Perianal Abse ve Fistül Tedavisinde Uygulama lkeleri

Transkript

1 EBSQ SINAVLARI & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Perianal Abse ve Fistül Tedavisinde Uygulama lkeleri Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano Diseases of the Colon & Rectum: December Volume 54 - Issue 12 - pp doi: /DCR.0b013e b3 Practice Parameters Steele, Scott R. M.D.; Kumar, Ravin M.D.; Feingold, Daniel L. M.D.; Rafferty, Janice L. M.D.; Buie, W. Donald M.D. Bu makaleden uyarlam flt r. ETHEM GEÇ M Ankara Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara-Türkiye Problemin Tan m Anorektal abseler daha baflka nedenlerle de olabilseler de, en s k olarak anal kanaldaki kriptoglandüler enfeksiyonlardan köken alan ve belki dekolorektal cerrahide en s k rastlad m z klinik durumlardan biridir. 1 Hastalar n ço unda altta yatan etyolojiler ayn olsa da, abseler perianal, iskiorektal, intersfinkterik, ve supralevator olarak farkl anatomik yay l mdad rlar. Buna göre de hastalar n a r,atefl, hassasiyet, k zar kl k, derin a r gibi semptom ve bulgular da hafif farkl l klar gösterebilir. 2 Hastalar n yaklafl k %30 ila 50 sinde anal kanal ile perianal deri aras nda iyileflmeyen bir tunnel ya da fistula-in-ano, geliflebilir. 3,4 Ne hangi hastalarda fistül geliflece ini önceden tahmin etmek ne de önlemek için birfley yapabilmek mümkündür. Fistül hastalar kendilerini genellikle kesilmeyen bir iltihap ak nt s veya perianal deride zaman zaman flifllik ve a r ve ard ndan ak nt olmas fleklinde ifade ederler. Fistüllerin de abseler gibi anatomik yay l mlar na göre intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik, and extrasfinkterik isimlendirilmeleri söz konusudur. 4 ayn zamanda fistüllerin sfinkterlerle iliflkilerine göre basit veya komplike diye adland r lmalar da mümkündür. Buna göre basit fistüller eksternal sfinkterin %30 luk distal k sm n içeren yerleflimdeki intersfinkterik ve transsfinkterik fistüllerdir. 5 Komplike fistüller ise, proksimale do ru ilerleyen kör sonlanan dehlizleri de Dr. Ethem Geçim Ankara Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara-Türkiye Tel: gecimethem@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:60-71

2 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER 61 olabilen yüksek transsfinkterik fistüllerle, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik, at nal fistüller ile inflamatuar barsakhastal, radyasyon, malinite, kronik diyare ve önceden var olan inkontinans ile iliflkili fistüllerdir. 6-8 Sfinkterlerin anatomisini hesaba katt n zda, bayanlardaki tüm anerior yerleflimli fistülleri de komplike s n f nda ele almak do ru olabilir. Yönergenin Haz rlan fl Bu yönergenin temeli, ASCRS kuruluflunun perianal abse ve fistüllerin tan ve tedavisi ile ilgili en son 2005 y l nda bas lan yönergedir. 9 Burada oluflturulan bilimsel veriler fiubat 2010 tarihine kadar MEDLINE, PubMed, ve Cochrane Database of Collected Reviews tarama sistemlerinden elde edilen verilerin özüdür. Arama için kullan lan anahtar kelimeler, abscess, fistula, fistula-inano, anal, rectal, perianal, perineal, rectovaginal, anovaginal, seton, fistula plug, fibrin glue, advancement flap, ve Crohn's disease olarak belirtilmifltir. Baz hallerde sadece anahtar kelime ile bulunan makaleler de il, ayn zamanda bu makalelerle iliflkili olan makaleler de taranm flt r. Taranan makaleler sadece ngilizce olan ve Tablo 1. Grade Sistemi (Tavsiyelerin derecelendirilmesi).** Tan m Yarar:risk-yan labilirlik oran Delilleri destekleme aç s ndan yöntemsel kalite Uygulama 1A Önemle tavsiye edilir ve kan t olarak de eri yüksektir Yarar derecesi, risk ve yan labilirlik derecesinden aç kça daha fazlad r. Önemli s n rlamalar olmayan RCT* ler veya observational çal flmalar gelen fakat yads -namaz olan kan tlar Hastalar n büyük ço unlu una her durumda ve hiçbir endifle olmaks z n kuvvetle tavsiye e dilir 1B Önemle tavsiye edilir ancak kan t olarak de eri orta derecelidir Yarar derecesi, risk ve yan labilirlik derece-sinden aç kça daha fazlad r. Önemli s n rlamalar olan RCT* ler (uyumsuz sonuçlar, yöntemsel sorunlar, indirect ya da kesin olmayan sonuçlar) veya observational çal flmalarda elde edilen ancak son derece inand r c olan kan tlar Hastalar n büyük ço unlu una her durumda ve hiçbir endifle olmaks z n kuvvetle tavsiye edilir 1C Önemle tavsiye edilir ancak kan t olarak de eri düflüktür Yarar derecesi, risk ve yan labilirlik derece-sinden aç kça daha fazld r. observational çal flmalar veya caseconrol serileri Hastalar n büyük ço unlu una kuvvetle tavsiye edilir ancak daha kaliteli deliller ortaya ç kt nda de iflebilir 2A Tavsiye derecesi zay f ancak kan t de eri yüksektir Yarar derecesi, risk ve yan labilirlik derecesine denktir Önemli s n rlamalar olmayan RCT* ler veya observational çal flmalar gelen fakat yads namaz olan kan tlar Tavsiye derecesi zay ft r, hastan n ve ortam n durumuna bak larak tercih edilecek en iyi seçenek farkl l klar arz edebilir 2B Tavsiye derecesi zay f ancak kan t de eri orta derecelidir Yarar derecesi, risk ve yan labilirlik derecesine denktir Önemli s n rlamalar olan RCT* ler (uyumsuz sonuçlar, yöntemsel sorunlar, indirect ya da kesin olmayan sonuçlar) veya observational çal flmalarda elde edilen ancak son derece inand r c olan kan tlar Tavsiye derecesi zay ft r, hastan n ve ortam n durumuna bak larak tercih edilecek en iyi seçenek farkl l klar arz edebilir 2C Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür Yarar,risk ve yan la-bilirlik dereceleri tespit edilemez; Yarar,risk ve yan labilirlik dereceleri denk de olabilir observational çal flmalar veya caseconrol serileri Tavsiye derecesi zay ft r, di er alternatif seçenekler de eflit derecede makul olabilir GRADE: Grades of Recommendation, assessment, Development and Evaluation; *RCT= Randomize kontrollü çal flma; **Bkz.Guyatt ve ark. Kaynakça no:10.

3 62 GEÇ M Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 eriflkinlerde yap lan çal flmalar içermektedir. Elde edilen bu veriler, Grade isimli sistemle (Tablo 1)irdelenerek kan t olma de erlerine göre yönergeye yans t lm flt r. 10 Yukar daki yazarlar taraf ndan sonuçland r lan çal flma daha sonra tüm ASCRS standartlar komitesi üyeleri taraf ndan incelenerek onaylanm flt r. 11 Tavsiyeler 1.Perianal abseli veya fistüllü hastan n ilk de erlendirilmesi. 1. Hastal a özgü hikaye ve fizik muayene yap lacak ve bu esnada önde gelen flikayetler, risk faktörleri, hastal n anatomic yeri, sekonder sellülitin ve fistülleflmenin olup olmad sorgulanacakt r. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Anorektal abselerin tan lar, genellikle hastan n hikayesi ve fizik muayenesina dayan larak konulur. Anorektal abseleri, perianal bölgenin süpüratif hadiseleri aras nda say labilecek hidradenitis suppurativa, enfekte deri fronkülleri, herpes simplex virusu, HIV, tuberküloz, syphilis, ve actinomycosis gibi enfeksiyöz hadiselerden ay rd etmek önemlidir. 12 Bunlara ek olarak kaba ve büyük deri k vr nt lar ile multiple fistüller Crohn hastal n akla getirmeli ve daha derin inceleme ve muhtemelen ek ilaç tedavileri gerektire-cektir. 13 Perianal ve iskiorektal abseler fizik muayene s ras nda a r l ve flüktüasyon veren kitleler fleklinde palpe edilirler. ntersfinkterik veya supralevator abselerde d flardan muayenede bir bulgu olmayabilir ancak rektal ve pelvic hassasiyet ile rektal tufle s ras nda palpe edilebilen flüktüasyon tespit edilebilir. Dikkatli bir inspeksiyon bir anal fistülün d fl a z yan s ra baflka bir anal patolojiyi de teflhise yeterli olabilir. 14,15 Perianal dokular n palpasyonu ve d fl a zdan sokulacak bir stile yard m ile fistülün anatomisi de s kl kla anlafl labilir. Anoskopi ve sigmoidoskopi yard m ile fistülün iç a z veya Crohn hastal proktitine sekonder mukozal anormallikler gibi buylgular elde edilebilir. Tan n n kesin olmad durumlarda, atefl gibi sistemik semptomlar olan veya ciddi medical problemleri olan hastalar d fl nda genelde, laboratuar incelemeleri gerekli olmaz. 2. Fistülografi, endoanal ultrasound, BT ve MRI gibi incelemeler seçilmifl hastalarda anatominin tespiti, abse veya fistülün tan mlanmas suretiyle tedaviye yön vermesi aç s ndan gerekebilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Her ne kadar perianal abs eve fistüllerin ço u sadece klinik bulgulara dayan larak teflhis ve tedavi edilebilseler de, kompleks fistüllerde ve nüks vakalarda yard mc radyolojik incelemeler de erli ek bilgiler verebilirler. Ancak fistüllerin büyük ço unlu u herhangibir görüntüleme gerektirmez. Geleneksel olarak tercih edilen radyolojik inceleme fistülografidir. 16 Do ruluk oranlar n n % 16 lara kadar düfltü ü fleklindeki yay nlar nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmifltir. 17 Endoanal ultrasound incelemeleri, özellikle at nal abse uzant lar n n tespiti baflta olmak üzere, abselerin bulunmas ve fistül traktusunun ayr m nda %80-89 lara varan do ruluk oranlar ile çok etkili bir yöntemdir Proksimale uzanan fistül traktalar n n tan nmas nda ve kompleks perianal fistüllerde, 3 boyutlu ultrasound teknikleri daha da iyi görüntüleme sa lar. 21 Üç boyutlu ultrasoundu hidrojen peroksit enjeks,yonu ile kombine edince do ruluk oranlar %90 lara ulaflarak MRI ile k yaslanabilir hale gelir. 22,24 Anestezi vermeden muayenesi mümkün olmayan kompleks ve süpüre perianal hastal klarla, supralevator abselerin teflhisinde BT inceleme yard mc olabilir. 25 Perianal patoloji gösteren Crohn hastalar nda izole rektal inflamasyon ile perianal fistül ve abselerin ayr c tan s nda da BT inceleme yard mc olur. 26 Fistül traktlar n n haritas n çizmede ve iç a z n teflhisinde endoanal koil olsun ya da olmas n MRI incelemelerin do ruluk oran %90 lardad r Pelvik MRI, endoanal ultrasound ile k yasland nda biraz daha yüksek sensitivite ve do ruluk oranlar veren çal flmalar20, 22,29,30 daha düflük oranlar verenlerden 31,32 fazlad r ki- bu sonuçlar özellikle ultrasound da yapana, ve di er çal flmalarda da hasta popülasyonuna (nüks hasta oran, abse/fistülün yeri, Crohn hastal vs) ba ml d r. Perianal Abseler 1. Akut anorektal abseli hastalar zaman geçirilmeden insizyon ve drenaj ile tedavi edilmelidir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Anorektal abselerin primer tedavisi cerrahi drenajd r. Prensip olarak insizyonun yeri, bir yandan yeterli drenaj sa lamas, öte yandan muhtemel bir fistülün k sa olmas n sa lamak amac yla anal girime mümkün oldu unca yak n tutulur. Yeterli büyüklükte eliptik bir kesi yap ld nda ameliyat sonras pansumana da pek gerek kalmaz. Bir alternatif de abse kavitesi üzerine local anestezi yap larak biçakla delme ve içeriye Penrose ve

4 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER F Pezzer sonda yerlefltirmektir. Gelen drenaj durunca dren çekilir ve yara yeri kapan r (genellikle 3-10 gün sonra) 33,34 Basit insizyon ve drenaj takiben, absenin yeri ve takip süresine de ba l olarak tekrarlama oranlar %3-44 aras bildirilmifltir. 35,36 Abselerin k sa sürede tekrar drenaj gerektiren nüksleri ile iliflkili faktörler aras nda ilk drenaj n yetersiz olmas, abse kavitesinde lokülasyonlar n bulunmas, dikkatten kaçan ek kaviteler ve tan namayan fistüller say labilir. 37 At nal abseler daha inatç olurlar ve nüks oranlar %18-50 aras de iflirken 37-38, iyileflmeleri için multiple ameliyatlar gerekebilir Komplike olmayan anorektal abselerin tedavisinde antibiyotiklerin rolü s n rl d r. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir. Kan t de eri orta derecelidir. (1B) 3. Belirgin sellüliti olan, immünsüpresyonu olan veya ek hastal klar olan hastalarda antibiyotik verilmesi düflünülmelidir. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür. (2C) Genel olarak, komplike olmayan anorektal abselerde rutin insizyon ve drenaja antibiyotik eklenmesi, ne iyileflmeyi h zland r r ne de nüksü alat r ve bu nedenle de endike de ildir Ancak, sistemik semptomlar olup sadece drenaj ile düzelmeyen ve yayg n sellüliti olan hastalarda antibiyotik kullan m n öneren s n rl say da çal flmalar vard r. 43 mmünsupresyonu olan hastlarla ilgili veriler, antibiyotiklerin bu hastalarda da bir rolü olabilece ini düflündürmektedir. Elle muayenede flüktüasyon tespit edilen ve mutlak nötrofil lökosit say s n n 1000/mm 3 den fazla oldu u vakalar insizyon ve drenaj ile daha kolay iyileflirken, mutlak nötrofil say s 500 ila 1000/mm 3 aras olan ve elle muayenede flüktüasyon al namayan vakalar, sadece antibiyotiklerle %33-88 oran nda tedavi edilebilirler Asl nda basit insizyon ve drenajla tedavi edilebilen anorektal abselerde komüniteden al nan metisilin resistan S.aureus tespit edilebiliyor olmas, drenajdan kültür al n p al nmamas tart flmas n açm flt r. 47 Her ne kadar yara kültürü nadiren bir ifle yararsa da, nüks enfeksiyonlarda ve iyileflmeyen vakalarda yarar sa layabilir. Altta yatan HIV enfeksiyonu olan ve tüberküloz 48 ve benzeri atipik mikroplarla enfeksiyon geçiren hastalar, yara kültürü ve kültür rehberli inde antibiyotik kullan m ndan yarar görürler. Sonuç olarak, Amerikan Kalp Derne i (AHA) protez kalp kapa tafl yan, daha önce bakteriyel endokardit geçirmifl olan, konjenital kalp hastal olan ve kapak patolojisi olan kalp transplantasyonu hastalar nda insizyon ve drenajdan önce preoperative antibiyotik verilmesini tavsiye etmektedir. Daha önceki yönergelerin aksine, rutin mitral valve prolapsus vakalar na antibiyotik önerisi art k geçerli de ildir. 49 Anal Fistül (Fistula-in-Ano) Anal fistül tedavisinde hedef, fistülün iç a z ve bununla iliflkisi olan yüzeyi epitelize tüm traktuslar n, en az sfinkter hasar na yol açarak yok edilmesidir. Bu amaç için iç a z n ve tüm fistül traktlar n n tespit edilmesi elzemdir. Doodsall Kural, d fl (ikincil) a zlara bakarak fistülün iç a z n n yerini tahmin etmeyi amaçlamaktad r. Anal girimin ortas ndan geçen transverse bir çizginin posterior k sm nda kalan d fl a zlar n aç ld iç a z anal kanal n ark aorta hatt ndad r. Tersine bu çizginin anteriorunda kalan d fl a zlar düz bir çizgi fleklinde ayn at arabas tekerle indeki çubuklar gibi merkeze do ru yönelir ve anal kanala ulaflt klar yerdeki iç a za aç l rlar. Goodsall kural iç a z n yerini vakalar n %49 ila 81 inde do ru olarak tespit etse de, özellikle Crohn hastal, nüks ve uzun traktuslu fistüllerde d fl a za bakarak iç a z n yerini tahmin etmek güvenilir de ildir. 14,50-52 Buna ek olarak, gözle ve elle ve ameliyat s ras nda metilen mavisi veye hidrojen peroksit enjekte edilerek yap lan muayenelerde tecrübeli cerrahlar vakalar n %80-90 nda iç a z n yerini tespit etmektedirler Fistülün nedeninin tespiti de önemlidir. Fistüllerin %80 i kriptoglandüler enfeksiyonlardan, özellikle atipik görünümlü veya yerleflimli olan di erleri ise Crohn, travma, radyasyon, malinite ve di er enfeksiyonlardan ileri gelmektedir. Fistüllerin tedavisinde tek bir yöntem önermek yerine, cerrah n tecrübesi, efllik eden hastal klar, flikayetlerin durumu, fistülün anatomi ve etiyolojisi de dikkate al narak hastal a özgün tedavinin seçilmesi daha do ru olur. Bu arada, postoperative iyileflme oranlar ile kaybedilen sfinkter kas ve ortaya ç kacak fonksiyonel sorunlar aras denge mutlaka dikkate al nmal d r. Basit Anal Fistülün Tedavisi 1. Basit anal fistüller, fistülotomi ile tedavi edilirler. Buna marsupiyalizasyonun eklenmesi, yara iyileflmesini h zland rabilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir. Kan t de eri orta derecelidir. (1B) Ne kadar sfinkter kas n n kesilmesi güvenlidir sorusuna

5 64 GEÇ M Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 evrensel bir yan t yoktur. Öte yandan, do ru hasta seçimi ile fistülotominin baflar oran %92-97 dir Kompleks fistüller, iç a z n tespit edilemedi i durumlar ve Crohn vakalar nda nüks oranlar yüksektir. 53,55,56 Postoperatif kontinens de iflikli inin, hastalar n %0 ila 73 ünde görüldü ü bildirilmektedir. Bu genifl aral n nedeni, inkontinensin tan m, takip protokollerinin farkl l ve hastalar n flikayetlerinin farkl l d r. Risk faktörleri aras nda, preoperative inkontinans, bayan hastalar, kompleks fistüller ve kötü cerrahi teknik say labilir. 53,56-58 Fistülotomi yaras n n marsupiyalize edilmesi, hem daha az postoperative kanama hem de yara iyileflmesinin ortalama 4 hafta kadar çabuklaflmas n sa lar. 59,60 Fistül trakt n n tamamen eksize edilmesi anlam na gelen fistülektomi, hem daha büyük yaralara yol açar ve iyileflme zaman uzar hem de daha fazla inkontinansa neden olabilirken, fistülotomi ile k yasland nda nüks oranlar aras nda da fark yoktur. 61,62 2. Anorektal abs eve fistülün bir arada bulundu u seçilmifl vakalarda insizyon ve drenaja ek olarak ayn seansta fistülotomi de yap labilir. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ancak kan t de eri orta derecelidir. (2B) Perianal abselerle uürafl rken karfl laflaca m z en tart flmal konulardan birisi, anorektal abseleri drene etti imiz esnada fistülotomiyi de yap p yapmamakt r. Yapal m diyenler, sorunun iç a z oluflturacak enfekte kript de oldu unu ve e er bunu halletmezsek nüks olas l n n yükselece ini savunurlar. 35 Karfl tlar ise, bu esnada yap lan fsitülotomilerin bir k sm n n gereksiz oldu unu ve bu hasta grubunda potansiyekl olarak daha s k kontinans problemi yaflanabilece ini iddia ederler. 3,63 Quah ve arkadafllar, 405 hastan n bulundu u 5 çal flmay içeren bir meta-analiz yay nlam fllard r. Bu hastalarda abseye insizyon ve drenaj yap lmas esnas nda sfinkterin de kesildi i durumlarda ( fistülotomi veya fistülektomi fleklinde) daha düflük nüks oran (relative risk (RR) = 0.17, 95% CI , P <.001) fakat daha yüksek kontinans sorunlar (RR = 2.46, 95% CI , P =.140) ortaya ç kt n göstermifllerdir. 64 Sonuç olarak, insizyon ve drenaj esnas nda fistüle müdahale etme konusu tart flmal d r. Cerrah düflük nüks ile yüksek inkontinans olas l klar n tartarak karar vermelidir. 3. Basit Anal fistüller debridman ve fibrin glue enjeksiyonu ile tedavi edilebilirler. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür. (2C) Fibrin glue nun çok say da avantaj vard r. Kullan m kolayd r, tekrar tekrar kullan labilir, özellikle fistülotomi sonras inkontinans riski olan vakalrda sfinkterlere zarar verilmez. Öte yandan, nüks oran yüksektir. Basit fistüllerde retrospektif ve prospektif serilerde fibrin glue kullan m ile %40-78 iyileflme oranlar bildirilmifltir. (65-68) Basit ve afla yerleflimli fistüllerde fibrin glue, fistülotomi ile k yasland nda %50 ye karfl n (3/6) %100 (7/7) iiyileflme sa lanm fl (P =.06) ve her iki yöntemle de düflük inkontinans oranlar bildirilmifltir. Komplike Perianal Fistüllerin Tedavisi Seçilmifl hastalarda radyolojik incelemeler gizli iç a zlar n, sekonder abse ve fistül traktlar n n tespitinde, fistüllerin sfinkterlerle olan iliflkilerinin gösterilmesinde yard mc olabilir. 1. Komplike anal fistüller debrdman ve fibrin glue enjeksiyonu ile tedavi edilebilirler. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür. (2C) Lindsey ve arkadafllar n n yapt kontrollü çal flmada 69 komplike fistüllerde fibrin glue ile gevflek setonu takiben flap ile tamir yöntemlerini k yaslam fllar (n=29). Fibrin glue ile iyileflme oran %69 (9/13) iken, flap yönteminde iyileflme %13 (2/16) bulunmufltur (P =.003). Randomize olmayan tüm fibrin glue çal flmalar na bak ld nda iyileflme oranlar %10 ila 67 aras nda de iflmektedir Her ne kadar fibrin glue ile iyileflme oranlar düflük bulunsa da iyileflen vakalar uzun sure nüks etmemektedir. Yöntemin morbiditesinin az olmas da ilk tedavi seçene i olarak kullan lmas n akla getirebilmektedir. 2. Komplike fistüllerin tedavisinde anal fistül t kac kullan labilir. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür. (2C) Bioprostetik anal fistül t kac primer iç a z n kapat lmas n sa lamakta ve fistül trakt n n kapanmas na matriks teflkil etmektedir. Her ne kadar afla fistüllerde % lere varan baflar l sonuçlar bildirilmifl olsa da komplike fistüllerde baflar daha düflüktür Crohn hastalar nda ilk sonuçlarda %80 kapanma bildirilmiflti 76 ve ayn grup, tüm fistüllerde de 12 ayl k takiple iyileflme oranlar n % 83 bildirmifllerdi. 77 Maalesef bu güzel sonuçlara baflka ulaflabilen olmad ve sonuçlar n önemli bir k sm nda baflar oran %50 nin alt ndayd. 72,73,78-80 Takip süreleri uzad kça da baflar oranlar düflmekteydi. Morbiditenin az olmas, tekrar tekrar uygulanabilir olmas ve zaten bu gruptaki hastalarda fazla da yapacak birfleyin olmamas, komplike fistüllerde tedavi seçene i olarak ak lda tutulmas n sa lamaktad r.

6 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER Endoanal ilerletme flapleri komplike anal fistüllerin tedaivisinde kullan labilirler. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Endoanal ilerletme flabi, trakt n kürete edilmesi, bir k s m sa l kl proximal mukoza, submukoza ve kas tabakas n n mobilize edilmesi ve dikilmifl olan iç a z n üzerine kapat lmas n içeren sfinkter koruyucu bir yöntemdir. Genelde nüks oranlar %13 ila 56 aras bildirilmifltir Traktus içine fibrin glue enjekte etmek baflar y art rmaz. 81,84 Radyasyon, Crohn hastal, aktif proktit, rektovaginal fistüller, malinite ve önceden tamir geçirmifl olma, flap yönteminin baflar s zl n getiren risk faktörleridir. 52,82,85-88 Endoanal ilerletme flap yönteminde her ne kadar sfinkter kesilmiyor olsa da, vakalar n %7-38 inde hafif ve orta derece inkontinans bildirilmifltir ve bu durum ameliyat sonras nda anal manometride hem dinlenim hem de s kma bas nçlar nda azalma ile kendini gösterir. 85,89,91 4. Komplike anal fistüller seton kullan m ve takip eden fistülotomi yöntemi ile tedavi edilebilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir. Kan t de eri orta derecelidir. (1B) Seton (iplik, lastik bant, lastik damar ask s vs.) fistül trakt ndan geçerek inflamatuar reaksiyonu yabanc cisim reaksiyonuna çevirir ve perisfinkterik fibrosis oluflumunu sa lar. Kesici amaç güdülmesi durumunda, tedricen s k lan seton, bir kaç hafta içinde yavafl yavafl fistülotomi yapar ve bir yandan da fistül trakt fibroze olur. Alternatif olarak gevflek bir seton drenaj sa lar ve perianal sepsisin nüksünü önler. Uzun sure yerinde kalabilir. Setonlarla ilgili çok fazla veri yoktur, bugüne kadar sadece 4 kontrollü çal flma yap lm fl onlarda da sonuçlar çeliflkili ç km flt r. 62,92,94 Komplike anal fistüllerde, setonlar genelde evreli olarak kullan l r. lk önce seton tak l r ve sepsis kontrol edilir, ikinci giriflimde ise (endoanal ilerletme flabi, fibrin glue, anal fistül t kac vb) sfinkter kaslar korunmaya çal fl l r. 95 Bu yöntemlerle baflar flans % aras bildirilmifltir. 95,99 ki safhal ifllemler veya kesici seton uygulanan vakalarda kontinans de ifliklikleri %0-54 aras bildirilmifltir. Gaz inkontinans, s v ve kat inkontinans na göre daha s k bildirilmifltir. 96,101 Sonuç olarak, fistüle sekonder geliflen sepsis ve di er metodlarla tedaviye dirençli vakalarda stoma aç lmas ve yeterli drenaj sa lanmas de gerekebilmektedir. 5. Komplike fistüller intersfinkterik fistül trakt n n ba lanmas ile (LIFT) tedavi edilebilirler.tavsiye:bu konuda henüz tavsiye yoktur. Nispeten yeni bir tekniktir ve fistül trakt n n intersfinkterik aral kta ba lanmas ve kesilflmesini içerir Önceden en az 8 hafta fistül trakt n n fibroze olmas için gevflek seton uygulan r. Sfinkter kas kesilmez, kontinansa zarar gelmez. Literatürde yeni yeni yer almakta olup ortalama takip süresi 3-8 ay olan serilerde %57-94 aras baflar, %6-18 nüks bildirilmifltir Yay nlanan 3 seride morbidite veya inkontinens bildirilmemifltir. Ancak yöntemin de erlendirilmesi için henüz çok erkendir. Crohn a ba l Perianal Fistül Hastal n n Tedavisi Perianal patoloji, Crohn hastalar n n %40 ila 80 inde görülür ve özellikle de perianal fistüller ciddi bir sorundur. 105 Perianal Crohn fistüllerinin temel tedavisi medikaldir. Cerrahi tedaviye ancak bazen yard mc olabilir ve sepsisin giderilmesinde ifle yarayabilir. Özellikle fistülizan hastal kda metronidazole ve fluoroquinolon grubu antibiyotikler, vakalar n %90 nda geçici de olsa perianal semptomlarda gerileme sa larlar. 106 Fistülizan Crohn hastal nda Azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, ve tacrolimus ile az miktarda veri olsa da baflar sa lanabilece i bildirilmifltir Son olarak TNF ye karfl bir monoclonal antikor olan infliximab, hastalar n %46 s nda tam kapanma ve di erlerinde de iyileflmeye katk sa lad bildirilmektedir. 110 Tüm çabalara ra men fistülizan perianal Crohn hastalar n n sonu proktektomi ve kal c stoma olabilmektedir Crohn hastalar ndaki asemptomatik fistüller cerrahi tedavi gerektirmez. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Crohn hastalar ndaki anal fistüller Crohn hastal na sekonder olabilecekleri gibi kriptoglandüler kökenli de olabilirler. Sebep ne olursa olsun, lokal sepsis alameti göstermeyen asemptomatik fistüllere cerrahi giriflim gerekmez. 115,116 Bu fistüller uzun süreler sessiz kalabilirler ve bu nedenle hastalar cerrahi giriflimin morbiditesine maruz b rak lmamall d rlar. 2. Basit semptomatik Crohn fistülleri fistülotomi ile tedavi edilebilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Eksternal sfinkteri hiç tutmayan veya çok az tutan afla yerleflimli basit fistüllerde fistülotomi etkin ve güvenli bir tedavidir Hastal n kronik tabiat hat rlan-

7 66 GEÇ M Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 d nda s k s k nüks edebilece i hesaplanmal ve sfinkter kaslar mümkün oldu unca muhafaza edilmelidir. Bu nedenle cerrah herhangibir fistülotomiye karar vermeden önce hastayla ilgili tüm faktörleri ve özellikle de anorektal hastal n yayg nl n, sfinkter ve kontinans durumunu, rektal kapasiteyi, aktif proktitis olup olmamas n, gaitan n k vam n ve s kl n ve en önemlisi daha önce geçirilmifl olan anal ameliyatlar dikkate almal d r. yi seçilmifl hasta gruplar nda fistülotomi ile iyileflme oranlar n n % aras de iflti ini ve hafif derece inkontinans görülme olas l n n da %6-12 oldu u bildirilmektedir. 54,96, Bu sonuçlar n nedeni k smen tekrarlayan fistülotomiler olabilir. Bu hasta grubunda yara iyileflmesi 3-6 aya kadar uzayabilir. 3. Komplike Crohn fistüllerinde uzun süreli drene edici setonlar ile iyi bir palyasyon sa lanabilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Crohn hastal ile iliflkili komplike fistüllerde, elastik damar ask lar veya silastik kateterler ile uzun dönem (6 haftadan fazla) gevflek seton uygulamas, baflar l bir drenaj sa layarak inflamasyonun gerilemesini ve d fl a z n aç k kalmas n sa lar. 105,106,117 Bu tekni in uygulanmas na ra men vakalar n %20 ila 40 nda tekrarlayan sepsise rastlanabilir ve hastalar n %8-13 ü, bir derece d flk kaç rmaktan flikayet eder. 8,99,120 Son çal flmalara bak ld nda seton ve infliximab indüksiyon tedavilerinin birlikte kullan lmalar ile %24-78 oran nda fistül kapanma oranlar bildirilmekte ve bu hastalar n % ü müteakip infliximab dozlar na da cevap vermektedir Komplike Crohn fistülleri, rektal mukozan n gros olarak normal olduklar vakalarda ilerletme flapleri ile tedavi edilebilirler. Tavsiye : Tavsiye derecesi zay f ve kan t de eri düflüktür. (2C) Endorektal ve anodermal ilerletme flapleri aktif proktiti olmayan seçilmifl komplike Crohn fistül vakalar nda da kullan labilirler. K sa dönem baflar oran %64-75 aras d r. 82,88,124,125 Nüks oran takip süresi uzad kça artar. 113,126 Crohn a ba l rektovaginal fistüller flap ile tedavi edildiklerinde k sa dönemde %40-50 baflar gösterirler. 124,127 Biyolojik ajanlarla remisyon sa lanmas daha ileri bir tarihte flap ile tedavi flans sa layabilir. 5. Komplike Crohn fistülleri kontrol edilemeyen semptomlar için proktektomi veya kal c stoma gerektirebilir. Tavsiye: Önemle tavsiye edilir ancak kan t de eri düflüktür. (1C) Yayg n ve agresif hastal olan, perianal sepsis ve semptomlar n uzun süreli seton ve t bbi tedavi ile kontrol alt na al namad küçük bir grup hastada stoma aç lmas veya proktektomi gerekebilmektedir. 123 Komplike perianal Crohn hastal olan hastalarda stoma oranlar %31 ila 49 aras nda de iflmektedir. Stoma aç lma olas l n art ran faktörler olarak, birlikte görülen kolon tutulumu, persistan perianal sepsis, daha önce geçici stoma aç lm fl olmas, fekal inkontinans ve anal kanal stenozu say labilir. 112,128 Optimal medikal ve minimal invazif tedavilere ra men inatçi semptomlar ortadan kald rabilmek için vakalar n %8 ila 40 nda proktektomi gerekmektedir. 106,113,123,129 Bu yönerge Amerika Birleflik Devletlerindeki yukar da isimleri belirtilmifl olan Kolorektal Cerrahlar taraf ndan mevcut kaynaklardan yararlan larak haz rlanm flt ve biz de bunu dilimize ve ülkemize uyarlad k. Bu yönergenin orijinal halini haz rlayanlar, bu yönergeye göre yap lan ifllemlerden herhangibir sorumluluk almamakta ve garanti vermemektedirler. Elbette ki TKRCD ve dergimiz de benzeri flekilde bu yönergeyi sadece bilgi kayna olarak sunmakta ve buradaki bilgi ve uygulamalar ile ilgili herhangibir garanti vermemekte ve sorumluluk almamaktad r. Kaynaklar 1. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-inano. Br Med J. 1961;5224: Read DR, Abcarian H. A prospective survey of 474 patients with anorectal abscess. Dis Colon Rectum. 1979;22: Hämäläinen KP, Sainio AP. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum. 1998;41: Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg.1976;63: Parks AG, Stitz RW. The treatment of high fistulain-ano. Dis Colon Rectum. 1976;19: Sangwan YP, Rosen L, Riether RD, Stasik JJ, Sheets JA, Khubchandani IT. Is simple fistula-in-ano simple? Dis Colon Rectum. 1994;37: Kondylis PD, Shalabi A, Kondylis LA, Reilly JC.

8 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER 67 Male cryptoglandular fistula surgery outcomes: a retrospective analysis. Am J Surg. 2009;197: Galis-Rozen E, Tulchinsky H, Rosen A, et al. Longterm outcome of loose-seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn's disease [published online ahead of print February 7, 2009]. Colorectal Dis. doi: /j x. 9. Whiteford MH, Kilkenny J III, Hyman N, et al.; The Standards Practice Task Force; The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-inano (revised). Dis Colon Rectum. 2005;48: Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in the ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174: Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129: Nelson J, Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007: Buchmann P, Keighley MR, Allan RN, Thompson H, Alexander-Williams J. Natural history of perianal Crohn's disease. Ten year follow-up: a plea for conservatism. Am J Surg. 1980;140: Cirocco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall's rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum. 1992;35: Chinn BT. Outpatient management of pilonidal disease. Semin Colon Rectal Surg. 2003;14: Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H. The role of 26. Yousem DM, Fishman EK, Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT. Radiology. 1988;167: Schaefer O, Lohrmann C, Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MRfistulography: comparison with surgical findings. J Magn Reson Imaging. 2004;19: Maccioni F, Colaiacomo MC, Stasolla A, Manganaro L, Izzo L, Marini M. Value of MRI performed with phased-array coil in the diagnosis and pre-operative classification of perianal and anal fistulas. Radiol Med. 2002;104: Maier AG, Funovics MA, Kreuzer SH, et al. Evaluation of perianal sepsis: comparison of anal endosonography and magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 2001;14: Sahni VA, Ahmad R, Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging. 2008;33: Orsoni P, Barthet M, Portier F, Panuel M, Desjeux A, Grimaud JC. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn's disease. Br J Surg. 1999;86: Gustafsson UM, Kahvecioglu B, Aström G, Ahlström H, Graf W. Endoanal ultrasound or magnetic resonance imaging for preoperative assessment of anal fistula: a comparative study. Colorectal Dis. 2001;3: Beck DE, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IL, Weakley FL. Catheter drainage of ischiorectal abscesses. South Med J. 1988;81: Vasilveski CA. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer; 2007: Cox SW, Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mazier WP. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997;63: Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and fistulas: a study of 1023 patients. Dis Colon Rectum. 1984;27: Onaca N, Hirshberg A, Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum. 2001;44: Held D, Khubchandani I, Sheets J, Stasik J, Rosen L, Riether R. Management of anorectal horseshoe

9 68 GEÇ M Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 abscess and fistula. Dis Colon Rectum. 1986;29: Rosen SA, Colquhoun P, Efron J, et al. Horseshoe abscesses and fistulas: how are we doing? Surg Innov. 2006;13: Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med. 1985;14: Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985;72: Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg. 1977;64: North JH Jr, Weber TK, Rodriguez-Bigas MA, Meropol NJ, Petrelli NJ. The management of infectious and noninfectious anorectal complications in patients with leukemia. J Am Coll Surg. 1996;183: Büyükaflik Y, Ozcebe OI, Sayinalp N, et al. Perianal infections in patients with leukemia: importance of the course of neutrophil count. Dis Colon Rectum. 1998;41: Cohen JS, Paz IB, O'Donnell MR, Ellenhorn JD. Treatment of perianal infection following bone marrow transplantation. Dis Colon Rectum. 1996;39: Grewal H, Guillem JG, Quan SH, Enker WE, Cohen AM. Anorectal disease in neutropenic leukemic patients: operative vs nonoperative management. Dis Colon Rectum. 1994;37: Albright JB, Pidala MJ, Cali JR, Snyder MJ, Voloyiannis T, Bailey HR. MRSA-related perianal abscesses: an underrecognized disease entity. Dis Colon Rectum. 2007;50: Goldberg GS, Orkin BA, Smith LE. Microbiology of human immunodeficiency virus anorectal disease. Dis Colon Rectum. 1994;37: Wilson W, Taubert KA, Gewitz T, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116: Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW Jr, Ortega AE. Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg. 2006;72: Gunawardhana PA, Deen KI. Comparison of hydrogen peroxide instillation with Goodsall's rule for fistula-in-ano. ANZ J Surg. 2001;71: Coremans G, Dockx S, Wyndaele J, Hendrickx A. Do anal fistulas in Crohn's disease behave differently and defy Goodsall's rule more frequently than fistulas that are cryptoglandular in origin? Am J Gastroenterol. 2003;98: Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996;39: Davies M, Harris D, Lohana P, et al. The surgical management of fistula-in-ano in a specialist colorectal unit. Int J Colorectal Dis. 2008;23: Nwaejike N, Gilliland R. Surgery for fistula-in-ano: an audit of practice of colorectal and general surgeons. Colorectal Dis. 2007;9: Jordán J, Roig JV, García-Armengol J, García- Granero E, Solana A, Lledó S. Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery [published online ahead of print February 7, 2009]. Colorectal Dis. doi: /j x. 57. van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, Reitsma JB, Slors JF. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum. 2008;51: van Tets WF, Kuijpers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum. 1994;37: Pescatori M, Ayabaca SM, Cafaro D, Iannello A, Magrini S. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2006;8: Ho YH, Tan M, Leong AF, Seow-Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg. 1998;85:

10 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg. 1985;72: Belmonte Montes C, Ruiz Galindo GH, Montes Villalobos JL, Decanini Terán C. Fistulotomy vs fistulectomy: ultrasonographic evaluation of lesion of the anal sphincter function [in Spanish]. Rev Gastroenterol Mex. 1999;64: Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy: results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 1991;34: Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis. 2006;21: Adams T, Yang J, Kondylis LA, Kondylis PD. Longterm outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 200;51: Sentovich SM. Fibrin glue for anal fistulas: longterm results. Dis Colon Rectum. 2003;46: Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol. 2005;9: Yeung JM, Simpson JA, Tang SW, Armitage NC, Maxwell-Armstrong C. Fibrin glue for the treatment of fistulae-in-ano: a method worth sticking to? [published online ahead of print February 7, 2009] Colorectal Dis. doi: /j x. 69. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2002;45: Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum. 2004;47: de Parades V, Far HS, Etienney I, Zeitoun JD, Atienza P, Bauer P. Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas[published online ahead of print February 7, 2009]. Colorectal Dis. doi: /j x 72. Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, Yang XQ, Peng YP. An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World J Gastroenterol. 2008;14: Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, Steinhagen E, Khaitov S, Ly EK. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2008;51: Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG. Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2010;53: Zubaidi A, AL-Obeed O. Anal fistula plug in high fistula-in-ano: an early Saudi experience. Dis Colon Rectum. 2009;52: O'Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn's anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2006;49: Champagne BJ, O'Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2006;49: Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A. Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn's transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis. 2008;23: Safar B, Jobanputra S, Sands D, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum. 2009;52: Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum. 2008;51: van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Slors JF. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transsphincteric perianal fistulas: is there any advantage? Int J Colorectal Dis. 2008;23: Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, et al. Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum. 2002;45: Mitalas LE, Gosselink MP, Zimmerman DD, Schouten WR. Repeat transanal advancement flap repair: impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence. Dis Colon Rectum. 2007;50: Ellis CN, Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2006;49:

11 70 GEÇ M Kolon Rektum Hast Derg, Mart Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum. 1999;42: Zimmerman DD, Briel JW, Gosselink MP, Schouten WR. Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum. 2001;44: Jones IT, Fazio VW, Jagelman DG. The use of transanal rectal advancement flaps in the management of fistulas involving the anorectum. Dis Colon Rectum. 1987;30: Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum. 2002;45: Athanasiadis S, Helmes C, Yazigi R, Köhler A. The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistulas-inano. Dis Colon Rectum. 2004;47: Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sánchez A, et al. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistulain-ano. Am J Surg. 2006;192: Uribe N, Millán M, Minguez M, et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int J Colorectal Dis. 2007;22: Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol. 2003;7: Shukla N. Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the management of fistula-in-ano. Indian Council of Medical Research. Indian J Med Res. 1991;94: Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, et al. Prospective randomised trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2001;5: Tyler KM, Aarons CB, Sentovich SM. Successful sphincter-sparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2007;50: Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, Goldberg SM. Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg. 1991;78: Isbister WH, Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum. 2001;44: Mentes BB, Oktemer S, Tezcaner T, Azili C, Levento lu S, O uz M. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results. Tech Coloproctol. 2004;8: Eitan A, Koliada M, Bickel A. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome [published online ahead of print February 24, 2009]. J Gastrointest Surg. doi: /s Theerapol A, So BY, Ngoi SS. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae. Singapore Med J. 2002;43: Chuang-Wei C, Chang-Chieh W, Cheng-Wen H, Tsai-Yu L, Chun-Che F, Shu-Wen J. Cutting seton for complex anal fistulas. Surgeon. 2008;6: Bleier JL, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum. 2010;53: Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphinctersaving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010;53: Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of the intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007;90: Makowiec F, Jehle EC, Becker HD, Starlinger M. Perianal abscess in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1997;40: McKee RF, Keenan RA. Perianal Crohn's disease: is it all bad news? Dis Colon Rectum. 1996;39: Korelitz BI, Present DH. Favorable effect of 6- mercaptopurine on fistulae of Crohn's disease. Dig Dis Sci. 1985;30: Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, et al. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease: a randomized, placebocontrolled trial. Gastroenterology. 2003;125: Present DH, Lichtiger S. Efficacy of cyclosporine in treatment of fistula of Crohn's disease. Dig Dis Sci. 1994;39:

12 Vol. 23, No.1 PER ANAL ABSE VE F STÜL TEDAV S NDE UYGULAMA LKELER Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med. 1999;340: Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn's disease. World J Surg. 2000;24: Galandiuk S, Kimberling J, Al-Mishlab TG, Stromberg AJ. Perianal Crohn disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg. 2005;241: Löffler T, Welsch T, Mühl S, Hinz U, Schmidt J, Kienle P. Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease [published online ahead of print January 27, 2009]. Int J Colorectal Dis. doi: /s x. 114.Gaertner WB, Decanini A, Mellgren A, et al. Does infliximab infusion impact results of operative treatment for Crohn's perianal fistulas? Dis Colon Rectum. 2007;50: Solomon MJ. Fistulae and abscesses in symptomatic perineal Crohn's disease. Int J Colorectal Dis. 1996;11: Mardini HE, Schwartz DA. Treatment of perianal fistula and abscess: Crohn's and non-crohn's. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10: Sangwan YP, Schoetz DJ Jr, Murray JJ, et al. Perianal Crohn's disease: results of local surgical treatment. Dis Colon Rectum. 1996;39: Williamson PR, Hellinger MD, Larach SW, Ferrara A. Twenty-year review of the surgical management of perianal Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1995;38: Pescatori M, Interisano A, Basso L, et al. Management of perianal Crohn's disease: results of a multicenter study in Italy. Dis Colon Rectum. 1995;38: Takesue Y, Ohge H, Yokoyama T, Murakami Y, Imamura Y, Sueda T. Long-term results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol. 2002;37: Topstad DR, Panaccione R, Heine JA, Johnson DR, MacLean AR, Buie WD. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing anorectal Crohn's disease: a single center experience. Dis Colon Rectum. 2003;46: Guidi L, Ratto C, Semeraro S, et al. Combined therapy with infliximab and seton drainage for perianal fistulizing Crohn's disease with anal endosonographic monitoring: a single-centre experience. Tech Coloproctol. 2008;12: Hyder SA, Travis SP, Jewell DP, McC Mortensen NJ, George BD. Fistulating anal Crohn's disease: results of combined surgical and infliximab treatment. Dis Colon Rectum. 2006;49: Hull TL, Fazio VW. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn's disease. Am J Surg. 1997;173: Joo JS, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Endorectal advancement flap in perianal Crohn's disease. Am Surg. 1998;64: Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW. Longterm analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1996;39: Hyman N. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas. Am J Surg. 1999;178: Mueller MH, Geis M, Glatzle J, et al. Risk of fecal diversion in complicated perianal Crohn's disease. J Gastrointest Surg. 2007;11: Bell SJ, Williams AB, Wiesel P, Wilkinson K, Cohen RC, Kamm MA. The clinical course of fistulating Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17: