Artrozlu dizlerde ön çapraz bağ cerrahisine yaklaşım

Transkript

1 Acta Orthop Traumatol Turc 33: , ı 999 Artrozlu dizlerde ön çapraz bağ cerrahisine yaklaşım Nevzat Reha Tandoğan Toplumun spora olan ilgisinin artması ve buna bağlı olarak her yaştan insanın diz ekleminden olan be~le~tilerinin art~ası, artrozlu dizlerde ön çapraz bag (OÇB) cerrahısı ~<:>nusunu gündeme getirmiştir. SeksenJı yıllarda, ge.lışıgüzel olarak seçilen, ön çapr~ ~~g r~k?ns~.rüksıyonu~u.ı:. ü ~ t sının ol.an 40 yaş çızgısı, gu.numu.zde geçerlılıgını kaybetmiştir, Gelişen.c~rrahı teknık, enstrumantasyon sistemleri ve re ~abı~ltasy?n programları sayesinde, belli bir yaşın u.~erındekı)lastalarda da; ciddi komplikasyonlar görulmeden OÇB rekonstrüksiyonu ile başarılı sonuçlar el~e ~~i~ebili:. Anc.ak, bu hastalarda yapılacak ce~rah~ ~ınşı.~lerın_endıkasyon, greft seçimi, ekstre ~ıt~ d~z.ılımm~n saglanması, özel tesbit materyalleri gıbı bilinmesi gereken bazı özellikleri vardır. Bu makale~e, ileri. yaşlar.da ~ÇB yetmezliği olan hastalardakı tedavi prensipleri gözden geçirilecektir. Konservatif tedavi. Cerr~i tedavistratejilerini tartışmadan önce, ilen yaşt~l? hast.alarda,. konservatif tedavinin sonuçlarının bılın~esı gerekir, Akut yaralanma ile başvuran hastalarda ılk seçenek konserv atif tedavidir ve bu tedavi. gençlerdekinden farklı değildir. Akut dönem geçtıkten sonra, sıklıkla kilo verme dizlik aktivite mo~ifikasyonu ve kas güçlendirrned~n oluş~n bir tedavı programı önerilir. Böyle bir program ile hastaların J.'akl~~ık % 80'inde kabul edilebilir sonuçlar elde edılebılır. Ancak, spor yapan hastalar genellikle daha düşük düzeyde sporlara devam edebilirler ya da sporu bırakmak zorunda kalırlar. Olgularm yarıs~a yak~n kısı:ı~nda da dizde çok şiddetli olmayan agn ve instabilite yakınmaları vardır. Ciccotti ve ark. (8), 40jle 60 ya şları arasında, konservatif tedavi ed.ilen 30 OÇB le.zyonlu hastanın 5-13 yıllık izlemınde, % 83 tatmınkar sonuç elde etmişlerdir. Ancak bu hast~ların % 37'sinde, ciddi tekrar yaralanmalar (re-injury) saptamışlardır. Kalan % 17'lik hasta grubunda ise, instabilite bulguları nedeniyle cerrahi önerilmiştir. Buss ve ark. (6), 30 yaşın üzerinde konservatif tedavi ettikleri 55 hastanın 46 aylık izleminde, hastaların % 40'ında aralıklı olarak dizde boşalma ataklarının devam ettiğini, sporcu hastaların % 70 'inin daha düşük dü~eyd~ spora devam ettiklerini bulmuşlardır. Bu serideki hastaların % 15'inde cerrahi tedavi gerekli olmuştur. D~a ~enç hastaların konservatif izlerıdiği serilerdeki ıyı sonuçlarda, zaman içinde bir miktar kötüleşf!1e görülür. Bunun bir nedeni de yeni yaralanmalar ıle ~rtaya çıkan menisküs yırtıklarıdır. Aynı kötüleşmenın, orta yaşlı hastalarda da ortaya çıkacağını beklemek yanlış olmayacaktır(20). Bu bilgilerin ışığında, ÖÇB yetmezliği olan orta yaşlı hastaların yaklaşık % 20'sinde konservatif tedavi ile tatminkar sonuç elde edilemez. Özellikle da ha yüksek aktivite düzeyindeki hastalardaki anterior laksite bugularını ortadan kaldırmak için cerrahi tedavi gerekli olacaktır. Cerrahi endikasyonlar.. Genç hastalarda olduğu gibi, ileri yaşlarda da OÇB rekonstrüksiyonu yapma endikasyonu, günlük hayatta ~.eya sportif aktiviteler sırasında, dizde fonksiyonel OÇB instabilitesine ait yakınmaların olmasıdır. Bunlar; dizde boşluk hissi ve subluksasyon ataklarıdır. Rekonstrüksiyon sonrası hastaların ağrı ve effuzyon yakınmalarında belirgin düzelme olmasına karşın, effüzyon ve ağrı, bağ tamiri için endikasyon oluşturmaz. Hasta ile ameliyat kararını vermeden önce mutlaka konuşularak, ameliyatın dizdeki instabiliteyi düzeltmek için yapılacağı açıkça anlatılmalı ve ha.stanın xaşan:ı.kal~tesini etkileyen, gerçek bir fonksıyonel instabilitenin varlığından emin olunmalıdır.. Bağ rekonst~~siyonunun dizdeki artritin doğal seyrıne olan etkısı halen tartışmalıdır. Daniel ve a.rk.(l?), re~~ns~rüksi'y~mun, artritin doğal seyri üzennde o~leyıcı bır etkisı olmadığı, aksine cerrahi yapılan dizlerde daha fazla radyolojik artrit bulguları oldu ğunu savunurken, Dye ve ark.ı l I), başarılı <?ÇB r.ekonstrüksiyonu sonrası, dizde sintigrafik aktıvıtenın normale döndüğü ve böylece kendi deyimleri ile "osseöz homeostaz"ın sağlandığını öne sürmektedir. Ustelik bu çalışmalar, cerrahi anında artrozu olmayan dizlerde yapılmıştır. Artrozlu dizlerde, ya~ılac.~~ b.a~ tamirinin, artrozun seyrini ne şekilde etkilediği bılınmemektedir. Cerrahi strateji. Ileri yaştaki hastalar, karşımıza birkaç tablo ile çıkabilir: yaş üzerinde hasta, akut ön çapraz bağ ya Ba şkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travm atol oji Anabilim D alı B aşkanı, Doç. Dr.

2 436 N. Reha Tand oğan Yazar Y ıl Ortalama y aş Hasta Say ıs ı Izlem süresi (ay) Greft IKDC Normal KT I OOOde veya normale 5mm den az y a k ın fark Pl arı ch er-? (40-60) K-PT-K % 93 % 96 Viola (40-47) II K-PT-K % 82 % 100 Barbcr! (40-52) oto /21 allo % 9 1(Lysholm) % 86 Heier!' OloK-PT-K % 64 % 88 Tablo I: 40 y a ş ı n üzerinde ÖÇB re kons ı rüks iyonu n u n so n uç l arı. Bu serilerin çoğ u n d a k i h ast aların radyolojik artrit b u lgu la rı yoktur veya çok a zdır. (OlD K-PT-K: Otolog Kemik-Patellar tendon-kemik grefti ; Allo: Allogrefl; IKDC: International Knee Documentation Comille Skoru.) ancak hastanın ralanması kon servatif tedavi edilmiş, aktivite düzeyinde dizde instabilite yakınmalan var. Bu ha stalarda intra-artikiller ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ile gençlerden farklı olmayan iyi sonuçlar elde edilebilir (Tablo 1). 2. ÖÇB yok, menisküsler yerinde, hafif radyolojik artrit bulguları var: Uzun y ı llar önce travma geç i rm i ş ve tedavi gö rm emiş bu ha stalarda, yeni bir travma veya aktivite düzeyinin artması ile instabilite bulguları ortaya ç ıka bil i r. Bu hastalarda, yeni subjektif instabilite bulguları, ön çapraz bağ yetmezli ğine bağlı o l abi l ec eğ i gibi, meni sküs yırtığın a b a ğlı mekanik y ak ınmalar ol abilir. Bu durumda sadece menisküs yırtığına müdahale edilerek ha stanın eski aktivite düzeyine dönmesi mümkün olabilir. Ancak, y akınmal ar ön çapraz ba ğ yetmezli ğine ba ğlı ise, rekonstrüksiyon y ap ı lmas ı uy gun o l ac ak t ı r, sonuç lar genç hastalardan çok farklı de ğ ildir (Tablo 1). 3. ÖÇB yok, meni sektonıi ze diz, rad yolojik artrit bul guları var: Bu hastalar, s ı k lıkla yıllar önce u ğra dıkları travmalar sonra s ı bir vey a birden fazla cerrahi müdahale g eç i rmiş l erd ir. Cerrahi sırasında merıisektomi ya p ı lmış, OÇB yırtı ğı ya a t l a rım ış ya müdahale edilmemiş, ya da primer tamir gibi mekanik olarak yetersiz bir i ş l em u ygulanmış olabilir. Sıklıkla merıisektomize kompartmanda kondral ha sar bulg u l arı da olaya e şlik eder. Bu hastal arda bağ tamiri yapılması ile iristabilite ve ağ rı y akınma lar ında belirgin düzelme sağl anabi lir, bazı hastalar spara dönebilir. Kı sa süreli izlemlerde radyoljik artrit bulgularında ilerleme gö rü lmemiş tir (Tablo 2). 4. ÖÇB yok, aks bo zuklu ğu ile birlikte ilgili kompartmanda dejenere veya y ı r t ık merıisk üs bul guları veya menisektomize diz : K ar şıla şılabilecek en kötü senaryo budur ve cerr ahi tedavinin beklentileri kı sıtlı olmalıdır. Bu ha staların bir kısmında sadece yüksek tibial osteo torni yapılarak yakınmalar büyük oranda kontrol edilebilir. Osteotorni iyile ştikterı sonra hal a instabilite yakınmaları olan hastalarda, ikinci a ş ama olarak b ağ tamiri y apılabilir. Anterior instabilite ve varus aks bozuklu ğu olan hastalarda uygulanan cerrahi tedavi sonuçl arı tablo 3 'te verilmiştir. Son yıllarda bu ha stalarda meniskü s tran splantasyonu ile ilgili ç alı şmalar da v ard ır. Greft seçimi Şimdiye kadarorta yaş lı hastalarda veya artrozlu dizlerde yapılan OÇB rekonstrüksi y orılan ile ilgili ça lı şmaların tamamına yakın bir kı smında otolog patellar tendon kull anılmış ve iyi sonuç lar elde edilmi ştir. Bu hasta grubunda, cerr ahi s o nras ı diz önü ağrıs ı ve patelle-femoral artrit bulgularında ilerleme olup olmadığının özellikle araştırıldığı bir çalışma yoktur. Ancak, yine de mantıks al olarak ileri patell o-ferrıoral artrozu olan hast alarda, otolog patellar tendon grefti dı şınd a bir greftin kull anılm a sı dah a uygun ol ac aktır. Bu hastalarda hamstrin g t end onl arı tercih edilmelidir. Serniterıdino su s ve gracilis tendonlarının tek olarak veya birlikte kullanımının patello-fem oral eklem üzerindeki rnorbiditesi daha düşüktür. Ayrıca bu ya ştaki hastalarda, hamstring tendonlarının alınma sı ile ortaya ç ı k an flek sör tork kaybı ve hiperflek siyorı s p orl arındak i zorluk, bir dezavantaj olu şturm az. Artrozlu dizlerde allogreft tendon kullanma fikri olduça caziptir, Verici alan morbiditesinin olmama sı ve küçük insizyon1ar ile artroskopik olarak yap ı l an bir cerrahi ile hasta, çok hı zlı bir ş ek i lde rehabilitas- Yazar Yıl Ortalama yaş Hasta S a yı sı lzlern süresi G re f ı Klinik sonuç KT- looo de (ay) Barren K PT -K İ n s t a b i l i t e ve ağrı d a % 86 belirgin düzetme Noyes!" Oto K PT-K % 84 iyi sonuç 5mm den az fark Tablo2: M e n ı sekı omi z e (radyolojik artritbulgusu var) veya kık ırd ak hasa rı olan dız ler de ÜÇB rekonsuüksiyonuso n uç l ar ı. (010 K-PT K: Otolog kemik-patellar tendon-kemik grcfı i).

3 Artrozlu dizde ÖÇB cerrahi si 437 Yazar Yıl Ortalama yaş Hasta Say ıs ı izlem süresi Cerrahi (ay) Klinik sonuç Dizler arası 5mm den az fark 28 Boss-' Leraı! " YTO+ÖÇB YTO+ÖÇB+lAD Lauerrnan t> ii 70 Sadece YTO Noyes!? YTO+ÖÇB r e k orı str ük si yonu YTO+IA-Allo YTO+EA 34 ıı 43 Sadece vro % 43 spora d önü ş % 7 1 % 80 norm al ve % 85 normale yakın ikdc Hepsi norm ale y a k ın % 72 veya hafif a rı orma l ikdc iki hasta şidd etl i anormal, % 69 k al anı n orın ale yak ın ve hafif anormal ikdc HSS skorunda % 94 % 88 düzelrne HSS skorunda O/~ 57 % 58 düzelrne HSS skorunda % 82 düz elıne Tablo3: Aa ıe rıo r i n sıab i lu e vevarus aksbozu k l uğu olanhastalardauygulanan cerrahitedavi sonuçlan(yto: Yüksekli.bial o s ıeo ıo ın i, EA: Ekstra-anikulerLoseerekoastrüksiyonu, IA AI lo: l n ı ra- arti k ül er a l l ogre lı kemik-patellar tendon-kemik rekon sır ük si yoııu, HSS: Ho sp ıt al forspecial Surgery, IKDC: International Knee Documentation Cemilee Skorl am a s ı, LAD Kennedy Li gam e nı Augmen ı a ıioa D ev ı ce ilegüçlendirme, ) yon programına uyum sağlar. Sıklıkla kullanılan greftler, keınik-patellar tendon-kemik veya kemik bloklu aşil tendonu allogreftleridir. Allogreftlerin otogreftlere göre mekanik güçlerinin daha düşük olması, aktivite düzeyi daha düşük olan bu hastalarda çok önemli olmayabilir. Literat ürde, artrozlu hasta grubunda allogreft tendon kullanımı ile ilgili tek makale olan Noyes ve ark. (17) çalışmasında iyi sonuçlar bildirilmiştir. Ancak bu ç alışmanın izlem süresinin 45 ay olduğu unutulmamalıdır. Dizdeki dejeneratif artritiri ilerlemesinde, mekanik faktörler kadar biyokimyasal faktörler de etkilidir. Bu dizlerde, allogreftlere karşı oluşan ve gençlerde bir önemi olmadığını dü şündüğümüz immün reaksiyonların, nasıl bir etkisi olduğu henüz bilinmemektedir. Tesbit materyalinin seçimi Kemik-tendon greftlerinin tesbitinde en sık kullanılan materyal interferans vidasıdır. Çeşitli çalışmalarda, interferans vidal arının mekanik güçleri N ara sında verilmektedir (5,21). Ancak, interferans vidalarının tesbiti s ağ l a y a b il me s i için spongioz kemik kalitesinin iyi olması gerekir. Orta y aş ve üzerindeki hastalarda, spongioz kemik kalite si iyi değil se, tibial tarafta greftin tesbitinde ciddi yetersizlik ortaya çıkar. Brown ve ark. (5), interferans vid ası ile y ap ı l an tesbitin, yaşlı kadavra kemiklerinde, genç kadavra kemiklerinin neredeyse yarısı kadar güçlü olduğunu (655 N karşın 382N) göstermişlerdir. Tandoğan ve ark.(n ), kemik patellar tendon kemik grefti ve interferans vidası tesbiti ile gerçekle ştirilen 207 ardışık artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonunda, ol guların % 5.3 ' ünde tibial tara fta ameliyat sırasında tesbit kaybı saptamış ve ilave tesbit yöntemleri gerekli olmu ştur. Bu hastalarda, greftten geçen kalın ipiiklerin kortikal kemik köprüsü veya kortikal bir vida çevresinde bağlanması ile stabilite s a ğ l anm ı ş tır (Ş e ki l 1). Femoral tünelin açısı ve yerleşimi nedeniyle bu tesbit kaybı beklenen bir sorun değildir. Bu riskler gözönüne alındığında, orta y a ş lı hastalarda, tibial tarafta kortikal tesbitin uygulanabileceği teknikler daha av an t aj lı görünmektedir. Klinik sonu ç l arı iyi olarak rapor edilse bile(19), interferans vidalarının yumuşak doku gre ftlerinin tesbitinde kullanımında dikkatli olunması gerekir. Yapılan biyomekanik çalı şmalarda, siklik yüklenmeler ile hamstring greftlerinin özel tasarımlı interferans vidaları ile tesbitinde ciddi migrasyon sorunlarının ortaya çıktığı gösterilmiştir(l2). Son yıllara kadar, hamstring greftlerinin tesbiti için yeterli mekanik güce sahip implantların geli ştirilmemiş olması da bu greftlerin kullanımını kısıtl a mıştır. Geçmişte hamstring tendonlarının tesbitinde kullanılan "staple" veya vi da çevresinde bağlanan ipliklerin gücü çok düşüktür. Buna karşın, piyasaya yeni çıkan endobutton CL(Smith & Nephew), Cross-pin, Linx (Inn ovasive Devices) gibi implantl arın mekanik güçleri N civarındadır(4,9). Femoral tarafta modern tesbit yöntemlerinden birisi ve tibial tarafta tendon greftinin doğrudan kemiğe tesbitinin y ap ı l d ı ğ ı dişli pul-vida implantlarının kullanımı ile interferans vidasına eşdeğer veya üzerinde tesbit sağlanabilir.

4 438 N. Reha Tandoğan Şekil i a.b : Spor sırasında ciddi iristabilite yakınmajan nedeniyle, otolog paıellar tendon grefli ile artroskopi destekli ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 47 yaşındaki erkek hastada interferans vida sı tesbiti. greftten geçen kalın ipliklerin konikal vidalar çevre sinde bağlanma sı ile güçlendirilmiş. Hafif dejeneratif değişimler görülm ekte.a: ön arka; b: yan grafı Bu verilerin ışığında, yazarın görüşü, orta yaşlı ve/veya artrozlu dizlerde, hamstring greftleri ve modem tesbit yöntemleri ile yapılan OÇB rekonstrüksiyonunun tercih edilmesi gerektiğidir. Cerrahi teknik ve rehabilitasyon Hastanın yaşı ve dizdeki artroz durumu ne olursa olsun, OÇB rekonstrüksiyonu intra-artiküler tekniklerle yapılmalıdır. Modem bağ cerrahisinde ekstraartiküler tekniklerin yeri yoktur. Uygun tünel pozisyonu, yeterli güçte grefte uygun gerginlik verilmesi ve sağlam tesbit yapılmasını takip eden uygun bir rehabilitasyon programı ile iyi sonuçlar elde edilebilir. Bu konudaki aynntılı bilgiler diğer makalelerde verilmiştir. Orta yaşlı hastaların rehabilitasyonunda sorun çıkabileceği ve bu hastalarda artrofibrozis riskinin daha yüksek olacağı endişesi yersiz çıkmıştır. Yapılan bütün çalışmalarda, diz hareket genişliğinin kazanılmasındabir sorun olmadığı, hatta daha olgun ve ekonomik güvencesi olan bu hastaların rehabilitasyon programını daha ciddi uyguladığı gösterilmiştir. Ancak, ameliyat öncesi dönemde ciddi effüzyonu olan hastalarda, ameliyat sonrası dönemde de bu sorun sebat edebilir. Yüksek tibial osteotomi Varus aks bozukluğu, medial artroz ve ön çapraz bağ yetersizliği olan hastalarda yüksek tibial osteotomi ve OÇB rekonstrüksiyonu konusunda bazı çalışmanın sonuçları tablo 3'te verilmiştir. Bu çalışmalarda kullanılan teknikler farklı da olsa, bazı çıkarımlar elde etmek mümkündür. Bu grup hastalarda, bağ cerrahisi ile osteotomi aynı anda yapılabileceği gibi..(3, 14), iki aşamalı olarak da yapılabilir (15,17). Once yüksek tibial osteotominin yapılması ile, bazı hastaların yakınmaları belirgin olarak azalabilir, bu hastalarda bağ cerrahisi gerekli olmayabilir. Ayrıca yüksek tibial osteotominin bilinen komplikasyon risklerine. bağ cerrahisinin morbiditesi eklenmemiş olur. Daha yaşlı ve ağrı yakınması belirgin hastalarda sadece osteotomi yeterli olabilirken, yaş grubunda, aktif spor yapan kişilerde osteotomiye ek olarak bağ tamiri de yapılması gerekli olur. Kapalı kama osteotomisi yapılan hastalarda, istemeden tibianın normal posterior eğimi değişebilirve bu da femurun anterior subluksasyon eğilimini artırarak ÖÇB tamirini zorlayabilir (ls). İleride yapılması muhtemel total diz protezi de gözönüne alınarak, bu hastalarda açık tibial ka ma osteotomisi veya kubbe şeklinde osteotomiler tercih edilebilir. Aynı seansta yapılan cerrahilerde, önce osteotomi yapılmalı, sonra bağ tamirine geçilmelidir. Osteotominin tesbiti için kullanılan implantların tibial tünele engel olması ve greftin kemik kısmı veya tesbit materyalinin osteotomi hattında olmasından kaçınılmalıdır. İster birlikte ister aşamalı olarak yapılsın, bu hastaların ağrı, effüzyon ve instabilite yakınmalarında belirgin düzelme meydana gelir. Sporcu olan hasta

5 Artrozlu dizde ÖÇB cerrahisi 439 ların ç oğ u, pivot hareketlerinin olmadığı hafif sporlara dönebilirler. Ancak, a ğ ır sporlara dönüş çok mümkün olmadığı gibi, dizdeki artrozu a r t ır ac a ğı endiş e s iyle istenen bir durum değildir. Menisküs transplantasyonu Son y ı llard a, total meni sektomi ya pı lm ış ve ilgili kompartmanda yakının al ara neden olan artrozlu dizlerde, rnenisküs transplanta s yonl arı gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalarda, kemik blokları ile y ap ı lan meni skü s tran splantas yonl annın çevresel kesimlerinin i yileşme y e ten eğ i olduğu ve yeni menisküsün yüzeyel kesimlerinin alı cının hücreleri tarafından repopüle olduğu gösterilmiştir (18). Ancak, transplante edilen menisküsün merkezi kes imlerinde, hücreden yoksun bir bölge her zaman kalır ve olguların bazıl arınd a transplant b üz üş erek küçülür. Biyomekanik olarak meni sküs sadece bir "spacer" vazifesi görür, yük t a şıma ve aktarma konusunda önemli bir görev i yoktur. Ancak, h ast aların %60-80' inde kısa süreli izlernde semptomatik i yileşm e görülür. Men isküs tr ansplan tas y onlarının bir kısmı, ön çapraz b a ğ rekonstrüksiyonu ve/veya yüksek tibial osteotomi ile birlikte yapı lm ış t ır. Bu h ast aların sonu çları, izole men isküs tran spl antı yap ı l an hastalara göre daha kötüdür. Cameron ve Saha(7), menisküs transplantasyonu s onr ası ortalama 3 1 ay izledikleri 67 dizin % ' s ınd a iyi sonuç rapor e tmi ş le rdi r. İzole transpl ant s onr ası b aşarı % 90.5 iken, bağ tamiri ile birlikte yap ı l an lar d a b aşarı % 80, b ağ tamiri ve yüksek tibial osteotomi y a p ı l an larda % 85.7 olarak bildirilmi ştir. Buna karşın, No yest l S), taze don durulmuş ve 2.5m Rad gama ışınlaması ile sterili ze edilen 96 meni sküs tran spl antından 29 tanesini başarı sızlık nedeniyle ilk iki yılda çıkarm ak zorunda kalmıştır. Olguların % 86' sına birlikte OÇB rekorıstrük siyonu y ap ı l an bu seride, iki yıldan sonra hala yerinde olan transplante menisküslerin % 40'ında kötü sonuç elde edilmi ştir. Günümüzdeki teknoloji seviyesinde, meni sküs transplantasyonunun ba şarılı sonuçlar vermedi ğ i ve ha staların bir kısmınd a elde edilen iyi s on uç lar ın transplanta değil OÇB rekon strüksiyonuna bağlı olduğu kanısına v arılmıştır. Kaynaklar ı. Barber FA. Elrod BF, Mc Guire DA. Paulos LA: ls a nı e r i or crucia ıe ligam ent reconstruction outcorne age dependent? Arthroscopy 12: , Barr en GR. Ruff CG: The e ffec ı of anterior cruciate ligament reconstrucı io n on symptoms of pain and i ns ıa bili ıy in patie nıs who have previously undergone meniscec ıo m y. A prereconstruclion and postreco nstrucrion co mparison. Arthroscopy 13: Boss A, Stutz G. Oursin C, Gachter A: A nıeri o r cruciate ligam ent reconstruction combined wi th val gus ı ib i al osteo tomy (co mbined procedure). Knee Surg Sports Traumatol A rı h roscopy 3: Brown CH Sklar JH: End oscopic anterior erneiate ligament reco rıs t ruction using quadrupled hams tring te nd orı s and endobutton femoral fix ation. Techniques in Orılıopaedics 13: Brown G A. Pe na F, Grontveldt T. Labadie D. Engebretsen L: Fixation strength of interfe rence screw fixation in bovine, yo ung human and elderly human cadaver knees: influence of insertion ıorqu e, LUn nel- block gap and in ı e rfe re n ce, Knee Surg Sp or ıs Trauma ıol Arıh roscopy 3: Buss DO. Min R. Skyhar M. Galinal B. Warre n RF. Wickiewicz TL: Nonoperative treatment of acute anterior cruciate! i gam enı reconstructions in a selecte d gro up of p a ti enıs. Am i Sp orıs Med 23: Came ron JC. Saha S: Menisca l allograft transplantetion for unicornpartm ental ar ı h riti s of the knee. elin Orthop 337 : , C iccoui MG. Lombardo SJ. Non weile r B, Pink M: Non-operat ive treatment of rupıures of the ant erior cr uc ia ıe ligament in middle age d paı ients. Result s after long terrn follow-up. i Bone Joinı Surg 76 (A) : Clark R. Olsen RE, Larson BJ, Gobl e EM, Farrer RP: Cross-pin femoral fixation: a new technique for ham string anteri or c ruc ia ıe ligame nt reco nstructio n of the knee, Arı hroscopy 14: , Dan iel DM, Sı on e ML. Dobs on BE : Fate of the ACL injurcd p a ıl ent, A prospective outcome study. Am i Sports Med 22 : ı. Dye SF. Chew MH: Resteration of osse ous h o rn e o sıa si s after a n ıeri or cruc i a ıe Iigament recons t r ucıion, Am i Sports Med 2 1: Havig MT. Paulos LE. Trawick R. E1lis B. s oı e H: EffecLs of cyclic loading on the initial fixalio n strengths of soft tissue ACL grafts. l Sth Annual Meeting of the Arthroscopy Associ a ıion of North Arnerica, Vancouver. Can ada. 13. Heier KA, Mack DR. Moseley J B. Paine R, Boeell JR: An analysis of aruerior cruciate ligament reco ns tr ucıio n in midd le aged p aıi ents. Am i Sports Med 25: Lerat JL, Moyen B. Garin C, Mandri no A. Besse JL, Bru neı -Guedj E: Laxi ıe anterieur et arthrose interne du genou. Result at de la recons truction du ligam ent ereise ante rieur associee a une os teo ım l e tibial e. Rev ehir Or/ho p 79: , Lan erman C. Jakob RP : High ıibial osteoto my alone or combined w i ıh ligame nt reconstructi on in anterior cruc iate l l gamenı deti cient krı e e s. Knee Surg Sports Traum atol A rtlıroscopy 4: Noyes FR. Barb er-w e sı in SD: Anl erior crucia ıe li gam enı reconslruc Lion with autogenous pa tellar tendon graft in pa t lenıs with art icul ar canilage dam age. Am i Sp o rıs Med 25: Noyes FR. Barb er So. Simon R: High tibial osteotorny and ligam ent reconstruction in varus angulaıed, arı terior cruciate ligam ent defic i enl knees. A two-to -seve n year follow -up study. Am J Sports Med 21: Noyes FR: A histological study of failed hum an rneniscal allografts. AAN A Sp ecialt y Day Meet lng, O rlarıdo, Florida. 19. Pincewski LA, Webb JM. Clingleffer AJ, Co rry ı s : Two-year results of isolat ed ACL reconstruction with HT autograft and interference screw in 215 patie nts. 18th Annu al Meeting of the Art hroscopy Association of North Arnerica. ı 999. Vancouver. Canada. 20. Plancher KD. Steadman RJ, Briggs KK, Huı ton KS: Reconstruction of the ante rior cr ucia te l i garn erı t in patients who are at least forty years old. A long ıe r rn fo\lo w-up and outco me study. i Bone Join t Surg 80(A):184- i R upp S. Seil R, S ch rıei d er A. Kohn DM : Ligam en t graft initial fixalio n strength using biodegr adable interference screws. i Biomed Ma/er Res 48 : 70-4, 1999.

6 22. Tand oğ an RN. Kayaalp A, Teker K. Demirörs H, Tuncay ic: lrı tra o pe raıive co mp lica ıio ns in single incision arthrosco pically aided prim aıy ACL recorı sıru cti on s. l 8ıh Annual Meeting of ıh e Ar ı h ros copy Assoc iaüo n of No rı h Ame rica, i 999. Vancouver. Cana da. 23. Viola R, Vianello R: Inıra - arti c u l ar ACL reco nst ruc t io rı in the over 40-yea r-old p ati e u ı. Knee Surg Sports Tra ı ımato! Arıhroscopy 7: Yazışma adresi: Doç. Dr. N. Reha Tando ğan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim D alı, Bahçelievler, Ankara e-posta: rehat@h.baskent.edu.tr