.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Doç. Dr. Emire Seyahi

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri TÜRK YEDE SIK KARfiILAfiILAN HASTALIKLAR I Enfeksiyon Hastal klar, Romatizmal Hastal klar, Afetlerde Ezilme Yaralanmalar Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Behçet Hastal Doç. Dr. Emire Seyahi Girifl Hulusi Behçet taraf ndan tan mland tarih olan 1937 den beri bu kompleks hastal n hala tam olarak etyopatogenezi ayd nlat lamam flt r. Günümüzde belki de Behçet hastal n n ne olmad n ne oldu undan daha iyi bilmekteyiz. Behçet hastal bir otoimmün hastal k ya da saf genetik bir hastal k de ildir (1), bildi imiz sistemik vaskülitlerden farkl bir çok özellik tafl maktad r ve son zamanlarda tart fl ld üzere oto-inflamatuar hastal klar aras na da sokulmas mümkün de ildir (2). Otoimmün bir hastal k de ildir çünkü, antinükleer antikor veya immün kompleks bulunmaz, otoimmün hastal klarda görülen kad n hakimiyeti yoktur, Raynaud ya da Sjögren sendromu ile birlikteli i gösterilememifltir (1). Aile çal flmalar Behçet hastal nda genetik bir yatk nl n sözkonusu oldu unu göstermifltir (3) ancak herhagi bir kal t m paterninden söz etmek veya hastal k öyküsünü ailelelerinde tafl mayanlar da bu flekilde izah etmek en az ndan flimdilik olas de ildir. Behçet hastal n n sistemik vaskülitlerden farkl bir çok özelli i vard r. Livedo retikülaris, mononöritis mültipleks veya dijital gangren görülmez. Ayr ca viseral mikroanevrizmalar da Behçet hastal n n bir parças de ildir. Küçük çapl arter vaskülitlerinde s kl kla gözüken palpabl purpura, sklerit, episklerit ve splinter hemorajiler Behçet hastal nda seyrek görülürler. Ayr ca glomerülonefrit oldukça nadir (% 0.16) bildirilmifltir (4). Buna ra men kortikosteroidler, siklofosfamid, azatioprin ve anti- TNF gibi hem otoimmün hastal klar n hem de sistemik vaskülitlerin tedavisinde kullan lan bir çok terapötik ajan Behçet hastal n n tedavisinde etkin bir flekilde kullan lmaktad r. Mukokütanöz lezyonlar ve artri- 55

2 Emire Seyahi tin iz b rakmadan geçmesi ve hastal n alevlenmeler ve remisyonlar ile seyretmesi dolay s yla son zamanlarda Behçet hastal n oto-inflamatuar hastal klar aras nda tan mlayan bir görüfl ortaya at lm flt r (2). Ancak di er oto-inflamatuar hastal klarda karakteristik olarak görülen, hastal n çocukluk ça nda bafllamas, periyodik atefl ve serozit ile seyretmesi gibi özellikler Behçet hastal nda nadir rastlan r (5). Behçet daha ziyade yetiflkin hastal d r, hastal n fliddeti y llar geçtikçe hafifler, görme kayb yapan panüveit ve trombozlarla seyreden vaskülit ile karakterizedir. Behçet Hastal Teflhisi Spesifik bir laboratuar testi yoktur teflhis klinik olarak konur da yay nlanan internasyonal çal flma grubu (international study group criteria) kriterleri oral ülserleri olmazsa olmaz kriter olarak kabul eder (6). Tan için ek olarak iki bulgu daha yeterlidir. Çal flma grubu kriterleri afla da sunulmufltur: 1. Tekrarlayan oral ülser (hastan n kendisi veya bir doktor taraf ndan teflhis edilen y lda en az 3 defa ortaya ç kan) 2. Tekrarlayan genital ülser 3. Göz lezyonu (anterior üveit, posterior üveit, yar k lamba muayenesinde vitreusta hücre bulunmas veya retinal vaskülit) 4. Deri lezyonu (eritema nodozum, adolesan sonras hastada ve kortikosteroid kullanmayan hastada papülopüstüler veya akne lezyonlar). 5. Paterji reaksiyonu EP DEM YOLOJ Behçet hastal belirgin bir co rafi da l m izler (7). Akdenize komflu olan ülkelerde, Ortado u da ve Japonya da s kt r. Kuzey Avrupa, Afrika ve Amerika da nadir görülür. Türkiye de prevalans n n 2-42 / aras nda de iflti i bildirilmifltir (7). Trakya, Edirne k rsal alan nda yap lan çal flma flimdiye kadar en düflük prevalans bildirmifltir (8). Behçet hastal genellikle 3. dekadda bafllar (7). Jüvenil bafllang çl olgular n s kl çeflitli ülkelerde yap lan 56

3 Behçet Hastal çal flmalarda % oran nda bildirilmektedir (7). Behçet hastal hem erkek hem de kad nlarda eflit oranda görülebilir. Hastal k erkeklerde morbidite ve mortalite bak m ndan daha a r seyreder (9). ETYOLOJ / PATOGENEZ Behçet hastal yukar da da söylendi i gibi kompleks etyolojiye sahiptir. Kurgusal olarak tan mlamak istersek bir miktar genetik yatk nl k ve çevresel etkenlerin sonucunda bilinmeyen bir antijene karfl abart l ve nonspesifik bir inflamatuar yan t ve beraberinde vaskülit geliflti ini düflünebiliriz (7). Behçet hastal ile HLA-B51 aras nda bir genetik iliflki varoldu u çeyrek as rd r bilinmektedir (10-11). Bu iliflki, sa l kl bireylerde % 20 oran nda bulunurken Behçet hastal olan olgularda % oran nda bulunmaktad r (11) ve patogenezde rol oynad düflünülmektedir (7). HLA B51 antijeni hastal n yayg n oldu u yörelerde daha s kt r (12-13). Hastal k fliddeti ile iliflkili oldu u tart flmal d r (14-15). HLA B51 ile kardefl risk oran ancak % 20 oran nda aç klanabilmektedir (7). Behçet hastalar nda inflamatuar yan t artm flt r (7). Bunun en önemli göstergesi Behçet hastal için oldukça tan sal de er tafl yan deri paterji reaksiyonudur (16-17). Klinik uygulamada paterji testi, önkol derisine i ne bat r lmas sonucu 48 saat sonra papül ya da püstül oluflmas olarak tan mlanabilir. Sadece eritem olmas negatif yan t olarak alg lan r. Paterji reaksiyonu kontrollerde ve baflka hastal klarda nadiren pozitifleflir (16). Hastal n aktif dönemlerinde pozitif oldu u ve erkeklerin daha fliddetli cevap verdi i bildirimifltir (17). Deri paterji reaksiyonun patolojisinde T-hücre arac l bir immün cevab n rol oynad gösterilmifltir (18). Yak n zamanda yap lan bir çal flmam zda ise bu yan t n daha çok T helper 1 (Th1) arac l oldu u tan mlanm flt r (19). KL N K BULGULAR Behçet hastal n n en belirgin özelli i ataklar ile seyreden mukokütanöz lezyonlar ve göz tutulumudur. Ayr ca vasküler yap lar, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve eklemler de tutulabilir. 57

4 Emire Seyahi Oral ülser En s k gözlenen bulgudur. Hastalar n ancak % 1-3 de olmad bildirilmifltir (7). Klinik olarak rekürren aftöz stomatitten ay rt edilemez. Baz hastalarda Behçet hastal n n di er bulgular ndan 6-8 y l gibi önce bafllayabilir (20). Oral ülserler genellikle, dudak ve a z mukozas nda, gingivada, dilde ve bazen de uvula ve farenks gibi a z n posterior bölgesinde yerleflebilir. Oral ülserler minör, majör ve herpetiform olarak s n flanabilir (7). Minör formda yuvarlak, oval, yüzeysel ve çap 10 mm den küçük, etraf eritematöz halo ile çevrili, sar psödomembran tabanl ülserler beklenir. Genellikle 7-10 günde iz b rakmadan iyileflirler. Majör aftöz ülserler a r l, geniflli i 1-3 cm aras nda olan daha derin ve ve daha yavafl iyileflen ülser tipidir ve daha nadir görülür. A z içinde herhangi bir yerde yerleflebilir ve iyileflirken iz b rak r ve bazen farengeal stenoza bile yolaçabilirler. Herpetiform ülserler daha nadir, çok say da 2-3 mm lik ülser kümeleri halinde görülür. Oral ülserlerin histolojik incelemesi de rekürren aftöz stomatitten farkl de ilir (7). Skuamöz epitelin nekrotik, fibrinopürülan eksüda ile yer de ifltirdi i, ülsere komflu epitel dokusunda inflamatuar hücrelerin ve rejenere olan keratinositlerin yerald, altta yeralan mukozada ise nötrofil, lenfosit, histiyosit ve plazma hücrelerinin yo un oldu u görülür. Genital ülser Genital ülser Behçet hastal n n en tan koydurucu bulgular ndan biridir. Özellikle skar gözlenmesi Behçet e özgüdür (7). Hastalar n genellikle % 85 inde görülür. Yuvarlak veya oval flekilli olup z mbayla delinmifl gibi görünürler, sar fibrin bir tabana otururlar. Erkeklerde genellikle skrotum üzerinde daha az s kl kla penis, femoral ve perianal bölgede, kad nlarda ise en s k majör ve minör labiumlarda daha az s kl kla vajinal ve servikal bölgede bulunurlar (7). Büyük ülserler genellikle iz b rak r. A r l olup hastan n yürümesini veya hareketini engelleyebilirler. Genital ülserler e er sekonder enfeksiyon geliflmezse gün içersinde iyileflebilirler. Genital ülserler oral ülserlerden daha az s kl kla ortaya ç kar ve hastal k seyri süresince daha erken kaybolur. Histopatolojik olarak oral ülserden fark yoktur. Erken lezyonlarda nötrofil, geç lezyonlarda lenfosit görülebilir. Ayr ca olgular n yar s nda efllik eden vaskülitik lezyonlara rastlanm flt r (21). 58

5 Behçet Hastal Deri lezyonlar Deri lezyonlar papül/püstül, akne ya da nodüler lezyonlar halinde görülebilir (7). a) Papülopüstüler ve akneiform lezyon Püstüler lezyonlar yüzde, s rtta, ensede, omuz bafllar nda, gö üste, femoral ve pübik bölgede, diz üzerinde ve kalçalarda yerleflir. Püstüllerin etraf nda s kl kla eritematöz bir halo bulunur. Akne lezyonlar ise, yüzde, gö üste ve s rtta görülür. Behçet hastal nda akne ya da folikülit lezyonlar morfolojik olarak akne vulgaristen ay rt edilemezler ancak yerleflim olarak kol ve bacaklar tutmas aç s ndan ayr labilirler. Sebum sekresyonu akne vulgaristeki gibi artm flt r (22). Akne lezyonlar geçmiflteki görüflün tersine steril de ildir; kültürlerinde Staf aureus ve Provotella cinsi bakterilerin üredi i gösterilmifltir (23). Papülopüstüler/akne lezyonlar n n s kl kla artrite efllik etti i gözlenmifltir (24). Bu lezyonlar histopatolojik olarak da akne vulgaris lezyonlar ile ayn d r. K l folikülleri etraf nda nötrofillerin a r bast ve sebase bez dokusunun zaman zaman tahrip oldu u ve kimi zaman da intrafoliküler abse olufltu u gözlenir. b) Nodüler lezyon Behçet hastal nda görülen nodüler lezyonlar eritema nodozum ya da yüzeyel tromboflebite ba l olabilirler (7). Eritema nodozum genellikle tibia üzerinde daha nadiren üst ekstremitelerde yerleflen a r l sert nodüler lezyonlard r. Eritema nodozum kad nlarda daha fazla görülür (9). yileflirken mor kahverengi hiperpigmentasyon ya da skar dokusu b rakabilirler ve bazen ülserleflebilirler. Ayr ca histopatolojisinde lobül ve septalar n yo un bir flekilde nötrofil ile infiltrasyonu, arteriyol ve venülleri tutan nötrofilik vaskülit görülür (25). Granüloma pek görülmez. Skar b rakmas, ülserleflmesi ve histopatolojisinde vaskülit olmas sebebiyle di er eritema nodozumlardan ay rt edilebilirler. 59

6 Emire Seyahi Yüzeyel tromboflebit alt ekstremitelerde büyük ya da küçük venleri tutan daha çok erkeklerde görülen bir tromboflebit tipidir (7). Buna ba l geliflen lezyonlar genellikle a r l, yürümeyi güçlefltiren, bazen ödeme ve etraf dokuda yayg n eriteme sebebiyet veren, ven trasesi boyunca geliflen sicim fleklinde nodüler lezyonlard r. Biyopside santral yerleflimli organize tromboz içeren ven görülür. Ancak daha basit flekilde dermal ultrasonografi ile hipoekoik patern gösterilebilir (26). Halbuki eritema nodozum tipi lezyonlar hiperekoik patern verirler. Yüzeyel tromboflebitik lezyonlar ayr ca Doppler ultrasonografi ile de kolayca tan nabilir. USG probuyla yap lan bas ya ven kollabe olarak, tromboze ven ise kollabe olmayarak cevap verir. Ekstragenital ülserler Nadiren koltuk altlar, parmak aralar, meme altlar nda ve aralar nda püstüler lezyonlar n erode olmas yla oluflan ve iyileflirken skar dokusu b rakan deri ülserleri görülebilir (27). Hastalar n % 3 de görülür ve Behçet hastal için oldukça spesifiktir. Di er dermatolojik lezyonlar Behçet hastal nda nadiren Sweet lezyonlar ve pyoderma gangrenozum da görülebilir. Artrit Behçet hastal nda tipik olarak mono ya da oligo-artiküler artrit görülür (28). Bazen poliartiküler simetrik tutulum da görülür. Sabah sertli i efllik etmez. En s k tutulan eklemler diz, ayak bile i, el bile i ve dirsektir. Artrit en fazla 1-2 hafta içinde ve genellikle iz b rakmadan iyileflir. Sinovyal s v da inflamatuar hücre (daha çok PNL) art fl ( ) görülür ancak müsin p ht - s iyidir. Biyopside nonspesifik iltihap gözlenir, radyografide eroziv de ifliklikler görülmez. Yukar da da söylendi i gibi Behçet hastal içinde bir subtipin artrit ve akne ile beraber seyretti i düflünülmektedir. 60

7 Behçet Hastal Mükokütanöz lezyonlar n ve artritin seyri Behçet hastal nda, mukokütanöz lezyonlar ve artrit s kl zamanla anlaml bir flekilde azalmaktad r (9). Yirmi y l sonra ayn Behçet hastas na ISG kriterleri güncel olarak uyguland nda Behçet hastal tan kriterlerini doldurmas güçleflebilir. Bu veriler, Behçet hastal n n fliddetinin zamanla hafifledi ini do rulamaktad r. Göz tutulumu Göz tutulumu Behçet hastal n n en ciddi manifestasyonudur. Tüm Behçet hastalar ndaki ortalama s kl % 50 dir (9). Erkeklerde kad nlara göre daha s k ve daha fliddetli görülür (7, 9). Hastal n ilk 2 y l nda ortaya ç kar (9). Hastalar gözde k zarma, rahats zl k ve görme bulan kl ndan yak n rlar. Ataklar ve remisyonlarla seyreden non-granülomatoz panüveit ve retinal vaskülit olarak tan mlanabilir (7). Ayr ca iris, silyer cisim, periferik retina, pars plana, koroid ve optik sinir de tutulabilir. Tekrarlayan her atak görme keskinli inde biraz daha azalmaya sebep verir. Anterior uveit % 5-10 aras gözlenir ve prognozu iyi seyreder, ço u zaman topikal tedavi ile bask lanabilir. Hipopiyon % 10 oran nda görülür, ço unlukla ciddi retinal vaskülitle beraber seyreder ve bu nedenle prognozu ciddidir (29). Göz dibi muayenesinde vitreal depozitler, koroidal veya retinal eksudalar, kan damarlar nda k l flanma, kanama, kistoid cisimcikler veya venöz tromboz, papilödem ve maküla tutulumu görülebilir. Anterior kamarada tekrarlayan iltihap anterior ve posterior sineflilere, sekonder glokoma, optik atrofi ve makula dejenerasyonuna sebebiyet verebilir. Ayr ca steroide ba l veya olmaks z n katarakt da görülebilir. Geçmiflte, Behçet hastal nda göz prognozunun oldukça a r seyretti i bilinirdi ve % 75 lere varan görme kayb bildirilirdi (30). Ancak son y llarda yap lan çal flmalarda göz prognozunun iyileflti i bildirilmektedir (31-33). Biz de erkeklerde % 27, kad nlarda % 10 (tüm hastalar için % 20) oran nda total görme kayb oldu unu saptad k (9). Göz prognozundaki bu iyileflme, daha fazla immünsüpresif kullan m na, hastalar n art k daha erken doktora baflvurmas - na ya da zaman içersinde Behçet hastal n n hafiflemesine, yaflam koflullar - n n düzelmesine ba lanmaktad r (31-33). Görme kayb da yine hastal n ilk y llar nda (en fazla 7-8 y l) geliflmektedir. Bu nedenle erken müdahale flartt r. 61

8 Emire Seyahi Bu süreden sonra görme kayb h z n n oldukça yavafllad dikkat çekmektedir. Vasküler tutulum Behçet hastal n n di er özgün bir özelli i hem arteryel hem de venöz taraf tutmas d r (7). Bu durum, Behçet hastal d fl nda nadiren SLE, anti-fosfolipid sendrom ve Buerger hastal nda da görülebilir. Vasküler tutulum, hastalar n üçte birinde ve daha çok erkeklerde görülür (7). Venöz tromboz ve arteryel anevrizma ya da oklüzyon fleklinde bafll ca 2 tipi vard r. Trombozlar genellikle hastal n bafllad ilk y llarda görülürken, arteryel anevrizmalar özellikle aort ve periferik anevrizmalar hastal k bafllang c ndan medyan 5-6 y l sonra ortaya ç kar (9). Damar tutulumu kendisini en s k (% oran nda) alt ekstremite derin ven trombozu olarak gösterir (9). Krural tutulum femorale göre daha fazlad r. Tutulum genellikle bilateraldir ancak semptomlar n a rl tek tarafta toplanm fl olabilir. Bacak venlerinden sonra ilyak, vena kava inferior ve vena cava süperior, jugular, brakyal ve aksiller ven tutulumu görülebilir. Trombüsün damar duvar na s k bir flekilde yap flmas sonucu emboli komplikasyonu görülmez (7). Tekrarlayan derin ven trombüsleri, genellikle krural bölgede ülserlere ve staza sebep verir. Vena cava inferior tutulumu ile birlikte hepatik venler de de nadiren tromboz geliflebilir ve Budd-Chiari sendromu ortaya ç kar. Budd-chiari sendromunun Türkiye de en s k sebebinin Behçet hastal oldu- u belirlenmifltir (34). Tüm damar tutulum tipleri aras nda % 2 oran nda görülen bu sendrom, progresif karaci er yetmezli ine yol açar ve oldukça fatal seyreder. Ölümcüllü ün % 60 oldu u ve ortalama sürvinin de 10 ay oldu u bildirilmifltir (34). Damar tutulumunun ölümcül seyreden bir di er tipi de pulmonar arter anevrizmas d r (35-36). Erkek hastalar n % 1-2 sinde ortaya ç kar. Anevrizman n rüptürü ya da bronfla fistülizasyonu sonucunda % 20 oran nda hasta abondan hemoptizi ile kaybedilmektedir. Ayr ca abdominal aortada, ilyak arterde, femoral, popliteal ve karotis arterlerde de anevrizmalar ortaya ç kmaktad r. Renal, serebral ve koroner arter tutulumu nadir bildirilmifltir. Anevrizmalarda in situ trombüs geliflerek lümenin oklüzyonuna sebebiyet verir. 62

9 Behçet Hastal Anvevrizmalar n fizik muayenesinde pulsasyon al nmas ve damar trasesi boyunca üfürüm duyulmas tipiktir. Ayr ca nab z azalmas veya yoklu u, klodikasyo ve fliddetli a r gibi semptomlara da yol açarlar. Venöz tromboflebitlerin patolojisinde organize trombüs ve venöz oklüzyon görülür. Tutulum genellikle bütün damar boyunca yerleflir, segmentel tutulum yoktur. Anevrizmalar n histopatolojisinde damar duvar nda tam kat düzensiz fibröz kal nlaflma, fokal anevrizmal dilatasyon, mediyal elastik fibrillerin kayb, internal elastik membran n sa lam kald, perivasküler lenfositik infiltrasyon ve vazo vazorum proliferasyonu görülür (37-38). Nörolojik tutulum Nörolojik tutulum % 5-6 oran nda görülür (39-40). Uzun sürelik takipte görülme s kl artmaktad r (9). Nörolojik tutulum parankimal santral sinir sistemi tutulumu ve dural sinus trombozu fleklinde ortaya ç kabilir (40). Bir hastada hem parankimal tutulumun hem de dural sinüs trombozunun olmas çok nadirdir. Parankimal tip daha s k (% 80 oran nda) görülür ve Behçet hastal - n n erkek egemen kural na uyarak yine erkeklerde daha s k ve daha a r görülür. Parankimal tutulum en s k beyin sap ve bazal gangliya, daha az s kla spinal kord, serebrum ve serebellumda görülür (40). Periferik sinir sistemi hemen hiç tutulmaz. Piramidal motor defisit, kognitif bozukluk ve daha az s kl kla serebellar semptomlar ortaya ç kar. Progresif seyretti inde genellikle mevcut immünsüpresif tedaviye de cevap vermeyebilir ve a r beyin sap atrofisi, bulbar paralizi gibi tablolar geliflir (7). Hasta yata a ba ml bir hale gelir ya tekrarlayan nörolojik atak sebebiyle ya da sekonder enfeksiyonlar sebebiyle kaybedilir (9). Parankimal nörolojik tutulum Behçet hastal n n ölümcüllük bak m ndan büyük damar tutulumundan sonra gelmektedir. Bazen meningeal irritasyon ve kafa içi bas nç art fl bulgular da görülür. Bafla r lar hem parankimal hem de dural sinüs trombozunun habercisi olabilir. Dural sinus trombozu daha çok alt ekstremite derin ven trombozuyla beraber seyretmektedir (41) ve prognozu parankimal tipe gore daha iyidir. Klinikte bilateral papil ödem ve kafa içi bas nç art fl semptomlar izlenir. Nadiren optik atrofi geliflebilir. Parankimal tutulumda, beyin omurilik s v s nonspesifik özellikler göste- 63

10 Emire Seyahi rir. Genellikle hafif bir pleositoz vard r, hafif protein art fl ve normal glukoz seviyeleri gözükür (40). BT ve MR genellikle klinik tutulumla korrele bir flekilde anatomik tutulum yerini gösterebilir. BT de hipodens, MR da hiperdens lezyonlar fleklinde görülürler. Postmortem incelemeler, beyinde en s k görülen demiyelinizasyonun görüldü ünü daha nadiren ensefalomalasia, perivasküler selüler infiltarasyon ve serebral atrofinin de efllik etti ini ortaya ç karm flt r (7). Vaskülitin bizzat rol oynad kan tlanmam flt r. BEHÇET HASTALI INDA PROGNOZ Erkek hastalarda ölümcüllük yine erkek normal popülasyonla karfl laflt r ld nda anlaml bir flekilde artm flt r (9). Genç erkek hastalar özellikle yafl grubu incelendi inde ölümcüllük art fl 10 kata kadar ç kar. Ayr ca Behçet hastal nda ölümcüllük h z n n zaman içersinde azald da gözlenmifltir. Ancak kad n Behçet hastalar nda ve yafll erkek (35-50 yafl grubu) hastalar nda ölümcüllük h z artmam flt r; normal populasyonla ayn d r (9). Büyük damar tutulumu, özellikle pulmoner arter anevrizmas ve Budd- Chiari sendromu ölüm sebeplerinin bafl nda yeralmaktad r (9). kinci s rada parankimal nörolojik tutulum gelmektedir. Amiloidoza ba l kronik böbrek yetmezli i ve neoplazi di er s k rastlanan ölüm sebepleridir. skemik kalp hastal veya konjestif kalp yetmezli ine ba l ölümler daha sonra gelmektedir. Halbuki sistemik lupus eritematozus veya romatoid artrit gibi kronik inflamatuar hastal klarda kardyovasküler ölüm sebepleri s ralamas nda ön s ralarda yeral r; Behçet hastal bu özelli iyle di erlerinden farkl d r. Ayr ca zaman içersinde azalan ölümcüllük h z da aterosklerozun Gastrointestinal Tutulum ve Amiloidoz Genellikle Japonya ve Kore gibi uzak do u ülkelerinde görülür. Türkiye de nadir rastlan r. Amiloidoz Genellikle sekonder AA tipi amioloidoz görülür (42). Nadir olarak (%

11 Behçet Hastal 2) bildirilmifltir. Genellikle erkeklerde görülür; büyük damar tutulumu ve artrit ile seyreden hastalarda amiloidoz riskinin artt söylenmektedir. TEDAV Mukokütanöz Lezyonlar ve Artrit Topikal kortikosteroidler ve anestetikler kullan labilir. Behçet hastal nda bilinen en eski ilaç olan kolflisin (1-2 mg/gün) bölümümüz taraf ndan çift kör plasebo kontrollü bir çal flma ile tekrar s nanm flt r (43). Hem kad nlarda hem erkeklerde artrite, sadece kad nlarda genital ülser ve eritema nodozuma iyi geldi i gösterilmifltir. Kolflisinin yeterli gelmedi i durumlarda azatiyoprin (AZA) (2.5 mg/kg/ gün) denenebilir. Talidomid ( mg/gün) mukokütanöz lezyonlar etkin bir flekilde tedavi eder ancak nodüler lezyonlar artt rabilir ayr ca nörotoksisite gibi çok ciddi yan etkileri vard r (44). Depo kortikosteidlerle yap lan baflka bir çal flmam zda ise yine kad nlarda eritema noozumun geriledi i ancak di er lezyonlar n azalmad saptanm flt r (45). Yine de tekrarlayan büyük genital ülser ya da majör aftlar geliflti inde pulse intravenöz steroid ya da oral mg/kg/ gün fleklinde kortikosteroid kullanmakta yarar vard r. Interferon- alfa (INF- ) n n sistemik kullan mda mukokütanöz lezyonlar belirgin flekilde geriletti i gösterilmifltir (46). Ancak IFN topikal verildi inde oral ülsereleri azaltmamaktad r (47). Artrit genellikle deformite yapmaz ve kendi seyrini izler. Tedavi genellikle palyatiftir: buz uygulanabilir ve k sa süreli NSA D verilir. Ancak ataklar s k oldu unda ya da hasta hareket zorlu u yafl yorsa kolflisin (1-1.5 mg/kg/gün), k sa süreli oral kortikosteroidler (20-40 mg/gün prednizolon), salozoprin (2 g/gün) ya da AZA (2.5 mg/kg/ gün) denenebilir. Ayr ca INF- da artrite etkili gelmektedir. Organ Tutulumu mmünsüpresif tedavinin biran önce bafllamas esast r. Geç kal nd takdirde a r görme kayb, körlük, kal c nörolojik hasar, debilite ve hatta ölüm ortaya ç kabilir. 65

12 Emire Seyahi Göz tutulumu AZA (2.5 mg/kg/ gün), randomize, kontrollü bir çal flmayla gösterilmifltir ki, hem göz ataklar n, hem vasküler lezyonlar, artriti hem de deri-mukoza bulgular n geriletmektedir (48). Etkisi geç (ortalama 4 ay) bafllar, karaci er toksisitesi ve kemik ili i süpresyonu yapabilir. Sikloporin (CsA) sitotoksik olmayan bir immünsüpresiftir. Günler içersinde etki etmeye bafllar. Göz tutulumun ideal ilaçlar ndan biridir. 5 mg/ kg/ gün dozunda kullan l r, ancak kullan m böbrek toksisitesi ve hipertansiyona yol açmas sebebiyle k s tlanabilir. Göz tutulumu s kl kla AZA ve CsA kombinasyonu ile tedavi edilir. laç etkileflimi görülmez. INF-, randomize kontrollü bir çal flmas olmamas na ra men göz tutulumunda etkin kullan lan bir ilaç haline gelmifltir (49). mmünsüpresif olmad ndan enfeksiyon gibi yan etkiler gözlenmez ancak, miyalji, artralji, atefl ve mood de iflikliklerine yol açabilir. INF-, poliklini imizde güncel olarak AZA ve CsA kombinasyonuna direnç geliflti inde ya da komplikasyon geliflti inde kullan lmaktad r. Poliklini imizde kortikosteidleri (40-60 mg/ kg/ gün) oral olarak ve 1-2 ay süreyle akut göz ataklar nda kullanmaktay z. Pulse ya da uzun süreli kortikosteroid tedavisi yan etkileri nedeniyle kullan lmamal d r. Son zamanlarda anti-tnf ajanlar n Behçet hastal n n birçok tutulum tipinde baflar yla kullan ld bildirilmektedir. Etanercept deri mukoza bulgular n belirgin flekilde azaltmaktad r (50). nfliximab ise dirençli üveitli hastalarda verildi i süre boyunca atak s kl n azaltmaktad r (51). Ne yaz k ki, anti-tnf ve interferon maliyetlerinin yüksek olmas sebebiyle k s tl kullan ma sahiptirler. Vasküler ve Nörolojik Tutulum Venöz tutulum tipi hemen daima AZA ile koruma alt na al n r. Akut bafllang çl bir tromboz ile karfl lafl ld nda (akut alt ekstremite tromboflebiti veya dural sinüs tromboz) ilk 2-3 ay süreyle yüksek doz kortikosteroid verilebilir. Arteryel ve parankimal nörolojik tutulum prognozu daha a r oldu u için 1-2 y l boyunca pulse ayl k siklofosfamid ( 1gram) uygulamak gerekir. Beraberinde mutlaka pulse 1 gram (3 gün) IV prednizolon ile bafllamak ve sonras nda 1 mg/kg/gün dozda oral prednizolon, 1-2 ay süreyle devam etmek gereklidir. Sonras nda prednizolon dozu azalt l r ve 5-10 mg/gün idameye geçilir. Siklofosfamid sonras AZA ile devam edilmelidir. 66

13 Behçet Hastal KAYNAKLAR 1. Yazici H. The place of Behcet s syndrome among the autoimmune diseases. Int Rev Immunol 1997; 14: Gul A. Behcet s disease as an autoinflammatory disorder. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005; 4: Gul A, Inanc M, Ocal L ve ark. Familial aggregation of Behcet s disease in Turkey. Ann Rheum Dis 2000; 59: Altiparmak MR, Tanverdi M, Pamuk ON ve ark. Glomerulonephritis in Behcet s disease: report of seven cases and review of the literature. Clin Rheumatol 2002; 21: Yazici H, Fresko I. Behcet s disease and other autoinflammatory conditions: what s in a name? Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (4 Suppl 38): S Criteria for diagnosis of Behcet s disease. International Study Group for Behcet s Disease. Lancet 1990; 335: Yazici H, Fresko I, Tunc R ve ark. Behcet s syndrome: pathogenesis, clinical manifestations and treatment in Vasculitis by Gene V. Ball, S. Louis Bridges ed. Oxford University Press, USA; 1st edition (2002), p Cakir N, Dervis E, Benian O ve ark. Prevalence of Behcet s disease in rural western Turkey: a preliminary report. Clin Exp Rheumatol 2004; 22(4 Suppl 34): S Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N ve ark. The long-term mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2- decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore). 2003; 82(1): Ohno S, Asanuma T, Sugiura S ve ark. HLA-Bw51 and Behcet s disease. JAMA 1978; 240: Yazici H, Chamberlain MA, Schreuder GM ve ark. HLA B5 and Behcet s disease. Ann Rheum Dis Oct;42(5): Yazici H, Chamberlain MA, Schreuder I ve ark. HLA antigens in Behcet s disease: a reappraisal by a comparative study of Turkish and British patients. Ann Rheum Dis Aug;39(4): Verity DH, Marr JE, Ohno S ve ark. Behcet s disease, the Silk Road and HLA-B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens. 1999; 54: Muftuoglu AU, Yazici H, Yurdakul S ve ark. Behcet s disease: lack of correlation of clinical manifestations with HLA antigens. Tissue Antigens. 1981; 17: Gul A, Uyar FA, Inanc M ve ark. Lack of association of HLA-B*51 with a severe disease course in Behcet s disease. Rheumatology (Oxford). 2001; 40: Tuzun Y, Yazici H, Pazarli H ve ark. The usefulness of the nonspecific skin hyperreactivity (the pathergy test) in Behcet s disease in Turkey. Acta Derm Venereol 1979; 59: Yazici H, Tuzun Y, Tanman AB ve ark. Male patients with Behcet s syndrome have stronger pathergy reactions. Clin Exp Rheumatol 1985; 3: Gul A, Esin S, Dilsen N ve ark. Immunohistology of skin pathergy reaction in Behçet s disease. British Journal of Dermatology 1995; 132: Melikoglu M, Uysal S, Krueger JG ve ark. Characterization of the divergent wound-healing responses occurring in the pathergy reaction and normal healthy volunteers. J Immunol 2006; 177: Gurler A, Boyvat A, Tursen U. Clinical manifestations of Behcet s disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997; 38: Chun SI, Su WP, Lee S. Histopathologic study of cutaneous lesions in Behcet s syndrome. J Dermatol. 1990;17: Yazici H, Mat C, Deniz S ve ark. Sebum production is increased in Behcet s syndrome and even more so in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1987; 5: Hatemi G, Bahar H, Uysal S, ve ark. The pustular skin lesions in Behcet s syndrome are not sterile. Ann Rheum Dis 2004; 63: Diri E, Mat C, Hamuryudan V, ve ark. Papulopustular skin lesions are seen more frequently in patients with Behcet s syndrome who have arthritis: a controlled and masked study. Ann Rheum Dis 2001; 60: Demirkesen C, Tuzuner N, Mat C, ve ark. Clinicopathologic evaluation of nodular cutaneous lesions of Behcet syndrome. Am J Clin Pathol 2001; 116: Yazici H. The lumps and bumps of Behcet s syndrome. Autoimmun Rev. 2004; 3 Suppl 1:S

14 Emire Seyahi 27. Azizlerli G, Ozarmagan G, Ovul C, ve ark. A new kind of skin lesion in Behcet s disease: extragenital ulcerations. Acta Derm Venereol 1992; 72: Yurdakul S, Yazici H, Tuzun Y, ve ark. The arthritis of Behcet s disease: a prospective study. Ann Rheum Dis 1983; 42: Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, ve ark. Uveitis in Behcet disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol 2004; 138: Benezra D, Cohen E. Treatment and visual prognosis in Behçet s disease. Br J Ophthalmol 70: , Ando K, Fujino Y, Hijikata K, ve ark. Epidemiological features and visual prognosis of Behçet s disease. Jpn J Ophthalmol 43: 312-7, Sakamoto M, Akazawa K, Nishioka Y, ve ark. Prognostic factors of vision in patients with Behcet disease. Ophthalmology 102:317-21, Kotake S, Namba K, Higashi K, ve ark. The change of clinical manifestations of patients with Behcet s disease in Japan. Adv Exp Med Biol 2003; 528: Bayraktar Y, Balkanci F, Bayraktar M, ve ark. Budd-Chiari syndrome: a common complication of Behcet s disease. Am J Gastroenterol 1997; 92: Hamuryudan V, Yurdakul S, Moral F, ve ark. Pulmonary arterial aneurysms in Behcet s syndrome: a report of 24 cases. Br J Rheumatol Jan;33(1): Hamuryudan V, Er T, Seyahi E, ve ark. Pulmonary artery aneurysms in Behcet syndrome. Am J Med 2004; 117: Fukuda Y, Watanabe I, Hayashi H, ve ark. Pathological studies on Behcet s disease. Ryumachi Sep;20(4): Matsumoto T, Uekusa T, Fukuda Y. Vasculo-Behcet s disease: a pathologic study of eight cases. Hum Pathol Jan;22(1): Akman-Demir G, Baykan-Kurt B, Serdaroglu P, ve ark. Seven-year follow-up of neurologic involvement in Behcet syndrome. Arch Neurol 1996; 53: Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet s disease: evaluation of 200 patients. The Neuro-Behcet Study Group. Brain. 1999; 122: Tunc R, Saip S, Siva A, ve ark. Cerebral venous thrombosis is associated with major vessel disease in Behcet s syndrome. Ann Rheum Dis 2004; 63: Yurdakul S, Tuzuner N, Yurdakul I, ve ark. Amyloidosis in Behcet s syndrome. Arthritis Rheum 1990; 33: Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, ve ark. A double-blind trial of colchicine in Behcet s syndrome. Arthritis Rheum. 2001; 44: Hamuryudan V, Mat C, Saip S, ve ark. Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behcet syndrome. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1998; 128: Mat C, Yurdakul S, Uysal S, ve ark. A double-blind trial of depot corticosteroids in Behcet s syndrome. Rheumatology (Oxford) Mar;45(3): Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, ve ark. Interferon alfa-2a in the treatment of Behcet disease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol Apr;138(4): Hamuryudan V, Yurdakul S, Rosenkaimer F ve ark. Inefficacy of topical alpha interferon in the treatment of oral ulcers of Behcet s syndrome: a randomized, double blind trial. Br J Rheumatol Oct;30(5): Yazici H, Pazarli H, Barnes CG ve ark. A controlled trial of azathioprine in Behcet s syndrome. N Engl J Med 1990; 322: Kotter I, Zierhut M, Eckstein AK ve ark. Human recombinant interferon alfa-2a for the treatment of Behcet s disease with sight threatening posterior or panuveitis. Br J Ophthalmol 2003; 87: Melikoglu M, Fresko I, Mat C ve ark. Short-term trial of etanercept in Behcet s disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32: Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M ve ark. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behcet s disease: an open-label trial. Arthritis Rheum 2005; 52: