VİTİLİGOLU OLGULARDA SEROLOJİK TESTLERLE ÇÖLYAK HASTALIĞI ARAŞTIRILMASI

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "VİTİLİGOLU OLGULARDA SEROLOJİK TESTLERLE ÇÖLYAK HASTALIĞI ARAŞTIRILMASI"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ VİTİLİGOLU OLGULARDA SEROLOJİK TESTLERLE ÇÖLYAK HASTALIĞI ARAŞTIRILMASI Dr. Gökhan DURSUN (Uzmanlık Tezi) İSTANBUL 2009

2 ÖNSÖZ İç hastalıkları asistanlığı eğitimim boyunca benden yardım, bilgi ve desteğini esirgemeyen, değerli hocam, tez danışmanım, 3. İç Hastalıkları Kliniği Şefi Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ a, başasistanım Dr. Mehmet Ali TARIM a, uzmanımız Dr. Gül BABACAN ABONONU ya Rotasyonlarım süresince deneyimlerinden yararlandığım Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şefi Sn Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ a, Biyokimya ve Klinik Biyokimya Klinik Şefi Sn Dr. Sacide ATALAY a, Tezimin hazırlanması sırasında gece gündüz demeden hiçbir maddi ve manevi desteğini esirgemeyen Cildiye Kliniği Uzmanı Dr Fatih GÖKTAY a Asistanlığım süresince beraber çalıştığım asistan arkadaşlarım Sevil, Emel, Başak,Meryem, Arzu, Hakan, Güven, Semiha, Fatih, Nalan, Alper, Hilal, Seyit, Meral, Hicret, Bahar ve Tolga ya Servisimizin bütün hemşire ve personeline; Tezimin hazırlanması sırasında yardımlarını ve desteğini esirgemeyen eşim Zeynep e Bugünlere gelmemde her türlü fedakarlığı gösteren ve hiçbir desteğini esirgemeyen anneme, babama ve kardeşlerime sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Dr. Gökhan DURSUN 1

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR 3 GİRİŞ VE AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 6 MATERYAL VE METOD 48 BULGULAR 51 TARTIŞMA VE SONUÇ 55 ÖZET 60 KAYNAKLAR 62 2

4 KISALTMALAR IgA IgG IBS NASH SMO AGA ÇH EMA ttg EC İEL NPY : Immunglobulin A : Immunglobulin G : İrritabl barsak sendromu : Non Alkolik Hepatosteatoz : standardize mortalite oranları : Antigliadin Antikor : Çölyak Hastalığı : Endomisyum antikor : Tissue Transglutaminaz : Epitelyal cell : İntraepitelyal Lenfosit : Nöropeptid Y 3

5 GİRİŞ VE AMAÇ Vitiligo epidermisteki melanosit kaybına bağlı olarak gelişen beyaz renkli yama tarzında maküler lezyonlarla karakterize depigmentasyonla seyreden bir hastalıktır (1). Hastalık genel popülasyonun % 0,5-2 sinde görülmektedir. Doğumdan hemen sonra veya yaşamın herhangi bir evresinde ortaya çıkabileceği gibi ortalama başlangıç yaşı 20 li yaşlardır (2). Vitiligonun etyolojisinde otoimmun faktörlerin önemli bir rol oynadığı ileri sürülmektedir. Çeşitli çalışmalarda melanosit yüzey antijenlerine ve sitoplazmik antijenlerine karşı otoantikorların varlığı tesbit edilmiştir (3). Hastalığın tedavisinde kortikosteroid ve kalsinöron inhibitörleri gibi immunmodülatör ilaçların etkili olması ve vitiligolu olguların alopesi areta, diabetes mellitus, pernisyöz anemi, Addison hastalığı, Hashimato tiroiditi ve otoimmun tiroidit ile birlikte görülmesi hastalığın patogenezinde otoimmun faktörlerin rol aldığını destekleyen bulgulardır (4,5,6,7). Çölyak hastalığı buğday, arpa, çavdar aracılığıyla gluten veya glutenle ilişkili protein alımından sonra ince barsak malabsorbsiyonu ile karakterize otoimmun bir hastalıktır (8).Önceden sadece çocukluk çağında ortaya çıkan nadir görülen bir hastalık olarak bilinirken, günümüzde her yaşta teşhis edilebilen sık görülen bir durum olarak kabul edilmektedir. Glutensiz katı bir diyetten sonra klinik ve histolojik düzelme olup yeniden gluten alımıyla klinik alevlenme ile gider (8,9). Klinik sıklığı 1/3345 olarak görüldüğü halde serolojik testlerle taramalarda dünya çapında prevalansının 1/266 olduğu gösterilmiştir (8,9). Kadınlarda erkeklerden 2-13 kat daha sık görülmektedir (8). 4

6 Çölyak hastalığı ince barsak mukozasını etkiler, submukoza ve seroza tutulumu genellikle yoktur. Mukozal lezyonların şiddet ve yaygınlığı oldukça değişkendir (10). Çölyak hastalığının etyolojisinde otoimmun faktörlerin rol aldığı ileri sürülmektedir. Gliadin ve ilgili prolaminlere karşı humoral ve hücre aracılı kanıtlar mevcuttur. Tedavi edilmemiş hastaların ince barsağında immun globin üreten B hücrelerinde artış vardır (11). Düz kası çevreleyen konnektif doku yapısı olan endomisyuma karşı gelişen Ig A antikorları çölyak hastalığı için tipiktir. Patogenezde hücre aracılı immun yanıt da önemlidir (8,12). Tedavi edilmemiş hastalarda ince barsak mukozasındaki çoğu T hücresi aktif olmuştur ve interferon ve TNF alfa gibi proinflamatuar mediatörler salınır (9,13). Tedavisinde kortikosteroid, TNF alfa antikoru gibi immunsupresif tedavilerin kullanılması otoimmun patogenezi destekleyen bulgulardır (8,14).Yine otoimmun, endokrin ve neoplastik hastalıkların prevalansının çölyak hastalığında artmış olduğunun gösterilmesi otoimmuniteyi destekleyen bulgulardır (15,16,17,18). Bu çalışmada amacımız alopesi areata, Addison hastalığı, diabetes mellitus, otoimmun tiroidit, Hashimato tiroiditi, pernisyöz anemi gibi otoimmun hastalıklara eşlik ettiği bilinen vitiligo hastalığı ile patogenezde yine otoimmunitenin rolü olduğu bilinen diabetes mellitus ve otoimmun tiroidit gibi hastalıklarda prevalansının arttığı tesbit edilen çölyak hastalığının ilişkisinin olup olmadığını araştırmaktadır. 5

7 GENEL BİLGİLER ÇÖLYAK HASTALIĞI Tanım Gluten duyarlı enteropati veya çölyak sprue olarakta adlandırılan çölyak hastalığı, insanlarda en sık görülen otoimmun karakterli ve besin kökenli bir ince barsak hastalığıdır (19,20). Buğday gluteninin gliadin fraksiyonu ve arpa ile çavdardaki buna benzeyen, alkolde eriyen proteinlerin (prolaminler) genetik olarak yatkın kişiler tarafından yenmesi sonucu tetiklenen hücresel ve humoral immun sistem aktivasyonu ile karakterize bir enteropatidir. Gluten alımına bağlı olarak ince barsak mukozasında hasar gelişir. Sıkı glutensiz diyet ile bu mukozal hasarda düzelme olur, diyete gluten eklendiğinde ise mukozal hasar gelişebilmektedir (19,20). Günümüzde çölyaklı bireylerin doğuştan genetik bir yatkınlığa sahip olduğu ve bunun uygun çevresel koşullar altında hastalığa dönüştüğü kabul edilmektedir (21). Çölyak hastalığı hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Belirtiler çocukluk yaş döneminde özellikle küçük yaşlarda daha klasik olup, kronik durdurulamayan ishal, büyüme geriliği ve karın şişkinliği ile karakterizedir. Daha ileri yaşlarda ise gastrointestinal sistem dışı daha farklı bulgularla veya daha hafif şekillerde karşımıza gelebilmektedir (22). Tarihsel Gelişme Anadolu lu bir hekim olan Arateus, milattan sonra ikinci yüzyılda Kapadokya da malabsorbsiyonu ilk kez tanımlamıştır (23). Çölyak hastalığı terimini 1888 yılında ilk kez bir İngiliz hekim Samuel Gee, 6

8 On the Coeliac Affection kullanmış, tropikal ve tropikal olmayan sprue nun aynı hastalık olduğunu sanmıştır, bununla birlikte tanımlayamadığı bir beslenme etkeninden kuşkulanmıştır (24). Bununla birlikte hastalığın etyolojisi ve tedavisinde İkinci Dünya Savaşı na kadar ciddi bir gelişme olmamıştır. Hollandalı pediatrist Dicke İkinci Dünya Savaşı sırasında hastalığın relapslarının azaldığını ancak savaştan sonra relapsların arttığını gözlemlemiş ve bunun savaş sırasında tahıl ürünlerinin tüketiminin azalmasına bağlı olduğunu belirtmiştir. Bu, hastalığın etyolojisi ve tedavisi ile ilgili ilk gelişmedir (23,25) yılında Paulley çölyak hastalarında karakteristik intestinal lezyonları tariflemiştir (26). Son 15 yılda genetik, immun ve moleküler çalışmalarda artma nedeniyle çölyak hastalığının patogenezini aydınlatacak büyük gelişmeler olmuştur da Howell ve arkadaşları çölyak hastalığının spesifik HLA klas 2 DQ haplotipleri ile ilişkisinin olduğu tesbit edilmiştir (27). Prevalans Önceleri çölyak hastalığının oldukça seyrek görülen bir hastalık olduğu ve genel populasyonda prevalansının 1:1000 ile 1:8000 arasında olduğu tahmin edilmekteydi (28,29). Daha sonraları serolojik tarama metodlarının tesbiti, genetik ve moleküler gelişmeler neticesinde hastalığın düşünülenden çok daha sık görüldüğü anlaşılmıştır (30,31). Halen hastalığın gerçek prevalansı bilinmemektedir. Hastalık her zaman belirgin klinik bulgularla seyretmemektedir. Çölyak hastalarının çoğunluğu minimal semptomlara sahip veya semptomsuz olabilmektedir. Bu nedenle birçok hastaya tanı koyulamamaktadır (32). Hastalık çoğunlukla sessiz veya atipik şekilde olabilmektedir. Otörler bu hastalığı 7

9 buzdağına benzetmişlerdir. İşte buzdağının altında kalan bu sessiz ve atipik formlar genellikle tanı alamamaktadır (19). Klinik sıklığı 1/3345 olarak görüldüğü halde serolojik taramalarda dünya çapında prevalansının 1/266 olduğu gösterilmiştir (8,9). Çölyak hastalığı belirgin coğrafi değişiklikler göstermektedir. Hastalık batı Avrupa da yüksek sıklıkla tesbit edilmesine rağmen, Avrupa nın diğer ülkelerinde daha seyrek tesbit edilmiştir. Hastalığın Amerika da sıklığı ortalama 1/300 olarak bildirilmiştir (30,33). Avrupa nın diğer ülkeleri İtalya, İsveç, Avusturya da benzer sıklıklar tesbit edilmiştir (34,35). Danimarka da hastalığın prevalansı diğer Avrupa ülkelerinden 40 kez daha düşüktür (35). Çölyak hastalığı kadınlarda erkeklerden 2-13 kat daha sık görülmektedir (8). Türkiye de Çölyak hastalığı prevalansına ait yeterli ve sağlıklı veriler yoktur. Elsürer ve arkadaşlarının Doku Transglutaminaz antikorları ile yaptığı bir taramada Türk popülasyonunda Çölyak hastalığı prevalansı % 1,3 (1/111) olarak bulunmuştur (36). Tanı konulamayan çölyak hastalığının çok sık görülmesi sağlıklı toplumun hepsinin taranması gerektiğini düşündürmekle birlikte bu mümkün değildir. Bunun yerine yüksek risk gruplarının çölyak hastalığı açısından taranması daha uygun gibi görülmektedir. Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda sessiz çölyak hastalığının artmış sıklığı bir çok çalışmada belirtilmiştir (37,38). Not ve arkadaşları, 2001 yılında yaptıkları bir araştırmada 494 tip1 diabetes mellituslu hasta ve bunların 824 akrabasında anti endomisyal antikor IgA ve intestinal biyopsilerle çölyak hastalığı araştırmışlardır. Hastaların % 5,7 sinde ve bunların akrabalarının %1,6 sında çölyak hastalığı tesbit etmişlerdir. Bu sonuçlar normal toplumdan anlamlı olarak yüksek bulunmuş (38). Aynı şekilde yapılan başka çalışmalarda da tip 1 diabetes mellitus ile 8

10 otoimmun tiroiditis hastalarında artmış çölyak hastalık sıklığı tesbit edilmiş ve bu tip hastalarda çölyak hastalığı yönünden tarama yapılması gerektiği belirtilmiştir (38,39). Sanders ve arkadaşları, irritabl barsak sendromu (IBS) tesbit ettikleri 300 hastada çölyak hastalığı araştırmışlar ve bunları 300 sağlıklı kontrol ile karşılaştırmışlar. 300 IBS hastasının 66 sında antikor pozitifliği tesbit etmişler ve biopsi ile teyit ettiklerinde 14 ünde çölyak hastalığı tesbit ederken, kontrollerin 2 sinde çölyak hastalığı bulunmuştur. Sonuçta IBS hastalarının çölyak hastalığı açısından taranması gerektiğini vurgulamışlardır (40). İtalya da yapılan bir çalışmada ise, idiopatik hipertransaminazemi tespit edilen 110 hastanın 10 unda çölyak hastalığı tespit edilmiş. Bu hastaların hiçbirinde gastrointestinal semptom mevcut değilmiş. Bu çalışmanın sonucunda araştırmacı tarafından idiopatik transaminaz yüksekliği olan hastalarda çölyak hastalığının taranması gerekliliği vurgulanmıştır (41).Sirozda ve steatohepatitli hastalarda da çölyak hastalığı normal populasyondan fazla gözlenmiş. NASH lı hastalarda yapılan çalışmada 30 hastada 4 çölyak hastası (% 13) tesbit edilmiş. Bu hastalarda glutensiz diyetten sonra karaciğer enzimlerinde belirgin düzelmeler olmuş (32,42). Kimleri çölyak hastalığı için tarayalım? Yukardaki hastalıklar dışında, gastrointestinal semptomları olan hastaları, gelişme geriliği, gecikmiş puberte, demir eksikliği anemisi, tekrarlayan düşük yapan bayanlarda ve infertilitede tarama yapılmalı. Ayrıca dirençli aftöz stomatitis, dental anamel kayıplarında, otoimmun endokrinopatiler, osteoporozlu hastalar ve çölyak hastalarının birinci ve ikinci derece akrabalarında da hastalık taranması gerekli gibi görülmektedir (19,20,32,41,43). 9

11 Çölyak hastalığı olan şahıslarda mortalite oranları normal topluma göre 1,9-3,8 kat daha fazladır. Bu genellikle daha sonra gelişen maligniteler sonucu olur.glutensiz diyetle mortalitenin düşmesi, diyetin maligniteye karşı koruyucu olduğunun göstergesidir. Eğer sıkı glutensiz diyet yapılırsa mortalite oranları normal toplumla aynı düzeylere gelmektedir (44,45). Corrao ve arkadaşları 1072 çölyak hastalığı tesbit ettikleri ve hastalarını 6 yıl takip ettikleri çalışmalarında standardize mortalite oranları (SMO) 2,0 olarak tesbit etmişler. Bu hastalardan sıkı glutensiz diyete uyanlarda SMO nın 0,5 e düştüğünü, diyetine uymayan hastalarda ise SMO 6,0 olarak bildirilmektedir. Burada da sıkı glutensiz diyetin mortaliteyi ne kadar azalttığı vurgulanmaktadır. Bu hastalardaki en sık görülen mortalite nedeni Non-Hodgin lenfoma olarak bildirilmektedir (45). ABD de 1981 ve 2000 yılları arasında 381 çölyak hastasının 43 ünde malignite gelişmiş. 9 unda tanıdan sonra 7 sinde tanı zamanında 27 sinde tanıdan önce malignite gelişmiş. Bu hastaların 9 unda Non-Hodgkin lenfoma, 3 ünde ince barsak, 3 ünde kolon, 3 ünde özefagus, 5 inde meme, 5 inde akciğer kanseri tespit edilmiş. Bu çalışmaya göre çölyak hastalığında malignite riskinin normal topluma göre arttığı, bu hastaların en sık Non-Hodgkin lenfoma riski altında olduğu bildirilmiş. Malignite gelişen hastaların çoğunluğu tanıdan önce olduğu için erken tanının önemli olduğu, erken tanının malignite riskini azalttığı vurgulanmıştır (46). İngiltere de yapılan bir çalışmada ise toplam 395 çölyak hastasında % 13 ince barsak adenokanseri, % 29 ince barsak lenfoması tespit edilmiş. Bu lenfomaların % 89 u enteropati ilişkili T hücreli lenfoma, % 5 inde B hücre lenfoması olarak tespit edilmiş (47). 10

12 Patogenez Çölyak hastalığının patogenezinde intestinal mukozanın glutene hassasiyeti yatmaktadır. Glutenin mukozaya verdiği hasarın moleküler mekanizması bilinmemektedir. Çölyak hastalığı, genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel ajanların (gliadin) tetiklediği bir immun bozukluk olarak düşünülmektedir.klinik bulgular, değişken çevresel, genetik ve immun etkenlere bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Çevresel faktörler Buğday proteinleri çeşitli depo formlarını içerirler ve çözünürlük kapasitelerine göre dört grupta katogorize edilirler. Prolaminler, gluteninler, globulinler ve minör albuminler. Prolaminler alkolde eriyen fraksiyonlardır. Gluten terimi prolaminler ve gluteninleri içerir. Mukozal hasarda prolaminler sorumlu tutulmasına rağmen son yıllarda glutenininde mukozal hasara yol açabileceği gösterilmiştir. Buğday prolaminleri gliadin olarak anılırlar. Diğer tahıllarda gliadinler kaynağına göre isim alırlar. Secalin (çavdar), hordein (arpa), avenin (yulaf) (48). Yulaf, diğer gluten içeren hububatlardakinden relatif olarak daha küçük toksik prolamin parçası içermektedir, muhtemelen bu nedenle bazı çölyak hastaları yulafı tolere edebilmektedirler.yulaf miktarı ile hastalığın şiddeti arasında önemli bir ilişki vardır (49). Çölyak hastalığındaki tahılların toksisitesi Tablo 1 de gösterimiştir (50). 11

13 Tablo 1: Çölyak Hastalığındaki tahılların toksisitesi (50) Tahıl Prolamin İçerik Toksisite Buğday Gliadin %36 G, %17-23 P +++ Arpa Hordein %36 G, %17-23 P ++ Çavdar Secalin %36 G, %17-23 P ++ Yulaf Avenin Yüksek G,düşük P + Mısır Zein Düşük G -- Pirinç? Düşük G -- G: glutamin P: prolin Genetik Faktörler Aile çalışmaları genetik faktörlerin Çölyak hastalığı patogenezinde önemli olduğu gösterilmiştir. Hastaların birinci derece akrabalarında % 10-15, HLA benzer kardeşlerde % 30-50, tek yumurta ikizlerinde ise % oranında bu hastalığa yakalanma riski taşıdığını ortaya koymuştur (51,52). HLA Klass 2 antijenlerinden HLA DQ2 çölyak hastalarının % 90 unda, HLA DQ8 %5-10 unda pozitif bulunmuştur (53,54). Son yapılan çalışmalarda HLA nın tanıda kullanılması tavsiye edilmemektedir. HLA alelleri çölyak hastalığında yalnızca genetik yatkınlığı açıklayabilir (12,55). Avrupa ve Kuzey Amerikan toplumlarında DQ2 sıklığı yüksektir ancak bu DQ2 pozitif kişilerin çok azında çölyak hastalığı gelişmektedir (56). Gluten absorbe edildikten sonra HLA DQ2 veya DQ8 eksprese eden lamina proprianın antijen sunan dentritik hücreleri, gliadin peptidlerini uyarılmış T lenfositlere sunarlar. Bu lenfositler daha sonra immun globulin üremeleri için B lenfosileri ve esas olarak interferon gama olmak üzere IL , TNF alfa ve TGF beta gibi sitokinleri 12

14 salgılaması için T lenositleri uyarır. Bu sitokinler enterositlere zarar vermekle kalmaz ayrıca HLA Klass 2 üretimi hücreleri sensitize ederek enterositlerin doğrudan hasarına neden olur (57). İmmun Faktörler Gliadin ve ilgili prolaminlere karşı humoral ve hücresel kanıtlar mevcuttur. Tedavi edilmemiş hastaların ince barsağında immun globulin üreten B hücrelerinde artış vardır. Ayrıca tedavi edilmemiş hastaların çoğunda, tedavi edilmiş hastaların bazılarında ve tedavi edilmiş olup subklinik hastalığı olan hastaların bazılarında pürifiye gliadine ve gliadinin tüm bölümlerine karşı IgA ve IgG gösterilebilir. Ancak AGA lar çölyak hastalığı patogenezinde şart değildir. Geçirgenliği bozulmuş barsak epitelinden tam olarak sindirilemeyen gluten proteinlerinin geçişi sırasında nonspesifik yanıt olarak da salgılanabilir. Pek çok normal insanda da bu antikorlar yüksektir (11). Düz kası çevreleyen konnektif doku yapısı olan endomisyuma karşı gelişen IgA antikorları çölyak hastalığı için patognomiktir. Endomisyumdaki hedef antijen doku transglutaminaz enzimidir (58). Patogenezde hücre aracılı immun yanıt da önemlidir (8,12). Tedavi edilmemiş hastalarda ince barsak mukozasındaki çoğu T hücresi aktive olmuştur ve interferon gama ve TNF alfa gibi proinflamatuar mediatörler salınır (59,60). İnce barsak lamina propriasında çoğunlukla CD4 pozitif olan aktive T lenfositler vardır. Tedavi edilmemiş hastalarda fazlaca bulunan intraepitelyal lenfositlerde ise CD8 pozitif bulunmuştur. Bu hücreler mukozal gardiyanlar gibi rol oynar ve gluten toleran kişilerde T Helper 1 hücrelerini azaltan IL 4 salgılayarak diyet glutenine kronik maruz kalmayı önler (8). Glutensiz beslenen hastalardaki intraepitelyal lenfositlerin bulunması diyete uymadığını gösterir. 13

15 Klinik Bulgular Çölyak hastalığının klinik bulguları hastanın yaşına, hastalığın süresine, hastalığın yaygınlığına ve ekstraintestinal bulguların olup olmamasına göre büyük değişkenlik gösterir. Hastaların büyük bir kısmı sessiz veya atipik bulgularla gelmesi nedeniyle tanı konulamadığından Iceberg Model Teorisi ile sürülmüştür (61,62). Buna göre çölyak hastalığı klasik form,atipik form, sessiz veya asemptomatik form, latent form ve refrakter form olmak üzere 5 grupta incelenir (63). Tablo-2. Çölyak Hastalığının Klinik Tipleri ÇH Klinik Tipleri Tanım Tipik / Belirtili / Tipik GİS belirtileri ve malabsorsiyon bulguları Klasik ÇH (+) Seroloji (+), Histopatoloji (+) Atipik / Klasik GİS dışı belirtiler ve bulgular (+) Olmayan ÇH Seroloji (+), Histopatoloji (+) Sessiz / Belirtisiz ÇH Belirti ve bulgu (-) Seroloji (+), Histopatolji (+) Latent ÇH Belirti ve bulgu (-) Seroloji (+), Histopatoloji (-)(ya da çok hafif) İleride ÇH geliştirme potansiyeline sahip, Genetik olarak ÇH na yatkın bireyler Refrakter ÇH 12 aydan daha uzun süre glutensiz diyete rağmen Klinik ve Histopatolojik bulguların gerilemediği durum 14

16 Klasik formda gastrintestinal semptomlar mevcut iken, atipik formda daha çok ekstraintestinal bulgular mevcuttur. Klasik formunun ana özelliği kronik diyare ile birlikte olsun veya olmasın malabsorsiyon sendromu bulgularının mevcut olmasıdır. Klasik formda hastalarda steatore, kilo kaybı, şişkinlik, çeşitli vitamin ve besinlerin eksiklikleri mevcuttur. Klasik formun olduğu çocuk yaş grubunda klinik bulgular sıklıkla 6-18 aylık iken ortaya çıkar. Bu hastalarda en sık görülen bulgular büyüme ve gelişme geriliği,anormal gaita, kusma, abdominal distansiyon, kas güçsüzlüğü, hipotoni, iştah azlığı ve irritabilitedir. İki yaşından küçük hastalarda hayatı tehdit eden ciddi hipoproteinemi ile birlikte olan ödemle seyreden çölyak krizi görülebilir (62,64). Çölyak krizi nadirde olsa yetişkinlerde de bildirilmiştir (65). Yetişkinlerde görülen klasik formda vakaların ancak yarısında diyare, şişkinlik ve abdominal rahatsızlık hissi mevcuttur. Diyare ani başlangıçlı olup sıklıkla kroniktir. Steatore ise yetişkin yaş grubunda daha az sıklıkta görülür (62,64,66). Atipik formda ise gastrointestinal semptomlar bulunmaz. Atipik form daha çok yetişkinlerde görülmekte olup tüm yetişkin hastaların yaklaşık yarısında gastrointestinal sisteme ait semptomlar bulunmaz (67). Atipik formda ekstraintestinal bulgular olan hematolojik, psikiatrik, endokrin, renal, nörolojik, romatolojik, dermatolojik ve kardiyovasküler semptomlar sıklıkla bulunur. Anemi hem çocuklarda hem de erişkinde sıklıkla görülür ve genellikle proksimal ileumdan bozulmuş demir ve folat emilimine bağlıdır. Şiddetli ileal tutulumu olanlarda vitamin B12 emilimi de bozulmuştur (12,68). Yaygın hastalığı olanlarda hematüri, epitaksis, vajinal kanama, gasrointestinal kanama ya da deri ve mukozalardan 15

17 kanamalar görülebilir. Kanama intestinal K vitamini emilim bozukluğuna bağlıdır ve daha önceden var olan anemiyi derineştirebilir. Demir eksikliği anemisi glutensiz diyetle tamamen düzelir(8). Sebebi bilinmeyen hiposplenizm erişkinlerin % 50 sinden fazla olmakla birlikte çocuklarda nadir görülür; trombositozis, deforme eritrositler ve splenik atrofi ile birliktedir (69). Tedavi edilmeyen Çölyak hastalığında kemik mineral dansitesi hemen daima düşüktür ve hastaların 1/4 ünde osteoporoz vardır. İnce barsak hastalığına bağlı yağda eriyen vitaminlerin emilim bozukluğuna bağlı vitamin D eksikliği ve inefektif kalsiyum transportuna bağlı kalsiyum emiliminin bozulması sonucu osteopenik kemik hastalıkları gelişir (69). Kemik hastalıkları genellikle semptomatik çölyak hastalığı olan hastalarda daha şiddetlidir ve çocukluk çağında tanı konmuş olup adelosanda normal diyet alan semptomatik hastalığı olanların 1/3 ünde rapor edilmiştir (70). Özellikle alt ekstremite, kalça ve pelviste olmak üzere kemik ağrıları bulunur. Kalsiyum ve magnezyum eksikliği parastezi, kas krampları ve hatta tetaniye sebep olabilir. Patolojik fraktürlerin nadir olduğu düşünülse de yapılan son bir çalışmada çölyak hastalığı tanısı konmamış veya diyetini yapmayan hastaların %25 inde periferal kemik fraktürlerinin görüldüğü rapor edilmiştir (71). Uzun süreli kalsiyum malabsorbsiyonu sonucu sekonder hiperparatiroidizm gelişir (8). Şiddetli hastalıkta santral veya periferal sinir sistemi lezyonlarına bağlı nörolojik semptomlar görülebilir fakat patogenezi iyi anlaşılamamıştır. Ataksi en sık görülen nörolojik semptomdur. Bu anormalliklerin serebellum, spinal kordun posterior kollumunun ve periferal sinirlerin immunolojik hasarı sonucu olduğu düşünülür ve 16

18 gluten ataksi terimi ile anlatılır. Duyu kaybı ile birlikte kas güçsüzlüğü ve parestezi arasıra görülür ve periferal nöropati ve spinal kordun yama tarzında demiyelinizasyonu, serebellar atrofi ve proliferasyon Wernice Ensfalopatisi ni akla getirir (72). Vitamin B12, tiamin, riboflavin ve piridoksin eksikliğinin nörolojik semptomlara sebep olduğunun ortaya konulamamasına rağmen vitamin A,B,E multivitamin veya kalsiyum içeren preperatların alınmasının semptomlarda düzelme sağladığı rapor edilmiştir. Gece körlüğü A vitamini tedavisi için endikasyondur. Periferal nöropati ve ataksi spesifik vitamin eksikliği ile bağlantılı değildir ve gluten kesilmesine cevapsızdır. Çölyak hastalığı ile kompleks parsiyel epilepsi ve bilateral parietooksipital kalsifikasyon ilişkisi bilinmektedir. Epilepsinin nedeni bilinmemektedir, ancak prognozu diyete erken başlanması ile koreledir. Çoğu hasta psikolojik olarak normalse de irritabilite, depresyon gibi semptomlar görülür ve bunlar glutensiz diyetle düzelir (72). Dermatitis Herpetiformis tanısı alan hastaların 2/3 ünde glutene benzer enteropati görülür. Dermatitis Herpetiformis li hastalarda doku transglutaminaz a karşı antikorun bulunması çölyak hastalığı ile arasındaki patogenik ilişkiyi kanıtlar. Dermatitis Herpetiformis li hastalar da glutensiz diyetten fayda görebilirler (73). Jinekolojik ve obstetrik problemler tedavi edilmemiş hastalarda sıktır. Amenore doğurgan çağdaki kadınların 1/3 ünde, tedavi edilmeyen kişilerde menarşda 1 yıl kadar gecikme görülür. Çölyaklı hastalarda infertilite görülebilir diyet sonrası feritilite görülür. İnfertilite bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir. Spontan ve tekrarlayan abortuslar, düşük doğum ağırlıklı bebekler, doğumda ters geliş tedavi edilmeyen kişilerde daha sıktır ve glutenden fakir diyetle önlenebilir (8). Hastalık 17

19 prevalansının yüksek olduğu bölgelerdeki hamilelerin taranması gerekliliği düşünülmektedir. Çölyak hastalarının % 30 unda geçici karaciğer enzim yüksekliği görülür (74).Bazılarında otoimmun hepatit, primer biliyer siroz, otoimmun kolanjit, primer sklerozan kolanjit gelişir. Karaciğer yetmezliği ve karaciğer transpantasyonu bu hastalarda daha sık görülür (8). Çölyak hastalığına eşlik eden pekçok karaciğer hastalığının sebebi hala anlaşılamamış ancak immunolojik temeli olduğu ileri sürülmüştür (74). Çölyak hastalığında görülebilecek ekstraintestinal bulgular tablo 3 de belirtilmiştir (19,64,75,92). 18

20 Tablo:3 Çölyak Hastalığında ekstraintestinal bulgular 1- Hematopoetik sistem : - Anemi : Demir, folat, vitamin B12 veya pridoksin eksikliği - Hemoraji: K vitamin eksikliği, nadiren folik asit eksikliğine bağlı trombositopeni - Trombositoz: Hipospenizm 2- İskelet Sistemi: - Osteopeni: Ca ve vitamin D malabsorbsiyonu - Patolojik kırıklar: Osteopeni - Osteoartropati: Bilinmiyor 3- Kas Sistemi: - Atrofi: Panmalabsorbsiyon nedeniyle malnutrisyon - Tetani: Ca, vitamin D, magnezyum malabsorbsiyonu - Güçsüzlük: Genel kas atrofisi, hipokalemi 4- Sinir Sistemi: - Periferal nöropati: Tiamin ve B12 vitamin eksikliği - Nöbetler: Bilinmiyor - Demiyelanize SSS lezyonları: Bilinmiyor - Ataksi: Bilinmiyor 5- Endokrin Sistem: - Sekonder Hiperparatiroidzm: Ca ve vitamin D malabsorbsiyonuna bağlı hipokalemi - Amenore, İnfertilite, İmpotans, Menarşın gecikmesi: Hipotalamo-hipofizer disfonksiyon, malnütrisyon 6- Karaciğer: - Artmış karaciğer enzimleri 7- Cilt: - Foliküler hiperkeratozis, Dermatitis: Vitamin A ve Vitamin B kompleks malabsorbsiyonu - Peteşi ve Ekimoz: Hipoproteinemi ve trombositopeni - Ödem: Hipoproteinemi - Dermatitis Herpetiformis:Bilinmiyor 19

21 Çölyak Hastalığına Eşlik Eden Hastalıklar Çölyak hastalığına bazı otoimmun ve genetik hastalıkların eşlik ettiği bilinmektedir. Çölyak hastalığında otoimmun hastalıklar yaklaşık 10 kat daha sık görülmektedir ve bu birliktelik bazı varsayımlarla açıklanmaya çalışılmaktadır. Her iki hastalığa karşı yatkınlığa neden olan gen değişimlerinin birlikte kalıtılmaları ya da çölyak hastalığının bazı otoimmun hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabileceği ileri sürülmüştür. Genellikle otoimmun hastalığa eşlik eden çölyak hastalığı hiçbir belirti vermez(sessiz çölyak hastalığı) (76). Bunların içinde en sık rastlanılan dermatitis herpetiformistir. Dermatitis herpetiformis, gluten için hedef organın deri olduğu özel bir durumdur. Dermatitis herpetiformis özellikle ekstremitelerin dış yüzeylerinde simetrik olarak oluşan yoğun kaşıntılı papüloveziküler lezyonlarla karakterizedir. Böyle hastalarda hiçbir gastrointestinal sistem yakınması olmamasına karşın, ince barsakta özellikle Marsh-1 histopatolojik değişiklikler saptanmaktadır (67). Çölyak hastalığına eşlik eden otoimmun hastalıklardan biride Tip 1 diabetes mellitusdur. Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda % 4.5 oranında çölyak hastalığının eşlik ettiği gösterilmiştir. Çölyak hastalığının erken tanısı ve glutensiz beslenme ile büyüme ve diabet kontrolü daha iyi olmaktadır (77,78,79). Çölyak hastalığı iyi bilinen bir başka otoimmun hastalık da otoimmun tiroidittir. Graves hastalığı ve Hashimato tiroiditinde çölyak hastalığı prevalansı %7.8 dir (80,81). Bazı genetik hastalıklarda çölyak hastalığına eşlik edebilmektedir. Bunlar arasında en iyi bilineni Down Sendromu dur. Down sendromunda çölyak hastalığı sıklığı %3-10 arasında bildirilmiştir. Down sendromlu hastalarda da genellikle çölyak hastalığına ilişkin 20

22 belirti yoktur, tarama testleri ile tanı alırlar (sessiz çölyak hastalığı) (82). Çölyak hastalığı ile birlikteliği bilinen diğer genetik hastalıklar Turner Sendromu, Williams Sendromu ve IgA eksikliğidir. Tablo-4 de çölyak hastalığı ile ilgili hastalıklar verilmektedir (67,83,84). Tablo-4: Çölyak Hastalığı ile Birliktelik Gösteren Hastalıklar - Dermatitis Herpetiformis - Sklerozan Kolanjitis - IgA Eksikliği - Pulmoner Hemosiderozis - Tip 1 Diabetes Mellitus - Sistemik Lupus Eritematozis - Otoimmun Tiroit Hastalıkları - Turner Sendromu - Sjögren Sendromu - Williams Sendromu - Mikroskobik Kolit - Addison Hastalığı - Down Sendromu - Alopesia Areata - Romatoid Artrit - Kistik Fibrozis - IgA Nefropatisi - Myastenia Gravis - Otoimmun Hepatit - Sarkoidoz - Epilepsi - Depresyon - Primer Biliyer Siroz - Migren - Otoimmun Hepatit - Skleroderma Fizik Muayene Bulgular çok değişkendir. Hafif hastalığı olan hastaların fizik muayenesi normaldir. Daha ağır hastalığı olanlarda fizik bulgular malabsorbsiyon sonucu ortaya çıkar ve spesifik değildir. Çocuklarda büyüme geriliği sıktır, çomak parmak görülebilir, kaşık tırnak uzun süreli demir eksikliği anemisine eşlik edebilir. Gode bırakan ödem alt ekstremitelerde görülür. Sıvı elektrolit eksikliğine bağlı dehidratasyon 21

23 varsa turgor tonus azalmıştır, ciltte kuruluk vardır. Dermatitis herpetiformis, hipotrombinemiye bağlı spontan ekimozlar, A vitamini yetmezliğine bağlı folliküler hiperkeratöz ve anemiye bağlı solukluk gibi diğer dermatolojik bulgular görülebilir (8). Ağız muayenesinde aftöz stomatit, angular şelozis ve glossitle beraber dil papillalarında azalma görülür. Dişlerde enema tabakasında defektler sıktır. Batın, barsak anslarının sıvı ve gaz distansiyonuna bağlı olarak gergin ve timpandır. Hepatomegali ve abdominal hassasiyet sık değildir, hipoproteinemi hastalarda asit görülebilir (8). Ekstremitelerde periferal nöropati ve nadiren demiyelizan spinal kord lezyonlarına bağlı çeşitli duyu kayıpları görülebilir. Eğer nöropati ağırsa derin tendon refleksler azalabilir hatta kaybolabilir. Şiddetli kalsiyum ve magnezyum eksikliği Chvostek veya Trosseau bulgularına yol açabilir. Bu hastalarda osteopeni ile ilişkili kemik hassasiyeti bulunabilir (71). Tanısal Çalışmalar Serolojik testler ve ince barsak biyopsisi Çölyak hastalığı için en kesin tanı testleridir. Gaita çalışmaları, hematolojik, biyokimyasal testler ve radyolojik çalışmalar anormal olabilir ancak spesifik değildir. Çünkü benzer anormallikler diğer intestinal malabsorsiyon yapan hastalıklarda da görülebilir (8). Gaita İncelemesi Eğer malabsorbsiyon steatoreye yol açacak düzeyde ise, sulu, çok miktarda, yarı forme, açık kahve-gri renkli, kötü kokulu, yağlı görünümde gaita karakteistiktir. Asetik asit ve ısıtma ile hidrolize edimiş gaitanın, Sudan 3 veya 4 ile boyanarak mikroskopik incelemesinde yağ 22

24 komponentinin gösterilmesi tarama testi olarak kullanılabilir (8). Hematolojik Testler Çölyak hastalığında anemi demir, folik asit, B12 vitamini eksikliğine bağlı olabilir. Bu nedenle eritrosit morfolojisi mikrositik anemiden makrositik anemiye kadar değişebilir. Serum demir seviyesi düşüklüğü sıktır. Lökopeni ve trombositopeni sık değildir, fakat ağır folik asit ve B12 vitamini eksikliğinde olabilir. Trombositoz, Howell- Jolly cisimcikleri görülebilir ve bu da hiposplenizmi yansıtır. K vitamini eksikliğine bağlı protrombin zamanı uzamış olabilir. Eğer karaciğer hastalığı yoksa parenteral K vitamini protrombin zamanını hızla düzeltir (8). Biyokimyasal Testler Birçok organ sistemi tutulduğu için kan biyokimyasında anormallikler olur. Diyare ağır ise serum sodyum, potasyum, klor ve bikarbonat seviyeleri düşük olabilir. Diyare ve steatore olanlarda kalsiyum, magnezyum ve hatta çinko düzeyleri düşük olabilir. Osteopeni olanlarda fosfor düşük, alkalen fosfataz artmış bulunabilir. Serum albumin, globulin, kolesterol düzeyleri düşebilir (8). Oral Tolerans Testleri En yararlı testler xylose ve laktoz tolerans testleridir. Xylose daha çok proksimal ince barsak tarafından emilir. Bu nedenle tedavi edilmemiş ağır çölyak hastalarında xylose un üriner atılımı ve xylose seviyesi düşmüştür. Benzer şekilde çölyak hastalarında absorptif hücre lezyonlarına bağlı sekonder laktaz eksikliği oluşur (8). 23

25 Serolojik Testler Klinik pratikte 4 serolojik çalışma çölyak hastalığı tanısına katkıda bulunur. IgA EMA ve IgA ttg antikorları temel olarak doku transglutaminaz antijenini hedef alırken, IgA AGA ve IgG AGA ların hedef antijeni gliadindir. Laboratuardaki değişkenliğe ek olarak hastalığın şiddeti ve toplumdaki prevalansına bağlı olarak bu testlerin sensitivitesi ve spesivitesinin değiştiği rapor edilmiştir. Biopsi ile tanı konulmuş 101 hasta ile yapılan bir çalışmada, IgA EMA sensitivitesi total villus atrofisi olanlarda % 100 iken, parsiyel villus atrofisi olanlarda sadece % 31 olarak bulunmuştur (85). Yapılan bir metaanalizde EMA ve ttg antikorlarının sensitivite ve spesitivite oranlarının birbirine benzer olduğu ve AGA na göre çok üstün oldukları kanıtlanmıştır (86). Son çalışmalarda hastaların EMA ve ttg antikorlarından biri ile değerlendirilmesi durumunda % 20 ye varan oranda tanı dışı kalan hastaların olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle günümüzde EMA ve ttg antikorlarının birlikte kullanımı önerilmektedir (12). AGA uzun yıllar çölyak hastalığı tanısında kullanılmıştır. AGA IgA ve IgG seviyeleri orta derecede spesifik ve sensitif olmasına rağmen, pozitif prediktif değerleri oldukça düşüktür. Normal populasyonda çölyak hastası olmadığı halde AGA pozitif tespit edilenler sık görülür. Selektif IgA yetersizliği çölyak hastalarında %1.7 ile %2.6 arasındadır. Normal populasyona göre göre kat daha sık görülür. Selektif IgA yetersizliği olan hastalarda IgG tabanlı testlerin yapılması gerekir (87,88). Glutensiz diyete giren hastalarda serolojik markerlerin hepsi negatifleşir. IgG AGA glutensiz diyet sırasında 6-12 aylık dönemde aşamalı olarak azalır, bu nedenle glutensiz diyetin etkinliğinin takibinde 24

26 IgG AGA tetkiki etkili görülmektedir (89). Dahele ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 65 sağlıklı kontrol ve 53 çölyak hastasında IgA AGA, IgG AGA, IgA EMA, IgA ttg ve total serum IgA seviyeleri çalışılmış. 13 hastada IgA EMA negatif bulunmuş ve bu negatif çıkan hastaların 3 ünde IgA ttg pozitif bulunmuş. Yazar IgA EMA ile birlikte ttg antikorlarının birlikte çalışılması gerektiğini vurgulamıştır (90). Tedavi edilmemiş çölyak hastalarında serolojik testlerin sensitiviteleri, spesifiteleri, pozitif ve negatif prediktif değerleri Tablo 5 de gösterilmiştir (67). Tablo 5: Tedavi edilmemiş çölyak hastalarında serolojik testlerin sensitiviteleri, spesifiteleri, pozitif ve negatif prediktif değerleri Serolojik Test Sensitivite Spesivite Pozitif PD Negatif PD IgA AGA IgG AGA IgA EMA Human ttg IgA Pig guinea ttg IgA Çölyak hastalığının tanısında ttg antikor testi EMA testinden daha sensitif görülmektedir. Çölyak hastalığı için en spesifik test EMA testidir. Her iki testte benzer spesivite ve sensitivite değerlerine sahip görünmekle birlikte EMA, immunfloresan yöntemiyle yapılan, bu nedenle zaman alıcı,zahmetli, pahalı ve testi yapanın deneyimine dayalı bir testtir. Test için maymun özofagusu ya da göbek kordonu 25

27 kullanılmaktadır. ttg ise ELİSA yöntemiyle yapılan, bu nedenle yapımı kolay, ucuz ve kolayca yorumlanabilen bir testtir. Test için kobay doku transglutaminazı ya da insan transglutaminazı kullanılır. Bu nedenle ttg IgA testi çölyak hastalığı taramalarında ön plana çıkmaktadır. Serolojik testler, çölyak hastalığı tanısında, glutensiz beslenmeye uyumu izlemede ve çölyak hastalığı açısından risk altında olan bireylerin taranmasında kullanılır. Glutensiz beslenme ile 6-12 ayda EMA negatifleşir (12). Çölyak hastalığı tanısı tek başına serolojiye dayandırılamaz, glutensiz beslenmeye başlamadan önce ince barsak biyopsisi yapılarak karakteristik histopatolojik bulgular gösterilmelidir. Radyoloji Tedavi edilmemiş çölyak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde ince barsak baryumlu grafisi faydalıdır. Anormal bulgular ince barsakta genişleme, baryumun floküle olması, segmentasyon ve pililerde kalınlaşma bulunur. Skleroderma, aşırı bakteri çoğalması (ince barsak divertikülozisi) veya kollagenöz sprue gibi diğer hastalıklardan şüphelenildiğinde çok faydalıdır. Orta dereceli çölyak hastalığı olanlarda baryumlu grafi olabilir ve baryumlu grafi ince barsak biyopsisi ve serolojik testler kadar tanıda sensitif değildir. Çölyak hastalığı olan hastaların çoğunda rutin ince barsak pasaj grafisi gereksizdir ve lenfoma, karsinoma, ülseratif jejunoileitis veya striktür gibi komplikasyonların ekarte edilmesinde düşünülmelidir (8). Hiposplenizm, asit, lenfadenopati, mesenterik lenf nodu kavitasyonu bulunduğunda abdominal tomografi veya manyetik rezonans tanısal ipucu sağlar. Kemiklerin radyografik incelenmesinde 26

28 kemik dansitesinde diffüz azalma, vertebral kompresyon kırığı ve psödofraktürler gibi osteopenik kemik hastalığının sekonder bulguları görülebilir (8). Endoskopi Çölyak hastalığında çeşitli endoskopik değişiklikler tanımlanmıştır. Duodenal katlantıların azalması, taraklaşma, mukozal düzleşme ve mozaik görünüm vardır. Daha az sıklıkta ise vaskülaritede artma ve mukozal nodülarite görülebilir. Mukoza çabuk kanar. Ancak bu bulguların hiçbiri çölyak hastalığı için spesifik ve sensitif değildir. Tanı için duodenumdan alınan biyopside histopatolojik değerlendirme şarttır (91). Histopatoloji Çölyak hastalığı tanısında ince barsak biyopsisi altın standarttır. Çölyak hastalığında ince barsak biyopsisi yapılmasının gerekçeleri: Çölyak hastalığı bir enteopatidir, bu nedenle histopatolojik bulgular görülmelidir. Seroloji, teknik nedenlerle ya da IgA eksikliği nedeniyle negatif olabilir. Histopatolojik bulguları tümüyle normal olan bir bireyde glutensiz beslenmeye gerek yoktur. Endoskopi güvenilir bir işlemdir. Biyopsi yapılmadan glutensiz beslenme başlandığında çölyak hastalığı tanısını desteklemek ya da dışlamak zorlaşır. Çölyak hastalığında ince barsakların sadece mukozası etkilenir. Submukoza, muskularis propria ve seroza hastalıktan etkilenmez. Hastalıkta ince barsak mukozal lezyonları hastalığın şiddeti ve yaygınlığına bağlı olarak değişkenlik gösterir (92). İyi bir histolojik değerlendirme için mutlaka üst gastrointestinal 27

29 endoskopi yapılırken duodenum 2. kıtasından en az 4-6 biyopsi örneği alınmalıdır (84). Günümüzde çölyak hastalığında ince barsak patolojisini değerlendirmek için modifiye Marsh kriterleri kullanılmaktadır (Tablo 6) (93). Tablo-6: Çölyak Hastalığının Histolojik Skorunun Değerlendirilmesi Marsh skoru - Evre 0 - Normal/Preinfiltratif tip - Normal mukoza - Evre 1 - İnfiltratif tip - İntraepitelyal lenfosit artışı - Evre 2 - Hiperplastik tip - İntraepitelyal lenfosit artışı ve kript hiperplazisi - Evre 3 - Destrüktif tip - İntraepitelyal lenfosit artışı, kript hiperplazisi ve değişik derecelerde villöz atrofi - Evre 4 - Hipoplastik tip - Villöz atrofi ve kript hipoplazisi Modifiye Marsh Skoru Evre 0 : İntraepitelyal lenfosit artışı <40/100 ve en az 4 villus izlenmeli ( >4/100 EC IEL, normal villus) Evre 1 : >40/100 EC IEL, normal villus ve kriptler Evre 2 : >40/100 EC IEL, kript hiperplazisi, normal villuslar Evre 3a : >40/100 EC IEL, villuslarda hafif düzleşme, kript hiperplazisi Evre 3b : >40/100 EC IEL, orta düzeyde villuslarda düzleşme, kript hiperplazisi Evre 3c : >40/100 EC IEL,total villus düzleşmesi,kript hiprplazisi Evre 4 : Hipoplazi EC: Epitel hücresi IEL: İntraepitelyal lenfosit 28

30 Ayırıcı Tanı Malabsorbsiyon ve steatore pankreatik yetmezlik, kolestatik karaciğer hastalıkları, terminal hastalıklar ve rezeksiyonları veya ince barsak bakteri aşırı çoğalması sonucu meydana gelir. Bazı hastalarda pankreatik yetmezlik çölyak hastalığı ile birlikte bulunabilir. Glutensiz diyete cevap vermeyen hastalarda bu ihtimal düşünülmelidir. Yetişkenlerde çölyak hastalığı Whipple hastalığından kolayca ayırt edilebilir, çünkü ince barsak biyopsisinde histolojik bulgular bu hastalıklarda oldukça farklıdır (8). Mukozal değişiklikler giardia enfeksiyonunda görülebildiği gibi strongyloides, coccidiosis gibi parazitik enfeksiyonlarda da görülebilmesine rağmen bu değişiklikler nadiren villus atrofisi içerir. Akut viral gastroenteritlerden sonra meydana gelen yapısal değişiklikler çölyak hastalığından ayırt edilemez. İnfantlardaki inek sütü allerjisi ve soya proteini intoleransının biyopsi bulguları çölyak hastalığından farksızdır. Tam tanı konulamayan çocuklarda gluten kesilmesiyle meydana gelen morfolojik düzelme ile birlikte glutenin tekrar uygulanmasından sonra kötüye gitme tanıda temeldir (8). Nadir bir durum olan Kollagenöz Sprue da glutenin kesilmesine cevap yetersizdir ve absorbtif epitelyumdaki lamina propriada kollajen depolanması gelişir. Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda: laktoz intoleansı, bakteriyal aşırı çoğalma, inflamatuar barsak hastalığı, T hücreli lenfoma, otoimmun enteropati, ülseratif jejunitis de akla gelmelidir (8). 29

31 TEDAVİ Glutensiz Diyet Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavisi ömür boyu sıkı glutensiz diyettir. Glutensiz beslemenin başlanmasıyla günler, haftalar içinde klinik bulgularda düzelme, 6-12 ay içinde antiorlarda negatifleşme ve 12 aydan sonra da histolojide düzelme beklenir. Beklenen yanıt olmadığında, öncelikle çölyak hastalığı konusunda deneyimli bir patolog tarafından biyopsi yeniden gözden geçirilmelidir. İstemli ya da istem dışı gluten alımı (katkı maddeleri, ilaçlar) yönünden yeniden sorgulanmalıdır. Laktoz-fruktoz intoleransı, geçici pankreas yetmezliği, bakteriyel aşırı çoğalma olasılığı yönünden hasta incelenmeli, saptandığında laktoz- fruktozsuz beslenme, pankreas enzim desteği, ağızdan antibiyotik ve probiyotik kullanılmalıdır. Tedaviye beklenen yanıtın olmadığı hastalarda inflamatuar barsak hastalığı, otoimmun enteropati, refrakter çölyak hastalığı, lenfoma gibi diğer tanı olasılıkları da gözden geçirilmelidir (12,80). Gerçekte gluten içeren hububatların diyetten tamamen çıkarılması pek çok hasta için zordur. Glutensiz diyet pahalıdır ve gluten gıda endüstrisinde çok geniş yer alan maddedir. Çünkü buğday unu pek çok gıda içinde bulunmaktadır. Hastalar arasında gluten toleransı açısından fark vardır. Bazı hastalar gluten alımından sonra semptom geliştirmeyebilirken, bazılarında çok hassas olup dakikalar sonra akut kolerayı hatırlatan masif su gibi diyare gelişebilir. Hatta bazen diyare o kadar ciddi olabilir ki gliadin şoku olarak adlandırılan akut dehidratasyon meydana gelebilir. Tedavi edilmemiş hastalarda yüzeyel epitel hücre hasarına sekonder olarak laktaz eksikliği gelişebilir. Bu nedenle glutensiz diyetin başlangıcında süt ve süt ürünlerinden kaçınılmalıdır (94). Diyet sonrası 30

32 eğer tolere edebiliyorsa süt ürünleri tekrar diyete eklenir. Orta miktardaki yulafın kısa dönem için alınmasının toksik olmadığı bilinmektedir (8). İmmunsupresif Tedavi İnvitro çalışmalar çölyak hastalığı olan hastalardan alınan biyopsilerde glukokortikoidlerin zararlı etkilerini önlediğini göstermiştir. Antiinflamatuar etkilerine ek olarak su ve sodyumun mukozal transportuna yararlı etkilerinin olduğunu ortaya koymuştur. Ancak glukokortikoidler rutin tedavide endike değildir. Şiddetli diyare, dehidratasyon, kilo kaybı, asidoz, hipokalemi, hipoproteinemi gibi akut çölyak kriz durumunda kullanılmalıdır (8). Azotiyopürin ve 6 merkaptopürin semptomların kontrolü için 10 mg/gün den daha fazla glukokortikoid ihtiyacı olanlarda kullanılabilir. Refrakter çölyak hastalığı olan hastalarda siklosporin kullanımının hayat kurtarıcı olduğu bildirilmesine rağmen etkisi kanıtlanmamıştır. Gillet ve arkadaşları, refrakter çölyak hastalığı olan hastalarda immun tedaviye cevap vermeyen vakalarda TNF alfa antikoru (infliximab) tedavisinin oldukça etkin olduğunu bulmuşlardır (14). Destekleyici Tedavi Ciddi çölyak hastalığı olan hastalarda glutensiz diyete ilave olarak malabsorbsiyonun sebep olduğu nutrisyonel eksiklikleri düzeltmeyi sağlar. Anemik hastalar demir ve folat almalıdır. Nadiren vitamin B12 tedavisi gereklidir. Purpurası, ekimozu ve kanaması olan hastalarda protrombin zamanında uzama olabilir ve vitamin K verilmesi gerekebilir. Şiddetli diyare ve dehidratasyonu olan hastalarda intravenöz sıvı ve elektrolit desteğine ihtiyaç duyarlar. Hipokalsemili, klinik ve radyolojik 31

33 olarak osteopenik kemik hastalığı aşikar olan hastalar 2-3 g/gün kalsiyum tedavisi ve oral D vitamini verilmesine ihtiyaç duyarlar. Çölyak hastalığının komplikasyonu olarak gelişen osteopenik kemik hastalığı üzerinde bifosfonatların rolüne ait veri yoktur (70). Yeni tanı konulmuş klinik olarak malabsorbsiyonu belirgin hastalarda vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, pridoksin, vitamin C ve vitamin E den oluşan mutivitamin preperatları gerekebilir. İntestnal absorbsiyon normale döndükten sonra uzun süreli vitamin verilmesine gerek yoktur (94). Gelecekte çölyak hastalığı tedavisinde genetik olarak değiştirilmiş buğday, gliadinin sindirimini sağlayan bakteriyel endopeptidazlar, zonulin i baskılayıcı ilaçlar, DQ2 ve DQ8 ile bağlanmayı engelleyen peptidler, barsakta ttg aktivitesini önleyen ilaçlar, antiinterlökin ilaçlar gibi yöntemlerin geliştirilebileceği ileri sürülmektedir (12). 32

34 VİTİLİGO Vitiligo herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen, değişik büyüklükte ve sayıda, iyi sınırlı, süt beyazı renkte yamalar şeklinde görülen, melanosit yıkımı ile karakterize kazanılmış bir deri hastalığıdır (95,96,97,98). Nadiren de olsa konjenital olabilir. Hastalığın asemptomatik olmasına, mortalite ve fiziksel morbiditeye etkisi olmamasına rağmen görülen alanlardaki depigmentasyon ciddi kozmetik bozukluğa yol açmakta ve özellikle koyu deri rengi olan kişilerde psikolojik bir bozukluğun kaynağı olabilmektedir. Tarihçe Vitiligo, patogenezi ve genetiği hakkında az şey bilinen bir hastalık olsa da göze batan görünümünden dolayı binlerce yıldır bilinmektedir. Antik çağlardan beri bilinmekte olan vitiligo hakkındaki en eski belgelere Ebers Papirüslerinde rastlanmıştır. Bu belgelerde lepradan farklı bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Tarih boyunca Shwetakustha, Suitra, Kilas, Baras gibi isimler almıştır. Vitiligo teriminin orijini hakkında değişik görüşler vardır. Latince de leke ya da hata anlamına gelen vitium veya Milattan sonra 2. yüzyılda Roman Fizikçi Celsus un kullandığı dana anlamına vitelius kelimelerinden türediğine inanılmaktadır. Vitiligodaki depigmente alanlar benekli danalardaki beyaz yamalara benzetilmiştir (6,7). Epidemiyoloji Toplumlarda yaş, cinsiyet ve ırk ayrımı yapmadan % 0,14-8,8 oranlarında görüldüğü düşünülse de olası insidansı % 0,5-2 arasındadır 33

35 (95). Vitiligo en sık görülen pigmenter bozukluktur (99). Ülkemizde de sıklığı % 0,15-0,32 olarak bildirilmektedir (100). Vitiligo herhangi bir yaşta gelişebilir. Hastalığın başlangıcı doğumla 81 yaş arasında herhangi bir yaşta olabilir (95). Konjenital vitiligo çok nadirdir. Vakaların % 50 si 10 ile 30 yaşlar arasındadır. Her iki cins eşit oranda etkilenir. Bazı çalışmalarda kadın prevalansının yüksek olması kozmetik nedenlerle kadınların daha büyük endişesinden kaynaklanıyor olabilir. Vitiligo güneşe maruz kalan alanlarda ve daha koyu tenlilerde daha sıklıkla gözleniyor gibi görünmektedir. Hastalık tüm ırkları etkileyebilir. Etyoloji Vitiligonun etyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, multifaktöryel olduğu ileri sürülmektedir. Genetik predispozisyonun varlığı ve birçok tetikleyici faktör hastalığın nedeni olarak görünmektedir (6,101). Ailesel vitiligo vakalarının sıklığı, kuvvetle altta yatan genetik bir eğilim olasılığını düşündürür (95). Hastaların % 30 lara varan kısmında diğer aile bireylerinde de vitiligoya rastlandığı rapor edilmiştir (102,103). Ancak vitiligodaki kalıtsal geçişin Mendel kurallarından farklı olarak poligenik olduğu düşünülmektedir (95,103). İmmun yanıtın düzenlenmesinde rolleri olan insan lökosit antijeni (HLA) ile vitiligo arasındaki ilişkiyi ortaya koymak amacıyla yapılan birçok çalışmada farklı ırk ve etnik kökene sahip hastalarda çeşitli HLA antijenlerine dikkat çekilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada HLA- DRB1 antijenleri ile vitiligo arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (102). Vitiligo hastalığının başlangıcında sıklıkla ruhsal ya da fiziksel bir 34

36 stres öyküsü bulunmaktadır (96). Hastaların yaklaşık % 40 ında vitiligonun başlangıcından ya da yayılımından önceki 6 aylık süre içinde major emosyonel stres tarif edilmektedir. Fakat genel popülasyonun % 40 ı da yaşamlarının herhangi bir zamanında stres öyküsü verir, bu nedenle vitiligo hastalarındaki stresin önem derecesi ve melanosit kaybına neden olan biyokimyasal mekanizmaları aktive edip etmediği henüz açık değildir (104). Vitiligonun bir özelliği de normal görünümdeki deriye uygulanan travma sonucunda depigmentasyon oluşmasıdır. Bu olay Koebner fenomeni olarak nitlendirilir ve hastaların yaklaşık üçte birinde saptanan karakteristik bir özelliktir (95,96). Klinikte sürtünme, cerrahi skarı, radyoterapi ya da yanık bölgesinde, gerileyen psoriazis, kontakt dermatit alanlarında yeni vitiligo lezyonlarının ortaya çıkması şeklinde izlenir (6). Bu fenomenin aktif hastalık göstergesi olduğu ileri sürülmüşse de, bu görüşün klinik güvenirlik derecesi tartışmalıdır (105). Patogenez Vitiligo etyopatogenezi ile ilgili çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. En çok üzerinde durulan üç teori hala güncelliğini korumaktadır. Bunlar, humoral veya hücresel immunolojik olayların sonucunda melanositlerin tahrip olduğu görüşünü ortaya koyan otoimmun teori, nöral mediatörlerin melanositlerin üzerine tahrip edici etkilerine dayanan nöral teori ve melanin sentezindeki ara maddelerin ve metabolitlerin toksik etki göstererek melanositlerin tahrip olmalarına yol açtığı otositotoksik teoridir (6,101,106,107). 35

37 Otoimmun teori Vitiligolu olgularda hem hücresel hem de humoral anomaliler tanımlanmıştır. Jeneralize hastalığı olanların % 80 inde normal melanosit yüzeyine karşı antikor tespit edilmiştir. Bu antikorların hücre kültüründe normal melanositlere ve melanoma hücrelerine sitotoksik olduğu gösterilmiştir. Vitiligoda melanosit yüzey antijenlerine karşı antikor tespit edilmiş ve özellikle hastalığın yaygın ve aktif olduğu durumlarda, antikor düzeyi ile korelasyon olduğu gösterilmiştir (108,109). Ayrıca bu hasta gruplarının yaklaşık % 80 inde kd, 75 kd genel doku antijenlerine, 65 kd ve 90 kd pigment hücreleri-spesifik antijenlerine karşı antikor saptanmıştır ( ). Tirozinaz enzimine karşı gelişen antikor hem yaygın hem de lokalize vitiligoda gösterilmiş; antikor aktivitesi hastalığın aktıf döneminde, sabit olduğu döneme göre belirgin bulunmuştur (101,115). Nonsitotoksik, antikeratinosit intraselüler antikorlar hastalığın aktivitesi ve şiddeti ile korelasyon gösterirler (111). Artmış antikor titresi direkt olarak yapısal bağlantılı bileşik olan benzenlere (fenoller, katekol, hidrokinon ve hidrokinon monobenzil eteri gibi) karşıdır ve bu depigmentasyona neden olur (116). Bir çalışmada vitiligo olgularında insan melanoma hücrelerine karşı gelişen spesifik IgA nın varlığı gösterilmiştir. Bununla birlikte başka bir çalışmada vitiligolu hastaların serumunda anti-pigment IgG 1,2 ve 3 bulunmuştur (6). Periferal T lenfositlerin analizi hastalığın patogenezini anlamada katkıda bulunmaktadır. Otoimmun hastalıklarda kanda CD4 T lenfositler sıklıkla artmıştır (6,101,117). Bazı çalışmalarda, stabil vitiligolu olgularda periferal CD4 T lenfositlerin ve CD4/CD8 oranlarının artmış olduğu saptanmıştır (118,119). Bazılarında ise periferal CD4 T lenfositlerin ve CD4/CD8 oranlarının azaldığını bildirmişlerdir 36

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD 1 Glutene duyarlı enteropati Çölyak hastalığı Gluten-intoleransı 2 Çölyak hastalığı nedir?

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Ocak 2017 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Ocak 2017 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Ocak 2017 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Nihal Uyar Aksu ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. SPRAMAX 1.5 M.I.U film kaplı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her kaplanmış tablet; 1.500.000 IU Spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Hidroksipropil selüloz, Prejelatinize Mısır Nişastası,

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Genetik yatkınlığı olan bireylerde. Gluten içeren gıdaların alınmasıyla tetiklenen. Gluten bağımlı değişik klinik bulgular

Genetik yatkınlığı olan bireylerde. Gluten içeren gıdaların alınmasıyla tetiklenen. Gluten bağımlı değişik klinik bulgular Genetik yatkınlığı olan bireylerde Gluten içeren gıdaların alınmasıyla tetiklenen Gluten bağımlı değişik klinik bulgular Çölyak spesifik antikorların HLADQ2-DQ8 haplotiplerin varlığı ve ENTEROPATİ ile

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

Klavuzdan Kliniğe Çölyak Hastalığı

Klavuzdan Kliniğe Çölyak Hastalığı Klavuzdan Kliniğe Çölyak Hastalığı Doç.Dr. Erdem KOÇAK İstanbul Bilim Üniversitesi Özel Şişli Florence Nightingale Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Tanım Çölyak Hastalığı (ÇH), genetik olarak duyarlı

Detaylı

GLUTEN SENSİTİF ENTEROPATİ(ÇÖLYAK HASTALIĞI) TANISINDA NON- İNVAZİV TANI TESTLERİ İLE İNVAZİV TANI TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

GLUTEN SENSİTİF ENTEROPATİ(ÇÖLYAK HASTALIĞI) TANISINDA NON- İNVAZİV TANI TESTLERİ İLE İNVAZİV TANI TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI GLUTEN SENSİTİF ENTEROPATİ(ÇÖLYAK HASTALIĞI) TANISINDA NON- İNVAZİV TANI TESTLERİ İLE İNVAZİV TANI TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr.Yasemin Derya Gülseren Ali Kudret Adiloğlu, Mihriban Yücel, Levent Filik,

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics)

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Kanser ve genler This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Vücudumuz milyonlarca hücreden (cells) meydana gelir.

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

SÜT HUMMASI HİPOKALSEMİ-MİKS YETMEZLİK

SÜT HUMMASI HİPOKALSEMİ-MİKS YETMEZLİK SÜT HUMMASI Hastalık, dana humması, parezis puerperalis ya da hipokalsemi olarak da adlandırılır. Süt verimi yüksek olan ineklerde ortaya çıkan ve parezis ile karekterize bir hastalıktır. Üzerinde yıllardan

Detaylı

PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ

PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ TANIMLAR Preterm/Prematüre Bebek- 37 gestasyon haftasından önce doğan Gestasyon yaşına göre sınıflandırma Prematüre (erken doğan)

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde:

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: Her 1 gram merhemde 30 mg oksitetrasiklin e eşdeğer oksitetrasiklin hidroklorür ve 10.000 ünite polimiksin B ye eşdeğer

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI CASODEX 150 mg film tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: 150 mg bikalutamid Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat, magnezyum stearat, polividon, sodyum nişasta glikolat, hipromelloz,

Detaylı

Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ

Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ DERS BİLGİLERİ Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ LVS22 IV 2 2 3 Ön Koşul Dersleri Dersin Dili Dersin Seviyesi Dersin Türü Ön Lisans Seçmeli

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine,

Detaylı

TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ

TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ Amaç MADDE 1- (1) Bu Kılavuz, kozmetik ürünlerde bulunması muhtemel ağır metal safsızlıklarına ve bu safsızlıkların

Detaylı

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Mikroplar ve Konak Adaptasyonu: Savaşamıyorsan Anlaş Doç. Dr. Fadile Yıldız Zeyrek Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Parazitler

Detaylı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Hava kirliliğinin kaynakları Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkili

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı

Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22 Çocuğumun Sık Sık Başı Ağrıyor Ne Yapabilirim? Başağrısı toplumun büyük kesiminde görülebilen ve insanların büyük çoğunluğunun hayatlarının değişik dönemlerinde karşılaştığı ve çare aradığı bir problemdir.

Detaylı

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Prof. Dr. Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji BD 2016 İzmir Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte geçirilen

Detaylı

Dünya Hububat Pazarında Neredeyiz?

Dünya Hububat Pazarında Neredeyiz? Dünya Hububat Pazarında Neredeyiz? Şebnem BORAN 1.Dünya Hububat Pazarı Günümüzde dünyanın stratejik ürün grubunu oluşturan hububat pazarında önemli gelişmeler yaşanıyor. Dünya toplam hububat üretimine

Detaylı

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl?

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Dr. Cengiz Erol İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Meme Kanseri Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen

Detaylı

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D Arş gör. Dr Cansu ABAYLI Çöliak hastalığı; Buğday, arpa ve yulaf gibi tahıllı gıdalarda bulunan, gluten proteinleri ile oluşan, toplumun %1 inden fazlasının

Detaylı

Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu

Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu Hekimlik, Diagnostik görüntüleme, Laboratuar,Ağız Diş

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi PAZARTESİ 09:30 Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik

Detaylı

Çölyak Hastalığı. Prof. Dr. Ömer Sentürk

Çölyak Hastalığı. Prof. Dr. Ömer Sentürk Çölyak Hastalığı Prof. Dr. Ömer Sentürk Çölyak Hastalığı İnce barsağın hasarlanmış kısmından gıdaların malabsorpsiyonu İnce barsak mukozasında spesifik olmayan karakteristik lezyonlar Glutenli gıdalardan

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi PAZARTESİ Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi

Detaylı

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır. SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

Özet Metin Ekonomik Büyümenin Anlaşılması: Makro Düzeyde, Sektör Düzeyinde ve Firma Düzeyinde Bir Bakış Açısı

Özet Metin Ekonomik Büyümenin Anlaşılması: Makro Düzeyde, Sektör Düzeyinde ve Firma Düzeyinde Bir Bakış Açısı Özet Metin Ekonomik Büyümenin Anlaşılması: Makro Düzeyde, Sektör Düzeyinde ve Firma Düzeyinde Bir Bakış Açısı Overview Understanding Economic Growth: A Macro-level, Industrylevel, and Firm-level Perspective

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr www.boren.com.tr / info@boren.com.tr YAŞAM da BOR BOR/B; Yeryüzünde bileşikler halinde, toprak, kaya ve suda az miktarlarda fakat yaygın olarak bulunan bir elementtir. Yer kabuğunda 10-20 ppm, deniz ve

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

Çölyak Hastalığı. Derleme. Celiac Disease

Çölyak Hastalığı. Derleme. Celiac Disease Derleme Çölyak Hastalığı Celiac Disease 1 2 3 4 Metin KÜÇÜKAZMAN, Naim ATA, Kürşat DAL, Yaşar NAZLIGÜL 1 Uzm. Dr., Hastanesi, Gastroenteroloji, ANKARA 2 Uzm. Dr., Hastanesi, İç Hastalıkları Servisi, ANKARA

Detaylı

Juvenil Dermatomiyozit

Juvenil Dermatomiyozit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Juvenil Dermatomiyozit 2016 un türevi 2. TEŞHİS VE TEDAVİ 2.1 Çocuklarda, erişkinlere göre farklı mıdır? Yetişkin kişilerde dermatomiyozit altta yatan kanserlere

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

Çölyak Hastalığı. Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD

Çölyak Hastalığı. Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD Çölyak Hastalığı Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD Tanım Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olan kişilerde buğday gliadini ve ilişkili prolaminlerin sindirimi ile

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM

KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 2250 ünite tilaktaz içerir. Yardımcı maddeler:

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

DERMATOZLU KÖPEKLERDE MALASSEZİA ETKENLERİNİN PREVALANSI

DERMATOZLU KÖPEKLERDE MALASSEZİA ETKENLERİNİN PREVALANSI T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI VİH-YL 2010 0001 DERMATOZLU KÖPEKLERDE MALASSEZİA ETKENLERİNİN PREVALANSI Veteriner Hekim Fırat SEVEN DANIŞMAN

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Dr. Nazan ÇALBAYRAM ÇÖLYAK HASTALIĞI Çölyak hastalığı bir malabsorbsiyon sendromudur. Hastalık; gluten içeren unlu gıdalara karşı genetik bazda immünojik bir intolerans

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri:

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: HEPATİT C TESTLERİ Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: * Anti HCV ve * HCV RNA PCR dır. Bu testler hepatit C hastası olup olmadığınızı, hepatit C taşıyıp taşımadığınızı, kronik hepatit

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Dr. Erdal DUMAN. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı. Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir. Tel: 0232-4642932. www.erdalduman.

Dr. Erdal DUMAN. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı. Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir. Tel: 0232-4642932. www.erdalduman. Dr. Erdal DUMAN Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir Tel: 0232-4642932 www.erdalduman.com Söylenceler Erkeklerde osteoporoz olmaz Diyet yapınca vücuttaki

Detaylı

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK

Detaylı

Türkiye de Dış Ticaret ve Dış Ticaret Finansmanı: İhracattaki Düşüşte Finansman Sıkıntısı Ne Kadar Etkili?

Türkiye de Dış Ticaret ve Dış Ticaret Finansmanı: İhracattaki Düşüşte Finansman Sıkıntısı Ne Kadar Etkili? Türkiye de Dış Ticaret ve Dış Ticaret Finansmanı: İhracattaki Düşüşte Finansman Sıkıntısı Ne Kadar Etkili? Sarp Kalkan Ekonomi Politikaları Analisti Hasan Çağlayan Dündar Araştırmacı Ayşegül Dinççağ Araştırmacı

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Meme kanseri taramasi

Meme kanseri taramasi Meme kanseri taramasi 2015 Bevolkingsonderzoek Neden halk taraması yapılır? BMeme kanseri çok sık görülür. Hollanda da yaklaşık her 8 kadından 1 i hayatında meme kanserine yakalanır. Bu kadınların çoğu

Detaylı

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ Serviks (rahim ağzı) kanseri nedir? Serviks kanseri gelişimindeki risk faktörleri nelerdir? Serviks kanseri önlenebilir mi, bunun için neler yapılabilir? Kimler ve Ne Sıklıkta

Detaylı

HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU

HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU HUKUKİ MÜZAKERE TOPLANTILARI 23-26 MAYIS 2013 - İZMİR Grup Adı : Özel Hukuk 1. Grup Konu : İş ve sosyal güvenlik davaları Grup Başkanı : Mehmet YILDIZ (Yargıtay Tetkik

Detaylı