GENEL TIPTA DEPRESYON

Transkript

1 GENEL TIPTA DEPRESYON

2 GENEL TIPTA DEPRESYON GİRİŞ Ruh sağlığı genel sağlığımızın ayrılmaz bir parçasıdır. Bedendeki değişiklikler beyni ve ruhu etkiler. Ruhsal durumdaki çatışmalar ve sarsılmalar da bedeni etkiler. Sağlık, yaratıcılık ve mutluluk, beden sağlığını ve bunun da ötesinde ruhsal açıdan sağlıklı lmayı gerektirir. Psikiyatriyi ve psikljiyi sadece akli hastalıkların tedavisi kapsamı sınırları içinde düşünmeyip tıbbi durumlara psikljik bakış açısının yaygınlaşması, bireyde, ailede ve tplumda barışı, dyumu, huzuru, mutluluğu ve uzlaşmayı arttıracaktır. Ülkemizde ruh sağlığı hizmetlerinde en önemli srunlardan biri ruh sağlığı hizmetlerinin genel sağlık hizmetleri ile bütünleşmemiş lmasıdır. Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi (Genel Hastane Psikiyatrisi, Psikiyatrik Tıp, Psiksmatik Tıp) fiziksel hastalıkların ve tıbbın psikiyatrisini temsil eden bir psikiyatri üst disiplinidir. Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi fiziksel hastalığı ya da yakınması lan, hastanede yatarak ya da ayaktan tedavi gören hastalara yönelik psikiyatrik, psikssyal tıp hizmetlerinin sunulmasıdır. Bu disiplin, hastayı anlamadan hastalığın tedavi edilemeyeceği yönündeki bilimsel yaklaşım dğrultusunda, insanın bedensel, ruhsal, tplumsal bütünlüğü içinde ele alınmasına yardımcı lur. Her fiziksel hastalık bir krize yl açar. Bu, basit-dğal sıkıntıdan, kayıp-yas tepkisine, benlik bütünlüğünün tehdit edildiği duygulanımına dek tepkiler uyandırır. Ayrılık endişesi, gelecek endişesi, ölüm krkusu, yeterlilik-bağımsızlık kaybı krkusu, vücut rgan ve bölümlerinin zedeleneceği kaygısı, pişmanlık-suçluluk duygu ve algısı vb.. tepkiler uyandırır. Kayıp tepkisi ile gerçekçi kabulleniş arasında çeşitli evreler vardır. Fiziksel hastalık yeni bir duruma yl açar. Bu yeni durum bireyin bedensel, ruhsal, ssyal bütünlüğüne darbedir. Ancak aynı bireyin bedensel, ruhsal, ssyal yetileri ve uyum yapma ptansiyeli de vardır. Depresyn uyum sağlama ile ilgili bir başarısızlıktır. Fiziksel hastalıklar ve ruh sağlığı (özellikle depresyn) insan varluşunun ve insan hayatının en yaygın iki durumudur. Depresyn, duygusal tepkinin ve yğunluğunun beklenenden fazla lduğu, kendine özgü belirtileri lan, ciddi ve ciddiye alınması gereken ve tedavi edilmezse aylarca hatta yıllarca sürebilen bir hastalıktır. Depresyn en sık görülen ruhsal bzukluktur. Türkiye de yapılan çalışmalarda depresynun yaygınlık ranı %9-20 larak saptanmıştır. Depresyn herhangi bir zamanda rtaya çıkabilir ama en sıklıkla yaşları arasında görülür. Her 4 kadından biri ve her 10 erkekten biri hayatının bir döneminde depresynla tanışır. Dünya sağlık örgütünün verilerine göre herhangi bir anda dünyada 100 milyn insan depresyndadır.

3 Tıbbi hastalıklarla birlikte görülen depresyn yeterince tanınmıyr ve uygun tedavi edilmiyrsa da, buzul dağının ancak 1/3 ü görünüyrsa da önemli bir klinik durumdur. Genel ppülasynda majör depresyn görülme sıklığı % iken, genel tıbbi hastalıkları lan hastalarda bu ran %10-14 larak bulunmuştur Ayaktan tedavi gören hastaların %12-36 sında ve yatarak tedavi görenlerin %30-58 sinde depresif semptmatlji ve %12-16 sında depresif sendrm görülmektedir. Genel klinik tıpta depresif hastalık en yaygın psikiyatrik bzukluktur. Bu hastaların %25 inde depresyn fiziksel hastalık öncesinde rtaya çıkmaktayken, %75 inde depresyn, fiziksel hastalıklardan snra hastalığa ve etkilerine reaksiyn biçiminde gelişmektedir. 2 Fiziksel hastalıkları lan kişilerde depresynun gözden kaçma nedenleri; Duygusal ya da bilişsel şikâyetlerden çk bedensel şikâyetlerin ön plana alınması Kişiye psikiyatrik bir bzukluk tanısı knulmasından kaçınma eğilimi Hafif ya da belirsiz depresif belirtiler İlaçların yan etkilerinden çekinme Fiziksel hastalığa reaktif gelişen depresynun dğal lduğunu düşünme Dktrların psikiyatri knusunda yetersiz larak eğitilmeleri Fiziksel hastalık ve depresyn birlikteliği çk yönlü etkileşimlerin rtak bir snucudur. Ortaya çıkan tablyu ya rganik, ya ruhsal diye düşünmek önemli bir hatadır. Klinik larak düşündüğümüzde depresyn, fiziksel hastalığın kmplikasynu labilir, sebebi labilir, rastlantısal birliktelik labilir, etkileşimsel birliktelik labilir. Hastalık süreci beyin işlevlerini bzarak depresyna neden labilir ya da depresyn, fiziksel hastalık, hastane rtamı, hastalığın etkisi ve yaşantıya getirdiği ya da algılanan sınırlılıklara karşı psikljik-davranışsal tepkiler rtaya çıkabilir. Sıklıkla her iki türden etkileşim vardır. Örneğin, felçlerden snraki ilk 6 ayda gelişen depresyn gibi. Her hastada depresyn geliştiği düşüncesi de, depresyn gelişmesinin dğal, beklenen bir durum lduğu düşüncesi de yanlıştır. Sağlıklı ya da nrmal bir uyum tepkisi ve açık ruhsal bzuklukları ayırt etmek gerekir. Tıbbi hastalarda depresynun nedenlerinin, tanı ve tedavisinin özgün yöntemleri vardır. Biyljik durumu dikkate almadan, ruhsal işlevleri bütüncül kavrayamayız. Fiziksel hastalıklarda depresyn gelişiminde, biyljik, psikljik ve psikssyal birçk faktör vardır. Bunlar; Hastalığın kendisi (fiziksel hastalığın niteliği ve seyri) Nörbiyljik (endkrin, hrmnal, nütrisynel, elektrlit) etkiler İlaçlar (krtiksteridler, hipertansiyn ilaçları, hrmnlar, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, tüberkülz tedavisinde kullanılan ilaçlar, dğum kntrl ilaçları) Kişinin uyum yetenekleri, hastalık öncesi kişilik ve yaşamı ve ssyal çevresi Psikljik tepkilerdir.

4 Fiziksel hastalığın neden lduğu kriz, narsistik zedelenme, kayıp algısı, kişinin öz-saygı ve beğenisini zedeler. Fiziksel hastalığa ilişkin kayıp algısı ve umutsuzluk depresynun gelişmesinde rl ynar. Öz saygı azalması, depresynun gelişiminde zemini hazırlar. Fiziksel hastalık ya da hasar durumlarında akut ya da krnik hastalıklarda, rgan kayıplarında vücut imajı, kendilik değeri zedelenir. İş, aile, ssyal yaşam, ilişkileri etkilenir, bilinmeyen örtülü çatışmalar (işlevsellikte azalma, kayıp algısı) rtaya çıkar. Hastalığı nasıl algıladığı, baş etme stili, çevre destek sistemleri, etkilenen rganın semblik anlamı, algısı hastanın yaşam dönemi, zrlanmaya verilen cevap biçimleri, adaptasyn ptansiyeli, eg gücü, ssyal çevrenin hastayı ve hastalığı algısı önemlidir. Bunlar depresyn gelişiminde rl ynar. Depresyn araştırmaları yaşam layları ile depresynun gelişimi arasında dğrudan bir ilişki lduğunu rtaya kymaktadır. Psikssyal zrlanmalar ve zrlayıcı yaşam laylarının depresyn gelişimindeki etkisine göre fiziksel hastalıkların kişinin ruh sağlığına etkisi çk daha dramatiktir. Kanserden kalp krizine (MI), krner by-pass tan, meme ameliyatına (mastektmiye) kadar elem, çaresizlik duygusu, kayıp yaşantısı, yaşam laylarının sarsılması, benlikte zedelenme bir tür eg enfarktüsüne neden lur. Hastalarımın ifadesiyle bedenim bana ihanet ediyr şeklinde yaşanmaktadır. İnsanın sn tahlilde kendi özgür iradesi içinde ve en önemli lan özvarlığının kendisine darbe vurmasıdır. Depresynun kendisi tıbbi hastalığa benzer bedensel semptmlar gösterebilir. Fiziksel hastalıklarda depresif sendrm ile fiziksel hastalıklarda depresif belirti ve bulguların ayırıcı tanısına dikkat edilmelidir. Depresyn tanısında bedensel değil, kgnitif bulgular yardımcıdır. Tıbbi hastalarda depresyn tanı ve ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır; Fiziksel hastalığa dğal beklenen tepki ile aşırı uygunsuz ya da patljik durumun ayırt edilmesi Bazı belirti ve bulguların tıbbi hastalığa bağlı smatik bulgular mı, depresyna bağlı psikfizyljik bulgular mı lduklarının ayırt edilmesi ayırıcı tanıda önemlidir. Fiziksel hastalığı lan lgularda (2 haftadır devam eden) depresyn semptmları şunlardır: 3 Depresif duygudurum ve görünüm Sık ve klay ağlama davranışı Ssyal geri çekilme Karamsarlık, acı çekme Hastalığı ceza gibi algılama

5 4 Kendini çevreye yük larak algılama Çevresel laylara tepkisizlik Olumsuzlukları ve engellenmeleri felaketçi yrumlama İlgi ve zevk duygusunda azalma Yetersizlik, değersizlik, suçluluk düşünceleri Huzursuzluk veya sinirlilik Sürekli kaygı İntihar, ölüm düşünceleri Hareketlerde yavaşlama ya da saldırganlaşma Yrgunluk ya da enerji kaybı Uyku ve iştahta değişim (artma veya azalma) Fiziksel hastalıklarda depresyn tedavi edilebilir, depresynun beklenebilir anlaşılabilir lması tedavi gereksinimini reddettirmez. Tıbbi hastalarda depresif semptm ve sendrmlar yaygın lmakla birlikte çğunlukla tanınmazlar. Oysaki fiziksel hastalığa eşlik eden depresyn; hastaların uyumunu, tedaviye yanıtını, fiziksel hastalığın seyrini lumsuz larak etkiler. depresyndaki kişilerde sağlık harcamaları, işten uzaklaşma ölüm ranları daha yüksektir ve yaşam kalitesi ileri düzeyde bzulmaktadır. Depresyn zamanında başvuru ve uygun yöntemler ile rahatlıkla tedavi edilebilir. Bu hastaların tedavisinde knsültasyn liyezn psikiyatrisi alanında uzmanlaşmış psikiyatristler ile işbirliği tedavide başarı ranını arttıracaktır.

6 Fiziksel hastalığın ilk belirtisi larak depresyn: Depresyn birçk tıbbi durumun diğer işaretlerinden ve semptmlarından önce görülebilir. Klinik psikiyatrik ppülasynun %46 sının dktrların gözünden kaçan majör tıbbi bir prblemi lduğu bildirilmiştir. Bu tıbbi durumların %69 unun tıbbi duruma eşlik ettiğini ve hastaların %18 inde psikiyatrik belirtilerin temel nedeni lduğu bildirilmiştir. Depresyn diğer psikiyatrik semptmlarla birlikte 46 pankreas kanseri hastasının 22 sinde ilk semptm larak görülmektedir ve psikljik semptmlar fiziksel semptmları 43 aya kadar maskeleyebilmektedir. Majör depresyn bazen Cushing hastalığının, Addisn hastalığının, hipertiridizm ve hiptiridizmde klasik endkrin belirtilerinden önce görülebilir Fiziksel hastalığı takiben rtaya çıkan depresyn: Kanserler, enfeksiyn hastalıkları, kalp-damar hastalıkları, akciğer hastalıkları, merkezi sinir sistemi hastalıkları, rmatljik hastalıklar, travma, cerrahi kmplikasynlar ve rgan kaybı lan hastalarda depresyn sık görülür. Ayrıca, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan bir çk depresyn gelişimine neden labileceği (farmakljik depresyn) unutulmamalıdır. TIBBİ HASTALIKLAR VE DEPRESYON Bazı tıbbi hastalıklarda majör depresyn daha sık görülür. Depresyn ve tıbbi hastalıklar arasında birçk muhtemel ilişki vardır. Depresyn tıbbi duruma öncülük edebilir ya da hastalığın erken belirtilerinden labilir. Bazı durumlarda ise depresyn fiziksel hastalığı takiben rtaya çıkabilir. Bu tür vakalarda depresyn hastalığın bir snucu ve/veya hastalığa psikljik bir reaksiyn labilir. Bazı hastalarda, depresyn ve fiziksel hastalık aynı zamanda görünse de nedensel larak bağlantısız labilir. Fiziksel hastalıklarla birlikte görülen majör depresynun değişik tıbbi durumlarda görülme ranları; Hastalık Yaygınlık (%) Hemdiyaliz 6.5 Krner Arter Hastalığı Kanser Krnik Ağrı Nörljik Bzukluklar İnme 27 Parkinsn Hastalığı Multipl Sklersiz 6-57 Epilepsi 55 Demans 11 Endkrin Hastalıklar Hipertiridi 31 Diyabet 24 Cushing Sendrmu 66 AIDS 30 Krnik yrgunluk

7 6 SON DÖNEM BÖBREK HASTALIĞI / DİYALİZ Böbrek yetmezliği hastalığı lan, diyaliz tedavisi gören hastalarda depresyn akut dönemden snra rtaya çıkan en yaygın reaksiyndur. Sağlıklarını, fiziksel güçlerini, cinsel ptansiyellerini, tnmilerini, çalışabilme yeteneklerini kaybedecekleri endişesi, bir kayıp yaşantısı larak depresyn gelişmesindeki en önemli unsurlardır. Fiziksel durumun kötüleşmesi ile depresyn şiddeti arasında ilişki vardır. Sn dönem böbrek hastalarında %6.5 majör depresyn ve %18 minr depresyn saptanmıştır. Diyaliz hastalarında intihar ranı hem genel nüfustaki randan hem de diğer krnik hastalığı lanlardan anlamlı ölçüde daha fazladır. Diyete uymama, diyalizi reddetme gibi uyum güçlükleri sıklıkla depresyna bağlı davranışlardır. Depresyn gerek immün sistem işlevlerini lumsuz yönde etkilemesi ile gerekse hastada rtaya çıkan geri çekilme, izlasyn ve mücadele etme isteğinin azalması ile hastalığın seyrini lumsuz etkiler. Hastada smatik işlevlerdeki bzulmadan ziyade, duygu durum, davranış, ilişkiler, algılama, düşünce içeriği açısından değerlendirerek en kısa zamanda fiziksel hastalığı lan kişilerin ruh sağlığı ile uğraşan knsültasyn liyezn psikiyatrisine başvurmalıdırlar. KANSER Kanser, krku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrılar, terk edilme ve ölüm duygularını, düşüncelerini çağrıştırır. Kanser krizi dört aşamalı bir süreç larak tanımlanır: 1.Şk hali, 2.Tepki aşaması, 3.Direnme, 4.Uyum. İlk aşamada görülen şke lma ve inanamama, katlanılması çk güç ve imkansız lan durumlar karşısında luşan kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı geliştirilen bir savunma mekanizmasıdır. Hastalarda genellikle bu ilk tepkinin ardından öfke ve depresyn gelişir. Yine bu dönemde Niye ben türü hiddetlenmelere ve isyan duygularına ek larak kaygı, iştahsızlık, dikkat dağınıklığı ve huzursuzluk görülmesi nrmal larak kabul edilir. İkinci aşama tepki aşamasıdır. Kişiler bu aşamada hasta ldukları gerçeğini kabul etmeye ve bunun snucu larak da duygusal reaksiyn göstermeye başlarlar. Sn aşama, hastanın gerçeği kabul edip enerjisini ve ruhsal gücünü yeni yaşamına yönelttiği ve hastalığı ile birlikte yaşamayı öğrendiği uyum dönemidir.

8 Kanser tanısı ve tedavi yöntemleri, bunların anlamı, hastada şiddetli kaygı ve çaresizlik düşünce ve duyguları yaratır. Kansere uyum güçlüğü ve çaresizlik algısı depresyn gelişiminde en ptansiyel unsurlardır. Ölüm krkusu, yaşamın ve ideallerinin tehdit altında lması, tnmisini kaybedeceği, çevreye bağımlı lacağı, fiziksel yıkım lacağı gibi düşünce ve kaygılar depresynun gelişiminde rl ynar. Kanser hastalarında depresyn görülme sıklığı, tümörün türüne, hasta ppülasynuna ve tanı kriterlerine göre farklılıklar gösterir. Massie ve Hlland (1990), 546 kanser hastası ile yaptıkları bir çalışmada %20 majör depresyn ve %27 depresif duygulanımlı uyum bzukluğu bildirmişlerdir. Araştırmacılar kanser hastalarında depresyn luşumuna yönelik risk faktörleri larak, geçmiş duygu durum bzukluğu öyküsü lması, alklizm, kntrl edilemeyen ağrı, kanserin ilerlemiş safhada lması, fiziksel işlev bzukluğunun derecesi, depresyna yl açtığı bilinen eşlik eden diğer fiziksel bir rahatsızlık ya da ilaç kullanımı (örn; kemterapötik ajanlar), ssyal destek eksikliği, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü larak belirlemişlerdir. Kanser hastaları tanı, yeni tedavi, nüks aşamalarında ve genel larak tedavinin beklenen iyileşmeyi göstermediği, genel durumun kötüleştiği dönemlerde depresyn açısından en kritik durumlardır. İntihar riski de bu dönemlerde artmaktadır. Depresif durumun, kanserin rtaya çıkmasını klaylaştırıcı ya da mevcut kanserin gidiş ve seyrini, yaşama süresini lumsuz yönde etkilemesi dikkat çekicidir. Bu hastalarda depresynun beklenir lması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Kanser hastalarında depresyn tanısı öncelikle smatik bulgulara göre değil, davranışsal, kgnitif bulgulara dayanmalıdır. Fiziksel belirtiler tıbbi durumla ilgili değilse, ranlı değilse, depresyn lehine düşünmek gerekir. KRONİK AĞRI Ağrı ve depresyn insanın acı çekmesinin en yaygın iki şeklidir. Ağrı kişinin biyljik ruhsal ve psikssyal sağlık ve iyilik durumları arasındaki karşılıklı etkileşime ilişkin bir yakınmadır ve biypsikssyal denge ve uyumun bzulduğunun bir göstergesidir. Psikjenik ya da rganik ağrı gibi plar yaklaşımlar ağrının algılanmasında ve tedavisinde yanlışlıklara yl açabilir. Organik ağrı, emsynel tepki uyandırır ve kişinin emsynel durumu ağrının algılanmasını, ifade edilişini, şiddetini ve seyrini etkiler. Psikjenik ağrının da sıkla psikfizyljik ve ya rganik bileşkeleri vardır. Psikljik faktörlerin ağrı, yakınma, tepki ve davranışını etkilemesi 3 eksende düşünülebilir. 1. Psikfizyljik mekanizmalar 2. (Psik)ssyal etmenler, ilişkiler ve ssyal, davranışsal süreçler 3. Psikiyatrik kmrbidite 7

9 Psikssyal ve psikiyatrik faktörler krnik ağrının gelişim ve seyrinde rl ynar. Depresyn ağrının gelişmesinde etkili lduğu gibi, krnik ağrılı hastalıklara eşlik eden en yaygın (%30-60) ruhsal durum depresyndur. Krnik ağrı sendrmunun hedef belirtileri; ağrı, anksiyete, depresyn ve uykusuzluktur. Bu hastalarda depresynun bedensel bulguları yaygındır. Depresif hastalarda (fnksiynel) ağrı yakınması sıktır. Krnik ağrı hastalarının birinci derece yakınlarında alklizm ve affektif hastalık insidansı sıktır. 8 Tüm krnik ağrı hastalarının % 43.2 si majör depresyn geçmişi ve %40.5 i halen alkl kötüye kullanımı davranışı sergilediği saptanmıştır. Bu hastalarda aile öyküsü de belirgin larak pzitif bulunmuş, 37 hastanın %59.5 inin birinci dereceden akrabalarının en az birinde krnik ağrı tanısı ve %29.5 inde duygu durum bzukluğu tanısı ve %37.8 inin birinci dereceden akrabalarının en az birinde alkl kötüye kullanımı geçmişi bulunmuştur. NÖROLOJİK HASTALIKLAR Sinir sitemini etkileyen bzukluklar dğrudan insan psişizmasının düzenini ve işlevlerini etkiler, dğrudan psikiyatrik bzukluğa neden lma ptansiyeli yüksektir. Esasen beyni etkileyen ve zedeleyen her hastalık daha önceden var lan psikiyatrik durumu açığa çıkarır ya da şiddetlendirir. Hastada değişik nitelik ve şiddette davranışsal, bilişsel ve duygulanıma ilişkin bzukluklar rtaya çıkar. Nörlji kliniğine başvuran hastaların bir kısmı primer psikiyatrik bzukluktur. Nörljik bzuklukla birlikte psikiyatrik bzukluk rtaya çıkmış labilir ki burada en sıklıkla depresyn ve kaygı eşlik eder. Epilepsi, inme gibi bazı nörljik hastalığın psikiyatrik kmplikasynları görülebilir. Mevcut ruhsal ve davranışsal bzukluklar alttaki rganik bzukluğu şiddetlendirebilir. İnme snrası hastaları arasında depresynun yaygınlık ranları %30-50 arasında değişmektedir. İnme snrası depresynun seyri hakkında yapılan çalışmalarda 1. Depresyn için yüksek riskli dönemin inmeyi takiben 2 yıl lduğunu, 2. Tedavi edilmeyen majör depresynun bir senelik bir dğal seyri lduğunu, 3. Tedavi edilmeyen minör depresynun yaklaşık 2 yıllık krnik bir seyri lduğunu bildirmişlerdir. Parkinsn hastalığında en yaygın psikiyatrik bzukluk depresyndur (%40). Parkinsnda depresyn gelişiminde fiziksel özürlülük ve hastalığın neden lduğu psikssyal güçlükler ve beyin biykimyasındaki değişiklikler rl ynar.

10 Multipl sklerz kişide ciddi ve sürekli zrlanma yaratır, depresyn sıktır. Burada rganik hasardan çk, hastalığa ve hastalığın anlamına, algılanmasına ilişkin depresyn reaktif larak gelişir. Sfinkter bzuklukları, çevreye bağımlı kalma endişesi, emptans, görme bzuklukları, krnik özürlülük haline ilişkin endişeler, işlevselliğin bzulması, depresynun rtaya çıkmasında rl ynar. İntihar girişimleri, multipl sklerzda genel nüfusa göre 14 kez daha yüksektir. Epileptik hastaların da %30 unda intihar girişimi lduğu kaydedilmiştir. Epileptik hastada depresyn gelişimi (yeni) nöbet gelişimini klaylaştırır. Depresynda kaydedilen uyku, iştah bzuklukları ve davranışsal değişiklikler de nöbet riskini arttırır. Epilepsi süresi ile depresyn şiddeti arasında ilişki lduğu bildirilmiştir. KALP HASTALIKLARI 9 Kalp krizi (MI), yüksek tansiyn (HT), krner arter hastalıkları gibi kalp hastalıkları en yaygın ve ölüm ranı en yüksek hastalıklar arasındadır. Kişilik yapısı, zrlayıcı yaşam layları ile kalp hastalıkları arasındaki ilişkinin yanında, kalp hastalığı snrası ruhsal bzuklukların rtaya çıkışı ve bu durumun hastalığın seyrini ve tedaviyi lumsuz yönde etkileyişi, bir kısır döngü luşturması söz knusudur. Kardiyak hastalarda depresyn görülme ranı yüksektir, çalışmalarda bu ran aşağı yukarı %18 larak bildirilmektedir. Depresynun, cinsiyetten, hipertansiyndan, aritmilerden ve diyabetten daha yüksek randa krner laylar içim bağımsız bir risk faktörü lduğu bildirilmiştir. Tedavi edilmeyen depresif hastalarda MI geçirme ranları çk daha yüksek lduğunu bulunmuştur. Ciddi depresynu lan hastalarda taburculuğu 6 ay takiben ölüm ranlarının depresynda lmayan hastalara ranla çk daha yüksek lduğu saptanmıştır. Depresyn ve kardiyvasküler risk arasında bulunun bu krelasyn biyljik etki ile açıklanmıştır.psikljik ve duygusal zrlanmalar dğrudan kardiyvasküler sistemi etkilemektedir. İlaca ve yaşam tarzındaki değişimlere uyumun az lmasının da katkıları vardır. KORONER ARTER HASTALIĞI (KAH) KAH hastalarında akut dönemde kaygı, panik ve inkar davranışı, krnik dönemde ise kayıp algısı ile birlikte depresyn gelişmektedir. KAH hastalarında depresyn zayıf psikssyal rehabilitasyn ve yüksek mrtalite ile bağlantılıdır. Çalışmalarda KAH teşhisi alan hastaların %18 inin majör depresyn tanısı aldıkları saptanmıştır. Depresyn öyküsü lan KAH hastaları çğunlukla kadınlar, ağır depresif hastalar, umutsuzluk, başarısızlık ve suçluluk duyguları yaşayan hastalar larak bildirilmiştir. ENDOKRİN VE METABOLİK HASTALIKLAR Hrmnlar, davranışlar, merkezi sinir sistemi ve psikpatlji arasında ilişki yüzlerce yıldır dikkati çekmiştir. Diyabet hastalığı, böbreküstü bezleri, tirid, paratirid bezi hastalıkları ve prlaktin sekresynu bzukluklarında en fazla psikiyatrik bzukluklar bildirilmiştir. Psikiyatrik bzukluklar içinde de en sıklıkla depresyn bildirilmiştir

11 (cushing sendrmunda depresyn yaygınlığı %63, diyabette %36 düzeyindedir). Alttaki endkrin bzukluk düzelse de psikiyatrik bzukluk devam edebilmektedir. Depresyn ile kan şekeri düzensizliğinin kntrl edilme güçlüğü arasında ilişki bildirilmiştir. Depresyn krnik, özürlülük yaratan engellemeler ve kmplikasynlara yl açan böyle bir hastalığa tepkisel gelişmiş labilir. Bazı ilaçlar depresynun gelişmesini klaylaştırabilir, gelişimsel yönden yatkın bir bireyde diyabet depresynu rtaya çıkarmış labilir. Diyabetin kmplikasynları rtaya çıktıkça yas ve depresyn daha sık gelişmektedir. 10 Hiptridizmde psikiyatrik bulgular başlangıçtan itibaren belirgindir. Hiptridizme eşlik eden depresynda psiktik özellikler sıklıkla bildirilmiştir. Bir çk vakada hiptridizm düzelmesine rağmen affektif bulgular devam eder. Hipertridizmde de depresyn yaygındır (%14-28) ve hastalığın fiziksel bulguları rtaya çıkmazdan önce depresyn rtaya çıkmaktadır. Hastaların çk büyük bir çğunluğunda değişik şiddette duygudurum değişikliği, uyku, iştah, libidyu içeren nörvejetatif bulgular gelişmektedir. Bu hastalarda kaygı hali yüksektir. Cushinge bağlı depresynda yaygınlaşmış anksiyete bzukluğu sıktır. İrritabilite sıklıkla eşlik etmektedir. Depresif sendrmlarda düzelme ile plazma krtizl düzeyinde düşme arasında ilişki bildirilmiştir. Kişisel ya da aile öykülerinde affektif bzukluk lan hastalarda cushing hastalığı düzelmesine rağmen depresyn devam edebilmektedir. DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Deri hastalıkları yaygın ve çk çeşitlidir. Bu hastalıkların birçğu krniktir. Dermatljik hastalıklar ciddi kzmetik bzukluklara yl açarlar ve hastaların iş alanlarını, ilgililerini, eğitimlerini, insanlararası ilişkilerini lumsuz etkilerler. Kaşıntının yarattığı uyku bzukluğu algıyı, duyguyu ve psikssyal işlevleri bzar. Ruhsal faktörlerin bir dizi deri hastalığının rtaya çıkışında, seyir ve şiddetinde etkili lduğu bilinmektedir. Bazı kişilerde hiçbir belirgin fiziksel sebep saptanmaz ve psikjen lduğu düşünülür. Zrlayıcı yaşam layları ve depresyn hastalıkları kötüleştirebilmektedir. Sebepsnuç ilişkisi net lmasa da depresif hastalık gelişebilir ve snuçta her iki durum birbirini lumsuz etkiler. CERRAHİ GİRİŞİMLER Cerrahi girişimler hastada hastalığından kurtulma umut ve beklentisinin yanında psikljik açıdan kendi bedenini, yaşantısını denetleyemeyeceği endişesine, vücut, rgan ve dku kaybı kaygısına ve ölüm krkusuna neden labilen girişimlerdir. İnkar, tedaviyi reddetme, deliryum, depresif reaksiynlar, yaygın anksiyete bzukluğu, psiktik reaksiyn, alkl-sigara kullanımı gibi tedaviyi ve bakımı güçleştiren lumsuz alışkanlıklar, psikseksüel srunlar genel larak bu hastalarda rtaya çıkma ptansiyeli yüksek lan ve işbirliği gerektiren durumlardır.

12 Cerrahi girişimler öncesi kaygı düzeyi çk yüksek lanlar ile kaygıyı inkar edenler, hastalık öncesi öykülerinde majör psikiyatrik bzukluk (majör depresyn, psiktik bzukluk, panik bzukluk, alkl ve madde kullanımı) lanlar, kişilik bzuklukları tanımlayanlar ve ameliyata ilişkin gerçekçi beklentileri lmayan hastalar perasyn snrası dönemde uyum ve depresyn gelişimi açısından riskli grubu luştururlar. Bu hastalara psikssyal hizmet sunulması, ameliyat öncesi aşamadan başlayan ve ameliyat snrası dönemde devam eden sürekli bir işbirliği ile mümkündür. 11 KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Kadının ruhsal durumu, bir yandan hrmnal ve fizyljik durum, diğer yandan da kadını etkileyen çevresel, gelişimsel, ssykültürel, tplumsal değerlerle ilintilidir. Kadın ruh sağlığı tıbbi psikljik, ssyal, kültürel, eknmik ve estetik bir bütünlük arz eder. Menarş, hamilelik, dğum ve menapz bir kadının hayatının en önemli dönemlerindendir. Dğum ve kadın hastalıklarının hrmn-davranış psikpatlji ilişkilerinden tplumda cinselliğe ve üretkenliğe ilişkin görüşlere dek geniş bir yelpazede psikiyatrik byutu vardır. Hamilelik, dğum, riskli gebelik, adet öncesi sendrmu (PMS), kadınlık rganlarına ilişkin cerrahi girişimler (histerektmi, mastektmi), düşük ve kürtaja bir dizi hrmnsal, biyljik hızlı değişimler eşlik eder. Adetin başlaması kadının yaşantısında gelişimsel bir yaşam dönemi lmakta, biyljik değişikliklerle birlikte kişisel, ssyal dönüşümleri de içermektedir. Kadınlarda adet öncesi gerginlik sendrmu gelişebilmekte ve bu durum daha önceden mevcut lan depresif durumu şiddetlendirmektedir. Hamile kalmanın engellenmesine yönelik hrmn ilaçları kullanımının psikljik bazı yan etkileri labilmektedir. Depresif hastalık geçiren kadınlarda bu hrmnal maddeler depresynu tetikleyebilir ayrıca adet öncesi gerginlik tanımlayan kadınlarda bu ilaçların kullanımı ile depresyn gelişme riski daha fazladır. Gebelik, dğum ve dğum snrası döneme bakıldığında, depresynun rtaya çıkabilecek en önemli ve yaygın psikiyatrik bzukluk lduğu görülmektedir. Hamilelik süresince (%4-%15) ranında depresyn görüldüğü bilinmektedir. Gebelikte depresyn için risk faktörleri; Genç yaş, Düşük ssyal destek, Yalnız yaşama, Daha fazla çcuğa sahip lmaktır. Ayrıca majr depresyn öyküsü lan kadının gebelik sırasında depresynun tekrarlama riski yüksektir. Gebelikte görülen depresyn dğum snrası depresyn riskini 3 kat arttırır ve yetersiz dğum öncesi bakım, zayıf beslenme ve intihar girişimlerine götürür. Klinik düzeyde dğum snrası depresyn dğum yapmış annelerin %12-16 sında görülmekte ve genelde dğumdan snraki 4 hafta içerisinde, bazı vakalarda ise 1 yılı takiben rtaya çıkmaktadır. Dğum snrası dönemde depresynun değerlendirilmesi, biyljik-endkrin-metablik faktörlerin yanında, kişilik yapısı, psikssyal çevre, iç, ruhsal gereksinimler ile birlikte ele alınmalıdır.

13 Gebelik esnasında depresyn, depresyn öyküsü, özellikle dğum snrası depresyn, fnksiynel lmayan evlilik ilişkisi, yetersiz ssyal destek, gebelik esnasında stresli yaşam layları, kadının yeni bebeği kabullenişi ve annelik rlünü benimsemesi, eşinin tutumu dğum snrası depresyn riskini belirleyen faktörlerdir. Cerrahi girişimler öncesi kaygı düzeyi çk yüksek lanlar ile kaygıyı inkar edenler, hakısırlık ise kadının ve çiftin yaşamında bir başka srun alanıdır, temel bir yaşam krizidir, krnik stres ve kayıp yaşantısıdır. Kısırlığa yas, kayıp, utanç, eksiklik, yetersizlik, kusurlu lma, kızgınlık, suçluluk duyguları ve vücut imajına ilişkin endişeler, kendine güvende azalma sıklıkla eşlik eder. Kısırlık tanısını takiben en sık karşılaşılan psikiyatrik bzukluklar, depresyn ve kaygı bzukluğudur. Hrmnal değişimlerin etkisi yanında kayda değer derecede maddi yük getiren, sık günlük takiplerle, kntrllerle yğun zaman alan, çalışıyrsa işinden izin almayı gerektiren, özel yaşamını tedavi alanına dönüştüren kısırlık tedavisi kadın başta lmak üzere çifti zrlamaktadır. Tanı ve tedavi yöntemlerine ilişkin belirsizlik, çifti sıkıntıya skan en önemli nktalardan biridir. 12 Kadın hastalıkları, özellikle jinekljik kanserler sadece yaşamı tehdit ettiği için değil aynı zamanda üreme, cinsellik ve kadınlıkla ilgili rganları etkilediği için önemli stresler yaratırlar. Uygulanan cerrahi girişimler (rahmin alınması, yumurtalıkların alınması, memenin alınması..vb) sebep ldukları hrmnal değişiklik, cinsel işlevler ve ürgenital işlevlerde yarattığı kmplikasynlar ve bunların görünüme, ilişkiye etkisiyle, beklenti ve umutlar yanında semblik anlamı ile, kadınlık kaybına ilişkin algılıyla bağlantılı psikiyatrik kmplikasynlara yl açarlar. Kemterapi uygulamalarının bazıları yarattığı yan etkilerle bağlantılı larak fizyljik depresyna yl açabilir. Görünümdeki değişikler benlik algısını, özgüveni, kadınlık algısını ve cinselliği lumsuz etkiler. Hastalığın nüks etme endişesi yanında rgan kaybına bağlı çeşitli psikljik sıkıntılar gelişir. Eşin kadını algısı ve ilişki tarzı, kadının kendini algılaması üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Menapza ilişkin başlıca emsynel ve psikljik semptmlar; huzursuzluk, duygu ve mizaç değişiklikleri, yrgunluk, depresyn, cinsel işlev bzukluğu, uykusuzluk ve baş ağrısıdır. Aslında menapzdaki birçk kadın hem endkrinljik hem de psikljik değişikliklere uyum sağlamak zrundadır. Cerrahi menapzda, dğal menapza kıyasla psikiyatrik mrbidite özellikle depresynun daha fazla lduğu kaydedilmiştir. Bu dönemde yaşanan bir çk değişin endkrinljik değişimlere atfedilir ve bu da depresynun gözden kaçmasına yl açabilir. Psikiyatrik hastalık öyküsü lanlar, menapz öncesi PMS tanımlayanlar, eş desteğinden yksun lanlar, ruhsal çatışma tanımlayanlar ve duygusal yönden yetersiz lanlarda bu dönemde uyum daha güçtür. Depresif belirti ve bulgular dikkate alınmalıdır. Snuç larak, fiziksel hastalığa eşlik eden depresyn, hastaların uyumunu, tedaviye yanıtını, fiziksel hastalığın seyrini lumsuz larak etkiler. Depresyndaki kişilerde sağlık harcamaları, işten uzaklaşma ve ölüm ranları daha yüksektir ve yaşam kalitesi ileri düzeyde bzulmaktadır.

14 Depresyn zamanında başvuru ve uygun yöntemler ile rahatlıkla tedavi edilebilir. Bu hastaların tedavisinde knsültasyn liyezn psikiyatrisi alanında uzmanlaşmış psikiyatristler ile işbirliği tedavide başarı ranını arttıracaktır. Depresyn tedavisi bu anlamda bütüncül ve entegratiftir. Hastalık değil, hasta merkezli yaklaşım gereklidir. 13 Fiziksel hastalığa eşlik eden majör depresif sendrm tanımlayan hastalarda, hızlı ve yğun bir tedavi başlanmalıdır. İlk aşamada tanı ve ayırıcı değerlendirmesi tedavi tercihleri açısından en önemlisidir. Bedensel uyum ve dengesinin sağlanmasıyla, ruhsal uyum ve dengenin sağlanması arasında bir uyum vardır. Bu ilişkiyi kavramak, bilimsel ve hümanistik yaklaşım gerektirir. Organik hasar üzerinde daklaşıp, insan deneyiminin psikljik byutlarını dikkate almamak hekimlik anlayışına uymaz. Öte yandan, sadece insancıl yaklaşım, yeterince bilimsel dnanımdan yksunsa etkin ve yararlı lamaz. Fiziksel hastalığı lanlarda depresyn, erken fark etme, uygun yaklaşım ve tedaviyle ileri ölçüde düzelmektedir. Tedavi prgramı biyljik tedavileri, kriz müdahale psikterapisini ve psikssyal tedavileri birlikte içermelidir. Psikterapi (kgnitif, davranışçı, interpersnal, psikanalitik, destekleyici) etkilidir. Antidepresan ilaç kullanımına karar verince, bu psiktrp ilaçların fiziksel hastalıklarda kullanımına ilişkin ilke ve farklılıklar dikkate alınmalıdır. Biyljik tedavilerin yanında kişinin değişen realiteye başarılı baş etme yöntemlerinin genelleştirilmesinin sağlanması, kgnisynun ele alınması, psikssyal zrlanmalar ve algısal stilin düzeltilmesi, insanlararası ve davranışsal baş etmelerin düzeltilmesi yani kişinin eg işlevi ile çevre etkileşimlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Bedenin kendini tamir çabası, kişinin kendine bilinçli yardım alabilme, ruhsal dünyasının uyum ptansiyeli ve çevre destek sistemleri ile bütünleştirilmelidir. Hastayla ilişkide hastalığa ilişkin bilgi, alternatiflerin sunulması, limitasynlar yanında, yapabileceklerinin belirtilmesi önemli. Duygu ifadesi, paylaşım, aktarım, kmünikasyn, bilgilendirme, ruhsal tedavi ve destek gereklidir. Fiziksel hastalığı lan kişinin depresynunun tedavisi sadece ruh sağlığına yardımcı lmayacak, aynı zamanda hastanın; -genel sağlığına, -uyumuna, -yaşam kalitesine, -fiziksel hastalığın seyrine, -mrbiditesine yani

15 14 - bütüncül sağlığına ve mutluluğuna önemli etki edecektir. Fiziksel tedavi ve uyumuna yardımcı lmak bir bütün luşturmaktadır. Fiziksel hastalıklarda ruhsal srunları tanımak ve tedavi etmek sağlık anlayışının dğal gereğidir. Kişiyi bütüncül larak anlamadan dğru tanı kymak ve uygun yardım sunmak mümkün değildir. Teşhisten öte, bir kişi larak hastayı anlamaya çalışan bir yaklaşım en dğru yaklaşımdır.

16 15 Prf. Dr. Sedat Özkan İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı,Öğretim Üyesi Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi Bilim Dalı Kurucusu ve Başkanı ( ) Onklji Enstitüsü Psikssyal Onklji Bilim Dalı Başkanı ( ) Avrupa Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiksmatik Birliği Yönetim Kurulu Üyesi 2005 Avrupa Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiksmatik Tıp Kngresi Başkanı 2011 Dünya Psik-Onklji Kngresi Başkanı Psikssyal Onklji Derneği Başkanı Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiksmatik Tıp Derneği Başkanı Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiksmatik Tıp Derneği Kngreleri Başkanı Humanite Psikiyatri Tıp Merkezi Direktörü Özkan, İstanbul Amerikan Rbert Klej de 1973 yılında lise öğrenimini tamamlamıştır. Rbert Klej Bilim Büyük Ödülü ve TÜBİTAK Prje Ödülü sahibidir yılında İstanbul Tıp Fakültesi nden mezun lmuş, 1984 yılında İstanbul Tıp Fakültesi nde Psikiyatri uzmanı lmuştur yılları arasında Adana da zrunlu devlet hizmetini yapmış, bu sürede servis srumluluğu yanı sıra seminerler ve eğitimler düzenlemiştir yılında İstanbul Tıp Fakültesine dönmüş ve dçent lmuştur yılları arasında GATA Haydarpaşa da askerlik hizmeti yapmıştır. Bu dönemde çeşitli araştırmalar yapmış ve sempzyumlar düzenlemiştir. Özkan, 1993 yılında prfesör unvanını almasının ardından yıllarında Psikiyatri Anabilim Dalı ve Psikiyatri Vakfı başkanlığı yapmıştır. Psikiyatri yataklı servis uygulamalarını kğuş anlayışından çıkararak belirli hastalık ve hasta gruplarına özelleştirmiş, daha hümanist uzmanlaşmayı ve sürekli gelişmeyi sağlamaya açık bir sistem geliştirmiştir. Prf. Dr. Sedat Özkan, tıp ve uzmanlık eğitimi ve öğretim üyeliği süresince şu yurt dışı kuruluşlarda eğitim almış ve çalışmıştır: -Christ s Cllege- Cambridge, England -University Dept. f Psychiatry, Guys Hspital, Lndn England -St. Olave s Hspital, Lndn, England -Bexley Mental Health Hspital, Kent, England -University f Osl, Nrway -St. James University Hspital, Leeds, England -University f Manchester, Psiknklji Eğitimi, England -University f Pennsylvania, Philedelphia, USA- Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Kgnitif Terapi Eğitimi İstanbul Tıp Fakültesi nde Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi Bilim Dalı nın kurucusu lan Özkan yine ülkemizde ilk ve tek lan Onklji Enstitüsü bünyesinde Psik-Onklji Bilim Dalı başkanlığını ve enstitü bünyesinde yüksek lisans eğitimi srumluluğunu da yürütmüştür.ülkemizde gün geçtikçe yaygınlaşan ve yerleşiklik kazanan bu önemli disiplinlerin önderliğini yapan Prf. Dr. Sedat Özkan, 1990 yılından bu yana ulusal knsültasyn liyezn psikiyatrisi ve psiksmatik tıp bilimsel aktivitelerini (sempzyum, kngre, mezuniyet snrası eğitim, kurs vb ) yürütmektedir.

17 Uluslararası bilim tpluluklarında 100 ün üzerinde tebliğ sunmuştur. Dört kitabı vardır yılında yayınladığı Psikiyatrik Tıp: Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi kitabı dünyada ilklerdendir. 180 in üzerinde araştırması, psikiyatri ve psiksmatik tıp alanında 22 kitapçığı vardır. Öncülüğünü yaptığı bu alandaki yüzlerce çalışmaları, araştırmaları, yayınları ve girişimleri snucu 2005 yılında 8. Avrupa Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiksmatik Kngresinin (EACLPP) ve 2011 yılında 13. Dünya Psiknklji Kngresinin (IPOS) başkanlığını yaparak bu kngrelerin ülkemizde gerçekleşmesini sağlamıştır. 5 yıl için Avrupa KLPP yönetim kurulu üyeliğinde bulunmuş ve bu alanlara öncülük etmiştir. Avrupa ve Dünya Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiknklji Bilim Tpluluğu nda ülkemizi temsil etmektedir. Prf. Dr. Sedat Özkan, alanında liderlik yapmış, ülkemiz tıp ve biliminin evrensel standartlara ulaştırılması ve tplumda ruh sağlığı bilincinin gelişmesi knusunda dikkat çekici, çarpıcı ve yaratıcı çalışmalara imza atarak, bilimsel hayatımıza ve düşünce dünyamıza yeni ufuklar kazandırmıştır. Hekimler, hastalar, aileler ve tpluma dönük düzenlediği tplantılarda psikiyatriyi geleneksel anlamından öte çağdaş, evrensel standartlara yükseltmeyi, hastalıklara ve yaşama psikljik bakış açısını geliştirmeyi hedeflemiştir. İstanbul Üniversitesi bünyesinde Hasta Okulu prgramının psikiyatri alanının srumluluğunu 1997 yılından bu yana sürdürmektedir. Psikiyatrinin tplumun hizmetine sunulmasını ve tplumsal srunların, bilimsel, hümanistik ve çağdaş yöntemlerle çözümlenmesine yönelik larak kullanılması dğrultusunda prjeler yürütmüştür. Ayrıca, görsel ve yazılı basında tpluma dönük aydınlatıcı yüzlerce knuşma, sunu ve danışmanlığı lmuştur. Prf. Dr. Sedat Özkan Türkiye de iki yeni bilim dalı kurmuş bir öğretim üyesidir. Türkiye de Knsültasyn Liyezn Psikiyatrisi ve Psiknklji nin kurucusu, lideri ve yürütücüsüdür. Alanında ilk lan kitapları, yüzlerce çalışması, yayınları, eğitimleri, ulusal kngre başkanlıkları, aldığı ödülleri, uluslar arası temsilcilikleri, üniversite için ulusal düzeyde çalışmaları ile öncü bilim adamıdır. Binlerce öğrenci, yüzlerce uzman ve öğretim üyesi yetiştirmiştir. Ulusal düzeyde görsel ve yazılı basında prgramları ile düşünce dünyası ve yaşam biçiminin çağdaşlaştırılması ve Türkiye nin batı standartlarına ulaşması dğrultusunda seçkin çalışmalar yapmıştır. Çalışmaları, ilkeleri, araştırmaları, yayınları, değerleri, srumlulukları, başkanlıkları, uluslararası temsilcilikleri ile hizmetlerini İstanbul Üniversitesi nde, çeşitli hastanelerde ve kurduğu Humanite Tıp Merkezi nde sürdürmektedir. Humanite Tıp Merkezi, nyıllara dayanan mesleki ve bilimsel birikimi bireyin, ailenin, tplumun sağlığına sunmayı amaçlamaktadır. Bu merkez, ülkemiz psikiyatrisinde Gün Hastanesi mdelini sunmaktadır. Özkan, evrensel, bilimsel ilkeler, ahlaki ve insani ilkeleri tavizsiz benimsemiş, adanmışlık ruhu ile mesleğini yürüten, emek, aşk ve bilimi bütünleştiren anlayışla çalışmakta ve yaşamaktadır. Prf. Dr. Özkan evli ve 4 çcuk babasıdır. Eşi Prf.Dr.Mine Özkan hem hayat arkadaşı, hem meslektaşı lup, İstanbul Tıp Fakültesi Knsültasyn Liyezn Psiki yatrisi Bilim Dalı ve Onklji Enstitüsü Psikssyal Onklji Bilim Dalı başkanıdır. 16

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30