OMURİLİK FELÇLİLERİNDE ENGELLİLİK DURUMUNUN VE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Banu KURAN OMURİLİK FELÇLİLERİNDE ENGELLİLİK DURUMUNUN VE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Hanife DÜZGÜN ÇELİK UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2006

2 ii

3 iii T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Banu KURAN OMURİLİK FELÇLİLERİNDE ENGELLİLİK DURUMUNUN VE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Hanife DÜZGÜN ÇELİK UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Figen YILMAZ

4 iv İSTANBUL 2006 ÖNSÖZ Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği nde uzmanlık eğitimim sırasında bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana ışık tutan, yanında çalışmaktan mutluluk duyduğum klinik şefimiz, değerli hocam Doç. Dr. Banu KURAN a, şef muavinimiz Nurdan KOTEVOĞLU na, tez danışmanım Figen YILMAZ a, tüm uzmanlarımıza, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz fizyoterapist, hemşire ve personeline içtenlikle teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresinde yapmış olduğum rotasyonlarda bilgi ve tecrübeleriyle eğitimime katkıda bulunan I. ve II. Nöroloji Klinik şefleri Doç. Dr. Hulki Forta ve Doç. Dr. Münevver Çelik e, II. Ortopedi klinik şefi Doç. Dr. İrfan Öztürk e ve III. Dahiliye klinik şefi Fatih Borlu ya, tüm uzman, asistan doktor arkadaşlara ve hemşirelere teşekkürü bir borç bilirim. 70. Yıl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi klinik şefleri Belgin Erhan a Nurdan Paker e ve Nil Çağlar a, tüm uzman, asistan doktor arkadaşlara ve hemşirelere tezim sırasındaki yardımlarından dolayı içtenlikle teşekkür ederim. Tezim sırasında benden yardımlarını esirgemeyen Omurilik Felçliler Derneği başkanı Ramazan Baş, başkan yardımcısı Süleyman Akbulut., sosyal hizmetler görevlisi Nimet Ercan, diğer tüm Omurilik Felçliler Derneği üyelerine ve çalışanlarına teşekkür ederim. Dr. Hanife DÜZGÜN ÇELİK İstanbul, 2006

5 v ÖZET Omurilik felci (OF), hastalar üzerinde çok ciddi fiziksel ve duygusal travmaya sebep olmaktadır. Uzun dönemde hastaların yaşam kalitesi etkilenmektedir. Biz bu çalışmada pediatrik başlangıçlı ve yetişkin başlangıçlı OF de yaşam kalitesini, engellilik durumunu değerlendirmeyi ve birbiriyle karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmamıza hastanemizden, 70. yıl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi nden ve Omurilik Felçliler Derneği nden, spinal kord yaralanmasının üzerinden en az 1 yıl geçmiş olan, 18 yaşının üzerindeki paraplejik ve paraparezik hastalar alındı, 18 yaş altında ve üstünde OF geçirmiş 20 şer kişilik iki gruba ayrıldı.hastaların sistemik, nörolojik muayeneleri yapıldı ve depresyon durumları Beck Depresyon İndeksi (BDİ) ile, engellilikleri CHART-sf (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique-short form) ile, yaşam kaliteleri WHOQOL- Bref (World Health Organisation Quality of Life-short form) ile değerlendirildi. Çalışmamıza katılan 20 şer kişilik 2 gruptan; erkek/kadın oranı 18 yaş altında OF olmuş 1. grupta 1.85/1, 18 yaş üstünde OF olmuş 2. grupta ise 1/1 idi. OF etyolojisinde her iki grupta da ilk sıraları trafik kazası ve yüksekten düşme oluşturmaktaydı. Grup 1 de hastalar ağırlıklı olarak anne,baba ve/veya kardeş ile (% 90), grup 2 de eş ve/veya çocuklar (% 75) ile birlikte yaşamaktaydılar. Hastaların günlük bakımlarına yardım eden kişiler birlikte yaşadıkları kişilerin dağılımı ile uyumluydu. Çalışmamıza katılan hastaların 1. grupta % 90 ı hiç evlenmemiş, 2. grupta ise %20 si hiç evlenmemişti. Bu sonuç bize 18 yaş altında OF olmanın evlilik yapmayı ve aile kurmayı etkilediğini düşündürdü. Hastaların çalışma durumunu incelediğimizde grup 1 de hastaların % 25 inin grup 2 de ise % 35 inin iş sahibi olduğunu gördük. Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre

6 vi işsizlik oranları her iki grupta da Türkiye oranlarına göre yüksekti. Hastaların eğitim durumlarının genel Türkiye eğitim durumundan farklı olmadığını gördük Çalışmamıza katılan hastalar normal yürüme, normal miksiyon, normal defakasyon, normal cinsel hayat ve profesyonel iş hayatına katılabilmeyi kendileri için önem sırasına göre sıraladıklarında; her iki grup da 1. sırada normal yürümeyi, 2. sırada normal miksiyon yapabilmeyi tercih ettiler. Hastalar için bağımsız yürüyebilme ve günlük bakımlarını yapabilmenin öncelikli olduğunu gördük. Gruplar arasında depresyon dağılımı açısından fark olmaması bize 18 yaş altında veya üstünde OF olmanın depresyon durumunu etkilemediğini gösterdi. CHART-sf alt başlıklarında ve WHOQOL-Bref bedensel sağlık, ruhsal sağlık alanında ve sosyal alanda hasta grupları arasında fark saptanmadı.çevresel alanda grup 1 skorları grup 2 den düşüktü. Hastaların iş durumu ile eğitim durumu; iş durumu ile American Spinal İnjury Association (ASIA) sınıflaması; iş durumu ile CHART-sf ortalama fiziksel bağımsızlık, kognitif bağımsızlık ve total skorları; CHART-sf total skorları ile hastaların eğitim düzeyleri, medeni durum ve hastalık süreleri arasında ilişki olmadığı görüldü. Komplet ve inkomplet spinal kord yaralanmalı hastaların CHART-sf total skorları; CHART-sf fiziksel bağımsızlık değerleri ile BDİ skorları arasında ilişki bulunamadı. CHART sf alt grupları ve total skorlarının birbiriyle ilişkisi değerlendirildiğinde; her iki grupta da ortak şekilde fiziksel bağımsızlığın, mobilite ve total CHART-sf skoruyla; mobilitenin fiziksel bağımsızlık, iş durumu ve total skorlarıyla; total CHART skorlarının fiziksel bağımsızlık, mobilite, iş durumu ve ekonomik bağımsızlıkla ilişkili bulunması dikkat çekici bir sonuçtur.

7 vii Grup 1 de CHART-sf kognitif bağımsızlık ve mobilite ile WHOQOL-Bref ruhsal sağlık alanı arasında; CHART-sf mobilite ve total skoruyla WHOQOL-Bref in bedensel sağlık alanı arasında ilişki olduğu tespit edildi. Yaptığımız çalışma sonucunda iki grup arasında gerek sosyodemografik özellikler, gerekse engellilik ve yaşam kalitesi ölçümleri arasında belirgin fark bulamadık. Sonuçlarımızda gruplar arasında farklılık bulunmaması kültürel, sosyal, ekonomik pek çok sebebe bağlanabilir. Türkiye de de rehabilitasyonun ve özürlü haklarının hak ettiği yeri bulmasıyla OF li hastaların özelliklerinin yaşam kaliteleri ve engellilikleri üzerinde daha belirleyici olacağını düşünmekteyiz.

8 viii SUMMARY Spinal cord injury (SCI) causes serious physical and emotional trauma on patients. The life quality of the patients is affected in the long term. We aimed to evaluate the life quality and the handicap state of the patients with SCI developing in pediatric term and adulthood and make a comparison between them. The patients from our hospital, 70th Year Physical Medicine and Rehabilitation Teaching Hospital and Spinal Cord İnjury Association at the age of over 18 with paraplegia and paraparesia that has been at least one year since their spinal cord injury are included in our study. They are divided into two groups, as each group contains 20 subjects; one including patients who developed SCI younger than 18 and the other, over the age 18. The patients were examined systematically and neurologically and, their depression status was estimated by using Beck Depression Index (BDI), their handicap by Craig Handicap Assessment and Reporting Technique-short form (CHART-sf) and their life quality by World Health Organisation Quality of Life-short form (WHOQOL-Bref ). Of the subjects included in our study groups, at the first group that includes subjects with SCI developed before the age 18, the male/female ratio was 1.85/1 and the second group that includes subjects with SCI developed after the age 18, the ratio was 1/1. In both groups, the top reasons at the SCI etiology were traffic accidents and falling. In group 1, the subjects were living with their mother, father and/or sister/brother (90%); while in group 2, they were living with their partner and/or children (75%). The people who were looking after daily care were in accordance with the people they were living with. In the first group, 90% of the subjects were not married while in the second group, the ratio was 20%. With this result, we thought that to develop SCI before 18 affects to marry and build a family.

9 ix When we analysed the employment, we saw that in group 1, the patients 25% and in group 2, 35% were employed. According to the National Statistics Institute data, these ratios were both lower than Turkey s mean ratios. We revealed that the subjects educational status were not different than Turkey s general population. When the patients were asked to put in order the items; normal walking, normal miction, normal defecation, normal sexual life and joining to business life professionally, according to their self-importance; in both groups they chose normal walking in the first, and normal miction in the second row. We have analysed that walking independently, daily selfcare were of first priority. The indifference at the distribution of depression between groups showed that to develop SCI before or after age 18 doesn t affect the depression. No difference was detected between group in CHART-sf subscales, WHOQOL-Bref physical health and psychological domains and in social relationships domain. In the environmental domain, group 1 had less scores than group 2. Between the patients employment and the education status; the employment and the American Spinal İnjury Association (ASIA) scale; employment and the CHART-sf mean scores of physical independence, cognitive independence and total scores; CHART-sf total scores and the education status, the marital state and the duration of the disease; no relationship could be detected. When the relationship between CHART-sf subscales and total scores is evaluated; in both groups, it s an interesting result to find out a relationship between physical independence and mobility and total CHART-sf scores; mobility and physical independence, occupation and total scores; total CHART scores and physical independence, mobility, occupation and economic self sufficiency.

10 x In group 1, between CHART-sf cognitive independence and mobility and WHOQOL- Bref psychological domain; CHART-sf mobility and total scores and WHOQOL-Bref physical health domain, a relationship was detected. As a result of our study, we didn t detected any difference between 2 groups on either social-demografic properties and handicap and life quality measures. This indifference can be related to cultural, social and economic, many reasons. We think that as rehabilitation and disabled people s rights take their place in Turkey, the properties of the patients with SCI will be more determinative on their life quality and their handicap.

11 xi İÇİNDEKİLER Sayfa ONAY SAYFASI iii ÖNSÖZ iv ÖZET v SUMMARY viii İÇİNDEKİLER xi KISALTMALAR xii TABLOLAR xiii GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 3 GEREÇ ve YÖNTEM 25 BULGULAR 31 TARTIŞMA 50 SONUÇLAR 70 KAYNAKLAR 73 EKLER 82

12 xii KISALTMALAR OF : Omurilik felci DVT : Derin ven trombozu PE : Pulmoner emboli HO : Heterotopik ossifikasyon ASIA : American Spinal İnjury Association KBA : Kendine bakım aktiviteleri DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü CHART : Craig Handicap Assesment and Reporting Technique CHART-sf : Craig Handicap Assesment and Reporting Technique short form WHOQOL : Whorld Health Organisation Quality of Life WHOQOL- : Whorld Health Organisation Quality of Life kısa form Bref BDİ : Beck Depresyon İndeksi TAK : Temiz aralıklı kateterizasyon SYK : Sağlıkta yaşam kalitesi AFO : Ayak bilek ortezi DİE : Devlet İstatistik Enstitüsü

13 xiii TABLOLAR Tablo Sayfa 1. Olguların genel özellikleri Olguların genel özellikleri Yürümek, miksiyon, defakasyon, cinsel hayat, profesyonel iş hayatının 37 sıralama oranları 4. CHART-sf ortalama skorları WHOQOL-Bref ortalama skorları İş durumu ile fiziksel, kognitif bağımsızlık ve total CHART-sf skoru 45 ilişkisi 7. Komplet ve inkomplet OF li hastaların engelliliklerinin karşılaştırılması 46

14 1 GİRİŞ Hareket sisteminin en önemli komponenti olan omuriliğin çeşitli nedenlerle yaralanması, beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar ile hem bireysel hem de toplumsal boyutu olan önemli bir problemdir (1). Omurilik felci (OF) insanoğlunun başına gelebilecek en ağır engellilik durumlarından birini oluşturur. Günümüzde özellikle trafik kazaları olmak üzere, ateşli silah yaralanmaları, yüksekten düşme, iş kazaları, spor yaralanmaları gibi travmalar gittikçe artan oranda omurilik yaralanmasına sebep olmaktadır. Ayrıca giderek artan ilk yardım imkanları, hasta bakımının iyileşmesi ve komplikasyonlara karşı daha dikkatli olunması hastaların yaşama şansını ve yaşam sürelerini arttırmaktadır. Geçmişte, omurilik yaralanmalı hastaların tedavisinde hedef hastaların hayatını kurtarmaktı. Günümüzde ise klinisyenlerin, OF gibi kronik hastalıklarda, hastanın fonksiyonel, psikolojik ve sosyal sağlığına, yani yaşam kalitesine, yöneldiklerini görmekteyiz (2). Hayata yıllar katmak ne kadar önemliyse, yıllara kalite katmak da o kadar önemlidir. Fizyolojik ölçümler klinisyenlere bilgi verir, ancak bu ölçümler fonksiyonel kapasiteyle zayıf korelasyon gösterebilir. Ayrıca fizyolojik ölçümler hastayı pek ilgilendirmez (3). Hasta için önemli olan ne yapıp ne yapamadığıdır. Yaşam kalitesi değerlendirme yöntemleri kronik hastalıkların hasta üzerindeki etkilerini ölçer. Spinal kord yaralanmalı hastalarda da yaşam kalitesinin değerlendirilmesi gün geçtikçe önem kazanmakta ve bu konuda yapılmış çalışmaların sayısı gittikçe artmaktadır. 18 yaş altında spinal kord yaralanmaları pediatrik başlangıçlı spinal kord yaralanmaları olarak tanımlanır. Bu dönemde geçirilen spinal kord yaralanmasında hastaların yaşamı yetişkin dönemde geçirilen spinal kord yaralanmasına göre çok daha fazla etkilenmektedir. Bu dönem kişinin eğitimini tamamladığı, meslek edindiği, karşı cinsle

15 2 ilişkilerinin başladığı kısacası toplumda statü edindiği önemli bir dönemdir. Bir düşünceye göre bu kritik zamanda geçirilen OF hastalara çok ciddi bir travma yapmakta ve ileriki yaşamlarını kötü etkilemektedir. Başka bir düşünceye göre ise bu dönemde geçirilen OF de bu durum hastaların lehine çevrilebilir, genç yaşta spinal kord yaralanmasına olan adaptasyon daha iyi olabilir. İyi bir rehabilitasyonla meslek edindirilen veya eğitimine devam edebilen hasta daha aktif bir hayata adım atmış olur böylece ilerideki yaşamlarında engellilikleri daha az, yaşam kaliteleri daha iyi olabilir. Pediatrik başlangıçlı OF nin hastaların ileriki hayatlarında meslek edinme, engelilik, yaşam kalitelerini nasıl etkilediği halen soru işaretidir. Bu sebeple biz pediatrik ve yetişkin başlangıçlı OF nin ileri dönemdeki sonuçlarını karşılaştırmak istedik. Pediatrik başlangıçlı ve yetişkin başlangıçlı OF de yaşam kalitesi ayrı ayrı değerlendirmiş çalışmalar olmakla birlikte, iki grubun yaşam kalitelerini ve engelliliklerini aynı çalışmada değerlendiren ve karşılaştıran bir çalışmaya literatürde rastlanmadı (4,5). Bu çalışmanın amacı fiziksel mobilite, dış çevrede ulaşım, psikolojik uyum, eğitim iş ve ekonomik alanda engellilik ve yaşam kalitesini ayrıntılı olarak değerlendirmek; omurilik felçlilerin engelliliklerini etkileyen faktörleri araştırmak ve 18 yaş altında OF olmanın 18 yaş üstünde OF olmaya göre engelliliği ve yaşam kalitesini nasıl etkilediğini değerlendirmektir.

16 3 GENEL BİLGİLER OMURİLİK ANATOMİSİ Omurilik, merkezi sinir sisteminin bir bölümünü oluşturur. Vertebraların ardışık sıralanmaları sonucu oluşmuş olan vertebral kanal içinde yer alır. Vertebral kanal içinde omurilik yanısıra koruyucu membranlar (spinal meninks), damarlar, konnektif ve yağlı dokular yer alır. Omurilik vertebralar, vertebraları bağlayan ligaman ve kaslar, spinal meninksler ve beyin omurilik sıvısı tarafından korunur (6) Omurilik, medulla oblangatanın devamıdır. Oksipital kemikteki foramen magnumdan başlayarak L 1 vertebra alt seviyesinde sonlanır. Ancak bu sonlanma T 12 ile L 3 arasında herhangi bir seviyede olabilir (6). Omurilik, ortalama cm. uzunluğundadır ve vertebral kanalın 2/3 kısmını işgal eder. Omuriliğin torasik kısmı en uzun, sakral bölümü ise en kısa segmentleridir. C 7 vertebra T 1 kord düzeyindedir. T 10 vertebra T 12 kord düzeyindedir. L 1 vertebra S 1 kord düzeyindedir. Kabaca silindirik şekilde olmasına rağmen, brakiyal pleksus ve lumbosakral pleksusun oluştuğu bölgelerde servikal (C 3 -T 3 arasında) ve lomber (T 10 -L 2 arasında) genişlemeler mevcuttur (6).

17 4 OMURİLİK FELCİNDE ETYOLOJİ Omurilik felci birçok sebebe bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Günümüzde Dünya da ve Türkiye de en sık sebep tarafik kazalarıdır (7,8,9) 1.Travma (trafik kazası, yüksekten düşme, sığ suya atlama) 2.Enfeksiyon Omurga enfeksiyonları ( tüberküloz, bruselloz ) Omurilik enfeksiyonları (miyelit, Guillian - Barre ) 3.Konjenital anomaliler Omurga anomalileri ( spina bifida ) Omurilik anomalileri ( Diastometomyelia) 4.Dejeneratif (Spondilotik miyelopati ) Omurga dejeneratif hastalıkları (spondiloz, stenoz ) Omurilik dejeneratif hastalıkları (multipl skleroz, Friederich ataksisi, amiyotrofik lateral skleroz, spinal muskuler atrofi, subakut kombine dejenerasyon ) 5.Tümörler Primer omurga tümörleri (osteokondrom, eozinofilik granülom, osteosarkom, kondrosarkom, multipl miyelom, plasmositom ) Omuriliğin intra-ekstradural tümörleri (meningioma, nöroma,epidural lipom, ekstradural hemanjiom, neurofibromatozis ) Metastatik tümörler (meme, prostat, tiroid,böbrek ) Omurga dışı nedenler ( retroperitoneal kitle ) 6.Sirengomiyeli

18 5 7.Vasküler hastalıklar Anterior spinal arter sendromu Posterior arter sendromu Aort sendromu 8.İatrojenik Postoperatif Aortografi sonrası Spinal anestezi sonrası Radyoterapi sonrası (7,8,9) OMURİLİK FELCİ SONRASINDA GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR Giderek artan ilk yardım imkanları ve hasta bakımının iyileşmesi spinal kord yaralanmalı hastaların yaşama şansını arttırmaktadır. Hayatta kalan spinal kord yaralanmalı hastalar arttıkça, OF sonrası gelişen komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi de daha büyük önem kazanmaktadır. OF sonrası gelişebilecek komplikasyonlar: 1. Nöropatik mesane: Omurilik yaralanması sonrası gelişen mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenir: 1- Suprasakral lezyonlar 2- Sakral lezyonlar T 11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülürken; L 1 vertebra ve altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. T 12 -L 1 vertebra seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği önemli bir seviyedir (9).

19 6 Akut omurilik yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönemi denir. Spinal şok dönemi 2-12 hafta devam eder. Bu dönemde mesane içi basıncın düşük olması beklenir. Spinal şok döneminde mesane disfonksiyonunun tipi gölgelenir. Spinal şok döneminde mesane arefleksik ve akontraktildir. Bu dönemde kateterizasyon uygulanmazsa dolma taşma inkontinansı ortaya çıkar (9,10). Yukarıda anlattığımız gibi önceki sınıflamalar suprasakral lezyonların her zaman overaktif mesaneye; sakral lezyonların ise akontraktil mesaneye yol açtığı şeklindedir. Ürodinamik çalışmalarda bu lezyonların her zaman aynı sonucu doğurmadığı görülmüştür. İnternational Continence Society, yapmış olduğu sınıflamada mesane ve mesane çıkışının aktıvitesi üzerinde durmuştur. Bu mesane ve mesane çıkışının tiplerinin birbiriyle kombinasyonları görülebilir. İnternal Continence Society nin Üriner fonksiyondaki sınıflaması (11) Mesane Overaktif Normoaktif Hipoaktif İnfravezikal çıkış Hiperaktif Normoaktif Hipoaktif Overaktif detrüsör / normoaktif sfinkter: İnkomplet suprasakral spinal kord yaralanmasından sonra detrüsörde sıklıkla inhibe edilemeyen kontraksiyonlar oluşur ve sfinkterler genellikle koordinedir. Bu durum, pons bölgesinden sakral bölgeye kadar olan yolların korunmasıyla oluşmaktadır. Böylelikle işeme refleksi sağlam kalmakta ve ancak işemenin istemli kontrolü kaybolabilmektedir. İşeme kontrolü ve idrar hissi, hastalar arasında değişiklikler gösterir. Bazı hastalar farkında olmadan

20 7 idrar kaçırırlarken, bazıları idrarlarını hissederler ama kaçırmayı engelleyemezler. Bazı hastalar ise istemsiz detrüsör kontraksiyonlarını hissederler ve sfinkteri istemli olarak kontrakte ederek detrüsör kontraksiyonlarını inhibe ederler. Overaktif detrüsör / overaktif sfinkter: Pons ile sakral işeme merkezi arasındaki spinal yolların lezyonu sonucu detrüsörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar ve dış sfinkterde dissinerji görülür. Bu hastaların çoğunda inkontinans vardır. Yüksek intravezikal basınca karşı, fazla miktarda rezidüel idrar kalır. Overaktif detrüsör ve dış sfinkter dissinerjisi olan hastaların sistometrogramında istemsiz detrüsör kontraksiyonları ve bunlarla senkron olarak dış sfinkterde elektiksel aktivite artışı görülür. T 6 -T 12 sempatik çıkış üzerindeki spinal kord lezyonlarında overaktif detrüsörle birlikte iç sfinkter dissinerjisine rastlanır. İç sfinkter artmış sempatik etki altındadır. Akontraktil Detrüsör / normoaktif Sfinkter: Sakral spinal kord lezyonları veya daha periferik nörolojik lezyonlara bağlı olarak gelişir. Bu hastalar Crede manevrasıyla, mesanelerini fazla rezidüel idrar kalmadan boşaltabilirler. Klinik olarak inkontinans görülür. İşeme aralarında inkontinans vardır. Sistometride akontraktil mesane saptanır. Akontraktil detrüsör / overaktif sfinkter: Yine sakral spinal kord lezyonlarında görülür. Bu hastalarda idrar retansiyonu saptanır. Sistometride arefleks mesane vardır. İdrar yapma gayreti esnasında, dış sfinkterlerin elektiksel aktivitesi artar. Bu gerçek vezikosfinkter dissinerjisi değildir, çünkü gerçek bir detrüsör kontraksiyonu yoktur (11). OF lilerde nöropatik mesaneye bağlı üriner sistem enfeksiyonları, mesane taşı, vezikoüreteral reflü ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. OF lilerde nöropatik mesane ve buna bağlı komplikasyonlar en önemli mortalite ve morbidite

21 8 nedenlerindendir. Hasta süratle daimi sondadan kurtarılmalı, temiz aralıklı kateterizasyona geçilmelidir (10,11). 2. Bası yarası: Basınca bağlı gelişen iskemik doku hasarıdır. Kan dolaşımında yetersizlik, elastikiyet azalması, uzun süre hareketsiz kalma, beslenme ve duyuda bozulma etkili faktörlerdir. Omurilik yaralanması olan kişilerde bası yarası gelişme insidansı %25-66 arasındadır ve sıklıkla sakrum, trokanter, iskiyum ve topuklarda gelişir. Enfekte oldukları zaman sepsis ve ölüm nedeni olabilirler (1,12). Bası yaraları 4 derecede sınıflanabilir: 1. derece: Basıncın kaldırılması ile 30 dakikada düzelmeyen eritemdir. Deride renk değişikliği, ısı artışı, ödem, endürasyon ya da sertlik biçiminde olabilir. Epidermis sağlamdır. Gerekli önlemlerin alınmasıyla geri dönebilir. 2. derece: Epidermis olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri yitirilmesidir. Eritemli bül olarak gözlenebilir, yüzeyseldir. 3. derece: Dermisten derialtı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir. 4. derece: Derialtı dokudan fasya ve kas dahil, kemik ya da ekleme uzanan derin doku yıkımıdır (13). 3. Akciğer Problemleri: Atelektazi, pnömoni, respiratuar yetmezlik en sık görülen problemlerdir. Bütün akut tetrapleji ve T 6 nın üzerindeki lezyonlarda respiratuar güçlükler ortaya çıkar. C 4 spontan solunumun korunması için gereken en üst seviyedir (12).

22 9 4.Spastisite: Omurilik yaralanmasında spinal şoku takiben gelişen spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Desandan inhibitör etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda hipereksitabilite ile ilişkilidir. Günlük yaşam aktivitelerini etkileyip etkilemediği ve ağrıyla birlikte olup olmadığı araştırılmalıdır (1,12). 5. Kardiyak Problemler: Özellikle tetraplejik hastalarda otonomik cevapta bozulma olur. Lezyon seviyesi T 6 üzerinde olan hastalarda ortostatik hipotansiyonla ilgili baş ağrısı, baş dönmesi veya bulantı olabilir. Lezyon seviyesinin altında sempatik aktivitede azalma venöz göllenme, istirahat kan basıncı düşüklüğü, refleks bradikardi ve kan basıncı diurnal varyasyonunun kaybı ile sonuçlanır (12). Yüksek parapleji ve tetraplejide ciddi koroner iskemiye rağmen anjinal semptomlar fark edilmeyebilir (14). 6. Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE) Omurilik yaralanması sonrasında DVT ve gelişebilecek PE yaşamı tehdit eder. İnsidansın kullanılan tanı yöntemine bağlı olarak değiştiği ve % arasında olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde doppler ultrason ve venografi ile yapılan araştırmalarda DVT %53 oranında saptanmıştır. DVT riski venöz staz ve hiperkoagülabilite ile ilişkilidir (12,15,16). 7. Gastrointestinal Problemler: Spinal kord yaralanması sonrasında ölümlerin %10 u akut intraabdominal olaylara bağlıdır (17). Bu dönemde ileus, fekal impakt ve üst gastrointestinal kanama riski belirginleşir

23 10 (18). Omurilik yaralanmalı hastalarda klasik semptomlar silikleşir veya kaybolur. Anoreksi, bulantı, vital bulgularda veya spastisitede değişiklik, omuz ağrısı gibi refere ağrılar ve otonomik disrefleksi abdominal patolojinin bulguları olabilir. Abdominal duvarın denerve olması spesifik keskin ağrı ve ağrı lokalizasyonunu engeller (17). Otonomik dengesizlik, travmatik organ yaralanması, hızlı kilo kaybı, hiperkalsemi, yatar pozisyonda olmak ve narkotik ilaç kullanımına bağlı olarak gastrointestinal komplikasyon riski yüksektir. Sempatik aktivite azalması ile vagal parasempatik aktivite yükselir ve asit, safra, pankreatik sekresyonlar artar. En sık karşılaşılan problemler ileus, gastrik boşalma problemleri ve konstipasyondur. Üst gastrointestinal kanama, pankreatit, akut kolesistit ve apandisit de ilk aylarda sık görülen komplikasyonlardır. Kronik dönemde safra kesesi taşı görülme sıklığı %30 lara çıkar (17). 8. Heterotopik Ossifikasyon (HO): Eklem çevresinde ossifikasyon gelişimi ile karakterizedir ve sıklıkla büyük eklemlerin fleksör yüzlerinde olur. İnsidans %16-53 arasındadır. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir. Beraberinde kafa travması, yanık gibi nedenler olmadığı sürece HO sadece paralize bölgede rapor edilmiştir. Sıklıkla yaralanmadan sonraki 1 ile 4 ay arasında gelişir (12). 9. Metabolik Sorunlar ve Endokrin Değişiklikler: Omurilik yaralanması sonrası ilk haftada hiperkalsiüri gelişir ve 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Hiperkalsemi çocuk ve genç erişkinlerde daha sık gözlenir. 3 ay kadar erken dönemde kemikler osteoporotik hale gelerek uzun kemik kırıkları görülebilir (17). Kemik kaybı nörolojik defisiti olan bölgelerde belirgindir. Maksimal kemik kaybı oluştuktan sonra denge sağlanır. Trabeküler kemiğin yoğun olduğu bölgelerde kayıp daha hızlı olur. İlk 18

24 11 ayda üst tibiada %50, femurda %20 kayıp vardır. Yük taşımaya devam eden omurga ise genellikle korunur. Kronik OF de kırık %4 olarak rapor edilmiştir, ancak birçok kırık sessiz seyretmektedir. Fraktür egzersiz veya transfer esnasında oluşabilir. Major fraktürler distal femur ve proksimal tibiadadır. OF olan hastalarda paratiroid hormon ve vitamin D düzeylerinin belirgin olarak baskılandığı gösterilmiştir. Bu baskılanmanın 6 ay içinde normale döndüğü bildirilmektedir (18,19). 10. Otonomik Disrefleksi : Yaralanma seviyesi T 6 üzerinde olan hastalarda spinal şok dönemi bittikten sonra kontrol edilemeyen hiperrefleksi ile birlikte otonomik disrefleksi gelişebilir. Tetraplejiklerde görülme oranı % 83 tür. Genellikle yaralanmadan birkaç ay sonra ortaya çıkar ve 3 yıl sonra insidansı geriler. T 6 üzerinden köken alan inen inhibitör impulslar, lezyon seviyesinde bloke oldukları için, T 6 -L 2 den gelen splanknik sinirlerin oluşturduğu ana sempatik yoldan çıkan sempatik deşarjlar karşılıksız kalır. Hipertansiyon, nazal konjesyon, piloereksiyon, taşikardi sonrasında bradikardi, ateş basması, yüzde kızarma ile kendini gösterir (20). Aktive edici olaylar; gergin mesane, dolu bağırsaklar, abdominal veya pelvik patoloji, ekstremite yaralanması, hatta basit bir kalça germe bile olabilir, nedenin tanımlanamadığı da olabilir. Çabuk müdahale edilmelidir, mortalite ile sonuçlanabilir (20). 11. Üst Ekstremite Aşırı Kullanımı: Spinal kord yaralanmalı hastalar tekerlekli sandalye kullanırken, transferlerde kendini kaldırırken, ambulasyonda üst ekstremiteye fazlasıyla yüklenirler. Bu kişilerin mobilite ve kendilerine bağımsızlıklarını sağlayan üst ekstremiteleridir.

25 12 Başta karpal tünel sendromu olmak üzere, üst ekstremitede kompresyon nöropatileri gelişebilir, genellikle de paraplejiklerde görülür.(17). 12. Ağrı: OF li hastalarda ağrı prevelansı %94 e ulaşabilmektedir. Hastaların %5-45 i günlük yaşam aktivitelerinde sorunlar yaşar. Ağrı genellikle ilk bir yılda ortaya çıkar (17). Spinal kord yaralanması sonrası ağrı etyolojiye göre pek çok şekilde sınıflanabilir (17,21). *Nörolojik seviyeye göre (seviyenin üzerinde, geçiş alanında, seviyenin altında) *Nosiseptif (mekanik, kas iskelet kaynaklı, viseral) *Nöropatik (radiküler, santral, kompleks bölgesel) Ağrı genellikle nörolojik seviyenin altında veya geçiş alanında oluşur. Yanma ve karıncalanma şeklinde tanımlanan dizestezik, karakterdedir (21). Akut mekanik ağrı yumuşak doku veya kemik yaralanması, spinal kırık ve instabilite, kas zorlanması, cerrahi sonrası insizyonel ağrı veya enfeksiyona bağlı olabilir. Genellikle iyi lokalize, keskin veya künt, sızlayıcıdır. Kronik mekanik, kas iskelet kaynaklı ağrı ise tekerlekli sandalye kullanımına bağlı olarak kol ve omuzda aşırı kullanım ile ilişkilidir. Viseral ağrı, abdominal disfonksiyona bağlı vagal girdi veya afferent sempatiklere ikincil olarak gelişir. Radiküler veya segmental ağrı sinir kökü sıkışması ya da kauda ekina sendromu sonucunda görülür. Santral dizestezik ağrıdan inen spinal inhibisyon kaybı, alternatif yolların aktive olması ve ağrı reseptörlerinde hipersensitivite sorumlu tutulmaktadır (17). 13. Posttravmatik Sirengomiyeli: Sirenks, omurilik içinde sıvı ile dolu kavitedir. Progresif posttravmatik kistik miyelopati olarak da adlandırılır. Yaralanma sonrası 2 ay-25 yıl arasında başlayabilir.

26 13 Semptomları segmental veya radiküler ağrı, geç motor ve duysal kayıp artmış spastisite ve hiperhidrozistir. Sirenks genellikle yukarı doğru genişleyerek duyu düzeyinin yukarı çıkmasına sebep olur. Beyin sapına kadar ilerleyen kistlerde Horner sendromu ve solunum yetmezliği oluşabilir (17). 14.Psikolojik Sorunlar, Uyum Süreci: Beklenmedik bir şekilde OF ile karşılaşan hasta ve yakınlarının günlük aktivitelerinde, yaşam hedeflerinde ani ve önemli değişiklikler olur. Kishi ve arkadaşları OF geçiren kişilerin %22 sinde major, %8 inde minör depresyon saptadıklarını bildirmişlerdir. Travmadan 3 ay sonra hastaların yarısında depresyonun düzeldiği, düzelmeyenlerde ise sosyal desteğin yeterli olmadığı ileri sürülmektedir. Ayrıca depresyonun geçmişteki psikiyatrik hastalık ve depresyon ile doğrudan ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (22). Hedef saptamaları yapıldıktan sonra uyum sürecinde kişinin çevresinde ev yaşamı ve işle ilgili çeşitli düzenlemelerin yapılması gerekir (17). 14. Cinsel Sorunlar ve İnfertilite: İnsanda cinsel fonksiyon, spinal kordun refleks fonksiyonu ve supraspinal bağlantıların (hormonal, psikolojik faktörler) koordine çalışması ile oluşur. Özellikle erkeklerde cinsel fonksiyon önemli ölçüde bozulurken, kadınlar daha az etkilenmektedir. Cinsellik kişinin kendine olan saygısı, kişisel imajı, ilişkileri ve motivasyonu açısından önemlidir. Son 20 yılda OF rehabilitasyon programlarının cinsel işlev bozukluklarını da kapsaması gerektiği kanısına varılmıştır. Erkeklerde erektil disfonksiyon tedavisinde oral sildenafil, penil vakum, papaverin, fentolamin gibi yöntemler kullanılabilir (23).