Şizofrenide Grup Tedavisi. Prof. Dr. Ayşen Esen-Danacı Celal Bayar ÜTF Psikiyatri AD

Transkript

1 Şizofrenide Grup Tedavisi Prof. Dr. Ayşen Esen-Danacı Celal Bayar ÜTF Psikiyatri AD

2 Şizofreni hastalarında ortaya çıkan sosyal geri çekilme, bilişsel ve sosyal becerilerdeki kayıplar sık alevlenmeler, atakların uzun sürmesi ve kötü seyirle bağlantılıdır. Bu nedenle şizofreni hastalarının sağaltımında ilaç kadar psikososyal sağaltım girişimlerinin önemi de kabul edilmiş ve bu alanda pek çok değişik model oluşturulmuştur.

3 Grup tedavilerinin amaçları Pozitif belirtilerin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılması Negatif belirtilerin azaltılması veya bu belirtilerle baş etmenin kolaylaştırılması Tedavi sırasında kazanılanların sürdürülmesi ve yeni alevlenmelerin engellenmesi İlaç kullanımının ve çevresel stresörlerin öneminin vurgulanması

4 Grup tedavilerinin amaçları Gerilemiş bazı becerilerin onarılması veya yeniden kazanılması Hastaya zarar veren veya yaşadığı ortamda sorun yaratan bazı davranışların kontrolü Hastanın sosyal çevresinin yeniden düzenlenmesi Hastanın kendi kendine yardım edebilir biçimde bilgilendirilmesi, cesaretlendirilmesi ve bu alanda beceri kazandırılması

5 Grup tedavisine alınacak hastaların özellikleri Akut dönem tedavisi tamamlanmış, stabil durumda olması Pozitif belirtileri kontrol altına alınmış Gerçeği değerlendirme yetisinin yeterli düzeyde olması Hastalığa yönelik yeterli düzeyde içgörüsü olması Dürtü kontrolünün çok bozuk olmaması Ciddi düşünce organizasyon bozukluğunun olmaması

6 Grup sürecinde yaşanan zorluklar Grubun oluşturulmasıyla ilgili sorunlar: hastalıkla ilgili stigma ve hastalık belirtisi olan avolusyon nedeniyle gruba katılıma isteksiz kalma. Bilişsel kayıplara bağlı olarak Dikkat süresinin kısalığı Soyutlama yetisinde azalma Çağrışım azlığı

7 Grup sürecinde yaşanan zorluklar Negatif belirtilere bağlı olarak İsteksizlik Motivasyon düşüklüğü Sosyal ilişki kurma zorluğu Bazı hastalarda içgörü ve hastalıkla ilgili farkındalığın artmasıyla umutsuzluk ve depresif belirtilerin ortaya çıkması ve tedaviye uyumunun bozulması

8 Geniş tabanlı Özgül hedefli Fiziksel egzersiz terapisi Psiko-eğitim Uğraş terapisi Müzik terapisi Drama terapi Meslek terapisi Destekleyici terapi Aile katılımlı girişimler Psikososyal beceri eğitimi Sanatla terapi Bilişsel remediyasyon / rehabilitasyon terapisi Bilişsel davranışçı terapi Sosyal biliş ve etkileşim terapisi

9 Psikososyal Beceri Eğitimi Psikososyal Beceri Eğitimi (PBE) hastaların; -hastalıkla başa çıkmalarını kolaylaştırır, -hastalıkla ilgili içgörüyü artırır, -ilaç tedavisine uyumu artırır, -yaşam kalitesini artırır.

10 PBE nde Beceri Alanları 1) İletişim becerileri 2) Sorun çözme becerileri 3) Psikoz ve şizofreniyi anlamak 4) Antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek 5) İlaç yan etkilerini öğrenmek 6) Tedaviyi değerlendirmek 7) İnatçı belirtiler ile baş etmeyi öğrenmek 8) Uyarıcı işaretleri tanımak ve izlemek 9)Alkol ve uyuşturucudan sakınmak 10) Faydasız tedavi arayışlarından uzak durmak 11) Stresle başa çıkmak 12) Özgüveni artırmak 13) Zamanı değerlendirmek ve günlük faaliyetler 14) Arkadaşlık ve dostluk ilişkilerini geliştirmek 15) Eğlenceli faaliyetler

11 PBE nde Kullanılan Etkinlikler Eğiticiler aktif öğretme yöntemlerini kullanırlar Amacı oluşturma Bilgilendirme Model olma Davranış provaları yapma Rol oynama İstenen yanıt için destekleme Düzeltici geri bildirimde bulunma Davranışı biçimlendirme Uygun sosyal güçlendiricileri kullanma Alıştırma ve ev ödevleri Ailenin bilgilendirilmesi

12 Yıldız ve ark. (2002) 3 merkezde 38 (%76) şizofreni hastasından oluşan 8 grup, 8 ay süren %84 ü erkek, yaş ort. 32± ±7 Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği puanlarında Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Nitelikleri Ölçeği puanlarında Hastaların hastalığın tedavisi ve belirtileriyle ilgili bilgi düzeyinde %20.6 lık bir artış Grup eğitiminin sonunda hastaların ilaç tedavisine uyumlarında da artış

13 Yıldız ve ark. (2004) 30 şizofreni hastası 8 aylık bir araştırma 15 hasta ek PBE almış, 15 hasta standart tedavi Başlangıç ve sonunda uygulanan ölçeklerde PANNS Yaşam Kalitesi Ölçeği Sosyal İşlevsellik Ölçeği İşlevselliğin Global Değerlendirilmesinde

14 Yıldız ve ark. (2005) 3 grup, 25 şizofreni hastasından 19 u (%76) şizofrenide ruhsal ve toplumsal beceri eğitimini tamamladı Tüm hastalar eğitimden sonra destek oturumlarına devam ettiler Hastaların eğitim başında ve sonunda doldurdukları ilk ve son testlerden aldıkları puan ortalamalarının karşılaştırılmasında %14.3 lük bir bilgi artışı oldu

15 Deveci ve ark grup, 6 ay süre 22 şizofreni hastasından 19 u (%86) PBE ni tamamladı Erkek (%63), kadın (%37) Yaş ort. 29.7±10.5

16 Grup eğitiminin başlangıç ve sonunda; Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği 8.5±9.9 dan 3.4±6.0 a, p=0.004 Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği 33.7±19.3 den 22.1±15.7 e, p=0.001 Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği 4.2±4.1 den 0.7±1.0 a, p=0.001 İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği 11.1±3.4 den 16.2±1.1 e, p=0.000 Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ) 53.5±20.0 den 79.6±20.8 e, p=0.000

17 Sanatla Terapi Sanat ve psikoterapi yapısal olarak benzemektedir. Her ikisinde de içe atılmış veya içe alınmış yaşantıların, şimdi ve buradaki yaşantıya etkileri, yansımaları vardır. Sanat, bilinç dışına itilmiş ve deforme olmuş yaşantı ve duygu içeriğinin simgeler yolu ile dışavurumunu sağlar. Sanatın psikoterapi amaçlı kullanımında performans kaygılarının işe karışmaması sağlanmalıdır.

18 Psikoterapide kullanılan yöntemler yalnızca dile dayanıyorsa imgelem, yaşantı, çağrışım ve duyguların anlatımı zor olabilmektedir. Eylem içeren yöntemler (fenomenolojik yöntemler) çağrışım, yaşantı ve duyguların ortaya çıkışını hızlandırır.

19 Psikoterapi tüm sanat alanları ile buluşturulabilir. Aktif yöntemler ve/veya pasif yöntemler Konservatif eserler veya doğaçlama Grup içinde veya bireysel

20 Özellikle sözlü iletişimi sınırlı ya da eksik olan bireyler (otistik, şizofrenik ve diğer psikotik bozukluklar başta olmak üzere) kendilerini ifade aracı olarak kullanabilecekleri sanatsal dil onları anlamak ya da anlamaya çalışmak yönünde çok değerli bir işlev görebilmektedir. Psikotik bozukluklar spektrumunda yer alan kişilerin söze dökülemediği için içlerine atılmış, birikmiş yaşantı izleri, anılar, öfkeler olduğunu anlamak hiç de zor değildir. Winnicot, çocuk gelişiminde oyunun yerine ilişkin önemli saptamalarda bulunmaktadır. Oyun, çocukla ebeveyn (özellikle anne ) arasında bir geçiş alanı yaratmaktadır. Sanatla tedavide de iyileştirici süreç psikotik hastayla terapist arasında oluşan Winnicot un tanımladığı bu geçiş alanında gerçekleşmektedir.

21 Şizofreni Hasta ve Hasta Yakınlarıyla Sanatla Terapi Aslı Sarandöl, Cengiz Akkaya, Sema Tezcan, Nüvit Özer 12 hasta ve 7 hasta yakını Toplam 20 seans İlk 5 seans hasta ve yakınları ayrı grup halinde sonraki gruplar büyük grup şeklinde Sinema, edebiyat, müzik, resim, sanatla terapi grup çalışması kil, tiyatro unsurlarının kullanıldığı Hasta grubunda PANNS negatif belirtiler PANNS genel psikopatoloji Calgary ŞDÖ puanları Hasta yakınlarında Beck Depresyon puanları Beck Anksiyete puanları

22

23

24

25 Şizofrenide Sosyal Biliş ve Etkileşim Tedavisi David. Penn ve ark. nın hazırladığı Sosyal Biliş ve Etkileşim Tedavisi (SBET) yönergesinin ülkemiz sosyokültürel yapısına uyarlanmış hali. Sosyal biliş ve etkileşim tedavisinin ana prensibi; öğrenilen becerilere yönelik pratiklerinin terapi ortamının dışında uygulanmasıdır. Ancak bu sağlanabilirse, SBET stratejileri eğitim modülü olmaktan çıkıp, hastaların günlük yaşamlarının bir parçası haline gelebilir.

26 Sosyal Biliş ve Etkileşim tedavisi ile hastaların hastaneye tekrar yatış sıklığını azaltma, yaşam kalitesini arttırma, algılanan aile yükünü azaltma, hastaların negatif belirtilerinde iyileşme, sosyal bilişsel aktivitelerinde (sosyal çevre kurulması, ilişki sorunları, algılama sorunları, kendi başına yapılabilen eylemler) iyileşme sağlanması hedeflenmektedir. SBET, geleneksel bilişsel - davranışçı tedavinin aksine, sosyal bilişsel süreçlere odaklı çalışmakta, yöntem olarak ise bilişsel,davranışçı terapiden faydalanmaktadır. SBET eğitimleri ile özellikle duygu algılanması, zihin okuma becerileri ve simülasyon sistemi üzerinde gelişmeler öngörülmektedir.

27 SBET yi diğer sosyal beceri eğitimlerinden ayıran farklara bakıldığında en önemli fark; SBET nin özellikle sosyal bilişsel işlemlere odaklı çalışmasıdır. SBET in etkinliğinin altında yatan mekanizma ise; gruba katılan her hastanın kendi özel sosyal bilişsel aşamalarını kavrayabilmesi, gözlemleyebilmesi ve tedavi aşamalarının sonunda, günlük yaşama uyum konusunda en uygun kararı verebilmesinin sağlanabilmesidir. Rehabilitasyon süreci içerisinde her oturumda katılımcıların tümü ile aynı konu işlenmesine rağmen görsel materyaller, ev ödevleri, oturum içi çalışma soruları ve deneyimlerin grup içinde dile getirilmesi ile her katılımcının bireysel çıkarımlarını yapabilmesi hedeflenmektedir.

28 SBET ana hatları ile 3 tedavi fazını içermektedir OTURUM AŞAMALAR İÇERİK 1-5* I Tanıtım ve duygular SBET ve Sosyal bilişin tanımı, grup etkileşiminin sağlanması. Sosyal durumlarda duyguların önemine yönelik gözden geçirme. 5-10* II Durum değerlendirmesi yapabilme becerisi 10-15* III Bütünleştirme becerisi kazanma Bir durumun sonuçlarını öngörebilme yetisi, atfetme becerisi, belirsizlik karşısında tolerans, gerçekler ile tahminler arasındaki farkı kavrayabilme ve daha gerçekçi tahminler yapabilmek için delilleri gözden geçirebilme becerisi. Öğrenilen becerileri entegre edebilme ve günlük yaşama yansımalarını fark etme, genelleştirebilme becerisi.

29 Aşama 1 -Hedefler Grup etkileşiminin sağlanmaya başlanması. SBET in tanıtımı ve sosyal biliş tanımı Duygu ile ilişkili kavramların paylaşımı ve bu duyguların sosyal durumlardaki rolü 7 ana duygunun tanımı Farklı yüz ifadelerini ayırt edebilme becerisi. Paranoid düşüncüleri bir duygu olarak kavramlaştırabilme. (Paranoid düşünceler oluşmadan önce ve sonrasında oluşan duygular ve bir duygu olarak paranoya kavramı)

30 Aşama 2- Hedefler Sonuçları öngörebilme yeteneğini öncelikle bir kavram olarak öğrenme. Bireyin kendi içsel, dışsal veya durumun kendisinden kaynaklanan atıfları birbirinden ayırt edebilme, Fark edilen tüm atıfların listeleyerek, neden sonuç ilişkilerini kurup uygun olanları seçebilme becerisi kazandırmak. Belirsiz durumlarda yorum yapma becerisinin zorluğuna dikkat çekmek. Sosyal gerçekler ve tahminler arasındaki farkları tanımlayabilme, Hemen sonuca gitmek yerine, öncelikle delil toplama süreci ile ilgili pratik eğitim, Verdiğimiz kararın doğru olup olmadığına yönelik yargılama becerisi kazanabilme.

31 Aşama 3 Bütünleştirme - Hedefler İşbirliği içinde katılımcı hastaların sosyal yaşamlarındaki hakikatleri belirlemek, Bazı durumlarda, olayla ilgili daha fazla bilgi edinmeden durumu değerlendirmenin mümkün olmadığının, Hastanın çevredeki bir başka birey ile öngörüleri paylaşması ve yeniden gözden geçirmesinin, kendisini daha kötü hissettirecek sonuçlara hızlıca varmasına mani olacağının anlaşılması. Hastanın öngörüleri gözden geçirmek için uygun soruları kendisine sorabilme becerisi kazanması. Rol oyunları ile bu gözden geçirme süreçlerini canlandırmak.

32 Ev ödevleri Her oturumun başında yaklaşık 5-10 dakika önceki haftanın ödevi gözden geçirilir ve her oturumun sonunda, bir sonraki hafta için ödevler ve ilgili materyaller dağıtılır. SBET eğitmenleri, katılımcıların ev ödevlerini kontrol ederek katılımcıların ödevlere bağlılığını ve uyumunu arttırmalıdır. Şizofreni hasta grubunda ev ödevlerini tamamlamada uyum oranının düşük olduğu saptanmıştır. Katılımcıları ödevleri yapmaları konusunda zorlamak, terapötik ilişkiyi bozabilmesinin yanında, ev ödevleri tamamlama konusunda motivasyon, uyum ve isteğin, tedavi sonuçlarına olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (Kazantzis, Deane ve Ronan, 2000).