Kulak Burun Boğaz Acilleri

Transkript

1 Kulak Burun Boğaz Acilleri Dönem V Acil Tıp Stajı Dr. Cem OKTAY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Sunum Hedefleri Acil serviste sık görülen kulak, burun ve boğaza ait hastalıkları tanıma ve tedavi etme bilgisini kazanmak

3 Kulak Anatomisi

4 Sık karşılaşılan sorunlar Otalji = Kulak ağrısı 1. primer ya da 2. sekonder (yansıyan) olabilir

5 Otalji nedenleri Primer Yansıyan Nevralji Travma Enfeksiyon Otitis eksterna Otitis media Mastoidit Büllöz mirinjit Yabancı cisim Buşon Kolesteotoma Neoplazi Diş kaynaklı TM eklem hastalığı Diş absesi Maloklüzyon Travma Retro ve orofaringial Tonsillit Abse Neoplazi Nazal kavite Sinüzit Deviye septum Boğaz ve boyun Yabancı cisim Tiroid hastalığı Servikal strain Neoplazi Trigeminal Ramsay Hunt sendromu

6 Ani İşitme Kaybı 3 gün veya daha kısa süreli işitme kaybına denir Etiyoloji: İdiopatik (en sık) Enfeksiyon Vasküler nedenler Travma Metabolik bozukluklar Ototoksik ilaçlar

7 Ani İşitme Kaybı Hastanın hikayesinin ve fizik muayenesinin tam olarak yapılması gerekir İletim tipi işitme kaybında: Dış kulak yolunda obstrüksiyon Timpan membran bütünlüğünde bozulma Kemikçik zincirinde sorun olduğu düşünülür

8 Ani İşitme Kaybı Ototoksik ilaç hikayesi Travma hikayesi Sistemik hastalık sorgulanmalıdır Fizik muayene ile neden ortaya konulamadığında KBB konsültasyonu istenmelidir.

9 Enfeksiyonlar Otitis Eksterna: Tanım: Dış kulak yolunun kaşıntılı, ağrı ve ödemle karakterize enfeksiyonudur Enfeksiyon tragus ve kulak kepçesine yayılabilir Kulaktan akıntı olabilir

10 Otitis Eksterna Etiyoloji: Travma Lokal ph değerinde artma Nemli ortamda bulunma peridispozisyon yaratır P. Aeruginosa ve S. Aureus 1/3 hastada polimikrobiyal %10 vakada Aspergillus ve Candida etken (genelde immünkompremize hastalarda)

11 Otitis Eksterna Tedavi: Ağrının giderilmesi Dış kulak yolunun temizlenmesi Nazikce irrigasyon ve aspirasyon İrrigasyon: Musluk suyu SF Burrow solüsyonu Asetik asit antifungal ve antibakteriyal özelliği ile avantajlı Pope Oto-Wick Merocel Dış kulak yolunun asidifikasyonu Burrow solüsyonu - %2 asetik asit Domeboro solüsyonu Asetik asit + aluminyum asetat Topikal antibiyotik steroid 7 gün 3-4 damla X 3-4 kez/gün Ciprofiloksasin (>1 yaş) Hidrokortizon Kanal tıkalı ise Meç koyup ilaçların verilmesi sağlanır Sistemik antibiyotik Selülit veya sistemik bulgular varsa

12 Otitis Media İlerleyen yaşla birlikte sıklığı azalır (değişen anatomi nedeniyle) Etken: S. pneumonia H. İnfluenza M. Catarrhalis

13 Otitis Media Tanı: Ateş (+/-) Kulak ağrısı Akıntı (+/-) Işitme kaybı (+/-) Timpan membran kırmızı ya da orta kulaktaki sıvı nedeniyle beyaz ya da sarı TM da retraksiyon ya da bombeleşme

14 Otitis Media Tedavi: Antibiyotik: Amoksisilin mg BID 72 saat içinde cevap yoksa: Sefuroksim veya Amoksisilin-klavunat Ağrı için asetominofen ya da ibuprofen

15 Otitis Media Komplikasyonlar: Ekstrakranial komplikasyonlar Akut mastoidit İntrakranial komplikasyonlar Menenjit Beyin absesi Lateral sinüs trombüsü Kolesteatoma

16 Kulak Travmaları Nadiren hayatı tehdit edici Işitme kaybı ve kozmetik getirisi düşük Abrazyon: Perikondriuma inmeyenlerde serum izotonik ile yıkama ve AB li merhem ile basınçlı olmayan kapama yeterlidir. Laserasyon durumunda izotonik ile yıkayıp yaranın boyutu görülmelidir

17 Kulak Travmaları Perikondrium hasarı varsa bu alan 5.0 veya 6.0 prolen ile sütüre edilmelidir Perikondrium hasarı yoksa yine prolen ile sütürasyon işlemi tamamlanmalıdır Yaraya AB li merhem uygulanmalı ve basınçlı olmayan sargı ile kapatılmalıdır Doku defekti durumunda KBB uzmanı ile konsülte etmek uygundur

18 Kulak Travmaları Kulakta Hematom: Yumuşak doku desteği azolduğu için künt travma sonrasında meydana gelir Tedavi edilmemesi kulakta deformasyona neden olmakta Eskiden lokal anestezi sonrası, hematom, enjektör ile boşaltılıyordu ama yetersiz olduğu görülmüş

19 Kulak Travmaları Kulağın kontürüne uygun şekilde lokal anestezi sonrası drene etmeye yardımcı en küçük kesi uygulanmalıdır Drenajdan sonra sütürasyon ve AB li sıkı olmayan kapama yeterlidir Bağışıklık sistemibaskılanmış olan hastalarda P. Aeruginosa ve S. Aureus için sistemik AB gereklidir

20 Kulakta Yabancı Cisim Kulakta organik, inorganik ve böcek yabancı cisim olarak bulunabilir Organik cisimler nemden dolayı kanalın şeklini alabilirler Yabancı cisim çıkartılırken timpan membranın bütünlüğünün tam olduğu ve perforasyon olmadığı teyit edilmelidir. Buşon küreti veya alligator forceps kullanılabilir

21 Kulakta Yabancı Cisim Böcek varlığında %2 lik lidokain uygulaması ile böcek paralize edilmelidir Diğer yabancı cisimlerde kelebek seti ile oda sıcaklığındaki su dış kulak yolunun üst duvarından uygulanacak şekilde basınçlı su ile çıkartılmalıdır Dış kulak yolundaki deride hasarlanma eğer geniş ise topikal AB düşünümelidir Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra mutlaka DKY tekrar değerlendirilmelidir

22 Buşon Hastalar sıklıkla ilgisiz şikayetlerle gelirler Kulakta dolgunluk, işitme kaybı, tinnitus ya da sersemlik hissi ile başvurabilir Eğer buşon sert ise hidrojen peroksit, Na Bikarbonat, mineral yağı ya da ticari gliserinli damla ile yumuşatılabilir Buşon duruma göre buşon küreti, aspiratör ile temizlenebilir

23 Buşon Yıkama gerekli ise özel şırınga, 18 G branülün takılı olduğu enjektör ya da kelebek setinden hazırlanan sistemle yıkanabilir Mutlaka oda sıcaklığında su kullanılmalıdır Su basınçlı ve aralıklı olacak şekilde DKY nun üst duvarına doğru uygulanır (Timpan membrana doğru değil)

24 Buşon En önemli komplikasyon TM perforasyonudur Ani gelişen ağrı işitme kaybı durumunda düşünülmelidir Eğer kemikçik zincirde hasar düşünülmüyorsa analjezik reçete edip 1-2 hafta sonra KBB uzmanı tarafından görülmesi sağlanmalıdır Kemikçik zincir hasarı düşünülen durumda acil konsültasyon düşünülmelidir

25 Timpan Membran Perforasyonu Künt, penetran veya barotravma sonrasında meydana gelir Hastada ağrı, ani işitme kaybı, kanlı dış kulak yolu akıntısı, vertigo ve tinnitus olabilir Künt travmalar ve baro travmalar izole ise genelde kendi kendine iyileşir AB gereksinimi yoktur Penetran travmalarda kemikçik zincirinde hasarlanma ihtimali yüksektir Bir gün içinde KBB uzmanı tarafından görülmesi gerekmektedir

26 Tükrük Bezleri Parotis, submandibular, sublingual Enfeksiyöz, travmatik, neoplastik ya da immünolojik etkilenmesi olabilir Patolojinin ne olduğunu anlamada bazı sorular önemlidir Hangi bezler etkilenmiştir? (Birden fazla durumda enfeksiyöz etiyoloji) Ağrı ve duyarlılık varmı? yoksa ele gelen kitle mi mevcut? (ele gelen kitlede tümör düşünülür) Semptomları başlangıcı hızlı mı? (obstrüksiyon ve süpüratif parotid durumunda hızlı) Semptomlar tekrar mı ediyor? Eşlik eden sistemik bulgu var mı? (kuru göz, eklem bulguları, diyabet)

27 Viral Parotit Kabakulak, paramiksoviruslar tarafından meydana getirilir Damlacık yoluyla bulaşır Üst solunum yolunda 1-2 hafta inkübasyon süreci vardır Bu dönemde prodromal belirtiler olabilir Sonrasında parotis bezinde şişme meydana gelir %75 bilateral tutulum vardır Parotis bezi gergin ve ağrılıdır Bezde ısı artımı ve eritem olmaz Süpüratif parotitten ayırımında yardımcıdır

28 Viral Parotit Tanı klinikle konur Amilaz düzeyinde yükselme Lenfositozun olduğu lökopeni görülür Bezlerdeki şişlik 1-5 gün sürer Bulaştırıcılık şişlikten sonra dokuz gündür (Hastanın izole edilme süresi) Tedavi destek tedavisidir Çocuklarda benign seyretse de yetişkinlerde komplikasyonlar görülebilmektedir (orşit, ooforit, mastit, pankreatit, aseptik menejit, sensorinöral işitme kaybı, myokardit, poliartrit, hemolitik anemi)

29 Süpüratif Parotit Kabakulakın aksinehızlı başlangıçlıdır Kızarıklık veısı artımı vardır Stenon kanalından püy gelebilir Görüntüleme (CT veya USG) tedaviye 48 saat içinde cevap vermeyenlerde gereklidir Amilaz değeri normaldir ve nötrofilik lökositoz görülür Etkenler S. Aureus, S. Pneumonia, S. Pyogenes ve H. İnfluenza ile anaerob bakterilerdir

30 Süpüratif Parotit Tedavide ilk seçenek Amoksisilin-Klavunat ya da ampisilin sulbaktamdır Penisilin allerjisi olanlarda Klindamisin Sefaleksin-metronidazol Vankomisin-metronidazol Hastaneye yatırılan hastalarda Vankomisinmetronidazol MRSA için düşünülmelidir

31 Süpüratif Parotit Sıvı açığı olan hastalarda sıvı replasmanı Etkilenen beze masaj ve sıcak uygulaması Siyalojenik ajan uygulaması (limon suyu damlatılması) yardımcıdır.

32 Sialolithiazis Sıklıkla submandibular bezde olur İkinci sıklıkla parotis bezinde görülür Ağrı, şişlik ve duyarlılık vardır Parotisten ayırımı güç olabilir Sıklıkla yemeklerle ilişkilidir ve dakikalar içinde şişlik meydana gelir Tanı sıklıkla klinik olarak konulur Taş kanalda palpe edilebilir İntraoral grafiler, ekstraoral grafilere göre daha faydalıdır Tanıda USG, ince kesit BT ve siaolografi faydalıdır (enfeksiyon varlığında kontrendike)

33 Sialolithiazis Tedavi: Analjezik Antibiyotik (eşlik eden enfeksiyon varlığında) Masaj uygulanması Sialojenik maddeler (limon suyu damlatmak) faydalıdır Palpe edilen taşlar kanaldan sağılarak çıkartılabilir Kanalın ağzının genişletilmesi ya da insizyonla alınması diğer yöntemlerdir

34 Mandibula Dislokasyonu Mandibula dislokasyonu anterior, posterior, lateral ve superior şeklinde olabilmektedir En sık görülen anterior dislokasyondur Anterior dislokasyon akut, kronik ve kronik rekürren olabilir Dislokasyon sıklıkla bilateral daha az sıklıkla da unilateral olur.

35 Mandibula Dislokasyonu Sıklıkla ağzı aşırı açmaktan kaynaklanır Hastalarda ciddi ağrı konuşmada güçlük maloklüzyon görülür tek taraflı ise çene sağlam tarafa kayar

36 Mandibula Dislokasyonu Tanı klinik ile konur Panaromik mandibula grafisi diğer patolojileri ekarte etmek için kullanılır

37 Mandibula Dislokasyonu Tedavi: Girişim öncesi Benzodiyazepin sedasyon ve kas gevşetici etkisi için verilebilir Narkotik analjezik ağrı medikasyonu için Sedo-analjezi uygulanabilir Eklem boşluğuna lokal anestetik uygulaması yapılabilir

38 Mandibula Dislokasyonu

39 Epistaksis Burun mukozası karotis (eksternal ve internal) tarafından kanlandırılır Etiyolojik ve yaklaşım farklılığı nedeniyle anterior ve posterior olmak üzere iki kategoriye ayrılır Burun mukozasının posterior ve inferior kısmı sphenopalatin arter tarafından kanlandırılır (maksiller arterin dalıdır)

40 Epistaksis Anterior kısmı internal karotis arterinin, oftalmik dalının uç dalları olan ant. ve post. ethmoidal arter tarafından kanlandırılır Anterior epistaksis gençlerde daha sıkken, yaşlılarda posterior epistaksis daha fazla görülür Anterior ve posterior ethmoidal arter ve sphenopalatin arterin dalları Kisselbach (Little) bölgesini meydana getirirler

41 Epistaksis

42 Epistaksis Bazı sorular epistaksis bölgesinin ve etiyolojisinin anlaşılmasına katkıda bulunur: Kanama tek taralı mı? (genellikle anterior epistaksiste tek taraflı olur) Boğazınıza kan geliyor mu? (sıklıkla posterior epistaksiste geriye doğru kan gelir) Daha önceden epistaksis, baş/boyun cerrahisi, radyoterapi uygulama hikayesi var mı? (konsültasyon gerekli olabilir) Kanama diyatezi öyküsü var mı? Antiagregan, antikoagulan, NSAİİ kullanım öyküsü var mı?

43 Epistaksis Anterior epistaksis kanamaların %90 ını oluşturmaktadır Sıklıkla Little bölgesinden kanama olur Hastalar hafif öne eğilmiş durumda oturtulmalıdır Kanama bölgesinin görülmesi ve kanın geriye kaçıp bulantı, kusma ve öğürmeye neden olması engellenir Hastanın hikayesi düşündürmediği taktirde herhangi bir tetkike gerek yoktur

44 Epistaksis Tedavi: Direkt bası Vazokonstriktör ilaç uygulanması Anterior tampon Koter uygulaması Direkt bası uygulaması dakika olacak şekilde, baş parmak ve orta parmak ile anterior bölgedeki kıkırdak kısmına uygulanmalıdır

45 Epistaksis Vazokonstriktör ajan bası öncesi ve sonrasında uygulanabilir Uygulamadan önce (ilacın etkili olabilmesi için) burun içindeki pıhtının sümkürülerek çıkartılması gerekir Kanama bölgesi görülüyorsa ve kanama durmuşsa gümüş nitrat ile koterize edilebilir İki taraflı koterizasyon septal perforasyona neden olabileceğinden kontrendikedir

46 Epistaksis Anterior tampon: Ticari 5 ve 10 cm lik tamponlar vardır Uygulama öncesi vazokonstriktör ve topikal ajan uygulaması faydalıdır Tampon su geçirgen AB li merhem ile kaplanacak olursa, yerleştirilmesi kolaylaşır ve tamponun şişmesine kadar geçen sürede yeleştirilmesi kolaylaşır Tampon şişmeyecek olursa bu durumda 10 cc SF uygulanması sorunu çözecektir

47 Anterior Tampon

48 Epistaksis Kanama durmazsa tampon değiştirilmelidir Kanama halen devam ediyorsa posterior epistaksis olasılığı düşünülmeli ve posterior tampon uygulanmalıdır

49 Epistaksis

50 Epistaksis Anterior tampon komplikasyonları: Tamponun yer değiştirmesi Sinüzit Devam eden kanama Septum nekrozu Toksik şok sendromu

51 Epistaksis Hastalar taburcu edilirken Burun mukozasını nemli tutmak için merhem önerilebilir Vazkonstriktör damlalar kullanabilirler Kanama tekrarlarsa bu durumda üç kez dakika bası uyguladıktan sonra kanama varsa müracaat etmeleri önerilir Nazal tampon uygulanan hastalarda toksik şok sendromu ve sinüzit gelişmesini engellemek için stafilokok ve streptokoklara yönelik AB önerilmelidir sefaleksin, amoksisilin-klavunat

52 Epistaksis Posterior epistaksis Daha sık yaşlılarda Ateroskleroz ve HT suçlanmaktadır En sık inferior turbinateten kanama Anterior kanamaya göre daha fazla kanama olur Konkaya yakın olduğu için her iki burun deliğinden kanama olabilir

53 Epistaksis Bu hastalarda damar yolu açılmalıdır Tam kan Koagulasyon profili Kan grubu için örnek alınmalıdır Bu hastalarda posterior nazal tampon yerleştirmek gerekir 10 cm lik nazal tampon, nasostat epistaksis balonu, Storz epistaksis balonu kullanılabilir

54 Epistaksis Ticari nazal kateterin uygulanması Burun mukozası vazokonstriktör ve anestetik ajanla işleme uygun hale getirilir Anerior ve posterior balon kaçak ihtimaine karşı su ile doldurulup kontrol edilir %4 lik lidokain jel ile kayganlaştırıldıktan sonra kateterin ucu posterior farinksten görülünceye kadar ilerletilir

55 Epistaksis

56 Epistaksis Posterior balon 4-8 ml sıvı ile şişirilir ve kateter geriye doğru çekilir ve kanama bölgesine direkt bası yapması sağlanır Sonra anterior tampon şişirilir (10-25 ml) İki taraflı kateter uygulamak gerekebilir Sıklıkla hastaları analjezik ihtiyacı olur Uygulama foley kateter ile de yapılabilir Posterior epistaksisi olan hastalarda sıklıkla yatış gereklidir

57 Epistaksis

58 Sinüzit

59 Sinüzit Sinüsün normal drenaj mekanizmaları bozulduğunda meydana gelir Normal drenaj mekanizasında üç faktör vardır Ostiumun açıkolması Silier aparatın çalışması Nazal sekresyonların viskositesi

60 Sinüzit Sinüzit: akut, kronik ve nazokomiyal olabilir Akut sinüzit üç haftadan daha kısa süren paranasal sinüs inflamasyonudur Viral ÜSYE ve allerjik rinit sinüziti başlatan en sık sebeplerdir. Etyoloji: S. Pneumonia %37, H. influenza. %35 Moroxella kataralis S. Pyogenes, Gr (-) basiller ve anaeroblar

61 Sinüzit Kronik sinüzit üç haftadan uzun süren, tedavi edilmeyen akut sinüzit sonucu oluşur Vakaların %50 sinde polimikrobiyal anaerobik türler bulunur

62 Sinüzit Akut bakteriyel sinüzit diyebilmek için Semptomların 7 gün ve daha fazla sürmesi Sinüs ağrısı veya yüzde, dişte ağrı olması Pürülan postnazal akıntı varlığı Semptomlar etkilenen sinüsün bulunduğu yere göre değişiklik gösterir Sinüzite bağlı başağrısı olan hastalarda öne eğilmekle, öksürmek ve hapşırmakla ağrı artabilir

63 Sinüzit Tanı: Radyografik tetkik rutinde gerekli değildir Altın standart sinüsten yapılan kültürdür Tomografi tanısı net olmayan, cerrahi planlanan ya da komplikasyon gelişmiş hastalarda gereklidir Postnazal akıntıdan kültür rutinde önerilmemektedir

64 Sinüzit Komplikasyonlar Periorbital selülit Beyin absesi Subdural ampiyem Epidural abse Menenjit Kavernöz sinüs trombozu Frontal ve maksiller osteomyelit

65 Sinüzit Tedavi: 7 günden kısa hafif semptomların olduğu sinüzitte semptomatik tedavi yeterlidir 7 günden uzun şikayetleri olan ya da süreye bakılmaksızın ciddişikayeti olan hastalarda AB başlanmalıdır tek taraflı yüz ağrısı, pürülan postnazal akıntı AB seçiminde mümkün olan en dar spektrum kullanılmalıdır

66 Sinüzit Tedavi: Amoksisilin-klavunat Levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin kullanılabilir Kronik sinüzit durumunda yukarıdaki ilaçlara ek sefuroksim ve klindamisin kullanılabilir Nazal dekonjestanlar ve antihistaminikler sempromatik rahatlama sağlayabilir fakat sekresyonların koyulaşmasına neden olabilir Steroid nazal spreyler günde iki kez uygulandığında semptomların rahatlamasına katkıda bulunur

67 Farenjit / tonsillit En sık farenjit nedeni viral farenjittir Grup A ß-hemolitik streptokok (GAßHS) en sık bakteriyel nedendir Farenjit hastaların çoğunda kendi kendine semptomatik tedavi ile sonlanır Gargara uygulaması Ilık sıvı tüketimi İstirahat Antipiretik Analjezik 4 mg deksametazon semptomatik rahatlama sağlar

68 Farenjit / Tonsillit Viral farenjit Sıklıkla uvula ve tonsil üzerinde veziküler ve peteşial döküntüler vardır Tonsil üzerinde eksüda görülmesi ve LAP tespit edilmez İstisnaları: İnflüenza Enfeksiyöz mononükleoz Akut retroviral sendrom

69 Farenjit / Tonsillit GAßHS enfeksiyonu Boğaz ağrısı Yutkunmada güçlük Ateş, üşüme-titreme Bulantı, kusma Başağrısı ile başlar Tonsiller hiperemik, büyümüş ve üzerinde eksüda vardır

70 Farenjit / Tonsillit Ön servikal zincirde LAP palpe edilir Uvula ödemi görülebilir Hastalarda ateş, myalji vardır Rinore görülmez GAßHS için CDC kriterleri: (Centor kriterleri) Tonsiller eksüda Anterior servikal zincirde LAP Ateş hikayesi Öksürük olmaması

71 Farenjit / Tonsillit CDC, bu kriterlerin olmadığı ya da bir tane olduğu hastalara AB önermemektedir İki ya da daha fazla kriterin olduğu durumda üç farklı yaklaşım vardır: 1. iki, üç, dört kriteri olan hastalara hızlı antijen testi yap ve pozitif test sonuçlarına tedavi ver 2. iki ya da üç kriteri olan hastalara hızlı antijen testi uygula ve test sonucu pozitif olanlara ya da dört kriterlerinde bulunduğu hastalara tedavi başla 3. Test yapmadan üç dört kriteri olan hastalara tedavi verilebilir

72 Farenjit / Tonsillit GAßHS penisiline duyarlıdır. 1.2 milyon ünite benzatin penisilin tek doz IM Penisilin V 500 mg 2 X 1 veya 3 X 1 10 gün Penisilin allerjik hastalarda makrolidler (örn., eritromisin) kullanılabilir

73 Peritonsiller Abse Klinik: Ateş Boğaz ağrısı Hot potato voice Yutkunmada güçlük

74 Peritonsiller Abse

75 Peritonsiller Abse Fizik Muayene: Büyümüş tonsil Şişmiş olan uvula etkilenmemiş tarafa doğru yer değiştirir Hassas LAP Palatal ödem görülür Tanı: Abseden aspirasyon USG BT

76 Peritonsiller Abse Tedavi İğne ile absenin aspirasyonu Aspirasyon sonrasında 10 gün yüksek doz penisilin veya klindamisin uygulanmalıdır. 24 saat içinde kontrol

77 Epiglotit Akut epiglottit: H. İnfluenza en sık neden 2-6 yaş grubunda görülür Yutma güçlüğü ve ağrısı Dispne Kalın ses ve yüksek ateş Inspiratuar stridor Lateral nazofarinks grafisi (başparmak bulgusu)

78 Epiglotit

79 Epiglotit Tedavi: Nemlendirilmiş oksijen Hidrasyon IV antibiyotik sefuroksim, ampisilin-sulbaktam, seftrikason, sefotaksim Havayolu obstrüksiyonu durumunda ilk olarak endotrakeal entübasyon denenmeli, başarısızlık durumunda krikotiroidotomi uygulanmalıdır

80 Epiglotit

81 Retrofaringial Abse Retrofaringial abse: Retrofaringial prevertebral alanda abse Lateral nazofarinks grafisinde hava sıvı seviyesi görülür Solunum güçlüğü, stridor görülür Hastanın başı öne doğru ve ekstansiyondadır Drenaj ameliyethanede trendelenburg pozisyonunda yapılmalıdır