KAYNAKLAR. Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(3): Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastada Postoperatif Solunum Yetmezliği

Transkript

1 sendromuna yol açabileceği ve düşük konsantrasyonda lokal anestezik kullanımıyla cauda equina liflerine toksisitesinin engellenebileceği belirtilmektedir (8). Hastamızda 24 G spinal kateter yalnızca 2 cm. ilerletildiği, % 0,5 konsantrasyonunda bupivakain kullanıldığı ve erken dönemde kateter çıkarıldığı için herhangi bir nörotoksisite komplikasyonuyla karşılaşılmadı. Hem kifoskolyozu hem de kronik bronşiti olan hastamızda, ilacın titre edilerek uygulanabilmesi nedeniyle duyusal blok seviyesi daha kolay kontrol edildi. İntraoperatif solunum depresyonuna neden olmamak için sedatifler ve sistemik opioidler kullanılmadı. Analjezinin erken postoperatif dönemde de devam etmesi, akut ağrıya bağlı vital kapasitedeki azalmayı soluk tutmayı engelleyerek solunum fonksiyonlarında stabilite sağladı. Sonuç olarak, KS'li hastaların abdominal ve pelvik cerrahisinde SSA uygulaması, yeterli cerrahi analjezi kalitesini ve blok seviyesinin kontrolünü sağlayarak, hemodinamik ve solunumsal komplikasyonları önlediği için tercih edilebilir. KAYNAKLAR 1. Conti G, Rocco M, Antonelli M, et al. Respiratory system mechanics in the early phase of acute respiratory failure due to severe khyphoscoliosis. Intensive Care Med, 1997; 23: Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Dis 1979, 119: Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and the principles of anesthetic management. Anesthesiology. 1980; 52(4): Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Epidural & Caudal blocks. Clinical Anesthesiology, Third Edition, Lange Medical Books/ McGraw-Hill, 2002; Smith PS, Wilson RC, Robinson APC, Lyons GR. Regional blockade for delivery in women with scoliosis or previous spinal surgery. Int J Obstet Anesth, 2003; 12(1): Schachner SM, Abram SE. Use of two epidural catheters to provide analgesia of unblocked segments in a patient with lumbar disc disease. Anesthesiology 1982; 56: Dresner MR, Maclean AR. Anaesthesia for caesarean section in a patient with Klippel-Feil syndrome. The use of a microspinal catheter. Anaesthesia 1995; 50: Covino BG, Scott DB, Lambert DH. Chapter 4: Technical considerations. In: Handbook of Spinal Anesthesia and Analgesia. Mediglobe SA, Switzerland, 1994; Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(3): Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastada Postoperatif Solunum Yetmezliği Özlem Sezen, Elif Bombacı, Burçin Mercangöz, Ayşenur Boztepe, Serhan Çolakoğlu, Ozan Seymen Sezen* Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ve I. Kulak Burun Boğaz Kliniği*, İzmir

2 ÖZET Obstrüktif uyku apne sendromlu hastaların cerrahisinde anestezi, ventilasyon ve entübasyonun güç olması, postoperatif dönemde solunum problemleri görülebilmesi nedeniyle zordur. Bu olguda uygulanan anestezi deneyimi sunulmuştur. 61 yaşında, ağır obstrüktif uyku apne sendromlu, regüle hipertansiyonu olan erkek hasta septoplasti nedeni ile operasyon programına alındı. Anestezi indüksiyonunda tiyopental 5 mg/kg-1 yapıldı, ancak maske ile ventilasyonun sağlanamadığı görüldü. Bunun üzerine intralaringeal maske hava yolu (İLMA) kaşığı (fastrach no: 5) yerleştirilerek ventilasyon sağlandı. Remifentanil 1 µgkg-1, vekuronyum 0.1 mgkg-1 yapıldıktan sonra fastrach içinden entübe edildi. Anestezi idamesinde sevofluran % 1 ve % 50 oksijen içinde azot protoksit kullanıldı. Operasyon süresince hemodinamik bulgular stabil seyretti. Ekstübasyon sonrası üst hava yolunda kollaps gelişen hasta entübe edildi ve yoğun bakım ünitesine alındı. Postoperatif 4. saatte ekstübe edilen hasta, 24. saatte servise alındı. Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, anestezi, postoperatif solunum yetmezliği SUMMARY Postoperative Respiratory Insufficiency in a Patient with Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Case Report) Anesthesia in surgery of patient with obstructive sleep apnea syndrome isn t easy, because of respiratory problems in postoperative period, difficulties of ventilation and entubation. A 61 years old, male patient, who had an obstructive sleep apnea syndrome, scheduled for septoplasty. He had regulated hypertension. Anesthesia was induced with thiopental 5 mg kg-1 but ventilation couldn t be maintained with mask. Ventilation were made with intralaryngeal mask airway blade (ILMA, fastrach). After remifentanyl 1 mg kg-1 and vecuronium 0.1 mg kg-1 were administered, patient was entubated using fastrach. Anesthesia was maintained with sevoflurane % 1 in O2 50 % and N2O 50 % mixture. Throughout the operation period, his all the vital signs were in normal ranges. After extubation the patient who has occurred upper airway collapse was entubated again and sent to intensive care unit. Fourth hour postoperatively patient was extubated and sent to ENT service on the 24th hour postoperatively. Key words: Obstuctive sleep apnea syndrome, anesthesia, postoperative respiratory insufficiency Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu atakları ve sıklıkla arteriyel oksijen satürasyonunda azalma ile tanımlanan bir sendromdur (1). Obstrüktif uyku apnesi olan hasta sayısı çok yüksektir. Uyku sırasında incelenecek olsalar, erkeklerin % 24 ü kadınların % 9 u OUAS tanısı alabilir (2). OUAS li hastalar sedatize edildiklerinde solunum problemleri yaşamaya yatkındır. Anestetik ve sedatif ilaçlar iskelet kas tonusunu

3 baskılayarak üst hava yolunun kollapsa yatkınlığını artırır. Preoperatif dönemde OUAS tanısının konulmuş olması yaşanabilecek perioperatif komplikasyonlarla başa çıkılabilmek açısından önemlidir (3). Bu olgu sunumunda, septoplasti için genel anestezi uygulanan OUAS li bir hastada genel anestezinin üst hava yolu obstrüksiyonuna olan etkisi tartışılmıştır. OLGU Uykuda horlama, tıkanma, burundan nefes almada zorluk şikayetleri olan 61 yaşında, 80 kg. ağırlığındaki erkek hasta kulak burun boğaz (KBB) kliniğine başvurdu. Bir ay önce obstrüktif uyku apnesi tanısı alan olgunun öyküsünde, hipertansiyon ve yılda 40 paket sigara kullanımı dışında bir özellik yoktu. Horlama nedeniyle yapılan polisomnografik tetkiklerde; vücut-kitle indeksi (VKİ): 30 (N:<25) apne-hipopne indeksi (AHİ): 52 ( N:<5) minimum oksijen satürasyonu: % 67 oksijen desatürasyon indeksi: 54 olarak bulundu. Fizik muayenede yumuşak damağın sarkık, uvulanın sarkık ve dil kökü ile temas halinde olması dışında bir özellik yoktu. Ağır obstrüktif uyku apne sendromu tanısı alan hastaya, günlük uykusunda nazal CPAP cihazından yararlanabilmesi için KBB kliniği tarafından septoplasti ameliyatı planlandı. Hasta premedikasyon amaçlı herhangi bir ilaç uygulanmadan ameliyat odasına alındı. Standart monitörizasyonu (EKG, SpO2, noninvaziv kan basıncı) takiben sol brakiyal vene 20G intravenöz kateter yerleştirilerek dengeli elektrolit solusyonu verilmeye başlandı. Sistemik arter basıncı: 142/81 mmhg, kalp atım hızı (KAH): 74 dk-1 ve oksijen satürasyonu (SpO2): % 96 ydı. Üç dakika süresince % 100 oksijen ile preoksijenasyon sağlandıktan sonra anestezi indüksiyonunda tiyopental sodyum 5 mg kg-1 yapıldı, ancak maske ile ventilasyonun sağlanamadığı görüldü. SpO2 düşmeye başladı. Bunun üzerine İntra laringeal maske hava yolu (İLMA) kaşığı (fastrach no 5) yerleştirilerek ventilasyon sağlandı. Oksijen satürasyonu normal değere ulaştı. Remifentanil 1 ug kg-1 ve vekuronyum 0.1 mg kg-1 yapıldıktan sonra fastrach içinden entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi sevofluran % 1 ve % 50 oksijen içinde azot protoksit ile sağlandı. Ameliyat boyunca vital bulgular stabil seyretti. Ameliyat sorunsuz olarak tamamlandı ve hastanın spontan solunumunun gelmesi üzerine neostigmin 0.03 mg kg-1 ve atropin 0.01 mg kg-1 ile nöromusküler blok geri döndürüldü. Hasta uyanık ve komutlara uyar durumdayken ekstübe edildi. Ancak, ekstübasyonun 3. dakikasından sonra üst hava yollarında kollaps gelişmesi ile solunum bozuldu. Oksijen satürasyonu düşmeye başladı. Bunun üzerine tiyopental sodyum 150 mg yapılarak tekrar fastrach yerleştirildi. Hasta tam uyanık hale geldikten sonra fastrach çıkarıldı, ardından tekrar solunumunun bozulması üzerine tiyopental sodyum 250 mg ve vekuronyum 0.1 mg kg-1 ile entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı. Hastanın yoğun bakım ünitesine alınması planlandığı için kas gevşetici dozu azaltılmadı. Yoğun bakım ünitesinde spontan solunumu başlayana kadar, midazolam 0.05 mg kg-1 sa-2 ile sedasyon altında mekanik ventilasyon desteği (Drager Evita 4, Lübeck, Germany) uygulandı. Yoğun bakım ünitesinde 1. saatte spontan solunumunun başlaması üzerine sedasyonu kesilerek kontrollu ventilasyon modundan sürekli pozitif hava yolu basıncı (Continuous Positive Airway Pressure; CPAP) moduna geçildi. Olgu postoperatif 4. saatte ekstübe edildi, 24. saatte KBB kliniğine alındı. Postoperatif 3. günde sorunsuz olarak taburcu edildi. TARTIŞMA

4 OUAS li hastaların cerrahisinde anestezi; anestetik ve sedatif ilaçların üst hava yolunun tonusunu azaltması, ventilasyonun ve entübasyonun güç olması, postoperatif dönemde solunum problemleri görülebilmesi nedeniyle zordur. OUAS hakkında gün geçtikçe deneyim ve bilgilenme artmaktaysa da OUAS olanların % nin tanısının henüz konmadığı ileri sürülmektedir (2). Bu durumda tanı konmamış uyku apneli hastaların tanımlanmalarında anestezistler önemli rol oynamaktadırlar. Anestetik ve sedatif ilaçlar santral sinir sistemi ve solunum sistemini baskıladığı gibi iskelet kas tonusunu da deprese ederek üst hava yolunun obstrüksiyona yatkınlığını artırır (3). Genel anestezi sırasında, üst hava yolu kaslarına giden sinir iletileri, frenik sinire göre daha fazla baskılanır. Böylece sedasyon ya da anestezi uygulanması cerrahi sırasında uyku apnesini tetikleyebilir (4). Olgumuzda da hem indüksiyonda, hem de ekstübasyondan sonra üst hava yolu kollapsı meydana gelmiştir. Hava yolu açıklığının sağlanması için fastrach" yerleştirilmiş ve ventilasyon gerçekleştirilebilmiştir. Sharma ve ark. (5) daha önce fark edilmemiş uyku apnesi olan, günübirlik tanısal girişim uygulanan hastaların % 74 ünde OUAS tanımlamışlardır. Üst hava yolu cerrahisi geçiren OUAS li hastalarda postoperatif hava yolu obstrüksiyonu, desatürasyon ve kardiyak komplikasyonlar yaygındır. Ayrıca, bu komplikasyonların özellikle üst hava yolu cerrahisinde OUAS nin etkilerine mi, yoksa cerrahinin etkilerine mi bağlı olduğunu ayırt etmek güçtür (6). Tedavi edilmemiş OUAS li hastalarda, cerrahi üst hava yolundan uzak olsa bile, zor ve potansiyel olarak hayatı tehdit edici tehlikeler mevcut olabilir. Renotte ve arkadaşları (7), koroner bypass ı da içeren çeşitli cerrahi girişimler sırasında OUAS olarak kayda geçmiş 16 hasta bildirmiştir. Bu hastaların anestezi uygulamasında rutindeki ilaçlar kullanılmış, postoperatif opioid analjezisi ve sedasyondan kaçınılmamıştır. Daha önce OUAS olarak tanımlanmış ancak tedavi edilmemiş bir hasta, hastanede yatağında solunum arrestini de kapsayan çeşitli komplikasyonlardan sonra ölmüştür. Başka bir hasta ciddi postoperatif komplikasyonlar yaşamış ve daha sonra CPAP uygulanana kadar ekstübe edilememiştir. Literatürde üst hava yolu cerrahisi dışında girişim geçiren OUAS li hastalarda postoperatif solunum yolu komplikasyonlarının bildirildiği olgu sunumları mevcuttur. Olgumuz da ağır OUAS tanısını almış ancak tedavi edilmemişti. Premedikasyon uygulanmamasına, tam uyanık, komutlara uyar durumdayken ekstübasyon gerçekleştirilmesine ve postoperatif opioid analjezisinden kaçınılmasına rağmen üst hava yolu kollapsı gelişmiş ve postoperatif CPAP uygulanması gerekmiştir. Bu tür olgularda reentübasyon gerekebileceğinden birikici olmayan ajanların tercih edilmesi uygun olur. Olgumuzda reentübasyon sırasında tiyopental sodyum kullanılmasının nedeni ise, o anda hazır olarak elimizde bulunmasıydı. Gupta ve ark. (8) kalça ve diz protezi uygulanan, tanısı konulmuş ile konulmamış OUAS li hastalarda postoperatif komplikasyonları tanımak, değerlendirmek ve karşılaştırmak için retrospektif bir çalışma yapmıştır. Bu komplikasyonlar, hipoksi ve hiperkapni gibi respiratuar olaylar, deliryum, postoperatif yoğun bakım gereksinimi, reentübasyon, kardiyak olaylar ve uzun süre hastanede kalıştır. Benzer operasyonlar geçiren kontrol hastalarıyla karşılaştırıldığında, kalça ve diz protezi yerleştirilen OUAS tanısı konmuş hastalarda

5 beklenmedik postoperatif sorunlar daha yüksek oranda gelişmiştir (% 38 e karşılık % 19, p< 0.01). Obezite bağımsız bir risk faktörüdür. OUAS olan kişilerin % ı obezdir (vücut kitle indeksi > 29 kg m2). Bu hastalarda vücut kitle indeksi, bel, basen, boyun çevresi ölçümleri, cilt kıvrımı kalınlığı OUAS nin şiddeti ile doğrudan ilişkilidir (9). Güven ve ark. (10) hafif OUAS lilerin % 69 unun, orta ve şiddetli OUAS lilerin % 77 sinin obez olduğunu saptamıştır. Olgumuzun da vücut kitle indeksi 30 olarak tespit edilmiştir. OUAS ye eşlik eden obezite zor entübasyona neden olabilir. Obezite, kısa kalın boyun ve OUAS birbirleriyle bağlantılı olarak zor entübasyona işaret eder (11). Sunulan olguda ise, OUAS tanısı ameliyattan bir ay önce konulmuştu. Ayrıca, vücut kitle indeksi 30, boyun çevresi kalınlığı 46 cm. yidi. Preoperatif değerlendirmemizde zor ventilasyon ve zor entübasyon olasılığına karşı hazırlıklar yapıldı. OUAS de mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni başta kardiyovasküler sistem olmak üzere diğer sistemlere ait komplikasyonlardır. OUAS de başlıca kardiyovasküler komplikasyonlar hipertansiyon, koroner arter hastalığı, aritmiler, sol ve sağ kalp yetmezliğidir (10). OUAS li hastaların % sinde sistemik hipertansiyon görülmektedir. Lindberg ve ark. (12) çalışmalarında horlama ve hipertansiyon arasında ilişkiyi araştırmış, sürekli horlamanın hipertansiyon için anlamlı bir risk faktörü olduğunu tespit etmiştir. Hipertansiyonlu hastalara rasgele polisomnografi yapılan bir çalışmada olguların % 30 unda AHİ: 10 un üzerinde saptanmıştır (13). Bizim olgumuzun da AHİ: 52 ydi ve 2 ay önce tanısı konulmuş hipertansiyonu vardı. Riley ve ark. (14) preoperatif bakılan apne indeksi 70 den büyük olan, minimum arteriyel oksijen satürasyonu % 80 in altında olan peroperatif opioid kullanılmış hastalarda postoperatif dönemde yüksek komplikasyon oranları kaydetmiştir. Bu durum göz önünde bulundurularak olgumuzda indüksiyonda yapılan 1 mcg kg-1 remifentanil dışında opioid kullanılmamıştır. Uyku apnesi olduğundan şüphe edilen hastaların durumu polisomnografiyle değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse, cerrahi öncesinde hasta en azından 4-6 hafta CPAP ile tedavi edilmelidir. Çünkü 6 haftalık CPAP ile tedavi sonrasında manyetik rezonans görüntülemede farengeal boyutta artış ve dil volümünde azalma tespit edilmiştir (15). Olgumuzda erken postoperatif dönemde yaşanan komplikasyonların önlenmesi için ameliyat öncesi CPAP tedavisi uygulanma olanağı sağlanamamıştır. Ancak, hasta postoperatif dönemde uygulanan CPAP tedavisinden yarar görmüştür. Sonuç olarak; OUAS li hastalarda en iyi perioperatif yaklaşımı belirlemek için daha pek çok kontrollü klinik çalışmaya gerek vardır. Risk faktörlerine çok dikkat etmek, eşlik eden morbiditeyi azaltmada yardımcı olabilir. KAYNAKLAR 1. Hillman DR, Loadsman JA, Platt PR, Eastwood PR. Obstructive sleep apnea and anaesthesia. Sleep Med Rev 2004; 8 : Hartmann B, Junger A, Klasen J. Anesthesia and sleep apnea syndrome. Anaesthesist 2005; 54:

6 3. Jain SS, Dhand R. Perioperative treatment of patients with obstructive sleep apnea. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2004; 10: Pelosi P, Croci M, Ravagnan I. Total respiratory system, lung and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients. Chest 1996; 109: Sharma VK, Galli W, Haber A, et al. Unexpected risks during administration of conscious sedation; previously undiagnosed obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 2003; 139: Sabers C, Plevak JD, Schroeder RD, Warner OD. The diagnosis of obstructive sleep apnea as a risk factor for unanticipated admissions in outpatient surgery. Anesth Analg 2003; 96: Rennotte MT, Baele P, Aubert G, et al. Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea submitted to surgery. Chest 1995; 107: Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case- control study. Mayo Clin Proc 2001; 76: Benumof J. Obesity, Sleep apnea, The airway and Anesthesia. ASA Refresher Course San Diego, California, Güven SF, Çiftçi TV, Çiftçi B, Fiipit T. Obtüktif uyku apne sendromunda risk faktörleri. Toraks Derneği 5. Yıllık Kongresi Özet Kitabı 2002: Bowdle TA. Nocturnal arterial oxygen desaturation and episodic airway obstruction after ambulatory surgery. Anesth Analg 2004; Lindberg E, Janson C, Svardsudd K, et al. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1998; 53: Fletcher EC, Debenhk RD, Lovoi MS, et al. Undiagnosed sleep apnea in patient with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103: Riley RW, Powell NB, Guillemınault C, et al. Obstructive sleep apnea surgery : risk management and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Ryan F, Lowe AA, David LI, et al. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea before and after chronic nasal continuous positive airway pressure therapy. Am Rev Respir Dıs 1991; 144: Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(3):198 Editöre Mektup Sayın Editör; TARDD nin 2005; 33(5): sayısında yayınlanan Gülhaş ve arkadaşlarına ait Sezaryenlerde fetal cinsiyetin lokal anestezik ihtiyacına etkisi başlıklı makale ile ilgili katkıda bulunmak istiyoruz: 1. Spinal anestezide blok seviyesini belirleyen faktörlerden birisi de intraabdominal basınçtır. Gebelerde fetusun büyüklüğü, anmiyon sıvı miktarı, kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti intraabdominal basıncı ve spinal anestezi sonrası blok seviyesini etkileyebilmektedir. Çalışmada bu faktörlerle ilgili bilgi verilmemiş olup çalışma sonuçlarını etkileyebileceğini düşünmekteyiz.