ÇOCUKLUK ÇAĞI PNÖMONİLERİNDE MYCOPLASMA PNEUMONİAE NİN SIKLIĞI VE ROLÜ (Uzmanlık Tezi)

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Doç. Dr. Ömer CERAN ÇOCUKLUK ÇAĞI PNÖMONİLERİNDE MYCOPLASMA PNEUMONİAE NİN SIKLIĞI VE ROLÜ (Uzmanlık Tezi) Dr.Yeşim EKER TELLİOĞLU İstanbul 2005

2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Sayın Dr. Mücahit Görgeç e, Eğitim sürem boyunca ve tez çalışmamda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam Sayın Doç. Dr. Ömer CERAN a; Asistanlığım boyunca eğitimime katkıları bulunan Sayın Dr. Asuman KIRAL ve Sayın Dr. Serpil YAVRUCU ya, teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmalarım boyunca yardımlarından dolayı Sayın Uzm.Dr.Zeynep ATAY a, her zaman yanımızda olan başasistanlarımıza teşekkür ve saygılarımı sunarım. Sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım. Her zaman maddi ve manevi desteklerini gördüğüm aileme ve daima yanımda olan eşim Op.Dr. Gürkan TELLİOĞLU na teşekkür ederim. Dr.Yeşim EKER TELLİOĞLU 3

4 GİRİŞ Mycoplasma pneumoniae pnömonisi, en sık atipik pnömoni yapan etkendir. Yaş ilerledikçe mycoplasma pnömonisi insidansı artmaktadır. 5 yaş altındaki pnömonilerin nadir nedenlerinden birisiyken, okul çağındaki çocuklar ve genç erişkinlerdeki önde gelen pnömoni nedenlerindendir. Biz bu çalışmamızda 5 yaş altı ve üstü tüm çocuklardaki M.pneumoniae insidansını tespit etmeyi hedefledik. Solunum yollarında M. Pneumoniae ile enfekte tüm hastaların sadece %3-10 unun pnömoni tablosu gösterdiği tahmin edilmesine rağmen, genel popülasyonda tüm pnömonilerin %30 kadarının M.pneumoniae tarafından oluştuğu bilinmektedir. Aile içinde çocuklar arasında ise enfeksiyon hızı %100 e yakındır. Tüm dünyada özellikle çocukluk döneminde saptanan pnömonilerde M.pneumoniae etkeninin prevalansı çeşitli çalışmalarda vurgulanmaktadır. Ülkemizde bu konudaki çalışmalar azdır. Çalışmamızda hastanemizde pnömoni nedeniyle (Mart Mart 2005 tarihleri arasında) yatarak tedavi gören 65 hastada M.pneumoniae prevalansını, enfeksiyona akut faz yanıtını, akciğer filmi bulgularını araştırdık. Bu amaçla M. Pneumoniae ya tanı koyduran spesifik IgM ve IgG antikor yükselmesini erken, hızlı ve kolay bir şekilde tanıyabilecek, uygun tedaviye zamanında yönlenmeyi sağlayacak özel bir test olan ELİSA testini uyguladık. 4

5 GENEL BİLGİLER ÇOCUKLUK ÇAĞI PNÖMONİLERİ Pnömoni, infeksiyöz veya infeksiyöz olmayan ajanlar tarafından oluşturulan akciğer dokusu inflamasyonudur. Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşın altında her yıl 5 milyon çocuk pnömoniden ölmektedir. Görülme sıklığı 1 yaşından küçük çocuklarda 15-20/1000, 1-5 yaş 30-40/1000, 5-12 yaş 10-20/1000 vakadır (1,2,3). Avrupa da yılda 2.5 milyon vaka görüldüğü hesaplanmaktadır (4). Tedavi önerileri bugün çok değişkenlik göstermekte ve kesin verilere dayanmamaktadır. Bunun için, etiyoloji konusunda ayrıntılı bilgi gerekmektedir (4). Ayrıca, pnömoninin kontrol altına alınması, etiyolojik etkenlerin göreceli öneminin doğru anlaşılmasına bağlıdır. Çoğu vakada neden mikroorganizmalar iken, bazılarında, yiyecek, mide içeriği, yabancı cisim, hidrokarbon aspirasyonu pnömoniye neden olur. Hipersensitivite reaksiyonları, ilaç veya radyasyon kaynaklı pnömoniler de noninfeksiyöz pnömoni nedenleri arasındadır. İmmün sistemi normal olan çocuklarda enfeksiyöz pnömoninin en sık nedeni; bakteriler, respiratuar virüsler ve mikoplazma pnömonisidir (5,6). Günümüzde çocukluk çağı pnömonilerinin %20-60 ında etken saptanamamaktadır (1). Çocukluk çağı pnömonilerinde etyopatogenez: 1. Bakteriyel enfeksiyonlar Pnömokok Streptokok Stafilokok Hemofilus influenza (H.influenza) Klebsiella Psödomonas aeruginosa (P.aeruginosa) Tüberküloz basili 2. Viral enfeksiyonlar Respiratuar sinsityal virüs (RSV) Adenovirüs Sitomegalovirüs (CMV) İnfluenza Parainfluenza Büyük hücreli pnömoni 3. Diğer enfeksiyonlar Pnömosistis karini (P.carinii) Q ateşi Mikoplazma pnömonia (M.pneumoniae) Treponema pallidum (T.pallidum) Nocardiyoz Aktinomikoz Klamidya Ornitozis 5

6 Psittakoz Ureaplazma 4. Mantar enfeksiyonları Aspergilloz Koksidiyomikoz Histoplazmoz Blastomikoz Mukormikoz 5. Aspirasyon pnömonisi 6. Löeffler sendromu 7. Hipostatik pnömoni 8. İlaç ve radyasyon pnömonisi 9. Hipersensitivite pnömonisi Anatomik tutulumuna göre sınıflama: 1. Lober pnömoni 2. Segmental veya lobüler pnömoni 3. Bronkopnömoni 4. İnterstisyel pnömoni Klinik olarak sınıflama: 1. Tipik pnömoniler 2. Atipik pnömoniler Oluşturduğu ortama göre: 1. Toplum kökenli pnömoniler 2. Nazokomiyal pnömoniler 3. İmmunsüpresif kişilerde görülen pnömoniler Hastane dışında veya hastaneye yattıktan sonraki 48 saat içinde gelişen pnömonilere toplum kökenli pnömoniler denir. Toplum kökenli pnömonilerde etkenlerin yarısından azı saptanabildiğinden tedavi çoğu kez ampirik yapılmaktadır (8,9,10). Tablo 1: Toplum kökenli pnömonilerde etkenler ve görülme sıklığı ETKENLER GÖRÜLME SIKLIĞI 1. Bakteriler %51 - Streptokokus pneumoniae (S.pneumoniae) %21 - M. Pneumoniae %10 - H.İnfluenza %5 2. Virüsler %43 - RSV %20 - Rinovirüs %8 - Parainfluenza 1,2,3 %6 - Adenovirüs %5 - İnfluenza A,B %4 3. Mikst etkenler %18 6

7 Tablo 2: Çocuklarda yaş gruplarına göre pnömoni nedenleri: Yaş Bakteriyel Viral Diğerleri Yenidoğan Grup B hemolitik streptokoklar (GBHS), gram negatif bakteriler (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), Listeria monositogenes, Stafilokokus aureus (S.aureus), anaerob bakteriler CMV, Herpes simpleks virüs (HSV), enterovirüs Klamidya trachomatis (C. Trachomatis), Mikoplazma hominis (M. Hominis), Ureaplazma ürealitikum (U.urealitikum) 2 ay -5 yaş S.pneumoniae, H.influenza, S.aureus, Grup A streptokoklar (GABHS), Bordetella pertussis 5-9 yaş S.pneumoniae, S.aureus, H.influenza, Grup A streptokoklar RSV, influenza, parainfluenza, adenovirüs İnfluenza Mikobakteriler M.pneumoniae, Klamidya pnömoni (C.pneumoniae), Mikobakteriler, 10 yaş üzeri S.pneumoniae, H.influenza İnfluenza M.pneumoniae, C.pneumoniae, Mikobakteriler, Ayırıcı tanı: Tablo 2 de görüldüğü gibi farklı yaş gruplarında farklı etkenler pnömoniye neden olduğundan bunların bilinmesi tanı ve ayırıcı tanıya yardımcı olacaktır. Klinik bulgular, değişik yaş gruplarında, değişik etkenlere ve hastalığın şiddetine göre farklılık gösterir.bakteriyel pnömonilerde; ateş, titreme, başağrısı, halsizlik, huzursuzluk, mental değişiklikler, takipne, öksürük, retraksiyonlar, siyanoz, göğüs ağrısı, karın şikayetleri en sık görülen bulgulardandır. Viral pnömonilerde, üst solunum yolu şikayetleri öksürük ile birlikte wheezing veya stridor ön plandadır. Bazı vakalarda görülen ekstrapulmoner enfeksiyon bulguları tanıda yardımcı olabilir. Örneğin; deride apse ve yumuşak doku enfeksiyonları; S.aureus veya GABHS enfeksiyonlarının, otitis media, sinüzit, menenjit, 7

8 pnömokok veya H.influenza; epiglottit, perikardit yine H.influenza enfeksiyonunun bulgusu olabilir. Tablo 3: Özgül etkenlerle infeksiyon riskini artıran faktörler 1. Penisiline dirençli pnömokok a. <6 yaş b. Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı c. altta yatan ya da ek hastalık d. Kreş bakımı e. Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ve kortikosteroid kullanımı 2. S.aureus a. <1 yaş (sıklıkla <6 ay) b. Ağır viral infeksiyon varlığı (kızamık, grip, suçiçeği) c. radyolojik olarak apse, pnömotosel, piyopnömotoraks gibi komplikasyonların varlığı 3. H.influenza a. 6 ay-2 yaş b. Altta yatan hastalık (doğumsal kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı gibi) c. Önceden hastaneye yatış öyküsü olanlar d. Hib aşısı olmayan çocuklar Tablo 4:DSÖ nün önerdiği yaşa göre normal solunum sayıları ve taşipne ölçütleri Yaş Normal solunum hızı (solunum hızı/dk) Taşipne sınırı (solunum hızı/dk) <2 ay ay yaş >5 yaş

9 Tablo 5: Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflandırılması Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni Taşipne var Taşipne var Retraksiyon var İnleme olabilir Uykuya eğilim olabilir Dehidratasyon olabilir Taşipne ve apne var Retraksiyon var Siyanoz var Uykuya eğilim belirgin Dehidratasyon var (ağır) İnleme var Beslenemez Şok belirtileri var Tablo 6: Pnömonilerde etkene göre sıklıkla gözlenen radyolojik bulgular Mikroorganizma S.pneumoniae H.influenza Atipik pnömoniler S.aureus Virüsler Radyolojik bulgular Lober/segmental konsolidasyon, hava bronkogramı, plevral efüzyon Lober/segmental konsolidasyon, hava bronkogramı, plevral efüzyon, bazen ampiyem ve pnömotoseller Genellikle tek taraflı, difüz interstisyel veya bronkopnömonik infiltrasyonlar, hiperaerasyon, hiler lenfadenopati, nadiren plevral efüzyon Plevral efüzyon, ampiyem, pnömotoraks, piyopnömotoraks, apseler, pnömotoseller Havalanma artışı, perihiler-peribronşiyal infiltrasyon, atelektaziler 9

10 Tablo 7: Çocuklarda bakteriyel, viral ve mikoplazma pnömonilerinin tipik özellikleri Bakteriyel Viral Mikoplazma Yaş Her yaşta Her yaşta 5-15 yaş Mevsim Kış Kış Yıl boyunca Başlangıç Ani Değişken Yavaş Ateş Yüksek Değişken Normal Takipne Sık Sık Sık değil Öksürük Balgamlı Balgamsız Balgamsız Eşlik eden bulgu Hafif nezle, karın ağrısı Nezle, farenjit Büllöz mirinjit Fizik muayene Tuber sufl, raller Değişken, wheezing Raller, wheezing Lökositoz Sık Değişken Sık değil Plevral mayi Sık Nadir (adenovirüs) %10-20 Laboratuar bulguları olarak; radyolojik incelemeler, lökosit sayısı, PMNL sayısı, bakteriyel ve viral kültürler, bakteri antijeninin tayini esasına dayanan araştırmalar, viral enfeksiyonlar için PCR, immünofloresan boyama ile virüsün gösterilmesine ait teknikler, mikoplazma enfeksiyonlarında soğuk aglutinin testi, bu mikroorganizmaya ait spesifik IgG veya IgM in serumda gösterilmesi en önemlilerindendir. Radyolojik olarak; lober konsolidasyon, apse, plevral mayi, pnömotosel genellikle bakteriyel pnömoni, bilateral düffüz infiltrasyon, subsegmental atelektaziler, viral pnömoni, bronkopnömoni şeklindeki bulgular ise hem viral, hem de bakteriyel pnömoninin bulgusudur. Lökosit sayısının nin üstünde olması, genç parçalı sayısının 500 ü geçmesi bakteriyel pnömoniyi; lenfosit hakimiyeti, normal veya düşük lenfosit sayısı viral pnömoniyi düşündürebilir. Sedimentasyon hızının, CRP nin yüksekliği bakteriyel pnömoniyi düşündürür, ancak bunlar spesifik olmayan bulgulardır. Etiyolojiye yönelik mikrobiyolojik incelemede; nazofaringeal ve balgam kültürleri solunum yolu florası ile kontamine olduğundan, sonuçları akciğerdeki patojeni çoğunlukla göstermez. Yapılan çalışmalarda bronkoalveoler lavaj sıvısının kültüründe üretilen mikroorganizmalar ile faringeal kültür sonuçları arasındaki uyum %10-20 arasında bulunmuştur. Kan kültürlerinde etiyolojik ajanı gösterme oranı %10-20 arasındadır. Plevral mayinin analizi ve kültürü tanıda yardımcı olabilir. İdrar, serum, plevral mayi ve solunum 10

11 yolunun yıkanma sıvılarında counter ımmunoelektroforez, lateks aglutinasyon veya ELISA yöntemi ile bakteriyel antijen gösterilebilir. Ülkemizde sıklıkla görüldüğü için pnömoninin ayırıcı tanısında akciğer tüberkülozu özel bir yer tutar. Tekrarlayan pnömonilerde klinik ve radyolojik yöntemlerin yanında IgA,E,G,M, IgG nin subgrupları, kompleman seviyeleri araştırılmalı, hücresel immünite yönünden hasta değerlendirilmelidir. Ayrıca ter testi yapılmalı, gerektiğinde nazal biyopsi ile siliaların yapısı incelenmelidir. Tedavi: Çocukluk çağı toplumdan edinilmiş bakteriyel pnömonileri için ampirik tedavi şu şekilde özetlenebilir: Tablo 8: Toplum kökenli pnömonilerde antibiyotik tedavisi (11,12) Yaş Ayaktan tedavi Hastanede tedavi Ağır pnömoni 0-2 ay - Ampisilin IV +aminoglikozit +/-eritromisin 2 ay-5 yaş Prokain penisilin/ amoksisilin >5 yaş Prokain penisilin/ Amoksisilin ve/veya Makrolid Ampisilin-sulbaktam IV Sefuroksim IV Penisilin G/ ampisilin IV ve/veya makrolid (Stafilokok düşünülüyorsa: nafsilin, vankomisin ilave edilecek.) Çok ağır pnömoni Sefotaksim IV + ampisilin Sefotaksim IV /seftriakson IV Seftriakson IV/ Sefotaksim IV +/- makrolid Tablo 9: Ardışık antibiyotik tedavisi IV/oral aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Klaritromisin Ampisilim-sulbaktam Penisilin IV/oral farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Seftriakson/sefuroksim aksetil Penisilin/amoksisilin Ampisilin-sulbaktam/amoksilinklavulonat Viral pnömonilerden RSV tedavisinde bir nükleosid analoğu olan Ribavirin kullanılmıştır. Maliyeti yüksek olan bu tedavinin başarısı tartışmalıdır. Premature ve riskli gruplarda RSV immunglobulini ve monoklonal antikor (palivizumab) enfeksiyonun 11

12 önlenmesinde kullanılmıştır (13). Bu tedavinin solunum yolu sekresyonlarında viral yükü azaltmasına rağmen klinik sonucu iyi yönde etkilemediği saptanmıştır (5,14). Viral pnömoniler arasında kızamık pnömonisi için DSÖ ve UNİCEF, mortalite üzerine anlamlı etkisi olduğundan, eğer o yörede A vitamini eksikliği sık ve kızamık mortalitesi % 1 den fazla ise A vitamini uygulamasını önermektedir. Influenza virüsüne bağlı pnömonilerde ise amantadin veya Rimantadin önerilmektedir. Tarihçe: MYCOPLASMA PNEUMONİAE Mycoplasmalar doğada serbest yaşayan en küçük mikroorganizmalardır. İnsan da dahil olmak üzere birçok hayvandan 92 tipi saptanmıştır; bunlardan 16 sı insanlarda bulunur. Mycoplasma pneumoniae, mycoplasma hominis ve üreaplasma urealyticum hastalık sebebidir (15). Jenerik ad olarak Mycoplasma, Yunanca ve latince kökenli olup, myco miçelyal, filamentöz özelliğini, plasma ise ploemorfizmini, şekil değiştirebilmesini gösterir (16) de Nocard ve Roux ile Mycoplasma türlerini bulaşıcı plöro-pnömonisi olan sığırlardan elde etmişlerdir. Bu buluşlardan birçok mycoplasma türleri diğer hayvanlardan da izole edilmiştir. Genellikle hastalık etkeni olmayan bu türler pleuropneumoniae-like orgamisms:pplo olarak 1960 lara kadar adlandırılmıştır (17). İlk kez 1937 yılında insandan mycoplasmaların izole edilmesi Dienes ve Edsall tarafından yayınlanmıştır yılında ise Eaton ve arkadaşları Eaton ajanı olarak adlandırılan ve primer atipik pnömonisi olan hastalardan izole edilen bir etken tanımlamışlardır (18). Streptomisin ve klortetrasiklin ile inhibe edilmesine rağmen Eaton ajanı yıllarca bir virüs olarak kabul edilmiştir de, Marmion ve Goodburn ün pleuropneumoniae-like organisms:pplo nun ve Eaton ajanının morfolojik benzerliğini vurgulamasından sonra 1962 yılında bugün M.pneumoniae olarak bilinen mikroorganizma, hücreden yoksun agar ortamda kültüre edilerek ve gönüllü insanlar üzerinde yapılan çalışmalarla primer atipik pnömoni etkeni olarak belirlenmiştir. Sınıflama: Mycoplasma pneumoniae Mollicutes sınıfının ve Mycoplasmataceae ailesinin bir üyesidir (4,93). Sitoplazmalarında NADH oksidaz içeren mycoplasmaların büyümek için sterole gereksinimi vardır. Moleküler ağırlığı yaklaşık 5.0x10 8 dalton olan bir genoma sahiptir. Tüm mollicutes sınıfı gibi hücre duvarı yoktur ve üreyi hidrolize edemezler (16,19,20,25,26). 12

13 Bugün insanları enfekte eden 15 mycoplasma ve 1 üreaplasma cinsi vardır (15). Tablo 10: İnsanda bulunan mollicutesler (15) Mikroorganizma Kolonize olduğu veya enfekte ettiği bölge Mycoplasma salivarium Orofarenks Mycoplasma orale Orofarenks Mycoplasma buccale Orofarenks Mycoplasma faucium Orofarenks Mycoplasma lipophilum Orofarenks Mycoplasma pneumoniae orofarenks, akciğer, plevral sıvı, bronkoalveoler lavaj sıvısı Mycoplasma genitalium orofarenks, genital bölge Mycoplasma hominis alt genital yolları, orofarenks Mycoplasma fermentans alt genital yolları, solunum yolu Mycoplasma primatum genital yolları (dişi üretrası) Mycoplasma spermatophilum serviks,sperm Mycoplasma penetrans genital yollar Ureaplasma urealiticum genital yol, orofarenks, plasenta, bronkoalveoler lavaj sıvısı Acholeplasma laidlaum Orofarenks Acholeplasma oculi amniotik sıvı (sekonder) Solunum yollarında sıklık sırasına göre izole edilen mycoplasmalar şunlardır; 1.M.salivarium 2.M.orale 3.M.pneumoniae 4.M.buccale 5.M.faucium 6.M.lipophilum Bunlardan M.salivarium ve M.orale genelde normal respiratuar floranın parçası olup hastalık oluşturmazlar. M.buccale, M.faucium, M.lipophilum nadiren izole edilirler. M.pneumoniae ise özellikle respiratuar hastalıkların en sık etkenlerinden biridir. MORFOLOJİ Hücre duvarı içermedikleri için mycoplasmalar pleomorfik yapıdadırlar. Ultrastriktürleri basit olan mycoplasmalar rölatif olarak temel bir yapıda hücre membranı ve sitoplasma içerirler. Mycoplasma pneumoniae nın ultrastriktürünü hamster trakeal organ kültüründe çalışan Wilson ve Collier adlı araştırmacılar, trilaminar membranlı filamentöz organizmalar gözlemlediler. Bu hücrelerin herbiri pleomorfizmin yanısıra, spesialize terminal yapılarla organ kültürüne bağlanmışlardı. Bu terminal yapı santral filamanları daha yoğun bir nüveye sahipti (31). 13

14 MOTİLİTE VE ÇOĞALMA Bredt adlı araştırmacı cam bir yüzeyde sıvı bir ortamda faz kontrast mikroskopisi ile M.pneumoniae motilitesini ve çoğalmasını incelerken, organizmanın binary fission ile çoğaldığını, önce kısa flamantöz yapıların oluştuğunu ve daha sonra hücrenin ikiye bölündüğünü gözlemledi. İki bölünme arasında hücre üç saatlik bir büyüme evresi geçirmekte ve hareketliliğini kayma şeklinde sağlamaktadır (32). YAPI Mycoplasmalar %10-20 oranında lipid, %40-60 oranında protein ve değişen oranlarda karbonhidrat içerirler. Genomları çift sarmal DNA olup 4.8x10 8 dalton kontur uzunluğundadır (33). BÜYÜME VE FİZİKSEL ÖZELLİKLER M.pneumoniae hayvan serumu, buyon ve maya ekstraktı ortamında üretilebilir. Büyüme için sterole ihtiyacı vardır. Organizma karbonhidratları fermente ederken hem aerobik hem de anaerobik ortamlarda büyüyebilir. İnsandan izole edilen diğer mycoplasmalarla karşılaştırıldığında daha yavaş bir büyüme gösterir. Koloni oluşumu en az üç hafta sürer. Tekrarlanan agar pasajları organizmanın büyümesini kolaylaştırırken, labaratuarda üç günde kolonizasyonu sağlar. M.pneumoniae nın agar kolonilerinin görüntüsü diğer mycoplasmalardan farklı olarak klasik tavada yumurta fried egg görüntüsü yerine sferik ve pürtüklü kaba bir yüzeye sahiptir (34). Mycoplasmalar deterjanlara karşı dayanıksız olup, osmotik çevresel değişikliklere dayanıklıdır. Altın tuzları ve hücre duvarını hedef almayan antibiotiklerle inhibe olurlar. M.pneumoniae laktik dehidrogenaz, süksinik dehidrogenaz, NADH 2 oksidaz, NADPH 2 oksidaz ve diaforoz içerir (34). Peroksit salınımına bağlı agar ortamlarda eritrositleri hemoliz eder. Eritrosit ve diğer hücrelerin mycoplasma kolonilerine adsorbe olmaları sonucu, karışım halindeki organizma hemaglütinasyon oluşturabilir. Isıya oldukça hassastırlar. 50 C de 2 dakikadan az yarı ömür gösterirken, oda ısısında 1 haftada yaşam fonksiyonlarını yitirir. -20 C de yıllarca saklanabilirse de, -70 C de uzun süreli saklama için optimal ısı sağlanır. ANTİJENİK YAPI Spesifik kompleman fiksasyonu, büyümenin inhibisyonu, indirekt hemaglutinasyon, jelde presipitasyon, ELİSA (enzyme linked immünosorbent assay), radioimmunoassay, metabolik inhibisyon, aderans inhibisyonu, nonspesifik kompleman fiksasyonu (+serolojik sifilis testleri) ve aglutinasyon (soğuk ve streptokok MG aglutininleri) yöntemleriyle idantifiye edilebilirler (35). M.pneumoniae nın membran determinantları I antijenini içeren eritrosit glikoproteini ile pnömokok serotip 23 ve 32, ıspanak, havuç glikolipidleri, grup A streptokok, seçilmiş stafilokokus aureus ile çapraz reaksiyon verirler (36). 14

15 M.pneumoniae nin P1 proteini de önemli bir antijendir. Bu protein yapışmada ve hücrenin kayma hareketlerinde rol oynar. Bu proteine karşı gelişen antikorlar respiratuar epitele aderansı ve hemadsorpsiyonu inhibe ederler (38). EPİDEMİYOLOJİ MYCOPLASMA PNEUMONİAE PNÖMONİSİ Enfeksiyonun tek bilinen kaynağı enfekte insanlardır. M.pneumoniae çok kolay bulaşır, enfeksiyonun büyük olasılıkla semptomatik bir kişiyle yakın temastan kaynaklandığı ve damlacıkla yayıldığı varsayılmaktadır (39). Şehir bölgelerinde M.pneumoniae endemik olarak görülür. Endemik paternde enfeksiyonlar dünyanın her bölgesinde, bütün mevsimlerde ve coğrafi ortamlarda görülmektedir. Foy ve arkadaşları Seattle da 11 yıllık bir sürede M.pneumoniae enfeksiyonunun her mevsim serolojik bulgularını kaydederek yaptıkları çalışmada, mevsimsel ve yıllık bir fark saptamamışlardır (16). Bu endemik patern dışında M. Pneumoniae nın küçük bölgelerde görülen, siklik ve yavaş gelişen epidemik paterni de vardır. 4-8 yılda bir toplum genelini etkileyen olgular ortaya çıkabilir ay persiste eder, genellikle sonbaharda başlar (20,23,25). Görece uzun kuluçka süresi nedeniyle, aile içinde yayılma aylarca devam edebilir. Enfeksiyondan sonra kalan bağışıklık uzun süreli değildir. İNKUBASYON PERİYODU VE BULAŞICILIK Çeşitli çalışmalarda M.pneumoniae nın inkubasyon periyodu 1 ile 3-4 hafta arasında değişmektedir. Diğer solunumsal hastalıkların (kızamık, influenza gibi) aksine, M.pneumoniae nın sebep olduğu hastalıklar, hem açık toplumlarda hem de kışla, yatılı okul gibi kapalı toplumlarda nispeten yavaş yayılım gösterir. Aile içinde yayılımı primer olgu ile ilişkiden çok pasajlar şeklinde olmakta ve yayılım için 3 ya da 4 pasaj gerekmektedir. Foy ve ark.nın bir çalışmasında, aile içi sekonder enfeksiyon oranı çocuklarda %64, yetişkinlerde %17 olarak gösterilmiştir. Aile içindeki bulaşma genellikle akut fazda gerçekleşir. Asemptomatik kişilerden bulaşma bildirilmemiştir (16). Bir ailede görülen klinik hastalık hafif solunum yolu enfeksiyonundan, trakeobronşite ve pnömoniye kadar değişebilmektedir. Enfeksiyondan sonra uzun süreler boyunca, çoğu zaman haftalarca asemptomatik taşıyıcılık söz konusu olabilmekle birlikte, hastalık bulaştırmayla ilişkili bulunmamıştır (39). İNSİDANS Yakın zamanlara kadar genel toplumda M.pneumoniae enfeksiyonunun sık olmadığı düşünülmüştür. İlk çalışmalar okullar, ordu gibi kapalı toplumlarda M.pneumoniae enfeksiyonunun görülmesiyle başlatılmıştır (48,49,50,51). Son 25 yılda sivil popülasyonda 15

16 M.pneumoniae enfeksiyon ve hastalığını gösteren geniş çalışmalar yapılmıştır (15,28,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61). Çalışmaların çoğunda küçük çocuk popülasyonunda yılda %20-30 gibi bir enfeksiyon insidansı belirtilmiştir. Fakat bu çalışmalarda erken yaşlarda saptanan antikorların M.pneumonia ye spesifik olmaması ve birçok çapraz reaksiyon veren antijen olma olasılığı da mümkündür (62). Nitekim Syracuse un bir çocuk evinden alınan örneklerle yaptığı çalışmalarda insidans %5 olarak bulunmuştur. Fernald ın sistemik izlemle yaptığı çalışmada ise yıllık oranın %12 civarında olduğu belirtilmiştir (54). Bununla birlikte Monto nun yaptığı ve 6 yıl boyunca insidansı izlediği geniş kapsamlı çalışmada yıllık oran %5.3 olarak bulunmuş ve yine bu çalışmada en yüksek oran %8.8 olarak 5-9 yaş grubunda saptanmıştır. Yaşla birlikte artmaya eğilimli antikor titresi büyük çocuklarda reenfeksiyonu düşündürmektedir (23,54). En fazla epidemik atak oranı 14/1000 çocukla 5-9 yaş grubunda, en fazla endemik atak oranı 4/100 ile yine 5-9 yaş grubunda görülmüştür yaş grubundaki çocuklar ise endemik ve epidemik periyodlarda 2. en sık atak oranına sahiptir (16). Asemptomatik-semptomatik enfeksiyon oranları çalışmalara göre farklılık göstermektedir (20). Asemptomatik enfeksiyon oranı %15-55 arasında verilmektedir (63,50). Enfeksiyonların ise sadece 1/30 unun pnömoni klinik bulgusu gösterdiği saptanmıştır (48). Remsey ve ark.nın yaptığı çalışmada (1986) pnömoni etkeni olarak M.pneumoniae yı %8 oranında bulmuşlardır (21). Ausina ve ark.nın çalışmasında (1988) ise yaş ortalaması 5 yaş olan grupta M.pneumoniae % si %40 olarak belirtilmiştir (24). Sırasıyla Claesson un çalışmasında (1989) oran %10 (27), Nohyrek in çalışmasında (1991) %9 (28), Ruuskanen in çalışmasında (1992) %20 (29), Gendrel in araştırmasında (1997) %41 (30), Heiskanen-koşma araştırmasında (1998) %22, Wussel in çalışmasında (1999) %7 (41), Ruuskanen in 2000 de yayınlanan çalışmasında (42) ise %7 olarak bulunmuştur. Gendrel in %41 olarak bulduğu çalışmada M.pneumoniae olgularının çoğu ayaktan tedavi edilmiştir. Yakın zamanlarda, ayaktan tedavi olan hastalarda yapılan iki geniş ölçekli çalışmada, vakaların hemen hemen yarısında, Klamidya pnömoni ya da M.pneumoniae saptanmıştır (44,45). Ruuskanen in 2000 de yayınlanan araştırmasında M.pneumoniae IgM (+) bulunan 17 hastanın 14 ü bir salgın sırasında ortaya çıkmıştır. 16

17 CİNSİYET Yapılan çeşitli çalışmalarda oranların değişik olarak bildirilmesine rağmen M.pneumoniae ile meydana gelen hastalık insidansında cinsler arasında farklılıklar azdır (20). Foy ve ark. Seattle da 11 yıllık çalışma ile erişkin yaş grubunda M.pneumoniae pnömonisinin erkeklere göre kadınlarda daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Fakat sütçocukluğu döneminde erkek çocukların daha yüksek insidans gösterdiğini, diğer yaş gruplarında ise cinsiyete bağlı bir farklılık olmadığını saptamışlardır (59). Semptomatoloji olarak bakıldığında ise erkek çocuklarda daha ciddi bir semptomatoloji dikkati çekmektedir. PATOGENEZ VE PATOLOJİ Enfeksiyon bulgularının gelişimi: M.pneumoniae enfeksiyonu, solunum yoluyla enfekte olmuş kişilerin solunumsal sekresyonlarıyla bulaşır. Yayılma küçük aerosol partiküllerle olabildiği gibi büyük sekresyon damlalarının nazofarenks ve alt solunum yolu epiteliyle temasıyla da olabilir. Epidemiyolojik veriler enfeksiyon geçişi için yakın ve uzun süreli ilişki gerektiğini göstermektedir. Ajanın kazanılmasından sonra, etkenin çoğalması müköz membranların ekstraselüler yüzeyinde meydana gelir. İnkübasyon süresi 4 gün ile 3 hafta arasında değişir. Muhtemelen bu süre orijinal inokulasyondaki boyutlara bağlıdır. Solunum yolu enfeksiyonunun derecesi inkübasyon periyodu boyunca artar ve respiratuar sekresyonlarda gizlenen organizma, klinik olarak enfeksiyonun görülmesinden 2-8 gün önce atılmaya başlanarak gözlenebilir (64). Klinikte başlangıç semptomları olarak kırgınlık, ateş, başağrısı ve öksürük görülebilir. Bunları takiben 3 gün içerisinde alt solunum yollarına ait hastalık bulguları ortaya çıkar (65). Klinik semptomlar oluştuktan sonra, solunum yolu sekresyonlarında M.pneumoniae konsantrasyonu pik yapar, 1 hafta süreyle maksimum düzeyde kalırken, bunu takip eden 6 hafta ya da daha uzun süre sekresyonlarda bulunur. Daha sonra menenjit, hemolitik anemi, artrit, döküntü, perikardit gibi komplikasyonlar etkenin sürekli olarak solunum yollarından vücuda yayılma olasılığını düşündürmektedir. Çoğu araştırmacı multisistem jeneralize M.pneumoniae enfeksiyonu ihtimalini benimsemekte, daha çok solunum yollarındaki enfeksiyona bağlı immünolojik yanıta bağlamaktadır. Ancak organizmanın, kan ve diğer yayılım bölgelerinde gösterildiğine ilişkin yayınlar olmakla birlikte, immünolojik yanıt açısından yeterli bilgiyi sağlayacak düzeyde değildir. Bazı izole olgularda etken mikroorganizma kan, perikardiyal sıvı, orta kulak sıvısı, veziküler deri lezyonları, plevral sıvı, böbrek, beyin ve BOS tan elde edilmiştir. Ek olarak M.pneumoniae meningoensefalitlerinde görülen düşük BOS glukoz düzeyi organizmanın direkt katılımını düşündürmektedir (66,67,68,69,70). 17

18 Patoloji: M.pneumoniae hastalığının patolojik proçesini aydınlatıcı çalışmalar yapılmıştır (71,72,73). M. pneumoniae nın neden olduğu primer hasar solunum yollarındaki mukozanın epitelyal kısmındadır. Bu hasar bronş, bronşiyol ve alveol yüzeyinde tespit edilebilir. Çocuklardaki klinik semptomatoloji benzer patolojik değişikliklerin trakea ve üst solunum yollarında da meydana geldiğini göstermektedir. Spesifik destrüksiyon bronş ve bronşiyollerin silyalı epitelindedir. Mukozal deskuamasyon ve ülserasyon nedeniyle lümen fibrin, mononükleer hücreler ve nötrofiller içeren eksüdaya ek olarak çok miktarda yıkım ürünü ile doludur. Alveoler alanlar da benzer eksüda ve ödem sıvısı ile doludur. Daha sonra bu infiltrata makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri katılır. Bu nedenden dolayı bronş, bronşiyol ve alveol duvarları kalınlaşmıştır. Septal kapillerde dilatasyon mevcuttur. Makroskopik incelemede akciğerlerde hemoraji ve konjesyon alanları gözlenir. Plevra fibrinöz eksüda kısımları içerir. Plevral sıvı bulunabilir. Pnömonik bölgeler yamalar şeklinde ya da yaygın olabilir. Biyopsi örneklerinde vezikülopüstüler deri lezyonları intraselüler ödemli akantozis gösteren bir epidermis içerir. Üst koryum ve epidermiste hemorajik alanlar, papiller ve üst retiküler dermiste nötrofil ve yuvarlak hücreler görülebilir. Diğer organ bulguları mezenterik lenfadenit, fokal hepatik nekroz, foliküler splenit, akut miyokardit ve hemorajik ensefalit şeklinde olabilirse de klinikte görülme oranı düşüktür. İMMÜNOLOJİK BULGULAR Spesifik antikor: M. Pneumoniae enfeksiyonlarından sonra spesifik bir serum antikor cevabı oluşur. Birçok serolojik teknikten yararlanılarak bu antikorlar ölçülebilir: İmmünofloresans, kompleman fiksasyon, indirekt hemaglutinasyon, presipitasyon, büyüme inhibisyonu, mikoplazmisidal antikor testi, ELİSA, radioimmunoassay, adherens inhibition assay ve radio immunopresipitasyon testi (74,75,76). Kompleman fikse eden antikorlar, erken dönemde oluşmaya başlayarak yaklaşık 1 ayda doruk titreye ulaşarak, yavaşça değişken bir zamanda azalır. Fluorescentstaining antikorlar ve ELİSA ile saptanan kompleman fikse eden antikorlara benzer patern gösterir. Büyümeyi inhibe eden antikorlar daha geç bir zamanda hastalık başlangıcından 2-3 hafta sonra görülürler ve daha geç bir zamanda pik yaparak daha uzun bir süre persiste ederler. Başlangıç immün yanıtı spesifik IgM, IgG ve IgA antikorlarını kapsar. Hastalık ve iyileşme döneminden sonra, spesifik antikorlar IgG fraksiyonundadır, ancak IgM antikoru enfeksiyondan aylar hatta yıllar sonra persiste edebilirler (77). Antikor titresi çocuklarda büyüklere göre daha düşüktür (54). Çocuklardaki asemptomatik enfeksiyonlar ölçülebilir serum antikor cevabıyla ilişkili bulunmayabilir. M.pneumoniae spesifik IgE antikorları astım ve/veya atopik dermatitli hastaların serumlarında saptanmıştır. Spesifik antikorlar nazal sekresyonlarda ve balgamda bulunur. Yapılan gönüllü çalışmalarda Brunner ve ark. IgA nazal yanıtını %42, balgam yanıtını %73 olarak bulmuşlardır. Spesifik Hücresel Bağışıklık: Fernald ve ark. önceden M. Pneumoniae ile enfekte olmuş erişkinlerde, in vitro kültür yapıldığında M.pneumoniae nın varlığında lenfositlerde blast transformasyonu oluştuğunu göstermiştir. Yaşa göre yapılan çalışmalarda 4 yaş altında M. Pneumoniae enfeksiyonu geçirmiş çocuklardan sadece 1 inde lenfosit stimülasyonuyla ölçülebilen spesifik hücresel bağışıklık bulgusu gösterilmiştir (54). Fakat buna karşılık 4 18

19 yaştan büyük çocukların %60 ında ve erişkinlerin ise %87 sinde spesifik lenfosit stimülasyonu görülmüştür. Bu çalışma spesifik hücreye bağlı bağışıklığın yaşla arttığı ve tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı olduğunu düşündürmektedir. M.pneumoniae ile enfekte gönüllülerde organizma varlığında kemotaksis yapan lökositler ve interferon alfa yanıtı bulunmuştur. Non-spesifik yanıtlar: M.pneumoniae ile enfeksiyon sırasında değişik antijenlere karşı antikorlar oluşur (75). Bunların içinde en iyi bilineni, soğuk aglutininlerdir ve pnömoni tanısında yardımcıdırlar (78). Soğuk aglutininler, direkt olarak eritrositlerin I antijenine karşı meydana gelir. M.pneumoniae pnömonili hastaların %75 inde serumda soğuk aglutininler saptanmıştır. Pnömoni dışındaki M.pneumoniae enfeksiyonlarında oluşumları daha azdır (21). Hastaların sıklıkla geliştirdikleri bir diğer antikor da non-hemolitik streptokokların MG antijenine karşı oluşan antikordur. Hastaların serumlarında saptanan diğer antikorlar ise düz kas, beyin, karaciğer, akciğer, mitotik spindle apparatus ve Wasserman (WR) kardiyolipin antijene karşıdır. Ayrıca son olarak pnömonili hastaların çoğunda dolaşan immün kompleksler gösterilmiştir. M.pneumoniae enfeksiyonunda serumda Romatoid Faktörün varlığı da kaydedilmiştir. HASTALIK OLUŞUMU MEKANİZMALARI M.pneumoniae nın yaptığı solunum yolu enfeksiyonunun patogenezini açıklamak için pek çok çalışma yapılmıştır (79,80,81). M.pneumoniae süt çocukları dahil hemen her yaşta hastalık yapabilir, fakat süt çocukları ve küçük çocuklarda daha yaşlı hastalara göre daha hafif seyirlidir. Son çalışmalar daha yaşlı hastalarda enfeksiyon ve buna bağlı değişik oranlarda immün yanıt nedeniyle hastalığın daha ağır seyrettiğini düşündürmektedir. Organ kültürleri ve hayvan çalışmaları, enfeksiyon bölgesinde organizmanın hücre ile yakın teması ve bağlanmasıyla meydana gelen hasarı göstermektedir (82,81). Bu bağlanmayla hücrede nöraminik asit reseptörlerinin kullanımı meydana gelmektedir. M.mycoides var.capri ile bir organ kültür sisteminde hücresel reseptör bölgesi, receptor destroying enzyme ile muamele edildiğinde siliyer hasar azalır (78). Lipman ve ark. (81) organizma ve hücrenin yakın ilişkisinin spesifik hasar materyalinin hücreye transportuna izin verdiğini göstermiştir. Bu maddenin yapısının hidrojen peroksit olduğu düşünülmektedir. İn vitro yapılan çalışmalarda M.pneumoniae konak hücrenin katalaz aktivitesini inhibe ederek hidrojen peroksitin toksisitesini artırır. Foy ve ark. kompleman fikse eden antikorların pnömoniden sonra 2-9 yıl yüksek kaldığını, fakat hafif enfeksiyondan sonra 2. yıldan sonra hızla düştüğünü göstermişlerdir. Reenfeksiyona karşı korunma daha önce pnömoni geçirenlerde, hafif enfeksiyon geçirenlere göre daha yüksektir. 19

20 KLİNİK BULGULAR M.pneumoniae klinikte karşımıza çeşitli tablolarla çıkabilir. Pnömoni ve pnömoni dışı solunum yolları hastalıklarına yol açabilir (üst solunum yolu enfeksiyonu, farenjit, nazofarenjit, otitis media, büllöz hemorajik mirenjit, sinüzit, akut bronşit, bronşiolit, enfeksiyöz astım, kronik obstruktif akciğer hastalığı). Respiratuar bulgular dışında kardiyak, hematolojik, gastrointestinal bulgular, artrit, nörolojik hastalıklar, dermatolojik komplikasyonlar da görülebilir (20,83,84). Pnömoni:Pnömoni M. Pneumoniae enfeksiyonlarının en önemli klinik tablosudur. Bu ajan tüm pnömoni vakalarının %10-20 sinden sorumludur (55). En yüksek insidans 5-14 yaş arası çocuklarda görülmektedir. Chiba Prefecture Japonya da yapılan bir çalışmada M. Pneumoniae nın sebep olduğu alt solunum yolu hastalıklarının en sık 4 yaşında görüldüğü bildirilmektedir (28). Semptom ve bulgular: Çok sayıda çalışmada M. Pneumoniae enfeksiyonlarındaki semptom ve bulguların sıklığı gösterilmiştir (20,86,62,87,49,91,25). Tablo 11 da erişkin ve çocuklarda klinik bulguların sıklığı görülmektedir. Tablo 11: Erişkin ve çocuklarda semptom ve bulguların sıklığı Semptomlar Sıklık Ateş ++++ Öksürük ++++ Kırgınlık +++ Baş ağrısı ++ Balgam ++ Titreme ++ Ses kısıklığı + Kulak ağrısı + Nezle + Boğaz ağrısı + İshal + Bulantı, kusma + Göğüs ağrısı + Bulgular Raller +++ Farenjit ++ Lenfadenopati + Konjonktivit +/- Döküntü +/- Otitis media +/- M.pneumoniae pnömonisinde ana bulgular, ateş ve öksürüktür. Hastalığın başlangıcı genellikle kolay farkedilmez, sinsidir. Ancak halsizlik, ateş, baş ağrısı gibi nonspesifik semptomlar erken dönemde görülür. Öksürük hastalığın başlangıcından 3-5 gün sonra başlar 20

21 ve başlangıçta nonproduktif bir öksürük karakteri vardır. Yapılan çalışmalarda % oranında maksimal vücut ısısı 38,9 C den yüksek bulunmuştur. 40,6 C nin üzerine çıkan bir ateş nadirdir. Copps ve ark. yaptıkları çalışmada, hastaların %58 inin vücut sıcaklığını 39.4 C den yüksek saptamışlardır. Sadece %4 hastada 40.6 C nin üzerinde ateş kaydedilmiştir. Baş ağrısı bulgusu, çeşitli araştırmalarda değişik oranlarda ifade edilmiştir. Titreme ve balgam çıkarma %50 oranında görülmektedir ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkmaktadır. Nezle M.pneumoniae pnömonisinde sık bir semptom değildir. Fakat yapılan çalışmalarda çocuklarda erişkinlerden daha sık olduğu bulunmuştur. Prodüktif öksürük ise erişkinlerde daha sıktır. Ses kısıklığı, kulak ağrısı, boğaz ağrısı, göğüs ağrısı, gastrointestinal bulgular hastaların %25 inde görülür. Döküntü %6 ve %11 oranlarında bildirilmiştir (55). Fizik muayenede en çok duyulan oskultasyon bulgusu kuru rallerdir; ekspirasyon sırasında müzikal raller de duyulur. Raller genellikle 2 hafta sürer, fakat 1 ay veya daha uzun da sürmesi nadir değildir. Akciğer grafisindeki anormal bulgulara rağmen, hastalarda dinleme bulgusu bulunmayabilir. M. pneumoniae enfeksiyonlu 108 çocuk ile yapılan bir çalışmada %40 hastada akut hastalıkla birlikte wheezing saptanmıştır (89). Bu çalışmadaki çocuklar akut hastalıktan 3 yıl sonra değerlendirildiklerinde, kontrol grubuna göre akciğer fonksiyonları belirgin olarak düşük bulunmuştur. M.pneumoniae enfeksiyonlarında ciddi ve yaygın pulmoner hastalıklar olabilmektedir 90,91,92,93,94). Masif lober pnömoni, plevral efüzyon görülebilir (107,90,91,92,93). Erişkin respiratuar distress sendromu görülmüş ve pulmoner emboli-enfarktüse bağlanmıştır (94). 18 yaşında bir hastada sağ alt kadranda konsolidasyon sonrası, akut hastalıktan 8 ay sonra plevral skarlaşma saptanmıştır (92). Akciğer grafisi: Primer atipik pnömoninin radyolojik bulguları değişkendir. Bilateral, yaygın, retiküler infiltrasyon genel bulgudur (25). Çalışmalar yaygın interstisyel tutulumun M.pneumoniae pnömonisinde nadir olduğunu, daha çok virüs, mantar, klamidya enfeksiyonlarında görüldüğünü göstermektedir (20,96,40). Nonspesifik laboratuar bulguları: Total lökosit sayısı genellikle normaldir (86,49). Periferik yaymada çomak artışı M.pneumoniae pnömonisinde beklenmez. Eritrosit sedimentasyon hızı tüm vakalarda artmıştır. Sifiliz için serolojik testler yanlış pozitif sonuç verebilir, serum soğuk aglutininleri ve streptokok MG antijenine karşı antikorlar görülebilir 48). Direkt coombs testi çoğunlukla pozitiftir, serum IgM değeri yükselmiştir. İdrar tetkikleri normaldir (20,23). PNÖMONİ DIŞI SOLUNUM YOLU HASTALIKLARI Soğuk algınlığı ve üst solunum yolu enfeksiyonları: M.pneumoniae soğuk algınlığına nadiren sebep olur. Tabloda farenjitin eşlik etmediği, hafif ateş ve nazal semptomlar bulunur. Üst solunum yolu enfeksiyonları ise çocuklar ve genç erişkinlerde sıklıkla tek bulgudur (53,54,42,60,49,50). Üst solunum yolu enfeksiyonlu çocuklarda yapılan çalışmalarda virüsler ve diğer ajanlar etken olarak görülürken, M.pneumoniae hastaların %2-5 inde tespit edilmiştir (60). 21

22 Farenjit ve nazofarenjit: M.pneumoniae pnömonisi bulunan çocukların yarısında farenjit görülmekle birlikte, majör bulgu olarak daha nadirdir. Jensen ve ark.(59) M.pneumoniae ile enfekte çocuklarda farenjit ve otitis medianın sık görüldüğünü saptamışlardır. 715 farenjitli çocuk ve adolesan ile yapılan bir çalışmada, %36,8 inin A grubu B hemolitik streptokok ile, %3,1 inin ise M.pneumoniae ile enfekte olduğu saptanmıştır (97). Otitis media ve büllöz hemorajik mirenjit: Çocuklarda M. Pneumoniae nın otitis mediada etiyolojik ajan olarak rolü açık değildir. Otitis medialı çocukların %12 sinde serolojik olarak saptanmış (98) fakat üretilememiştir. Bir aile üyesinde M. Pneumoniae enfeksiyonlu olan otitis medialı çocuklar seçildiğinde 49 çocuktan 47 sinde M.pneumoniae enfeksiyonu saptanmıştır (59). Gönüllü bir çalışmada 52 deneyin 13 ünde mirenjit gelişmiştir. Büllöz mirenjit doğal enfeksiyonlarda da görülebilmektedir (99). Sinüzit: M.pneumoniae enfeksiyonlarında nadir olarak görülebilmektedir. Akut bronşit: M.pneumoniae enfeksiyonlarının sık bir tablosudur. Akut bronşit vakalarının %10-20 sinde etken M.pneumoniae dır (100,101). Ateş, öksürük, ronkuslar ile karakterizedir. Krup: Çok nadir olarak meydana gelir. Hafif seyirli ve ayırt edici bir özelliği yoktur. Bronşiolit ve enfeksiyöz astım: Bronşiyolit vakalarının yaklaşık %5 inden M.pneumoniae enfeksiyonu sorumludur (20,100,75). M.pneumoniae aynı zamanda, bronşiyal astım ve astmatik çocuklardaki tekrarlayan wheezing ataklarının da göreceli olarak sık bir sebebidir (102,103,89,104). Horn ve ark. wheezingli çocukların %6,6 sından M.pneumoniae izole edildiğini bildirmiştir. Berkouich ve ark. astmatik çocuklarda 33 wheezing epizodunun 7 sinde M.pneumoniae enfeksiyonu bulmuşlardır. M.pneumoniae pnömonisi sırasında da wheezing oluşmaktadır (71). Diğer: Kronik obstruktif akciğer hastalığı ile M.pneumoniae ilişkisi bildirilmiştir (94,107). Karma enfeksiyonlar M.pneumoniae enfeksiyonları ile ilgili çoğu çalışmada, serolojik ve kültür sonuçları, M.pneumoniae nın diğer enfeksiyon ajanlarıyla aynı anda ya da ardışık olarak bulunduğu kaydedilmiştir (63,108,97,109,110,49,111,112). Fakat ajanların birbirleri üzerine sinerjistik ya da antagonistik rolleri üzerine bulgu yoktur. Bakteriyel enfeksiyonlarda çapraz reaksiyon sonucu M. Pneumoniae kompleman fikse eden antikorlarda artış olabilmektedir (113). Diğer hastalıklarla ilişkiler Tonsillektomi yapılmış çocuklarda pnömoni ve kulak tutulumu şeklinde M. Pneumoniae enfeksiyonlarının daha sık olduğu gösterilmiştir. Sarkoidozda M. Pneumoniae enfeksiyonuna sık rastlanmaktadır. Tuboovaryel abse kültüründen üretilmiştir (114). Düşmeyen ateş nedeniyle tetkik edilen bir hastada etken olarak saptanmıştır (115). Tekrarlayan hastalık 22

23 Rekürren enfeksiyonların oldukça sık olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (51). Tekrarlayan enfeksiyonlar pnömoni gibi ciddi hastalıklarla ilişkilidir (116). TANI Ayırıcı tanı M. Pneumoniae enfeksiyonlarının çocuklarda sık görülen viral (özellikle adenovirüs, parainflüenza, inflüenza), bakteriyel (özellikle streptokokus pneumoniae, hemofilus inflüenza, mikobakteriyum tüberkülozis), fungal (histoplazma kapsülatum, coccidioides immitis) ve klamidyal enfeksiyonlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Klinik belirtiler ve radyoloji benzer olduğundan immünolojik durumu, çevre, yaş, inkübasyon periyodu ve mevsim önemlidir. Sağlıklı çocukların pnömonilerinde (özellikle 3 yaş ve üzeri) M. Pneumoniae ya sık rastlanır. Nezle bulgularının olmaması M. Pneumoniae pnömonilerini diğer viral etkenlerden ayırmada yardımcıdır. Lökosit sayısında ve periferik yaymada çomak oranında belirgin artış olmaması M. Pneumoniae enfeksiyonu için önemlidir. Ekzantem ve steven-johnson sendromu M. Pneumoniae den şüphe ettirirken, eklem bulguları, hemolitik anemi ve nörolojik bulguların pnömoni ile birlikte görülmesi M. Pneumoniae enfeksiyonunu akla getirmelidir. M. Pneumoniae nın pulmoner bulguları her zaman belirgin olmadığı için sıradışı akut veya subakut bir olguda (aseptik menenjit, ekzantem, enantem, hepatit, pankreatit, perikardit ve/veya miyokardit ve artritli hastalarda) etken olarak M. Pneumoniae yı da düşünmek ve akciğer grafisi, kültür, seroloji ile tanıya yönelik çalışmalar yapmak gerekir (117,125). Spesifik tanı: 1) Serum soğuk aglutininleri: Diyagnostik değeri oldukça tartışmalı olmasına rağmen uygun şekilde kullanıldığında basit ve yararlı bir testtir. Soğuk aglutininlerle tanı özellikle M. pneumoniae nın alt solunum yollarında kesin etkinlik gösterdiği durumlarda değerli olmaktadır. Pnömoni olgularıyla yapılan birçok çalışmada 1/32 ye eşit veya daha fazla titrelerde saptanan serum aglutininleri % vakada enfeksiyon etkeni olarak M. Pneumoniae ya işaret etmektedir (117,88,25,118). Genelde soğuk aglutinin cevabı pulmoner tutulumun ciddiyeti ile doğru orantılıdır. Yaygın lober tutulumu olan hastalarda hemen daima pozitif titreler (1/32) saptanır. Minimal respiratuar katılımı olanların titreleri negatif de gelebilir. Pozitif soğuk aglutinin titreleri adenoviral pnömonilerin de %18 inde görülür (20,62). Titrelerin yüksekliği özellikle M. Pneumoniae enfeksiyonuna işaret eder (119). Soğuk aglutininlerin hızlı ve yararlı bir yöntemle gösterilmesi mümkündür (120). Dört damla hasta kanı, sodyum sitrat veya başka bir antikoagulan içeren bir tüpe konur. Tüp buzlu suya (0 C-4 C) yerleştirilir. 30 saniye kadar buzlukta bekletilir. Kaba aglutinasyon, tüp sağa sola eğilerek incelenir. Tüp ısıtıldığında aglutinasyon kaybolmalı ve tekrar buzlu su ile soğutma uygulandığında yeniden oluşmalıdır (86). 2) Spesifik antikor tayini: 23

24 İmmünofloresan, büyüme inhibisyonu, indirekt hemaglutinasyon, presipitasyon, mikoplazmisidal antikor, kompleman fiksasyon, ELİSA, adherans inhibisyonu, radioimmünopresipitasyon, radioimmünoassay M. Pneumoniae tanısında serum antikorlarını ölçmek için kullanılabilirler. Bu testler arasında özellikle rutin olarak kullanılan kompleman fikse eden antikorlardır. Bu antikorlarda oluşan dört kat artış, akut M. Pneumoniae enfeksiyonunu gösterir. Tek yüksek titreler (>1/256) genellikle yakın geçmişteki enfeksiyonu belirlerken, nadiren kesin M. Pneumoniae enfeksiyonuna işaret eder. M. Pneumoniae enfeksiyonları uzun bir inkübasyon dönemini takiben oluştukları için antikor oluşumu genellikle akut hastalık sırasında anlamlı düzeylere ulaşır. Titredeki 4 katlık artış, akut dönemde 5-7 gün ara ile serumlarda saptanırsa tanı kesinleşir (20,23,121,122,124). 3) Direkt antijen tayini (DNA Probe Testi): I 125 ile işaretlenmiş M. Pneumoniae nın ribozomal RNA sına homolog, komplementer DNA yı kullanan, türe özel (gen probe) ile patojen boğaz sürüntüsü örneğinden direkt olarak tanısının konabileceği gösterilmiştir (125,126). Pediyatrik popülasyonda sensitivite %76,7, spesifisite %91,7 olarak belirlenmiştir. Yapılan çalışmalara, DNA probe testinin sensitivitesinin yükseltildiği zaman pediyatri kliniklerinde hızlı tanı için kullanılabileceği gösterilmiştir (126). Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) da hızlı bir tanı yöntemi olarak kullanılabilir (29,127). 4) Kültür: M. pneumoniae yavaş büyüyen bir mikroorganizmadır. Kültürde üreme süresi 1 haftadan uzun olmaktadır. Bu durum rutin çalışmalarda kültürün tanısal yararlılığını azaltmaktadır. Modifiye (SP-4) ortamında diğer yöntemlerden daha sağlıklı olarak agar immünofloresan yöntemiyle tanı sağlanabilir (20,128). 5) Mikropartikül Aglütinasyon ve Antibody Capture Enzyme Immunoassay (MAG, ELA-EIA): Son yıllarda yapılan çalışmalarda M. Pneumoniae enfeksiyonlarının erken tanısında EIA olarak tanımlanan yöntemler oldukça yararlı görünmektedir. Akut enfeksiyonda bakteriyel ajana karşı yükselen spesifik IgM ve IgG ölçümlerine dayanan testlerdir (129,23,127). 6) Lateks Aglütinasyon Yöntemi: Kompleman fiksasyon yöntemi ile karşılaştırıldığında spesifik değeri yüksek, duyarlı bir testtir. Kültür, seroloji ve PCR ile karşılaştırıldığında, tanı koydurucu en değerli araç olduğu kanıtlanmıştır (43). 7) İndirekt Hemaglutinasyon Testi: 24

25 Araştırmacılardan Hossain ve ark. yaptıkları çalışmalarda kompleman fiksasyon testi ile karşılaştırıldığında bu yöntemin daha sensitif olduğunu göstermiştir (131,91). Kompleman fiksasyon >1/8 titrede, indirekt hemaglütinasyon >1/20 titrede anlamlı sayılmaktadır. TEDAVİ İn vitro olarak M. Pneumoniae eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol ve birçok aminoglikozidlere hassastır. Tüm penisilinlere ve sefalosporinlere direnç gösterir. M. pneumoniae ya karşı bulunan ilk etkili antibiyotik dimetilklortetrasiklindir. M. Pneumoniae tedavisinde ilk seçilecek ilaçlar ise eritromisin ve tetrasiklinlerdir. Tetrasiklinlerin çocukluk yaş gruplarındaki yan etkilerinden dolayı seçilecek en uygun ilaç eritromisindir. Eritromisin dozu, 10 günden az olmamak koşuluyla, 6 saat arayla uygulanacak günlük 50 mg/kg dır. Klaritromisin ve azitromisin gibi diğer makrolidler de etkilidir gün süreli tedavi ile semptomlar tamamen düzelir, komplikasyonlar ve rekürrensler önlenir (139). M. Pneumoniae nın yol açtığı akut bronşit ve üst solunum yolu hastalığı genellikle hafiftir ve antibiyotik tedavisi uygulanmadan da iyileşir. Sekiz yaşından küçük çocuklarda pnömoni ve otitis mediada antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Jensen ve ark.nın yaptıkları bir çalışmada profilaktik olarak aile içi temaslılara verilen oksitetrasiklinin hastalık oluşumunu önlediği ancak enfekte olmaya etki etmediğini göstermişlerdir (132). M. pneumoniae enfeksiyonlu çocuklar ağır fizik aktiviteden akut hastalık dönemi ve bunu takip eden iki haftalık dönemde alıkonmalıdır. Büyük çocuklar öksürüğün devam ettiği süre boyunca, antibiyotik tedavisine rağmen bulaştırıcı olduklarına dair uyarılmalıdır. AŞILANMA Fernald ve Olezen adlı araştırmacılar inaktive M. Pneumoniae ile enfekte çocuklarda yaptıkları bir çalışmada, aşılananların çoğunun lenfosit duyarlılığı geliştirdiklerini ancak humoral antikor cevabı vermediklerini gözlemlediler (133). Lenfosit hassasiyeti ve humoral immünite ardarda M. Pneumoniae enfeksiyonu geçiren çocuklarda artar. Ancak etken ile karşılaşma olmazsa koruyucu antikorlarda azalma olur. Ancak spesifik hücresel immünite kazanılırsa koruyuculuk devam eder. Isıya duyarlı bir mutant ile yapılan canlı atenüe aşı ile daha olumlu sonuçlar alındıysa da doğal M. Pneumoniae ile oluşan reenfeksiyonların sıklığı ve sensitizasyonunun patogenezde oynayabileceği alevlendirici rol göz önüne alınınca, çocuklarda aşılamanın rutine alınması uzak bir gelecek gibi görünmektedir (135). 25

26 MATERYAL VE METOD Araştırmamızda tarihleri arasında pnömoni tanısı ile servisimizde yatarak tedavi gören 1 ay-15 yaş arası hastalar incelendi. Tümüne M. Pneumoniae IgM (ELİSA), direkt coombs ve soğuk aglutinin testleri uygulandı; tümünden yatış sırasında hemogram, CRP için kan örneği alındı; akciğer grafileri çekildi. M.pneumoniae IgM için kan örneği hastaların yatışlarının 1. ve 3. günleri arasında, direkt coombs ve soğuk aglutinin testleri için kan örneği de yatışlarının 8. gününde alındı. Akciğer grafileri yatış anında ve tedavinin 7. gününde çekildi. M.pneumoniae IgM sonucu pozitif gelen hastaların mevcut tedavisine klaritromisin eklendi. YÖNTEM MYCOPLASMA PNEUMONİAE IgM ELİSA TESTİ Mycoplasma pneumoniae IgM ELİSA (NOVUM), insan serumunda M.pneumoniae ya karşı oluşmuş IgM sınıfı antikorları saptamada kullanılan kalitatif ve semikantitatif bir metoddur. 1- Öncelikle kuru tüpe 5 cc hasta tam kan örneği alınır, örnek sentrifüje edilerek serumu ayrılır. 2- Hasta serum örneği dilüe edilir; eş zamanlı olarak romatoid faktörü çıkarmak ve spesifik IgG nin yarışmalı inhibisyonunu önlemek için IgG sınıfı antikor içeren insan serumu içeren dilüe edilmiş IgM örneğiyle absorbe edilir. 3- Mikrotitre stripleri M.pneumoniae antijenleriyle kaplı katı fazlı maddelerdir. Absorbe ve dilüe edilmiş hasta örnekleri ve kullanıma hazır kontroller bu striplere uygulanır. 4- İnkübasyon boyunca, pozitif örneklerdeki ve kontrollerdeki M.pneumoniae ya spesifik antikorlar strip üzerindeki antijenlere bağlanırlar. 5- Hasta serumu ve kontrol materyalindeki stribe bağlanmamış serum örneğini temizlemek için yıkama yapıldıktan sonra, horseradish peroxidase ile konjuge edilmiş antiinsan IgM antikorları striplere püskürtülür. İkinci bir inkübasyondan sonra, bu anti-igm konjugatların IgM antikorlarına spesifik olarak bağlanması enzimle bağlı immün kompleks oluşumuna yol açar. 6- Pozitif sonuç veren örneklerde, bağlı olmayan konjuge immün kompleksleri temizlemek için yapılan ikinci bir yıkama aşamasından sonra, TMP maddesiyle inkübasyona alınır ve mavi renk oluşması gözlenir. Mavi renk, sülfirik asitle olan enzimatik indikatör reaksiyonu sonlanarak sarı renge dönüşür. 7- Bu rengin yoğunluğu, direkt olarak hasta serumundaki M.pneumoniae spesifik IgM antikorlarının miktarıyla doğru orantılıdır. 450 nm deki absorbans, bir ELİSA mikrotitre okuyucu tablosu kullanılarak okunur. Toplam inkübasyon zamanı: 1 saat, 45 dakika 26