ALLERJEN İMMÜNOTERAPİSİ

Transkript

1 ALLERJEN İMMÜNOTERAPİSİ Prof. Dr. Betül Ayşe Sin Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerjik ı Hastalıklar Bilim Dal

2 Hasta eğitimi Allerji Allerjenden kaçınma Spesifik immünoterapi Hastalık İlaç tedavisi OPTİMAL TEDAVİ

3 TANIM Hastanın klinik olarak duyarlı olduğu gösterilmiş allerjen ekstresinin giderek artan subklinik ama etkin dozlarda uzun süreli verilmesi yoluyla immün yanıtın değiştirilerek Allerjenle doğal yoldan karşılaşıldığında semptomların ortaya çıkması ve enflamatuvar reaksiyona karşı korunma sağlamayı amaçlayan bir tedavi yöntemidir

4 İMMÜNOTERAPİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ Mekanizmaları SKİT KLİNİK KULLANIM RKÇlar Güvenlik Koruyucu etki SLİT RKÇlar: Etkinlik Güvenlik mekanizmaları LNİT RKÇlar: Etkinlik Güvenlik mekanizmaları OİT ANEKDOTAL RAPORLAR RKÇlar LBİT ANEKDOTAL RAPORLAR RKÇlar

5 İMMÜNOLOJİK ETKİLERİ Norman PS. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:

6 KİMLERE UYGULANABİLİR? Arı venomu allerjisi Allerjik rinit Allerjik astım Allergy 2006; 61 (suppl:82): JACI 2007; 119: JACI 2007; 119:

7 KİME ÖNERİLMEZ? Besin allerjisi Kronik ürtiker / anjioödem Atopik dermatit?

8 ARI VENOMU ALLERJİSİ Toplumun %16-50 sinde yaşamın ilk 20 yılında en az bir kez arı sokması Geniş lokal reaksiyon %10 - %26.4 Sistemik reaksiyon sıklığı Yetişkinde %3-5 Çocukta %0.4-1 Anafilaksilerin %29 unda neden arı sokması Kemp et al. JACI 2000, Graft DF. Med Clin N Am 2006;90: Cianferoni et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2001.

9 REAKSİYONLAR Normal lokal (kaşıntı, kızarıklık, ağrı) (2-3 saatte geçer) Geniş lokal 2-4 cm den büyük olup 24 saat sürer Sistemik Hafif (sadece kutanöz) kaşıntı, ürtiker, anjioödem Anafilaksi Toksik Atipik Arı sokmasına bağlı reaksiyonlar ayrıca erken ve geç olarak ikiye ayrılır Erken reaksiyonlar: İlk 4 saat içinde gelişir

10 BÜYÜK LOKAL REAKSİYONLAR Sıklıkla geç faz allerjik reaksiyonlardır Arının soktuğu yerden geniş bir alana yayılan şişlik ve eritem vardır Bazen bir ekstremitenin büyük bölümünü kaplayabilir Üst hava yollarına yalın arı sokmalarında hava yolu obstrüksiyonu yapabilir

11 TOKSİK K REAKSİYONLAR Venomda bulunan vazoaktif ve enzimatik maddelerin oluşturduğu non-immünolojik reaksiyonlardır Aynı anda arının sokmasıyla oluşurlar Kliniği anafilaksiden ayırt edilemez

12 SİSTEMİK REAKSİYONLAR IgE aracılıdır ve arının soktuğu yerden uzaktaki vücut bölgelerinde semptom ve bulguların ortaya çıkması olarak tanımlanır İzole ürtiker/anjioödemden anaflaksiye kadar değişebilir Bunlar; larinks ödemi, ses kısıklığı stridor, rinit, konjunktivit, bronkospazm, hipotansiyon ve şoktur Karın ağrısı bulantı-kusma da bulunabilir

13 ARI VENOMU ALLERJİSİNDE İMMÜNOTERAPİ ENDİKASYONU Reaksiyon öyküsü Deri testi/rast Sistemik reak. Riski Klinik öneri Reaksiyon yok Pozitif % 17 Korunma (epipen) Geniş lokal Pozitif % 10 Korunma Sistemik kutanöz Anafilaksi (epipen) Pozitif çocuk % 10 Korunma (epipen) Pozitif-erişkin % 20 İMMÜNOTERAPİ Pozitif-erişkin % 60 İMMÜNOTERAPİ Pozitif-çocuk % 40 İMMÜNOTERAPİ Negatif %14-22 Deri testini 3-6 ay sonra tekrarla Golden DBK. Middleton Allergy 2003; , EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Allergy 2005;60:

14 ALLERJİK RİNİT 28 yaşında erkek hasta Burun akıntısı, hapşırık, ciddi burun tıkanıklığı ve son iki gündür geceleri uykudan uyandıran kuru öksürük nöbetleri nedeni ile başvuruyor. 3 yıldır Mayıs ve Haziran aylarında rinit ve konjonktivit yakınmaları var. Bu aylarda değişik allerji ilaçları ve burun spreyleri kullanıyor. Bu sene de aynı ilaçları kullanmaya başlamış, ancak tam olarak fayda görmemiş. Annesinde allerjik astım mevcut. Deri testlerinde çayır polenine karşı belirgin duyarlılık var. Tedavide ne önerirsiniz? Antihistaminik ve nazal steroid tedavisine devam Baharda sistemik steroid İmmünoterapi Bu olguda İmmünoterapi Uygulanmalı mıdır?

15 ASTIM VE RİNİTTE İMMÜNOTERAPİ Hafif rinit Orta rinokonjunktivit Ağır rinit İlaç tedavisi Allerjen ve iritanlardan korunma İmmünoterapi Hafif intermitant astım Hafif Persistant astım İlaç tedavisi Allerjen ve iritanlardan korunma İmmünoterapi Orta persistant astım Ağır persistant astım Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87: S38-S42.

16 İMMÜNOTERAPİDEN NE BEKLİYORUZ? 1) Allerjene duyarlılığın azalması Belirtiler ve ilaç kullanma ihtiyacının azalması, mümkünse olmaması 2) Koruyucu etki Yeni allerjenlere duyarlanmanın geciktirilmesi Allerjik rinitin doğal seyrinde astım gelişimini önleme

17 KORUYUCU ETKİSİ VAR MI? Yeni allerjenlere duyarlanmayı geciktirebilir monosensitize immünoterapi, 1214 ilaç kullanan hasta İlave duyarlılık gelişimi : (4. ve 7. yıllarda) İmmünoterapi grubunda % 24 ve % 27 İlaç grubunda % 68 ve % 78 Purello D ambrosio F. Clin and Exp Allergy 2001;31: monosensitize immünoterapi, 63 ilaç tedavisi çocuk hasta 6 yıl takip sonunda İmmünoterapi grubunda % 75.4 İlaç grubunda % 33.3 Pajno GB. Clin Exp Allergy 2001;31: ASTIMDA POLİSENSİTİZASYONA EĞİLİM DAHA FAZLA

18 HASTALIĞIN İLERLEMESİNİ 3 yıl immünoterapi sonrasında İmmünoterapi grubunda % 24 İlaç tedavisi grubunda % 44 ÖNLER Mİ? Çocukta rinitten astım gelişimini önleyebilir Moller C. JACI 2002;109: İmmünoterapi sonlandırıldıktan 2 yıl sonra, koruyucu etkinin devam ettiği gösterilmiştir. Niggemann B. Allergy 2006; 61: Yetişkinde astım gelişimine etkisi konusunda henüz bir kanıt yok

19 İMMÜNOTERAPİ SONRASI ETKİNLİK DEVAM EDİYOR MU? Olumlu etkisi tedavi bittikten sonra bir süre devam edebilir ANCAK, Eng PA, Allergy 2006;61: Durham SR.NEJM 1999;344: Jacobsen L. Allergy 1997;52: Tedavi kesildikten sonra astım semptomları hızla tekrar ortaya çıkıyor Rinitte immünoterapi sonrası iyilik daha uzun süreli oluyor

20 ASTIMDA İMMÜNOTERAPİ meta - analiz Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of asthma: a meta-analysis of prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled studies. Clin Ther 2000;22: Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD

21 ASTIMDA İMMÜNOTERAPİ Neden halen kullanımı tartışmalıdır? İnhale tedaviler oldukça etkilidir İmmünoterapinin olası yan etkileri daha fazladır Astımın seyrinde ilaçtan farklı mı? Maliyet/yarar, risk/yarar oranı? Clin Exp Allergy 2006; 36: Allergy 2006; 61: 791-5

22 MONOSENSİTİZE OLMANIN ÖNEMİ Çok sayıda allerjene duyarlılık daha şiddetli hastalık ile birliktedir Allerjik rinitte, duyarlı olunan allerjen sayısı arttıkça, bronş hiperreaktivitesine sahip olma olasılığı artmaktadır Polisensitize hastalarda immünoterapinin etkisi daha azdır

23 ALLERJEN SEÇİMİ NASIL OLMALI? Deri testi / RAST pozitifliği her zaman klinik duyarlılığı göstermez!!! Öyküde klinik olarak semptomlarla uyumlu olan ve deri testinde anlamlı pozitiflik saptanan allerjenle yapılmalıdır Allerjenler arasındaki çapraz reaktivitenin bilinmesi optimal tedavi dozu için önemlidir!!! Hekim; hastanın yaşadığı bölgenin aerobiyolojisi ve çevresindeki (iç-dış ortam) önemli allerjen kaynakları hakkında bilgi sahibi olmalıdır

24 KULLANIMI ÖNERİLEN EKSTRELER Arı venomu Polenler Ev tozu akarları (Der p, Der f) Kedi tüyü Alternaria, Cladosporium (tartışmalı)

25 EKSTRELER NE OLABİLİR? Aköz (sulu) Depo (alum-oh, kalsiyum fosfat, tirozin) Allergoid Polimerize Gliserinli ve liyofilize Fenol (preservative), Gliserol (%10-50) ve Human Serum Albumin (%0.03) (stabilizer olarak)

26 VERİLME YOLU Konvansiyonel Subkutan Alternatif Sublingual Oral Lokal Nazal Bronşiyal

27 YÖNTEMLER A B - Klasik konvansiyonel (haftada bir enjeksiyon) - Clustered (hızlandırılmış) (2-3 enj./vizit/hft.1-2 kez) -Rush(hızlı) (15-30 dk 24 saat arayla enjeksiyon / gün) - Ultrarush (çok hızlı 2-3 saat içinde) C - Mevsim öncesi ve yıl boyu

28 İDAME DOZ NEDİR? Hedeflenen optimal terapötik dozdur Klinik olarak etkin Semptomları azaltan Sistemik reaksiyona yol açmayan Güvenle tolere edilen En yüksek tedavi dozu ile 3-5 yıl devam Düşük doz etkisiz; hatta hastayı duyarlandırabilir

29 ENJEKSİYON ARALIĞI NE OLMALI? Hastaya göre değişir (etkin ve güvenilir dozda) İdame doza ulaştıktan sonra 2-4 hafta, (1-2 yıl sonra 6 hafta)

30 DOZ AYARLAMASI NE ZAMAN YAPILMALI? Yeni bir şişe ve konsantrasyona geçilince Çok duyarlı hastada polen mevsiminde yakınma varsa Enjeksiyonlara ara vermiş ise Reaksiyon görülmüş ise

31 PREMEDİKASYON YAPILMALI MI? Rush şemasında öneriliyor Konvansiyonelde sistemik reaksiyonu maskeleyebilir. ÖNERİLMEZ

32 GÜVENLİ BİR TEDAVİ Mİ? Lokal reaksiyon Geniş lokal endurasyon Sistemik reaksiyon (%0.3 ~1/ 333 enj.) (%3.7 hasta) ürtiker-anjioödem, rinit, astım atağı, anafilaksi ve ölüm Gecikmiş reaksiyon (lokal ve sistemik) YAN ETKİLER Hastanın duyarlılığı, astımlı olması, yanlış doz, verilme hatası, kullanılan ekstre ve allerjen tipi, uygulanan immünoterapi yöntemi ile ilişkilidir Allergy 1998; 53 (suppl): 1-42 Clin Exp Allergy 2006; 36: Am Fam Physicians 2004; 70:

33 hasta Allerjik rinit = 56 Allerjik rinit + Allerjik astım = 50 Venom allerjisi = 20 Yöntem Rush, clustered, konvansiyonel Allerjen ekstresi Çayır poleni (n=88) Ev tozu akarı (n=18) Arı venomu (n=20) Toplam 4705 enjeksiyon The safety of allergen immunotherapy (IT) in Turkey. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16:

34 46 hastada 123 yan etki (%2.6 / enjeksiyon) 28 hastada 61 sistemik reaksiyon (%1.3 / enj) %80 başlangıç dönemi ve daha ciddi (p<0.05) Astımda daha sık (p=0.05) (erken ve geç SR) Çayır poleni ile daha sık (p=0.027) Rush ve clustered şemasında daha sık (p<0.01) SR ların çoğu evre 3 (%49) SR %42.6 erken (30 dk) %57.4 geç (2 saat içinde) Geç reaksiyonlar polisensitize hastada daha sık (p=0.018) Dursun AB et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16:

35 GEBEDE İMMÜNOTERAPİ YAKLAŞIMI NEDİR? İmmünoterapiye başlanmamalıdır Hastanın onamı alınarak devam edilebilir (idame dozda ve tolere etmiş ise) Tek istisna; arı venomuna anafilaksi

36 KONTRENDİKASYONLAR Ciddi hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık (Yetişkinde venom allerjisi hariç) Kontrol altına alınmamış astım Beta-bloker ilaç kullanımı (topikal dahil) Otoimmün hastalıklar Kanser Kronik enfeksiyon Tedaviye uyumsuzluk

37 İMMÜNOTERAPİNİN UYGUN OLMAYAN KULLANIMI Yanlış endikasyonlar; Kronik ürtiker-anjioödem Allerjik olmayan hastalıklar Düşük doz uygulama; İdame şişenin sulandırılarak verilmesi Tek şişede allerjen karışımı Evde yapılması Enjeksiyon sonrası beklememe

38 SUBLİNGUAL İMMÜNOTERAPİ Allerjik rinitte etkili (Kanıt Ia) ancak allerjik astımda yararı az (Kanıt Ib) Optimal idame doz ve doz aralığı bilinmiyor Tedavi süresi ne olmalı? Hasta uyumu endişesi Etki mekanizması? Uzun süreli etkisi Yeterli kanıt yok Koruyucu etkisi Maliyet / etkinlik Güvenlik yeni anafilaksi olguları En çok yararlanacak hasta seçim kriterleri? Tedavide yeni yaklaşımların çoğu subkutan için Allergy 2006; 61: JACI 2007; 119: Int Arch Allergy Immunol 2007; 142:70-8. ARIA update JACI 2007; 119:

39 Anti IgE & İmmünoterapi Birch Çayır İmmünoterapi (mevsim öncesi) İdamede (mevsimde) Omalizumab Plasebo %50 daha az semptom TAMAMLAYICI ETKİ JACI 2002; 109: , Allergy 2004; 59:973-9

40 Anti IgE & İmmünoterapi Mevsimsel rinit Ragweed poleni ile rush protokolü + Anti-IgE Sistemik reaksiyon sıklığı %80 daha az JACI 2006; 117:

41 Anti IgE & İmmünoterapi Doz artış fazında yan etki riskini azaltabilir (riskli hastalarda) Hızlı ve yüksek dozlara çıkılabilir Polisensitize allerjik rinitte yararlı olabilir Maliyeti yüksek

42 HASTADA Venom allerjisi, allerjik rinit, allerjik astım varsa immünoterapi düşünülebilir DEĞERLENDİR Sp.IgE Ab.ları var mı? (deri testi vs.) Test sonuçları klinik semptomlar ve maruziyetle uyumlu mu? Evet Uygun tedavi seçeneklerinin risk ve yararı nedir? İmmünoterapi Korunma (allerjen) İlaçlar Hastanın tercihi? Önceki tedavilere cevabı Hastalığın şiddetini değerlendir Hayır İmmünoterapi adayı değil Bu hastaya immünoterapi önerilir mi? Evet Hastadan kabul formu al İmmünoterapinin risk ve yararını anlat Hayır İmmünoterapi verme

43 Hastaya özgü allerjeni belirle Başlangıç dozu ve immünoterapi şemasını seç İdame dozu ayarla İmmünoterapiye başla Anafilaksi tedavisi için olanakları hazır tut En az dk. gözle PEF ölçümü yap İmmünoterapi enjeksiyonuna reaksiyon YOK Var Tedavi et Nedeni araştır İmmünoterapinin dozu ve şemasında düzenleme yap İmmünoterapiyi kesmeyi düşün Hastayı takip et 6-12 ay arayla klinik cevabı değerlendir (semptom, ilaç) İmmünoterapi şeması, rx.lar, hastanın uyumu 1 yıl sonra immünoterapiyi kes veya devam et (en az 3-5 yıl) Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (suppl 1): 1-40.

44 İMMÜNOTERAPİDE BAŞARIDAKİ FAKTÖRLER NEDİR? İyi hasta seçimi Çocuk ve genç erişkinde daha etkili Hastalık süresi kısa ise daha başarılı Tek allerjene duyarlı hastada daha yararlı İyi allerjen seçimi (standart ekstre kullanma) Tedavi şemasını iyi uygulama Tolere edilen en yüksek dozu belirleme Yakın takip gözlem İmmünoterapi; hastaya göre uygulanması gereken bir tedavi yöntemidir

45 İMMÜNOTERAPİYE BAŞLANMASINA; mutlaka allerji uzmanı tarafından karar verilmesi, uygulanması ve acil müdahale olanakları bulunan merkezde yapılması gereklidir.