KOLONOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI. Uzm. Hem. Selma DAĞCI Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesi

Transkript

1 KOLONOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI Uzm. Hem. Selma DAĞCI Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesi

2 SUNU PLANI 1.Kolonoskopi Tarihçesi 2.Kolonoskopinin Amacı 3.Kolonoskopi Komplikasyonları 3.1. Epidemiyoloji 3.2. Prognoz 3.3. Kolonoskopi hazırlığına bağlı komplikasyonlar 3.4. Sedasyona bağlı komplikasyonlar 3.5. Perforasyon 3.6. Postpolipektomi Sendromu 3.7. Kanama 3.8. Diğer komplikasyonlar 3.9. Ölüm 2

3 KOLONOSKOPİ TARİHÇESİ 1958 de ilk flexible kolonoskopi, 1969 da total kolonoskopi, 1983 de ABD de video- kolonoskoplar Daha iyi görüntü kalitesi Daha kolay işlem (Cotton and Williams, 2001) 3

4 KOLONOSKOPİNİN AMACI Kolon mukozasının incelenmesinde kullanılan yöntemler arasında ALTIN STANDART Tanı amacıyla biyopsi, Tedavi amacıyla polipektomi, Kanayan lezyonlara müdahale Yabancı cisim çıkartma, Stent koyma. (Cappell and Friedel 2002; Ajaj and Goyen 2007; İlter 2005) 4

5 EPİDEMİYOLOJİ Diagnostik kolonoskopi %0.4 Polipektomi uygulanan kolonoskopide %1.8 İşlem sonrası komplikasyon %0.003 Kolonoskopi işlemine bağlı komplikasyon %0.007 (Whitlock ve ark. 2008; Rutter ve ark. 2012) 5

6 PROGNOZ Yaş, Komorbid durumlar (stroke, AF, kalp yetmezliği, KBY öyküsü), Polipektomi öyküsü, En ciddi komplikasyon ÖLÜM, Ko ve Dominitz (2010)'in kolonoskopinin sonuçlarını inceledikleri çalışmada, kolonoskopi işlemine bağlı ölüm oranı 3/ dir. 6

7 KOLONOSKOPİ HAZIRLIĞINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Temiz kolon rahat ve güvenli bir kolonoskopi için çok önemlidir. Hint yağı Mannitol, Sorbitol, Laktüloz, Polietilen glikol (PEG), Sodyum fosfat (NaP), 7

8 KOLONOSKOPİ HAZIRLIĞINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 2 Kolonoskopi hazırlığı sırasında hastaya aşırı sıvı yüklenmesine bağlı sekonder kalp yetmezliği veya gereğinden az sıvı alımına ve aşırı sıvı kaybına bağlı hipotansiyon gelişebilir (Çetinkaya 2012). 8

9 HİNT YAĞI, MANNİTOL KULLANIMI Hint yağı kullanımında; Mide bulantısı, Karın ağrısı, Kramp, Tad duyusu şikayetleri, Anal irritasyon, Mannitol kullanımında; Potasyum, Vücut ağırlığında değişiklik 9

10 MANNİTOL KULLANIMI Mannitol, sorbitol ve laktuloz gibi emilmeyen karbonhidratların rutin kullanılması olumsuz sonuçlar doğurabilir. Bu maddelerin fermentasyonu sonucu ortaya çıkan gazlar elektrokoter uygulanması sonucu patlamaya neden olarak barsaklarda perforasyona yol açabilirler (Avgerinos etc all 1984). 10

11 NAP KULLANIMINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Hiperfosfatemi Hipernatremi, Hipokalsemi, Hipopotasemi Sıvı elektrolit dengesizliği 11

12 NAP KULLANIMINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Oral Nap kullanımına bağlı, kolonoskopi sonrası akut böbrek hasarı gelişebilir. 12

13 PEG KULLANIMINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Şişkinlik, Bulantı, Kusma, Anal irritasyon, Karın ağrısı, Susama hissi (Tüzün ve ark. 2009) 13

14 SENNOSİD KULLANIMINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Astım, Hepatit, Hipertrofik osteoartropati, Kaşeksi, Hipogamaglobülinemi 14

15 SEDASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Hipoksi, Hipotansiyon, Bulantı, Kusma, Aspirasyon pnömonisi, Kardiyak disritmi, Solunum depresyonu 15

16 Aspirasyon pnömonisi 16

17 PERFORASYON Nadir görülmekle birlikte iyi tanımlanırlar, Tanısal kolonoskopilerde %0.03-%0.65 oranında, terapötik kolonoskopilerde % oranında görülebilir (Savaş 2014). Belirtileri; Kanama, Ateş, Karın ağrısı Şişkinlik, Bulantı 17

18 KOLONOSKOPİK PERFORASYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER İleri yaşı (> 75), Kadın cinsiyet Ko-morbidite varlığı, Divertikolizis varlığı, Obstrüksiyon varlığı, İnflamatuvar barsak hastalığı Sağ kolonda >1cm, sol kolonda >2 cm polip eksizyonu, Kolonoskopi sırasında invaziv işlem yapılması, Yetersiz barsak temizliği, İnflamasyon, Radyasyon/iskemik kolit, Koopere olmayan hasta 18

19 PERFORASYON MEKANİZMASI Mekanik travma: Kolonoskopun kontrolsüz ilerletilmesi,(sigmoid kolon- sol- sağ kolon) Pnömotik travma: Barotravma Terapötik travma: Biyopsi forsepsi, Dilatatör, Polipektomi sonrası termal hasar. 19

20 PERFORASYON SEBEPLERİ Direkt olarak kolonoskopun ucunun perforasyonu Looplanma sonrası perforasyon Tümör ve darlık bölgesinde perforasyon Fazla hava vermeye bağlı perforasyon Polipektomi sonrası oluşan hasara bağlı perforasyon 20

21 PERFORASYON EPİDEMİYOLOJİSİ Yayınlanan geniş kolonoskopi serilerinde barsak perforasyonu oranı; tanısal kolonoskopiler için %0,03- %0,05, tedavi amaçlı kolonoskopilerde %0,073-%2 Kolonoskopik perforasyonlar % 64 rektosigmoid, %13 çekum, %8 transvers kolon, %7 inen kolon ve çıkan kolon, %1 ileumda gözlenmektedir (Kavic 2001, Gebedau etc all 1996). 21

22 BAROTRAVMAYA BAĞLI PERFORASYON Otopsi çalışmalarında intraluminal basıncın 210 mm Hg basıncın üzerine çıkması perforasyona neden olmaktadır. Kozarek ve ark. rutin diagnostik kolonoskopi esnasında ortalama basınç değerlerinin 8 ile 57 mm Hg arasında olduğunu ölçmüşlerdir ve maximum 240 mm Hg basınca çıkmışlardır (Kozerak 1980). 22

23 BAROTRAVMAYA BAĞLI PERFORASYON Monte ve ark. yaptıkları retrospektif çalışmada 22 kolon perforasyonunun birinde (%5), barotravmaya bağlı perforasyon saptamışlardır (Anderson 2000). Flexible sigmoidoskopi sonrası çekal perforasyon ile ilgili bir makalede pnömatik mekanizmaya ışık tutulmuştur (Kavic 2001). 23

24 TERAPÖTİK TRAVMA Geniş serili retrospektif çalışmalara göre; Perforasyonların; %20-24 ü işlem sırasında fark edilmekte, %60-70 i işlemden 24 saat sonra fark edilmekte, 24 saatten sonra fark edilen perforasyonların çoğu terapötik kolonoskopi sonrası oluşmaktadır (Lüning etc all 2007, Avgerinos etc all 2008). 24

25 İYATROJENİK PERFORASYON VE PATLAMA Literatürde en büyük seri Mayo Klinik te yapılmış ve 26 yıllık izlemde kolonoskopide 180 iatrojenik perforasyon saptanmıştır. Bu perforasyonların %53 ü rekto-sigmoid bileşkede, %5 i inen kolonda, %15 i transvers kolonda, %15 i çıkan kolonda ve %24 ü çekumda meydana gelmiştir (Farley etc all 1997). 25

26 PERFORASYON TEDAVİSİ Hastanın genel durumu, iyi bir barsak temizliği yapılıp yapılmadığı, perforasyonun büyüklüğü, perforasyon ile teşhis arasındaki süre en önemli faktörlerdir (Kavic 2001). Oral alımı kısıtlanması, IV sıvı replasmanı, Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi. 26

27 PERFORASYON TEDAVİSİ 2 Peritonit bulguları, Kolonoskopik yada radyolojik olarak kanıtlanmış büyük perforasyon varlığı, Jeneralize peritonit, Sepsis, cerrahi girişimin kesin endikasyonlarıdır. 27

28 POSTPOLİPEKTOMİ SENDROMU Postpolipektomi sendromu ise tüm duvar katmanlarını tutan yanık, Erken görülen tip Geç görülen tip saatler içinde 4-5 gün içinde Yapıldığı kolon segmentine bağlı olmak üzere; Abdominal lokal hassasiyet, Ateş yüksekliği, Lökositoz Tedavisi; Oral alımın kesilmesi, IV sıvı ve antibiyotik tedavisi, Cerrahi (Kedia 2011). 28

29 KANAMA Diagnostik kolonoskopilerde % , Polipektomi sonrası görülme insidansı %1-2 dir. Kavic ve Basson nun yaptıları rewiewde 101,397 diagnostik kolonoskopi yapılan 26 vakada biyopsiyi takiben kanama Bunun aksine 14, 951 kolonoskopi yapılan 284 vakada postpolipektomik hemoraji bulunmuştur. intraluminal mezenterik yaralanma, seromusküler yırtılma splenik tavmaya bağlı hemoraji gelişebilir 29

30 POSTPOLİPEKTOMİK KANAMA İşlem sırasında kanama (polipektomi esnasında), Acil kanama (polipektomiden sonraki 24 saat içinde), Gecikmiş kanama (24 saat- 30gün) %65 (Akahoshi etc all 1999, Cipolletta ec all 1999) 30

31 RİSK GRUBU Yaş, Antitrombotik/ antiplatelet ajanlar, Non steroid-antieflamatuar kullanımı, Kardiyovasküler komorbidite, Siroz, Malnütrisyon, Renal yetmezlik, Hipertansiyon 31

32 RİSK GRUBU 2 Polip varlığında; 2 cm polip varlığı, Polip sapının kalın olması, Koterin koagülasyon ve kesme mod larının uygun oranlarda kullanılmamış olması 10 mm altında ki poliplerde % mm poliplerde % mm poliplerde % mm ve üzerinde ki poliplerde %5.3 32

33 KANAMA KONTROL YÖNTEMLERİ Kanama endoskopik olarak; Koter, Argon lazer, Skleroterapi (epinefrin), Endoloop, Band ligasyonu, Klipsleme Cerrahi (Church 2013) 33

34 KANAMAYI ÖNLEMEK İÇİN Antikoagülanları stoplama, İyi bir teknik seçimi, Submukozal kabartma 34

35 SPLENİK TRAVMA Kolonoskopi sırasında nadir görülür, İnsidansı %0.004, Mortalitesi %5, İlk kolonoskopi splenik rüptür vakası 1974 de, Literatürde 102 splenik rüptür vakası, Vakaların %76.5 i kadın, (Church 2013, Sevinç ve ark 2014) 35

36 Türkiye den bildirilen ilk olgu 2014 yılında Sevinç ve ark. tarafından bildirilmiştir. 36

37 SPLENİK TRAVMA BELİRTİLERİ Abdominal ağrı, Anemi, Beyaz küre sayısında artış, Hemodinamik instability 37

38 SPLENİK TRAVMADA ÖNLEMLER İyi teknik, Minimal loop (özellikle sigmoid kolon), Splenik flexure da slide-by teknikten kaçınılmalı, Ağrı!!!!!!! 38

39 DİĞER KOMPLİKASYONLAR Yanık (Elektrokoter %1-2), İnce barsak obstrüksiyonu Mezenterik iskemi Akut pankreatit Apandisit, Kolesistit İnce barsak perforasyonu (Church 2013) 39

40 DİĞER KOMPLİKASYONLAR 40

41 41

42 KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR Vazovagal reaksiyon: nabız ve tansiyonda azalma ile eşlik eden anormal vagal stimülasyon Terleme, solukluk, halsizlik ve anksiyete Sebep: overdoz sedasyon, dehidratasyon Tedavi: İşlem sonlandırılmalı, IV mayi başlanmalı ve atropin uygulmalıdır (Herman etc all 1993, Shore 1993) 42

43 KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR 2 Hipoksi: Sedasyon verilen hastaların %90 nında görülür. Koah, Obez, Myocardial iskemi, Yaş (Eckardt etc all 1999) 43

44 KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR 3 Aritmi, ST elevasyonu, Ventriküler taşikardi, Ventriküler fibrilasyon, MI Arrest (Ristikankare etc all 2000) 44

45 KOLONOSKOPİNİN İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLARI Kolonoskopun geçişi, aslında hava ve baryum verilmesini içeren her türlü durum barsakta mikroorganizmaların geçici olarak kana ve periton boşluğuna geçişine neden olabilir Kolonoskopi ilişkili bakteriyemi insidansı %2-4 45

46 RİSK GRUBU Bilinen asidi olan hastalar, Siroz, Periton diyalizi, Kalp kapak replasmanı, İmmünosuprese hastalar Koruyucu Önlem: Antibiyotik profilaksisi (Hülagü ve Korkmaz 2012) 46

47 KOLONOSKOPİNİN İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLARI Salmonella, Klebsiella, Enterobacter, Hepatit B, Hepatit C. Kolonoskop yada endoskopik enstrüman ile bulaşma insidansı 1/1.8 milyon Sıkı enfeksiyon kontrol yöntemleri ile enfeksiyon oranları minimalize edilebilir. ( Nelson etc all 2001, ASGE 2011) 47

48 BULAŞICI KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ Yıkama, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Antibiyotik profilaksisi Endoskopist ve hemşirelerin koruyucu ekipman kullanmaları 48

49 MORTALİTE Macrae etc all (1983) nın serilik çalışmalarında ölüm oranı %0.06 Waye etc all (1996) nın serilik çalışmalarında ölüm oranı %0.006 Ko ve Dominitz (2010)'in kolonoskopinin sonuçlarını inceledikleri çalışmada, kolonoskopi işlemine bağlı ölüm oranı % Mortalite sebepleri:perforasyon, hemoraji, elektrolit imbalansı, sedasyon, sepsis.. 49

50 ÖZET Kolonoskopi, dezavantajlarının yanında aynı zamanda teşhis, tedavi ve maliyet açısından fırsatlar sunan bir işlemdir. Kolonoskopiye olan talebin artması; kolorektal kanserlerin taraması, teşhisi ve tedavisinde artan oranlarda kullanıldığı anlamına gelmektedir. Farkındalık oluşturularak komplikasyonlar en aza indirilebilir. 50

51 KAYNAKLAR 1.Ajaj W, Goyen M. MR imaging of the colon: Technique, indications and limitations. European Journal of Radiology 2007; 61: Akcaboy ZN, Akcaboy EY, Albayrak D, Altinoren B, Dikmen B, Gogus N. Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care? Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50: PMid: Cappell M S, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: Technique, indications and contraindications. The Medical Clinics of North America Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133: Cotton P, Williams C. Colonoskopy and Flexible Sigmoidoskopy. Practical Gastrointestinal Endoskopy, Fourth edition İngilizce tıpkı basım, Türkiye : Çetinkaya A. Gastrointestinal endoskopik komplikasyonlar ve yönetimi. Türkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2012; 5 (1): Farley DR, Bannon MP, Zietlow SP, et al. Management of colonoscopic perforations. Mayo Cinic Proc 1997; 72: Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenny GN. Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosc 2001;54: PMid:

52 KAYNAKLAR 2 9.Hülagü S, Korkmaz U. Gastrointestinal kanalın malign ve premalign lezyonları için endoskopik mukozal rezeksiyon ve endoskopik submukozal diseksiyon. Türkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2012; 5 (1): İlter T. Gastrointestinal sistem endoskopisi. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi s Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20: Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Gastrointest Endosc 2008;68: Rutter CM, Johnson E, Miglioretti DL, et al. Adverse events after screening and follow-up colonoscopy. Cancer Causes Control 2012; 23 (2): Savaş N. Kolonoskopiye Bağlı Perforasyonlar. Güncel Gastroenteroloji 2014; 18(2): Seip B, Bretthauer M, Dahler S, et al. Patient satisfaction with on-demand sedation for outpatient colonoscopy. Endoscopy 2010;42: PMid: Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2008; 149:

53 SORU VE KATKI 53

54 TEŞEKKÜR EDERİM... 54