varsa 1 saatte) 2-3 saate bir pelvik muayene Oral alımın kesilmesi (fazla olmamak şartıyla sıvı gıdalar verilebilir) ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dekstroz) Boşaltıcı lavman yapılması (gerekiyorsa) Mesanenin boşaltılması Analjezinin sağlanması Gebenin mutlaka yatakta olması gerekmez. Rahat bir sandalyede oturabilir veya sol yan pozisyonda yatabilir. Vaginal muayene sıklığı duruma göre değişir. Membran rüptürü olunca kordon sarkması riski nedeni ile vaginal muayene yapılır ve fetal kalp atım hızı kontraksiyon sonrasında izlenir. Kordon kompresyonu olasılığı ekarte edilir. Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniyotomi yapılabilir. İKİNCİ EVRE Servikal açılmanın ve silinmemin tam olmasıyla bebeğin doğumu arasında geçen süredir. Multiparlarda ortalama 20, nulliparlarda 50 dk sürer Nulliparlarda 2 saati, multiparlarda 1 saati geçerse uzamış kabul edilir. Epidural analjezi uygulanıyorsa 1 saat daha ek süre tanınabilir. İKİNCİ EVREDE İZLEM İkinci evrede bebeğin başının rektuma basısı ile ıkınma reflexi oluşur. Mümkünse ÇKS sürekli monitörize edilir, değilse 15 dk da bir ÇKS dinlenir (riskli gebede 5 dk) 1 saatte bir annede vital bulgu takibi yapılır ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz) Mesanenin boşaltılması, analjezinin sağlanması yapılmalıdır. İkinci evre etkili bir ritgen manevrasıyla sonlandırılır. Fetal başın kontrollü çıkarılması için yapılan manevradır. Bu şekilde üretranın hasar görmesi engellenir ve perine korunmuş olur. Baş çıktıktan sonra önce ön omuz, sonra arka omuz ve vücudun diğer kısımları doğurtulur. Yaklaşık 30 sn de hava yolları temizlenip 1-3 dk içinde kordon bağlanır ve kesilir. 27

35 ÜÇÜNCÜ EVRE Plasentanın ayrılma ve atılma dönemidir dk sürebilir. Doğumun 3. evresine genel olarak 2 tür yaklaşım söz konusudur; 1. Aktif yönetim: Oksitosik ajan kullanımı (10 IU, IV/IM), denetim altında kordonun çekilmesi ve fundus masajı ile plasentanın çıkarılmasıdır. 2. Fizyolojik Bekle-Gör Yönetimi: Plasentanın kendiliğinden yerçekimi ile doğmasıdır. Her ikisi de önerilmesine rağmen özellikle DSÖ gibi kurumların aktif yönetimi tercih ettiği önerilerinde bulunmaktadır. İki türlü plasenta çıkışı vardır. Duncan: Matenal yüzden doğma, kanamalıdır. Shultze: Fetal yüz ile doğma 28

36 Plasentanın ayrılma bulguları Uterus yuvarlak, sert hale gelir, ani bir kan boşalması olur. Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner. Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar. Plasentanın ayrılmasıyla hastaya oksitosin infizyonu başlanır. (1000 cc içinde 20 IU oksitosin 30 damla/dk) Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir.(30 dk içinde spontan ayrılmadıysa, kontrollü kord traksiyonu yapılabilir. Kanama yoksa 30 dk daha beklenebilir) Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir. Doğum sonrası hasta litotomi pozisyonundayken serviks, vajen, üretra ve perine duvarları değerlendirilir. Laserasyon hatları ve epizyo içten başlanarak dışarıya doğru sütüre edilir. Rektal tuşe ve sonrasında perine temizliği yapılarak hasta yatağına alınır. 29

37 SAĞLIK BAKANLIĞININ ANNE DOSTU HASTANE UYGULAMALARI Sağlık Bakanlığı her doğum ve gebelik eyleminin anne-bebek açısından sağlıklı koşullarda yapılmasının sağlanması hususunda bir dizi çalışma başlatmış ve halen bu çalışmaları yürütmektedir. Bu kapsamda Anne Dostu Hastane ilke ve kriterleri belirlenmiştir. Tüm doğum hizmeti veren hastanelerin bu kriterleri yerine getirmesi beklenmektedir. Bu ilke ve kriterleri yerine getiren hastanelere Anne Dostu Hastane ünvanı verilecektir. Anne Dostu Hastane Uygulamaları 1994 yılında uluslararası Lamaze Örgütü normal doğumu desteklemek ve kanıta dayalı anne-dostu uygulamaları devreye sokmak için Amerika çapında birçok örgütü toplantıya çağırdı. Bunun sonucunda 1996 yılında Coalition for Improving Maternity Services-CIMS (Doğum Servislerini Geliştirme Koalisyonu) oluştu. Bu koalisyon anne dostu doğum merkezleri için 10 adımda Anne- Dostu Bakım Rehberini ortaya koydu. Kanıta dayalı tıp bilgilerine dayalı bu rehber 2007 yılında elden geçirilerek bugünkü şeklini aldı. Kanıta dayalı tıp uygulamalarının ışığında oluşturulan bu çalışmalar sayesinde doğumda anne ve bebek sağlığının aşırı müdahaleler olmadan da olumlu yönde değiştirilebileceği savunulmaktadır. Anne Dostu Hastane Kriterleri Anne dostu sağlık kuruluşu kesintisiz olarak 7 gün 24 saat ; 1. Tüm doğum yapan annelere; Hizmet sunarken çalışanlarının toplumun kültürüne, özel inançlarına ve değerlerine duyarlı olmasını, Doğum anında eşlik etmek üzere anne adayının seçtiği bir yakının bulunmasını, Eğitimli bir sağlık personelinden düzenli aralıklarla fiziksel ve duygusal desteği, Uzman doğum hizmeti ve bakımına erişimi sağlar. 2. Halka doğum süreci ile bakımı, müdahale ve çıktılarının sonuçları dahil kendi uygulamaları ve prosedürleri hakkında doğru açıklayıcı ve istatistiksel bilgi verir. 3. Doğum yapacak/yapan kadınlara yürüme ve hareket etme serbestliği sağlar, travay ve doğum sırasında kadının tercih ettiği pozisyonu (özellikle bir komplikasyonu düzeltmek için gerekli olmadığı sürece ) kabullenir ve litotomi (sırt düz, bacaklar yüksekte) pozisyonunun kullanımını anne istemediği takdirde uygulamaz. 4. Gebelik ve lohusalığa bağlı bir komplikasyon nedeniyle müracaat eden hastaları hemen kabul edip gerekli tıbbi müdahaleyi gecikmeksizin yapar. Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra bir üst basamağa sevki gerekiyorsa nakil için 112 komuta kontrol merkezi ile irtibata geçer. Komuta kontrol merkezi hastaya ait bilgiler ışığında uygun sağlık kuruluşu ile irtibata geçerek nakli gerçekleştirir. Sevk edilen sağlık kuruluşu da kendisine sevk edilen gebe/lohusalar ile ilgili sevki gerçekleştiren kuruluşa ve 112 komuta kontrol merkezine geri bildirim yapar. 5. Bilimsel kanıtlarla desteklenmeyen aşağıdakiler dahil ama bunlarla sınırlı olmayan işlemleri ve politikaları rutin olarak uygulamaz (gerekli hallerde uygulanabilir): Elektronik fetal izleme Erken amniyotomi Beslenmeyi ve sıvı alımını kesmek IV damar yolu (açık kalacak şekilde) Gereksiz tuşe Sonda takılması 30

38 Lavman Traş Diğer müdahaleleri aşağıdaki gibi sınırlıdır: İndüksiyon hızı %10 Epizyotomi hızı %20 (hedef %5) Primer sezaryen ile doğuma ihtiyaç duyan gebe oranı devlet hastaneleri için %20 üçüncü düzey referans hastaneleri için %25 Uygun vaka ve koşullarda sezaryen sonrası vajinal doğumu (SSVD) özendirmek ve bu hizmeti veriyor olmak 6. Ağrıyı gidermede ilaç tedavisi dışındaki metotlar konusunda personelini eğitmeli ve herhangi bir komplikasyonu giderme hariç gerekmedikçe analjezik ve anestezik madde kullanımını teşvik etmemek (uygun vakalarda yapılacak epidural anestezi hariç). 7. Doğum hizmetinin yanı sıra antenatal ve postnatal bakım hizmetinin bakanlık protokollerine uygun olarak verilmesini sağlar. Doğum sonrası aile planlaması danışmanlığı verir. Acil obstetrik bakım hizmet sunumu için gerekli yapılandırmayı oluşturur. 8. Tüm annelerin normal doğum sonrası 24 saat, C/S sorası 48 saat kalabileceği ve uygun postpartum bakım alabileceği doğum sonrası servis hizmetlerini sağlar. 9. DSÖ-UNİCEF in On Adımda Bebek Dostu Hastane Girişimi kapsamında başarılı emzirmeyi teşvik eder. 10. Bünyesinde çalışan hekim ve diğer sağlık personelinin, bu prensip ve ilkeleri benimsemesini sağlar ve destekler. Doğum kliniklerinde çalışan ilgili personelin eğitimi ile ilgili diğer kliniklerde ve hizmet sınıflarında bulunan personelin de bilgilendirilmesini sağlar. 31

39 32 DOĞUM İZLEMİNDE PARTOGRAF KULLANIMI

40 Partograf eylemin ilerlemesini değerlendirmek ve yorumlamak için kullanılan bir araçtır. Grafik kağıdına eylem sırasında gözlenen gelişmelerin saat belirtilerek kayıt edilmesi esasına dayanır. Partograf kullanımı eylemin ayrıntılı bir şekilde takibini ve normal dışı durumların erken tanınmasını sağlar. Engellenmiş eylem tanısı konulmasına yardımcı olur. Partografta İzlenen Parametreler Doğumun ilerlemesi Bebeğin iyilik hali Annenin iyilik hali Doğum Eylemi Sırasında Annenin İzlemi Kan basıncı Nabız Vücut ısısı İdrar çıkışı ve idrar testleri (protein, aseton vb) Uygulanan iv, im ve oral tedaviler Doğum Eylemi Sırasında Bebeğin İzlemi Fetal kalp atım hızı Amnion zarının varlığı Bebek başında moulding Doğumun İlerlemesinin İzlenmesi Servikal açıklık Bebek başının seviyesi Uterus kontraksiyonlarının 10 dakikadaki sıklığı ve süresi izlenmelidir. PARTOGRAF NE ZAMAN KULLANILIR? Partograf doğumun aktif evresinin başlangıcından itibaren kullanılmalıdır. Sevk gerektiren acil durumlarda partografla izlem yapılmadan doğrudan uygun koşullarda sevk işlemleri başlatılmalıdır. Partograf doktor ve ebe-hemşireler tarafından kullanılır. ANNEYE AİT BİLGİLER Kadının adı, Gebelik sayısı, Doğum sayısı, Protokol numarası, Başvuru tarihi ve zamanı, mniyotik zarların açılması gibi kadına ilişkin kişisel ayrıntılar tablonun üstüne kaydedilir DOĞUMDAKİ İLERLEMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Serviksin Açılması: Partografın ortasındaki grafiğin sol kısmındaki karelere 1 den 10 a kadar sayı verilir. Her bir kare serviksin 1 cm genişlemesini temsil etmektedir. Buna ek olarak, aynı grafiğin alt kısmına 1 den 24 e kadar numara verilir, bunlar 24 saatin her 1 saatlik dilimini temsil etmektedir. Serviksin en az 4 santimetre (cm) açıldığını saptadıktan sonra, partograf kaydı başlatılabilir. Servikal açıklık X sembolü kullanılmak suretiyle grafiğe aktarılmalıdır İlk muayenede saptanan servikal açıklığı grafiğe aktardıktan sonra, servikal açıklık ve bunların saptandığı muayenelerin zamanları grafik üzerine kaydedilmelidir. Uyarı çizgisi 33

41 Doğumdaki ilerleme normal olduğunda, servikal açıklıklar grafikteki uyarı çizgisinin üzerinde veya solunda kalır. Bazı kayıtların uyarı çizgisinin sağ tarafına kayması doğumun uzayabileceğini göstermektedir. Bu durumda gebe, obstetrik acil durumlara müdahale edebilecek ikinci basamak bir merkeze sevk edilmelidir. Aktivite çizgisi Aktivite çizgisi uyarı çizgisinin dört saat sağındadır. Eğer kadının servikal açıklık işaretleri bu çizgiye erişirse, yavaş ilerlemenin nedeni ve uygulanacak uygun müdahale konusunda bir karar verilmelidir. Bu nedenle ikinci basamak uygun bir merkeze sevk gerekmektedir. FETAL BAŞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doğum ilerledikçe, fetal başın aşağı inişi servikal açıklığa eşlik eder. Fetal başın inişi karın muayenesinin bir parçası olarak değerlendirilir ve pelvis kemiğinin üstünde palpe edilen baş kısımı olarak ifade edilir. Fetal başın gelişi O sembolü kullanılarak grafiğe aktarılır. Karın muayenesi her zaman vajinal muayeneden önce yapılmalıdır. UTERUS KONTRAKSİYONLARI Doğumun aktif aşamasında kasılmalar 10 dakika temelinde her yarım saatte bir sıklık ve süre bakımından gözlenmeli ve partografa kaydedilmelidir. Sıklık, kadının 10 dakikalık süre içinde hissettiği kasılma sayısı ile değerlendirilir. Süre, kasılmanın karında ilk hissedildiği zamandan bitiş zamanına kadar geçen zaman aralığının saniye cinsinden ifade edilmesi ile değerlendirilir. Kasılmalar, partograf üzerinde 10 dakika başına kasılma şeklinde işaretlenmiş olan bölgeye kaydedilir. Her bir kare 1 kasılmayı temsil etmektedir. 20 saniyeden daha az süren bir kasılma, bir karenin noktalarla taranması ile kaydedilir. 20 ila 40 saniye arasında süren bir kasılma, bir karenin köşegen çizgilerle taranması ile kaydedilir. 40 saniyeden daha fazla süren bir kasılma bir karenin blok halinde taranması ile kaydedilir. FETUSUN DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kasılmanın şiddetli evresi geçtikten sonra 1 (bir) tam dakika boyunca fetal kalp atışı dinlenmeli ve bu her yarım saatte bir kaydedilmelidir. Fetal kalp atışı oranı partografın üst kısmına kaydedilir, her bir kare bir saati temsil eder. Eğer anormal bir fetal kalp atışı duyulursa, fetal kalp atışını her 15 dakikada bir, kasılmadan hemen sonra en az 1 dakika boyunca dinlemeye başlayın. AMNİON SIVISI VE ZARLARIN DURUMU Her vajinal muayeneden sonra zarların durumu, amnion kesesinin açılmış olup olmadığı ve eğer açılmışsa, vajinaya akan sıvının rengi gözlenmeli ve partografın fetal kalp atışı kayıtlarının altındaki bölümüne kaydedilmelidir. Eğer zarlar sağlamsa, sağlam olduğunu gösteren S harfini kaydedin 34

42 Eğer zarlar açılmışsa ve amnion sıvısı berrak akıyorsa, temiz olduğunu gösteren B harfini kaydedin Eğer zarlar açılmışsa ve sıvı mekonyum lekeli ise, mekonyum olduğunu gösteren M harfini kaydedin Eğer zarlar açılmışa ve sıvı yoksa, sıvının olmadığını gösteren Y harfini kaydedin. Eğer koyu mekonyum sıvısı veya sıvının akışının olmadığı gözlenmişse, fetal kalp atışı daha sık kaydedilmelidir, çünkü bu fetal distres işareti olabilir. FETAL KAFA ŞEKLİNİN BELİRLENMESİ Pelviste moulding yani kafa kemiklerinin üst üste binmesi ile ilgili yüksek bir değer, baş-pelvis uyumsuzluğuna işaret edebilir. Eğer fetal kafatası kemikleri ayrı ise ve kemik ek yerleri kolayca hissedilebiliyorsa, O harfi ile kaydedin. Eğer kemikler birbirlerine ucu ucuna dokunuyorsa + şeklinde kaydedin Eğer kemikler üst üste biniyorsa ++ şeklinde kaydedin Eğer kemikler ciddi bir şekilde üst üste biniyorsa, +++ şeklinde kaydedin Büyük bir kafatasının mevcut olması durumunda şekil belirlemesi zor olabilir, baş-pelvis uyumsuzluğu ihtimali akla gelmelidir. ANNENİN DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Annenin durumuna ilişkin tüm kayıtlar, partografın aşağı kısmında, uterus kasılmaları kaydının altında bulunan bölmeye kaydedilmelidir. Annenin nabzı her yarım saatte bir kaydedilir. Kan basıncı her 4 saatte bir, gerekiyorsa daha sık kaydedilir. Vücut ısısı her 4 saatte bir, gerekiyorsa daha sık kaydedilir. İdrar, hacmi, protein ve aseton bakılır Kadın her 2-4 saatte bir idrarını yapma konusunda teşvik edilmelidir. İLAÇLAR VE DAMAR İÇİ SIVILAR Doğum sırasında kadına verilen tüm ilaçlar ve damar içi sıvılar, verildikleri zamanı belirtecek şekilde verilen ilaçlar ve IV sıvıları başlıklı bölüme kaydedilmek suretiyle partografa işlenmelidir. PARTOGRAF DEĞERLENDİRME ÇALIŞMALARI 6 ayrı çalışmada 7706 gebe; Sezaryen oranı Oksitosinle eyleme yardım Doğumun birinci evresinin süresi (>12 saat ve >18 saat) Kötü doğum tecrübesi Düşük APGAR skoru (5. dakikada <7) değerlendirilmiş ve şu sonuca varılmıştır; Tüm çalışmalar c/s, aletli doğum, eyleme yardım, düşük APGAR skorunu azaltmadığını ortaya koymakta ve partografın rutin kullanımı önerilmemekte. Partograf doğumu takip eden personelin eğitim seviyesi yetersiz olduğunda yararlı bir enstrümandır. Doldurulması zaman alsa ve iş yükünü arttırsa da doğumu takipte ucuz ve etkin bir yöntemdir. 35

43 KAYNAKLAR 1. Williams JW:Obstetrics: A Textbook fort he Use of Students and Practitioners, 23 ed 2010, p WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Who recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization TC Sağlık Bakanlığı postpartum kanama yönetimi, TC Sağlık Bakanlığı Anne Dostu Hastane Kriterleri 5. Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev Aug 15;8:CD

44 ÖRNEK BİR HASTA TAKİP FORMU (DOSYA) 37

45 38

46 39

47 40

48 DOĞUMUN 3. EVRESİNİN AKTİF YÖNETİMİ Op.Dr. Sema SOYSAL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, NEÜ Meram Tıp Fak. Genel Bilgiler Doğumun üçüncü evresi: Fetusun çıkarılmasından hemen sonra başlar, plasentanın ve fetal membranların çıkarılmasıyla sona erer (Şekil 1). 3. evrenin süresi ve bu evreye ait komplikasyonlar; plasentanın ayrılış süresinin uzunluğu ve uterusun kasılma becerisinin bileşimine bağlıdır. Plasenta %90, 10 dakika içinde ayrılır (genellikle 5-18 dakika) ciddi kanama yoksa 30 dakika beklenebilir. Şekil 1. Plasenta ve ekleri Bu evrede anne için risk teşkil eden konular: Doğum sonrası kanama Plasenta artıklarının uterusta kalması Uterus inversiyonu Yönetim şekilleri Doğumun 3. evresine genel olarak 2 tür yaklaşım söz konusudur; 1. Aktif Yönetim: Oksitosik ajan kullanımı, Denetim altında kordonun çekilmesi Fundus masajı ile plasentanın çıkarılmasıdır 2. Fizyolojik Bekle-Gör Yönetimi: Plasentanın kendiliğinden yerçekimi ile doğmasıdır. Her ikisi de önerilmesine rağmen özellikle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gibi kurumların aktif yönetimi tercih ettiği önerilerinde bulunmaktadır. Aktif yönetim Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi şu basamakları içermektedir; 1. Uterotonikler kullanılır. a. Doğumun 3.evresinde postpartum kanamadan koruma amacıyla uterotonik tüm doğumlarda kullanılmalıdır. I. Bu amaçla önerilen uterotonik 10 IU (IV/IM) oksitosindir. II. Uterotonik ajan verilmeden önce uterus içinde başka fetus olmadığından emin olunmalıdır. III. Uterotonik ajanlar plasenta çıktıktan hemen sonra yapılmalıdır (ön omuz çıktıktan hemen sonra yapılırsa; plasenta retansiyonu, plasenta akreata, tanı almamış ikiz endişesi riski vardır. Fetusun doğumundan hemen sonra 41

49 yapılırsa; tanı almamış ikiz eşi riski vardır. Baş doğar doğmaz hemen yapılırsa omuz distosisi riski vardır. IV. Oksitosinin soğuk zincir ile transportu gerekmektedir. V. Düşük doz damar içi uygulama ritmik uterus kasılmaları yapar. Daha yüksek doz infüzyonlar kalıcı uterus kasılmaları yapar. Hızlı bolus enjeksiyonlar hipotansiyon- ateş basması ve refleks taşikardi ile beliren düz kas gevşemesi yapar. Damar içi uygulamada 1dakikadan az sürede, kas içi uygulamada 2-4 dakikada etki eder. İnfüzyon uygulamada dakikada kararlı duruma erişir. b. Oksitosin bulunmamaktaysa ergometrin/metilergometrin veya oral misoprostol (600 mikrogram) kullanılabilir. I. Ergot alkaloidleri oda ısısında saklanır ama yüksek sıcaklıkta bozulur. II. Prostaglandinler oral kullanımda 30 dakikada zirve değere ulaşır, vajinal kullanımda doruk noktaya 1.5 saatte ulaşılır. 2. Kordon bebek doğduktan sonra klempe edilir Kordonu klempe etme zamanı değişkenlik gösterir. a. Erken klempe edilmesi: Doğumu izleyen ilk 30 saniye içinde uygulanmalıdır. b. Geç klempe edilmesi: Kordondaki nabzın durması beklenir. c. Doğum sonrası kordonun 1-3 dakikalar arası klemplenmesi önerilir. d. Erken kordon klemplenmesi (1 dakikadan önce), bebek asfiktik değil ise ve acil müdahale için transportu gerekmiyorsa önerilmemektedir. e. İşlemler sırasında asepsiye dikkat edilmelidir. 3. Plasenta kontrollü kordon çekişi ile çıkartılır a. Doğum takibinde tecrübeli sağlık görevlisi varsa ve hastayı takip eden kişi ve hasta için 3.evrenin zamanının kısalması veya bu sürede gerçekleşebilecek kan kaybında minimal bir azalma sağlanması önemliyse kontrollü kord traksiyonu (KKT) önerilir b. Mesanenin tamamen boş olduğundan emin olunmalıdır. c. Uterus palpe edilir, iyi kontrakte olduğundan emin olunur, sol el ile uterusa zıt traksiyon uygulanırken sağ el ile kontrollu kordon traksiyonu uygulanır. d. Plasenta iki elle yakalanarak çıkarıldıktan sonra plasenta ve membranların tam olduğundan emin olmak için kontrol edilir. 4. Fundus masajı yapılır Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi için gerekli şartlar ve malzemeler Gerekli şartlar: 1.İyi öykü almak ve hastayı tanımak: Postpartum kanamayı arttıran faktörleri (anemi, aşırı doğurganlık) belirlemek için öykü almalı ve klinik, laboratuar bulguları değerlendirilmelidir. 2. Kadına durumu ile ilgili bilgi verilmeli ve yapılacaklar ile ilgili onayı alınmalıdır. 3. Bebeğin doğumundan sonra annenin vital bulguları kayıt edilmelidir. 4. Kan kaybını doğru takip için: a. Kadının altına kan toplama torbası yerleştirilmelidir. Anne asla yalnız bırakılmamalıdır (Şekil 2). 42

50 Şekil 2. Doğum esnasında kan toplama torbası 5. Plasentanın çıkarılması süresince annenin genel durumu, kanama durumu takip edilmeli ve kayıt edilmelidir. 6. Uterusun kontrakte olduğundan emin olunmalıdır. 7. Plasenta çıktıktan sonra vital bulguları değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir. PLASENTA SPONTAN AYRILMADIĞINDA YAKLAŞIM 1. Plasenta 30 dakika içinde spontan olarak ayrılmadıysa, ek 10 ünite IV/IM oksitosin uygulanmalı ve kontrollü kord traksiyonu yapılmalıdır. Eğer kanama yoksa ve hastanın genel durumu iyi ise 30 dakika daha müdahale yapmadan beklenebilir. Bu durum klinisyenin tercihine bırakılabilir. 2. Plasentanın elle çıkarılması (elle halas) için yeterli analjezi ve aseptik cerrahi teknik gerekmektedir. Bir elle fundus karın duvarı üzerinden yakalandıktan sonra diğer elle vajinaya girilerek umblikal kord boyunca uterusa girilir. Plasentaya ulaşılınca kenarları belirlenir, parmaklar uterus ile plasenta arasına sokulur ve plasenta yapıştığı alandan sıyrılarak alınır. Membranların da çıkarıldığından emin olunmalıdır. 3. Plasentanın spontan olarak ayrılmaması durumunda tetanik uterin kontraksiyonlara sebep olabileceği ve plasentanın atılmasını geciktirebileceği için ergometrin önerilmez. 4. Prostoglandin E2 (dinoproston veya sulprostone) plasentanın ayrılması için önerilmez. 5. Elle halas veya bumm küretaj yapıldıysa tek doz antibiyotik uygulanmalıdır (ampisilin veya 1.kuşak sefalosporin). 6. Eğer plasenta elle çıkarılamaz veya tam çıkarılamaz ise cerrahi müdahale planlanır, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan bir üst basamağa acil olarak sevk edilmelidir. 7. Plasenta ve ekleri tam değilse manuel veya bumm küret yardımıyla kalan parçalar çıkartılır, çıkartılamıyorsa cerrahi müdahale için uygun koşullar sağlanmalıdır. 8. Sevk sırasında oksitosin infüzyonuna devam edilir (1000 cc içinde 20 IU oksitosin 30 damla/dk). Gerekli malzemeler: 1. Uterotonik ajanlar (oksitosin, ergometrin, mizoprostol) 2. Kordon klempi, aseptikler, gauzeli bez 3. Tansiyon ölçüm aleti 4. Vital bulguların kayıt edileceği form 5. Kan toplama torbaları 43

51 Özet 3. Evreyi aktif yönet Uterotonikleri zamanında ve doğru kullan, Kordonu bebek doğduktan sonra klempe et, Kontrollu kordon traksiyonu uygula, Fundus masajı yap, Vital bulguları sık izle ve kayıt et, Kan kaybını doğru değerlendir, Uterusun kontrakte olduğundan emin ol, Kötüleşme bulgularını hızlı ve doğru değerlendir. Kaynaklar 1. C.B.Lynch,L.G.Keith,A.B.Lalonde,M.Karoshi Çeviri:S.C.Demir.Doğum Sonu Kanama değerlendirme,yönetim ve cerrahi girişimler için kaynak kitabı. 2. M.S.Beksaç,N.Demir,A.Koç,A.Yüksel.2001 Obstetrik maternal-fetal tıp &Perinatoloji 3. T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü.2007 Cinsel sağlık ve üreme sağlığı Güvenli annelik kitabı 4. Sağlık Bakanlığı Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi. 5. Cunningham-Leveno-Bloom,Hauth,Rouse,Spong Williams Obstetrik G.Chamberlain,D.H.Fairley.Obstetrik ve Jinekoloji Çeviri R.Has. 44

52 POSTPARTUM TAKİP (Normal Doğum Sonrası ve Sezaryen ile Doğum Sonrası) Op.Dr. Sema SOYSAL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, NEÜ Meram Tıp Fak. GENEL BİLGİLER Doğumun dördüncü evresi: Plasenta ve membranlarının çıkarılmasından sonraki ilk 1 saati içerir, yakın takip gerektirir. 4.evre izlemi doğumun yapıldığı yerde ve doğumu gerçekleştiren personelin takibinde olmalıdır. İlk olarak plasenta aşağıdaki bulgulardan birinin olup olmadığı açısından dikkatlice incelenmelidir Enfarktlar Hematomlar Kordonun anormal yerleşmesi İki damarlı kordon Plasentanin eksik olması vs. Perine (vajinal- rektal) muayenesi yapılmalıdır (hemen doğumdan sonra veya epizyotomi onarımı tamamlanınca): Serviks (kollum) ve vajen Üretra ve çevresi Epizyotomi hattı Anal sfinkter kontrol edilmelidir. İZLEM: Anne doğum sonrası ilk 1 saat boyunca, her 15 dakikada bir aşağıdaki şekilde değerlendirilmelidir. Annenin genel durumu (kan basıncı, nabız ve ateş) Fundus yüksekliği (kan uterus boşluğunda birikebilir) doğumdan hemen sonra umbilikus- symphysis pubis arasında sert küre şeklinde, doğumdan 5-6 saat sonra umbilikusun 1-2 parmak üzerinde, 1. gün umbilikusun 1 parmak altında, 3. gün umbilikusun 2-3 parmak altında, 7. gün symphysis pubisin 2 parmak altındadır. Uterus kasılmasının durumu (eğer kasılma yeterli değilse, karından nazikçe masaj yapılması faydalı olabilir) Kan kaybı miktarı İdrar takibi (mesanenin aşırı dolması -globe vezikal) Doğum öncesi bakım ve doğum ile ilgili eldeki kayıtlı olan bilgiler gözden geçirilmeli Annede risk faktörleri var mı? Düşük sosyoekonomik durum (beslenme bozukluğu vb) Anemi ( hemoglobin <11 g/dl) Gebelik öncesi veya gebelikte hipertansiyon Gebelik öncesi veya gebelikte diyabet Gebelik ve sistemik hastalık (kalp hastalıkları, hematolojik hastalıklar vb) Erken membran rüptürü Uzamış ve/veya presipite eylem Rh uyuşmazlığı ve/veya izoimmünizasyon Grand multiparite ve/veya sık doğum (2 yıldan az aralıklarla) Adolesan (<18 yaş) veya ileri yaş (>35 yaş) gebelikleri Çoğul gebelik, doğum ağırlığı >4000gr veya polihidramnios 45

53 Forseps, vakum veya sezaryen doğum Uterus rüptürüne yol açacak maniplasyonlar Mevcut durumu etkileyen perine ve vajen laserasyonları Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü Doğumun hastane dışında gerçekleşmiş olması Doğumda sorun yaşandı mı? Travayın uzaması Doğum esnasında fazla kanama Doğumda vakum vs. uygulanması Plasenta çıkarılmasının gecikmesi Doğumun başlangıcında ve bitiminde anne tansiyon, nabız değerleri Annenin doğuma giriş hemogram değerleri Anne doğum süresince ne kadar kanadı bilinmelidir. Kan kaybı takibi Vajinal doğum esnasında genel olarak kabul edilen ortalama kan kaybı miktarı 400 ile 500 ml arasındadır. Sezaryen doğumlarda kayıp ml yi bulmaktadır. Doğumdaki kan kaybı birinci saatin sonunda toplama kutularındaki, süngerlerdeki ve sonradan doğum masasına, elbiselere ve yerlere dökülen kanın toplanması ile değerlendirilir. Kan toplama torbaları kullanılmalıdır. Kan kaybının değerlendirilmesinde yapılan hatalar: Kanın renkli bezlere toplanması, kare gauzelerde bulunan kanın hesaplanmaması Şekil 1. Toplama aletinden tam olmayan çıkarım, Plasentadaki anne kanının önemsenmemesi (yaklaşık 153 ml), Kanın amniyos sıvısı ve idrarla kontamine olup karışmasına bağlı berraklaşması, Toplanan kanın ölçüm aletine transferi ile ilişkili teknik yanlışlıklardır. Şekil 1. Kare gauzelarda toplanan kan miktarı Doğumun 4. evresinin takibi için gerekli şartlar ve malzemeler. Gerekli şartlar: 1. Genel durumu değerlendirmek için anneye kendini nasıl hissettiği (halsiz, yorgun, vb) ve yakınmaları (ağrı, üşüme vb) sorulmalıdır. 2. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacı ve nasıl yapılacağı açıklanmalıdır. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamışsa yazılı onayı alınmalıdır. Annenin mahremiyeti göz önüne alınarak ortam düzenlenmelidir. 3. Kan basıncı, nabız ve solunum sayısı 15 dakikada bir ölçülüp değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir. En az bir kez ateş ölçülüp, enfeksiyon şüphesi varsa ateş takibi yapılmalıdır. Bilinç durumu kontrol edilmelidir. 46

54 4. Doğum sonrası ilk bir saat içinde uterin fundus genellikle umbilikus seviyesinde veya hemen üzerindedir ve serttir. Uterus sert/ kontrakte değil ise yumuşak hareketler ile fundus masajı yapılması uterusun kontrakte olmasını ve kanamanın azalmasını sağlayacaktır. 5. Anneye yardımcı olarak uterin fundusu hissetmesi sağlanmalı ve bu konuda anneye bilgi vererek kendi kendine fundus masajı konusunda anne cesaretlendirilmelidir. 6. Normal doğum sonrası mesanenin dolu olduğu olgularda uterus involusyonu yeterli olmayabilir veya involusyon hakkında yeterli fikir elde edilemeyebilir; bu durumda anne idrarını boşaltması konusunda teşvik edilmeli ve takiben muayene tekrarlanmalıdır. Sezaryen sonrası idrar torbasındaki idrar miktarı ve rengi kontrol edilmelidir. 7. Fundus Masajı Yapılmasına Karşın Uterus İnvolusyonu Yeterli Değil İse; Uterus içinde veya serviks ağzında normalden fazla pıhtı olduğu düşünülüyorsa, bir el ile hemen symphysis pubis üzerinden uterusun alt bölümünü desteklerken diğer el ile yumuşak hareketler ile fundustan bastırarak pıhtı tıkacının atılması sağlanmalıdır. 8. Tüm müdahalelere karşın uterus involüsyonu yetersiz ise postpartum kanama protokolü uygulanmalıdır. 9. Fazla ağrısı olan hastalarda hasta hematom açısından (vulva, vajen, perine, abdomen, insizyon hattı) değerlendirilmelidir. 10. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili komplikasyon mevcut ise ilgili Acil Obstetrik Bakım protokolü uygulanmalıdır. 11. Laboratuar çalışmaları: a. Hemoglobin ölçümü, b. Kan grubu tayini (doğum öncesinde bilinmiyorsa), c. Anne Rh(-) ise bebeğin kan grubuna bakılmasıdır. 12. Mümkün olan en kısa zamanda emzirme başlatılmalıdır. Annenin bebeğini emzirmesine yardım edilmeli ve emzirme eğitimi verilmelidir. Genel vücut hijyeni sağlanmalıdır (perine, bacak temizliği vb). 13. Günlük kontrolde; servise kabulde ve 6. Saatte: a. Kan basıncı, vücut ısısı, solunum sayısı ve nabız, b. Uterus involusyonu, kanama miktarı ve niteliği, c. Loşi miktarı ve niteliği değerlendirilir. d. Yara bakımı ve meme kontrolu yapılır. Sezaryen sonrası takip a. İlk 6 saat postoperatif bakım odasında izlem yapılmalıdır. I. Kan basıncı-nabız-solunum sayısı ilk 2 saat her 15 dakikada bir, 2-4 saatler arası 30 dakikada bir, 4-6 saatler arası saatte bir değerlendirilir. II. Kanama miktarı (fundus takibi tam yapılamayacağı için vajinal kanama takibi önem arz eder) izlenir. III. Batın muayenesi (distansiyon açısından ) yapılmalıdır. IV. Çıkardığı idrar miktarı ve rengi izlenir. (miktar en az ml/saat) b. İnsizyon bölgesi kanama açısından izlenmelidir. c. Operasyon sonrası 4-8 saat içinde mobilize edilmelidir. d. Operasyon sonrası ve saat sonra hematolojik parametreler kontrol edilir. e. Gerektiğinde uygun analjezik kullanılır. f. 6-8 saat sonra sulu gıda ile beslenme başlar. g. Emzirme hemen başlatılır. h. Daha sonraki saatlerde atoni açısından dikkat gerekir. i. Barsak hareketleri izlenir. j. Erken mobilizasyon için bacak hareketleri birkaç saat içinde başlanılmalıdır. 47

55 Özet 1. Anneyi ilk 1 saat doğum yaptığı yerde, doğumu yaptıran personel takibinde izlenmelidir, 2. Her yarım saatte bir aşağıdaki parametreler izlenmeli ve kayıt edilmelidir. a. Annenin genel durumu (kan basıncı, nabız ve ateş), b. Fundus yüksekliği (kan uterus boşluğunda birikebilir), c. Uterus kasılmasının durumu (eğer kasılma yeterli değilse, karından nazikçe masaj yapılması faydalı olabilir), d. Kan kaybı miktarı, e. İdrar takibi (mesanenin aşırı dolması -globe vezikal). 3. Yukarıdaki parametrelerde kötüleşme olması durumunda postpartum kanama protokolünü uygulanmalıdır. Kaynaklar 1. C.B.Lynch, L.G.Keith, A.B.Lalonde, M.Karoshi Çeviri:S.C.Demir.Doğum Sonu Kanama değerlendirme,yönetim ve cerrahi girişimler için kaynak kitabı. 2. M.S.Beksaç, N.Demir,A.Koç, A.Yüksel.2001 Obstetrik maternal-fetal tıp &Perinatoloji 3. T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü.2007 Cinsel sağlık ve üreme sağlığı Güvenli annelik kitabı 4. Sağlık Bakanlığı Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi. 5. Cunningham-Leveno-Bloom,Hauth,Rouse,Spong Williams Obstetrik G.Chamberlain, D.H.Fairley. Obstetrik ve Jinekoloji Çeviri R.Has. 48

56 POSTPARTUM KANAMALAR Prof. Dr. Ali ACAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Perinatoloji BD Doğumu takiben aşırı kanama vajinal doğumlarda 500 ml den fazla kanama Plasenta çıkmadan önce veya sonra olabilir. Erken postpartum hemoraji: İlk 24 saatte Geç postpartum hemoraji: 24 saat ile 6 hft arasında vajinal doğumlarda %5-8 görülür. Maternal mortalitenin önemli nedenlerindendir. Risk faktörleri Önceki gebeliklerinde hemoraji, kan transfüzyonu, koagülopati Anemi Grandmultiparite Multipl gebelik İri fötus, Polihidramnios Oksitosin infüzyonu Hızlı doğum Şiddetli preeklampsi, eklampsi Sezaryen sonrası vajinal doğum Genel aneztezi, operatif doğumlar Etyoloji Uterin atoni Obstetrik laserasyonlar Plasental doku retansiyonu Koagülasyon defektleri Uterin atoni Postpartum kanama normalde myometriumun kontraksiyonu ile önlenir. Myometrium kontrakte olmazsa atoni olur. Postpartum kanamanın en sık nedenidir (%50). Uterin atoni - Predispoze nedenler Uterin manüplasyonlar, Operatif doğumlar Genel aneztezi, Uzamış doğum, hızlı doğum Uterin aşırı distansiyon (çoğul gebelik, polihidramnioz) Grandmultiparite Uterin leiomyomlar Oksitosin indüksiyonu Uterin infeksiyon Myometrium içine kanama (Couvelaire uterus) İntrinsek myometrial disfonksiyon Obstetrik laserasyonlar %20 Epizyotomi Laserasyonlar: uterus, serviks, vajen ve vulvada Uterusun spontan rüptürü eski sezaryende nadiren olur. Vajen ve vulvada hematomlar Uterus kontrakte, taze kırmızı kanama olur. Laserasyonun üstünden başlayıp sütüre edilir. Hematom boşaltılıp hemostaz sağlanır. 49

57 Plasental doku retansiyonu %10 Plasenta akreata da, plasentanın elle çıkarılmasında veya plasentanın ayrılmadan çekilmesiyle görülür. USG ile görülebilir. Doğumdan birkaç saat sonra veya geç postpartum kanama olur. Koagülasyon defektleri Plasenta dekolmanı Retansiyone ölü fötustan tromboplastin salınımı Amniotik sıvı embolisi Şiddetli preeklampsi, eklampsi Sepsis 8 üniteden fazla kan transfüzyonu Hipofibrinojenemi, trombositopeni, DİC Von Willebrand hst., Otoimmün trombositopeni, lösemi evre; Düzenli kontraksiyonların başlamasından efesman dilatasyonun tam oluncaya kadar olan geçen süredir. 2. evre; Efesman dilatasyon tam olmasından fetusun doğumuna kadar geçen dönemdir. 3. evre; fetusun doğumundan plasenta ve eklerinin atılmasına kadar geçen dönemdir. Doğumun dördüncü evresi: Plasentanın çıkarılmasından sonraki ilk 1 saati içerir, yakın takip gerektirir 4. evre izlemi doğumun yapıldığı yerde ve doğumu gerçekleştiren personelin takibinde olmalıdır. Doğum sonu 4. evre (ilk 1 saat ) değerlendirilmesi A. Normal doğum sonu kanamayı değerlendirme 1-Subjektif 2-Kantitatif a.ölçülü kap (uygun doğum masası gerektirir) b.doğum sonu örtüsü c.pet takibi d.1saat içinde 15dk da bir perinenin hafifçe bastırılması B. Sezaryen sonu kanamayı değerlendirme 1-Operasyon sırasında uterus tonusuyla beraber subjektif değerlendirme 2-PACU da (spinal anestezi ve genel anestezi takibiyle beraber ) a.doğum sonu örtüsü b.pet takibi c.1saat içinde 15dk da bir perinenin hafifçe bastırılması 1.1.Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda da kadından veya yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. kanama miktarını değerlendir. Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha uzun sürer. Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha kısa sürer. doğumun gerçekleştiği yeri ve zamanını öğren. Kan grubu ve Tam kan sayımı için örnek al. Muayene et.postpartum kanamanın ayırıcı tanısını yap Gerekli durumlarda kullanmak üzere uygun kan temin et

58 . a-atonik uterusta kanama 1.2.Durumu stabilize edecek ilk müdahaleleri yap ve vital bulguları düzenli olarak kontrol et ve kaydet. Kanama nedeni uterin atoni ise; Uterus masajı yap. Tercihen 10 IU oksitosin IM yap,takip et, 5 dk.içinde uterus kontrakte değilse 0.2 mg ergot alkoloidi (metilergobasine) (I.M) yap. IV damar yolu aç ve 500cc. serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde ver..cytotec tercihen 800 mikgram rektal kullan Mesaneyi boşalt gerekirse sonda tak. Her 15 dakikada bir nabız ve kan basıncını kontrol et. Eklampsi, preeklampsi ve bilinen hipertansiyon hastalığı olan kadınlara ergot deriveleri VERME!!! uterus sert hale gelene kadar masaja devam et 1 saat süreyle uterusun sert olduğundan emin ol. b-atonik uterusta masaj tekniği 1.3.Uterusu değerlendir. Müdahaleye rağmen uterus kontrakte olmuyor ise; enfeksiyon kontrol basamaklarına dikkat ederek elle uterin kaviteyi kontrol et. (Rüptür kontrolü) Uterusta rüptür varsa acil cerrahi uygula, uygulayamıyorsan 500cc. serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde ver Bu sıvının dışında hızlı sıvı replasmanı ( varsa Ringer laktat yoksa SF) ile doktor eşliğinde sevk et. 51

59 c-uterus rüptürü 1.4.Plasentayı değerlendir A.A. Plasenta çıkarılmamış ise; Plasentayı kontrollü kord traksiyonu ile çıkar Eğer başarısız olunur ve kanama devam ediyorsa plasentayı el yardımı ile çıkar ve kavite bütünlüğünü kontrol et. Uygun antibiyotik tedavisine IV/IM (alerjisi yoksa ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin ) olarak başla Eğer plasenta çıkarılamaz ise cerrahi müdahale planla, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan bir üst basamağa acil olarak sevk et Sevk sırasında 1000 cc. IV sıvı içinde 20 IU oksitosin olacak şekilde, 30 damla/dakika olarak başla gerekirse arttır. A.B. Plasenta çıkarılmış ise plasentayı muayene et Eğer plasenta ve ekleri tam ise; kanama açısından takip et. Eğer uterus yumuşak ise uterus masajı yap ve 2. maddedeki kuralları uygula. A.C. Eğer plasenta ve ekleri tam değilse; Serviksin durumuna göre, plasenta parçalarını manuel veya Bumm küret yardımıyla çıkart Uygun antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin ) IV/IM olarak başla Eğer çıkarılamıyorsa hastayı bir üst basamağa acil olarak sevk et d-rest plasenta 52

60 1.5.Perine, serviks ve vajen yırtıklarını kontrol et Yırtığı muayene ederek yer ve derecesini belirle Yırtıktan sonra olan kanamayı kontrol altına al. Eğer yırtık bulunduğunuz birimde onarılamayacak durumda ise bir üst basamağa acil olarak sevk et Sevk sırasında yırtığa tampon uygulamaya devam et, kanama uterus kaynaklı değilse 1000 cc. sıvı (ringer laktat) içinde 10 IU oksitosin 30 damla /dakika olacak şekilde ver. 1.6.Tüm müdahalelerden sonra kanamayı kontrol et. 1 saat içerisinde; A.A.Eğer hala kanama çok miktarda devam ediyor ise; 1000 cc. içinde 40 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 60 damla/dakikada olacak şekilde devam et ve ikinci IV damar yolunu aç, Kan transfüzyonuna başla, temin edilemiyorsa kolloid bir sıvı infüzyonuna başla. 3 eritrosit suspansiyonuna 2 TDP ver Bimanuel uterus veya aort kompresyonunu uygula Uygun antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa ampicilline veya sulbactam/ampicilline veya 1-2. jenerasyon sefalosporin ) IV/IM olarak başla e-c/s sonu devam eden kanama uygun koşullar var ise cerrahi seçeneklere başvur: 1. Arter ligasyonu, 2. Uterus kompresyon sütürleri, 3.Bakri balon,uterus tamponadı 4.Histerektomi (mümkünse total) uygun koşullar yoksa hastayı gerekli önlemleri alarak bir üst basamağa acil olarak sevk et. Sezaryenda uterin arter bileteral bağlanması, kompresyon sütürleri hipogastrik arter ligasyonu Vaginal doğumda; uterin arterlerin tuşe şeklinde fundus baskısıyla kompresyonu balon uygulaması devam ederse laparatomı den sonra c/s deki sırayı takip et Sevk edilecekse vaginal doğumda balon uygulayarak sezaryenda kompresyon sütürü atılmış olarak, sevk et 53

61 f-kavite uyumlu sütür g-lynch sütürü h-hipogastrik arter ligasyonu A.B.Eğer kanama kontrol altında ise; Kanama sona erdikten bir saat sonraya kadar içinde 20 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 20 damla/dakika olacak şekilde devam et. 4 saat boyunca her yarım saatte bir hastanın vital bulgularını (TA, nabız, solunum, ateş) ve aldığıçıkardığı sıvı takibini yap. 24 saat yakın takibe al. Eğer saatte 30 cc den az idrar çıkarırsa veya Hb i 7 gr/dl. nin altına düşerse ve/veya ciddi solukluğu olursa bir üst basamağa sevk et Hastayı 48 saat takip et. PLASENTA PREVİA YÖNETİMİ Plasenta previa (Pp) gebeliklerin % inde görülür. Geçirilmiş sezaryen ve uterin cerrahi, sigara kullanımı, ileri yaş gebeliği, multiparite, çoğul gebelikler, kokain kullanımı risk faktörleridir. Tüm sezaryenlerin yaklaşık %3 ünde Pp ilk endikasyondur (%2.2 aktif olmayan, %0.9 aktif vajinal kanama gözlenir). Pp ağrısız kanama ile beraber olabilir. Pp grade 3 ve 4 de (plasenta internal osu kapatmış) gebe fetüsle beraber değerlendirilir ve 36. haftadan sonra gebenin sezaryen olasılığı tartışılabilir. Elektif sezaryen gebelik haftalarında mümkünse fetal akciğer maturasyonu dökümante edildikten sonra uygulanabilir. Pp nedeniyle sezaryen olan gebelerin kan kaybı riski, diğer sezaryen endikasyonlarına göre daha fazladır. Bu nedenle kan transfüzyon ünitesi ve tecrübeli obstetrisyen gereklidir. Plasenta previa ve plasenta akreata birlikteliği her zaman akılda tutulmalıdır (imkan varsa ultrasonografi ile ekarte edilmelidir). Ultrasonografi ile plasentanın internal osa uzaklığı hesaplanabiliyorsa, uzaklığın 2 cm ve üzeri olduğu durumlarda vajinal doğum denenebilir. Plesanta previa ve anterior duvar yerleşimi birlikteliği mevcutsa sezaryendeki insizyon, ciddi hemoraji riski göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. 1-Plasenta Previa Tanısı Koyunuz. Plasenta previa, plasentanın serviks üzerine veya yakınına implante olmasıdır. Plasenta previa 20. haftadan sonra tespit edilmiş olmalıdır. Eğer plasenta servikal os üzerini kaplamış ise aylık olarak USG tekrarlanmalıdır. Vajinal kanama mevcut ve Pp tanısı konuldu ise acil olarak en az dört ünite eritrosit süspansiyonu ve koagülasyon faktörleri hazırlatılmalıdır. 54

62 Gebelik haftası ise fetal akciğer maturasyonu için steroid uygulanmalıdır. Gebelik haftası 34 den düşük ise aktif uterin kontraksiyonların varlığında Pp tanısı alan hasta neonatoloji bakımı yapabilen merkezlere sevk edilmelidir. (Annenin durumu stabilize edilerek) 2-Doğumu Planlayınız. 1.Pp grade 1 veya 2 ve fetal baş yerleşmiş ise vajinal doğum denenebilir. Bununla birlikte anne adayı ile doğum eylemi ve prosedür sırasındaki riskler konuşularak sezaryen onamı ile birlikte sezaryen düzenlenebilir. Eğer vajinal doğum düşünülüyor ise amniyotomi ameliyathanede yapılıp acil sezaryen önlemleri alınmalıdır. 2.Pp grade 3 veya 4 gebeler (Plasentası iç servikal os u kısmen veya tamamen kaplayan) sezaryen olmalıdır. Uyarı: Acil sezaryen hazırlığı yapmadan vajinal muayene yapılmamalıdır. Kanama tekrarlarsa anne ve fetüs açısından doğuma karşılık bekle-gör tedavisinin fayda ve riskleri karşılaştırılarak tedaviye karar verilmelidir. 55

63 PLASENTA PREVİA AKIŞ ŞEMASI 20. haftadan sonra tanı koyunuz. Aylık USG ile takip ediniz. Grade i tespit ediniz Grade 1-2 Baş angaje Grade 3-4 Vajinal doğum ameliyathane koşullarında yapılmalı, acil sezaryen önlemleri alınmalıdır SEZARYEN ABLASYO PLASENTA YÖNETİMİ Ablasyo plasenta doğumların yaklaşık %1 inde görülür. Travma, sigara kullanımı, çoğul gebelikler, hipertansiyon, preeklampsi, trombofililer, ileri yaş gebeliği, intrauterin enfeksiyonlar, polihidroamnios, erken membran rüptürü, daha önceki gebeliklerde ablasyo öyküsü, erkek fetus ve kokain kullanımı ablasyo plasenta için risk faktörleridir. Tanı temelde klinik olarak konulur, ultrasonografi ve Kleihauer-Betke testi nin tanıda sınırlı değeri vardır. Ablasyo plasentada yönetim bireyselleştirilmelidir. Karar hastaya göre, (ablasyonun ciddiyeti, gebelik haftası ve fetusun prezentasyonuna göre) verilmelidir. Büyük ablasyo plasenta da (>%50) fetüs açısından bakıldığında fetüs canlı olsa bile sonuçlar kötüdür. Ablasyo plasenta da koagülopati ve hipovolemik şok açısından dikkatli olunmalı ve bu koşullara göre tedbir alınmalıdır. 56

64 Eğer vajinal doğum planlanıyor ise perinatal mortaliteyi azaltmak için sürekli fetal izlem gerekmektedir. Anne adayına süreç hakkında bilgi verilmeli ve bilgi alışverişi sonunda annenin sezaryen istemi halinde acil sezaryen uygulanmalıdır. Preterm gebeliklerde daha az ciddi vakalarda fetal akciğer matürasyonu sağlanıncaya kadar konservatif yönetim politikası kabul edilebilir. Anne stabil ve fetus kaybedildiyse, vajinal doğum tercih edilmelidir. Ablasyo plasenta ve ağır preeklampsi birlikteliği unutulmamalıdır. Canlı fakat sıkıntıda olan fetüsün doğumu sezaryen ile olmalıdır. Ciddi koagülasyon bozuklukları sezaryende gelişebilecek kanama riskini arttırmakla birlikte, ağır ablasyo plasenta durumunda vajinal doğum sırasında fetüsü kaybedebilme olasılığı oldukça yüksektir. Dolayısı ile ablasyo plasenta saptandığında gebeye olası riskler hakkında gerekli bilgiler verilmelidir. Sonuçta ablasyo plasenta tespit edildiğinde olay daha kötüye gitmeden doğum sezaryen ile gerçekleştirilebilir. Ablasyo Plasenta da Aşağıdaki Durumlarda Sezaryen Doğumunu Tercih Ediniz. 1. Ablasyo plasenta ağır ise, mümkün olan en kısa sürede sezaryen için olası koagülasyon problemleri de düşünülerek (taze donmuş plazma, fibrinojen, eritrosit süspansiyonu hazırlatılarak) hazırlık yapılmalıdır. 2. Annede hipovolemi ve ağır tüketim koagülopatisi varsa ve olayın kaynağı ablasyo plasenta ise, dissemine intravasküler koagülasyon (DİC) in kesin tedavisi doğumun biran önce gerçekleşmesi ile olacaktır. 3. Normal vajinal doğum kararı alındıktan sonra doğum eylemi hızlı bir şekilde ilerlemez ise doğumu sezaryen ile gerçekleştirilmelidir. 4. Feto-pelvik uyumsuzluk, malprezantasyon, geçirilmiş uterus cerrahisi durumlarında koagülopati gelişme riski de olduğundan sezaryen ile doğum tercih edilmelidir. 57

65 Ablasyo Plasentada Doğum Sonu Bakım: Doğum sonrası anne yakın takibe alınmalıdır. Vital bulguların izlenmesi için monitörizasyon ve aldığı-çıkardığı sıvının takibi yapılmalıdır. Annenin koagülopati yönünden yakın izlemi sağlanmalıdır. Doğum sonrası uterin tonus ve boyut dikkatlice takip edilmelidir (Kanama devam ediyor ve uterus hipotonik ise histerektomi gerekebilir). ABLASYO PLASENTA AKIŞ ŞEMASI Ayrılmanın büyüklüğünü Fetal kalp atımını Annenin hemodinamik durumumu DEĞERLENDİR Fetüs canlı ama sıkıntıda Fetüs ölü Anne hipovolemik ve ağır tüketim koagülopatisi Plasental ayrılma ağır, şiddetli hemoraji SEZARYEN 58

66 ABLASYO PLASENTA (Term Gebelikte) AKIŞ ŞEMASI Fetus Canlı Fetus Ölü Fetusun durumunu yakından takip ediniz Vajinal doğum kontrendike, anne stabil değil,fetal sıkıntı oluştu ya da fetusu yakın takip edecek koşullar mevcut değil VAJİNAL DOĞUM Anne stabil değil İlerlemede problem vajinal doğum kontrendike VAJİNAL DOĞUM SEZARYEN DOĞUM VASA PREVİA YÖNETİMİ Yüksek fetal mortalite ile seyreden nadir görülen bir durumdur. Antenatal tanısında transvajinal ultrasonografi ve renkli Doppler ultrasonografik inceleme faydalı olabilir. Elektif sezaryen yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Cunningham FG,MacDonald PC,Gant NF,Leveno KT,Gilstrap LT,Hankins GDV,Clark SL,Williams Obstetrics. 2. Obstetrik maternal-fetal tıp &Perinatoloji çalışma Grubu Kitabı 3. Sağlık Bakanlığı Doğum sonu bakım yönetim rehberi. 59

67 PREEKLMPTİK/EKLAMPTİK GEBE TANI, TEDAVİ VE TAKİPLERİ Op.Dr. Sema SOYSAL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, NEÜ Meram Tıp Fak. Tanımlar ve sınıflama I- Gestasyonel Hipertansiyon a. Gebelik sırasında ilk kez sistolik kan basıncının 140 veya diastolik kan basıncının 90 mmhg olması b. Proteinüri olmaması c. Kanbasıncının postpartum 12. haftadan önce normale dönmesi i. Kesin tanı ancak postpartum konabilir. Epigastrik hassasiyet veya trombositopeni klinik tabloya eklenebilir. II- Preeklampsi ve eklampsi sendromu a. Preeklampsi: i. Minimum kriterler: gebelik haftasından sonra kan basıncı 140/90 mmhg 2. Proteinüri 300 mg/24 saat veya 1+dipstik ii. Preeklampsi açısından kesin bulgular: 1. Kan basıncının 160/100 mmhg 2. Proteinüri 2.0 gr/24 saat veya 2+ dipstik 3. Serum kreatinin >1.2 mg/dl 4. Trombosit < ml 5. Mikroanjiopatik hemoliz LDH artışı 6. Artmış AST veya ALT düzeyleri 7. Baş ağrısı, serebral yada görme bozukluğu 8. Persistan epigastrik ağrı b. Eklampsi: i. Preeklamptik gebede konvulziyonlar olması durumu III- Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi sendromu a. Hipertansif bir gebede yeni başlayan proteinüri 300 mg/24 saat, 20. gebelik haftasından önce proteinüri yoktur. b. 20. Gebelik haftasından önce hipertansiyon ve proteinürisi olan gebelerde proteinüri ve kan basıncında ani artış veya trombosit sayısı < /mikrol IV- Kronik hipertansiyon a. Gebelikten önce veya 20. gebelik haftasından önce kan basıncı 140/90 mmhg olması veya ilk kez 20.gebelik haftasından sonra tanısı konulan ve postpartum 12. haftadan sonra devam eden hipertansiyon 60

68 Erken preeklampsi: 34. Gebelik haftasından önce ortaya çıkan Geç Preeklampsi: 34. Gebelik haftasından sonra ortaya çıkan preeklampsi Tanı I- Kan basıncında sistolik 140 mmhg veya diastolik 90 mmhg'yı geçiyorsa hipertansiyon tanısı konulur. Preeklampsi tanısı için 6 saat ara ile elde edilen iki kan basıncı değerinin 140/90 mmhg veya üzerinde bulunması gerekir. Tüm kan basıncı ölçümleri gebe oturur pozisyonda iken sağ koldan ve kol kalp hizasında iken yapılmalı ve 5. Korotkoff fazı diastolik kan basıncı değeri için kullanılmalıdır. a. Tansiyon arteriel ölçümü I. Ölçümler tercihen cıvalı sfigmomanometre ile yapılmalıdır. Cıvalı manometreler dışında kalibre edilmiş bir aneroid manometre veya osillometrik ölçüm yapan elektronik bir tansiyon aleti kullanılabilir. Bu cihazların kalibrasyonu en az altı ayda bir cıvalı manometrelerle karşılaştırılarak kontrol edilmelidir. II. Tansiyon aleti manşonunun boyutları hastaya uygun olmalı ve manşon içerisindeki şişen kese bölümü kol çevresinin en az %80 ini sarmalıdır. Manşonun genişliği ise kol uzunluğunun üçte ikisi kadar olmalıdır III. Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. IV. Ölçümlere, hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra başlanmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır. V. Hasta sırtını herhangi bir yere yaslayarak oturmalı, tansiyon ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir. VI. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir. VII. Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmhg dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır VIII. İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır II- Protein ölçümü hipertansiyonu tiplendirme için gereklidir. Normalde glomeruluslar proteini geri emdiğinden idrarda protein ya hiç olmaz ya da çok azdır. Numune alımı için sabah ilk veya 2. idrarın orta kısmının değerlendirilmesi önerilir. III- Ödem, gebelikte sık karşılaşılabilen bir bulgu olduğundan preeklampsi tanısında kriter olarak kabul görmemektedir. IV- Baş ağrısı, görme bozuklukları, epigastrik ağrı varlığı, oligüri-konvülziyon-pulmoner 61

69 ödem varlığı, fetusta IUGR, oligohidramnios varlığı preeklapmsi tanı ve şiddetini ayırt etmede yardımcı kriterlerdir. V- Laboratuar testleri: trombosit sayımı, hematokrit, serum kreatinine, AST, ALT, bilirubin, ürik asit, LDH değerleri preeklampsi şiddetini tayin etmede ve yönetimde yardımcı testlerdir. Kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri hergün alınmalıdır. Klinik duruma ve saptanan sorunlara göre daha sık alınabilir. Trombosit sayısı /mm3 üzerinde ise pıhtılaşma testleri gerekmez VI- Kan basıncı hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika ara ile sonra 30 dakika ara ile ölçülmelidir. Stabil hastada 4 saat ara ile ölçülmelidir. Değerlendirme TABLO 1: Hafif ve ağır preeklampsi ayırıcı tanısı HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ Sistolik kan basıncı 150 mmhg 160 mmhg Diyastolik kan basıncı 100 mmhg 110 mmhg Proteinüri 300 mg/24 saat (2+ e kadar) 5000 mg/24 saat (2+ ve üzeri) Başağrısı - + Görme bozuklukları - + Epigastrik ağrı - + Oligüri - + (<500 ml/24 saat) Konvülziyon - + (eklampsi) Serum kreatinine Normal-Hafif artmış ( 1 mg/dl 1 mg/dl AST Normal-Hafif artmış( 70 U/L) Artmış >70 U/L Bilirubin Normal-Hafif artmış( 1.2mg/dl Artmış >1.2 mg/dl Ürik asit Normal-Hafif artmış ( 6 mg/dl) Artmış 8 mg/dl LDH Normal-Hafif artmış(< 600U/L) Artmış 600 U/L Trombosit sayısı Normal-Hafif azalmış Azalmış <100000/mm /mm3 Pulmoner ödem - + IUGR - + Oligohidramnios - + Yönetim 1. Hipertansiyonun şiddeti (Tablo 1). 2. Gebelik yaşı 3. Preeklampsi varlığına göre yönetim planlanır. Hafif grupta yönetim: Ayaktan antenatal takip ile yatak istirahati Evde her gün kan basıncı ölçümü Haftada 1 veya 2 kere dipsitik ile idrarda proteinüri takibi 62

70 Haftada 1 kere kanda ürik asit, SGOT, SGPT, bilüribin ve tam kan sayımı Fetus gelişimi, amnios sıvı miktarı ve fetal iyilik hali yakından takip edilmelidir. Antihipertansif tedaviye gerek yoktur. Fetal endikasyon doğarsa doğum gerçekleştirilmelidir. Otuzsekiz hafta üzerinde doğum gerçekleştirilmelidir, 40 haftayı aşmasına izin verilmemelidir. Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir. Doğumdan 6 hafta sonra kan basıncı normale dönmüyorsa, kronik hipertansiyon etyolojisi açısından araştırılmalıdır Ağır grupta yönetim: Kesin tedavi doğumdur. Ancak annenin iyilik hali için klinik ve laboratuvar bulguları tüm detayları ile ortaya konulmalı ve hemodinamik denge sağlanmalıdır. Hastanın vital bulguları stabil edilir edilmez obstetrik kontraendikasyon yoksa aynı zamanda oksitosin başlanarak 12 saat içerisinde doğum gerçekleştirilir. Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. Hava yolunu ve nefes alışını kontrol et Mümkünse yan tarafına yatır Ateşini ve ense sertliğini kontrol et Sessiz sakin odaya al Eğer nefes almıyorsa veya yüzeyel nefes alıyorsa Havayolunu aç ve eğer gerekliyse entübe et Balon ve maske kullanarak ventilasyona yardımcı ol Dakikada 4-6 litre oksijen ver Eğer nefes alıyorsa maske veya nasal kanül yardımı ile dakikada 4-6 litre oksijen ver Eğer konvülsiyonda ise; Herhangi bir yaralanmaya karşı koru gerekiyorsa tespit et Kan, kusmuk ve diğer sekresyonların aspire edilme riskini azaltmak için vakayı yan yatır, gerektiğinde orofarengeal kanül (airway )kullan. Konvülsiyondan sonra ağız ve boğazı aspire et. Dilin ısırılıp ısırılmadığını kontrol et. Magnezyum sulfatı 10 dak. içinde gidecek şekilde IV ver. Eğer diastolik kan basıncı 110 mmhg üstünde ise antihipertansif ilaç ver. Diastolik kan basıncını 100 mmhg nın altına düşür, mümkün olduğunca 90 mmhg nın altına düşürme Sıvılar; IV infüzyona başla Aldığı- çıkardığı takibini yap ve kaydet. Verilen sıvı miktarı ile idrar çıkışını kontrol et ve aşırı sıvı yüklemesi olmadığından emin ol. İdrar çıkışı ve proteinüriyi kontrol etmek için idrar sondası tak Mümkünse santral venöz basınç kateterizasyonu yap Pulmoner ödem gelişimi açısından izle. Pulmoner ödem en sık görülen maternal mortalite nedenlerindendir. İntrapartum ve postpartum dönemlerde fazla sıvı yüklenmesini engellemek için sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Santral venöz basınca göre sıvı tedavisini ayarla eğer kateter takılamamışsa 8 saatte 1 L olacak şekilde idame doz IV sıvı infüzyonuna devam et. Özel bir durum yoksa 80ml/saat uygundur. Eğer idrar çıkışı saatte 30 ml den az ise: İdrar çıkışı düzelene kadar Magnezyum sulfat vermeyi kes 15 dakikada bir vital bulguları ve refleksleri izle Fetal kalp atımlarını izle. ( mümkünse fetal monitörle sürekli izlem yapılması) 63

71 Vakayı asla yalnız bırakma. Konvülsiyonun ardından sekresyonların aspirasyonu anne ve fetüsün ölümüne neden olabilir. Saatte bir vital bulguları, refleksleri ve fetüs kalp atımını gözlemle Santral venöz basınç ölçülemeyen hastaları pulmoner ödem riski açısından kontrol et. CVP yi 8-12cmH2O arasında tutacak şekilde tedaviyi düzenle. Eğer raller duyulursa IV sıvı verimini (tedavisini) durdur ve 40 mg IV furosemide ver. Mümkün olan en kısa sürede hastanın doğurması için gerekli tedbirleri al. Doğum kararının verilmesi: Hasta stabil olmalı, bebek için gerekli ortam sağlanmalı Fetus < 34 hf ise ve doğum bekletilebiliyor ise kortikosteroidler verilebir. Erken gebelik haftalarında konservatif tedavi perinatal sonucu iyileştirebilir. Ancak annenin durumuyla beraber değerlendirilmelidir. Doğum şeklinin belirlenmesinde fetal prezentasyon, fetal durum ve serviksin uygunluğuna göre karar verilmelidir. Doğumun 3. Evresinde 5 Ü oksitosin im veya iv (yavaş) verilmelidir. Ergometrin verilmemelidir. Anti konvulsif tedavi 1. Ağır preeklampsi ve eklampsinin yönetiminde MAGNEZYUM SULFAT birinci seçenek ilaçtır. Bu hastaların tüm tedavisi boyunca acil tepsisi yanında olmalı ve içinde mutlaka magnezyum antidotu olan KALSİYUM GLUKONAT bulunmalıdır. 2. Magnezyum sülfat yükleme dozu: 4.5 gram (10 ml olan %15 lik ampuller 1.5 gr MgSO4 içerirler. Bu ampullerden toplam 3 adet magnezyum sulfat IV olarak yavaş infüzyon şeklinde (10 dakikada) verilir. IV verilemediği durumlarda ağrılı olmakla beraber zorunluluk nedeniyle aynı doz IM olarak verilebilir.(bu miktar 30 ml lik hacim tutacağı için her iki kalçaya uygulanır.) 3. Magnezyum sülfat idame dozu 1,5 gram/saat olacak şekilde sıvı içinde devamlı infüzyon şeklinde MgSO4 verilir. Veya saat başı 1,5 gr. 10 dak.da gidecek şekilde IV verilir. Alternatif olarak (IV tedavinin verilemeyeceği şartlarda) saatlik 1,5 gr. MgSO4 (1 ampul/10 ml.) 2 doza bölünerek her iki kalçaya 5 er ml. yapılır. Doğumdan veya son konvulsiyonun üzerinden en az 24 saat geçene kadar tedaviye devam edilir. 4. Magnezyum Sülfat infüzyonu devam ederken aşağıda sayılan bulgulardan emin olunmalıdır; a. Solunum sayısının en azından dakikada 16 olduğundan b. Patellar reflekslerin var olduğundan c. İdrar çıkışının son 4 saatlik periyotda en azından saatte 30 ml olduğundan emin olunmalıdır. d. Magnezyum Sülfat Toksisitesine Bağlı Solunum Depresyonu Olduğunda: Solunuma yardımcı olunmalı (maske ve ambu, anestezi aparatları, entübasyon) 1 gr (10 ml %10 solüsyon) kalsiyum glukonat IV yoldan yavaş olarak (5 dakikadan daha kısa sürede verilmemeli) EKG monitorizasyonu veya nabız kontrolü altında ilaç magnezyum sulfatın etkisini antagonize edene ve solunum başlayana kadar verilir. 5. Magnezyum sulfat ın bulunmadığı durumlarda diazepam ikinci seçenek ilaçtır. Diazepam kullanım şeması (solunum depresse ise yapılmamalı ) Yükleme dozu:10 mg diazepam IV yoldan yavaşca 2 dakikada verilir.eğer konvülsiyon tekrarlarsa yükleme dozu yeniden verilir. İdame dozu:40 mg diazepam 500 ml IV sıvı içinde 12 saatte (serum fizyolojik veya Ringer laktat) hastayı uyanık ama sakin tutar. Solunum kontrol edilmeli. 24 saat içinde 100 mg dan fazla vermeyin. 64

72 Antihipertansif tedavi 1. Hafif hipertansiyonda antihipertansif tedavisi önerilmemekle beraber kullanılacak ise alışılmış ilaçlarla tedavi önerilir (alfa Metil Dopa ) mg nifedipine kapsül delinerek dil altından emdirilir. Kan basıncı istenen düzeye gelmediği takdirde aynı uygulama 20 dakika aralarla tekrarlanabilir. En çok 5 uygulamadan sonra istenen kan basıncı düşmesi elde edilemiyorsa başka tedavi seçeneği düşünülmelidir. 3. Nifedipinin etkili olmadığı olgularda sodyum nitroprussid mikrogram/kg/dakika IV infüzyon şeklinde verilir. Bu tedavi sırasında kan basıncı 10 dakikada bir izlenmelidir. Diastolik basınç 90 mmhg altına düştüğü durumlarda sodyum nitroprussid sonlandırılarak izlenmelidir. Tansiyon tekrar yükselirse yarı dozda sodyum nitroprussid uygulamasına devam edilmelidir. Yan etkileri fazla olan tehlikeli ve uygulanması dikkat isteyen bir tedavidir. Kan basıncı kontrolu sağlanırsa hasta izlenir. Nifedipine ile magnezyum sulfatın beraber kullanımında ani hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır. Termden uzak şiddetli preeklampsi olguları Konservatif Tedaviyi Sonlandırma Gerekçeleri: a. Ölçülen fetalağırlık < 5 Persentil b. Günlük FBP skoru < 4/8 (NST nonreaktif) c. Konvulsionlar, Trombositopeni, HELLP, Pulmoner Ödem Vaginal kanama (P.previa olmaksızın), Persistan epigastrik ağrı Doğum sonrası yönetim: Geç postpartum dönemde de konvülsiyonlar gelişebileceği unutulmamalı, hasta taburcu edilmeden değerlendirilmelidir. Hipertansiyon için doğumdan sonra tedaviye devam edilmelidir. Bu tedavi 3 ay kadar sürebilir Postpartum 6 haftadan sonra hipertansiyon ve proteinürisi devam eden hastalar renal hastalık açısından incelenmelidir. Eklampsinin özellikle term gebelerde %44 postpartum geliştiği gözardı edilmemeli, hastanın bulguları ve semptomlar değerlendirilmelidir. Sevk organizasyonu Hafif Preeklampsi grubunda fetal endikasyon doğarsa doğum gerçekleştirilmelidir. Doğumun gerçekleştirilmesi ve postpartum takipte yeterli donanım (konu ile eğitimli personel) yok ise bir üst basamağa sevk edilmelidir. Ağır preeklampsi grubunda: Konvulsiyon oluşursa 2 gr magnezyum sülfatı damar içinde yavaş yavaş uygulayınız. (solunum hızı-patellar refleks ve idrar takibi ile) Diastolik kan basıncı 110 mmhg in üzerindeyse bir kapsül Nifedipin oral veriniz IV sıvı alımını sınırlı tutunuz Donanımlı ambulans ile sevk ediniz. Sevk edeceğiniz birimi önceden hasta hakkında bilgilendiriniz. Hastanın vital takiplerini ve hastaya uygulanan tedavileri gösteren formu sevk olacağı birime gönderiniz. 65

73 Özet 1. Preeklamptik /eklamptik gebe yönetiminde ekip anlayışı içinde çalışma yapılmalıdır. 2. Gebelikte tüm hipertansiyonlar preeklampsi olarak izlenmelidir. 3. Ağır pre-eklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu aynı şekilde yönetilir, 4. Kesin tedavi doğumdur. Ancak doğum annenin genel sağlık durumunu düzeltmez. Hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanması gerekir. 5. Hasta sessiz, sakin ve gerekli müdahalelerin yapılabileceği bir odaya alınmalıdır. 6. Hastanın genel durumu hızlıca değerlendirilmelidir. Gerekli tetkikler (Hemoglobin, trombosit sayısı, transaminazlar, üre, kreatinin ve oksijen satürasyonu ) yapılmalıdır. 7. Sıvı dengesinin sağlanması için (pulmoner ödem riski nedeniyle) dikkatli olmak gerekir 8. Antihipertansif tedavi sistolik 160 mm Hg' nın, diastolik 110 mm Hg'nın altında tutulmalıdır. 9. Konvülsyon profilaksisi yapılmalıdır. Baş ağrısı özellikle retro-orbital ağrı, görme bozukluları (bulanık görme ya da lekeli görme), karaciğer bölgesinde ağrı, şuur bulanıklığı, kan basıncında ani ya da kontrol altına alınamayan yükselmeler gibi belirtiler konvülsyonun habercisi ya da ön belirtisi olarak kabul edilmelidir. 10. Kortikosteroid uygulaması: 34 gebelik haftasından önce RDS sıklığını azaltmak için maternal kortikosteroid uygulamasında yarar vardır (12 mg im, 12 saat arayla 2 doz) 11. Doğumun gerçekleştirilmesi: Annenin durumu stabileştikten sonra doğum gerçekleştirilmelidir. 12. Sevk gerekiyor ise annenin durumu stabilleştikten sonra sevk ediniz. Kaynaklar 1. C.B.Lynch,L.G.Keith,A.B.Lalonde,M.Karoshi Çeviri:S.C.Demir.Doğum Sonu Kanama değerlendirme,yönetim ve cerrahi girişimler için kaynak kitabı. 2. M.S.Beksaç,N.Demir,A.Koç,A.Yüksel.2001 Obstetrik maternal-fetal tıp &Perinatoloji 3. Sağlık bakanlığı Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi. 4. Madazlı R Gebeliğin Oluşturduğu Hipertansiyonun Klinik Takip ve Tedavisi. Türk Jinekoloji Derneği Uzmanlık Eğitim Dergisi,1999; 2: C.Şen,R.Madazlı,V.Ocak: Gebelikte hipertansiyon tanım ve sınıflandırma.perinatoloji dergisi 1: Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia.Obstet Gynecol 2003;102: Cunningham-Leveno-Bloom,Hauth,Rouse,Spong Williams Obstetrik

74 ACİL SEZARYEN PROTOKOLLERİ Yard.Doç.Dr.Özlem Seçilmiş KERİMOĞLU Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD TANIM: Sezeryan operasyonu elektif ve acil veya planlı ve planlanmamış şeklinde iki grupta değerlendirilir. Planlanmamış (acil) sezaryen çok geniş bir kategoridir ve dakikalar içinde anne veya bebeğin hayatını kurtarmak veya doğumun beklenenden erken gerçekleştirilmesi gereken durumlarda (sezaryenle doğum planlanmış bir hastada doğumun başlaması gibi) uygulanır. RİSKLER: Acil sezaryen ile doğum, elektif sezaryen ile karşılaştırıldığında komplikasyon oranlarında artma görülmektedir (1-4). Komplikasyonlar ve ilişkili durumlar: 1. Vajinal ve servikal laserasyonlar: İri bebeklerde veya presente olan kısmın seviyesi aşağıya indikçe artmaktadır. Angaje olan fetal başın vajenden itilmesi denenebilir. 2. Kan transfüzyonu ihtiyacı: Plasenta dekolmanı, plasenta previa, obezite ve fetal makrozomi riski artırmaktadır. 3. Fetal injüri: Presente olan kısmın seviyesi aşağıya indikçe artmaktadır. 4. Cerrahın tecrübesi: Cerrahi tecrübe arttıkça komplikasyon oranı azalmaktadır. 5. Daha önce sezaryen ile doğum yapmış olmak komplikasyon oranlarını artırmaktadır. SINIFLAMA: Sezaryen operasyonun aciliyeti 4 kategoride incelenebilir (1). 1.Derece: Gebenin veya fetusun hayati tehlikesi olan, derhal sezaryen uygulanması gereken vakalar a. Akut fetal distres /Fetal bradikardi b. Kord prolapsusu c. Ciddi plasentaldekolman d. Maternal hipovoleminin eşlik ettiği kanamalı plasenta previa e. Uterin rüptür/ Skar ayrılması 2.Derece: O an için hayatı tehdit edici olmayan maternal veya fetal riski olan; anne veya bebek sağlığının daha fazla bozulmaması için acil sezaryen uygulanması gereken vakalar a. Malprezentasyonlar (Alın, yüz, çene prezentasyonları) b. Hipovoleminin eşlik etmediği antepartum kanama c. Başarısız doğum indüksiyonu 3.Derece: Doğum beklenenden erken, acilen gerçekleşmeli ancak maternal veya fetal sıkıntı yok a. Elektif sezaryen kararı verilen bir hastada doğum eylemi başlangıcı b. Makrozomik bir bebekte doğum eylemi başlangıcı c. Makat prezentasyonda doğum eylemi başlaması d. İlerlemeyen eylem 4.Derece: Elektif vakalar a. Daha önce sezaryen geçirmiş olgular b. Normal doğum eyleminin reddi c. Makat prezentasyon d. Çoğul gebelik (1.bebek baş geliş değil ise) e. HIV ve HSV 67

75 ZAMANLAMA Doğum takibi yapılan hastaneler, acil sezaryen girişimi gerektiğinde 30 dakika içinde ameliyata başlayabilecek donanıma sahip olmalıdırlar (5,6) derece ve 2.derece acil sezaryen kararı verir vermez, özellikle 1.derece vakalarda mümkün olan en kısa sürede sezaryen uygulanmalıdır derece acil sezaryen kararı verildikten sonra operasyon 75 dakika içinde gerçekleştirilmelidir. 3. Hızlı doğum ve acil sezaryen kararı verirken gebenin ve bebeğin durumu dikkatle değerlerlendirilmeli, hızlı doğum ve cerrahi girişimin zarar verebileceği unutulmamalıdır. 4. Bir doğum ünitesinin genel performansının değerlendirmesinde, o ünitede sezaryen kararı verdikten sonra; a. 1.derece acil sezaryenlerin 30 dakika b. 2.derece acil sezaryenlerin 30 ve 75 dakika intervallerinde yapılabiliyor olması kriter alınmalıdır (1). Bu maddeler bir vaka hakkında ve mulltidisipliner bir çalışma grubu olan doğum ekibinin performansı için yargıda bulunmak maksadıyla kullanılmamalıdır. Fetal ve maternal sıkıntı olmayan ancak erken doğum gereken 3.derece acil hastalar da cerrahi ve anestezi riskleri değerlendirilerek, hazırlıkları tamamlanır tamamlanmaz operasyona alınmalıdır. KONTROL 1. Acil sezaryen kan transfüzyonu riskini beraberinde getirir. Ameliyat öncesi kan sayımı ve kan grubu bilinmelidir, bu değerlendirme yapılamadan ameliyata başlanmak zorunda kalınan vakalarda mümkün olan ilk anda tetkikler gönderilmelidir. 2. Ameliyathanede obstetrik kanama kontrolü ve masif transfüzyon prosedürleri ile ilgili protokoller tablo şeklinde bulunmalıdır. 3. Fetal sıkıntı nedeniyle sezaryen planlanmışsa, ameliyata başlanana kadar sürekli kalp hızı monitorizasyonu yapılmalıdır. 4. Endikasyonu olan hastalarda antiembolik çoraplar kullanılmalıdır. 5. Kanama varlığında ve/veya transfüzyon ihtiyacı öngörüsü olduğunda sezaryen kararı verilir verilmez kan istemi yapılmalıdır. 6. Hastadan bilgi verildiği ve operasyona onay verdiği ile ilgili imzalar alınmalıdır. Çok acil durumlarda hastadan onay imzası alınamadığı taktirde, ekip üyelerinden biri yakınlarına bilgi vererek onay imzalarını almalıdır. 7. Güvenli cerrahi formu doldurulmalı, cerrahinin bir ekip işi olduğu unutulmamalıdır. Çok acil durumlarda form doldurulması vakit kaybı olarak görülse de eğer bu görevin verilebileceği bir personel varsa gözardı edilmemelidir. 8. Sterilizasyon kurallarına elektif vakalarda olduğu gibi dikkat edilmeli; asepsi ve antisepsiden hiçbir şekilde ödün verilmemelidir. 9. Hastaya servis veya doğumhaneden ameliyathaneye transferi sırasında bir sağlık görevlisi eşlik etmelidir. 10. Ameliyat odası hasta ameliyathaneye gelmeden hazır olmalı ve kontrol edilmelidir. 11. Anestezi uzmanına durumun aciliyeti açıklanmalı, tercih edilen anestezi şekli bildirilmeli ve önerisi alınarak anestezi şekli için birlikte karar verilmelidir. 12. Profilaktik antibiyotik kullanımı ihmal edilmemelidir. 13. Ameliyat için karar zamanı, ameliyat ekibinin toplanma zamanı ve ameliyatın bitiş süresi kayıt altına alınmalıdır. 14. Cerrahi nazik ve non-travmatik şekilde gerçekleştirilmelidir. 15. Ameliyat sonrası alet,kompres,spanç sayımı ve sayımın kim tarafından yapıldığı kontrol edilmelidir (7,8). 68

76 AĞRILI ESKİ SEZARYEN VAKALARINA YAKLAŞIM Sezaryen sonrası normal doğumun kontraendike olduğu term vakalar, planlanan sezaryen tarihinden önce ağrıları başlarsa vakit kaybetmeden ameliyata alınmalıdır. Bu vakalar: 1. Daha önce klasik veya ters T insizyonu olanlar, 2. Geçirilmiş histerotomi ve myomektomi operasyonları, 3. Geçirilmiş uterus rüptürü, 4. Plasenta previa ve transvers geliş gibi eylemin kontraendike olduğu durumlardır. Elektif sezaryen operasyonu planlanan ancak planlanan tarihten önce eylemi başlayan veya erken membran rüptürü olan; fetal ve maternal sıkıntının eşlik etmediği vakalar için sezaryen aciliyeti 3.derecedir. Bu vakalar da cerrahi ve anestezi riski değerlendirilerek uygun olan en erken zamanda bekletilmeden sezaryene alınmalıdır. REFERANSLAR: 1. NICE Clinical Guideline, Cesarean Section, 2011, Content 7, Procedural aspects of cesarean section, Bergholt T, Stenderup JK, Vedsted-Jakobsen A, Helm P, Lenstrup C. Intraoperativesurgicalcomplicationduringcesareansection: an observationalstudy of theincidenceand risk factors. ActaObstetGynecolScand. 2003;82: Nielsen TF, Hökegard KH. Cesareansectionandintraoperativesurgicalcomplications. ActaObstetGynecolScand. 1984;63: Van Ham MA, vandongen PW, Mulder J. Maternalconsequences of cesraensection. A retrospectivestudy of intraoperativeandpostoperativematernalcomplications of cesareansectionduring a 10-year period. Eue J ObstetGynecolReprodBiol.1997;74:1-6.ACOG-AAP. GuidelinesforPerinatalCare, 6th ed. 2007: Schauberger CW, Chauhan SP. Emergencycesareansectionandthe 30 minuterule: Definitions. Am J Perinatal 2009;26: ACOG CommitteeOpinion. Patientsafety in thesurgicalenvironment. 2010, No: ACOGCommitteeOpinion.Preparingforclinicalemergencies in obstetricsandgynecology. 2011, No: Doğum eylemi yönetim rehberi. Perinatoloji Dergisi. 2009;17:

77 ANORMAL DOĞUM EYLEMİ PATERNLERİ TANI KRİTERLERİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Yrd. Doç Dr. Setenay Arzu YILMAZ Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD TANIM: Distozi zor doğum anlamına gelmektedir ve primer sezaryen doğum için en yaygın endikasyondur. Anormal doğum eylemi dört farklı anomalinin tek tek veya birlikte görülmesiyle oluşur. 1-Uterin kontraksiyonlarda disfonksiyon, 2-Maternal kemik anomalileri, 3-Fetusun gelen kısım pozisyon ve gelişim anomalileri 4-Fetüsün inişine engel olan üreme sisteminin yumuşak doku anomalileri. Kısa boy (1.50 cm nin altı), 35 yaş üstü, gestasyonel haftanın 41 hafta üzerinde olması, epidural anestezi ile tam servikal açıklığın arasındaki sürenin 6 saatten fazla olması, tam servikal açıklıkta kafa seviyesinin +2 nin üzerinde olması distosi için risk faktörleridir. Doğum eylemi anomalileri yavaş ilerleme veya doğum eyleminin durması ile karakterizedir. Latent Faz Bozuklukları Tanım: Latent faz belirgin servikal dilatasyon olmadan servikal stromal ve konnektif doku değişikliğidir. Regüler uterin kontraksiyonlar hissedilir ve servikal dilatasyon 3-4 cm de aktif faz başlar. Latent faz durması: Doğumun gerçek anlamda başlamadığını gösterir. Latent faz uzaması: Doğum için maternal ve fetal endikasyon olmadığı sürece aktif eylemin beklenmesi uygun olacaktır. Latent faz uzaması nedeni ile sezaryen uygulanmasının endikasyonu bulunmamaktadır. Kasılmalar ağrılı ise morfin gibi analjezik ilaçlar verilebilir. Latent fazda erken amniotomi önerilmemektedir. Şekil 1.Uzamış latent faz olgusunda partograf örneği Eğer gebe servikal açıklık 3 cm altında yani eylemin latent fazında başvurdu ise aktif eyleme geçip geçmeyeceği açısından bir süre takip için hospitalize edilebilir. Eğer latent faz 8 saati geçer ise anormal ilerleme düşünülür ve obstetrik müdahale imkânları mevcut olan hastaneye transferi sağlanır. Bu nedenle bazı partograflarda aktif faz öncesinde 8 saatlik latent faz izlemi bulunmaktadır (Şekil 1). 70

78 Şekil 2. Sağlık Bakanlığının önerdiği partograf Sağlık Bakanlığı tarafından kullanımı önerilen partgoraf ise sadece aktif fazı içermektedir (Şekil 2). 71

79 Aktif Eylemin Birinci Evresi Tanım: Yeterli uterin kontraksiyonlar varlığında 3-4 cm servikal dilatasyon saptandığında başlar. Servikal açıklık 10 cm olunca sonlanır. Aktif Faz Bozukluklarının tespiti için yavaşlama veya arrest (distosi) tanısı konulmadan önce servikal açıklığın 4 cm ve üzerinde olması ve yeterli uterin kontraksiyonların olması gerekmektedir. Bu nedenle partograflar 3-4 cm servikal açıklıktan başlamaktadır. Baş-pelvis uyumsuzluğunun ekarte edildiği ağrı zaafına bağlı uzamış eylem tanısı koyulduktan sonra amniotomi yapılır ve oksitosin uygulanır. Amniotomi: Rutin olarak eylemin birinci evresinde amniotomi önerilmemektedir. Başpelvis uyumsuzluğunun ekarte edildiği ağrı zaafına bağlı uzamış eylem tanısı konduktan sonra amniotomi yapılır. Oksitosin: Uterin disfonksiyon tanısı konuldu ise oksitosin ile stimülasyon başlanır. Uterin disfonsiyon tanısı: Uterin kontraksiyon abdominal palpasyon, eksternal monitor veya intrauterin basınç katateri ile uterin kontraksiyonların şiddeti ve sıklığı değerlendirilir. İntrauterin basınç katateri ile kontraksiyonlar Montevideo unit ile değerlendirilir. Abdominal palpasyon ile 10 dakikalık sürede 5 kez ve en az 40 saniye süren kontraksiyonların olması yeterli uterin kontraksiyonun kanıtıdır. Oksitosin uterin kontraksiyonların şiddetini ve sıklığını arttırır. Oksitosin Doz Rejimleri: Düşük doz rejimde 0,5-2 mu/dakika oksitosin başlanır ve dakika ara ile 1-2 mu arttırılarak maksimum doz mu/dakika ya kadar yükseltilir. Yüksek doz rejimde 6 mu/dakika oksitosin dozu başlanır ve dakika ara ile 1-6 mu arttırılarak maksimum doz mu/dakika ya kadar yükseltilir cc SF içine 10 Ü oksitosin (2 amp synpitan ): 10 mu/ml 20 damla : 1cc : 10 mu 4 damla : 0.2 cc : 2 mu: 12ml/saat düşük doz 12 damla : 0.6 cc : 6 mu: 36ml/saat yüksek doz DOĞUM EYLEMİ İZLEMİNDE PARTOGRAF KULLANIMI Partograf eylemin ilerlemesini değerlendirmek ve yorumlamak için kullanılan bir araçtır. Grafik kağıdına eylem sırasında gözlenen gelişmelerin saat belirtilerek kayıt edilmesi esasına dayanır. Partograf kullanımı eylemin ayrıntılı bir şekilde izlenmesini ve normal dışı durumların erken tanınmasını sağlar. Engellenmiş eylem tanısı konulmasına yardımcı olur. Partograf bir erken uyarı sistemi dir. Partografda üç parametre izlenmektedir: 1. Doğumun ilerlemesi 2. Bebeğin sağlık durumu 3. Annenin sağlık durumu Doğum eylemi sırasında: 1. Annenin sağlık durumunu değerlendirmek için: Kan basıncı (her 4 saatte bir) Nabız (yarım saatte bir) Vücut ısısı (2 saatte bir) İdrar çıkışı ve idrar testleri (protein, aseton vb) (her idrara çıkışta) Uygulanan IV, IM ve oral tedaviler (kaydedilir) 2. Bebeğin sağlık durumunu değerlendirmek için: Fetal kalp atım hızı (yarım saatte bir) Amnion zarının varlığı (her vajinal muayene sonrası sıvının rengi) Bebek başında moulding 3. Doğumun ilerlemesini değerlendirmek için: Servikal açıklık Bebek başının düzeyi Uterus kontraksiyonlarının 10 dakikadaki sıklığı ve süresi izlenmelidir. 72

80 Partograf doğumun aktif evresinin başlangıcından itibaren kullanılmalıdır. Sevk gerektiren acil durumlarda partografla izlem yapılmadan doğrudan uygun koşullarda sevk işlemleri başlatılmalıdır. Partograf doktor ve ebe-hemşireler tarafından kullanılır. Kadının adı, gebelik sayısı, doğum sayısı, hastane numarası, başvuru tarihi ve zamanı, yırtılan amniyotik zarların açılması gibi kadına ilişkin kişisel ayrıntılar tablonun üstüne kaydedilir. Partografın ortasındaki grafiğin sol alt kısmındaki karelere 1 den 10 a kadar sayı verilir. Her bir kare serviksin 1 cm genişlemesini temsil etmektedir. Buna ek olarak, aynı grafiğin alt kısmına 1 den 12 e kadar numara verilir, bunlar her 1 saatlik dilimi temsil etmektedir. 1. Doğumdaki İlerlemenin Değerlendirilmesi Serviksin açılması Vajinal muayene ile kadının doğumun aktif evresinde olduğunu, yani serviksin en az 4 santimetre (cm) açıldığını saptadıktan sonra, partograf kaydı başlatılabilir. İlk muayenede saptanan servikal açıklık, uyarı eğrisi üzerine X sembolü kullanılmak sureti ile aktarıldıktan sonra, servikal açıklık ve bunların saptandığı muayenelerin zamanları grafik üzerine kaydedilmelidir. Doğumdaki ilerleme normal olduğunda, servikal açıklıklar grafikteki uyarı çizgisinin üzerinde veya solunda kalır. Bazı kayıtların uyarı çizgisinin sağ tarafına kayması doğumun uzayabileceğini göstermektedir. Bu durumda gebe, obstetrik acil durumlara müdahale edebilecek ikinci basamak bir merkeze sevk edilmelidir. Uyarı Çizgisi Servikal dilatasyonun saatte 1 cm ilerlemesini temsil eden 4 cm ile 10 cm arasındaki çizgidir. Aktivite çizgisi Aktivite çizgisi uyarı çizgisinine paralel ve dört saat sağındadır. Eğer kadının servikal açıklık işaretleri bu çizgiye erişirse, yavaş ilerlemenin nedeni ve uygulanacak uygun müdahale konusunda bir karar verilmelidir. Bu nedenle ameliyathane koşulları olan merkeze sevki uygun olur. Uterus kontraksiyonları Doğum ilerledikçe, uterus kontraksiyonları daha sık görülmeye, daha şiddetli olmaya ve daha uzun sürmeye başlar. Doğumun aktif aşamasında kasılmalar 10 dakika temelinde her yarım saatte bir sıklık ve süre bakımından gözlenmeli ve partografa kaydedilmelidir. Sıklık, kadının 10 dakikalık süre içinde hissettiği kasılma sayısı ile değerlendirilir. Süre, kasılmanın karında ilk hissedildiği zamandan bitiş zamanına kadar geçen zaman aralığının saniye cinsinden ifade edilmesi ile değerlendirilir. Kasılmalar, partograf üzerinde 10 dakika başına kasılma şeklinde işaretlenmiş olan bölgeye kaydedilir. Her bir kare 1 kasılmayı temsil etmektedir. 20 saniyeden daha az süren bir kasılma, bir karenin noktalarla taranması ile kaydedilir. 20 ila 40 saniye arasında süren bir kasılma, bir karenin köşegen çizgilerle taranması kaydedilir. 40 saniyeden daha fazla süren bir kasılma bir karenin blok halinde aranması ile kaydedilir. 73

81 Fetal başın inişinin değerlendirilmesi Fetal başın inişi vaginal muayeneden önce abdominal muayene ile değerlendirilir.doğum ilerledikçe, fetal başın aşağı inişi servikal açıklığa eşlik eder. Fetal başın inişi karın muayenesinin bir parçası olarak değerlendirilir ve pelvis kemiğinin üstünde palpe edilen baş kısmı olarak ifade edilir (Şekil 3). Fetal başın gelişi O sembolü kullanılarak grafiğe aktarılır. Şekil 3. Abdominal muayene ile fetal başın inişinin değerlendirilmesi 2. Fetusun Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi Kasılmanın şiddetli evresi geçtikten sonra 1 (bir) tam dakika boyunca fetal kalp atışı dinlenmeli ve bu her yarım saatte bir kaydedilmelidir. Fetal kalp atışı oranı partografın üst kısmına kaydedilir, her bir kare bir saati temsil eder. Eğer anormal bir fetal kalp atışı duyulursa, fetal kalp atışını her 15 dakikada bir, kasılmadan hemen sonra en az 1 dakika boyunca dinlemeye başlayın. 74

82 Amnion sıvısı ve zarların durumu Her vajinal muayeneden sonra zarların durumu, amnion kesesinin açılmış olup olmadığı ve eğer açılmışsa, vajinaya akan sıvının rengi gözlenmeli ve partografın fetal kalp atışı kayıtlarının altındaki bölümüne kaydedilmelidir. Eğer zarlar sağlamsa, sağlam olduğunu gösteren S harfini Eğer zarlar açılmışsa ve amnion sıvısı berrak ise B harfi Eğer zarlar açılmışsa ve sıvı mekonyum lekeli ise, M harfi Eğer zarlar açılmışa ve sıvı yoksa, sıvının olmadığını gösteren Y harfi Eğer zarlar açılmışa ve sıvı kanlı ise K harfi Eğer koyu mekonyum sıvısı veya sıvının akışının olmadığı gözlenmişse, fetal kalp atışı daha sık kaydedilmelidir, çünkü bu fetal distres işareti olabilir. Fetal kafa şeklinin belirlenmesi Şekil belirleme, pelvisin fetal başı ne yeterlilikte barındırabileceğinin yani baş pelvis uyumunun en önemli bir göstergesidir. Pelviste moulding yani kafa kemiklerinin üst üste binmesi ile ilgili yüksek bir değer, baş-pelvis uyumsuzluğuna işaret edebilir. Fetal başda moulding Kafa kemiklerinin birbirinin üzerine yaklaşması olarak tanımlanır. Muayene sırasında edinilen gözlemler şu şekilde kaydedilir: Eğer fetal kafatası kemikleri ayrı ise ve kemik ek yerleri kolayca hissedilebiliyorsa, 0 Eğer kemikler birbirlerine ucu ucuna dokunuyorsa + Eğer kemikler üst üste biniyorsa ++ Eğer kemikler ciddi bir şekilde üst üste biniyorsa +++ Büyük bir kafatasının mevcut olması durumunda şekil belirlemesi zor olabilir, baş-pelvis uyumsuzluğu ihtimali akla gelmelidir. İlaçlar ve damar içi sıvılar Doğum sırasında kadına verilen tüm ilaçlar ve damar içi sıvılar, verildikleri zamanı belirtecek şekilde verilen ilaçlar ve IV sıvıları başlıklı bölüme kaydedilmek suretiyle partografa işlenmelidir. Uzamış Aktif Faz Doğumun aktif fazında normalde servikal dilatasyon eğrisi uyarı çizgisinde veya uyarı çizgisinin solunda kalır. Eğer bu eğri uyarı çizgisinin sağında ise uzamış doğum için dikkatli olunmalıdır (Şekil 4). Servikal dilatasyonun saatte 1 cm nin altında açıldığını gösterir. Servikal açılma doğum eylemi grafiğinde uyarı çizgisinin sağında ise obstetrik acil durumlara müdahale edebilecek ikinci basamak bir merkeze sevk edilmelidir. Şekil 4. Uzamış aktif faz olgusunda partograf örneği 75

83 Servikal Dilatasyon Arresti Servikal dilatasyonda arrest normal servikal ilerlemeyi takiben gelişebilir. Servikal dilatasyonu temsil eden eğri aktivite eğrisinin sağındadır (Şekil 5). Şekil 5. Servikal dilatasyon arresti olgusunda partograf örneği Fetal Başın İnişinin Durması Fetal başın inişinde arrest gelişir. Geleneksel olarak 1 saat içerişinde fetal baş seviyesinde değişiklik olmamasıdır. Fetal inişi temsil eden eğri aktivite eğrisinin sağındadır (Şekil 6). Şekil 6. Fetal başın inişinin sekonder arrresti olgusunda partograf örneği Dünya Sağlık Örgütü en az 4 saatlik izlemde 1 cm/saat den daha az açıklık olması ilerleme bozukluğu olarak tanımlamışlardır. Geleneksel olarak oksitosin ile augmentasyona rağmen 2 saatten fazla travayın aktif fazındaki duraksama sezaryen için endikasyondur. 76

84 İkinci Evre Bozuklukları Tanım: İkinci evre servikal açılma tamamlanınca başlar ve fetusun doğmasıyla sonlanır. Doğumun ikinci evre bozuklukları Nullipar hastalarda ikinci evrenin süresi 2 saat in üzerinde multipar hastalarda ikinci evrenin süresi 1 saat in üzerinde ise ikinci evre bozukluğu olarak tanımlanır. Eğer hastalara bölgesel anestezi uygulandı ise bu sürelere 1 saat daha eklenir. Nedenleri: Fetal malpozisyon (oksiput posterior pozisyon) Yetersiz uterin kontraksiyon Annenin yetersiz ıkınması Gerçek Baş-pelvis uygunsuzluğu nedenler arasındadır. Tedavi: Uterin disfoksiyon tesbit edilir ise oksitosin stimülasyonu başlanır. İkinci evrede uterin fonksiyon bozukluğu olan hastalarda mutlaka epidural anlajezinin etkisi göz önüne alınmalıdır. Uterin kontraksiyonlar yeterli ise bu gebelerde ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum denenebilir. Tüm bunlara rağmen doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen tercih edilmelidir. Oksiput posterior pozisyondaki fetusların doğum eylemlerinin daha uzun sürebileceği akılda tutulmalıdır. Distosiye bağlı gereksiz sezaryenleri azaltabilmek için endikasyonsuz doğum indüksiyonlarından kaçınılması ve serviksi uygun olmayan hastalarda serviksi olgunlaştıracak prostoglandin preperatlarından faydanılması gerekmektedir. Distosi tanısın konulamadığı veya geç fark edildiği durumlarda : 1-Vaginal doğuma devam edilmesi kanama ve uterin rüptür riskini arttırır. 2-Uzamış membran rüptürü nedeni ile anne ve fetüs için enfeksiyon riskini arttırır. 3-Omuz distosisine bağlı anne ve fetüste travma riskini arttırır. Bununla birlikte makrozomik olmayan bebeklerde de omuz distosisi gerçekleşebilir. Omuz distosisini doğum eyleminden önce ve doğum eylemi sırasında öngörmek mümkün değildir. Nullipar kadınlarda anormal doğum insidansını azaltmak için 4 metod önerilmiştir. 1-Normal doğumun desteklenmesi ve hastaların bilgilendirilmesi, 2-Hastaların doğumun latent fazında hastaneye yatırılmamaları, 3-Servikal olgunlaşma gelişmeden elektif doğum indüksiyonu yapılmaması, 4-Epidural analjezinin temkinli kullanılmasıdır. KAYNAKLAR 1. Williams JW: Obstetrics: A Textbook fort he Use of Students and Practitioners, 23 ed 2010, p Shields SG, Ratcliffe SD, Fontaine P, Leeman L. Dystocia in nulliparous women. Am Fam Physician Jun 1;75(11): Ressel GW. ACOG releases report on dystocia and augmentation of labor. Am Fam Physician Mar 1;69(5):1290, American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No 49.Obstet Gynecol 2003;102: American College of Obstetricians and Gynecologists. Dystocia. ACOG technical bulletin no Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, World Health Organization: Partographic management of labour. Lancet 343:1399, Ministry of Health and Population Egypt. Recognize and Manage Labor. Standards of Practice for Integrated Maternal and Child Health and Reproductive Health Services First Edition p

85 KONYA OBSTETRİK SEVK ORGANİZASYONU Doç.Dr. Mustafa BAŞARAN Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Tanımlar Sevk Bir sağlık kuruluşundan daha üst düzeyde sağlık hizmeti verilen bir diğer sağlık kuruluşuna, gerektiğinde ambulans ve refakatçi bir sağlık personelinin eşliğinde hastanın gönderilmesidir. Anne sağlığı Kadının gebelik süresini, doğumu, doğum sonrası devreyi ve gebeliğe bağlı tüm sağlık durumunu içeren fiziki, mental ve sosyal tam iyilik halidir. Bu süre gebeliğin başlangıcından doğum ile sonlanmasını ve sonraki ilk 42 günlük devreyi kapsar. Acil obstetrik bakım (AOB) Acil şartlarda verilen obstetrik bakımdır. Bu bölümde sadece acil obstetrik bakım değil aynı zamanda tüm ostetrik hastaların sevki de söz konusu olacağı için AOB birimleri yerine obstetrik bakım birimleri temel ve kapsamlı olarak ele alınmış ve sevk sistemi bir bütün olarak değerlendirilmiştir. 1 Temel obstetrik bakım birimi Aşağıdaki hizmetlerin 7/24 verilebildiği obstetrik hizmet birimidir. Acil obstetrik bakım birimini de bünyesinde bulundurur. Ayrıca aşağıdaki işlemlerin bu birimde yapılabildiği varsayılır. Plasentanın elle çıkarılması (elle halas) Kalmış plasenta parçaların temizlenmesi Müdahaleli doğum girişimlerini 7 gün 24 saat sağlayabilen sağlık kuruluşlarıdır. Kapsamlı obstetrik bakım birimi Temel obstetrik bakım birimi hizmetlerine ek olarak aşağıdaki hizmetlerin verildiği obstetrik bakım birimidir; 2 Kapsamlı obstetrik bakım biriminde en az bir veya yeterli sayıda kadın hastalığı ve doğum uzmanı, anestezi uzmanı/teknisyeni görevde bulunmalı, güvenli kan nakli yapılabilmeli, sezaryen dahil acil müdahaleler yapılabilmeli, küvöz bulunan bir yenidoğan birimi olmalı ve 7/24 hizmet verebilmelidir. Acil şartlarda aşağıdaki işlemler yapılabilmelidir; Sezeryan gibi cerrahi acil obstetrik müdahele yapılması, anestezi verilmesi ve Güvenli kan naklini de 7/24 gerçekleştirebilen sağlık kuruluşlarıdır. Anne ölümü Gebelik esnasında veya doğumdan sonraki 42 gün içinde gerçekleşen anne ölümleridir. Anne ölüm hızı Belli bir dönemde ölen anne sayısının kadına oranıdır. Bu oran doğurganlık ile ilgili faktörlerin kadın hayatı üzerine getirdiği ekstra risklerin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Anne ölüm oranı Belli bir dönemde ölen anne sayısının aynı dönemdeki canlı doğuma oranıdır. Bu gebeliğin ve doğumun anne ölümü üzerine etkisini görme açısından önemlidir. Acil obstetrik bakım açısından bu oran daha anlamlıdır. Genel bilgiler Anne ve yenidoğan sağlığı ile ilgili veriler ülkelerin gelişmişlik düzeylerinin belirlenmesi için en temel istatistiklerdir. Aynı zamanda ülkelerin organizasyon kapasitelerinin de önemli bir göstergesidir. Bu nedenle sadece anne ölümleri gibi basit bir parametrenin değerlendirilmesi ile organizasyon kapasitesi ve sağlık hizmetleri üzerinde ciddi kalite kontrolleri yapmadan da verilen hizmetin kalitesi hakkında bilgi edinilebilir. 1 Bu bölümde yenidoğan sevki hakkında bilgi verilmediği için hizmet AOB, Acil obstetrik bakım olarak isimlendirilmiştir. Aslında bulunması bu hizmet yenidoğan acil bakımını da kapsa ve AOYB, Acil obstetrik ve yenidoğan bakım olarak adlandırılır. 2 Temel obstetrik hizmet biriminde özellikle acil sezaryen hizmeti de verilmektedir. 78

86 Anne ölümlerinin çok önemli (%70) bir kısmı önlenebilir. Bu nedenle her anne ölümünde sistemde nerede hata yaptık sorusu yanıtlanmalıdır. Anne ölümlerinin önlenmesi basit bir hedef gibi görünmesine rağmen ulaşılması zordur. Bunun nedeni nasıl bir değerlendirme sistemi uygulanırsa uygulansın hangi gebelerde komplikasyon gelişebileceğinin tahmin etmenin mümkün olmamasındandır. Bu nedenle sistemin her gebe için en kötü şartlara en başından hazır olması gerekmektedir. Dünya geneline bakıldığında da sistemi kurmuş ve çalışır duruma getirmiş olan ülkelerde bile gelişmiş ülkelerdeki anne ölüm oranlarına ulaşma konusunda çoğu zaman başarısız olunmuştur. Bunun nedeni sistemin kurulması değil etkin bir şekilde kullanımının gerekmesidir. Ülkemizde de bütün modern sağlık sistemlerinde olduğu gibi bir sevk sistemi mevcuttur. Özellikle son yıllarda sağlık sisteminde sevk zincirine önem verilmiş ve bu sevk zincirindeki gelişmeler neticesinde hastaların daha iyi ve hızlı sevk edilmesi konusunda ciddi başarılar elde edilmiştir. Bu başarıların yanında eğer iyi organize olunamaz ise sistem ancak bireysel çabalara dayanmakta ve sonuçlar üzerinde çok etkili olmamaktadır. Bu nedenle ülkemizde bazı şehirlerimizdeki maternal mortalite oranları beklenmedik derecede yüksek olabilmektedir. Obstetrik bakım birimleri Acil obstetrik hastaların bakımı için T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından iki tip obstetrik bakım birimi tanımı yapılmaktadır. 1 Temel obstetrik bakım birimi Temel hizmet birimidir. 2 Kapsamlı obstetrik bakım birimi Referans birimidir. Hem acil durumlarda sevk merkezi olarak çalışmakta, hem de acil olmayan riskli gebelikler için sevk birimi olarak çalışmaktadır. Bunların dışında bir üçüncü merkez de aslında pratikte mevcuttur. Bu üçüncü merkez acil olmayan ama özellikle riskli gebeliklerin sevk edilebilmesi için tanımlanmıştır. Temel ve kapsamlı obstetrik bakım birimleri arasında 2 saatten daha kısa bir mesafe olmalıdır. 3 Perinatal merkez Perinatal (Maternal-Fetal) dönemde anne ve fetüsü ilgilendiren hastalıkların tedavisinde kullanılan tıbbi/cerrahi yöntemlerin, kalıtsal olan veya olmayan hastalıkların taramalarında ve tanısında invaziv yöntemleri de içeren çeşitli yöntemlerin uygulandığı tıp merkezleridir. Perinatal merkez sevkleri gebeliğin herhangi bir döneminde ileri tetkik ve tedavilerin gerektiği durumlarda (örneğin önceki gebeliklerinde fetal anomali hikayesi, mevcut gebeliğinde fetal anomali tespit edilmesi, genetik tarama testlerinde yüksek risk saptanması gibi) yapılabileceği gibi gebelik öncesinde de yapılabilir (örneğin bilinen bir genetik hastalık taşıyıcılığı gibi). Bu sevklerin büyük kısmı acil değildir ve 112 Komuta Merkezi gerektirmez. Sevk mekanizması Konya ilindeki sevk mekanizmasındaki esas amaç Konya dışına herhangi bir sevk vermemektir. Konya nüfusu, altyapısı ve imkanları doğrultusunda dışarıya sevk vermeden çalışma özelliğine ve kendi kendine yetme özelliğine sahip olması gerekmektedir. Basit anlamı ile sevk zincirinde 3 öğe mevcuttur; 1 Sevk eden kurum Sevkler ikinci basamaktan üçüncü basamağa sevk şeklinde olabileceği gibi gerek anne gerek yenidoğana ait yer durumuna göre de sevk yapılabilir.sevk eden kurumda oluşacak en önemli problem sevki gereken hastaların erken tespit edilmesi ve ileri merkeze sevk edilmesidir. Bu kurum 7/24 hizmet veren bir kurum olarak çalışmalıdır. 2 Sevk aracısı kurum 112 Komuta Kontrol Merkezi tarafından yönetilen ambulans hizmetleri ile sağlanmakta olan bu hizmette sadece kurye gibi nakilden ziyade aynı zamanda sevk eden ve edilen kurum arasında iletişim merkezi olarak görev yapmaktadır. 3 Sevk edilen kurum Sevk edilen hastaları kabul eden kurumlar daha ileri bir merkez olabileceği gibi bazı durumlarda yer durumu daha uygun olan kurumlar da olabilmektedir. Özellikle riskli ve kritik hastaları kabul eden kurumlar verilecek kapsamlı hizmeti 7/24 her an verebilir olmalıdır.bu kurumlardaki çalışma programları bu şekilde düzenlenmelidir(tecrübeli uzmanlar dönüşümlü 79

87 olarak ulaşabilirhastaların ihtiyacı olan hizmeti almalarına engel olan gecikmeler 3 ana gecikme modeli ile açıklanmaktadır; 1 Birinci gecikme Hizmeti almaya karar vermede oluşan gecikmelerdir. 2 İkinci gecikme Hizmete ulaşmada yaşanan gecikmedir. 3 Üçüncü gecikme Sağlık kuruluşunda uygun hizmet almada yaşanan gecikmedir. Malzeme, personel eksikliği-yetersizliği, hizmet sunucuların kapasite eksikliği gibi nedenler bu grupta incelenir. Üçüncü gecikme resmi olmasa da 3 gruba ayrılabilir; 3A tipi gecikme; Hastanın erken sevk edilmesinin (erken tanısının) mümkün olduğu durumlarda (birinci basamaktaki gecikmeler) yaşanan gecikmelerdir. Bunun değerlendirilmesi için hastanın sevk edilen kurumdan çıkarken yapılan değerlendirmesi ile sevk edilen kuruma ulaştığındaki değerlendirmesidir. Sanılanın aksine bu hastanın genel durumu iyi diye yapılan ilk gönderi anındaki değerlendirmelerin büyük kısmı aslında yanlış değerlendirmeler olup 3. basamak kurumlara hastalar göründüğünden daha kötü gelmektedir. Bu birinci basamaktaki değerlendirme yetersizliğinden başka bir şey değildir. 3B tipi gecikme; Ambulans yola çıktıktan sonra hava ve yol koşulları gibi nedenler ile yaşanan gecikmelerdir. 3C tipi gecikme; Kapsamlı hizmet verilen kurumda yaşanan gecikmeler ve ek komplikasyonlar (ikinci basamaktaki gecikmeler) İkinci basamakta ise kurum içindeki gecikmeler ve ek komplikasyonlar en önemli ölüm nedenlerini oluşturmaktadır. Bu kurumlarda ise genellikle tecrübeli kişilerin olaya dahil oldukları anlar çok geç kalınmış anlar olmaktadır. Bunun en sık nedeni icap şeklinde nöbetler veya hastaların buraya başvuruları sonrasında tekrar bir değerlendirme aşamasından geçmeleri kıdemli kişilere bu değerlendirme SONRASINDA haber verilmesi ve ulaşılmasıdır. Bu da hizmeti veren kişinin kapasite yetersizliği veya malzeme eksikliği olmamasına rağmen bu değerlendirme sisteminde Obstetrik bakımda sevkler gebeliğin o andaki durumuna göre 3 bölümde incelenir: 1. Doğum öncesi dönemde hastaların sevki 2. Doğum eylemi sırasında hastaların sevki ve 3. Doğumdan sonraki dönemde hastaların sevki. Tablo 1 Gebelerin sevk edilmesini gerektiren sık karşılaşılan eşlik eden durumlar. Sistem Kardiovasküler sistem Solunum sistemi Hematolojik sistem Tipik durumlar Hipertansif hastalıklar Kalp hastalıkları Şiddetli astım (gebelikte şiddetlenen veya hastaneye yatmayı gerektiren) Tromboembolik hastalık hikayesi Hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi, talasemi majör vs) Haemoglobinopathies sickle-cell disease, betathalassaemia major İmmün trombositopenik purpura (veya herhangi bir neden olmadan trombosit sayısının 100bin altında olması) Kanama diyatezi ve tromboz riskini artıran hematolojik hastalıklar (örn. Von Willebrand hastalığı) 80

88 Enfeksiyon hastalıkları İmmün sistem Endocrine Renal Nörolojik Gastrointestinal sistem Psikiatrik Karaciğer enzimleri yüksek olan Hepatit B ve C hastaları HIV pozitif hastalar Tedavi gören aktif tübrerküloz hastaları Suçiçeği, genital herpes, rubella, toksoplazma gibi enfeksiyonların aktif durumda olduğu haller. Sistemik lupus eritamotozus Hipertiroidi ve hipotiroidi (tedavi almayan hastada saptandığında) Diabetes mellitus (pregestasyonel) Anormal böbrek fonksiyonları Nefroloji bölümü gerektiren herhangi bir böbrek rahatsızlığı (örn. Dializ hastaları) Epilepsi Myastenia gravis Serebrovasküler hastaık hikyaesi Anormal karaciğer fonksiyon testlerinin eşlik ettiği tüm karaciğer hastalıkları Yatarak tedavi gerektiren tüm psikiatrik hastalar Tablo 2. Gebelerin sevk edilmelerini gerektiren sık görülen komplikasyonlar. Faktör Önceki gebeliğine ait komplikasyonlar Mevcut gebelik Fetal indikasyonlar Ek bilgi -Açıklanamayan ölüdoğum/yenidoğan ölümü veya herhangi bir intrapartum olaya bağlı ölüm. -Önceden neonatal ensefalopati bebek doğumu -Preterm doğuma neden olan preeklampsi hikayesi -Plasenta dekolmanı hikayesi -Eklampsi -Uterin rüptür -Kan transfüzyonu gerektiren postpartum kanama -Ameliyathane şartlarında tedavi gerektiren plasenta retansiyonu -Komplikasyon gelişen sezaryen operasyonu -Omuz distosisi -Çoğul gebelikler -Plasenta previa -Preeklampsi veya gebeliğin indüklediği hipertansiyon -Preterm eylem veya prematür membran rüptürü -Plasenta dekolmanı -Eylem nedeni ile başvurduğunda hemoglobin 8.5 in altında anemi -İntrauterin ölüm -Gestasyonel diyabet -Malprezentasyonlar (makat veya transvers duruş) -Morbid obesite (35kg/m 2 üzeri vücut kitle indeksi) -Mükerrer antepartum kanama -Haftasına göre küçük fetus (10 persentil altında tahmini 81

89 fetal ağırlık veya anormal büyüme paterni) -Anormal fetal kalp atımı traseleri veya anormal Doppler incelemeleri -Oligohidramnios -Polihidramnios -Ultrasonografik tahmini fetal ağırlık 4000 gram üzeri Jinekolojik operasyon hikayesi -Histerotomi -Myomektomi İntrapartum transfer indikasyonları Aşağıdaki durumlarda anne transportu yapıldığında mutlaka transfer esnasında doğum olabileceği düşünülmelidir 3. Anormal intrapartum fetal kalp ritmi traseleri Doğumun birinci veya ikinci evresinde olan gecikmeler Koyu mekonyum fetuslar Obstetrik aciller: Antepartum kanamalar, kord prezentasyonu veya sarkması, fetusun ileri neonatal resüsitasyonunun gerekebileceği durumlar. Plasenta retansiyonu (fetusun değil plasentanın yolda doğabileceği düşünülmelidir) Doğum esnasında maternal ateş (38.0 C üzeri tek değer veya 37.5 C üzeri iki saat ara ile iki değer) Doğum başladıktan sonra tespit edilen malprezentasyon veya makat prezentasyonu Sevk hazırlığı Anneyi (var ise yenidoğanı da) stabilize etmeden hiçbir şekilde sağlık biriminden ayrılmalarına izin verilmemelidir. Özellikle acil obstetrik hastalarda havayolunun açık olduğuna dikkat edilmesi, en az bir adet geniş bir damaryolunun açılması, idrar çıkışını takip etmek için gerekli mesane kateterinin takılması ve en son durumun hasta dosyasına kayıt edilmesi önemlidir. Anne ve aileye neden sevk edildiği anlatılmalıdır. Aileye transfer esnasında gecikme olmaması için yardımcı olunmalıdır. Sevk eden kuruma sevk edilen kurum tarafından (112 komuta kontrol merkezi dışında) anne ve yenidoğanın durumu ile tahmini varış zamanı hakkında bilgi verilmelidir. Sevk ve hasta bilgi formu sevk edilen merkeze hasta ile birlikte gönderilmelidir. Bu notlar sevk edilen kurumdaki görevlilere değil direkt olarak hastanın bakımını üstlenecek hekime verilmelidir. Eğer eylemde bir hasta gönderiliyorsa yolda doğum olacak şekilde hazırlık ve personel de hastaya eşlik etmelidir. Transfer esnasında kullanımı gerekebilecek ilaçlar hasta ile birlikte gönderilmelidir. Annenin herhangi bir solunum sorunu olması durumunda ambulansta oksijen olduğu kontrol edilmelidir. Yolda medikasyon gereken, doğum olasılığı olan durumlarda ilaçları düzenleyecek, doğumu yaptırabilecek, mayi takıp takip edebilecek birisi hastaya eşlik etmelidir. Anne (varsa yenidoğanın da) vital bulguları, aldığı, çıkardığı gibi parametreler yolda takip edilmeye devam edecek şekilde hastalar gönderilmelidir. Hastanın tedavisi ve sonuçları ile ilgili sevk edilen kurumdan sevk eden kuruma bilgi akışı için iletişim sağlanmalıdır. 3 İntrapartum aciller sevkinde ilgili kurumun ameliyathane şartlarını karşılaması durumunda yerinde yönetimi tercih edilen bir yaklaşımdır. 82

90 SEVK ZİNCİRİ Tablo Konya ili sevk zinciri. TEMEL AOB MERKEZİ KAPSAMLI AOB MERKEZİ KAPSAMLI İLÇELER (III. BASAMAK) Karatay, Selçuklu* Dr. F.S. D.Ç.H ** Dr. F.S. D.Ç.H S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Selçuklu*, Altınekin, Beyhekim DH KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Akören, Güneysınır, Hadim, Dr. F.S. D.Ç.H Dr. F.S. D.Ç.H S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Taşkent, Meram***, Derbent KEAH KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Meram*** Mevlana Ü. Sağlık Uyg. KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Araş. Merk Akşehir, Çeltik, Yunak, Akşehir D.H Dr. F.S. D.Ç.H S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Tuzlukçu, Doğanhisar Beyşehir, Derebucak, Hüyük Beyşehir D.H KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Bozkır, Ahırlı, Yalıhüyük Bozkır D.H KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Cihanbeyli Cihanbeyli D.H Dr. F.S. D.Ç.H / S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Başkent Ünv. Konya Uyg. Arş. Merk Çumra Çumra D.H KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Ereğli, Halkapınar Ereğli DH KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Ilgın Ilgın D.H Dr. F.S. D.Ç.H S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Kadınhanı Kadınhanı D.H Dr. F.S. D.Ç.H S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Karapınar, Emirgazi Karapınar D.H KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Kulu Kulu D.H Dr. F.S. D.Ç.H / Başkent Ünv. Konya Uyg. Arş. Merk S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Sarayönü Sarayönü D.H Dr. F.S. D.Ç.H/ S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF Başkent Ünv. Konya Uyg. Arş. Merk Seydişehir Seydişehir D.H KEAH S.Ü. Selçuklu TF/ N.E.Ü. Meram TF *Selçuklu ilçesinde iki temel AOB kuruluşu bulunduğundan iki hastanede tercih edilebilir. **Dr. F.S. Doğum ve Çocuk Hastanesinde konsültan diğer branşlar ve erişkin yoğun bakım ünitesi bulunmamaktadır. *** Meram ilçesinde iki temel AOB kuruluşu bulunduğundan iki hastane de tercih edilebilir 83

91 Tablo 4. Konya İli Sevk Zinciri Tablosu ve Haritası TEMEL AOB KURULUŞU Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi (KEAH) Faruk Sükan Doğum ve Çocuk Has. (Dr.F.S.DE) İşler haldeki iletişim ve sevk nakil araçlarının mevcudiyeti tel-fax, 2 hasta nakil aracı tel-fax, 1 ambulans (transport küvözlü) Kilo Metre KAPSAMLI AOB ARASINDAKİ MESAFE Selçuk Ü.Tıp Fak- 25 Necmettin Erbakan Ü.Meram Tıp F-6 Dakika Olarak Uzaklık (yaz dönemi) NEÜMTF SÜTF Dakika Olarak Uzaklık (Diğer Dönem) Beyhekim Devlet Hastanesi Akşehir Devlet Hastanesi Beyşehir Devlet Hastanesi Bozkır Devlet Hastanesi Cihanbeyli Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı KEAH SÜTF NEÜMTF tel-fax, 2 hasta nakil aracı Dr.F.S.DE SÜTF NEÜMTF tel-fax, 2 hasta nakil aracı KEAH SÜTF NEÜMTF tel-fax, 1 hasta nakil aracı KEAH SÜTF NEÜMTF tel-fax, 1 hasta nakil aracı Dr. F.S.DE Başkent Ü SÜTF NEÜMTF Çumra Devlet Hastanesi tel-fax, 1 hasta nakil aracı KEAH NEÜMTF SÜTF Ereğli Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı KEAH SÜTF NEÜTF

92 Ilgın Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı Dr. F.S.DE SÜTF NEÜMTF Kadınhanı Devlet Hastanesi tel-fax, 1 hasta nakil aracı Dr. F.S.DE SÜTF NEÜMTF Karapınar Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı SÜTF NEÜMTF KEAH Kulu Devlet Hastanesi tel-fax, 1 hasta nakil aracı Dr. F.S.DE Başkent Ü SÜTF NEÜMTF Sarayönü Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı Dr. F.S.DE Başkent Ü SÜTF NEÜMTF Seydişehir Devlet Hastanesi tel-fax, 2 hasta nakil aracı KEAH S.Ü.T. F NEÜMTF Özel Mevlana Ünivirsitesi Hast. tel-fax, 1 hasta nakil aracı KEAH SÜTF NEÜMTF

93 Tablo 5. Konya ili sevk mesafeleri ve süreleri (tüm Konya için tablo oluşturulacak) İldeki Temel AOYB Kuruluşları Kapsamlı AOYB Kuruluşları Kilometre olarak uzaklık (sevk mesafesi) Dakika olarak uzaklık (sevk süresi) Kış dönemi Derbent Beyşehir 50 km. 80 dk. 40dk. Derbent Konya 55 km. 80 dk. 40 dk. Çumra Konya 55 km. 80 dk. 40 dk. Beyşehir Konya 110 km. 150 dk. 80 dk. Bozkır Konya 115 km. 180 dk. 90 dk. Ereğli Konya 150 km. 240 dk. 120 dk. Karapınar Konya 100 km. 150 dk. 80 dk. Seydişehir Konya 95 km. 150 dk. 80 dk. Diğer dönemler KEAH Selçuk Ünvivesitesi Tıp Fakültesi KEAH Necmettin Erbakan Üniversitesi Tıp Fakültesi 25 km. 50 dk. 40 dk. 6 km. 30 dk. 20 dk. Sevk eden kurumlar Sevk eden kurumların sevk esnasında yapması gerekenler; Ekteki sevk kağıdı doldurulmalı ve hasta ile birlikte Ambulansa verilmelidir. Bu form hastanın epikrizi yerine geçmeyecektir. Form 112 de kalacak ve daha sonra istatistik amaçlı kullanılacaktır. Bu form dışında eğer sevk eden hekim gerek gördüğünde veya sevki kabul eden hekim istediğinde hasta ile ilgili ek doküman ve dosya bilgileri de gönderilmelidir; 112 Sevk hizmeti 112 iletişim merkezi; Sevk eden kurumdan sevk ile ilgili bilgileri aldıktan sonra aşağıdaki kurumları arayacaktır; Arama esnasında gözetilecek faktörler; 1. Kuruma yakınlık 2. Hastanın sevk nedeninin ciddiyeti 3. İlgili kurumun o andaki alt yapısının uygun olup olmamas Dr. Faruk Sükan Doğumevi Beyhekim Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Necmettin Erbakan Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ardından sevki kabul eden kurum 112 de sevk eden ve sevki kabul eden hastane olarak kayıt altına alınacak ve aylık olarak bu veriler hastanın TC kimlik numarası ile birlikte Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü ne gönderilecektir. Kabul onaylandıktan sonra sevk eden kuruma ait belge de ambulans tarafından merkeze verilerek bunlar da İl Sağlık Müdürlüğüne iletilecektir. 86

94 Tablo tarafından her sevk için doldurulacak ve İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilecek sevk formları. Sevk eden kurum bilgileri Sevki yapan kurum: Sevki yapan hekim: Sevk saati başlangıcı: 112 iletişim hizmetleri Sorumlu 112 görevlisi: Sevk edilen hasta bilgileri, Hasta adı soyadı: TC Kimlik no: Hastaya konulan tanı: Sevk gerekçesi: Hastanın acil olup olmadığı fikri: Karşılaşılan zorluklar/yorum: Sevk edilen kurum Sevk için aranan kurumlar; 1. Deneme, Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kişi: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 2. Deneme Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kişi: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 3. Deneme, Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kişi: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 4. Deneme Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kişi: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: Sevki kabul eden kurum: Sevki kabul eden hekim: Kabul saati: Hastanın bu kurumdaki tanısı: Hastanın acil olup olmadığı fikri: Yorum: Sevk edilen kurumlar Kapsamlı obstetrik hizmeti verebilecek sevk alan merkezlerde sevk ile ilgili sorumlu bir kişi olacak ve bu kişiye devamlı ulaşılabilir olacaktır. Sevk sisteminde olası aciliyet durumu göz önüne alındığında bu kişiler araştırma görevlisi veya acil duruma müdahale edemeyecek uzmanlar değil bu hizmeti verecek kişinin kendisi olacaktır. Bu kişinin program dışında değiştiği durumlarda ilgili kurumlar 112 yi arayarak değişikliği bildireceklerdir. 87

95 DOĞUM SERVİSİ ORGANİZASYONU Doç. Dr. Mustafa BAŞARAN Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi- Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Tanımlar Doğumhane Doğum eylemindeki hastaların tanı ve takiplerinin yapıldığı, doğumun gerçekleştirilip yenidoğan resüsitasyonunun yapıldığı servistir. 4 Doğum odası Doğumun gerçekleştirildiği ve yenidoğan canlandırmasının yapılabildiği odadır. Doğum servisi Bu bölümde gebe hastaların doğumhane dışında yattıkları klinik olarak kullanılmıştır. Genellikle küçük hastanelerde jinekoloji ve obstetri servisleri tek bir birim olarak hizmet vermekle birlikte büyük hastanelerde doğum servisleri jinekoloji servisinden genellikle ayrıdır ve doğumhaneye yakın bir yerleşkededir. Eğitimli personel Doğumhane içinde görev yapan eğitimli personel uzman doktorlar, ebeler ve ebe hemşirelerdir. Bu kişiler gebelerin doğum eylemi, doğumu ve yenidoğan bebeklere ilk müdahaleleri içeren eğitimleri bulunan personeldir. Ebe Eylem ve doğum esnasında gebe hastalara yardım etme, yenidoğan resüsitasyonu yapabilen bu konuda eğitimli personeldir. Genel temizlik ve düzen Doğum servisi düzenli ve temiz görünmeli, ortam ısısı mevsime göre değişmekle birlikte C arasında olmalıdır. Yüzey temizliğinde 0.5% klor solüsyonu kullanılmalı ve detaylı temizlenmiş olmalıdır. Temel ekipman ve gereçler (örneğin doğum setleri) kolay ulaşılabilir ve her an kullanıma hazır (steril bir şekilde) olmalıdır. Bütün ekipman ünitenin hasta yoğunluğuna göre yeterli miktarlarda olmalıdır. Kontamine nesneler ve her doğum esnasında kullanılan atıklar uygun atık kutularına konulmalıdır. Yıkanacak malzemeler ve sterilize edilecek cerrahi aletler diğerlerinden uygun şekilde ayrılmış olmalıdır. Üç tip atık malzeme ayrılmalıdır; Genel atıklar (medikal olmayan, toksik olmayan kağıtlar, peçeteler, şişeler gibi) Medikal atıklar (kan, kanlı bandajlar gibi) Delinmeye dirençli kaplarda keskin iğne, bistüri ucu, cam malzemeler. Su Doğum ünitesinde 7/24 sıcak ve temiz su olmalıdır. Aynı zamanda annelerin duş alabilecekleri ve devamlı kullanabilecekleri temizliği periyodik kontrol edilen oda içinde tuvalet banyo bulunmalıdır. 4 Tanımlar ve uygulamalar klinik pratikte bazı farklar gösterebilir. Burada en önemli fark Sağlık Bakanlığı nın artık hastaların sancı çektikleri oda ile doğum yaptıkları odaların aynı olmasını istemesidir. Bu durumda doğumhane içinde bulunan sancı odaları ile doğum odaları arasındaki farkın ortadan kalkacağıdır. Halen devlet hastanelerinin hemen hemen tamamında bu düzenleme bulunmadığı için bu bölümde ilgili odalar ayrı olarak ele alınmıştır. Buna karşın kitabın sonraki baskılarında bu düzenleme yapılacaktır. 88

96 Elektrik, ısıtma ve aydınlatma Ortam belirgin bir şekilde aydınlık olmalı, loş veya karanlık görünmemelidir. Aynı zamanda jinekolojik ve obstetrik muayene, epizyotomi onarımı gibi işlemler için gerekli portatif bir ışık kaynağı bulunmalıdır. Kış aylarında odalarda portatif ısıtıcı bulunmalıdır. Elektrik kesintilerine karşın hastane sistemi veya doğumhane için özel bir jeneratör bulunmalı özellikle operatif amaçlı kullanılan aydınlatma cihazları bu jeneratöre bağlı olmalıdır. Yerleşke Eylem odası 5 Annenin rahat etmesini sağlayacak şekilde yatak ve koltuk olmalıdır. Yatağın hemen yanında annenin kişisel eşyalarını koyabileceği küçük bir komidin olmalıdır. Yatak ve koltukların üzerine örtü olarak kullanılabilecek ekstra çarşaflar. Anneye refakat eden yakını için mümkün ise yatabilen bir refakatçi koltuğu olmalıdır. Masa ve sandalye Odada kullanılan medikal malzemeler için tekerli raflı servis masası. Oksijen Doğum odası Doğum masası Medikal malzemeler için tekerli raflı servis masası Doğum masası üzerine örtülmesi için temiz çarşaf Su şişesive bardak ile özel eşyaların üzerine konulabileceği çekmeceli komidin Atıklar için çöp kutusu Yenidoğan resüsitasyonu için ısıtıcı ve temiz bir alan İlaç dolabı Alet dolabı Ameliyathane Operasyon masası Ekipman dolabı ve raflı tekerli servis masası Koter cihazı Tepe ışığı Anestezi makinesi Aspiratör İlaç dolabı Acil tepsisi Çöp ve atık kutuları Ekipman ve gereçler Bir obstetrik birimde bulunacak doğum seti sayısı o birimde 24 saatte gerçekleşen doğum sayısına eşit olmalıdır. Ayrıca aşağıdaki tablolarda gösterilen tıbbi malzemeler standart olarak bulunmalıdır. 5 Sağlık Bakanlığı doğum servisinde hastaların eylem odası ve doğum odasının aynı fiziksel odada bulunmasını ve doğum esnasında hastanın yer değiştirmemesini önermektedir. Sağlık bakanlığı aynı zamanda yenidoğan bebeğin ilk bakımı, yıkanması gibi işlemlerin de hasta ve yakınlarının görebileceği şekilde aynı odada olmasını önermektedir. 89

97 Tablo 7. Gerekli ekipman ve malzemler. Kayıt ve formlar Anne ve bebek malzemeleri -Doğum sertifikaları -Taburculuk formları -Kan grubu kartları -Anne ve bebek için bileklikler -Obstetrik kayıt formu -Partograf -Sevk formu -Takip formları Doğum (minimum) seti -Yetişkin ve yenidoğan stetoskopları -Yetişkin tansiyon aleti -Bebek kilo çizelgesi -Temiz kıyafetler ve pedler -Anneyi temizlemek ve kurutmak için temiz havlu veya kompresler -Kan ve idrar örnekleri için gerekli tüpler -Plasenta için kap -Doğum seti -Duvarlarda doğum ve emzirme ile ilgili bilgilendirici afişler (firma ibaresi olmayan) -Bebek bezi -Gebelik haftası hesaplama çarkı -Temiz hasta kıyafeti -Bebeğin kafasını korumak için bere -Laboratuvar testleri yapılabilecek altyapı (en az hemoglobin, hematokrit, sifiliz, HIV, kan grupları tayini için) -Enjektör ve iğneler -Termometre -Böbrek küvet -Kelly klempleri (2 adet) -Makaslar (epizyotomi makası ve iplik makası) -Temiz kumaş (1x1 metre ebatlarında 2 adet) -Steril gazlı bez, pamuklu çubuk (yenidoğan gözü için) -Temiz perine pedi veya kompres -Oval forseps (2), geniş vajen ekartörü (2), spekulum (1), penset (2) * Kullanılan sütürler doğum seti içeriğine dahil değildir. Sütürler ancak doğum kanalı laserasyonları, epizyotomi açılması gibi durumlarda kullanılmak üzere doğumhane içinde hazır olmalı ihtiyaca göre özelliklerde ve sayıda kullanılmalıdır. Tablo 8. Obstetrik aciller ve komplikasyonlar için kullanılacak malzemeler G IV kanüller -Reaksiyona neden olmayan absorbe edilebilir sütürler -Adesiv teyp -Kendi kendine şişen Balon ve maskeler (yetişkin boyları ve yenidoğan 0 ve 1 numara boylarında), hava yolları -Amniotik bant kancası veya Kocher klempleri -Bandaj makasları -Kapalı drenaj için sistemler -%5 dekstroz solüsyonu -İntravenöz uygulama setleri -Nitrazin testi için kağıt -Elle kullanılan vakum aspirasyon kiti -Portegü 90

98 -Oral rehidrasyon solüsyonu -Oksijen -Yenidoğan için radyan ısıtıcı, inkübatör -Oval forseps -Termometre (yetişkin için oral derece, yenidoğan için rektal derece) -Turnike -Mesane kateterizasyonu için idrar sondası -Vakum ekstraktör -Vajinal spekulum Tablo 9. Acil cerrahi, anestezi ve kan transfüzyonu için kullanılacak malzemeler. Temel ekipman G intravenöz kateterler -Absorbe edilebilir nonreaktif sütürler (örneğin poliglaktin sütürler) -Adesiv teyp -Yetişkin ve yenidoğan türü laringoskop tüpleri -Yetişkin ve yenidoğan laringoskopları (yedek pilleri ile birlikte) -Kendi kendine şişen Ambu ve yüz maskeleri (yetişkin boyutları ve yenidoğan 0 ve 1 numara boyutlarında) -%5 Dekstroz solüsyonu -İntravenöz uygulama setleri -Oksijen -Oksijen nazal kanül ve yüz maskeleri -Ringer laktat ve normal salin infüzyon solüsyonları -Steteskop ve manşon -Suction tüp ve kateterleri -Turnike -İdrar sondası ve kateterleri -Vajinal ekartörler ve obstetric spekulum çeşitleri Obstetrik laparotomi ve/veya sezaryen -Abdominal ekartörler (Geniş Deaver, Dar Deaver, Geniş Richardson) (3) -17cm eğimli künt uçlu Mayo makası (1) -Düz histerektomi forsepsi, 22.5 cm (4) -Mosquito forsepsi, 12.5 cm (6) -Portegü, düz, 17.5cm (1) -Yuvarlak uçlu serbest iğne, No:12 Boy: 6 (2) -Spanç forsepsi, 22.5 cm (6) -Alet çantası ve kapağı (1) -Düz arter klempi, 16 cm (4) -Düz makas, künt uçlu, Mayo, 17 cm (1) -Bisturi ucu (4) -Bisturi sapı, no:3 (1), no:4 (1) -Doku forsepsi, 19 cm (6) -Çamaşır klempi (5) -Keskin uçlu serbest iğne, 7.3 cm, boy:6 (2) -Uterin hemostaz forsepsi, 20 cm (8) -Penset dişli (2) -Penset dişsiz (2) 91

99 Anestezi Kan transfüzyonu, Kros-match, kan alma ve transfüzyon -Anestezi maskeleri -Endotrakeal tüp konektörleri, 15 mm, plastik (her tüp boyutu için 3 adet) -Balonlu endotrakeal tüpler (8 mm ve 10 mm) -Entübasyon forsepsi (Magill) -Orofarengeal havayolları -Spinal iğneler (18G ile 25G arasında değişen boyutlarda) -20% Albumin solüsyonu -37 ºC inkübatör -Normal salin solüsyonu -Kanı temizlemek için havayolu iğnesi -Arter forsepsi ve makası -Kan transfüzyon setleri -Santrifüj -Mikroskop ve slide ları, mikroskop ışığı -1ml ACD solüsyonu içeren pilot şişeleri -Volümetrik pipetler (1ml, 2ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20ml) -Manşon -Test tüpleri (küçük ve orta boyutlarda) Tablo 10. Gerekli ilaç ve aşılar Rutin bakım Acil hastalar veya komplikasyon gelişen hastaların bakımı -Neonatal konjonktivit için antibiyotik proflaksisi (1% gümüş nitrat solüsyonu, 2.5% polividon iyot, veya 1% tetrasiklin göz damlası) -Demir/folik asit tabletleri -Vitamin D3 damlaları* -Oksitosin ve ergometrin (buzdolabında saklanması gerekir) -Tetanoz toksoidi (buzdolabında saklanması gerekir)** -Aşılar: OPV, BCG, HBV (buzdolabında saklanması gerekir) -K vitamini (esas olarak yenidoğan hemorajik hastalığını önlemek için) -Prostoglandin f2alfa, Misoprostol (Cytotec )*** -Adrenalin -Amoksisilin -Ampisilin -Sefaklor -Atropin sülfat -Benzatin penisilin (veya prokain benzil penisilin) -Kalsiyum glukonat**** -Eritromisin -Diazepam***** -Difenhidramin -Ergometrin/metilergometrin -Gentamisin/amikasin -Hepatit B immünglobulin -Hidralazin -İzoniazid -Ketamin -Lidokain %2 (%0.5 veya %1 e dilüe edilecek şekilde) -Magnezyum sülfat 92

100 -Nifedipin -Nistatin krem (veya 0.5% gensiyan viyole) -Oral nistatin solüsyonu -Parasetamol -Petidin -Fenobarbital -Polividon iyodin (%2.5) -Laksatif -Topikal antibiyotik kremler -Trimetoprim sülfametaksazol * Sağlık Bakanlığı tarafından tüm gebelerin gebelikleri süresince D3 vitamini suplementasyonu önerilmektedir. Sağlık sigortası bulunmayan gebelerde D vitamini ilgili kurum tarafından sağlanmaktadır. ** Ülkemizde sağlık ocaklarında bulunmaktadır ve kaytıları tutulan gebeler bu kurumlara tetanoz aşısı için başvurabilmektedir. ***Misoprostol (Prostaglandin F2alfa analogu) Sağlık Bakanlığı tarafından yasaklanmıştır. Bu ilaç ancak hastane eczanelerine direkt olarak ilgili firmadan alınarak konulmaktadır. ****Özellikle magnezyum toksisitesinde kullanılan kalsiyum glukonat, konvülsiyon proflaksisi için magnezyum sülfat başlanan hastalarda hazır bir şekilde hasta başında enjektörde bulundurulmalı hastanın tedavisi tamamlandığında ise atılmalıdır. ***** Her ne kadar yaygın bir şekilde eklamptik konvülsiyonlarda kullanılsa da eklamptik konvülsiyonların birinci seçenek tedavisi de aynı proflaksisinde olduğu gibi magnezyum sülfat olduğu unutulmamalıdır. Tablo 11. Yenidoğan canlandırma malzeme listesi Aspirasyon malzemesi Balon- maske malzemesi Entübasyon malzemesi İlaçlar Puar Mekanik aspiratör Aspirasyon kateterleri 5 F veya 6 F, 8 F, 10 F, 12 F veya 14 F 8 Fr beslenme sondası ve 20 ml şırınga Mekonyum aspiratörü Pozitif basınçlı ventilasyon uygulamak için gereç %90 ila %100 arasında konsantrasyonda oksijen verebilecek kapasitede Term ve preterm ölçülerinde maskeler Oksijen kaynağı Hava kaynağı Akış ölçer( akış hızı 10L/dakikaya eşit) Oksijen- Hava karıştırıcı ve hortumları Nabız oksimetresi ve oksimetre probu Laringoskop ve No 0 (preterm) ve No 1 (term) düz bıçaklar Laringoskop için yedek lamba ve piller Endotrakeal tüpler 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm iç çaplı Stile (isteğe bağlı) Makas Flaster ya da endotrekeal tüp tutucu Alkollü spanç (gazlı bez) Karbondioksit saptayıcı Laringeal maske Orofaringeal kanül Adrenalin 1: (0.1 mg/ml) 1, 0.5, 0.25 mg ampullerden sulandırılarak hazırlanmış Volüm genişletici olarak izotonik kristaloid (serum fizyolojik ya da ringer laktat)- 100 ya da 250 ml Dekstroz % ml 93

101 Umblikal kateterizasyon malzemesi Diğer ven İleri derecede preterm bebekler için Yıkımalar için serum fizyolojik Distile su Steril eldivenler Makas ya da bistütri bıçağı Antiseptik hazırlık solüsyonu (povidon iyot solüsyon) Flaster Umblikal kateterler 3.5 Fr, 5 Fr Üçlü musluk Enjektörler 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml İğneler -25, 21, 18 numara ya da iğnesiz sistem cihazı Eldiven ve diğer koruyucular Radyant ısıtıcı Düzgün, sert canlandırma yüzeyi Saat (kronometre isteğe bağlı) Isıtılmış havlular Steteskop ( yenidoğan tamburlu yeğlenir) Flaster Kalp monitörü ve elektrotlar (doğumhane için opsiyonel) Orofaringeal kanüller (0, 00, 000 boyutlarda ve ya 30, 40, 50 mm uzunlukta) Plastik besin saklama torbası (büyük boy) Servise gönderilirken bebeğin vücut sıcaklığını koruyabilmek için transport küvözü 00 Nolu laringoskop bıçağı Acil tepsisi Acil tepsisi ve içeriği ile odalardaki ilaçlar ve medikal gereçler günlük olarak son kullanım tarihleri ve tamamlanmak üzere eksikler kontrol edilmelidir. Acil tepsisinde bulunması gereken malzemeler; 16-18G intravenöz kateterler ve intravenöz setler (her birinden en az ikişer tane olacak şekilde) 22G iğneler ve 5 ml enjektörler (her birinden en az 4 adet) Adesif bant Kendi kendine şişen balonu ve yetişkin yüz maskesi ile birlikte Ambu Kalsiyum glukonat Diazepam Difenhidramin Muayene eldivenleri (en az 4 çift) Magnezyum sülfat Oksijen tüpü ve aparatları (hastane sisteminde yoksa) Oksitosin Ergometrin Ringer laktat ve normal salin infüzyon torbaları (mümkün ise cam olmayacak ve her birinden iki tane 1 litrelik olacak şekilde) Bulunuyorsa hidralazin Makas Havayolu 94

102 Personel Hastane yönetimi Hastane yönetimi doğumhane, doğum servisi ve personeline uygun şartları sağlamakla yükümlüdür. Örneğin doğum servisinin ameliyathaneye en kısa sürede ulaşacak şekilde yerleşmesi dünya genelinde bir standarttır. Bu gereği yerine getirmeyen yöneticiler acil komplikasyon gelişmiş obstetrik hastaların doğumhaneye ulaştırılması konusundaki gecikmelerde uzman hekimler gibi sorumludurlar. Aynı zamanda doğumhane servisine ulaşımın kolay ve hızlı olması da hastane yönetimi tarafından planlanmalıdır. Doğum servisi ve doğumhane anne ve bebeklerin güvenliği nedeni ile özel ilgi gereken servislerdir. Bu servislerde bebek çalınması gibi durumlar için Mavi kodun aktif olması zorunludur. Mümkün olduğu durumlarda giriş çıkışların sıkı kontrolü yanında kamera sistemi gibi sistemler de şart olmamakla birlikte özellikle çok yoğun servislerde yardımcı olabilir. Hastane yönetimi yukarıda belirtilen su, elektrik ve ısınma gibi sistemlerin kurulması ve sağlıklı çalışmasından da direkt olarak sorumludur. Ebe/Ebe hemşire Görevleri Doğumhanede görev yapan ebe ve ebe hemşireler. Çalışma sistemi ve nöbet Doğumhanede görevli ebe ve hemşireler 24 saatlik değil 8 veya 12 saatlik vardiyalar şeklinde çalışmaları gereklidir. Çalışma süresinde ebe ve hemşirelerin görev yapabilecekleri bir desk dışında uyumaları veya kapalı kapılar arkasında dinlenme imkanı servis hemşirelerinin aksine doğumhane çalışma sistemi için uygun değildir. Yine aynı nedenden dolayı doğumhanede görevli ebe ve ebe hemşirelerin yemek ve doğal ihtiyaçları için de doğumhaneyi terk etmeleri gerekmeyecek şeklinde düzenlemeler yapılmalıdır. Aksi taktirde aşağıda uzman doktor çalışma sisteminde de belirtildiği gibi doğumhanede yatan hastaların gereken hizmet devamlılığı sağlanması mümkün değildir. Benzer şekilde aynı ebe veya ebe hemşirenin hem doğum servisi hem de doğumhaneden sorumlu olması de mümkün değildir. Doğumhanede görevli ebe sadece bu alanın sınırları içinde görevli olmalıdır. Özellikle hemşire sayısının az olduğu küçük hastanelerde hastanede çalışan bütün hemşireler çalışma sistemine destek olacak şekilde müdahil olmalıdır. Başhekimlik bu konuda gerekli düzenlemeleri yapmak ile sorumludur. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Görevleri Aynı zamanda doğum servisi sorumlusu olarak görev yapan kadın hastalıkları ve doğum uzmanları doğumhane ve doğum servisi işleyişinden sorumlu olan bu servise kabul edilen hastaların değerlendirme ve tedavilerini planlayan hekimlerdir. Çalışma sistemi ve nöbet Üçten az uzman hekimin görevli olduğu hastanelerde ilgili uzman hekimler icap şeklinde nöbet tutmaktadırlar. Hafta içi mesai saatlerinde aynı zamanda poliklinik hizmeti veren ve elektif sezaryenleri de gerçekleştiren hekimler gece ve hafta sonu obstetrik aciller, acil sezaryenler yanında icap nöbetinde başvuran hastaların tedavilerini de planlamaktadırlar. Mesai saati içinde veya dışında uzman doktorların doğumhaneden çıkmadan çalışması ve hastaları yalnız bırakmadan tedavi vermesi genel kanının aksine mümkün değildir. Başka hiçbir görevi olmayan bir uzman hekim bile bir doğuma girdiğinde, bir sezaryen operasyonunu gerçekleştirdiği durumlarda eğer var ise diğer hastaları saatler boyunca yalnız 95

103 bırakmak zorunda kalabilir. Bu normal bir durumdur ve aynı zamanda doğumhanede görevli ebe ve hemşirelerin burada bulunmasının da neden gerekli olduğunu açıklar. Doğumhanede hastalara verilen hizmetin devamlılığı ebe ve hemşirelerin sorumluluğudur. Bunun organizasyon ve planı uzman hekimin görevidir. Üçten fazla uzman hekimin görevli olduğu kliniklerde mesai içindeki çalışma saatlerinde sadece doğumhaneden sorumlu bir hekim bulundurulmalıdır. Mesai saati dışında da 24 saat bir sonraki mesai saatine kadar görevli nöbetçi bir hekim bulundurulmalıdır. Sağlık Bakanlığı 4 ün üzerinde uzman hekim bulunması durumunda icap nöbeti yerine branş nöbeti tutulmasını önermektedir. Kayıt sistemi Doğumhane defteri Örnek dosya olarak Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Doğumhane defteri örnek olarak sunulmuştur. Obstetrik hastası dosyası Örnek dosya olarak Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Dosyası elektronik dosya olarak sunulmuştur. Bu dosyanın bir matbaada basılmasını gerektirmeyecek kadar az hastası olan kurumlarda dosyanın gerekli kısımları bir lazer yazıcıdan her hasta geldiğinde basılarak kullanılabilir. Kaynaklar 1) Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice 2) Departmant of Reproductive Health and Research, Family and Community Health, World Health Organization, Geneva, ) Türkiye Üreme Sağlığı Programı No: 3-A Acil Obstetrik Bakım Klinisyen Eğitimi Katılımcı Rehberi T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara ) National Standards for Reproductive Health Services Intra partum and Emergency Obstetric Care Standards Reproductive Health Task Force Department of Women and Reproductive Health Ministry of Health Transitional Islamic Government of Afghanistan, ) 2005 Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, Üreme Sağlığı Programı, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Bilimleri Enstitüsü. 6) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics, 23rd ed. McGraw-Hill Education,

104 97

105 POSTPARTUM KANAMALARDA KULLANILAN KILAVUZLAR Prof. Dr. Çetin ÇELİK, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi BD Postpartum kanamalar (PPK), anne ölümlerine neden olması ve önemli sakatlıklara yol açması bakımından çok önem arz etmektedir. Postpartum kanamaların çoğu engellenebilir ve etkili önlemlerle maternal mortalite ve morbidite dramatik oranda azaltılabilir. Bu nedenle postpartum kanamaların engellenmesi ülkelerin önemli sağlık politikalarını oluşturmaktadır. Çok sayıda gelişmiş ülke veya kuruluşlar postpartum kanamalarla ve buna bağlı ortaya çıkabilecek sorunlarla mücadele etmek için kendi olanaklarına ve alt yapılarına göre kılavuzlar oluşturmuşlardır. Bu klavuzlar sayesinde postpartum kanamalarla etkili olarak mücadele edilmektedir. Bu bölümde belli başlı ülke ve kurumların postpartum kanamayla mücadelede kullandıkları kılavuzlardan örnekler verilmektedir. I- Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) Klavuzu 1 Postpartum kanamanın (PPK) önlenmesi için öneriler Tüm doğumlarda doğumun 3. döneminde uterotonikler kullanılmalı (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Uterotonik ajan olarak oksitosin (10 IU, IV,IM) önerilmektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Oksitosin elde yoksa - Diğer enjektabıl uterotonikler - Ergometrine/metilergometrin veya ergometrin ve oksitosin kombine ilaçlar - Oral misoprostol (600 µg) (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Kalifiye doğum ekibinin ve oksitosinin olmadığı durumda - Diğer sağlık personeli tarafından misoprostol (600 µg) verilmesi önerilir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Kalifiye doğum ekibinin varlığında - Umbilikal kordonun kontrollü traksiyonu (Zayıf öneri, yüksek kalitede kanıt) Kalifiye doğum ekibinin olmadığı durumda - Kordonun kontrollü traksiyonu önerilmez (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Yenidoğanın bakımı yapılırken kordonun geç bağlanması (doğumdan 1-3 dk sonra) önerilmektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Yenidoğan asfiktik değilse ve hemen resisütasyon gerekmiyorsa kordonun erken bağlanması (doğumdan sonra <1 dk) önerilmemektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Profilaktik oksitosin alanlarda sürekli uterus masajı önerilmemektedir (Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt) Tüm kadınlarda uterin atoninin erken saptanması için doğum sonrası abdominal olarak uterusun tonusunun değerlendirilmesi (Güçlü öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Sezaryende PPK önlenmesinde uterotonik ajan olarak oksitosin (10 IU, IV,IM) önerilmektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Sezaryende plasentanın çıkarılması için kordonun kontrollü olarak traksiyonu (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) 98

106 Postpartum kanamanın (PPK) tedavisi için öneriler PPK nın tedavisinde uterotonik ajan olarak tek başına IV oksitosin önerilmektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) IV oksitosin elde yoksa veya kanama oksitosine cevap vermezse; intravenöz ergometrin, oksitosin-ergometrin veya prostoglandinler (800 µg sublingual misoprostol) önerilmektedir (Güçlü öneri, düşük kalitede kanıt) PPK kadınlarda başlangıçtaki IV sıvı tedavisinde kolloidler yerine izotonik kristalloidlerin kullanımı önerilmektedir (Güçlü öneri, düşük kalitede kanıt) Tüm doğumlarda doğumun 3. döneminde uterotonikler kullanılmalı (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt) Kısmende olsa kanama travmaya bağlı ise veya oksitosin ve diğer uterotonikler kanamayı durduramazsa traneksamik asid önerilmektedir (Zayıf öneri, orta kalitede kanıt) Uterin masaj önerilmektedir (Güçlü öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Uterin atonide, uterotonikler yoksa veya uterotoniklere cevap alınmazsa intrauterin balon tamponadı önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Uterin atonide diğer önlemler yetersiz kalırsa ve gerekli alt yapı varsa uterin arter embolizasyonu önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Uterotoniklere ve diğer konservatif yöntemlere (uterus masajı, balon tamponat vs) rağmen kanama devam ederse cerrahi yaklaşımlar önerilmektedir (Güçlü öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Vajinal doğum sonrası atonide uygun bakım şartları sağlanana kadar geçici önlem olarak iki el ile uterusun sıkıştırılması önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Vajinal doğum sonrası atonide uygun bakım şartları sağlanana kadar geçici önlem olarak dışarıdan aortun sıkıştırılması önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Uygun bakım şartları sağlanana kadar geçici önlem olarak havalı olmayan anti şok giysiler önerilmektedir (Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt) Vajinal doğum sonrası uterin atoniye bağlı PPK nın tedavisinde uterusun doldurulması önerilmemektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Eğer plasenta kendiliğinden ayrılmazsa IV/IM oksitosin (10 IU) ve kontrollü olarak kordonun traksiyonu önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Ayrılmayan plasentanın tedavisinde ergometrin önerilmemektedir (Güçlü öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Ayrılmayan plasentanın tedavisinde prostaglandin E2 alfa (dinoproston, sulproston) önerilmemektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Plasenta elle çıkarılırsa, tek doz antibiyotik (ampisilin, birinci kuşak sefalosporin) önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) Organizasyonun düzenlenmesi PPK nın tedavisi ve önlenmesi için olanaklar için resmi protokollerin kullanılması önerilmektedir (Zayıf öneri, orta kalitede kanıt) Hastanın daha üst merkeze sevki için resmi protokollerin kullanımı önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) PPK nın tedavisi için simülasyonların kullanımı önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) PPK nın önlenmesi için doğum sonrası uterotoniklerin kullanımının monitorizasyonu önerilmektedir (Zayıf öneri, oldukça düşük kalitede kanıt) 99

107 II- California Maternal Quality Care Collaborative :Hemorhage Taskforce (CMOCC). The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2 Obstetrik Kanamada Bakım Kılavuzu Risk planlama - Hemoraji için düşük risk (sadece pıhtılaşmayı değerlendir) Daha önce uterin kesi yok Tek fetus 4 vajinal doğum Bilinen kanama hastalığı yok PPK öyküsü yok - Hemoraji için orta risk (Kan tipi ve tarama) Geçirilmiş uterin cerrahi, c/s Çoğul gebelik >4 vajinal doğum Koryoamniyonit PPK öyküsü Büyük myomlar 4kg büyük fetal kilo tahmini Morbid obezite (BMI >35) - Hemoraji için yüksek risk (Kan tipi ve kroslama) Plasenta previa Plasenta akreata ve perkreata şüphesi Htc <30 ve diğer risk faktörleri Trombosit < Başvuru anında aktif kanama Bilinen pıhtılaşma bozukluğu - Doğum anındaki ilave risk faktörleri Doğumun 2. evresinde uzama Uzamış oksitosin kullanımı Aktif kanama Koryoamniyonit Magnezyum sülfat tedavisi EVRE 0: Obstetrik Kanamada Önlem ve Tanı Doğum anındaki her kadında 3. Dönemin aktif yönetimi a. Oksitosin infüzyonu 10U IM a.a U/1000ml solusyon b. Kuvvetli fundus masajı en az 15 saniye Kan kaybının değerlendirilmesi a. Ölçülü kaplar b. Gözle kıyaslama c. Kan emmiş materyallerin değerlendirilmesi (1gr=1ml) Vital bulguların değerlendirilmesi 100

108 EVRE 1: Obstetrik Kanama, Görev Kan kaybı >500ml normal doğum, >1000ml c/s veya vital bulgularda değişiklik (>%15 veya 110 dk nabız artışı, KB 85/45, O2 saturasyonu <%95) 18 g damar yolu aç IV sıvı (ringer laktad) Oksitosin (10-40 U/1000ml sıvı 500 ml/saat) Güçlü fundal masaja devam et 0.2 mg IM meterjin (normotansif hastada) Cevap alınmazsa başka ajana geç 2. doz gerekirse 2 saat sonra Vital bulgular, O 2 saturasyonu, bilinç değerlendirilir Kan kaybını hesapla ve değerlendir Oksijen ver (O 2 saturasyonunu >%95 tut) Mesaneyi boşalt Kan grubu, 2 ünite kan kroslat Hastayı sıcak tut Gebelik ürünü retansiyonunu, laserasyonu ve hematomu ekarte et Sezaryen anında kanamayı ve plasenta retansiyonunu kontrol et EVRE 1: Obstetrik Kanama, Düşün Etiyolojik nedenleri düşün Uterin atoni Travma-laserasyon Plasenta retansiyonu Amniyon sıvı embolisi Uterin inversiyon Pıhtılaşma bozukluğu Plasenta akreta Uterin rüptür EVRE 2: Obstetrik Kanama, Görev Kanama devam ediyor, total kan kaybı <1500ml İlave uterotonik ilaçlar Hemabate 250mcg IM veya misoprostol mcg Hemabate 20dk bir 3 kez tekrarlanabilir İki elle uterin masaj Operasyon odasına git 2 ünite kanı hastanın yanına getir Kan değerlerine bak (hemogram, PT/aPTT, fibrinojen, kan gazı, biyokimya) Klinik bulgulara göre kan ver laboratuvar sonuçlarını bekleme En az 18g 2. damar yolu aç, ringer laktad ve oksitosin infüzyonuna devam et 5-10 dk kan kaybını ve vital bulguları değerlendir Transfüzyon için kan ısıtıcıyı ce kan setini hazır et Hastayı sıcak tut İdrar çıkısını takip et Kan bankasında taze donmuş plazma, trombosit ve kan hazır et >2 Ünite kan verilirse 2 taze donmuş plazma düşün Aşırı kanama ihtimaline göre kan ve kan ürünü hazırla 101

109 EVRE 2: Obstetrik Kanama, Düşün Vajinal Doğum Travma varsa (servikal, vajinal, uterin) Tamir et Plasenta retansiyonu D&C Uterin atoni veya alt uterin segment kanaması İntrauterin balon Yukardaki önlemler yetersizse Selektif embolizasyon Sezaryen Section Uterin hemostatik sütürler (B-Lynch, O Leary, Kare sütürler) İntrauterin balon Uterin İnversiyon Elle düzeltmek için anestezi ve uterin gevşetici ilaçlar Amniyon sıvı embolisi Solunum desteği Vital bulgular görülen kan kaybına göre daha kötü Uterin rüptür Latum yapraklarına kanama Acil laparatomi EVRE 3: Obstetrik Kanama, Görev > 1500 ml kan kaybı, >2 u fazla kan transfüzyonu, stabil olmayan hasta ve DIC şüphesi Aşırı kanama paketi hazırla Laparatomi B-Lynch sütür Uterin arter ligasyonu Histerektomi Hasta desteği Sıvıların ısıtılması Vücudun üst kısmının ısıtılması Ardışık kompresyon çorapları Eritrosit süspansıyonu, taze donmuş plazma ve trombosit dk kan tablosunu değerlendir Anestezist çağır (gerekirse) Arter kan gazı Santral hemodinamik değerlendirme CVP, arter hattı Vasopressor destek Entübasyon Vital bulguları ve kan kaybını 5-10 dk değerlendir Kayıt tut dk kan tablosunu değerlendir Anestezist çağır (gerekirse) Arter kan gazı Santral hemodinamik değerlendirme CVP, arter hattı Vasopressor destek Entübasyon Vital bulguları ve kan kaybını 5-10 dk değerlendir Kayıt tut 102

110 CMOCC, EVRE 3: Obstetrik Kanama, Düşün Selektif embolizasyon Etiyolojiye yönelik girişimlerde bulun Hipotermi ve asidemiyi önle Konservatif veya radikal cerrahi Uterin arter ligasyonu Histerektomi Gerekirse agresif transfüzyon Eritrosit süspansiyonu Yoğun bakım desteği III- TC Sağlık Bakanlığı Postpartum Kanama Yönetimi 3 1. Hastanın genel durumunu değerlendir Kan basıncı Nabız Solunum sayısı Geçmiş ve şimdiki hastalıkların öyküsünü al Kanama miktarını değerlendir Hafif: Temiz pet-giysi 5 dk.dan uzun sürede kirlenir Şiddetli: Temiz pet-giysi 5 dk.dan kısa sürede kirlenir Doğumun gerçekleştiği yer ve zamanı öğren Kan grubu ve tam kan sayımını belirle Muayene et ve postpartum kanamanın ayırıcı tanısını yap Gerekli durumlarda kullanmak üzere uygun kan temin et 2. Durumu stabilize edecek ilk müdahaleleri yap ve vital bulguları düzenli olarak kontrol et ve kaydet Kanama nedeni uterin atoni ise Uterus masajı yap Tercihen 10 IU oksitosin IM yap, takip et, 5 dk içinde uterus kontrakte değilse 0.2mg ergot alkoloidi (metilergobasine) IM yap IV damar yolu aç, 500 cc serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde ver Mesaneyi boşalt gerekirse sonda tak Her 15 dk bir nabız ve kan basıncını kontrol et Bilinen hipertansif hastalığı olana, preeklamptik ve eklamtik hastaya ergot deriveleri verme Uterus sert hale gelene kadar masaja devam et 1 saat süreyle uterusun sert olduğundan emin ol 3. Uterusu değerlendir Mühaleye rağmen uterus kontrakte olmuyor ise elle uterin kaviteyi rüptür kontrolü için değerlendir Enfeksiyon kontrol basamaklarına dikkat et Uterusta rüptür varsa acil cerrahi uygula, uygulayamıyorsan 500cc serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şeklide ver Bu sıvının dışında hızlı sıvı replasmanı (varsa Ringer laktat yoksa SF) ile doktor eşliğinde sevk et 103

111 4. Plasentayı değerlendir Plasenta çıkarılmamış ise Plasentayı kontrollü kord traksiyonu ile çıkar Eğer başarısız olunur ve kanama devam ediyorsa plasentayı el yardımı ile çıkar ve kavite bütünlüğünü kontrol et Uygun antibiyotik tedavisine IV/IM olarak başla Allerjisi yoksa ampisillin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin Eğer plasenta çıkarılamaz ise cerrahi müdahale planla, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan bir üst basamağa acil olarak sevk et Sevk sırasında 1000 cc IV sıvı içinde 20 IU oksitosin olacak şekilde, 30 damla/dk olarak başla gerekirse arttır Plasenta çıkarılmış ise plasentayı muayene et Eğer plasenta ve ekleri tam ise kanama açısından takip et Eğer uterus yumuşak ise uterus masajı yap ve 2. maddedeki kuralları uygula Eğer plasenta ve ekleri tam değilse Serviksin durumuna göre plasenta parçalarını manuel veya Bumm küret yardımıyla çıkart Uygun antibiyotik tedavisine IV/IM olarak başla Allerjisi yoksa ampisillin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin Eğer çıkarılamıyorsa hastayı bir üst basamağa acil olarak sevk et 5. Perine, serviks ve vajen yırtıklarını kontrol et Yırtığı muayene ederek yer ve derecesini belirle Yırtıktan sonra olan kanamayı kontrol altına al Eğer yırtık bulunduğunuz birimde onarılamayacak durumda ise bir üst basamağa acil olarak sevk et Sevk sırasında yırtığa tampon uygulamaya devam et Kanama uterus kaynaklı değilse 1000 cc sıvı (ringer laktat) içinde 10 IU oksitosin 30 damla/dk olacak şekilde ver 6. Tüm müdahalelerden sonra kanamayı kontrol et. 1 saat içerisinde A. Eğer hala kanama çok miktarda devam ediyor ise; 1000 cc içinde 40 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 60 damla/dk olacak şekilde devam et ve 2i IV damar yolunu aç Kan tranfüzyonuna başla, temin edilemiyorsa kolloid bir sıvı infüzyonuna başla Bimanual uterus veya aort kompresyonu uygula Uygun antibiyotik tedavisine IV/IM olarak başla Allerjisi yoksa ampisillin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin Uygun koşullar var ise cerrahi seçeneklere başvur 1. Arter ligasyonu 2. Uterus kompresyon sütürleri 3. Histerektomi (mümkünse total) Uygun koşullar yoksa hastayı gerekli önlemleri alarak bir üst basamağa acil olarak sevk et 104

112 B. Eğer kanama kontrol altında ise Kanama sona erdikten bir saat sonraya kadar içinde 20 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 20 damla/dk olacak şekilde devam et 4 saat boyunca her yarım saatte bir hastanın vital bulguları (TA, nabız, solunum, ateş) ve aldığı çıkardığı sıvı takibini yap 24 saat yakın takibe al Eğer saatte 30 cc den az idrar çıkarırsa veya Hb i 7 gr/dl altına düşerse ve/veya ciddi solukluğu olursa bir üst basamağa sevk et Hastayı 48 saat takip et IV-Royal Collage Of Obstetrıcıans And Gyneacologısts 4 POSTPARTUM KANAMANIN ÖNLENMESİ VE YÖNETİMİ Postpartum Kanamanın Tanımlanması Kan kaybı ml ve şok bulguları saptanmayan post partum kanamada temel tedbirler alınmalıdır (C) Yakın takip IV Damar yolu Tam kan analizi, kan grubu Primer PPK 1000ml aşarsa veya şok bulguları, taşikardi saptanırsa hemostazı sağlamak için acil olarak tüm tedbirler alınmalıdır (C) PPK ÖNGÖRÜLMESİ VE ENGELLENMESİ Hastanın antenatal ve intrapartum risk faktörleri olabilir Bu risk faktörlerine göre hastanın bakımı planlanır PPK hastaların çoğunda belirgin bir risk faktörü yoktur Doğumun III. Döneminin aktif yönetimi PPK riskini ve maternal kan kaybını azaltır (A) Tüm kadınlarda doğumun III. döneminde rutin olarak oksitosin uygulanmalıdır PPK riskini %60 azaltır (A) Doğumun III. Döneminde profilakside vajinal olarak doğuran PPK riski olmayan kadınlarda 5-10 IU IM oksitosin uygulanmalıdır (A) Sezaryenle doğum yapan kadınlarda uterus kontraksiyonlarını uyarmak ve kanamayı azaltmak için 5 IU oksitosin IV yavaş infüze edilmeli (C) Minör PPK ( ml) riskini azaltmak için hipertansiyonu olmayan hastalarda sintometrin kullanılabilir (C) Misoprostol oksitosin kadar effektif değildir fakat ev doğumları gibi oksitosinin olmadığı durumlarda kullanılabilir (A) Sezaryen uygulanmış tüm kadınlarda ultrason ile plasentanın lokalizasyonu saptanmalı. Gerektiğinde plasenta acreata ve perkreata tanısında manyetik rezonans görüntüleme yardımcı olabilir (C) Plasenta akreata ve perkreatalı kadınlar oldukça yüksek PPK riskine sahiptirler. Bu tanılar antanatal konursa doğum için multidisipliner yaklaşım planlanmalı. Konsültan obstetrisyen, anestezist, acil kan ürünlerine ulaşılabilecek ortam, yoğun bakım ünitesi olacak yerde doğum planlanmalı. (C) Plasenta akreatalı kadınların yönetiminde pelvik arterlerin profilaktik oklüzyonu veya embolizasyonu. Profilaktik arterial oklüzyonun sonuçları daha sonra değerlendirilmelidir. (B) 105

113 PPK İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Antenatal dönemde saptanan PPK için önemli risk artışı, bu kadınlar uygun alt yapısı olan kliniklerde doğurtulmalı Dekolman plasenta (OR 13) Plasenta previa (OR 12) Çoğul gebelik (OR 5) Preeklampsi ve gestasyonel hipertansiyon (OR 4) Antenatal dönemde saptanan PPK için belirgin risk artışı, doğumda bu faktörler göz önüne alınmalı Daha önce PPK öyküsü (OR 3) Asyalı etnik köken (OR 2) Obezite (BMI >35) (OR 2) Anemi (Hb 9 gr/dl) (OR 2) Travayda veya doğum anında ortaya çıkan, doğum ekibince ekstra uyanıklık gerektiren durumlar Acil sezaryen seksio ile doğum (OR 4) Elektif sezaryen seksio ile doğum (OR 2) Doğum indüksiyonu (OR 2) Plasenta retansiyonu (OR 5) Mediolateral epizyotomi (OR 5) Operatif vajinal doğum (OR 2) Uzamış doğum eylemi (>12 saat) (OR 2) Makrozomik fetus (> 4 kg) (OR 2) Doğum eylemi anında yüksek ateş (OR 2) Yaş (> 40, multiparlar hariç) (OR 1.4) PPK NASIL YÖNETİLİR PPK saptandığında yönetimde hepsi aynı anda yapılması gereken dört bölüm vardır: İletişim, resüsitasyon, monitörize et araştır (incele) ve kanamayı kes. (C) PPK NASIL YÖNETİLİR - İLETİŞİM Hafif PPK da ( ml kan kaybı, şok yok) alınacak önlemler (C) Görevli ebe uyanık olacak PPK yönetiminde tecrübeli anestezi ve obstetri ekibi uyarılacak Ağır PPK da (1000ml fazla kan kaybı, kanama devam ediyor veya şok bulguları) alınacak tam önlemler Görevi ebenin yanında tecrübeli ebeyi çağır Orta kıdemli obstetrisyeni çağır ve konsültanı uyar Orta kıdemli anestezisti çağır ve konsültanı uyar Haber verilecek konsültan klinik hematoloğu uyar Kan merkezini uyar Kan ve doğumla ilgili maddeleri taşıyacak personeli hazır et Vital bulguları, ilaçları, sıvıları ve olayı kaydedecek bir personel hazır et PPK NASIL YÖNETİLİR - RESÜSİTASYON (ABC) Hava yolunu ve solunumu sağla Kan dolaşımını değerlendir Hafif PPK için temel önlemler IV damar yolu (14 g kanül 1 adet) Kristalloid infüzyona başla Ağır PPK için tam protokol 106

114 Hava yolunu değerlendir Solunumu değerlendir Dolaşımı değerlendir Maske ile oksijen (10-15L/dk) uygula IV damar yolu (14 g kanül 2 adet) Pozisyonu düz hale getir Hastayı sıcak tut Mümkün olduğunca çabuk kan ver Kan temin edilene kadar L sıvı (2 L kristalloid, 1-2 L kolloid) Ekipman varsa infüzyon sıvıları ısıtılmalı Yavaş infüzyon yapıldığı için özel kan filtreleri gerekmez Rekombinant faktör VIIa tedavisi için pıhtılaşmanın durumunun değerlendirilmesi gerekir Sıvı Tedavisi ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Kristalloid, 2 L kadar Hartmann s solüsyonu Kolloid, kan gelene kadar 1-2 L kolloid Kan, yeterli miktarda kan kroslat Taze donmuş plazma, her 6 eritrosit süspansiyonuna karşı 4 TDP veya protrombin zamanı/aktive parsiyel tromboplastin zamanı normalin >1.5 katından fazla ise (12-15 ml/kg veya total 1 L) Trombosit süspansiyonu, trombosit sayısı < Kriyopresipitat, fibrinojen < 1g/L Her bir durum için klinik kararı uygula (C) PPK replasman tedavisinde amaç Hb >8gr/dl Trombosit sayısı > /L Protrombin, ortalama kontrol <1.5 Aktive protrombin zamanı ortalama kontrolün <1.5 Fibrinojen >1g/l PPK NASILYÖNETİLİR- MONİTÖRİZASYON VE ARAŞTIRMA Hafif PPK da temel önlemler (C) Venöz kan örneği (20ml) Kan grubu ve taraması Tam kan sayımı Fibrinojenide içeren pıhtılaşmanın değerlendirilmesi 15 dk bir tansiyon ve nabız ölçümü Ağır PPK da tam protokol Venöz kan örneği (20ml) En az 4 ünite kan krosu Tam kan sayımı Fibrinojenide içeren pıhtılaşmanın değerlendirilmesi Temel değerlendirme amacı ile böbrek ve karaciğer testleri 15 dk bir ateş takibi Sürekli tansiyon, nabız ve solunum hızı takibi Foley kateter ile idrar çıkışı takibi İki periferal damar yolu (14 veya 16 g) Arteryal damar yolu Kanama kontrol edildikten sonra yoğun bakım ünitesine göndermeyi düşün 107

115 Bir akış kartına tüm parametreleri kaydet Kan, kan ürünleri, sıvalar, tedaviler ve işlemleri kaydet PPK NASIL YÖNETİLİR- KANAMAYI KES PPK nedeni olarak 4 T yi düşün Tone (Uterusun tonusu, atoni) Tissue (Plasenta ve eklerinin retansiyonu) Travma (Genital yolun travması) Thrombin (Pıhtlaşma bozukluğu) Primer PPK nın en sık nedeni atonidir. Diğer nedenlerde ekarte edilmelidir. (C) Plasenta ve eklerin retansiyonu Vajinal, servikal laserasyon, hematom Uterus rüptürü Latum yaprakları arasında hematom Genital organlar dışında kanama (subkapsüler karaciğer kanaması gibi) Uterus inversiyonu PPK nedeni olarak uterin atoni düşünülüyorsa kanama kesilene kadar aşağıdaki tedbirler alınmalı (B) İki elle uterin kompresyon (uterus kasılmasını uyarmak için fundusa masaj) Kalıcı Foley katater ile mesaneyi boşalt Yavaş IV infüzyonla syntocinon 5 U (tekrarı gerekebilir) Yavaş IV veya IM 0.5 mg ergometrine (hipertansiyonda verilmez) Sıvı kısıtlaması gerekmedikçe syntocinon infüzyonu (500 cc kristalloid içinde 40 U 125 ml/saat) Carboprost 0.25mg IM (tekrar dozlar 15 dk daha uzun aralarla ve maksimal 8 doz, astımlı hastalarda verilmez) 0.5 mg carboprostun intramyometrial enjeksiyonu, normalde önerilmez sorumluluğu klinisyen alırsa uygulayabilir (astımlı hastada uygulanmaz) 1000 µg rektal misoprostol Farmakolojik yöntemlerle kanama kontrol altına alınamazsa geç olmadan hemen cerrahi önlemler alınmalı. Uterin atonide cerrahi girişim olarak ilk balon tamponat uygulanmalı. Cevap alınmazsa diğer konservatif cerrahi yöntemlere geçilmeli. (C) Balon tamponad Uterus kompresyon sütürleri İki yanlı uterin arterlerin bağlanması İki yanlı hipogastrik damarların bağlanması Selektif arterial embolizasyon Özellikle uterus rüptürü ve plasenta akreala gibi durumlarda geç olmadan en kısa sürede histerektomi (C) İkinci bir konsültan klinisyenden histerektomi için onay alınmalı SEKONDER PPK TEDAVİSİ Sıklıkla sebep endometrittir. Penisilin (alerji olanda klindamisin ve metranidazol Endomyometrit ve sepsiste gentamisin ilave edilir (C) Aşırı ve sürekli kanama devam ederse ultrasonik bulgular dikkate alınmadan cerrahi önlemlere geçilir Plasenta retansiyonu düşünülüyorsa uterus rüptürü riskindeki artıştan dolayı tecrübeli klinisyen davet edilmeli 108

116 Doğru ve tam dökümantasyon yapılmalı Katılan personeller ve geliş zamanları Olayların akışı Verilen ajanların zamanı, sayısı, dozu Cerrahi girişim zamanı Değişik zamanlarda annenin durumu Sıvı ve kan ürünlerinin zamanlaması 109

117 Ağır PPK yönetiminde akış şeması Resüsitasyon, Monitörizasyon, İnceleme, Tedavi Monitörizasyon ve inceleme 14 g kanül X2 Tam kan, pıhtılaşma f, biyokimya Kan Krosu EKG, oksimetre Foley kateter Hasta yanında Hb tayini Kan ürünleri hazırla Santral ve arterial damar yolu Kayıt kartını yazmaya başla Kan kaybını hesapla Ağır PPK Kanama >1000ml Devam eden aşırı kanama veya şok Yardım Çağır Teçrübeli ebe/obstetrist, anestezist Hematoloğu uyar Kan bankasını uyar Telefonla konsültan obsteristi uyar Resüsitasyon ABC (Havayolu, solunum, dolaşım) Oksijen maskesi (15 l/dk) Sıvı replasmanı (2 l kristalloid, 1.5 l kolloid) Kan transfüzyonu, kan ürünleri Hastayı sıcak tut Uterus kontraktemi Anestezi altında muayene Herhangi bir pıhtılaşma bozukluğu düzeltildi mi? İntrauterin balon Kompresyon sütürleri Girişimsel radyoloji Cerrahi Bilateral uterin arter, hipogastrik ligasyon Histerektomi Uterin arter embolizasyonu Yoğun bakım ünitesi Medikal Tedavi İki elle uterus kompresyonu Mesaneyi boşalt Oksitosin 5 U X 2 Ergometrin 500µg Oksitosin infüzyonu (40 u 500cc içinde) Carboprost 250 µg IM 15 dk bir 8 kez Carboprost ıntramyometrial 0.5mg Misoprostol 1000µg rektal 110

118 ANTEPARTUM Ve POSTPARTUM KANAMA 5 Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL. Sixth edition Obstetrics normal and problem pregnancies. Kaynaklar: 1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Who recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization California Maternal Quality Care Collaborative :Hemorhage Taskforce (2009) Optimizing Protocols in Obstetrics. Management of Obstetric Hemorrhage. Series 2. ACOG. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists District II 3. TC sağlık bakanlığı postpartum kanama yönetimi, 2010, Protokol 10-VI 4. Royal Collage Of Obstetrıcıans And Gyneacologısts. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Setting standarts to improve women s health Green - Top Guideline No 52 May 2009 Minor revisions Novomber 2009 and April Antepartum and postpartum hemorrhage, chapter 19. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL. Sixth edition Obstetrics normal and problem pregnancies. Elsevier, 2012: