T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Transkript

1 T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI OMURGA AĞRISI ŞİKAYETİ İLE ORTOPEDİK YATAK SATIN ALMA İHTİYACI DUYAN BİREYLERDE SPONDİLOARTRİT VARLIĞI ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Müzeyyen TEMEL Ankara, 2013

2 T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI OMURGA AĞRISI ŞİKAYETİ İLE ORTOPEDİK YATAK SATIN ALMA İHTİYACI DUYAN BİREYLERDE SPONDİLOARTRİT VARLIĞI ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Müzeyyen TEMEL Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ahmet Eftal YÜCEL Ankara, 2013

3 TEŞEKKÜR İç Hastalıkları Uzmanlık eğitimim boyunca akılcı, bilgili, araştırmacı, sabırlı, hoşgörülü, günbegün gelişmeler ışığında kendisini donatmaya açık, istekli ve kararlı, başta ülkesine ve tüm insanlığa faydalı olmaya çalışan ve çalışacak, çağdaş bir uzman hekim olma gayretimde; deneyimlerini cömertçe bizlerle paylaşıp ilerlememize katkıda bulunan, hem hekimlik mesleğine hem de hayata yaklaşımıyla bizlere örnek olan, benden desteklerini esirgemeyen, tanımak ve birlikte çalışmaktan onur duyduğum ve ileride de kendilerini gururlandırmayı umut ettiğim saygıdeğer hocam ve tez danışmanım Sayın Prof. Dr. A. Eftal YÜCEL e, diğer değerli hocalarım Prof. Dr. Siren SEZER, Prof. Dr. Neslihan BAŞÇIL TÜTÜNCÜ, Prof. Dr. Sema KARAKUŞ, Prof. Dr. Özden ÖZEN ALTUNDAĞ, Doç. Dr. Haldun SELÇUK a ve eğitimimde katkıları bulunan tüm diğer kıymetli hocalarıma ve öğretim üyelerimize; Uzmanlık tezimi hazırlayabilmem için disiplinli çalışmaları ve yardımseverlikleri ile hastalarıma ulaşma olanağı sağlayarak katkı veren, kendileri ile bu çalışmamız aracılığı ile tanıştığım yatak satış firmalarının başta müdür ve diğer tüm yetkilileri ve çalışanlarına; Hastalarımızı değerlendirmemiz ve çalışmamızı oluşturabilmemizde değerli katkıları olan, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım ve çalışmaktan mutluluk duyduğum Radyoloji Bölümü Başkanı Prof. Dr. A. Muhteşem AĞILDERE ye, Biyoistatistik Bölümü Başkan Yardımcısı Doç. Dr. A. Canan YAZICI ve Biyoistatistik Bölümü üyesi Uzm. M. Agah TEKİNDAL a ve yine çalışmamızda emekleri geçen Radyoloji ve Tıbbi Biyokimya Bölümü çalışanlarına; uzmanlık eğitimimde aynı çatı altında, hastanemizde, ikinci yuvamızda tanıştığım, iyi niyet ve amaçlarımız doğrultusunda yürüme inancı ve cesareti gösterdiğimiz, zorlu ama bir o kadar da güçlüklerin birlikteliklere kuvvet ve anlam kattığı bu yolda beraber olduğum ve tanımaktan da büyük mutluluk duyduğum ve hep öyle kalacak sevgili arkadaşlarım ve meslektaşlarım İç Hastalıkları Araştırma Görevlisi Dr. Demet FIRAT KAYA, Dr. Hatice SAĞLAM ve güzel anılarla hatırlayacağım tüm diğer sevgili meslekteşlarım, çalışma arkadaşlarıma; uzmanlık eğitimimiz boyunca bizlerden biraz daha evvel, ama aynı yola koyulmuş devam eden ve bizleri hem manevi yönden hem de bilgi ve hoşgörüleri ile her zaman destekleyen, Abla ve Ağabey gibi gördüğümüz başta Romatoloji Uzmanı Dr. Derya KAŞKARİ olmak üzere İç Hastalıkları Uzmanı Yan Dal Araştırma Görevlisi olarak çalışmalarını sürdüren ve tamamlamış olan tüm değerli i

4 uzman doktorlarımıza; uzmanlık eğitimim süresince düzenli ve güler yüzlü çalışmaları ile birlikte çalışmaktan ve tanımaktan memnun olduğum, yardımlarını esirgemeyen başta İç Hastalıkları AD sekreteri Dilek AYAN a, Romatoloji BD sekreteri Köksal ELİGÜL e ve birlikte çalışma fırsatı bulduğum tüm hemşire arkadaşlarım, servis ve hastane personeline; Bütün bu eğitimimiz için gerekli olan üniversitemiz, hastanemiz ve çalışma ortamımızı bize sağlamış olan kıymetli hocamız Sayın Prof. Dr. Mehmet HABERAL a ve sağlamaya devam eden başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Ali Haberal a; Üniversite yıllarımdaki tıp eğitimimde tanıma şansına eriştiğim, manevi desteklerini her zaman yanımda hissettiğim her biri birbirinden kıymetli birer meslektaşım olan dostlarıma; Kelimelerin onlara olan sevgimi, saygımı ve bana kattıklarını anlatmaya hiçbir zaman yetemeyeceği canım ile bir annem, babam ve kardeşime; canım aileme; En içten ve sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Müzeyyen TEMEL ii

5 ÖZET Spondiloartropatiler romatizmal hastalıklar içinde genetik etkinin en fazla olduğu, özellikle fibrokıkırdak içeren dokuları etkileyen, histopatolojik olarak aksiyal eklemlerde (özellikle sakroiliyak eklemler ve omurgada) ve periferik entez bölgelerinde subkondral kemik iliğinin enflamasyonu ile karakterize, asimetrik oligoartritin de eşlik edebildiği (özellikle alt ekstremitede), eklem belirtileri yanı sıra eklem dışı sistemik organ tutulumlarına da yol açan ortak klinik ve radyolojik özelliklere sahip kronik bir hastalık grubudur. Klinikte en sık enflamatuvar nitelikte bel ağrısı ile karşımıza çıkan bu hastalık grubunun yaşam kalitesi üzerine de olumsuz etkileri bilinmektedir. Bu çalışmamızda, omurga ağrıları nedeniyle ortopedik yatak alma ihtiyacı duyan bireylerde, özellikle geceleri ya da istirahat halinde görülen hareket sonrası azalan enflamatuvar karakterde omurga ağrıları ile kliniğe yansıyan bir hastalık grubu olan spondiloartropati varlığını değerlendirmeyi, bu bireylerdeki sıklığını araştırmayı ve bu tarz yakınmaların olması durumunda, ortopedik yatak seçimleri gibi yetersiz kalabilecek destek önlemlere başvurulmadan önce, ilk olarak hekimlerce değerlendirilip altta yatan asıl sebebin belirlenmesinin önemini ve sonraki tıbbi süreç ve tedavinin buna göre planlanmasının daha uygun bir yaklaşım olacağını vurgulamayı amaçladık. Çalışmamıza ortopedik yatak satışı yapan Bed-Line ve İşbir Yatak isimli firmaların Ankara ilindeki satış noktalarına omurga ağrısı (Örn. bel, sırt, kalça, boyun ağrıları) şikayeti ile başvuran ve araştırmamız konusunda bilgilendirilmeleri neticesinde değerlendirmemize katılmayı kabul eden yaş arasındaki 200 kişi dahil edildi. Bu bireylere telefon ile ulaşılarak spondiloartopati tanısı için 3 tarama sorusu yöneltildi. İkiyüz bireyden 105 i bu 3 sorudan en az 1 ine olumlu yanıt verdi. Hastanemize çağrılan bu 105 bireyden de 80 i Romatoloji Polikliniği mize geldi ve değerlendirmeye alındı. Spondiloartropati tanısı ESSG ( European Spondyloarthropathy Study Group ) kriterleri kullanılarak konuldu ve ESSG kriter setinden 1 veya daha fazla kriteri karşılayarak spondiloartit tanısı alan 65 hasta saptandı. Değerlendirilen 80 kişinin 48 inde iii

6 (%60) undiferansiye spondiloartropati (uspa), 14 ünde (%17,5) ankilozan spondilit (AS) ve 3 ünde (%3,8) hastada psöriyatik artrit (PsA) tespit edildi. Hastalarda en fazla bel ağrısı (79 hastada (%98,75)) ve en az ayak bileği ağrısı (30 hastada (%37,5)) olduğu görüldü. Diğer ağrı bölgeleri sorgulandığında ise 52 (%65) kişi kalça ağrısı, 56 (%70) kişi sırt ağrısı, 54 (%67,5) kişi omuz ağrısı, 52 (%65), boyun ağrısı, 41 (%51,3) kişi diz ağrısı ve 35 (%43,8) kişi topuk ağrısı olduğunu belirtti. Bu ağrı bölgeleri ile hastalık varlığı karşılaştırıldığında kalça ağrısı olan 52 kişinin 49 unda ve topuk ağrısı olan 35 kişinin 32 sinde SpA saptandı ve sırasıyla p=0,003, p=0,042 (p<0,05) olmak üzere kalça ve topuk ağrısı ile SpA arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görüldü. Hastalığın beklenen bulgusu olan bel ağrısı haricinde kalça ve topuk ağrısının da hastalıkla ilişkisi gösterildiğinden bu iki ağrı bölgesinde birlikte ağrı olan bireylerin ile hastalık varlığı karşılaştırıldığında hem kalça hem topuk ağrısı olan 25 bireyin hepsinde; kalça ve topuk ağrısı olmayan 50 kişinin ise 40 ında SpA tespit edildi ve her iki ağrı bölgesinde de ağrı olan ve olmayan bireylerdeki hastalık varlığı karşılaştırılarak değerlendirildiğinde sırasıyla p=0,013 ve p=0,003 olarak hesaplanmış ve istatistiksel olarak bu değişkenler arasında anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür (p<0,05). Böylelikle kalça ve topuk ağrısının her ikisinin de olmadığı bireylerde spondiloartrit tanısından uzaklaşmak mümkün görünmektedir. Hastaların kalça ağrıları ile muayenedeki sakroiliyak hassasiyetleri arasında da p<0,001 olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır. Muayene bulgularımızdan sakroiliyak hassasiyetin, aşil tendon hassasiyetinin ve omuzlarda hassasiyetin de hastalık ile arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkisi gösterilmiştir (p<0,05). Ayrıca, aşil tendon hassasiyeti ile radyolojik entezitler arasında da p=0,039 (p<0,05) olmak üzere yine istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Muayene bulgularından sakroiliyak bölge ve omuzlarda hassasiyetin birlikte olmasının hastalık ile ilişkisi p=0,033 (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ancak, her iki bölgesinde de ağrı olmayanlar ile hastalık varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilememiştir (p=0,16). Radyolojik değerlendirmelerimiz sonucu kalça ağrısı ile sakroiliyit arasında p<0,05 olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilmiştir. Çekilen anteroposteriyor sakroiliyak grafiler ile 23 (%28,8) kişide unilateral ya da bilateral evre 1, evre 1-2 ve iv

7 unilateral evre 2, 14 (%17,5) kişide de evre 2 üzeri sakroilyit saptandı. 43 (%53,8) kişinin sakroiliak grafisi ise normal ya da tanısal olmayan sklerotik değişiklikler olarak değerlendirildi. Sakroiliyit açısından grafisi şüpheli görünen 18 kişiye MR çekildi, 2 tanesinde sakroiliyit saptandı. Ayrıca sakroiliyak grafisi normal olarak değerlendirilen 17 kişiden 10 una ise diğer ESSG kriterlerinden bir ya da daha fazlasını karşıladıkları için SpA tanısı konuldu. Karşılaştırmalı lateral ayak grafilerinde epin kalkaneyi ve aşil tendiniti görülen toplam 42 (%52,5) birey saptanmıştır. Sağ ayak lateral grafisinde 12 (%15) kişide epin kalkaneyi, 16 (%20) kişide aşil tendiniti ve 6 (%7,5) kişide de hem epin kalkaneyi hem de aşil tendiniti tespit edilmiştir. Sol ayak lateral grafisinde ise 13 (%16,3) epin kalkaneyi, 13 (%16,3) aşil tendiniti ve 9 (%11,3) kişide de hem epin kalkaneyi hem de aşil tendiniti bulunmuştur. Ancak radyolojik entezit ile hastalık arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0,23). Spondilartrit olan ve olmayanlar arasında ESH ve CRP değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sonuç olarak, kronik omurga ağrısı yakınması ile ortopedik yatak alma ihtiyacı duyan bireylerin önemli bir kısmında, SpA hastalığı varlığını saptadık. v

8 İNGİLİZCE ÖZET Prevalence of Spondyloarthritis in Individuals Needing to Purchase an Orthopedic Mattress Because of Chronic Back Pain Spondiloarthropathies (SpA) are a group of rheumatic diseases with similar genetic, clinical and radiological features, that especially affects fibrocartilaginous tissues and is histopathologically characterized by subchondral bone marrow inflammation at axial joints (especially the sacroiliac joints and the spine) and peripheral enthesis regions. It is also accompanied by asymmetric oligoarthritis (especially in the lower limbs) and extraarticular manifestations as systemic organ failures. It is known that spondyloarthropathy, which is a chronic inflammatory disease with back pain, has serious adverse effects on quality of life. The purpose of our study is; to establish the presence and document the prevalance of SpA in individuals who need to purchase an orthopedic mattress because of their chronic spine pain. The 200 individuals between the age of in Ankara, who bought an orthopedic mattress because of chronic spine pain (eg, waist, back, hips, neck pain) are included to our study. These individuals were called by phone and asked 3 screening questions about spondyloarthritis.. One hundred and five patients who answered positive to at least one of these three questions were called to rheumatology out-patient clinic to be evaluated for spondyloarthropathy. Eighty of this 105 individuals came to rheumatology out-patient clinic. The study included 38 men (47.5%) and 42 women (52.5%) individuals. In all individuals, comparative sacroiliac radiographies were taken for sacroiliitis and lateral radiographies of both feet were taken for enthesis. Also for each individual sedimentation rate (ESR) and serum C-reactive protein levels were tested. Patients were evaluated by ESSG (European Spondyloarthropaties Study Group) criteria for the diagnosis. According to ESSG criteria, 65 individuals were diagnosed as vi

9 SpA. Of evaluated 80 people, 48 (60%) with undifferentiated spondyloarthropathy (uspa), 14 (17.5%) with ankylosing spondylitis (AS), and 3 (3.8%) with psoriatic arthritis (PsA) were identified. The most frequent pain region was observed as low back pain (in 79 patients (98.75%)) and the rare one was ankle pain (in 30 patients (37.5%)). Also there was hip pain in 52 patients (65%), back pain in 56 (70%) patients, shoulder pain in 54 (67.5%) patients, 52 (65%), neck pain in 52 (65%), knee pain in 41 (51.3%) and heel pain in 35 (43.8%) patients. When this pain regions were compared with the diagnosis of SpA, hip and heel pain were found to have statistically significant relationship with SpA, respectively p=0.003 (p<0.05) and p=0.042 (p<0.05). The both presence and absence of this two region s pain were compared with SpA and again statistically significant relationship were found as p= (p <0.05) and as p = (p<0.05) respectively. Thus, for individuals who don t have both hip and heel pain, the disease can be ruled out. In radiological evaluation, 23 patients (28.8%) had unilateral or bilateral stage 1 or stage 1-2 and unilateral stage 2 and 14 patients (17.5%) had bilateral grade 2 or above sacroiliitis. 43 patients (53.8%) were evaluated by X-ray of the sacroiliac joints as normal or non-specific sclerotic changes. The presence of radiological sacroiliitis showed statistically significant relationship with SpA (p<0.001). Patients with suspicious plain radiographs were examined with sacroiliac MRI. According to 18 patients sacroiliac MRI examination 2 patients had sacroiliitis on MRI. 10 of 17 individuals whose radiographs has been considered as normal was diagnosed as SpaA due to ESSG criteria. In comparative lateral radiographs of both feet, 42 (52.5%) patients of all the individuals were seen as they had Achilles tendinitis and subcalcaneal spur. However, no significant relationship between radiographic enthesitis and SpA was found (p=0.23). When individuals with and without SpA were compared for erithrocyte sedimentation rate and C reactive protein there were no statistically meaningful relationship between them. As a result, among individuals who purchased orthopedic mattress because of chronic spine pain, high frequency of SpA was found. vii

10 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i ÖZET... iii İNGİLİZCE ÖZET... vi İÇİNDEKİLER... viii KISALTMA VE AÇIKLAMALAR... x ŞEKİLLER DİZİNİ... xii TABLOLAR DİZİNİ... xiii RESİM DİZİNİ... xiv 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Kronik Omurga ve Eklem Ağrıları Spondiloartropatiler Spondiloartopatilere Giriş Seronegatif Spondiloartropatiler Spondiloartropatide Prevalans Spondiloartropatide Etyopatogenez Spondiloartropatide Herediter Faktörler Spondiloartropatilerin Sınıflandırılması Ankilozan Spondilit Epidemiyoloji Etiyoloji ve Patogenez Sınıflama kriterleri Klinik Fizik Muayene Bulguları Laboratuvar Bulguları Radyolojik Görüntüleme Bulguları Tanı ve Ayırıcı Tanı Değerlendirme ve İzlem Prognoz Tedavi viii

11 Psöriyatik Artrit Etyopatogenez Klinik Laboratuvar-Radyoloji Tanı Prognoz Değerlendirme Tedavi Undiferansiye Spondiloartropati Reaktif Artrit Enteropatik Artrit Geç ortaya çıkan SpA Spondiloartropatilerde Ortak Tanısal Yaklaşımlar Sınıflama Kriterleri ASAS sınıflama kriterleri GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ KAYNAKLAR EK-1- ESSG Sınıflama Kriterleri: ix

12 KISALTMA VE AÇIKLAMALAR AP AS ASAS BT CASPAR CRP DİF DMARD EBH ESH ESSG Faber Fadir FMS JKA LDH MASES MR PsA ReA RF SİE SOAEİ SpA : Anteroposterior : Ankilozan spondilit : Assessment in ankylosing spondylitis (AS de değerlendirme çalışma grubu) : Bilgisayarlı tomografi : ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis : C-reaktif protein : Distal interfalangeal : Disease modifying rheumatic drug (hastalık seyrini değiştiren antiromatizmal ilaç) : Enflamatuvar barsak hastalıkları artropatileri : Eritrosit sedimantasyon hızı : Avrupa spondiloartropati çalışma grubu : Fleksiyon abduksiyon ve eksternal rotasyon : Fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyon : Fibromyalji sendromu : Juvenil kronik artritler : Lomber disk hernisi : Maastricht ankilozan spondilit entezit skoru : Manyetik rezonans : Psöriyatik artrit : Reaktif artrit : Romatoid faktör : Sakroiliyak eklem : Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar : Spondiloartropatiler x

13 STIR TNF-α uspa : Short tau inversion recovery : Tümör nekroz faktör-α : Undiferansiye spondiloartropatiler xi

14 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Değerlendirilen 80 bireyde dağılım Şekil Ağrılı eklem gruplarının dağılımı xii

15 TABLOLAR DİZİNİ Tablo Bel ağrısı nedenleri (Akut-Kronik/Mekanik-Enflamatuvar)... 4 Tablo Seronegatif spondiloartropatilerin ortak ve ayırt edici özellikleri... 6 Tablo 2.3. Spondiloartropati grubundaki hastalıkların bulgularının karşılaştırılması... 9 Tablo 2.4. ROMA (1961) Tanı Kriterleri Tablo 2.5. NEW YORK ( 1966) Tanı Kriterleri Tablo 2.6. MODİFİYE NEW YORK (1984) Tanı Kriterleri Tablo 2.7. Sakroiliyitin New York Ölçütlerine Göre Derecelendirilmesi Tablo 2.8. Spondiloartropatili hastaların kas iskelet sisteminin etkilenme yolları Tablo 2.9. AS tedavi ilkeleri Tablo CASPAR kriterleri Tablo Amor kriterleri Tablo ESSG kriterleri Tablo ESSG kriterlerinde değişkenlerin açıklaması Tablo Aksiyal Spondiloartrit icin ASAS Sınıflama Kriterleri Tablo 4.1. ESSG kriterlerine göre SpA değerlendirmesi Tablo Olguların başvuru sırasında ve/veya süregelen şikayetlerinin dağılımı Tablo 4.3. Şikayetlerin süresi Tablo 4.4. Semptomların dağılımı Tablo SOAEİ kullanımına yanıt değerlendirmesi Tablo Muayenede saptanan anormallikler (hassasiyet-ağrı) Tablo Muayenede saptanan anormalliklerin (hassasiyet-ağrı) dağılımı Tablo Topuk hassasiyeti-aşil tendon hassasiyeti ilişkisi Tablo Epin kalkaneyi-aşil tendiniti dağılımı Tablo Topuk ağrısı radyolojik entezit ilişkisi Tablo Aşil hassasiyeti radyolojik entezit ilişkisi Tablo ESSG kriterlerinin hastalık ile ilişkisi Tablo Evrelerine göre sakroiliyit ile hastalık ilişkisi (ESSG kriterlerine göre) Tablo Evrelerine göre sakroiliyit ile hastalık ilişkisi (SpA sınıflandırılmasına göre) Tablo Radyolojik entezit ile hastalık ilişkisi (ESSG kriterlerine göre) Tablo Radyolojik entezit ile hastalık ilişkisi (SpA sınıflandırılmasına göre) Tablo Geçmişte herniasyon tanısı alanlar ile hastalık ilişkisi xiii

16 RESİM DİZİNİ Resim 2.1. AS de etyopatogenez xiv

17 1. GİRİŞ Kronik yaygın omurga ve eklem ağrıları, günümüzde pek çok hastalığın başlangıç ve sürecinde izlenebilen; ancak hastaların bilişsel ve kültürel özellikleri ile yaş ve meslek gruplarının değişkenliği, değerlendiricinin deneyimleri, ağrının farklı hastalıklarda farklı nitelikte ve nicelikte olabilmesi gibi nedenler ile tanımının net olarak yapılabilmesinin ve bu tanımlamadan yola çıkarak doğru bir teşhise gidebilmenin güç olduğu, oldukça yaygın bir sağlık problemidir [1]. Öyle ki; Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir prevalans çalışmasında 15 milyon muayene başvurusunun ikinci nedeninin %2,5 oran ile bel ağrıları olduğu görülmüştür [1-3]. Kanada da yapılan bir çalışmada ise erişkin bireylerin %84 ünün hayatlarının bir döneminde omurga ağrısından yakındıkları saptanmıştır [4]. Osteoartrit, spondiloartropatiler, fibromyalji sendromu, gut, malignensiler, bazı kronik sistemik hastalıklar, diskopatiler, meslek ilişkili oturuş ve duruş pozisyonları kaynaklı kasiskelet sistemi tutulumları gibi romatizmal, ortopedik ve nöroşirurjik birçok hastalık kronik yaygın omurga ve eklem ağrıları etiyolojisinde sayılabilir [5]. Spondiloartritler romatizmal hastalıklar içinde genetik etkinin en fazla olduğu, özellikle fibrokıkırdak içeren dokuları etkileyen, histopatolojik olarak aksiyal eklemlerde (özellikle sakroiliyak eklemler ve omurgada) ve periferik entez bölgelerinde subkondral kemik iliğinin enflamasyonu ile karakterize, asimetrik oligoartritin de eşlik edebildiği (özellikle alt ekstremitede), eklem belirtileri yanı sıra eklem dışı sistemik organ tutulumlarına da yol açan kronik bir hastalık grubudur [6, 7] Klinikte en sık enflamatuvar nitelikte bel ağrısı ile karşımıza çıkan bu hastalık grubunun yaşam kalitesi üzerine de olumsuz etkileri bilinmektedir. Spondiloartropatili hastaların bir kısmında SOAEİ'lere iyi cevap veren entezal ağrı vardır ve radyolojik bulgular erken dönem hastalıkta normal olabilir. Bu durum spondiloartritin diğer bel ağrısı sebeplerinden ayrımında zorluk yaratabilir. Spondiloartropati ile ilgili yapılmış pek çok prevalans çalışması bulunmaktadır, bu çalışmaların birçoğu ise genel popülasyon incelenerek yapılmıştır. Omurga ağrısı olan hastalardaki (semptomlu bireylerdeki) SpA sıklığınının değerlendirildiği çalışmalar daha azdır. Farklı etnik kökenlerde sıklığı değişmekle birlikte beyaz ırk içerisinde SpA nın tahmini prevalansının aşağı yukarı %0,5-2 arasında olduğu bilinmektedir [8]. Türkiye de 1

18 yakın dönemde 2887 birey üzerinde araştırılarak yapılmış bir çalışmaya göre SpA prevalansı %1,05 olarak bulunmuştur [9]. Bu çalışmamızda, literatürde belirtilen spondiloartropati sıklıklarının pratikte karşılaştığımız hastalardakine oranla çok daha az olduğunu düşündüğümüzden; omurga ağrıları nedeniyle ortopedik yatak alma ihtiyacı duyan bireylerde, özellikle geceleri ya da istirahat halinde görülen, hareket sonrası azalan enflamatuvar karakterde omurga ağrıları olanları değerlendirerek, spondiloartropati varlığını ve bu bireylerdeki sıklığını araştırmayı amaçladık. 2

19 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kronik Omurga ve Eklem Ağrıları Kronik yaygın omurga ve eklem ağrıları, günümüzde pek çok hastalığın başlangıç ve sürecinde izlenebilen; ancak hastaların bilişsel ve kültürel özellikleri ile yaş ve meslek gruplarının değişkenliği, değerlendiricinin deneyimleri, ağrının farklı hastalıklarda farklı nitelikte ve nicelikte olabilmesi gibi nedenler ile tanımının net olarak yapılabilmesinin ve bu tanımlamadan yola çıkarak doğru bir teşhise gidebilmenin güç olduğu, oldukça yaygın bir sağlık problemidir [1]. Öyle ki; Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir prevalans çalışmasında 15 milyon muayene başvurusunun ikinci nedeninin %2,5 oran ile bel ağrıları olduğu görülmüştür [1-3]. Kanada da yapılan bir çalışmada ise erişkin bireylerin %84 ünün hayatlarının bir döneminde omurga ağrısından yakındıkları saptanmıştır [4]. Osteoartrit, spondiloartropatiler, fibromyalji sendromu, gut, malignensiler, bazı kronik sistemik hastalıklar, diskopatiler, meslek ilişkili oturuş ve duruş pozisyonları kaynaklı kasiskelet sistemi tutulumları gibi romatizmal, ortopedik ve nöroşirurjik birçok hastalık kronik yaygın omurga ve eklem ağrıları etiyolojisinde sayılabilir [5]. Ancak çoğunlukla bu kronik ağrılara yol açan etiyolojik nedenlerin tespit edilemeyebildiği de görülmektedir. Hastaların %5 inde sistemik bir patoloji saptanabilir. Özellikle 50 yaş üzeri bireylerde kanser öyküsü veya açıklanamayan kilo kaybı olması, ağrının 1 aydan fazla sürmesi, gece ağrılarının olması ve önceki tedavilere yanıt alınamaması üzerinde önemle durulması ve araştırılması gerekli durumlardır. Yine ateşle birlikte giden ağrılarda farklı sebepler ile gelişme ihtimali olan spinal enfeksiyonlar da akla getirilmelidir. Nörolojik tutulum siyatik veya psödokladikasyo belirtileri ile kliniğe yansıyabilir. Arka uyluktan diz altına yayılan ağrıda yüksek olasılıkla radikülopati düşünülür [10]. Bacaklardaki uyuşma veya güçsüzlük nörolojik tutulum olasılığını artırır. Kauda equina sendromu acil cerrahi müdahale gerektirir. Travma veya spontan sebepler sonucu oluşan sinir kök basısı neticesinde idrar ve dışkı tutamama ile alt ekstremitede fonksiyon ve his kaybıyla giden bir sendromdur. Lomber spinal stenoz da yürüme sırasında ayaklara yayılan uyuşma ve bacak ağrısı ile karakterize psödokladikasyo belirtileri oluşturan nöroşirurjik bir hastalıktır [11]. 3

20 Fizik muayene yürüme biçimini ve seyrini incelemeyi, spinal mobilitenin gözlemlenmesini, periferik nabızların kontrolünü, L5 ve S1 sinir köklerinin bası yönünden özellikli testler ile değerlendirilmesini içermelidir [12]. İlerleyici nörolojik bulgular olmadığı sürece ilk 4-6 hafta içinde görüntüleme çalışmaları gerekli değildir [13-15]. Klinik iyileşme bu süreçte gerçekleşmemişse ağrı bölgesi öncelikle şüphelenilen ön tanıya uygun biçimde direkt grafiler ile değerlendirilmelidir. BT ve MR görüntülemeleri, kanser, disk patolojisi, enfeksiyon ve spinal stenozun tespiti için düz filmlere göre daha duyarlıdır [16]. Ancak, bu görüntülemelerde asemptomatik bireylerin birçoğunda da diskopati saptanabildiğinden, semptomatik bireylerde tespit edilen fıtıklaşmaların her zaman için ağrının ana nedeni olmayabileceği akılda tutulmalıdır [17]. Omurga ağrılarında ağrı tipinin mekanik ya da enflamatuvar vasıfta olup olmadığının iyi tespit edilmesi gereklidir, bu sayede etiyolojide önemli yer tutan romatizmal hastalıkları tanımak kolaylaşacaktır (Tablo 2.1). Tablo Bel ağrısı nedenleri (Akut-Kronik/Mekanik-Enflamatuvar) [5] [18] Bel ağrısı nedenleri (Akut-Kronik/Mekanik-Enflamatuvar) [5] [18] Lumbago Spondiloz/Spondilolistez/Spinal stenoz/spondiloliz Disk hernileri Faset eklem asimetrileri Osteoporoz Kırıklar Konjenital hastalıklar Neoplaziler (Örn. multipl miyelom, metastatik karsinomlar, lösemi-lenfomalar, spinal kort apseleri ve tümörleri, retroperitoneal tümörler) Enfeksiyonlar (Örn. Osteomiyelit, septik diskitler) Sistemik organ tutulumları (Örn. Prostatit, endometriyoz, pelvik enflamatuvar hastalık, nefrolitiyaz, pyelonefrit, perinefritik apse, pankreatit, kolesistit, ciddi gastrik ülser) Enflamatuvar hastalıklar (Örn. spondiloartropatiler) Fibromyalji sendromu Bel, sırt, kalça, boyun ağrıları olan bireylerde tanıya giderken ağrının ilk olarak ne zaman başladığı, süreçte devam edip etmediği, yeri ve ağrı şiddeti ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır [15, 19]. Böylelikle yaygın olarak izlenen mekanik ağrıların dışında enflamatuvar vasıftaki bel ağrılarının da ayrımını yapmak ve bu şikâyetlerin sebebi olan romatizmal hastalıkları göz önünde bulundurmak mümkün olur. Bu romatizmal hastalıkların en önemlilerden biri SpA grubu hastalıklardır. 4

21 2.2. Spondiloartropatiler Spondiloartopatilere Giriş Spondiloartrit veya spondiloartropati terimleri ortak klinik özelliklere sahip olan romatizmal bir hastalık grubunu adlandırmak için kullanılır [20]. Spondiloartritler romatizmal hastalıklar içinde genetik etkinin en fazla olduğu, özellikle fibrokıkırdak içeren dokuları etkileyen, histopatolojik olarak aksiyal eklemlerde (özellikle sakroiliyak eklemler ve omurgada) ve periferik entez bölgelerinde subkondral kemik iliğinin enflamasyonu ile karakterize, asimetrik oligoartritin de eşlik edebildiği (özellikle alt ekstremitede), eklem belirtileri yanı sıra eklem dışı sistemik organ tutulumlarına da yol açan kronik bir hastalık grubudur [6, 7]. Sistemik tutulumlar içerisinde genital bölge, deri ve deri ekleri lezyonlarının, gözler ve bağırsağın enflamasyonunun, kardiyovasküler sistem patolojilerinin varlığı ve önceki ya da devam etmekte olan bir enfeksiyon hastalığının bu tabloya eşlik etmesi sayılabilir [21-23]. Diğer bir ortak özellikleri ise HLA-B27 olarak adlandırılan bir insan lökosit antijeni ile kuvvetli ilişkileridir [24]. SpA ailesi bu ortak klinik, serolojik ve radyolojik özelliklerinin yanı sıra birbirinden farklı bazı yönleri ile ayrılmış olarak sınıflandırılan ve; Ankilozan spondilit (AS), Reaktif artrit (ReA), Psöriyatik artrit (PsA), Enflamatuvar barsak hastalıkları (EBH) artropatileri, Undiferansiye spondiloartropatiler ve Juvenil kronik artritler (JKA) şeklinde isimlendirilen seronegatif romatizmal hastalıklardan oluşmaktadır [25, 26]. 5

22 Seronegatif Spondiloartropatiler HLA-B27 ile güçlü ilişkilerinin ortaya konmasıyla beraber birbirleriyle ilişkili heterojen bu hastalıklar grubunu tanımlamak için seronegatif spondiloartropati terimi kullanılmaya başlamıştır. Benzer klinik, serolojik ve radyolojik özelliklere ek olarak ailevi ve genetik yatkınlıkların da görüldüğü seronegatif spondiloartropatilerin ortak ve ayırt edici özellikleri Tablo 2. 2 de belirtilmektedir [23, 27]. Negatif seroloji ile giden SpA larda klinik ve radyolojik belirtiler tamamen olmasa da baskın bir biçimde ligamentlerin kemiğe yapışma yerlerindeki entezitlere bağlı olarak gelişir [28]. Enflamatuvar sürecin, özellikle sinovyumun etkilendiği romatoid artritin aksine, kemik ve kıkırdak gibi sert dokularda meydana geldiği, sinovyumun ise daha az bir oranda tutulduğu görülür [29, 30]. Kronik dönemde bu enflamasyon, aksiyel ve periferik eklemlerde geri dönüşümsüz ossifikasyon gelişimine neden olarak ankiloz oluşturur [31]. Tablo Seronegatif spondiloartropatilerin ortak ve ayırt edici özellikleri [27] Seronegatif spondiloartropatilerin ortak ve ayırt edici özellikleri [27] - Romatoid faktör negatifliği - Subkutan nodül yokluğu - Sakroiliyit/Spondilit - Enflamatuvar periferik artrit (sıklıkla asimetrik) - Eklem dışı bulgular: Entesopati Oküler enflamasyon (konjunktivit, anterior üveyit vb.) Ürogenital veya gastrointestinal enfeksiyonlar Deri değişiklikleri (psöriyatik deri ve tırnak değişiklikleri, eritema nodozum) Ağız, intestinal ve ürogenital ülserasyonlar Tromboflebit Pyoderma gangrenozum -Ailesel yatkınlık Bunların dışında SpA'ları diğer romatolojik hastalıklardan ayırmada yararlanılan özellikler ve daha az eşlik eden bulgular ise şunlardır; -Raynaud fenomeni yoktur -Keratokonjunktivit sikka nadirdir -Aortit gelişebilir -Akciğerde apikal fibroz gelişebilir 6

23 Spondiloartropatide Prevalans Farklı etnik kökenlerde sıklığı değişmekle birlikte beyaz ırk içerisinde SpA nın tahmini prevalansının aşağı yukarı %0,5-2 arasında olduğu bilinmektedir [8]. Spondiloartritlerden ankilozan spondilit ve ayrım yapılamayan (undiferansiye) SpA, SpA ların en sık görülen alt tiplerindendir [21, 32]. Bu alt tiplerin yanı sıra daha az oranda reaktif artrit de gözlenmektedir [33]. Romatizmal hastalıklar arasında genel SpA prevalansının bir diğer sık romatizmal hastalık olan romatoid artrit ile benzer oranda görüldüğü bildirilmektedir [34]. Farklı bölgelerde yapılan prevalans araştırmalarında ise Japonya, Yunanistan gibi ülkelerdeki hastalık sıklığının Norveç, Finlandiya gibi Kuzey ülkeleri ne göre daha az olduğu ve en nadir olarak da HLA-B27 pozitifliğinin burada ender olması dolayısıyla Afrika ülkelerinde görüldüğü tespit edilmiştir [35-38]. Türkiye de yakın dönemde 2887 birey üzerinde araştırılarak yapılmış bir çalışmaya göre SpA prevalansı %1,05 olarak bulunmuştur [9] Spondiloartropatide Etyopatogenez Spondiloartropati grubu hastalıkların etyopatogenezindeki nedenler günümüzde tümüyle belirlenememiş olsa da, hastalığın zemininde yatan genetik ve ortaya çıkmasında tetikleyici olan pek çok çevresel faktör açıklığa kavuşturulmuştur. HLA-B27 ile SpA arasındaki kuvvetli ilişkinin keşfedilmesi sonucu hastalığı başlatıcı mekanizmalar daha iyi anlaşılmış ve bu sayede SpA ailesinden olan romatizmal hastalıkların tanılarının konulması ve tedavilerinin planlanması konusunda ciddi bir aşama kaydetme olanağı bulunmuştur [24]. Kronik enflamasyonun moleküler mekanizmalarının daha iyi bilinir hale gelmesine ek olarak farklı sınıflama kriterlerinin belirlenmesi, yeni tanısal görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesi ve hastalığın süreç ve sonucunun uzun vadede gözlenebilmesine imkan bulunması da yine hastalık tedavisindeki yaklaşımlarda ilerleme imkanı sunmuştur. Spondiloartrit grubu bu hastalıkların tarihte ilk klinik tanımlamaları İrlandalı bir klinisyen olan Bernard Conner ( ) tarafından yapılmış, ancak SpA nın en sık alt tiplerinden biri olan ankilozan spondilitin tanımının belirlenebilmesi ise 19. yüzyıl ikinci yarısını bulmuştur [39, 40]. Wilhelm Roentgen tarafından 1895 te X ışınının keşfi, hastalığın patogenezinin yol açtığı değişikliklerin izlenmesini sağlayan radyolojik bulguların ortaya çıkarılmasını sağladığından ve SpA oluşumunun daha net anlaşılmasına imkân verdiğinden önemli bir buluş olarak değerlendirilmiştir. Nitekim takip eden süreç olan 20. yüzyılda AS 7

24 kliniğinin belirlenmesine yardımcı çok önemli gelişmeler olmuş ve özellikle 1930 da sakroiliyak radyografinin tanı yöntemleri arasında kullanılabilmesinin anlaşılması sonucu Forestier ve Drebs sakroiliyiti; Forestier ve Robert ise sindesmofitleri tanımlamışlardır [41]. Günümüze yaklaştığımızda ise pahalı bir görüntüleme yöntemi olan manyetik rezonansın (MR) enflamatuvar bel ağrısı olan hastaların özellikle erken dönem hastalıklarını tespit etmekte önemli bir yeri olduğu görülmüştür Spondiloartropatide Herediter Faktörler Spondiloartropatiler ve diğer romatizmal hastalıkların etiyolojileri ve genetik karakterleri 1970 lerden önce net olarak anlaşılamamış konulardı [41]. Ancak bu tarihlerden sonra spondiloartritler ile HLA-B27 ilişkisi fark edilmiş ve özellikle ankilozan spondilit ile HLA-B27 arasındaki güçlü birlikteliğin saptanması ile yeni sınıflama kriterleri geliştirilmeye başlanmıştır [42]. Ayrıca genetik bir belirteç olan HLA-B27 ilişkisinin ortaya konması spondiloartritlerin ailevi karakterli hastalıklar olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir [43]. HLA-B27 pozitifliği beyaz ırktan olan bireylerde yaklaşık %8 oranında saptanmış iken, bu bireylerden AS tanılı olanlarda pozitiflik %90-95 i bulur [44]. HLA-B27 pozitifliği farklı ırk ve etnik gruplarda değişkenlik göstermektedir [39]. Bu herediter faktörlere istinaden, birinci derece akrabalarında pozitif aile öyküsü olan bireylerde SpA görülme sıklığı %12'ye ulaşır [45]. Yine AS hastalarının kardeşlerinde hastalık riskinin 50 kat arttığı saptanmıştır [46]. Sonuç olarak majör histokompatabilite (MHC) genlerinden olan HLA tüm genetik duyarlılık yapan nedenlerin %30 unu oluştururlar [24, 47]. İlaveten günümüzde majör histokompatabilite genlerinden olmayan çok sayıda SpA duyarlaştırıcı genetik faktörler tespit edilmiştir, IL23R (interlökin 23 reseptörü), ERAP1 (endoplazmik retikulum antipeptidaz 1), IL1R2 (interlökin 1 reseptör 2), ANTXR2 (antraks toksin reseptör 2), TNFSF15 (tümör nekroz faktör süper-aile üyesi 15) ve KIR (killer immünoglobülin reseptör) bunlardan bazılarıdır. Ancak, hala HLA-B27 genetik faktörlerin temel taşı olarak bilinir. Dünya genelinde HLA-B27 nin 70 den fazla alt grubu tanımlanmıştır [48]. En yaygın alt tip olan HLA-B2705 in atalardan kalma alt tip olduğu düşünülür ve beyaz ırk ile Amerikan Kızılderilileri nde yaygındır [49]. HLA- B2704 alt tipi Asyalılar da sık iken HLA-B2702 Akdeniz çevresinde yaşayanlarda sıktır. İlginç olarak HLA-B27 nin coğrafi dağılımının malarya endemilerinin negatif seleksiyonu sonucunda olduğu görülmektedir [50]. HLA-B27 alt tipleri özellikle AS ile ilişkili gibi görülmektedir. HLA-B2704 hastalıkla kuvvetli ilişki gösterirken bunu HLA-B2705, HLA- 8

25 B2702, HLA-B2707 izlemekte ve en zayıf ilişki HLA-B2706 ile HLA-B2709 da vardır. HLA-B27 pozitif monozigotik hastalarda konkordans %63 iken, dizigotik ikizlerde %23 tür [24]. Türkiye de yapılan bir çalışmada HLA-B27 sıklığı Türk popülasyonunda %4,5 bulunmuştur [51]. Yine aynı çalışmada sağlıklı Türk popülasyonu içerisinde HLA alt tiplerine bakılmış ve en sık alt tip HLA-B2705 (%54,3) olmakla birlikte, sıklıkları sırasıyla azalarak HLA-B2702, HLA-B2704, HLA-B2703, HLA-B2707 gibi diğer alt tipler de tespit edilmiştir. HLA-B27 varlığının gösterildiği hastalarda, bu etkinin ne şekilde sağlandığı tam olarak anlaşılamamışsa da hastalığın daha iyi seyirli olduğu izlenmiştir Spondiloartropatilerin Sınıflandırılması Spondiloartropati grubundaki hastalıkların özellikleri Tablo 2. 3 te özetlenmiştir. Tablo 2.3. Spondiloartropati grubundaki hastalıkların bulgularının karşılaştırılması [52] Tablo 2.2 Spondiloartropati grubundaki hastalıkların bulgularının karşılaştırılması [52] AS Postüretral Postdizanterik Enteropatik Psöriyatik Reaktif artrit Reaktif artrit Artrit Artrit Sakroiliyit Spondilit Periferik artrit Artiküler tutulum Kronik Akut veya kronik Akut>Kronik Akut veya kronik Kronik HLA-B27 %95 %60 %30 %20 %20 Entezopati Ekstraartiküler bulgular Göz, kalp Göz, Gİ, GÜ,Ağız GÜ, Göz Gİ, Göz Deri,Tırnak,Göz *GÜ= genitoüriner *Gİ = gastrointestinal Ankilozan Spondilit Ankilozan spondilit, özellikle omurga ve sakroiliyak eklemleri etkileyen, ekstraartikuler klinik bulgular gösterebilen, etiyolojisi kesin belli olmayan, sistemik ve kronik, aseptik enflamatuvar bir romatizmal hastalıktır [23, 53-57]. Seronegatif spondiloartropatilerin prototipidir. Tanısı klinik özelliklere dayanır. AS nin tanısal spesifik bir laboratuvar testi yoktur, ancak enflamatuvar belirteçler olarak eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve serum C-reaktif protein (CRP) hastalık aktivasyonunda yol gösterici kabul edilebilir, ancak düzeylerinin normal olması ise hastalığın olmadığını göstermez. Sakroiliyitin radyolojik kanıtı, AS nin tanısında en iyi klinik dışı göstergedir ve en tutarlı 9

26 bulgudur. Tanısal amaçla klinik ve radyolojik özelliklere dayanarak farklı sınıflama kriterleri geliştirilmiştir Epidemiyoloji AS prevelansının genel beyaz ırkta % 0,5-1 oranında, siyah ırkta ise daha da nadir görüldüğü bilinmektedir [58]. Semptomlar sıklıkla geç adolesan veya erken erişkinlik döneminde başlar ve yaklaşık 28 yaşlarında pik değere ulaşır. Hastalığın 16 yaşından önce ya da 45 yaşından sonra başlangıç göstermesi çok nadirdir [59, 60]. AS li hastaların %20 sinde pozitif aile öyküsü vardır. HLA-B27 pozitif AS li hastaların HLA-B27 pozitif yakınları için AS gelişme riski %20 dir ve HLA- B27 negatif yakınlarına bir risk eklemez. AS'li hastalarda HLA-B27 sıklığı %90-95 iken, HLA-B27 pozitif beyaz ırkta AS prevelansı %2-5'tir [61]. Major histokompatibilite (MHC) genlerinin yer aldığı 6. kromozom üzerinde HLA-B27 dışında, beyazlarda HLA-B60 ve Japonlarda HLA-B39 un hastalık ile ilişkisi saptanmıştır [62]. Cinsiyetler arasındaki dağılıma bakıldığında Erkek/Kadın oranının 2/1 ile 5/1 arasında değiştiği ve hastalığın seyrinin erkeklerde kadınlara göre daha gürültülü seyrettiği saptanmıştır [63, 64]. Türkiye de yapılan bir çalışmada 20 yaşından büyük 2887 birey arasında ankilozan spondilit prevalansı %0,49 olarak bulunmuş ve yine aynı çalışmada erkekler arasında prevalans %0,54 oranında saptanırken kadınlar arasında oran %0,44 olarak bulunmuştur [9]. Türkiye de yapılan başka bir çalışmada ise ankilozan spondilit tanısı olan bireyler arasında HLA-B27 sıklığı %90,2 olarak tespit edilmiştir [51] Etiyoloji ve Patogenez (Resim 2.1) [65] AS'nin etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Ancak HLA-B27 antijeni ile olan güçlü ilişkisi göz önüne alındığında, hastalığın genetik yatkınlığı olan kişilerde tetikleyici bazı çevresel faktörlere karşı oluşan immün yanıtlar sonucu meydana geldiği düşünülmektedir. Hastalık sürecinde kas iskelet sisteminde etkilenen yapılar; sinoviyal eklemler (apofizer ve sakroiliyak eklemler), kartilajinöz eklemler (manubriyosternal eklemler, intervertebral diskler ve simfizis pubis), ligamanların kemiğe tutunma noktaları, eklem kapsülleri ve ligamentöz yapılardır. AS de T hücrelerinin rolü vardır [30]. Bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda uygulanan sakroiliyak biyopsilerden elde edilen örnekler ile yapılan immünohistokimyasal çalışmada, enflamasyonlu sakroiliyak eklemlerde CD4+, CD8+ T hücreleri ve makrofajlar bulunur. Karakteristik miksoid 10

27 enfiltratlar yakınında bol miktarda TNF-α mrna sı görülmüş, yeni kemik oluşumu bölgelerinin yakınında ise transforme edici büyüme faktörü- β (TGF-β) mrna sı bulunmuştur [66]. HLA-B27 nin görevi hücre içi proteinlerin yıkımı ile açığa çıkan peptidleri, β2-mikroglobülin ile birlikte 3 moleküllü bir bileşik oluşturmak üzere bağlamak ve antijen sunan hücreler üzerinde sitotoksik T hücrelerine sunmaktır [67]. AS de en erken ve tipik bulgular sakroiliyak eklemde görülür. Subkondral kemik plağında düzensizliği takiben kemikte yüzeyel erozyon ve fokal skleroz gelişir. Erozyonunun ilerlemesiyle eklem aralığında yalancı genişlemeler görülür. Zaman içerisinde fibroz, kalsifikasyon, interosseoz köprüleşme, ossifikasyon ve son olarak ankiloz gelişir (Resim 2.1). Klasik olarak sakroiliyit bilateral ve simetriktir [68, 69]. Sakroiliak eklem tutulumunu takiben genellikle lumbal bölgeden başlayarak yukarı doğru ilerleyen vertebra tutulumu gerçekleşir. Aksiyel iskelette; apofizyal, diskovertebral, kostovertebral, kostotransvers eklemler ve paravertebral ligamanlar etkilenir. Diskovertebral bileşkenin anterior kısmında enflamasyon sonucu oluşan 'osteit ilk bulgudur. Vertebra korpusunun anterosüperiyor ve inferiyorunda oluşan fokal kemik erozyonu kareleşmeye yol açar ve bu erozyon sonrası gelişen reaktif skleroz parlak bir görünüme neden olur. Anulus fibrozusun superfisiyal tabakasındaki enflamasyon sonrası gelişen ossifikasyon sonucu anterolateral kısımda belirgin olmak üzere sindesmofit adı verilen vertikal kemik köprüleri oluşur. Tipik olarak sindesmofitler bilateral, simetrik ve marjinaldir. Eş zamanlı enflamatuvar değişiklikler apofizyal eklemlerde ankiloza ve bazı spinal ligamanların ossifikasyonuna neden olur. Vertebral kolonun tam füzyonuyla "bambu kamışı" görünümü ortaya çıkar. Ayrıca bu enflamatuvar hadise, entez bölgelerinden olan aşil tendonunun ve plantar fasyanın topuğa yapıştığı bölgelerde aşil tendiniti ve topuk dikeni (epin kalkaneyi) gelişimlerine de yol açar. Uzun süreli AS'de motilitede azalma sonucu spinal osteoporoz da görülebilir [68, 70]. 1. Enflamasyon 2. Eroziv hasar 3. Yeni kemik oluşumu Resim 2.2. AS de etyopatogenez [65] 11

28 Sınıflama Kriterleri Tanı için 1961 Roma, 1966 New York ve son olarak 1984 Modifiye New York kriterleri geliştirilmiştir (Tablo 2.4) (Tablo 2.5) (Tablo 2.6) [67, 71, 72]. Tablo 2.4. ROMA (1961) Tanı Kriterleri [71] ROMA (1961) Tanı Kriterleri [71] Klinik kriterler 1.Üç aydan daha uzun süre varolan ve istirahatle düzelmeyen bel ağrısı ve tutukluğu 2.Torakal bölgede ağrı ve tutukluk 3.Lomber omurgada hareket kısıtlılığı 4.Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık 5.İrit veya sekelinin öyküsü veya bulgusu Radyolojik kriterler 6.Bilateral AS`ye özgü sakroiliyak eklem değişiklikleri (sakroiliyak eklemlerin bilateral osteoartritik değişiklikleri hariç) *Herhangi bir klinik kriterle iki taraflı sakroiliyit veya 5 klinik kriterden 4 ünün olması AS tanısı koydurur. Ancak yıllar içerisinde, yapılan çalışmalarda torakal bölgede ağrı ve tutukluk ve irit varlığı ya da sekeli öyküsü gibi klinik kriterlerin duyarlılıklarının oldukça düşük tanısal değere sahip oldukları görülmüş ve böylelikle sakroiliyitin radyolojik olarak gösterilmesinin gerekliliği, 1961 yılında New York kriterlerinin gelişimine yol açmıştır [72, 73]. 12

29 Tablo 2.5. NEW YORK ( 1966) Tanı Kriterleri [72] NEW YORK ( 1966) Tanı Kriterleri [72] TANI Klinik kriterler 1.Lomber omurganın her üç düzlemde anterior fleksiyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon hareket kısıtlılığı 2.Dorsolomber bileşkede veya lomber omurgada ağrı 3.Dördüncü interkostal aralıktan ölçülen göğüs ekspansiyonunun 2,54 cm veya daha az olması Radyografik Evreleme Normal:0, şüpheli:1, minimal sakroiliyit:2, orta derecede sakroiliyit:3, ankiloz:4 Kesin Ankilozan Spondilit 1.En az bir klinik kriterle birlikte evre 3-4 bilateral sakroiliyit 2.Klinik kriter 1 veya klinik kriter 2 ve 3 ile bilateral evre 2 veya tek taraflı evre 3-4 sakroiliyit Olası Ankilozan Spondilit Hiçbir klinik kriter aranmaksızın evre 3-4 bilateral sakroiliyit AS li hasta yakınlarını ve kontrol hasta popülasyonunu içeren bir çalışmada, göğüs ekspansiyonu 2,54 cm kriterinin sensitivitesi çok düşük olarak bulunmuştur (%15). Göğüs ekspansiyonu 2,54 cm kriteri yaş ve cinsiyete göre ayarlanmış normal değerlerle kıyaslanarak göğüs ekspansiyonu limiti değiştirilmiştir ve 1984 de son hali ile modifiye New York kriterleri oluşturulmuştur [67, 73]. Tablo 2.6. MODİFİYE NEW YORK (1984) Tanı Kriterleri [67] MODİFİYE NEW YORK (1984) Tanı Kriterleri [67] 1.En az üç aydır var olan egzersizle düzelip istirahatle düzelmeyen bel ağrısı 2.Lomber omurganın sagital ve frontal düzlemlerde hareket kısıtlılığı 3.Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinse göre normal değerlerin altında olması 4.Evre 2-4 bilateral sakroiliyit 5.Evre 3-4 unilateral sakroiliyit Kesin Ankilozan Spondilit Klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral evre 3-4, bilateral evre 2-4 sakroiliyit 13

30 Klinik Kas iskelet sistemi tutulumu: Bel ağrısı sıktır, genel popülasyonun %80 kadar kısmında görülür. Bu nedenle; AS deki enflamatuvar karakterdeki bel ağrısının mekanik bel ağrısından ayrımını iyi yapmak gerekir [74]. Bu ağrının özelliği, en az üç ay boyunca devam etmesi, tutukluğun sabah veya istirahat sonrası daha fazla olması ve yakınmaların egzersizle ve hareketle azalmasıdır. Sabah tutukluğu üç saate kadar sürebilir ve hastaların çoğu bel ağrısı ve tutukluğunu ayırt edemeyebilirler. Ağrı önceleri gluteyal bölgede derinde ve künt karakterde hissedilir, lokalize edilmesi güçtür ve sinsi başlangıçlıdır. Hastalığın bu erken evresinde ağrı şiddetli olabilir; sakroiliyak eklemlerde lokalizedir, ancak arasıra iliyak kristaya veya büyük torakanter bölgesine veya uyluk arkasına doğru yansıyabilir. Gluteyal ağrının yayılması siyatik sinirin kök basısını düşündürebilir. Ağrı başlangıçta çoğu zaman tek taraflı veya aralıklı iken, birkaç ay içinde kalıcı ve iki taraflı hale gelir, alt lomber bölge tutuk ve ağrılı olur [21]. Tendonların kemiğe yapışma bölgesinin enflamasyonu olan entezit; kostasternal bileşkeler, spinöz çıkıntılar, iliyak kanatlar, büyük trokanterler, tüber iskiyadikumlar, tibiyal tüberküller, topuklar gibi eklem dışı kemik yapılarda hassasiyete yol açar [30]. Jüvenil başlangıçlı AS de aksiyel tutulum gelişmeden önce uzun süreli entezit ve oligoartrit olabilir [75]. Klinik çalışmalarda az sayıda entezit skalası geçerli kabul edilmiştir [76-78]. AS de kostavertebral eklemler dâhil olmak üzere torakal omurga tutulumu nedeniyle bu noktalarda hassasiyet ve öksürük nedeniyle öksürükle artan, bazen plöritik tarzda sırt ve göğüs ağrısı da olabilir [79]. Sıklıkla AS nin erken evresinde çoğu kez göğüs ekspansiyonunda hafif ile orta derecede azalma saptanabilir. Hastaların HLA-B27 testi pozitif olan akrabalarında, sakroiliyite ait kanıt olmadığında bile, göğüs ağrısı göreceli olarak olabildiği görülmüştür [80]. AS de en sık tutulan omurga dışı eklemler ise kuşak veya kök eklemlerdir. Omurga dışı eklemlerden en sık tutulan omuz ve kalça eklemlerinde ağrı hastaların %35`de görülür ve bu bölgelerdeki ağrılar hastaların %15 inde ilk başlangıç belirtisi olabilir. Kalça tutulumu ciddi bir sakatlık nedenidir. Jüvenil AS nin bir bulgusu olarak kalça tutulumu, 8-10 yaş arasındaki erkek çocuklarda en sık görülen kronik artrit tipidir. Kalça hastalığı olan bu çocuklar çoğunlukla HLA-B27 pozitiftirler. Bu bölgeler haricinde sıklıkla diz ekleminde de tekrarlayan efüzyonlar ve %10 oranında temporomandibular eklem tutulumu da görülebilir. 14

31 Eklem dışı tutulum: Kronik yorgunluk, ağrılar ve tutukluk nedeni ile uyku bozukluğu, hafif iştahsızlık, kilo kaybı ve subfebril ateş gibi bulgular ve semptomlar özellikle hastalığın başlangıç döneminde görülebilir [22, 60]. Göz tutulumu: Akut anteriyor üveyit AS nin en sık görülen iskelet dışı bulgusudur ve hastaların %25-30 unda, hastalığın seyri boyunca herhangi bir zamanda oluşur. Eklem hastalığı aktivitesi ile bu bulgu arasında açık bir ilişki yoktur. Göz enflamasyonunun başlangıcı çoğu kez akut ve tipik olarak tek taraflıdır. HLA-B27 pozitif olan AS hastalarında, HLA-B27 negatif olanlardan daha sık akut anteriyor üveyit görülür [81]. Kardiyovasküler tutulum: Kardiyak tutulum nadir görülür. Klinik olarak sessiz olabilir veya hasta için oldukça fazla sorunlara yol açabilir. Asendan aortit, aort dilatasyonu, aort kapak yetmezliği, iletim defektleri, miyokardiyal disfonksiyon ve perikardit olabilir. Genellikle HLA-B27 pozitifliği ile birliktedir. Aort yetmezliği ve iletim bozukluğu görülme sıklığı yaşla ve hastalık süresi ile artar [82]. Pulmoner tutulum: Hastalık başlangıcından yıllar sonrasında yavaş, ilerleyici, bilateral apikal fibroz olabilir, olguların üçte birinde kavitasyon gelişebilir ve kavitelerde Aspergillus kolonize olabilir, miçetoma oluşabilir. Hastalar öksürük, dispne ve bazen hemoptiziden yakınabilir. Kostavertebral eklem tutulumu nedeni ile göğüs ekspansiyonu azalsa bile artmış diyafragmatik solunum nedeni ile hastaların ventilasyon sorunu olmaz. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde hafif azalma, yani restriktif tipte bir kısıtlanma görülür, ancak alveolokapiller difüzyon etkilenmez. Solunum belirtileri bulunan ancak, düz göğüs radyografileri normal olan hastalarda interstisyel akciğer hastalığını saptamakta yüksek çözünürlüklü BT yardımcı olabilir [83]. Böbrek tutulumu: Nefrotik sendrom düzeyinde proteinüri ile karakterize ve böbrek yetmezliğine neden olan sekonder amiloidoz, spondiloartropatili hastaların %1-3`de görülür. Ayrıca artmış IgA düzeyleri ve proteinürinin eşlik ettiği IgA nefropatisi, yavaş etkili antiromatizmal ilaç ve steroid olmayan antienflamatuar ilaç kullanımına bağlı nefropati görülebilir [84]. 15

32 Barsak tutulumu: Hastaların %60`da terminal ileum ve kolonda, etyopatogenezle ilişkili olabileceği düşünülen asemptomatik mukozal enflamatuvar lezyonlar görülebilir [60]. Nörolojik tutulum: Omurgada instabilite, kırıklar, enflamasyon, posterior longitudinal ligament ossifikasyonu, disk lezyonları, spinal stenoz gibi nedenlerle basıya bağlı nörolojik komplikasyonlar olabilir. Kırıklar sıklıkla servikal bölgede gelişir ve kuadriplejiye neden olabilir. Atlantoaksiyel subluksasyon AS`li hastaların %2`sinde görülür, spinal kord basısı ile veya bası bulgusu olmaksızın oksipital ağrı olur. Kauda equina sendromu AS`nin seyrek görülen ama ciddi, geç dönem komplikasyonudur [22] Fizik Muayene Bulguları AS in tanı ve takibinde özellikle sakroiliyak eklemleri ve tüm omurgayı kapsayan ayrıntılı bir kas iskelet sistemi muayenesi yapılması gereklidir. Sakroiliyak eklemleri değerlendirmek amacıyla sakroiliyak ve pelvik kompresyon testlerinin yanı sıra Faber Fadir ve Gaenslen testleri yapılabilir. Bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması (uygun klinik semptomların var olduğu durumlarda) kuvvetle muhtemel olarak aktif sakroiliyit varlığını düşündürür. Fakat sakroiliyak eklem ligamanlarının hareketi engelleyecek kadar kuvvetli olması bazı hastalarda sakroiliyit varlığına rağmen bu testlerin negatif olmasına neden olabilir [22]. Erken dönemde spinal mobilitedeki azalmaya, kemik ankilozdan öte, aksiyel iskeletin enflamasyonuna eşlik eden paravertebral kas hassasiyeti ve tutukluğunun yol açtığı düşünülmektedir. AS'li hastalarda spinal mobiliteyi değerlendirmek için günümüzde yaygın olarak Schober ve modifiye Schober testleri kullanılmaktadır. Bu test için posterior superior ilaik çıkıntı (Venüs gamzeleri) hizasındaki 5. lumbal vertebranın spinöz çıkıntısının 5 cm altı ve 10 cm üstü olmak üzere toplam 15 cm'lik bir mesafe işaretlenir. Hastanın dizlerini bükmeden öne doğru eğilmesi istenir, işaretlenen bu mesafede oluşan farkın tespit edilmesiyle ölçüm gerçekleştirilir. Modifiye Schober testinde; 5 cm'den az miktarda artış gözlenmesi spinal mobilitede azalma olduğu anlamına gelir [85, 86]. Ayrıca, bu testler sakroiliyit için spesifik değildir. Benzer şekilde, dizler tam ekstansiyondayken hastanın mümkün olabildiğince öne eğilmesi istenerek yapılan 'el parmak zemin mesafesinin ölçümü ile de spinal mobilite değerlendirilebilir. Servikal omurganın tutulumu ise çene göğüs mesafesi ya da tragus duvar mesafesi ölçümü ile saptanabilir. Hastalık ilerledikçe tüm düzlemlerde spinal mobilite progresif olarak azalır 16