Sa l kl Çocuk zleminde Bölümler Aras flbirli i - Ortopedi ve Travmatoloji

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s Sa l kl Çocuk zleminde Bölümler Aras flbirli i - Ortopedi ve Travmatoloji Uz. Dr. Hayrettin Kesmezacar Sa l kl bir çocu un kas ve iskelet sisteminin gelifliminin dikkatle incelenmesi, neyin fizyolojik, neyin patolojik oldu unun iyi de erlendirilmesi bir çok hastal n erken tan s nda ve tedavisinin baflar l olmas nda büyük önem tafl - maktad r. Ortopedi terimi de düzgün anlam na gelen "orthos" ve çocuk anlam na gelen "padios" kelimelerinin birlefliminde oluflmufltur ve kas-iskelet sisteminin düzeltilmesi ve korunmas amaçlanm flt r. Eriflkinden tamamen farkl yap gösteren çocuklarda esas olan büyümenin prensiplerini anlamak, normal ve anormal büyümeyi ay rabilmek gerekir. Sa l kl bir çocu un izleminde en önemli de erlendirme metodu inspeksiyondur. Vücutta her hangi bir deformite olup olmad na, kas-iskelet sistemi fonksiyonlar n n yeterince yap l p yap lmad na bak lmas önemlidir. Bunun yan s ra ailenin kendi gözlemi de ihmal edilmemelidir. Tan da önemli ipuçlar n kaç rmamak için çocu u tümüyle ç plak görmek esast r. Vücuttaki asimetrileri, postür bozuklu unu, yürüyüfl fleklini de erlendirebilmek ancak böyle mümkün olabilir. Eklem hareket geniflli i muayenesi ve eklem laksitesinin araflt r lmas da bize bir çok bilgi verebilir. Özellikle eklem laksitesi kalça displazisi, patella ç - k ve pes planovalgus gibi baz patolojilerin patogenezine efllik eden bir özelliktir. Genellikle artm fl laksite, di er problemlerin olabilece i konusunda bir uyar d r. Bir baflka önemli nokta ise doktorun gözlemledi i veya ailenin fark etti i fonksiyon bozukluklar d r. Bafllang çta önemsiz bile olsa, alt ndan çok major bir patoloji ç kabilmektedir. ALT EKSTREM TE Çocuk ç plak iken önde, arkadan ve yandan gözlemlenir ve genu varum, genu valgum ya da rotasyonel bir deformitenin olup olmad aran r. Bunun 41

2 Hayrettin Kesmezacar yan s ra bacak uzunluk eflitsizli i aç s ndan her iki diz seviyesine ve pelviste e iklik olup olmad na bak l r. Daha sonra çocuk normal yürütülerek, yürüyüflte asimetri, kuvvetsizlik ya da anormallik olup olmad de erlendirilir. Herhangi bir anormallik fark edilirse eklem hareketleri ve kas güçleri incelenerek nörolojik bir durum ekarte edilmelidir. Alt ekstremite torsiyonel problemleri, içe ve d fla basma, s kl kla aileyi endiflelendiren bir durumdur. Burada terminolojiden bahsetmek faydal olacakt r. "Tibial versiyon" diz arkas ve transmalleoler aks aras ndaki aç sal farkl - l kt r ve do umda tibia lateral 5 den, eriflkinli e kadar ortalama 15 ye kadar döner. "Femoral versiyon" ise transservikal ve transkondiler akslar aras ndaki aç sal farkl l kt r. Burada da do umda 30 kadar olan anteversiyon aç s, eriflkinde ortalama 10 civar ndad r. Anteversiyon de erleri kad nlarda daha yüksektir. "Torsiyon" terimi ise ±2 standart sapma ötesindeki versiyonu tan mlar ve deformite olarak kabul edilir. Medial tibial torsiyon ve femoral anteversiyon çocuklarda zaman içinde düzelir. Rotasyonel problemler s kl kla kal tsald r. Tan fizik muayene ile konurken, kalça displazisi ve serebral palsi gibi nörojenik problemleri ekarte etmek amac ile pelvis grafisi istenmelidir. Kalça rotasyonlar ve tibial torsiyon fizik muayene ile ölçülürken, kesin aç sal de er bilisayarl tomografi ile ölçülebilir. Alt ekstremiteler zamanla laterale dönerken, çocuklar n büyük ço unlu unda içe basma kendili inden düzelir. Çocu un yürüyüflünü, oturuflunu ve uyku pozisyonunu denetlemek imkans z ve gereksizdir. Bu nedenle en iyi tedavi yöntemi gözlemdir. Ancak tedavide en büyük zorluk ailenin ikna edilmesidir. Femoral ve tibial torsiyonel deformitelerin %1'den daha az iyileflmez ve ileri çocukluk dönemlerinde cerrahi tedavi gerektirir. Bir baflka s k karfl lafl lan durum ise genu valgum ve genu varum gibi bacak çarp kl klar d r. Burada önemli olan aç sal de iflikli in normal s n rlar içinde mi, yoksa patolojik mi oldu unun belirlenmesidir. Diz aç s n n normal s n rlar yaflla de iflir. Tibian n lateral e rili i ilk y lda s kt r. Çarp k dizler ise 3. ve 4. y llarda belirgindir. Bu çarp kl klar n bir ço u fizyolojiktir ve zaman içinde kendili inden düzelir. Patolojik bir durumdan flüphe ediliyorsa, ayakta dururken her iki alt ekstremite grafileri, patellalar tam karfl ya bakacak flekilde, istenmeli ve raflitizm, tibia vara ve erken epifiz kapanmas gibi patolojiler aç s ndan de erlendirilmelidir. AYAK Ayak, çocuk ayakta dururken gözlenmeli ve topu un dizilimindeki (varus, valgus) herhangi bir de iflikli e dikkat edilmelidir. Uzunlamas na ark n yüksekli i de erlendirilmelidir. Aya n uzun ark yaflla birlikte geliflir. Çocuk aya n n düzlü ü, cilt alt ba dokusunun fazla oluflu ve çocuklarda s k görü- 42

3 Sa l kl Çocuk izleminde Bölümler Aras iflbirli i - Ortopedi ve Travmatoloji len artm fl eklem laksitesinin birlikte oluflundan kaynaklan r. Bu eklem gevflekli i çocuk ayakta durdu unda düzleflmeye neden olur. Çocuk parmaklar üzerinde ayakta durdu unda uzunlamas na ark ortaya ç kar. Bunun yan s ra parmaklardaki flekil bozukluklar, metatarsus adduktus varus, metatarsus primus varus, halluks rigidus gibi patolojiler gözlemlenir. Pes ekinovarus kompleks bir do usal deformitedir. Ayak kemiklerinde displazi görülen bu patolojide en çok etkilenen kemik talustur. Tan s çok kolayd r. fiiddetli pes ekinovarus artrogripozis gibi durumlarda görülür. Ayr ca di er kas-iskelet sistemi bozukluklar efllik edebilece inden dolay, s rt, kalça, dizler araflt r lmal ve nörolojik muayenesine özen gösterilmelidir. Tedavide en önemli nokta alç tespitinin mümkünse do umdan hemen sonra bafllat lmas d r. Hastalar n üçte biri cerrahi tedaviye gerek duymadan düzenli alç tespitleri ile tedavi edilmektedir. Pes planus s k rastlan lan bir durumdur ve genifl plantar temas yüzeyi olan aya tan mlar. S kl kla topuk valgusu ve uzun ark yüksekli inin azalmas ile birliktedir. Fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayr l r ve çocuk muayenesinde en önemli nokta pes planusun fizyolojik mi, yoksa patolojik mi oldu unun de- erlendirilmesidir. Çünkü fizyolojik pes planus esnek, yayg n, iyi karakterli ve normal olarak kabul edilir ve çocuklar n ço unda, eriflkinlerin ise %15'inde mevcuttur. Patolojik olan ise çeflitli sertlik dereceleri gösterir ve sakatl a sebep olur. Fizyolojik pes planus da ikiye ayr l r. Geliflimsel olan bebeklerde ve çocuklarda geliflimin normal bir dönemi olarak ortaya ç kar. Hipermobil olan ise normal bir flekil gibi kal ve genellikle kal tsald r. Fizyolojik pes planusta çocuk bast nda ayak düz görünür, ancak ayak uçlar na kalkt nda ya da basmad nda ark tekrar ortaya ç kar. Subtalar ve ayak bile i hareketleri tamd r ve grafiye gerek yoktur. Fleksibl pes planus tedavi gerektirmez, kullan lan ortopedik bot ve tabanl klar gereksiz ve rahats z edicidir. Burada en büyük güçlük, yine ailenin ikna edilmesidir. Hipermobil pes planus ise genelde aflil gerginli i ile beraberdir ve yak nma varsa esnetme egzersizleri verilir. Patolojik pes planusta fizik muayenede ayak ve ayak bile inde çeflitli derecelerde sertlik görülür. Genelde nedeni kalkaneovalgus, vertikal talus ve tarsal koalisyondur. KALÇA Kalça eklemi diz ve ayak bile i gibi di er eklemlerin aksine derin kas gruplar n n alt nda oldu u için fiziksel tan daha zordur. Herhangi bir patolojinin tan s nda gecikilirse, yaflam boyu önemli sakatl klara sebep olabilir. Bu nedenle do umdan itibaren kalça ekleminin iyi de erlendirilmesi çok önemlidir. 43

4 Hayrettin Kesmezacar Geliflimsel kalça displazisi (GKD), s asetabulum gibi hafif defektlerden, teratolojik ç k klara kadar tüm anormallikleri kapsar. Asetabulum s ve patolojik yönlenmifltir. Proksimal femurda, antetorsiyon vard r. GKD nin erken tan s baflar l bir sonuç için çok önemlidir. E er kalça sunlükse ya da ç k ksa asetabuler geliflme anormal olacak ve tedavisisz kal rsa erken dejenerasyon geliflecektir. Her yeni do an kalça instabilitesi yönünden incelenmelidir. Ortolani ve Barlow testleri yap lmal ve her defas nda bir kalça muayene edilmelidir. Ayr ca ailede DKÇ öyküsü, baflka kas-iskelet sistemi deformitelerinin varl, pli asimetrisi gibi faktörler varl nda tekrarlayan muayeneler yap lmal - d r. Neonatal dönemde bebe in yafl na ba l olarak farkl bulgular saptan r. Bebekli in ilk dönemlerinde instabilite en güvenilir bulgudur. Sonra abdüksiyon k s tl l ve k sal k daha yayg n olarak saptan r. Bilateral ç k klara dikkat edilmeli ve her iki kalça abdüksiyonlar 60 den az ise grafi çektirilmelidir. 2-3 ayl k bebeklerde radyografi güvenilirdir ve bu dönem görüntüleme için optimum yaflt r. Tek bir ön-arka grafi yeterlidir. Referans çizgileri çizilir ve asetabuler indeks (AI) ölçülür. Normal de eri 30 nin alt d r, aras flüpheli ve 40 nin üstü patolojiktir. Ultrasonun etkinli i bulgular n yorumlanmas na ba l d r, bu da yorumlayan hekimin tecrübesi ve bilgisi ile do ru orant l d r. E er kalça unstabil ise ultrason gereksizdir. Görüntüleme flüpheli bulgular de erlendirmek ya da risk faktörlerinin varl nda uygundur. Yenido an muayenesinde hafif, k sa süreli hissedilen "klik"ler s k rastlan r ve benigndirler. Bunlar asetabuler kenar üzerinden displase olan kalçan n "clunk"tan ay rt edilmelidir. fiüphede kal nd nda küçük bebeklerde US, 6 aydan daha büyüklerde ise pelvis grafisi ile de erlendirme yap lmal d r. GKD nin tedavisinde amaç femur bafl n konsantrik olarak asetabuluma yerlefltirmek ve bu durumu koruyarak kalça gelifliminin normal olmas n sa lamakt r. Onsekiz aya kadar olan bebeklerde çocu un yafl ve kalçan n durumuna göre pavlik bandaj ve alç lama ile genelde baflar l sonuç al n r. Daha büyük çocuklarda ise cerrahi tedavi gereklidir. VERTEBRA Çocuklar n vertebra problemlerinin sonuçlar ileride önemli sakatl klara yol açma potansiyeli tafl r ve ciddiye al nmal d r. Eriflkinlerin aksine çocuklarda ço u zaman s rt a r s beklenmez. Bu durum mutlaka ak lda tutulmal d r. Yeni do anda s rt orta çizgide cilt lezyonlar, çukurluk, hemanjiom, k l tutam, var olan di er deformiteler vertebral lezyon aç s ndan uyar c olmal d r. Muayene çocuk ç plak durumda iken yap lmal, omuz yüksekli i asimetrisi, skapular ç k nt lar, pelvisin yan büklümleri veya asimetrisi kontrol edilir. Boyun orta noktas n n izdüflümünün pelvis ortas nda geçmesi gerekir, aksi takdirde skolyozdan flüphelenilmelidir. Çocu un öne e ilmesi istenir ve bu du- 44

5 Sa l kl Çocuk izleminde Bölümler Aras iflbirli i - Ortopedi ve Travmatoloji rumda önden ve yandan gözlemlenir. Skapulalar aras nda asimetri hafif skolyozlarda ortaya ç kar. Arkadan bak ld nda ise spinöz ç k nt lar n tam bir do ru üzerinde olmamas skolyozu gösterir. Yandan bak ld nda s rt herhangi bir keskin aç lanma olmadan e ilmelidir. Vertebran n keskin aç lanmas adolesan kifozda görülen bir bulgudur ve genellikle aileseldir. Dorsal kifoz için normal s n rla aras ndad r. Bundan daha büyük aç lar kifoz olarak tan mlan r. Lomber bölgedeki lordoz ise normalde aras ndad r. Hiper lordoz fizyolojik olabilece i gibi, ço unlukla kalça fleksiyon kontraktürüne sekonderdir. Do umsal kalça displazisi, serebral palsi, spina bifida ve spondilolistezis ile beraber görülebilir. diopatik skolyoz, skolyozun en s k görülen tipidir ve infantil (0-3 yafl), juvenil (3 yafltan ergenli e kadar) ve adolesan skolyoz olarak üçe ayr l r. Adolesan tip görülme s kl en fazla olan tiptir. Unutulmamas gereken nokta çocuklar n büyük bir k sm nda bafllang çta s rt a r s olmamas d r. Konjenital skolyozda ise tan daha kolayd r ve genelde di er iç organ patolojileri ile birliktedir. Radyolojik muayenede tüm vertebral kolon grafisi (pelvis ve boynu da içine alacak flekilde çekilmelidir. ÜST EKSTREM TE Üst ekstremite patolojileri, çocuklarda alt ekstremiteyi tutanlara göre daha az s kl kta sorunlara yol açar. Bir k sm do umsal olup, inspeksiyonla bile fark edilir. Her iki taraf aras nda asimetri, eklem hareketlerinde k s tl l k patolojinin varl aç s ndan süphe uyand rmal d r. KAYNAKLAR 1. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. Raven Pres, Seattle, Wa. USA. 2. Svennigsen S, Terjesen T, Auflem M, Berg V. Hip rotatpion and in-toeing gait. Clin Orthop 1990; 251: Wenger DR, Mauldin D, Speck G, et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infants and children. J Bone Joint Surg 1989; 71-A: Colemann SS. Diagnosis of congenital dysplasia of the hip in the newborn infant. Clin Orthop 1989; 247:3. 5. Weinstein SL. Idiopathic scoliosis: Natural history. Spine 1986; 11: