Okul Çağında Sık Görülen Davranış Bozuklukları ve Ergen Görüşmesi. Dr. Selda Polat Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Transkript

1 Okul Çağında Sık Görülen Davranış Bozuklukları ve Ergen Görüşmesi Dr. Selda Polat Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

2 ÇOCUKLUK DÖNEMİ DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında bulunan ve DSM (The Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders) rehber ölçütleri ile tanılanan çok farklı hastalıkları barındırır. Çocuk hekimlerinin sık rastladığı durumları, gelişimsel, dönemsel psikososyal davranışlar ya da sorunlar olarak adlandırmak daha doğru olabilir. Bunların da, yaşa uygunluk, süreklilik, çocuğun aile, okul, çevre uyumu, yoğunlaşarak kendine ya da etrafa zarar verme boyutuna gelmesi açısından değerlendirilmesi gerekir

3 Döneme özgü gelişimsel özelliklerin bilinmesi, hangi davranışların kabul edilebilir sınırlar içinde olduğunu, hangi koşulda davranış bozukluğundan şüphe etmek gerektiğini belirler. Çocukların sağlık izlemi sırasında psikososyal açıdan değerlendirilmeleri önemlidir.

4 OKUL DÖNEMİNDE SIK GÖRÜLEN PSİKOSOSYAL SORUNLAR Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) Ayrılık kaygısı Okul reddi Tikler Saç çekme Dışa atım bozuklukları Yalan söyleme Çalma Uyku bozuklukları

5 OKUL DÖNEMİ Bağımsızlaşmanın deneyimlendiği, Aile, arkadaş ve öğretmen onayına gereksinim duyulan, Özgüven, çalışkan olma ve üretme isteğinin arttığı, Sanatsal ya da sosyal alanlarda yeteneklerin gelişmeye başladığı, kart vb malzeme toplama- biriktirmenin başladığı Sporla ilgili bilgi ve TV-video oyunlarına ilgi ile Çocuğun cinsellik ve cinsiyet merakının arttığı, gerçek-hayal dengesinin oluştuğu, kahramanların bulunduğu, doğru-yanlışın ayırdına varabildiği,

6 OKUL DÖNEMİ Kendini korumayı, güç sahibi olmayı ve bir topluluğa ait olmayı ister Ayrılık, başarısızlık kaygısı yaşayabilir BRIGHT FUTURES GUIDELINES FOR HEALTH SUPERVISION OF INFANTS, CHILDREN, AND ADOLESCENTS Sosyal kurallara ve topluma uyumlanmanın beklendiği bir dönemdir Ailesel, çevresel, sosyal sorunlar çocuğu zorlarsa uyum ve davranış sorunları görülebilir

7 DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU-1 Kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı Engellemeye yönelik denetim eksikliği Davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluk Çocuğun gelişimine uygunsuz bir dikkatsizlik ya da aşırı hareket ve ataklık Kazalar, kişiler arası gerginlik, uygunsuz davranışlar Başlangıç 3 yaş gibidir ancak tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmanın beklendiği ilkokul yıllarında daha sık konulmaktadır

8 DEHB-2 Okul çağında % 3-7 Erkek çocukta sık?, tanı daha sık? İlkokulda uyum bozukluğu, ergenlikte huzursuzluk, riskli davranışlar, okul başarısızlığı ise her yaşta Aile çocuk görüşmeleri, öğretmenler ve çevreden bilgi alma Fizik ve nörolojik bakı Davranış değerlendirme ölçekleri ve bilişsel testler Yüzde oranında binişik durumlar (karşıt gelme-davranım bozukluğu en sık) Öğrenme bozukluğu % 24-70

9 DEHB-3 DSM IV de tanı; Organik-psikiyatrik hastalık/yaygın gelişimsel bozukluğun dışlandığı olgularda; Ayrıntılı biçimde; dikkatsizlik, hiperaktivite, dürtüsellik bulgularının ayrı bölümlerde değerlendirildiği, yanı sıra başlama yaşı, bulguların süresi ve görülme ortamlarını sorgulayan tanı ölçütleri ile konur Dört farklı tipi vardır Bileşik tip, dikkatsizliğin önde geldiği tip, hiperaktivitedürtüselliğin önde geldiği tip ve başka türlü adlandırılamayan DEHB

10 DEHB-4 İlaç ve psikoterapi birlikte yürütülmelidir Ana babayı, öğretmeni, kardeşi içine alan bilgilendirme, başetme yöntemlerinin öğretilmesi, çocuğun olumlu desteklenmesi, sosyal ilişkilerinin arttırılması, sorun çözümüne ortak edilmesi, doğru rol modellerinin oluşturulması, bireysel psikoterapi önerilir Yüzde oranında ergenlikte, %5-66 ise yetişkinlikte devam eder Akademik başarısızlık %90, eğitimi yarıda bırakma %30-40 oranındadır Shaywitz et al. Adv Pediatr. 1997

11 KAYGI Yaşam boyu deneyimlenen, gelişim basamaklarında koruyucu ve uyumsal işlevi olan normal bir duygudur. Okul çocuğu; korku yaratan görsel malzemelerden, vücudunun hasarlanmasından, hastalıktan kaygılanır. Ergenler; arkadaş, aile, okul kaygıları yaşarlar. Medya, trafik, şiddet, cinsellik her yaşta kaygı yaratabilir. Ailede boşanma, ilaç kötüye kullanımı, şiddet çocukta güvenlik duygusunu örseleyerek kaygıyı arttırır.

12 AYRILIK KAYGI BOZUKLUĞU-1 Çocukluk ve ergenlikte %5-18 sıklıkta, 7-9 yaşlarda en yüksektir. Gelişimin doğal bir sürecidir. Evden, ana babadan ayrılma ile aşırı bir sıkıntı ve kaygı, kendisinin ya da yakınlarının hastalanabileceği ya da kaza geçirebileceği düşüncesi, kaybolma ve ailesine tekrar kavuşamama korkusu Okulu red etme, odasında yalnız kalamama, tek uyumama, ayrılık temalı kabuslar ve çeşitli somatik yakınmalar olabilir Aile ve çocuk bilgilendirilir, bilişsel davranışçı girişimler, psikodinamik psikoterapi, aile tedavisi, farmakoterapi seçenekleri bulunmaktadır.

13 OKULA GİTME REDDİ-1 Ayrılık kaygısı ile ilişkili, %1-2 görülür Karın ağrısı, baş ağrısı olabilir Yüzde kaygı bozukluğu, %50-60 depresyon, %50 aşırı karşı çıkma, zıtlaşma eşlik eder. Yanı sıra özgül fobi, sosyal fobi, duygulanım bozukluğu ya da yıkıcı davranış bozukluğuna dikkat edilmeli

14 OKULA GİTME REDDİ-2 Boşanma, ev içi şiddet, gergin ana-baba-çocuk ilişkisi olabilir Sürecin sakin yönetilmesi, okuldan yardım alınması, bitirilen bir okul günü sonrası ödüllendirme gibi önlemler işe yaramazsa çocuk ruh sağlığı uzmanına yönlendirilmelidir. Gerekirse ilaç tedavisi verilir.

15 TİKLER-1 Çocuklarda görülen en sık hareket bozukluğudur (%5-10) Ani, hızlı, tekrarlayıcı, ritmik olmayan, engellenemeyen Motor ya da ses çıkarma ile giden MSS de elektro kimyasal sinyallere bağlı gerilim boşalmasıdır En sık 6-7 yaşta, erkekte fazla Ses tikleri 9-10 yaşta sık, ergenlikle hafifler, biter En sık yüz, boyun, omuz, göğüs kafesi, ellerden kaynaklıdır

16 TİKLER-2 Geçici tikler 4hf-1 yıl, kalıcı ise 1 yıldan uzun sürer Uykuda yoktur, fiziksel zihinsel etkinlikle azalabilir, psikolojik baskıyla artar Genelde normal zeka ve öğrenmesi olan çocuklardır Akademik sorun ya da nöropsikolojik işlev bozukluğu (aşağılık hissi) tedavi edilir Eşlik eden davranım bozukluğu sorgulanmalıdır Organik hastalık (PANDAS, ilaç zehirlenmesi, kore vb.) dışlanmalıdır. Caurin B et al. Eur Paediatr Neurol 2013

17 DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI İdrar kaçırma-1 Beş yaşından sonra 3 ay boyunca en az haftada 2 kez ya da önemli işlevsellik alanlarında bozulma ile giden bir durumdur Gece, gündüz ya da sürekli idrar kaçırma Gece kaçırma erkekte, gündüzleri kız çocukta fazla İdrar kaçırma 5 yaşta %3-7, 10 yaşta %2-3, ergenlikte %1 den az (Part III, Chapter 21, Epidemiology from NelsonTextbook of Pediatrics,19th Ed.) Ülkemizde, 4-12 yaş; gece % 11.6, gündüz-gece % 0.8 (Yazıcı et al. Can J Urol. 2012) Genetik zeminde çevresel kolaylaştırıcılar (genetik+fizyolojik+ psikolojik)

18 DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI İdrar kaçırma-2 Birincil nedenler (%85) : uyanma sorunları, aşırı idrar üretimi, düşük mesane kapasitesi İkincil nedenler: idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, psikolojik baskı, diabetes mellitus, tıkayıcı uyku apnesi Kabızlık, mesane fizyolojisi ve hacmi, hormonal etmenler, uyku çalışması, gelişimsel sorunlar yönünden, psikolojik temelde ise tuvalet eğitimi, zorlu yaşam olayları yönünden incelenmeleri gerekir.

19 DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI İdrar kaçırma-3 Çocuk aile ilişkisi, doğru davranış modelleri, aile işlevi, sosyal zorlukların sorgulanması Kayıt tutma ve ödüllendirme Sıvı kısıtlaması ve gece uyandırması (1-1.5 st sonra 1 kez) Mesane jimnastiği Alarm cihazı İlaç (trisiklik antidepresan, dezmopressin, antikolinerjikler)

20 DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI Dışkı kaçırma-1 Dört yaş üzerinde, en az 3 ay boyu, ayda en az 1 kez uygunsuz yerlerde dışkı çıkışı, %1-4 Erkek cins, düşük sosyoekonomik düzeyde sık Birincil ya da kazanılmış olabilir Süreğen kabızlıkla ya da geriye birikme/taşmanın olmadığı 2 tipte, istemli/istemsiz görülebilir Alay edilme, kötü koku sorunları, okul başarı düşüklüğü, devamsızlık sorunları (Part III, Chapter 21, Epidemiology from NelsonTextbook of Pediatrics,19th Ed.)

21 DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI Dışkı kaçırma-2 DEHB, kaygı ya da davranım bozukluğu eşlik edebilir. Organik nedenler dışlanmalı, nedenler iyi irdelenmeli ve erken tedavi edilmelidir. Genelde kısa dönem laksatif, lifli diyet, tuvalet eğitimi, bazen ilaç (trisiklik antidepresan) Kayıt tutma ve ödüllendirme Beslenmenin ve dışkılamanın düzenlenmesi

22 SAÇ ÇEKME Sık rastlanan bir duyusal davranış tipidir Onüç yaş civarında sık, çoklukla doğal düzelir Saç kırılmaları, saç kaybı, açık saçlı deri alanları ile gelebilir. Altı aydan uzun sürerse davranış tedavileri, yanıtsız olgularda serotonin gerialım engelleyiciler kullanılır.

23 YALAN SÖYLEME Çocuklar 5-6 yaştan sonra bilinçli olarak kendi yaptıkları aslında onaylamadıkları davranışı kapatmak için yalan söyler Olumlu duygusunu, kendine güvenini koruyan bir işleyiştir Zayıf ana baba modeli, aile işlevsizliği, yetişkinlerin yalan söylemesi, zeminde psikolojik durumlar olabilir Ergenlerde yetişkin onayı almak ya da isyan amaçlıdır Aileye durum anlatılır ve doğru mesaj vermeleri öğütlenir.yanıt alınamazsa çocuk ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirilmelidir.

24 ÇALMA Çoğu çocuk yaşamının belli bir döneminde çalmayı deneyimler Okul çağında 1-2 kereden fazla çalma varsa çevresel bir baskı/ gerilim sorgulanmalıdır Aileden öç alma, kızgınlık, hayal kırıklığı duyguları Yetişkinlerden öğrenme olabilir Çalınan malın geri iadesi ya da çocuğun malın ederi kadar parayı kazanmasının sağlanması düzeltici bir yöntemdir Davranım bozukluğu eşlik ediyorsa ruh sağlığı uzmanlarına danışılmalı

25 UYKU BOZUKLUKLARI-1 Gece korkusu (terörü) En sık 5-7 yaşta Merkezi sinir sistemi gelişim geriliği, endojen benzodiazepin ligandlarında eksiklik, psikolojik etmenler ya da otozomal kalıtılan tipte olabilir Tam uyanıklık olmadan 15 dk kadar yatakta oturup bağırma, sonra ses azalması ve otonom belirtilerle gider Çocuk hatırlamaz Yatak odasının güvenliği sağlanmalıdır nadiren ilaç tedavisi gerekebilir. (Part II, Chapter 17, Common Sleep Disorders/Parasomnias from NelsonTextbook of Pediatrics,19th Ed.)

26 UYKUBOZUKLUKLARI-2 Uyurgezerlik Çocuklarda %25-30, beş yaşta başlar 12 yaş gibi artış olur Gecenin ilk 1/3 lük kısmında ortaya çıkan ani bir motor etkinliktir, 10 dk kadar sürer Uyanır, etrafa duyarsızdır, hareketlenir yürür bazen karmaşık haraketler (tel. ile konuşma, müzik aleti çalma vb) yapabilir döner ve yatar, hatırlamaz. Güvensiz durumlar (pencere açma, evden çıkma) olabilir.

27 UYKU BOZUKLUKLARI-3 Uyurgezerlik EEG bozukluğu bulunur Aile öyküsü, MSS gelişimsel geriliği, ilaç kullanımı olabilir Aile bilgilendirmesi, odasının güvenli döşenmesi, çocuğa anlatmamak, uyurgezerlik döneminden 5-30 dk önce uyandırmak yeterli olabilir Yaşamı tehdit ederse ilaç tedavisi önerilir

28 UYKU BOZUKLUKLARI-4 Gece diş gıcırdatma Dişlerin alışkanlık şeklinde, işlev dışı birbirine sürtünmesi veya sabit biçimde sıkılmasıdır Çocuklukta görülebilir 12 yaşından sonra sıklığı azalır. Dişlerde aşınma nedeni olabilir Nedeni tam bilinmiyor Olumsuz yaşam olaylarının etkisi Şiddetli ve dirençli ise psikoterapotik ya da psikofarmatik tedaviler

29 Psikosososyal sorun şüphesinde; Fiziksel ve psikososyal gelişimin incelenmesi Ana baba özellikleri, ailenin yapısı, sosyoekonomik gücü, işlevselliği Sosyal çevre, güven duygusunu hasarlayan etmenleri, Akademik başarı, akran ve öğretmen ilişkilerini sorgulanmalı Çözüm, çocuk ve aile odaklı, okul ve sosyal çevre ile birlikte sağlanmalıdır, öğretmen görüşü kıymetlidir Psikososyal sorunların dönemsel ve geçici olması ya da altta yatan sorunun tedavisi ile düzelebilmesi beklense de, Tekli ya da çoklu ruhsal hastalıklara işaret edebileceği de akılda tutulmalıdır.

30 ERGENLİK Çocukluk döneminden erişkin döneme geçiş Büyümenin ve cinsel gelişimin ivmelendiği üreme işlevinin kazanıldığı bir dönemdir Hormonal değişikliklerle birlikte pek çok fizyolojik ve uzun bir psikososyal değişimi kapsar. Aileden ayrılma, bireyselliğin başlaması, ekonomik bağımsızlık için gerçekçi planların yapılması gibi dengeli kimlik hissi kazandırma görevi bulunur

31 Erken, orta ve geç ergenlik dönemlerinde farklı fiziksel, bilişsel ve ruhsal değişimler yaşanır. Yalnız kalma arzusu, daha sık tartışmalar, aile ile yapılan etkinlikleri red etme, incinmez olduğuna ait düşünceler Doğru yargılaması henüz gelişmemiştir, kolay rahatsız olur, depresyon yaşayabilir, şaşkın ve beceriksizdir, çabuk hayrete düşer.

32 ERGENLE GÖRÜŞME Ergenliğe ait farklı özellikler ergenle görüşmenin de özgün olma nedenidir Çocuk kliniklerinden farklı döşenmiş sade, hatta girişi çocuk plk den farklı bir yerden olan mekanlar daha uygundur Öncesinde aile, doktor ve çocuk birlikte zaman geçirip daha sonra doktorla ergen başbaşa kalabilir. Görüşenin seçtiği yöntem sorular beklentiler ergenlik dönemine uygun olmalıdır İzin alınmak koşuluyla özel konuların tartışılabileceği bir ortam yaratmaya gayret edilmelidir.

33 Görüşme süreci Ergen ve doktor karşılıklı oturmalı, kesintisiz, yeterli zamanla, kapı kapalı şekilde, göz teması kurarak, açık ve yumuşak bir dille, açık anlatımla gerekirse yazılı tarifler kullanarak yönetilmelidir. Konuşmaya gözgöze temasla başlayıp tüm yaşıtlarına sorduğum birkaç soru ile başlamak isterim türü bir cümle kolay giriş sağlayabilir. Okul, arkadaş ilişkileri ya da aile ile ilgili genel sorular seçilebilir.

34 Görüşme ilerledikçe en az 15 dakika açık uçlu soru sorma tekniği ile riskli davranışlar, sosyal baskı unsurları, cinsel kimlik duygusu, ilaç kullanımı, duygusal durumu, cinsel deneyimi, öz kıyım düşüncesi sorgulanır.

35 Yargılayıcı ve suçlayıcı olmadan konuşmak, olumlu davranışları onaylamak, yansıtma ve yüreklendirme görüşmede akıcılığı sağlar Uzun sessizlik dönemlerine izin vermemelidir Temel iletişim becerileri uygulamaya karşın ergene ulaşmakta ya da bilgi paylaşmakta güçlük yaşanan durumlarda konunun uzmanlarına yönlendirme gerekir.

36